J Bras Patol Med Lab v. 43 n. 5 p.

329-337 outubro 2007

Artigo de reviso review paper

Avaliao da funo e da leso renal: um desafio laboratorial

Evaluation of renal function and damage: a laboratorial challenge

Primeira submisso em 22/02/07 ltima submisso em 26/06/07 Aceito para publicao em 05/07/07 Publicado em 20/10/07

Fbio L. Sodr1; Josete Conceio Barreto Costa2; Jos Carlos C. Lima1

unitermos
Funo renal Leso renal Taxa de filtrao glomerular Testes laboratoriais

resumo
Atualmente a doena renal um grande problema de sade pblica, que acomete milhares de pessoas no Brasil e no mundo. O estudo da funo e dos diversos processos patolgicos renais tem despertado o interesse de muitos pesquisadores, principalmente no campo do desenvolvimento de testes que auxiliem os mdicos a estabelecer um diagnstico precoce, classificar a doena de base, obter prognstico seguro e monitorar teraputica medicamentosa. Neste artigo sete marcadores de funo e de leso renal so avaliados: uria, creatinina, cistatina C, proteinria, dismorfismo eritrocitrio, microalbuminria e frao heptica das protenas ligadas a cidos graxos. apresentado um breve histrico da utilizao clnica e da fisiopatologia de cada um deles, seguidas de sua aplicabilidade e dos avanos tcnicos e metodolgicos disponveis. Apesar de melhorias terem sido conseguidas e incorporadas prtica laboratorial, nenhum marcador atualmente disponvel completamente eficaz em analisar a funo e/ou a leso renal de forma precisa, sendo imprescindvel o conhecimento de todos eles para uma correta avaliao desses testes comuns na rotina laboratorial.

abstract
Nowadays, renal disease is an important public health problem, affecting millions of people in Brazil and in the world. The study of renal function and renal pathologic processes has aroused the interest of researchers, mainly in the field of development of new assays that could aid physicians in establishing early diagnosis, better classifying the disease, obtaining better outcome and monitoring drug therapeutics. In this article, seven laboratory markers of renal function or damage are evaluated: urea, creatinine, cystatin C, proteinuria, dysmorphic erythrocytes, microalbuminuria and liver-type fatty acid binding protein (L-FABP). For each one of them, a short historical report of its clinical utility and physiopathology is presented. Then technical and methodological approaches are described as well as its utility in clinical management of kidney patients. Although improvements have been reached and incorporated in laboratorial practice, none of these markers is effective enough to define precisely kidney function and/or damage and an extensive understanding of all of these markers is crucial to correct evaluate renal function.

key words
Renal function Renal damage Glomerular filtration rate Laboratorial tests

1. Mdicos patologistas clnicos do Laboratrio de Patologia Clnica Instituto Crdio Pulmonar, do Laboratrio de Patologia Clnica LPC e do Hospital de Beneficncia Portuguesa. 2. Farmacutica bioqumica do Hospital de Beneficncia Portuguesa.

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Introduo
A avaliao da funo renal um dos mais antigos desafios da medicina laboratorial. Muitos avanos foram feitos nesse campo desde a primeira dosagem de creatinina feita por Jaffe, em 1886(1). Porm, ainda h espao para o desenvolvimento de marcadores laboratoriais da funo renal. mais fcil compreender a avidez por esses marcadores quando se analisa o impacto da doena renal. No Brasil, onde sabidamente h problemas em registrar ocorrncias mdicas e no h uma base de dados confivel, fontes oficiais indicam existir, hoje, cerca de 1 a 4 milhes de portadores de insuficincia renal crnica (IRC)(2). Nos Estados Unidos da Amrica, onde os dados se afiguram mais confiveis, a doena acomete entre 11 e 20 milhes de indivduos(3). O impacto econmico dessa patologia outra preocupao das autoridades em sade pblica, j que, alm de muito dispendioso, o tratamento medicamentoso e dialtico praticamente alija os indivduos em idade produtiva de sua capacidade laborativa, afetando o sistema de previdncia pblica e seguridade social. Logo, entendem-se as campanhas com foco na deteco precoce da IRC, especialmente em pacientes com risco aumentado de desenvolver a doena, incluindo-se nesse grupo hipertensos, diabticos, pacientes portadores de doena cardiovascular e pessoas com histria familiar de IRC. Os rins exercem mltiplas funes que podem ser didaticamente caracterizadas como filtrao, reabsoro, homeostase, funes endocrinolgica e metablica. A funo primordial dos rins a manuteno da homeostasia, regulando o meio interno predominantemente pela reabsoro de substncias e ons filtrados nos glomru-

