Antecedentes

Prevalencia de hgado graso no alcohlico en individuos con sndrome metablico El hgado graso no alcohlico es la principal causa de enfermedad heptica crnica y su prevalencia mundial es entre 2,8% y 46%. Puede presentarse desde una simple esteatosis con inflamacin y dao al hepatocito o esteatohepatitis. Sus manifestaciones ms severas son la cirrosis heptica, el hepatocarcinoma o la insuficiencia heptica. El sndrome metablico es un importante predictor del hgado graso no alcohlico. En hombres el riesgo de hgado graso no alcohlico es cuatro veces mayor (y en mujeres once veces mayor) que en aquellos sin sndrome metablico. El sndrome metablico es muy frecuente en Mxico, con una prevalencia de 26,6% en la poblacin adulta. En un estudio en siete ciudades latinoamericanas destaca la Ciudad de Mxico con una prevalencia de sndrome metablico de 27,7% en comparacin con otras que incluyen Barquisimeto (26%), Santiago (21%), Bogot (20%), Lima (18%), Buenos Aires (17%) y Quito (14%). En poblacin de la Ciudad de Mxico se observ que 22.8% de los pacientes con hgado graso no alcohlico diagnosticado por ultrasonido tenan sndrome metablico. En el estado de Oaxaca se estudiaron 110 pacientes con diabetes mellitus, hipertensin arterial, obesidad o dislipidemia. En cinco de los pacientes con elevacin enzimtica y alteracin en el ultrasonido se realiz biopsia heptica identificando esteatohepatitis no alcohlica en todos ellos. Se realiz un estudio transversal entre la poblacin adulta de la Unidad de Medicina Familiar No. 4 del Instituto Mexicano del Seguro Social con el fin de identificar alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Se estudiaron 1006 sujetos, se identificaron 198 con sndrome metablico. La muestra final incluy 193 individuos. El diagnstico de sndrome metablico se estableci siguiendo los criterios del tercer informe del Programa Nacional de Educacin en Colesterol (NCEP-ATPIII, tabla 1) Triglicridos 150 mg/Dl Tensin arterial 130/85 mm de Hg Circunferencia abdominal >102 cm en hombres o >88 cm en mujeres Glucosa en ayuno >110 mg/dL HDL 40 mg/dL en hombres o 50mg/dL en mujeres Se excluyeron pacientes con diabetes mellitus diagnosticada segn los criterios de la American Diabetes Association (ADA). Para detectar hgado graso se realiz un ultrasonido abdominal. Se observaron el lbulo heptico derecho, el izquierdo y el caudado evaluando tamao, ecogenicidad y bordes de hgado. El grado de severidad del hgado graso se clasific de acuerdo con los siguientes criterios: Leve. Mnimo aumento difuso de la ecogenicidad heptica, visualizacin normal del diafragma y de los bordes de los vasos intrahepticos. Moderada. Moderado aumento difuso de la ecogenicidad heptica, ligera disminucin de la visualizacin de los vasos intrahepticos y del diafragma.

 Severa. Marcado aumento de la ecogenicidad, pobre penetracin del segmento posterior del lbulo heptico derecho y pobre o nula visualizacin de los vasos hepticos y del diafragma. Se estimaron IC de 95% asumiendo una distribucin normal. De los 193 participantes que se incluyeron 122 fueron varones (63.2%) y 71 mujeres (36.8%). La edad oscil de los 18 hasta los 70 aos, con un promedio de edad de 46.48 aos (DE 0.79) y una mediana de 45 aos. La prevalencia de hgado graso fue de 82.9% (IC 95% 77.688.2%). Dicha prevalencia fue mayor en hombres (86.9%; IC95% 80.992.9%) que en mujeres (76.1%; IC 95% 66.186.0%). La mayor proporcin de los pacientes tuvieron una severidad del hgado graso por ultrasonido leve (52.3%) o moderada (22.3%). Solo 16 pacientes tuvieron un grado grave (8.3%). El grado moderado o grave de hgado graso fue ms frecuente en el hombre. Ocho de cada diez individuos tienen hgado graso en alguno de sus estadios. El hgado graso se ha observado hasta en 46% de la poblacin general, pero en personas obesas hasta 100% pueden presentarlo. En las personas con hgado graso se observa habitualmente algn componente del sndrome metablico y en el 36% de ellos puede diagnosticarse este sndrome. A su vez, en los sujetos en quienes se establece el diagnstico de sndrome metablico el hgado graso se ha observado en proporciones variables, desde 30% hasta 74.3%. En estudios de seguimiento se ha apreciado que el hgado graso se presenta entre cuatro y once veces ms en individuos con sndrome metablico. La prevalencia de hgado graso no alcohlico en los sujetos con sndrome metablico es elevada; la observada en este estudio es una de las ms altas informadas en la literatura. Dado el incremento del sndrome metablico entre la poblacin mexicana es de esperarse tambin un incremento en la frecuencia de hgado graso no alcohlico. (1) Diagnstico de esteatosis heptica no alcohlica Los pacientes con hgado graso no alcohlico a menudo son asintomticos, acudiendo a atencin secundaria por leves a moderados incrementos en los niveles de aminotransferasas hepticas o por una apariencia normal heptica en la imagen de abdomen. Los incrementos en los niveles de enzimas hepticas tienden a mostrar un predominancia de ALT raramente incrementada ms de tres veces por encima de los valores lmites. El nivel de fosfatasa alcalina ocasionalmente puede estar incrementado moderadamente, y ms raramente es la nica anormalidad enzimtica identificada. Los estudios radiolgicos convencionales usados en el diagnstico de hgado graso incluyen ultrasonido, tomografa computarizada y resonancia magntica. El ultrasonido puede identificar esteatosis heptica con una precisin razonable. Los criterios tpicos usados para evaluar la esteatosis incluyen ecocontraste hepatorrenal, brillantez heptica, atenuacin de profundidad y borramiento vascular. Un estudio italiano en 235 pacientes mostr una excelente especificidad de 97% pero una baja sensibilidad de 64%. Este incremento a un 100% de especificidad y un 89,7% de sensibilidad solo cuando los pacientes incluan una esteatosis mnima de 30%. Hamaguchi y colaboradores emplearon un sistema de puntuacin de seis puntos basado en brillantez heptica, atenuacin, y

