Neurofisiologa de la ereccin Prof. Dr. Osvaldo N.

Mazza Carrera de Especialista - UBA

CONTROL CENTRAL DE LA ERECCION Dr. Osvaldo N. Mazza1 I - Antecedentes Histricos El primer intento coherente de explicacin fisiolgica, aunque equvoco, sobre la ereccin del pene se remonta al perodo de la Grecia clsica cuando Aristteles postula el concepto del neuma o fluido vital areo. El aire de los pulmones era insuflado al pene provocando su ereccin. Esta idea se renov durante el Renacimiento, como se puede apreciar en uno de los ms interesantes estudios anatmicos de Leonardo da Vinci Notes and Drawings on Reproductions and on the Mechanisms of Intimate Human Functions que data de 1504 y se encuentra en el Cdice de Windsor. En l, se esquematiza la figura de un hombre con el pene erecto alojado en la cavidad vaginal de una pelvis femenina. All se pueden observar a los cuerpos cavernosos conectados mediante una suerte de tripa tubular a los pulmones. El detalle ms interesante de este manuscrito reside en la detallada representacin de la inervacin espinal de los cuerpos cavernosos, la que permite distinguir la conexin de stos con las raices sacras segunda, tercera y cuarta.. Poco despus otro prestigioso anatomista del Renacimiento Reiner de Graaf , mediante el simple experimento de seccionar el pene erecto de un perro durante una copulacin, descubre que es sangre y no aire lo que provocaba la ereccin, publicndolo en 1668 en De Vivorum Organis Generationi. A mediados del Siglo XIX Ekardt -a quien deberamos considerar uno de los padres de la neurofisiologa- estimula elctricamente los ramos nerviosos eferentes de las races sacras (nervio plvico) del perro y otros animales logrando una respuesta erctil. Introduce as, el concepto de respuesta neurovascular. En un clasico experimento Semans & Langworthy (1938) estudiaron la neurofisiologa de la funcion sexual en el gato. Expusieron quirurgicamente las raices nerviosas sacras y la cadena simpatico lumbar. Mediante estimulos elctricos de los nervios apropiados, fueron capaces de simular la funcin sexual normal del
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Profesor Titular de Urologa, Facultad de Medicina, UBA Jefe de la Divisin de Urologa, Hospital de Clnicas Jos de san Martn, UBA

gato; al estimular los NERVIOS PELVICOS PARASIMPATICOS, lograron la ereccin del pene, al estimular el SIMPATICO obtuvieron emisin del fluido seminal dentro de la uretra prosttica; con la estimulacin de los NERVIOS PUDENDOS se logr la eyaculacin y finalizando el experimento con la estimulacion del SIMPATICO LUMBAR logr la detumescencia. Este experimento marc la incumbencia de cada uno de los territorios del sistema nervioso autnomo en la dinamica refleja del acto sexual. Estos conocimientos se completaron con los experimentos de Root & Bard en 1947 quienes observaron que la integridad de las aferencias parasimpaticosacras eran necesarias para la ereccin reflexgena, pero que con la medula espinal sacra resecada las erecciones an tuvieron lugar en el gato macho colocado en presencia de una hembra en periodo de celo. Cuando una segunda lesin neurolgica se efectu, pero esta vez en el sistema simptico, el gato sexualmente estimulado por la presencia de una hembra en celo, no fue capaz de lograr la ereccin lo que evidenci que el sistema simptico no solo jugaba un rol principal en la resolucin de la ereccin, sino que era una pieza importante en la promocin de la ereccin central de origen cerebral. Habib en 1967 provoca ereccin peneana en parapljicos mediante la estimulacin de las RAICES SACRAS 2, 3 y 4. Wagner en 1980 logr en jovenes voluntarios, erecciones completas mediante estimulacin sexual visual y vibratoria que no fue modificada por la inyeccin intravenosa de atropina; tambin en cobayos se comprob que altas dosis de atropina endovenosa no fueron capaces de inhibir la ereccin producida por la estimulacin elctrica de las raices sacras. En este punto de los acontecimientos se concluye que la intervencin parasimptica en la ereccin requiere la presencia de su mediador natural, la acetilcolina, pero su antagonista, la atropina no logra impedir ni abortar el fenomeno por lo que abri los conocimientos a un tercer sistema, no adrenrgico no colinrgico NANC como el principal mediador perifrico de la ereccin, y cuyos neurotransmisores estelares sern el xido ntrico (NO) y el pptido intestinal vasoactivo (PIV). La historia de la neurofisiologa moderna de la ereccin se comienza a escribir al inicio los ochenta con la importante cantidad