los e excreo de outras substncias. A fisiologia renal apresenta dados impressionantes desde a filtrao at a formao final da urina (Tabela 1). A cada minuto esses rgos recebem cerca de 1.200 a 1.500 ml de sangue (os quais so filtrados pelos glomrulos) e geram 180 ml/minuto de um fluido praticamente livre de clulas e protenas, tendo em vista que essa membrana biolgica permite a passagem de molculas de at 66 kDa. Os tbulos proximal e distal, a ala de Henle e o ducto coletor se encarregam de reabsorver e secretar ons e outras substncias, garantindo o equilbrio homeosttico, tudo isso regulado por uma srie de hormnios, destacando-se o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o hormnio antidiurtico (ADH), alm de outras substncias, como o xido ntrico(4). Em geral, os exames laboratoriais que avaliam a funo renal tentam estimar a taxa de filtrao glomerular (TFG), definida como o volume plasmtico de uma substncia que pode ser completamente filtrada pelos rins em uma determinada unidade de tempo. A TFG uma das mais importantes ferramentas na anlise da funo renal, sendo tambm um indicador do nmero de nfrons funcionais. Como medida fisiolgica, ela j provou ser o mais sensvel e especfico marcador de mudanas na funo renal. Nosso estudo tem por objetivo revisar os atuais marcadores da funo renal e apontar as perspectivas desse campo da medicina laboratorial. Neste artigo de reviso apresentaremos as dosagens atualmente disponveis para a avaliao da funo renal, incluindo marcadores de leso tecidual. Alm disso, discutiremos as frmulas que estimam a TFG derivadas de dosagens laboratoriais.

Tabela 1 Funo renal componentes plasmticos filtrados, reabsorvidos e excretados Componente plasmtico Filtrao (g/dia) Excreo (g/dia) Reabsoro (g)
H2O ClNa+ Bicarbonato (HCO3-) Glicose Uria K+ cido rico Creatinina 1.800.000 630 540 300 140 56 28 8,5 1,4 1.800 5,3 3,3 0,3 0 32 4 0,8 1,6* 178.200 625 537 300 140 24 24 7,7 0

(%)
99 99,2 99,4 ~100 100 45 85,7 90,6 0

*Entre 7% e 20% de sua concentrao urinria corresponde creatinina que secretada ativamente.

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Discusso
Avaliao laboratorial da funo renal
Uria Esse o principal metablito nitrogenado derivado da degradao de protenas pelo organismo, sendo 90% excretados pelos rins e correspondendo a aproximadamente 75% do nitrognio no-protico excretado. O restante da uria eliminado basicamente pelo trato gastrintestinal e pela pele. A degradao das protenas inicia-se com o processo de protelise que, na maioria das vezes, mediado enzimaticamente. Vrias enzimas tm a capacidade de degradar as protenas, algumas delas com aes bem especficas; outras, agindo em stios comuns a todas as protenas. Aps a lise das protenas em aminocidos, a biossntese da uria se d exclusivamente em processo heptico intracelular, no qual o nitrognio contido no aminocido convertido em uria por um ciclo enzimtico. Apesar de ser filtrada livremente pelo glomrulo, no ser reabsorvida nem secretada ativamente, a uria um fraco preditor da TFG, pois 40%-70% retornam para o plasma por um processo de difuso passiva, que dependente do fluxo urinrio. Logo, a estase urinria leva a um maior retorno de uria ainda nos tbulos renais e a uma subestimao da TFG calculada pelo clearance de uria. Outros fatores podem mudar significativamente os valores plasmticos da uria sem terem relao com a funo renal, destacando-se a dieta e a taxa de produo heptica. A principal utilidade clnica da uria parece estar na determinao em conjunto com a creatinina. A razo uria srica/creatinina srica pode indicar estados patolgicos diferentes. Em valor abaixo do esperado ela pode ser encontrada em patologias como a necrose tubular aguda, baixa ingesto de protenas, condies de privao alimentar ou reduo da sntese de uria por insuficincia heptica. A anlise dessa razo elevada pode ser feita de forma dicotomizada com a creatinina dentro do valor de referncia, indicando processos que levam a diminuio do fluxo sangneo renal, aumento na ingesto protica, ou sangramento gastrintestinal; e com a creatinina acima do valor normal, denotando processos obstrutivos ps-renais, como tumores ou estenose de vias urinrias. Outra utilidade da uria est na sua dosagem urinria, que pode fornecer informao crucial no campo da nutrio e tem sido utilizada em pacientes internados para monitoramento de dietas especiais.

