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Captulo 19

Trastornos generalizados del desarrollo o "trastornos del espectro autista"


CECILIA BREINBAUER

"A los dos aos yo ya presentaba los sntomas clsicos del autismo: ausencia de lenguaje, pobre contacto visual, rabietas, ignorar cuando me llamaban por mi nombre, desinters por las personas y permanente mirada en el vaco." Temple Grandin, Ph.D., en su libro "Pensando en imgenes y otros reportes de mi vida con autismo", 1995.

Numerosos autores prefieren usar en la actualidad el trmino "trastornos del espectro autista" para cubrir una variedad de desrdenes que renen tres criterios centrales: severa alteracin en la reciprocidad de la interaccin social, severa alteracin de la comunicacin (incluyendo lenguaje comprensivo y expresivo), repertorio conductual manifestado en elaboradas rutinas, insistencia en lo mismo, patrones de juego o intereses restringidos y estereotipias motoras y destrezas imaginativas rgidas y restringidas. Los sistemas de clasificacin ms conocidos, DSM-IV y CI-10, se refieren a ellos usando el trmino "pervasive developmental disorder", traducido al espaol como "trastornos generalizados (DSM-IV) o penetrantes (CI-10) del desarrollo". El concepto de trastorno "generalizado" se ha usado para destacar la perturbacin grave y generalizada de varias reas del desarrollo (interaccin social, comunicacin, y actividades e intereses estereotipados), a diferencia de un trastorno "especfico" del desarrollo (ej. lenguaje o coordinacin) donde estara involucrada solamente un rea del desarrollo. Esta terminologa ha sido discutida

por algunos autores (Wing,1992) argumentando que la cualidad "penetrante o devastadora" no est necesariamente presente en los nios de mejor funcionamiento. Dado que la caracterstica central que une a la diversidad de nios bajo este espectro es, para muchos, la severa dificultad de interactuar y comunicarse, otros autores prefieren referirse a ellos como "trastornos del comunicarse y relacionarse" (Zero to Three Diagnostic Classification, 1994). Lo claro es que gradualmente se ha ido aceptando que el autismo es una constelacin de sntomas conductuales que dan cuenta de una disfuncin del sistema nervioso subyacente. Como en la mayora de los sndromes, se presenta con un cuadro clnico diferente en cada caso, dependiendo su expresin de mltiples factores. El grado de severidad en la alteracin del lenguaje comprensivo, expresivo, el grado de dificultad de planeamiento motor, imitacin de secuencias, hipotona, impulsividad, dificultad atencional, hiper o hiporreactividad a estmulos sensoriales, potencial cognitivo, sexo, funcionalidad familiar y calidad del vnculo afectivo con sus progenitores, por mencionar algunos de los muchos factores involucrados, van a delinear la expresin del cuadro clnico con una infinidad de variantes. Existe la nocin errnea de que todos los nios con trastorno del espectro autista son iguales y requieren el mismo enfoque e intervencin. Existe consenso, sin embargo, en los tres criterios centrales arriba enunciados. Los sntomas especficos de cada criterio pueden variar de una clasificacin a otra y de un nio a otro.
Clasificacin

En las Tablas 19-1 y 19-2 se muestra lo que incluye el espectro de acuerdo a las clasificaciones del DSM-IV y del CI-10. En este captulo se har una revisin actualizada de la literatura internacional respecto a la prevalencia, etiologa, cuadro clnico, deteccin precoz, exmenes de laboratorio, diagnstico diferencial, derivacin oportuna a tratamiento, evolucin y pronstico y algunas breves palabras acerca de las alternativas teraputicas disponibles actualmente. La revisin de estos aspectos se centrar en el trastorno autista y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado (autismo atpico), en el cual la sintomatologa suele ser de menor intensidad que en el primero. A continuacin se explicarn las caractersticas del sndrome de Rett

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TABLA

19-1 DSM-IV. TRASTORNOS

GENERALIZADOS DEL DESARROLLO


Trastorno autista (F84.0) Trastorno de Rett (F84.2) Trastorno desintegrativo infantil (F84.3) Trastorno de Asperger (F84.5) Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atpico) (F84.9)

TA BL A

19-2 CIE-10. DESRDENES

PENETRANTES DEL DESARROLLO


Autismo infantil Autismo atpico Sndrome de Rett Otro desorden desintegrativo infantil Desorden hiperactivo asociado con retardo mental y movimientos estereotipados Sndrome de Asperger Otros desrdenes penetrantes del desarrollo Desorden penetrante del desarrollo no especificado

inters por el ambiente social disminuye en los primeros aos, lo que puede llevar a la confusin diagnstica con un trastorno autista en este primer perodo. Sin embargo, la evolucin posterior es completamente distinta. Las nias logran, en su mayora, desarrollar interaccin social, particularmente a travs de un fuerte contacto visual, pero se agregan severas alteraciones de la coordinacin de la marcha, ataxia, apraxia, alteracin grave del desarrollo de lenguaje expresivo y comprensivo, evolucionando hacia un retraso mental severo o profundo, y frecuentemente sin poder desarrollar marcha ni uso funcional de las manos. Si bien el DSM-IV y el CIE-10 lo incluye bajo la categora de trastornos generalizados del desarrollo, muchos autores coinciden que se trata de un diagnstico diferencial de autismo dentro de un grupo de trastornos neurolgicos cuya sintomatologa se asemeja al autismo. Trastorno desintegrativo infantil. En 1908, Heller propuso por primera vez el trmino "dementia infantilis" para lo que en la actualidad se conoce como trastorno desintegrativo infantil. La caracterstica esencial de este trastorno es una marcada regresin en mltiples reas del desarrollo, tras un perodo de al menos 2 aos de desarrollo aparentemente normal, manifestado hasta entonces por comunicacin verbal y no verbal, interaccin social, juego y conductas adaptativas apropiadas para la edad. Tras estos primeros 2 aos pero antes de los 10 aos de edad, el nio experimenta esta prdida clnicamente significativa de habilidades adquiridas, por lo menos en 2 de las siguientes reas: lenguaje expresivo o receptivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo, control vesical o intestinal, juego o habilidades motoras. Una vez desarrollado el cuadro clnico, es difcil de distinguir del autismo, salvo por el antecedente de regresin despus de los 2 aos. Este trastorno, tambin conocido como sndrome de Heller o psicosis desintegrativa, sera muy infrecuente. Se han reportado poco ms de 100 casos desde la primera descripcin en 1908 (Volkmar,1997), aunque es posible que esto est afectado por errores diagnsticos. Progresivamente se ha detectado una mayor tasa de alteraciones electroencefalogrficas en estos nios, especialmente en registros EEG continuos durante el sueo de toda una noche, replanteando en algunos casos el diagnstico en trminos de un sndrome de Landau Kleffner. Sin embargo, no es posible en todos los casos encontrar una condicin mdica especfica que explique la regresin, por lo que an persiste este concepto diagnstico.