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de herramientas que desarroll el estudio de las neurociencias para la exploracin del SNC. II- Sexualidad Cerebro y Ereccin La sexualidad es el ms fuerte instinto vital, ya que de l depende la existencia de los seres vivos. Es mayor an que el de la supervivencia ya que en muchas especies (moluscos y artrpodos) podemos observar como las conductas copulatorias son seguidas por el sacrificio de la misma existencia del macho fecundante. Para la mayora de los mamferos los ciclos de apareamiento responden a un patrn peridico regido por el control hormonal. Para los primates ms evolucionados el accionar sexual esta basado en la interaccin de conductas sociales. Finalmente su mxima expresin evolutiva, el homo sapiens, controla su actividad sexual de acuerdo a un contexto en el que prima en primer lugar la obtencin de la satisfaccin que le confiere su ejercicio, luego su repercusin social y finalmente la concepcin. La actividad sexual (y solo nos remitiremos al varn) se genera manifiesta a travs de la actividad cerebral. El cerebro es el principal rgano de la sexualidad controlando y dirigiendo sus acciones hacia el resto de las estructuras corporales por donde sta se podr expresar: rganos de los sentidos, miembros, glndulas sexuales y pene. Durante el sueo nocturno pueden existir peridicas y numerosas erecciones y a veces hasta se produce polucin de semen; pero ello no es la expresin de una conducta sexual sino un evento fisiolgico ligado al sueo. El cerebro sexual manifiesta su actividad mediante una secuencia de eventos encadenados que comienza con las conductas apetitivas (altamente determinadas por la presencia de testosterona), aquellas que generan el impulso sexual y la bsqueda del objeto que lo ha de satisfacer. Luego las conductas consumatorias en las que el individuo desarrolla una serie de actos (contacto epidrmico, mucoso, ereccin el pene, penetracin, eyaculacin y finalmente el orgasmo) que liberarn las tensiones inicialmente acumuladas. De esto deducimos que la ereccin constituye solo un eslabn de la sexualidad masculina, indispensable en el mecanismo de la concepcin y un bien inapreciable para la mayora de los varones, pero no excluyente para otros.

Como el control central de la ereccin es nuestro tema, soslayaremos el resto de los mecanismos fisiolgicos hemodinmicos y solo la enfocaremos desde los centros neurales que la inician y conducen hasta las estructuras del pene que la ejecutan. III- Origen y Transmisin del Impulso Nervioso An hoy, resulta muy dficil para los conocimientos aportados por las neurociencias, afirmar dnde se genera el estmulo necesario para desencadenar la ereccin. Si bien los estudios efectuados en animales de experimentacin mediante microdisecciones, electroestimulacin, microdialisis cerebral y el empleo del antgeno c-fos han premitido conocer mucho de los centros consumatorios que regulan la funcin coital, la fisiologa apetitiva dependiente de los ciclos hormonales que regulan la vida sexual de los mamferos difiere sustancialmente a la de los impulsos sexuales de los seres humanos por lo que esas experiencias no son extrapolables. La observacin clnica de seres humanos con lesiones cerebrales as como las neuroquirrgicas han permitido conocer la funcin de algunos centros. El sistema lmbico subcortical resume las principales estructuras neurolgicas que controlan las conductas iniciadoras y consumatorias. Es en el rea lmbica, parte del hipocampo y ncleos hipotalmicos donde se procesa distribuye y transmite hacia niveles inferiores la informacin. Esos centros neuronales son inicialmente activados por estmulos sensoriales externos mediante la vista, el tacto, el odo y el olfato o por estmulos evocatorios a partir de la corteza frontal. Respecto al olfato, cabe destacar que algunos seres humanos tienen un desarrollo mayor del rgano vomeronasal, quimioreceptor de feromonas capaces de provocar su estimulacin. Estos estmulos externos deben concordar con los patrones del objeto sexual de cada individuo, los que responden a pautas elaborados durante su desarrollo hormonal y psquico. Los estmulos tambin pueden generarse en la intimidad de las redes neuronales del individuo mediante la simple evocacin de ese objeto sexual (lbulo lmbico)