A metodologia laboratorial mais usada para a dosagem de uria baseia-se em mtodos enzimticos colorimtricos. A grande maioria deles emprega uma enzima que degrada a uria (urease) e outra enzima acoplada que usa a amnia como substrato. nessa fase que h o monitoramento da variao cromtica para a determinao dos valores de uria. Os mtodos de qumica seca tambm tm sido descritos utilizando a urease. Poucos interferentes analticos foram encontrados na determinao da uria. Creatinina A creatinina um produto residual da creatina. A transformao de creatina em creatinina acontece no tecido muscular, no qual 1%-2% da creatina livre se converte espontnea e irreversivelmente em creatinina todos os dias. Logo, a quantidade de creatinina produzida dependente da massa muscular e no apresenta grandes variaes dirias. A creatinina filtrada livremente no glomrulo. Ao contrrio da uria, a creatinina ativamente secretada em uma pequena parcela, mas o suficiente para superestimar a TFG. A quantidade secretada no constante e depende do indivduo e da concentrao plasmtica desse analito, dificultando sobremaneira a determinao de uma constante de secreo. Em termos gerais, 7%-10% da creatinina presente na urina secretada. Apesar de superestimar a TFG e depender da massa muscular, o clearance de creatinina continua sendo um dos marcadores mais usados na avaliao da funo renal. Ele pode ser dosado diretamente com uma amostra de sangue e outra de urina em 24 horas consecutivas, aplicando-se a frmula TFG = (concentrao urinria X volume)/concentrao plasmtica. Alm de superestimar de forma no-linear a TFG, essa dosagem tem outro srio problema, comum a todos os servios de medicina laboratorial, que a dificuldade por parte do paciente em manter o hbito cotidiano ao longo do dia da dosagem e coletar corretamente a urina de 24 horas. Muitas aberraes j foram encontradas nesse aspecto, entre elas o uso de medicamentos que modificam as taxas de secreo tubular de creatinina, alterao na ingesto hdrica e, principalmente, a incompreenso das orientaes laboratoriais para a coleta minutada. Apesar dos grandes esforos na elaborao de instrues para a coleta, nenhum desses formulrios parece esclarecer completamente as dvidas dos pacientes do laboratrio clnico. A fim de evitar a coleta de urina por 24 horas e a interferncia da secreo ativa de creatinina pelos rins, algumas frmulas que estimam a TFG foram desenvolvidas. Neste

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artigo comentaremos as duas mais freqentemente utilizadas: uma derivada do estudo Modification of Diet in Renal Desease (MDRD); a outra a equao de CockcroftGault (Tabela 2). Ambas as equaes derivam de relaes empricas e foram validadas em numerosos indivduos. A equao do estudo MDRD inclui muitas variveis, entre elas creatinina srica, uria srica, albumina, idade, gnero e raa. Essa equao, pela complexidade dos clculos, requer relativo conhecimento de matemtica ou um programa de computao capaz de realizar o clculo. Apesar de os estudos conduzidos, principalmente nos Estados Unidos da Amrica, demonstrarem que essa equao mais eficaz em detectar alteraes em pacientes na fase inicial da doena renal, a dificuldade de categorizar indivduos brasileiros quanto raa tem dificultado seu uso na populao nacional. Alm disso, outro problema que a frmula foi validada em apenas um laboratrio e com o uso da metodologia enzimtica, que apresenta valores diferentes da metodologia colorimtrica, atualmente a mais usada em nosso meio. Uma forma abreviada da equao tambm est disponvel. Nela apenas a creatinina, a idade, o gnero e a raa so utilizados, excluindo-se a necessidade de pesar os pacientes. Porm, a obrigatoriedade de classificar os indivduos por raa e a dificuldade em usar a metodologia enzimtica mantm as mesmas limitaes da frmula completa. H boa correlao entre funo renal e resultados da frmula de Cockcroft-Gault. Porm, essa equao tende a superestimar a TFG, j que derivada do clearance de creatinina e carrega consigo essa desvantagem. Alm do mais, requer o peso do paciente para seu clculo. Dois artigos recentes(5, 6) apresentam uma discusso bastante interessante sobre a liberao da estimativa da TFG no laudo do prprio exame de creatinina. O tpico veio tona aps a publicao de orientaes feitas por sociedades mdicas americanas no sentido da liberao dessa estimativa pela