y el trastorno desintegrativo infantil, analizando el sndrome de Asperger a lo largo del captulo, en los aspectos en que se diferencia de los cuadros principales enunciados. Sndrome de Rett. En 1966, Rett describi un singular sndrome observado solamente en nias mujeres. Tras un perodo pre y perinatal aparentemente normal, circunferencia craneana al nacimiento dentro de lmites normales y un adecuado desarrollo psicomotor durante los primeros cinco meses de vida, comienza una desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. Junto con esto ocurre una prdida de habilidades manuales intencionadas previamente adquiridas, desarrollando movimientos estereotipados caractersticos de las manos en la lnea media, que semejan a un "lavado de manos permanente". El

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Prevalencia Estudios iniciales situaban al autismo con una baja prevalencia (0,2 a 0,5 por 1.000). Sin embargo, las cifras de prevalencia de trastornos del espectro autista han ido en progresivo aumento en los ltimos aos, en parte debido a un mejor diagnstico, as como a una flexibilizacin de los criterios requeridos para incluir a nios en esta categora diagnstica. La tasa de prevalencia va a depender de los criterios diagnsticos de inclusin usados en cada estudio, es decir, de la amplitud del espectro autista o trastornos generalizados del desarrollo que se considere incorporar. Los ltimos estudios estn tendiendo a incluir a nios que renan la trada diagnstica, independiente si corresponden a un autismo infantil, a un sndrome de Asperger o a un trastorno generalizado no especificado (autismo atpico). Investigaciones epidemiolgicas realizadas a comienzo de esta dcada (1991-1994), usando criterios diagnsticos del DSM III-R, planteaban que la prevalencia era de al menos 1 a 1,2 por 1.000 (Gillberg, 1994). El Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (NIMH) plantea en 1997 que los trastornos del espectro autista han dejado de ser un trastorno "raro" al presentarse en 1 de cada 500 recin nacidos vivos (2 por 1.000), superando as en prevalencia al sndrome de Down y al cncer infantil, entre otros. Ha existido bastante discusin en torno a cmo estudiar la prevalencia de estos trastornos. Volkmar, en su ms reciente libro (1998), realiza una seria revisin de todos los estudios epidemiolgicos disponibles a la fecha. Concluye que la prevalencia especfica para el trastorno autista sera de 5 por 10.000, siendo el trastorno ms fcil de estudiar por la claridad de sus criterios diagnsticos. Sin embargo, la prevalencia aumenta significativamente al incluir a nios con otros diagnsticos dentro del espectro autista, como el "autismo atpico" o "trastorno generalizado no especificado". De todos los estudios epidemiolgicos revisados, concluye que por cada 2 nios con trastorno autista hay 3 nios con "autismo atpico", en quienes el tratamiento es igual de importante. Las cifras ms recientes entregadas por Gillberg (noviembre 1999) alcanzan a una prevalencia de 3 por 1.000 para el espectro autista. Ha existido solamente un estudio epidemiolgico para analizar la prevalencia del sndrome de Asperger (Ehlers & Gillberg, 1993), alcanzando tasas de 28,5% por 10.000, segn criterios del CI-10.

Tradicionalmente se ha descrito una tasa por sexo mayor en hombres (3,7:1) (Volkmar, 1998), la cual disminuye en casos ms deficitarios con retardo mental profundo y aumenta en los grupos de ms alto funcionamiento. Etiologa Factores genticos. Las investigaciones en las ltimas dos dcadas indican en forma convincente que en el autismo hay factores genticos involucrados. Numerosos estudios han mostrado que entre 2% a 9% de los hermanos de autistas presentan el mismo trastorno. La tasa de autismo entre hermanos es 50 veces mayor que en la poblacin general. Se ha encontrado hasta un 92% de concordancia entre mellizos monocigotos comparados con un 10% de concordancia en mellizos dicigotos. Se ha detectado que entre el 6% al 24% de los hermanos tienen algn trastorno del desarrollo (autismo, deficiencia mental, trastornos del aprendizaje, trastornos del lenguaje). El riesgo que un hermano de un nio autista presente un trastorno del espectro de manifestacin ms leve (ej. autismo atpico, sndrome de Asperger) alcanza al 3% (Bolton et al, 1994). La estimacin del riesgo que en una familia con un nio con trastorno en el espectro autista tenga otro nio con diagnstico en este mismo espectro alcanza a un 5 a 6% (Szatmari et al, 1993). Sin embargo, no se ha logrado establecer an el modo de transmisin del autismo/espectro autista. La epidemiologa gentica se complica por la extrema variabilidad y heterogeneidad en la expresin del cuadro. Hay claridad respecto a que no se trata de un solo gen, siendo al menos 2 ms genes los involucrados en su expresin. Lo que est siendo una lnea de investigacin gentica muy interesante es que se ha logrado identificar que en los casos ms leves ("autismo atpico") habra un nmero muy pequeo de genes involucrados a diferencia de los casos ms severos (autismo infantil) donde la evidencia de los datos a la fecha lo hace compatible con un modelo polignico. El autismo infantil tambin puede presentarse asociado a algunos trastornos genticos conocidos, como la esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, fenilquetonuria, sndrome de X frgil, etc. (Ritvo et al, 1989). Sin embargo, solamente alrededor del 10% de los casos de trastorno del espectro autista se asocia a un trastorno gentico conocido (Ritvo et al, 1990).