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desde donde pueden desencadenarse eventos apetitivos que lleven a la ereccin. La corteza cerebral

los

Se cree que los lbulos frontal y temporal desempean un papel vital en la elaboracin del inters y la conducta sexual. Se ha comprobado que la patologa traumtica o funcional del lbulo temporal produce alteraciones endocrinas que pueden causar impotencia. La representacin genital del cerebro est mejor documentada y es probable que tenga menor importancia en la iniciacin y la organizacin de la funcin sexual normal. sta se encuentra en el gyrus poscentral del hemisferio cerebral y todava se ignora si es el destino final o si tiene una importancia estratgica para la informacin sensitiva. El trmino lbulo lmbico introducido por Broca en 1878 por su caracterstica de rodear al cuerpo calloso corresponde a estructuras filogenticamente antguas localizadas en la cara interna del hemisferio cerebral. Se ha determinado su participacin en el comportamiento emocional, integrando los estmulos sensoriales que iniciaran las conductas apetitivas de la sexualidad humana. La estimilacin elctrica de las reas lmbicas provoca alucinaciones sexuales y la ereccin junto con otras respuestas autonmicas como la frecuencia cardaca y la miccin lo que implica la interrelacin entre las estructuras sexuales, circulatorias y urinarias. Otra de las reas relacionadas con la funcin sexual es el olfato a travs de la corteza piriforme. La hiptesis actual es que la corteza cerebral desempea un papel importante en la inhibicin general de la actividad neuronal de ncleos subcorticales encargados de determinadas funciones; una prueba de ello se basa en la presencia de hipersexualidad y erecciones penianas mltiples en el sndrome de Klver-Bucy, secundario a una lesin de la corteza piriforme y de las estructuras cercanas. Areas Subcorticales e Hipotalmicas El control de la ereccin peniana en los ncleos del tallo cerebral (ncleos del rafe) y ncleos del hipotlamo rea preoptica medial (APOM) y ncleo paraventricular (NPV) ha sido explorado utilizando una variedad de experimentos animales por lo que se carece de una visin integral de los mecanismos centrales de la ereccin del pene en humanos, aunque stos

permiten alcanzar una hiptesis conceptual que podra ser corroborada en un futuro cercano con estudios no invasivos tales como RNM con emisin de positrones. Hay mucha evidencia de que los estmulos de los centros superiores envan ordenes a los ncleos hipotalmicos del APOM y NPV. El APOM contiene una alta densidad de neuronas que concentra andrgenos y muestra una extensiva intraconeccin con el sistema lmbico y los ncleos de la base del tallo cerebral. En forma similar, el NPV parece integrar los estmulos recibidos de centros superiores que contienen neuronas promotoras y que se proyectan directamente sobre las neuronas preganglionares autonmicas. La regin medial del rea preptica septal y la porcin medial del ncleo dorsomedial pareceran ser puntos centrales para la ereccin. Al igual que otras regiones del encfalo, el rea preptica medial es una estructura dimorfa que se encuentra ms desarrollada en los hombres que en las mujeres. La regulacin de la ereccin peniana a nivel del rea preptica medial depende de la dopamina y a ese nivel se han descrito receptores dopaminrgicos del tipo D2. El estado hormonal del individuo desempea un papel importante en la regulacin de la neurotransmisin a nivel de esta regin. Mac Lean y col. sugieren que los impulsos excitatorios descenderan por la parte media del sistema de fibras periventriculares. Estudios efectuados en animales confirman la importancia del hipotlamo y del sistema de conexiones lmbicas y adjudican al rea hipotalmica preptica un papel esencial como centro integrador. La lesin de esta rea provoca la eliminacin de la copulacin en los animales, con la desaparicin de los reflejos erctiles. En ratas anestesiadas la estimulacin del APOM induce a una respuesta sexual visible incluyendo el aumento de la presin intracavernosa (ereccin del pene) y la actividad clnica de la musculatura perineal somtica. La relacin directa entre APOM y los ncleos autonmicos de la medula espinal no han sido probada. Sin embargo APOM puede ser un complejo supraespinal capaz de coordinar la actividad espinal de las neuronas simpticas y parasimpticas que controlan la ereccin, ms an, la parte posterior del APOM parece ser capaz de coordinar la actividad del flujo proerectil pudendo y parasimptico. APOM ha sido marcado en forma retrograda despus de