equao derivada do estudo MDRD. Mesmo sem fornecer um valor de quantificao absoluta, a prtica no parece ter tido o efeito esperado, pois apenas 25% dos servios avaliados nos Estados Unidos da Amrica a adotaram. A metodologia utilizada para a determinao na maioria dos laboratrios clnicos deriva, ainda, da reao descrita por Jaffe, em 1886, na qual a creatinina reage com picrato em um meio alcalino, formando um complexo de colorao vermelho-alaranjada. Embora a metodologia seja muito antiga, alguns passos da reao e a estrutura do produto final no so completamente compreendidos(7). Entre seus muitos interferentes destacam-se cido ascrbico, acetona, glicose e protenas, sendo que os ensaios mais recentes derivados da metodologia de Jaffe utilizam procedimentos que minimizam esses interferentes(8-10). Um avano na dosagem de creatinina pode ser feito com o uso de mtodos enzimticos que, em geral, empregam enzimas degradantes da creatinina. Apesar de apresentar melhores resultados, o custo desse exame ainda um limitante do seu uso na prtica laboratorial(11, 12). A qumica seca disponvel no Brasil utiliza uma metodologia enzimtica que permite o uso da frmula MDRD e evita interferentes da metodologia picrato em meio alcalino. Cistatina C A cistatina C uma protena inibidora da proteinase da cistena e apresenta propriedades interessantes: tem baixo peso molecular (13 kDa com 122 aminocidos), no glicosilada, tem reao bsica, sintetizada por um gene expresso em todas as clulas nucleadas e tem ritmo constante de produo(13). Todas essas peculiaridades juntas propiciam a sua utilizao como marcador da funo renal, j que ela livremente filtrada pelos glomrulos. Uma das suas caractersticas mais interessantes que, depois de filtrada, ela completamente reabsorvida e metabolizada, no sendo excretada na urina nem retornando corrente

Tabela 2

Funo renal Equaes para estimativa da TFG Frmulas

[140 idade (anos) peso (kg)]/72 creatinina srica (mg/dl) [0,85 se a paciente for do sexo feminino] 170 [creatinina srica (mg/dL)]0,999 [idade]0,176 [0,762 se a paciente for do sexo feminino] [1,18 se o paciente for negro] [uria srica (mg/dl)]0,17 [albumina srica (g/dl)] 0,318 186 [creatinina srica (mg/dl)]1,154 [idade]0,203 [0,742 se a paciente for do sexo feminino] [1,21 se o paciente for negro]

Equao de Cockcroft-Gault Equao MDRD completa

Equao MDRD abreviada

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circulatria(14). Sendo assim, esse marcador endgeno poderia estimar a TFG sem a necessidade de dosagem urinria, dispensando a coleta minutada de urina e solucionando um dos principais problemas dos outros marcadores endgenos da TFG. Outra vantagem da cistatina C que no h variao significativa de intervalos de referncia entre populao masculina e feminina, em funo de sua produo ser constante em todos os tecidos do organismo, diferente da creatinina, que depende da massa muscular. Muitos estudos validaram o uso da cistatina C em indivduos adultos saudveis(15-17) e em portadores de variadas doenas renais com TFG em todos os nveis(18-20). A correlao da cistatina C com diversos marcadores exgenos de TFG apresenta coeficientes muito interessantes entre os nveis sricos de cistatina C e TFG mensurada por esses mtodos, indiscutivelmente melhores que o da creatinina srica(21-24). Alm disso, outros estudos validam o uso de cistatina C em populaes peditricas(25, 26). O primeiro ensaio laboratorial para dosagem de cistatina C, em 1979, utilizou radioimunoensaio(27). Desde ento, outros mtodos radiomtricos, ensaios fluorimtricos e imunoqumicos foram desenvolvidos. Atualmente, imunoensaios homogneos automatizados, utilizando partculas de ltex ou poliestireno ligadas a anticorpos monoclonais especficos contra cistatina C, afiguram-se como a metodologia mais adequada para rotinas laboratoriais. Apesar de ser reconhecidamente um avano da medicina laboratorial, a dosagem de cistatina C ainda muito pouco utilizada. O custo do exame e a no-insero do procedimento laboratorial nas principais tabelas dos planos de assistncia suplementar de sade inviabilizam o seu uso clnico. Contudo, acreditamos que em breve conseguiremos incluir esse procedimento nas tabelas e viabilizar esse avano para seu completo uso mdico.