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Factores inmunolgicos. En la ltima dcada tambin se han comenzado a investigar los factores inmunolgicos involucrados, con una serie de hallazgos que sugieren que una funcin inmune deprimida, mecanismos autoinmunitarios o una "inmunodisregulacin" podra estar asociada con la etiologa del autismo (Warren et a/,1991,1994,1995), (Gupta). Este ltimo autor ha detectado disminucin de clulas natural killer (45%), alteracin en la relacin de marcadores celulares linfocitarios CD4/CD8 (60%) y CD3/CD4 (64%), y aumento de inmunoglobulinas IgM e IgE (56%). Otros estudios han encontrado anticuerpos antimielnicos (Singh et al, 1993). Un estudio preliminar (Stubbs,1995) encontr alfainterferonemia elevada, la cual se relaciona con fenmenos autoinmunes y alrgicos en nios autistas. Daniels et al (1995) han sugerido que uno o ms genes del principal complejo de histocompatibilidad estaran involucrados, en algunos casos, en el desarrollo de autismo. El funcionamiento del sistema inmune, como rea de estudio en trastornos autistas, est siendo actualmente abordado por el prestigioso hospital de Mt. Sinai, Nueva York. Neurotransmisores. Numerosos estudios han encontrado en forma consistente que un 25% de los nios autistas presentan hiperserotoninemia. Sin embargo, tambin se ha encontrado esta caracterstica en algunos nios con retardo mental severo. Los mecanismos y la importancia de la hiperserotoninemia en el autismo an no han sido esclarecidos. Hallazgos neuroanatmicos. Estudios neuropatolgicos han encontrado alteraciones en el sistema lmbico frontal, cerebelo y oliva inferior. Neuronas del hipocampo (CA1-CA4) presentan disminucin de su complejidad y arborizacin dendrtica. En la amgdala se encontr disminucin del tamao neuronal junto con mayor densidad de stas. En el cerebelo y oliva inferior se encontr una significativa disminucin del nmero de clulas de Purkinje (Kemper & Bauman, 1998), prdida que ocurrira en algn momento previo a las 30 semanas de gestacin. Se han elaborado una serie de hiptesis en torno a estos hallazgos neuroanatmicos. Sobre la base de una revisin de autopsias, resonancia nuclear magntica y hallazgos neurofisiolgicos, Courchesne y cois, plantearon en 1994 que el mal desarrollo cerebeloso encontrado en autismo puede contribuir a una incapacidad de realizar cambios rpidos

de atencin entre estmulos auditivos y visuales, lo cual afecta el desarrollo social y cognitivo. Otras investigaciones sugieren que los pacientes con autismo tienen una capacidad disminuida o alterada para seleccionar los canales de informacin para la posterior atencin interna y procesamiento de la informacin, as como tambin un compromiso hemisfrico diferenciado en el dficit atencional subyacente (Courchesne, 1987; Dawson et al, 1988). Se ha demostrado, por ejemplo, que el cerebelo lateral est activamente involucrado durante los procesos de adquisicin y discriminacin de la informacin sensorial. Bauman & Kemper proponen la participacin del cerebelo en funciones superiores y la posibilidad de alteraciones emocionales, conductuales y de aprendizaje ante la presencia de lesiones cerebelosas. Hallazgos electroencefalogrficos. Tambin se ha investigado la asociacin con registros EEG epileptiformes en un porcentaje de nios con regresiones autistas (40 a 53%, R. Robinson,1998), hallazgos frecuentes, especialmente en monitoreos EEG continuos durante toda una noche de sueo (mnimo 6 horas). Siguiendo el modelo del sndrome de Landau-Kleffner (prdida de lenguaje con base epileptognica), estos menores estn siendo tratados con combinacin de cido valproico y corticoides, algunos con resultados prometedores (Tuchman,1997; Chez, 1997). Hay consenso en la literatura que la prevalencia de alteraciones EEG en nios autistas es alta, ms del 50% presentan estas alteraciones aunque no presenten crisis convulsivas. La incidencia de convulsiones epilpticas en autismo oscila entre el 25 a 30% en adultos jvenes, tasa mucho ms alta que la de la poblacin general de nios y adolescentes (0,5%). Existiran 2 perodos peaks de aparicin de epilepsia. Primera infancia y despus de los 10 aos de edad. Las mujeres con autismo presentan ms crisis epilpticas que los hombres (Tuchman et al, 1991). El mayor factor de riesgo para epilepsia sera deficiencia mental severa en combinacin con dficits motores e historia familiar positiva de epilepsia (Tuchman etal,l99l, 1992). Condiciones mdicas subyacentes. Gillberg (1992) ha desarrollado un largo listado de sndromes y enfermedades asociadas al autismo. I'.ire otras menciona el sndrome de X frgil, otras alteraciones del cromosoma X, esclerosis tuberosa, trisoma 15 parcial, neurofibromatosis, lnpomelanosis, sndrome de Moebius, acidosis lctica, hipotiroidismo,

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fenilquetonuria, embriopata por rubola, encefalitis herptica, infeccin por citomegalovirus, sndrome de Williams, etc. Si bien Gillberg & Coleman plantean que en su estudio (1992) fueron capaces, tras exhaustiva investigacin neurobiolgica, de identificar enfermedades subyacentes en el 37% de los casos, Rutter et al (1994) en una extensa revisin de la literatura slo encuentran que el 10% de los casos de autismo est asociado a estas condiciones mdicas. Plantean adems que esta asociacin existe en relacin a la severidad del retardo mental de los pacientes evaluados, siendo mucho ms frecuente en pacientes con retardo mental profundo. Secretina. Una nueva lnea de investigacin est orientada a precisar el posible papel del aparato gastrointestinal en los sntomas del espectro autista. Se ha descrito que un porcentaje (aprox. 30%) de estos nios presentan sntomas gastrointestinales variados: trnsito intestinal irregular, tendencia a la diarrea y/o constipacin, deposiciones ftidas y pastosas, tendencia al meteorismo abdominal, intolerancia a ciertos alimentos, respuesta beneficiosa a dietas de eliminacin de gluten y/o casena, etc. Se ha descrito recientemente una respuesta beneficiosa con la administracin intravenosa de secretina, en el rea de lenguaje expresivo, comprensivo e interaccin social (Korvath et al, 1998). En sntesis, la etiologa, inicialmente planteada en los aos sesenta como asociada a un trastorno funcional, en parte ocasionado por madres fras y distantes ha quedado obsoleta con la progresiva identificacin de numerosos factores neurobiolgicos involucrados.
Cuadro clnico Principales criterios diagnsticos Severa alteracin en la reciprocidad de la interaccin social. En el desarrollo normal, cuando los bebs van adquiriendo el gozo del desplazamiento independiente (gateo, marcha), las conductas exploratorias aumentan, los bebs muestran curiosidad e iniciativa por "descubrir el mundo". Sin embargo, durante estas conductas exploratorias, el beb permanentemente est volviendo a su "base segura", su madre/padre, a compartir con ellos los objetos descubiertos o manteniendo un contacto visual a distancia que da cuenta de una estrecha reciprocidad y vnculo. Este aspecto ya aparece deficitario en los menores en el espectro autista.