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la inyeccin de virus neurotrpicos en el pene y en los msculos isquio y bulbo cavernosos lo que pone en evidencia las vias eferentes que originadas en esas estructuras terminarian mediante una cadena de conecciones an no establecidas en el pene. Se cree que el NPV es aquel donde actan las sustancias dopaminergicas. Desde el NPV las seales nerviosas son transmitidas al tallo del encfalo (sustancia gris periacueductal, ncleo paragigantocelular y ncleos del rafe. El NPV del hipotlamo contiene neuronas premotoras que se proyectan directamente dentro de las neuronas preganglionares autonmicas espinales. La inyeccin de drogas en el NPV o su estimulacin elctrica, provoca la ereccin del pene con el aumento de la presin intracavernosa (PIC). Las neuronas del NPV han sido tambin marcadas en forma retrograda luego de la inyeccin de virus neurotrpicos en el pene; como veremos ms adelante, esas fibras paraventriculo espinales sintetizan oxitocina, vasopresina y otros neuromediadores de la ereccin. La amgdala y el nucleo accumbens son otras estructuras centrales que participan de la regulacin de la respuesta sexual. Tanto hallazgos anatmicos como de comportamiento permiten suponer que la amgdala interviene en el procesamiento de la informacin sensitiva proveniente de la corteza cerebral y del sistema olfatorio asociado al sistema lmbico, asignndole una significancia emocional o motivacional al estmulo sexual. Tambin recibe aferencias de un particular sistema de fibras nerviosas y neuronas provenientes del organo vmeronasal (quimioreceptor de feromonas ubicado en la cavidad nasal cuyo rol en la sexualidad humana an es discutible y poco conocido). Recibe tambin una aferencia endorfnica desde el hipotlamo. El incremento de -endorfinas en la amgdala luego de la fase orgsmica promueve la supresin de la fase apetitiva y determina el perodo refractario que caracteriza esa fase de la sexualidad humana. La medula y la protuberancia Los estudios transneuronales retrgrados tambin permitieron demostrar que la localizacin supraespinal de las fibras provenientes de los CC, se encontraba a nivel de varios ncleos bulbares y pontinos como el ncleo paragigantocelular, la formacin reticular parapiramidal, el rafe

pallidus, el rafe magnus y el ncleo de Barrington. A partir de estos ncleos existiran conexiones directas a la mdula espinal lumbosacra. Tambin se demostraron conexiones desde el locus coeruleus, las regiones dorsolateral y ventrolateral pontina, el ncleo rojo y los ncleos vestibulares hacia ncleos espinales autonmicos y somticos relacionados con la ereccin. Las proyecciones de las neuronas del rafe bulbar y del ncleo paragigantocelular a la mdula espinal son serotoninrgicas. La estimulacin de ste ncleo en animales provoca una inhibicin tnica de los reflejos sexuales espinales, incluyendo ereccin, eyaculacin y contracciones rtmicas de los msculos perineales. Aparentemente los ncleos del rafe magnus regularan el flujo sanguneo. Los estmulos generados por el cerebro son dirigidos hacia el pene por fibras pertenecientes al sistema nervioso autnomo. Pasando por estructuras del mesencfalo (sustancia gris periacueductal) permiten distinguir dos ncleos autonmicos crticos a nivel espinal localizados en el rea intermedio lateral de la sustancia gris de la mdula toracolumbar Control perifrico de la ereccin El pene es considerado un rgano sensitivo que enva informacin al SNC a travs de vas aferentes. Los vasos sanguneos, el msculo liso peniano y el msculo estriado circundante se encuentran bajo el control de nervios de tres orgenes diferentes: el simptico toracolumbar, el parasimptico lumbosacro y el somtico lumbosacro. La ereccin normal requiere la participacin de los tres sistemas. 1. Vas simpticas Se originan en neuronas ubicadas en el asta intermediolateral de la sustancia gris medular, desde T10 hasta L3. Las fibras preganglionares abandonan la mdula espinal a travs de la raz ventral y alcanzan los ganglios simpticos paravertebrales a travs de los ramos comunicantes blancos, haciendo sinapsis con las neuronas que all se encuentran . Los ganglios que envan prolongaciones al pene se encuentran a nivel sacro y lumbar caudal; a travs de los ramos comunicantes grises las fibras posganglionares alcanzan el tracto urogenital como los nervios pelviano, cavernoso y pudendo.