borramiento vascular en ultrasonido mostrando una especificad de 100% y una sensiblidad de 91,7% al compararlos con la biopsia de hgado. La TAC muestra un campo diagnstico similar al del ultrasonido. La modalidad simple sin contraste es confiable al predecir esteatosis superiores al 30%, pero es mucho menos precisa en las que poseen un grado mnimo o bajo. La precisin diagnstica ha sido mejorada empleando radios de atenuacin heptica:esplnica logrando 100% y 82% de especificidad y sensibilidad, respectivamente, en esteatosis hepticas superiores al 30%. La esteatosis heptica puede ser cuantificada por resonancia magntica sobre las diferencias de seal entre grasa y agua y muestra buena correlacin con la observacin microscpica del tejido graso. Las limitaciones para esta modalidad de imagen incluyen el precio elevado, la falta de uso prctico en pacientes con claustrofobia, y valores alterados en pacientes con sobrecarga de metales como el hierro. La espectroscopia por resonancia magntica es un estudio radiolgico especial capaz de medir el contenido de triglicridos de forma no invasiva. Esta tcnica fue usada en 2349 pacientes durante el Dallas Heart Study con resultados precisos y alta reproductibilidad, siendo esta tecnologa limitada nicamente por su costo y disponibilidad. (2) Sistema de puntuacin basado en hallazgos mediante ultrasonografa Hamaguchi et al evaluaron la asociacin entre sndrome metablico, acumulacin de grasa visceral y la gravedad de hgado graso con un nuevo sistema de puntuacin basado en hallazgos ultrasonogrficos en adultos japoneses aparentemente sanos. Los sujetos de estudio consistieron en 94 pacientes que haban recibido biopsia heptica y otros 4826 participantes seleccionados de la poblacin general. Dos hepatlogos registraron los hallazgos ecogrficos en una escala de 0 a 6 puntos. En la ultrasonografa abdominal el hgado graso ha sido evaluado sobre la base de cuatro hallazgos ultrasonogrficos: contraste echo hepatorrenal, brillantez heptica, atenuacin de profundidad y borramiento vascular. En este estudio se evaluaron cuantitativamente estos hallazgos. Los resultados indicaron que la precisin de este sistema de puntuacin fue alta, la sensibilidad fue de 91,2% - 96% mientras que la especificidad fue de 100% en el diagnstico de hgado graso no alcohlico demostrado histolgicamente. Sin embargo el 7,4%-8,8% de los casos de hgado graso no fueron detectados. Entre ellos el rea de esteatosis varo de 15%-40%. Algunas de las razones contribuyentes a la mejora de la precisin diagnstica comparada con estudios previos son, en gran medida, la homogeneidad de los sujetos de estudio que negaron enfermedad heptica conocida, abuso de drogas o consumo de alcohol. En este caso se excluy la influencia de virus, drogas y alcohol sobre los hallazgos ultrasonogrficos del hgado. Usualmente se clasifica subjetivamente el grado de esteatosis heptica como medio, moderado o severo. En este caso se desarroll una semicuantificacin de la esteatosis heptica por puntuacin de los hallazgos ultrasonogrficos. La puntuacin se correlaciona con el rea histolgica de esteatosis heptica, la comprobacin por TAC de la grasa visceral y los componentes y prevalencia del sndrome metablico. En conclusin, los resultados del estudio llevado a cabo por Hamaguchi et al indican que este nuevo sistema de puntuacin en ultrasonografa abdominal podra proveer

informacin precisa sobre hgado graso, obesidad visceral y sndrome metablico en personas aparentemente sanas que no consumen alcohol. Estos resultados apoyan y expanden la aplicabilidad de la ultrasonografa abdominal como un examen de cribado en la poblacin general. (3) Sistema de puntuacin de esteatosis heptica no alcohlica y definicin de hallazgos ultrasonogrficos

Citas (1) Hamaguchi M, Kojima T, Itoh Y, et al. The severity of ultrasound findings in nonalcoholic fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accumulation. Am J Gastroenterol 2007; 102:18.

(2) Castro-Martnez MG, Banderas-Lares DZ, Ramrez-Martnez JC, Escobedo-de la Pea J. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in subjects with metabolic syndrome. Cir Cir. 2012 Mar-Apr;80(2):128-33 (3) Torres DM, Harrison SA. Diagnosis and therapy of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2008; 134: 1682-1698