Clsicamente se ha descrito que estos menores no establecen contacto visual con las personas, o ste es muy pobre y fugaz, es una mirada que "traspasa" a las personas, incluso a sus figuras de apego ms cercanas. Muchos de ellos suelen mirar de reojo y en forma muy fugaz. Otra marcada diferencia es que, mientras los bebs con desarrollo normal estn permanentemente iniciando la interaccin con sus padres, los nios con autismo no toman la iniciativa de buscar la interaccin, son permanentemente los adultos quienes la inician. Hay una falta de bsqueda espontnea para compartir gozos, intereses, logros. Hay una falta de "atencin conjunta", que puede ser observada, por ejemplo, en un desinters por juegos sociales tempranos como "estoy-no estoy". Esto tambin se hace evidente en la severa dificultad para desarrollar relaciones sociales con pares de su misma edad. Muchos de estos nios no evidencian movimientos anticipatorios cuando van a ser tomados, e incluso rechazan ser tomados o tocados, pese a que cuando estn en control de la situacin tctil suelen disfrutar el contacto corporal o ser muy cosquillosos. Estos sntomas de evitacin de la mirada o del contacto fsico frecuentemente han sido clasificados bajo la categora de "anormalidades sociales", sin embargo varios autores (Wing, 1980, Coleman & Gillberg, 1985 y Gillberg et al, 1990, plantean que stos se explican mejor en el contexto de respuestas sensoriales anormales. Severa alteracin de la comunicacin. Los nios con trastorno en el espectro autista presentan, desde temprana edad, gran dificultad en la comprensin de gestos y lenguaje, y al mismo tiempo presentan escasas destrezas de comunicacin social. La "intencin comunicativa" est ausente o es muy espordica. El acto de apuntar con el dedo ndice para compartir o mostrar algo que le llama la atencin o para pedir algo que le interesa no se desarrolla en forma espontnea y su ausencia es un indicador precoz, al ao y medio, de un severo riesgo de trastorno de la comunicacin. La imitacin social es deficiente, lo que se traduce por ejemplo, en ausencia de despedirse moviendo la mano ("chao, chao") o en ausencia de juegos como "estoy / no estoy". El desarrollo de lenguaje expresivo est retrasado y alterado ("Trastorno de Lenguaje"), y el grado de retraso va asociado al grado de retraso en la comprensin del lenguaje. Esto puede variar desde una casi completa ausencia en la comprensin del lenguaje hasta desviaciones ms sutiles que llevan a interpretaciones literales de lo escuchado. Aproximadamente el 50% de los

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nios con autismo no desarrolla lenguaje hablado funcional, de los cuales una gran mayora presenta algn grado de retardo mental. El 50% de los nios que s desarrolla lenguaje expresivo, lo hace por una variante anormal. Estas alteraciones del lenguaje incluyen: Ecolalia. Repiten textualmente lo que escuchan. stas pueden ser "inmediatas", es decir, repiten lo que acaban de escuchar, o pueden ser "diferidas", es decir, repiten algo que han escuchado con anterioridad y fuera de contexto. Por ejemplo, suelen repetir fuera de contexto publicidades o eslganes de TV (o de radio) que han escuchado previamente. Estos perodos ecollicos son largos y muy difciles de superar en el desarrollo de lenguaje de estos nios, a diferencia del desarrollo normal, donde existe un perodo ecollico corto y siempre dentro de un contexto adecuado. La ecolalia refleja, en parte, un trastorno severo de la comprensin del lenguaje y suele estar presente tambin en nios con trastorno del lenguaje comprensivo sin funcionamiento en el espectro autista. Inversin pronominal. Se refieren a ellos mismos usando el pronombre "t", o "l", o su propio nombre en vez de "yo" (ej. "l quiere galleta"). Si bien inicialmente se explicaba este rasgo como una grave falla en la estructuracin del yo, actualmente se piensa que es consecuencia del sostenido perodo ecollico (ej. El nio escucha decir a una tercera persona "Pedro quiere galleta" y lo repite pero para referirse a s mismo), y una vez superado este perodo, tambin se supera la inversin pronominal. Dficits en la comprensin pragmtica del lenguaje. La comprensin del lenguaje siempre est severamente afectada en el autismo. Individuos de alto funcionamiento pueden llegar a desarrollar un lenguaje expresivo bastante bueno, pero siguen teniendo dificultades de comprensin en una secuencia compleja de palabras e insertas en un contexto social. Suelen tener problemas en entender metforas, expresiones idiomticas, ironas, chistes, para captar slo los aspectos concretos del discurso. La comprensin de un texto es mejor si ellos lo leen que si simplemente lo escuchan. Pareciera ser que a algunos les cuesta hacer representaciones mentales del lenguaje hablado (lo cual se ha constituido en una lnea de terapia). Tambin se ha planteado que el uso "automtico" del lenguaje est severamente afectado, de manera que en una

situacin natural como un encuentro social, no son capaces de prestar atencin al lenguaje hablado de manera automtica. Su atencin puede estar sobrefocalizada en aspectos particulares de la persona que se est comunicando (ej. tono, inflexiones de la voz, volumen) ms que en los contenidos semnticos. Este tipo de alteraciones del lenguaje se ven particularmente en nios con sndrome de Asperger, quienes impresionan tener habilidades verbales muy desarrolladas, pero fallan en entender las sutilezas del lenguaje y los adecuados contextos. Alteraciones en la prosodia. La entonacin usada suele ser plana, montona, descrita como "mecnica". Tambin tienen dificultades de ajustar el volumen de la voz al contexto social, tendiendo a hablar muy fuerte en situaciones en que esto es inadecuado o susurrar en otras. En ocasiones usan largas frases estereotipadas, donde la inflexin de la voz tambin es estereotipada, como si fuera dicho por otra persona. Alteraciones de la comunicacin no verbal. Nuevamente tienen dificultades en organizar e integrar los aspectos no verbales de la comunicacin al lenguaje hablado. Por ejemplo, pueden pararse extremadamente cerca de alguien al hablarle o muy lejos, mirarlo a la boca en vez de a los ojos, cerrar los ojos o mirarse al espejo o evadir el contacto visual mientras hablan. Tienen severas dificultades prxicas con gestos faciales (ej. poner cara de enojado). Juego simblico ausente o rgido y restringido. Estos nios pueden no usar los juguetes segn su funcin y limitarse a manipularlos, tirarlos, llevrselos a la boca. Aqullos que logran desarrollar la capacidad de representar la realidad a travs de los juguetes, en general, lo hacen en forma muy bsica y poco variada. Pueden, por ejemplo, limitarse a alinear autos o hacer recorridos con ellos, pero sin elaborar una trama de mayor complejidad en forma espontnea. Este dficit se ha asociado ltimamente a la dificultad de ideacin y planificacin (dispraxia) descrita en nios del espectro autista. Repertorio conductual, intereses y actividades restringidas, rgidas, repetitivas y estereotipadas: Apegos anormales. Los nios con autismo frecuentemente establecen apegos bizarros a objetos o partes de objetos, como piedras, pinches para el pelo, clips, trozos plsticos de