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2. Vas parasimpticas Las neuronas preganglionares se encuentran en la regin intermediolateral de la sustancia gris espinal de los segmentos S2 a S4; el mayor nmero de fibras proviene de S2 con contribuciones de S3 y S4. Estas fibras emergen por las races ventrales y constituyen los nervios plvicos (o erectores de Eckhard) que forman 3 a 6 troncos diferentes en el ser humano. Estos nervios tambin reciben fibras simpticas que los acompaan a travs de los ramos comunicantes grises. Las fibras simpticas constituyen el 40% del plexo pelviano. Fibras provenientes del plexo hipogstrico inferior se unen al plexo pelviano, que se ubica en la fascia pelviana a los lados del recto y del tracto genitourinario. Este plexo desempea un papel muy importante en la regulacin de la funcin urogenital y sirve como estacin de relevo y centro integrador donde las fibras preganglionares hacen sinapsis con las posganglionares. Las neuronas que inervan el pene se alojan en el ganglio pelviano mayor, una estructura que corresponde al plexo pelviano. El ganglio pelviano mayor contiene pequeas interneuronas y fibras peptidrgicas de diversos orgenes que rodean los cuerpos celulares de las neuronas posganglionares. Las fibras autonmicas que se proyectan al pene desde el plexo pelviano reciben el nombre de nervios cavernosos. Estas fibras, de difcil observacin intraquirrgica, discurren entre la cpsula prosttica y la fascia endopelviana; luego se dirigen por la cara posterolateral de la prstata hasta el pex prosttico, donde se encuentran a pocos milmetros de la luz uretral. Distalmente a la uretra membranosa algunas fibras penetran en la tnica albugnea del cuerpo esponjoso, mientras que las restantes se ubican en posicin hora 1 y 11 sobre ella. Posteriormente alcanzan la crura cavernosa junto con las ramas terminales de la arteria pudenda. 3. Vas somticas El nervio pudendo est compuesto por fibras eferentes que inervan los msculos isquiocavernoso, bulbocavernoso y otros msculos estriados pelvianos y perineales. Tambin est formado por fibras aferentes que transportan informacin sensitiva peniana. En el ser humano las motoneuronas pudendas se encuentran a nivel del ncleo de Onuf (S2 a S4). El nervio pudendo abandona la pelvis a travs del agujero citico mayor, alcanzando la regin gltea, donde vuelve a ingresar a la

pelvis a travs del agujero citico menor. Desde all se introduce dentro del conducto de Alcock (adherido a la rama isquiopubiana) cubierto por el msculo obturador interno. All emite el nervio rectal inferior, dividindose posteriormente en el nervio perineal y el nervio dorsal del pene. El primero inerva los msculos perineales, el cuello vesical, parte del esfnter estriado de la uretra y el cuerpo esponjoso. El nervio dorsal forma la rama aferente del reflejo erctil, llevando estmulos a la mdula espinal desde la piel peniana, el prepucio, el glande, el frenillo y el tejido conectivo del septum intercavernoso. La mayora son terminaciones nerviosas libres, aunque tambin pudieron demostrarse receptores corpusculares. Se han descrito como parte del nervio dorsal fibras autonmicas que se originan en la cadena simptica; se les atribuye un papel en el control de los vasos de la piel peniana o como posibles moduladoras de la sensibilidad de los receptores cutneos. Neurotransmisores del sistema nervioso central involucrados en la ereccin 1. Serotonina La serotonina es sintetizada y liberada por una serie de poblaciones neuronales presentes en el ncleo del rafe. Esos ncleos envan proyecciones ascendentes hacia el cerebro y descendente hacia la mdula espinal. Entre los receptores 5-HT, la presencia de subtipos de receptores 5-HT1A 5-HT1B 5HT2A y 5-HT2C han sido demostrados en la mdula espinal. Las neuronas del SNP reciben inesvacin 5-HT y estimulan receptores 5-HT2C. Esos receptores estn ms a menudo localizados en el SNP en sus neuronas proerectiles. Manteniendo esta hiptesis, la inyeccin agonista del subtipo 5-HT2C 1-(3clorofenil) piperacina (mCPP) en ratas anestesiadas, aumenta la actividad de los nervios cavernosos, pero no de los nervios vesicales y origina el aumento de la PIC ; mCPP tambin facilita la ereccin reflexogena en las ratas anestesiadas. Agregando al NPG celular, una fuente de inervacin de 5-HT las motoneuronas pudendas liberan la inhibicin produciendo as la liberacin de la ereccin refleja provocada por la estimulacin uretral (reflejo inexistente en los humanos); un efecto imitado por el dao neuronal del sistema serotoninrgico con 5-7

