Examen Fsico General: Conciencia y estado psquico

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Posicin y decbito. Marcha o deambulacin. Facie y expresin de fisonoma. Conciencia y estado psquico: Examen mental Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. Piel y anexos. Sistema linftico. Pulso arterial. Respiracin. Temperatura. Presin arterial.

-------------------------------------------------------------------------------Objetivos:

Aprender a evaluar el estado mental de una persona. Conocer los parmetros que se deben evaluar en un examen mental.

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En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento.

Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.

Nivel de conciencia.

Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona? Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la regin retroauricular, sobre el

proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.

Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la siguiente tabla.

Niveles de conciencia (despertar):

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo. Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos. Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.

Lenguaje.

Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje:

Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin.

Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.

Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:

Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj).

Capacidad de leer un prrafo.

Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).

Memoria.

Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la memoria).

Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos. Funciones cognitivas superiores.

Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad). Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...). Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo, deletrear NOMBRE al revs.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

Estructuracin del pensamiento y percepciones.

La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Estado anmico y personalidad.

A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo (p.ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

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Definiciones incorporadas al glosario de trminos:

Afasia, afona, agarofobia, alucinacin, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsin, confabulacin, confusin, delirio, disartria, disfona, ecolalia, fobia, ilusin, lucidez, neologismos, obnubilacin, obsesin, parafasia, perseveracin, psicosis, sentimientos de despersonalizacin, sopor.

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Preguntas:

Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental? Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta? Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial? Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan? Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores? Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?