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juguetes o metales. Tambin pueden encontrar fascinacin en objetos que brillan (aros, collares, vidrios, etc.). Habitualmente seleccionan el objeto sobre la base del placer sensorial que ste les produce (ej. textura, color, brillo) y van con l a todas partes. Pueden llegar a presentar una reaccin catastrfica, es decir, una reaccin emocional muy intensa y descontrolada si se lo quitan. Tambin suelen fascinarse con objetos que giran (ej. ruedas de autos, monedas, trompos, etctera). Resistencia al cambio. Otra caracterstica conductual es que requieren de ciertas rutinas patolgicamente rgidas. Se suelen alterar frente a cambios mnimos del ambiente familiar o de la rutina diaria, respondiendo con una reaccin catastrfica. Estos nios pueden pasar horas alineando autos u otros objetos de la casa, y se pueden alterar bastante si alguien les desordena o interfiere esta actividad. Insistencia en lo mismo. Sus patrones de conducta rgidos y restringidos se manifiestan, por ejemplo, en tendencia a comer slo cierto tipo (y marca) de alimentos, tendencia a jugar siempre a lo mismo o hablar sobre los mismos temas. Dentro del espectro autista, los menores con sndrome de Asperger presentan un inusual inters restringido a ciertos temas (habitualmente uno a la vez), pasando gran parte del tiempo memorizando detalles de este tema o hablando de l, pero con un muy pobre repertorio en torno a otros temas de conversacin. Suelen volverse "expertos" en recorridos de buses, lneas del metro, capitales del mundo, etc. Algunos autores plantean que estos patrones restringidos y rgidos reflejan el hecho de que estos nios se limitan a hacer y repetir el escaso repertorio que han aprendido a hacer, jugar o hablar ms que a rasgos obsesivos-compulsivos (Gillberg, 1995). Serena Wieder plantea que estos nios no estn dispuestos a dejar algo que ellos ya han aprendido y conocen por algo que no entienden y no pueden predecir. Atribuye estos patrones restringidos y rgidos a las dificultades de procesamiento auditivo, de planeamiento motor y de registro sensorial subyacentes (Wieder, 1996). Estereotipias motoras. Si bien algunos nios con autismo (especialmente aqullos de funcionamiento ms precario) presentan algunas conductas estereotipadas menos complejas como aleteo de manos, caminar en punta de pies, balanceo, la mayora de los autores no consideran este

tipo de estereotipias como un criterio esencial para el diagnstico de autismo.


Problemas prcticamente universales, no incluidos entre los criterios diagnsticos

Trastorno de modulacin sensorial. Probablemente el sntoma ms frecuente del autismo, el cual no se incluye actualmente en los criterios diagnsticos de las clasificaciones tradicionales (DSM-IV, ICD-10), consista en la respuesta anormal a los estmulos sensoriales (Gillberg, 1995). Esta dificultad de modulacin sensorial no es exclusiva de los trastornos del espectro autista y puede observarse frecuentemente, en menor intensidad, en nios con trastornos mixtos del lenguaje, as como tambin en ocasiones en el sndrome de dficit atencional hiperactivo. Sin embargo, este aspecto es reconocido en la clasificacin diagnstica de salud mental y trastornos del desarrollo (ero to Three Diagnostic Classification, 1994) como un hecho central que interfiere con las interacciones sociales de estos nios. Gillberg plantea que la respuesta anormal a los sonidos sera extremadamente frecuente e importante. En su experiencia, todos los nios con autismo tpico han presentado respuestas anormales a los estmulos sensoriales cuando pequeos. Muchos de estos nios se tapan los odos para bloquear niveles de sonidos habituales (ej. juguera, aspiradora, frenos de buses, taladros, etc.). El registro de estmulos auditivos puede ser tan variable, que en muchas ocasiones los padres se plantean si el nio es sordo al ver que no reacciona frente a ser llamado por su nombre o a determinados sonidos violentos (ej. explosin). Sin embargo, simultneamente son capaces de reaccionar frente al sonido del papel al abrir un dulce. Temple Grandin, PhD, quien fue diagnosticada con autismo en su infancia, describe que su audicin es como tener un amplificador de sonido a todo volumen. Esto le produce hasta el da de hoy grandes dificultades para focalizar la atencin en lo que requiere. La clasificacin diagnstica de salud mental y trastornos del desarrollo plantea que estos nios presentan una severa disfuncin en el registro y procesamiento de estmulos sensoriales manifestado a travs de hiper y/o hiporreactividad a estmulos tctiles, propioceptivos, vestibulares, auditivos y visoespaciales, y dificultades de planeamiento