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dihidroxitriptamina apuntalando el rol de la serotonina en esta inhibicin descendente. Se ha demostrado que el control ejercido por la va serotoninrgica en erecciones sin contacto. ha sido demostrada cuando la destruccin del rafe oscurus que conduce las proyecciones 5HT hacia la medula espinal mejora las erecciones sin contacto, y la deplesin serotonina por el aumento de la p-clorofenilalanina, aumentando la frecuencia de erecciones si contacto en especies de ratas que responden pobremente. Las lesiones de el NPG celular lateral de la medula no afecta las erecciones sin contacto. Hay sugerencias que la va serotoninrgica diferencialmente regula la ereccin, dependiendo del contexto en el cual este ocurre. 2. Noradrenalina y adrenalina La mdula espinal recibe inervacin noradrenrgica desde el locus coeruleus, reas A5, A6, ncleo subcoeruleus y ncleo A7 . Los receptores adrenrgicos 1 y 2 estn presentes en los diferentes niveles de la mdula espinal. El intento de conocer su rol esta basado en estudios farmacolgicos de ratas anestesiadas y animales conscientes. El agonista alfa 2 adrenrgico clonidina deprime la respuesta refleja de los nervios pudendos provocado por cada estimulacin nerviosa plvica o pudenda y evitada por el alfa 2 antagonista adrenrgico yohimbina. El prazosin, antagonista alfa 1 adrenrgico deprime el reflejo pudendo y la respuesta refleja de la estimulacin del nervio plvico e hipogstrico. Ambos antagonistas alfa 2 adrenrgicos yohimbina, idazoxan e imiloxan y el beta antagonista propranolol inhibe la ereccin refleja. En los ensayos clnicos, la yohimbina administrada tiene un significativo efecto sobre la ereccin del pene en relacin con el placebo. 3. Dopamina Las dos catecolaminas ms importantes del cerebro humano son la norepinefrina y la dopamina, existiendo marcadas diferencias en sus reas predominantes dentro del SNC. Las reas dopaminrgicas no solo son considerablemente ms complejas en su organizacin que las del sistema noradrenrgico, sino que el numero de clulas que las contiene es mayor, as como el nmero de ncleos bien localizados -muchos de ellos relacionados con la esfera sexual, sobre todo con el hipotlamo e hipfisis con el sistema

de fibras intermedias y el sistema lmbico con el sistema de fibras largas-. El control de la liberacin de dopamina esta dado por autoreceptores pre sinpticos y en general los agonistas dopaminrgicos inhiben, mientras que los antagonistas dopaminrgicos aumentan la liberacin de dopamina. Existen drogas que interfieren con la dinmica de la dopamina mediante mecanismos no relacionados con receptores, manipulando la funcin dopaminrgica como las anfetaminas, cocana y benzotropina, que interfieren con el transporte presinptico y la recaptacin de la dopamina liberada. En general esta accin no es especifica porque estas drogas tienen similares acciones sobre el sistema noradrenrgico y aun serotoninrgico. Existe una compleja distribucin de receptores dopaminrgicos en el NPV y el APOM, localizados en el soma, dendrtas y nervios terminales de los cuerpos neuronales. Los autoreceptores cumplen un rol en la sntesis, transporte y liberacin de la dopamina. Los receptores postsinpticos difieren de los autoreceptores en que son 5 a 10 veces ms sensibles a la dopamina y apomorfina, difiriendo tambin en el perfil farmacologico en cuanto a la selectividad de ciertas drogas agonistas. La dopamina acta al menos sobre 2 tipos de receptores cerebrales, denominados D1 y D2, siendo claramente distinguibles en sus caractersticas bioqumicas como se reproduce en la tabla [ ]. extrada de JR Cooper & cols. Para la proyeccin terapeutica de la disfuncin erctil importan preferentemente los receptores D1 y D2 como veremos en las siguientes experiencias. La apomorfina, un AD con actividad D1 y D2 es capaz de aumentar la liberacin de la hormona de crecimiento y la prolactina. Fue utilizada como droga emtica y sedativa en trastornos neuropsiquiatricos. Se detect su accin sobre la ereccin del pene al utilizarla como aversivo en el tratamiento del alcoholismo. La apomorfina y otros AD tienen un efecto diferente segn los receptores que estimulan. Bajas dosis de apomorfina actan en el rea preoptica medial y el ncleo paraventricular. Los AD D2 producen una facilitacin central y no perifrica de la ereccin como qued demostrado en los experimentos con los monos rhesus. La apomorfina ha sido considerada por JP Heaton y A Morales como una droga iniciadora central de la ereccin