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motor, tambin conocido como trastorno de integracin sensorial. Dentro de estas dificultades de modulacin sensorial es importante sealar la frecuente "defensividad tctil" (hiperregistro tctil) en estos menores, quienes suelen evitar el contacto fsico superficial, pero gozan y se calman con estimulacin tctil profunda. Dispraxia. El rea del desarrollo ms deficitaria en los nios en el espectro autista tradicionalmente ha sido el rea de lenguaje y comunicacin e interaccin social. En el pasado no se ha considerado suficientemente el impacto que pueden tener en el desarrollo de estos nios las severas dificultades de coordinacin e imitacin. Esto, debido principalmente a que el desarrollo motor grueso, en particular, as como tambin ciertas habilidades de motricidad fina, se encuentran comparativamente conservadas respecto al rea de lenguaje y comunicacin. Sin embargo, ya en 1990 se plantean dificultades de coordinacin y torpeza motora en el sndrome de Asperger (proposiciones de la OMS para ICD10). Sorprende la escasa mencin de este importante aspecto en los grandes textos con captulos dedicados a autismo. Autores como Dawson (1984,1990), Wing (1980) y Jones (1985) fueron pioneros en estudiar el impacto de la falta de imitacin en la respuesta social en nios autistas, as como la descripcin de dispraxia en ellos por Jean Ayres, como parte de un trastorno de integracin sensorial. Jarrold, en 1994, plantea dficits en las funciones ejecutivas en estos nios, asocindolo a la pobreza de juego simblico. Para explicar porqu las habilidades de imitacin en los nios autistas son tan deficitarias se han propuesto dos teoras: Estos nios no tendran motivacin para imitar debido al "dficit central" de su inters por la interaccin humana. Estos nios presentaran un trastorno disprxico como parte de su sndrome, que interfiere con la capacidad de imitacin de actos complejos, secuenciales y nuevos para el menor. sta ltima es la postura de mayor consenso y vigencia, abriendo alternativas teraputicas (Rogers,1998). Dispraxia, o "dificultad de ideacin y/o planeamiento motor" consiste en una gran dificultad de reproducir actos complejos (que involucran varias secuencias) nuevos para el nio. Para el menor es muy difcil identificar las secuencias a reproducir, idear y/o planificar las etapas o pasos que debe ejecutar para reproducir el acto complejo.

Sorprendentemente, esto no afecta solamente la esfera de coordinacin motora (ej. andar en bicicleta), ya que tanto las "habilidades sociales" como el lenguaje no verbal y verbal implican un sin nmero de secuencias a organizar. En una reciente revisin de 200 nios diagnosticados en el espectro autista antes de los 4 aos, se encontr que el 100% de ellos tenan dificultades de planificacin motora y el 48% de ellos presentaban dispraxia severa que no les permita desarrollar actos que involucraran 2 ms secuencias. El 17% de los 200 nios presentaba adems hipotona muscular (Greenspan & Wieder, 1997). Philip Teitelbaum est desarrollando una investigacin para detectar indicadores motores de autismo durante el primer ao de vida. En ella se estn analizando retrospectivamente los movimientos de nios diagnosticados como autistas, cuando tenan menos de un ao de edad, y comparndolos con nios con desarrollo normal. Han encontrado claras diferencias en la habilidad para girar de supino a prono, ausencia o torpeza en los reflejos protectores cada, asimetra en el gateo y otras alteraciones en la marcha inicial. Comienzo precoz La mayora de los clnicos e investigadores concuerdan que el sndrome o algn indicio claro de desarrollo anormal ha estado presente antes de los 30 a 36 meses de edad. La aparicin es bastante clara en los primeros aos, e incluso en ocasiones a partir de los 6 meses de edad (31%) (Greenspan & Wieder, 1997). Existe un grupo de nios (69%, Greenspan & Wieder, 1997) que presentan un desarrollo aparentemente normal hasta los 12 a 18 meses de edad y despus su desarrollo alcanza \\nplateau, en el cual, aunque hayan desarrollado algn lenguaje (palabras aisladas) suelen dejar de hablar. Algunos autores se explican este plateau frente a la complejizacin del desarrollo, particularmente en torno a la reciprocidad de la interaccin social, que sobreviene entre los 18a 24 meses de edad. En este perodo crtico, estos nios no cuentan con herramientas constitucionales indemnes (ej. procesamiento auditivo, praxias o planeamiento motor, atencin conjunta, teora de la mente, etc.) para poder entrar en este complejo ejercicio de comunicacin gestual y verbal. Progresivamente se vuelve ms evidente el ensimismamiento, perseveracin y autoestimulacin. Greenspan y Wieder (1997) plantean que la ausencia de comunicacin gestual compleja,organizada e inten-

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cionada a los 18 meses de edad puede ser un marcador precoz til en identificar menores funcionando en el espectro autista, como conclusin de una revisin de 200 fichas de nios con este trastorno, comparados con grupos controles. En ella encontraron que el 68% de los nios con diagnstico de trastorno generalizado del desarrollo no eran capaces, previo a los 18 meses de edad, de hacerles saber claramente a sus padres que deseaban, a travs de tomarlos de la mano, llevarlos al lugar y sealar el objetivo apuntando con el dedo ndice, conducta que s eran capaces de realizar el 96% del grupo control de nios con trastornos de lenguaje mixto. Cabe destacar que en esta misma revisin se encontr que la descripcin, por parte de los padres, de falta de contacto afectivo en estos nios no aparece como un elemento discriminador para un mdico general en un control sano, ya que solamente el 5% de ellos seala este rasgo en sus hijos. Existen una serie de instrumentos para ser usados en el control sano peditrico para la deteccin precoz de nios en riesgo de funcionamiento en el espectro autista. El ms simple de ellos es el CHAT (Checkst forAutism in Toddlers) (Baron-Cohen S, Alien J, Gillberg C, 1992), que se aplica en el control sano de los 18 meses de edad. Actualmente existe consenso en EEUU y gran parte de Europa de la necesidad de usar este instrumento en nios en riesgo de presentar un trastorno de la comunicacin, durante el control sano de los 18 meses de edad.
Deteccin, derivacin y diagnstico