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aunque por el momento la experiencia clnica no ha estado a la altura de las promesas que se desprendan enlos estudios de fase III. 4. Oxitocina (OT) La OT es un potente inductor de la ereccin del pene cuando es liberada en el NPV. En contraste, las endorfinas son inhibitorias. Las fibras OT-ergicas son particularmente densas en la mdula espinal T12-L2 inervan racimos de fibras preganglionares intermedio laterales. Las neuronas del SNP tiene fibras OT diseminadas, ellas hacen contacto sinptico en las neuronas sacras preganglionares. La inyeccin intratecal de OT en ratas anestesiadas en la mdula espinal lumbosacra provoca episodios de aumento de la presin intracavernosa. 5. Oxido Ntrico (NO) El NO se libera por los nervios parasimpticos terminales en el pene. Se lo reconoce como el mayor neuromediador perifrico de la ereccin del pene. Tambin se han evidenciado neuronas nitrergicas en la mdula espinal; estn presentes en los cuerpos celulares parasimpticos preganglionares y simpticos as como en la cadena dorsal ganglionar. El rol NO en el control espinal de la ereccin permanece aun incierto. Neurotransmisores que actan en el control perifrico de la ereccin Previamente a la breve resea de neurotransmisores y neuromoduladores que intervienen en el fenmeno erctil debemor recordar los tres perodos apreciables mediante la observacin del ciclo de la ereccin detumescencia: 1) Perodo de tumescencia El pene aumenta de volumen (longitud y grosor) y consistencia en forma ms o menos rpida segn tipo de ereccin y la edad del paciente. 2) Perodo de rigidez o ereccin propiamente dicha El pene adopta la rigidez y la posicin erecta necesarias para llevar a cabo la penetracin, cuya duracin depende de varios factores (estmulo, edad, tenor hormonal) 3) Perodo de detumescencia o resolucin

Luego de la eyaculacin el pene retorna a su estado de reposo o flaccidez. A este punto podemos remarcar que 1- El estado de reposo o flaccidez del pene se debe a un fenmeno activo, pero de muy bajo consumo energtico, dado por el tono contrctil del msculo liso (arterial y cavernoso) y la baja saturacin de oxgeno del sinusoide (endotelio) Sistema nervioso involucrado: adrenrgico Neurotransmisores: (norepinefrina) receptores 1- 2 Transmisin paracrina del endotelio: endotelinas (ET1 y ET2), Eicosanoides (PF1) Tromboxano A2 (TA2) 2- La ereccin implica la relajacin del msculo liso (arterial y cavernoso) y la oxigenacin del endotelio del sinusoide. Sistema nervioso involucrado: fibras nerviosas autnomas colinrgicas, NANC y algunas simpticas Neurotransmisores: parasimptico (efector el endotelio, fibras simpticas y fibras NANC) acetilcolina neurotransmisor NANC (efector del msculo liso arteriolar y cavernoso) xido ntrico NO y pptido intestinal vasoactivo VIP, neurotransmisor simptico (efector del msculo liso arteriolar) receptores 2 Transmisin paracrina del endotelio: estimulado por la acetilcolina y el oxgeno sanguneo NO y por cicloxigenasa PGE1 Transmisin autocrina (de la clula mscular lisa a s msma) PGE1 y PGE2 3- la detumescencia est iniciada por un fuerte estmulo contrctil sobre los sinusoides cavernosos que determinan su vaciado venciendo el fenmeno de veno oclusin pasiva Estmulo nervioso simptico: receptores 1 Al describir de un modo tan esquemtico que la ereccin depende de la relajacin del msculo liso arterial y cavernoso y la intervencin que en ella tienen tres tipos de inervacin autonmica mediada por neurotransmisores de primer