be que en los 200 casos revisados, la gran mayora de las familias plantearon dudas del desarrollo de sus hijos tres meses antes que el pediatra finalmente los derivara a una evaluacin ms especializada. A esto se sumaban otros tres meses de "proceso diagnstico" antes de iniciar un programa rehabilitador (Greenspan & Wieder, 1997). Diversas instituciones que promueven la deteccin precoz de nios con trastornos del desarrollo, y en particular, trastornos del espectro autista, han identificado este problema en la consulta peditrica, tanto en EEUU como en Europa, realidad tambin frecuente en nuestro pas. Por este motivo se han abocado desde 1996, a crear conciencia de la importancia de la deteccin precoz, tanto en la poblacin general como en el cuerpo de pediatras (CAN, ICDL, Unicorn Foundation,etc.). Han logrado redactar protocolos de deteccin precoz y derivacin oportuna para evaluacin y tratamiento, en forma consensuada entre expertos a nivel mundial (CAN, 1996; DAN 1997). Estos lincamientos incluyen: Deteccin inicial. Se recomienda que todo pediatra administre durante el control sano de los 18 meses el instrumento de screening conocido como CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) (ver Anexo 19-1). Este instrumento es muy simple y rpido de administrar (3 minutos) y es capaz de predecir el 90% de los nios que evolucionarn hacia un trastorno del espectro autista. Fue validado por Baron-Cohen, Alien y Gillberg (1992) primero en un estudio con una muestra de alto riesgo y luego en un estudio de screening poblacional con una muestra de 16.000 nios (Inglaterra, Suecia). Un rendimiento normal al administrar este instrumento no descarta que an exista riesgo de que ese nio desarrolle un trastorno de la comunicacin si hay sospechas clnicas para ello, debiera ser derivado a especialista. Por otra parte, un rendimiento deficiente en el CHAT no es "diagnstico" de un trastorno del espectro autista, ya que nios que evolucionan con trastornos mixtos del lenguaje tambin pueden ser pesquisados. En este sentido se recomienda que los pediatras sean oportunos en la derivacin a los 18 meses, pero a la vez cautelosos en enunciar diagnsticos apresurados, ya que es preferible que el diagnstico quede a cargo del equipo especialista. Se sugiere plantear que un nio con un rendimiento deficiente en el CHAT se encuentra en riesgo de una dificultad del desarrollo que requiere ser evaluada con detenimiento.

La mayora de las madres intuyen algn problema en el desarrollo de estos nios en forma temprana (8 meses en adelante), y especialmente despus del ao de edad, en que no aparece el suficiente lenguaje y hay tendencia al ensimismamiento. Comienzan a plantear sus inquietudes al pediatra de la familia. Lamentablemente es muy frecuente que ste no las acoja lo suficiente en sus aprensiones, intente disminuir "las ansiedades", planteando sobreproteccin y sugiera "esperar" o "darle tiempo". Un estudio en EEUU (Tuchman, 1997) describe que solamente el 3% de la muestra consult a un neurlogo antes de los 2 aos, un 17% entre los 2 y tres aos, y el 60% de los nios fue evaluado por primera vez neurolgicamente despus de los 3 aos. Greenspan descri-

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Derivacin. Se recomienda derivar estos nios a especialistas en trastornos del desarrollo que trabajen con un equipo multidisciplinario que permita evaluar las reas en riesgo. Esta evaluacin inicial debe incluir: evaluacin por neurlogo infantil con experiencia en el tema, evaluacin por psiquiatra infantil con experiencia en el tema, evaluacin fonoaudiolgica por profesional con experiencia en trastornos de la comunicacin y evaluacin por terapeuta ocupacional. Exmenes de laboratorio. Los exmenes de laboratorio estn orientados a detectar posibles diagnsticos diferenciales, de curso y tratamiento conocidos (ej. enfermedades metablicas). De rutina se recomienda solicitar: Evaluacin audiolgica. Debe incluir audiometra e impedanciometra. Es frecuente que la audiometra sea difcil de realizar debido a la falta de respuesta del nio, siendo poco confiable su resultado en nios menores de 3 aos. En esos casos se sugiere solicitar potenciales auditivos evocados. Es frecuente que un porcentaje de estos nios presente en los 2 primeros aos de vida otitis media a repeticin (bacterianas o secretora), especialmente en nios alrgicos o inmaduros inmunolgicamente, sin que esto sea la causa del trastorno de la comunicacin, pero s un factor agravante que interfiere con el desarrollo (Konstantareas, 1987; Cordn, 1993). A travs de esta evaluacin se busca adems descartar posibles deficiencias auditivas que los nios no son capaces de referir. Evaluacin electroencefalogrfica. Un nmero significativo de nios con trastornos del espectro autista presenta alteraciones electroencefalogrficas, muchos de ellos con actividad epileptiforme y/ o epilepsia. Si bien tradicionalmente se ha solicitado a estos nios EEG estndar o con privacin de sueo, actualmente la recomendacin es realizar un EEG prolongado, en que se logren registrar las cuatro etapas de sueo. Esto debido a la progresiva evidencia de mayor pesquisa de trastornos electroencefalogrficos en este tipo de examen, que suelen no ser detectados con los EEG clsicos (53% versus 40%, Robinson,1998) (Tuchman 1997; Chez 1997). En general, se suele recomendar un EEG que registre al menos 6 horas de sueo, especialmente cuando el nio tiene una historia de regresin o prdida de habilidades adquiridas. Curiosamente se ha observado, al realizar estos EEG, que la arquitectura

del sueo suele estar alterada en estos menores (disminucin de etapas 3, 4 y REM), significado que permanece en discusin. Screening metablico. Estos exmenes tienen por objetivo detectar alguna enfermedad metablica conocida. Se recomienda solicitar: aminocidos en orina y en sangre, amonio en sangre, cido lctico en sangre, piruvato y carnitina, cidos orgnicos en orina, pruebas tiroideas y nivel de plomo en sangre. Si bien la deteccin de alguna enfermedad metablica tiene importancia teraputica, la frecuencia con que estos exmenes muestran alteraciones es baja en la poblacin de nios en el espectro autista (menos del 10%, Robinson,1998). Cariograma. Algunos estudios poblacionales sugieren que entre un 5 a 12% de nios con autismo presenta alguna condicin mdica o gentica subyacente (Cohn & Volkmar, 1997). Se recomienda investigar presencia de un sndrome de X frgil y posibles duplicaciones de 15qll-13 (Cook, 1997). Sin embargo, la Dra. Robinson encontr slo un 1 % en ms de 200 fichas revisadas con alteracin en este examen. Evaluacin inmunolgica. Diversos estudios han encontrado alteraciones inmunolgicas. Tambin se han publicado estudios sugiriendo mayor incidencia de trastornos gastrointestinales (D'eufemia P, 1996). En caso de sospecha de inmunodepresin o alergia, se recomienda realizar una completa evaluacin de este sistema. Alteraciones de estos exmenes son ms frecuentes de hallar que en el screening metablico (10 a 32% versus O a 6%, Robinson, 1998). Tambin se ha encontrado una alta frecuencia de alteracin en los niveles de ferritina plasmtica (43% de los nios), cuyo significado permanece sin explicacin. Estudios de neuroimagen. Solamente los nios que tienen un examen neurolgico, EEG u otros indicadores clnicos que sugieran una lesin focal, se beneficiaran de realizar este tipo de exmenes costosos (ej. Resonancia Nuclear Magntica). La frecuencia con que estos exmenes aparecen alterados sera menor al 8% (Robinson,1998). La utilidad del SPECT como herramienta diagnstica es altamente discutida en liliUU y se recomienda reservarlo para fines de investigacin.