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orden: parasimptico, NANC y simptico y agentes transmisores, tambin de primer orden pero secretados por los propios tejidos del sinusoide, destacamos la importancia que la naturaleza le ha otorgado a la ereccin del pene (propagacin de la especie) dotndola de ms de un mecanismo neurovascular para lograrla. Por otra parte esta multiplicidad de mensajeros asegura un delicado mecanismo de regulacin mediante un fenmeno de cotransmisin o modulacin de las respuestas. El estado de flaccidez, puede corresponder entre 21 y 23 horas diarias. El de ereccin de 1 a 3 horas erecciones del sueo nocturno involuntarias, peridicas y automticas y otras durante la vigilia. Las erecciones peridicas son vitales para la oxigenacin y el trofismo del pene. Bibliografa: McKenna KE, Nadelhaft I: The organization of the pudendal nerve in the male and female rat, J.Comp.Neurol. 1986, 248: 532-49. McKenna KE, Chung SK, McVary KT: A model for the study of sexual function in anesthetized male and female rats, Am.J.Physiol. 1991, 261: R1275 - R1285. Marson L, McKenna KE: The identification of a brainstem site controlling spinal sexual reflexes in male rats, Brain Res. 1990, 515: 303-8. Lane RM: A critical review of selective serotonin reuptake inhibitor-related sexual dysfunction; incidence, possible aetiology and implications for management, J.Psychopharmacol 1997, 11: 72-82. Schrder HD, Skagerberg G: Catecholamine innervation of the caudal spinal cord in the rat, J.Comp.Neurol. 1985, 242:358-68. Van Bockstaele EJ, Pieribone VA, Aston-Jones G: Diverse afferents converge on the nucleus paragigantocellularis in the rat ventrolateral medulla: retrograde and antegrade tracing studies, J.Comp.Neurol.1989, 290: 561-84. Simerly RB, Swanson LW: The organization of neural inputs to the medial preoptic nucleus of the rat, J.Comp.Neurol 1986, 246: 312-42. Simerly RB, Swanson LW: Projections of the medial preoptic nucleus: Phaseolus vulgaris leucoagglutinin anterograde tract-tracing study in the rat, J.Comp.Neurol 1988, 270: 209-42. Grco B, Edwards DA, Michael RP, Clancy AN: Androgen receptor immunoreactivity and mating-induced Fos expression in the forebrain

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estmulo andrognico

corteza cerebral

o r g a s m o

rgano vomeronasal

A m ig d a la re ap r e p t ic am e d ia l ip o t la m o n u c le op a r a v e n t r ic u la rH n c le oa c c u m b e n s

is t m od e le n c f a lo s .g r isp e r ia c u e d u c t a l ncleos simpticos parasimpticos ereccin-emisin-eyaculacin

Figura 1: Estructuras que intervienen en la generacin de las conductas sexuales

Influencias positivas Estmulos erectognicos: imaginacin evocacin ertica visin - sonidos olfato - feromonas OVN nivel de andrgenos Influencias negativas Estmulos erectolticos imaginacin miedo - ansiedad ganglios fobias - depresin toracolumbares
simptico

Ereccin central o psicgena Ereccin nocturna

ganglios sacros parasimptico

Ereccin refleja

Figura 2: Tipos de ereccin

C e n t r o sd e lH ip o t la m o

ncleo paraventricular

NPV APOM

ncleo consumatorio interviene en la ereccin neuronas dopaminrgicas

Area preptica medial

ncleo de primer rden integra c/apetitivas y c/consumatorias estructura dimrfica dopamina iniciacin y ereccin serotonina y endorfinas orgasmo y saciedad

Figura 3: Nucleos hipotalmicos

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