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Evolucin y pronstico Es muy difcil predecir la evolucin y pronstico de una poblacin clnica tan heterognea como el espectro autista, prediccin especialmente difcil en nios pequeos. En ausencia de una intervencin precoz e intensiva, solamente 1 a 2% de individuos diagnosticados como autistas llegan a ser "normales", en el sentido que se puedan observar escasas diferencias con nios que nunca han sido diagnosticados como autistas (Newsom, 1998). Cerca del 10% tienen una evolucin "buena", es decir, logran un funcionamiento adecuado en lenguaje y/o conductas sociales y progresan satisfactoriamente en el colegio y luego en el trabajo, pero persisten con peculiaridades evidentes en su lenguaje o personalidad. Otro 20% logra una evolucin "aceptable", contina logrando progresos sociales y educacionales a pesar de significativas dificultades del desarrollo, como por ejemplo, lenguaje pobre y limitado. Aproximadamente el 70% presenta una evolucin "pobre" o "muy limitada", con escaso progreso en la mayora de las reas y severas discapacidades. Estudios de adolescentes y adultos han mostrado que en esa edad suele ocurrir exacerbacin de algunos sntomas (hiperactividad, autoagresin, compulsividad) en cerca del 35% de los casos y aparicin de epilepsia durante la pubertad o adolescencia temprana en 20 a 30% de los casos. Sin embargo, en la ltima dcada se ha demostrado que la intervencin precoz e intensiva en estos nios trae grandes beneficios (Dawson & Osterlich,1997). Es fundamental iniciar un programa de rehabilitacin diseado de acuerdo a las debilidades y fortalezas del desarrollo del menor, lo ms precoz posible. El concepto de cronicidad ha ido quedando progresivamente atrs para un porcentaje de estos nios en EEUU. En 1987 Lovaas publica sus resultados de terapia conductual intensiva (40 h por semana), con grupo de control, demostrando que el 42% de los nios tratados eran indistinguibles de nios normales a la edad de 11 aos. Greenspan & Wieder publican en 1997 sus resultados de rehabilitacin con enfoque multidisciplinario y terapia basada en la interaccin, demostrando que el 58% de los nios tratados intensivamente seran prcticamente indistinguibles de nios normales. Se ha planteado como conclusin general, con los conocimientos que se tienen en la actualidad, que existiran dos grandes grupos en los que se podran dividir los nios autistas para predecir evolucin, basado gruesamente en sus niveles cognitivos (con los riesgos que involucra

hacer predicciones sobre la base de test de inteligencia en nios pequeos). El primer grupo estara compuesto por nios con retardo mental severo o profundo. El segundo grupo estara compuesto por nios que variaran desde un retardo mental moderado hasta nios con niveles de inteligencia en rangos normales. El pronstico de la mayora de los nios en el primer grupo permanece muy limitado y sombro y la mayora de ellos continuarn siendo absolutamente dependientes a lo largo de su vida. El pronstico de los nios del segundo grupo va a depender tanto de su nivel cognitivo, como de la intensidad y precocidad del tratamiento. Este segundo grupo puede tener, con el tratamiento adecuado, una evolucin hacia un funcionamiento "normal" o cercano a lo "normal". Tratamiento Existen diversos modelos y tcnicas de rehabilitacin que dan para todo un captulo aparte, pero lo esencial y comn para tener xito consistira en la precocidad de la intervencin, la intensidad y la permanente interaccin 1:1 (Dawson & Osterlich,1997). Para el primer grupo de nios autistas descrito (retardo mental severo o profundo), los objetivos del tratamiento estn orientados al logro de conductas adaptativas que les permitan funcionar lo ms independiente posible. Se enfatizan el desarrollo de habilidades de la vida diaria (limpieza, alimentacin, vestirse) as como seguir instrucciones simples, adherencia a normas de conducta, poder comunicar necesidades bsicas, deseos y emociones junto con disminuir conductas desadaptativas y/o agresivas. Se trabaja fuertemente entrenando a los padres para que ellos puedan ensearle a los nios ciertas destrezas bsicas, logren controlar conductas desadaptativas y puedan ir solucionando los problemas que surgen en la dinmica familiar de tener un nio autista. Se enfatiza la importancia de celebrar cada pequeo progreso del nio y disfrutar de las bondades nicas de cada nio. Para el segundo grupo de nios autistas descrito (retardo mental moderado hasta funcionamiento cognitivo normal) la estrategia de tratamiento est basada en la intensidad, donde el tiempo es esencial para sacar mxima ventaja de la plasticidad de los procesos neurolgicos y conductuales en los primeros aos de vida. Esto significa, en la prctica, someter al nio a una estimulacin intensiva la mayor cantidad de horas al da en que est despierto. Los programas exitosos de anlisis aplicado

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de la conducta y su modificacin (Lovaas) plantean un trabajo de 30 a 40 horas semanales en una interaccin 1:1. Si bien este enfoque es exitoso en un gran porcentaje de estos nios, ha recibido crticas en torno a la falta de logro de conductas espontneas con propsito y un excesivo "entrenamiento o adiestramiento" de estos nios en desmedro de conductas ms naturales. Otros programas exitosos plantean una rehabilitacin multidisciplinaria intensiva en torno a los trastornos a la base (trastorno del lenguaje, ausencia de intencin comunicativa, trastorno disprxico, trastorno de modulacin sensorial), apoyados fuertemente en fonoaudiologa y terapia ocupacional, junto con un entrenamiento de los padres en tcnicas para desarrollar la interaccin e intencin comunicativa en base al juego y fortalecimiento del vnculo gozoso con el nio. El objetivo ltimo, comn a ambos enfoques, es que el nio pase el menos tiempo posible durante el da ensimismado, jugando solo, autoestimulndose y dejando de interactuar. El apoyo del equipo teraputico a los padres, para que ellos logren convivir con la permanente dualidad de la aceptacin del diagnstico as como la necesidad de trabajar intensivamente en el programa rehabilitador, es fundamental para el xito del programa.

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