Didaticamente, a proteinria pode ser dividida em padres: o padro glomerular caracterizado pela perda da albumina srica na urina junto com protenas de tamanho semelhante, como antitrombina, transferrina, pr-albumina, 1-glicoprotena cida e 1-antitripsina. Nesse padro, pode ser detectada a gravidade do dano glomerular quando da presena de protenas maiores, como a 2-macroglobulina e a lipoprotena . Em geral, o padro eletrofortico das protenas urinrias na leso glomerular bastante semelhante ao encontrado no plasma. Por isso, recomendada a realizao simultnea de eletroforese de protenas sricas e urinrias. O padro tubular caracterizado pela perda protica, em geral inferior a 1 g/dia. As protenas presentes na urina so as de baixo peso molecular, que so livremente filtradas pelos glomrulos e no so reabsorvidas nos tbulos devido ao distrbio de base. As protenas mais comumente observadas nesse caso so 1-microglobulina, 2-microglobulina, globulinas e as cadeias leves de imunoglobulinas. O padro de aumento de fluxo visto em pessoas que aumentam o nvel srico de certas protenas. observado em hemlise intravascular (hemoglobina), rabdomilise (mioglobina), ou em gamopatias monoclonais como o mieloma mltiplo (imunoglobulinas). Inicialmente, essas protenas no esto associadas a doena renal, mas podem levar a necrose tubular devido ao aumento da concentrao intracelular nos tbulos proximais, posteriormente ocasionando dano celular. Vale ressaltar que muitas vezes a classificao didtica desses padres fica comprometida pela presena simultnea de mais de um padro, e que em toda eletroforese de protenas urinrias, a eletroforese srica indispensvel para a interpretao clnica dos resultados, devendo ser realizada em paralelo. Muitos so os mtodos quantitativos usados para detectar a presena de protenas na urina. Entre eles, podemos citar o azul de Coomassie, Ponceau S, cloridrato de benzentnio, molibdato de pirogalol vermelho. Todos apresentam bons resultados analticos, devendo ser acompanhados com testes de proficincia interlaboratorial e controles internos. importante salientar que as fitas de urina em geral so especficas para deteco de albumina e no de protenas totais, podendo apresentar resultados divergentes do encontrado em anlises quantitativas, por no detectar a presena de protenas no padro tubular (no h excreo urinria de albumina) e por apresentar resultados falso-positivos em amostras contaminadas por detergentes. Sendo assim, recomendamos mtodos quantitativos na anlise da proteinria e confirmao quantitativa em pacientes que apresentem fita de urina reagente para presena de protenas em amostra isolada.

Avaliao laboratorial da leso renal

Proteinria Em indivduos saudveis possvel detectar uma quantidade de at 150 mg de protena durante um perodo correspondente a um dia. Em torno de 200 protenas diferentes (derivadas tanto do plasma quanto do prprio trato urinrio) podem estar presentes na urina. Protenas com peso molecular inferior a 60 kDa so filtradas livremente pelos glomrulos e logo reabsorvidas nos tbulos proximais. Dessa forma, condies que aumentem a quantidade de protenas no filtrado glomerular ou diminuam a reabsoro tubular levam a proteinria.

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Dismorfismo eritrocitrio A anlise da morfologia dos eritrcitos por microscopia de contraste de fase j vem sendo usada h algumas dcadas para determinar o local da leso tecidual produtora do sangramento urinrio(28, 29). O mecanismo fisiopatolgico capaz de explicar esse fenmeno envolveria a deformao do arcabouo celular dos eritrcitos na passagem pela membrana glomerular lesada. A princpio foi proposta a classificao pelo percentual de eritrcitos dismrficos encontrados no exame de sedimento urinrio, independentemente da morfologia eritrocitria, isto , qualquer forma dismrfica (esquizcitos, anulcitos, equincitos, estomatcitos, codcitos, acantcitos) seria considerada na contagem percentual e um ponto de corte determinando a origem das hemcias seria estabelecido. Esse ponto de corte apresentou um amplo intervalo, variando, a depender do grupo de pesquisadores envolvidos, entre 10% e 80%(30, 31). No incio da dcada de 90, com a presena da discrepncia entre os pontos de corte no percentual das hemcias dismrficas e da falsa positividade em alguns testes, foi proposta uma classificao mais especfica na anlise do sedimento urinrio. Os acantcitos, os eritrcitos com forma anelar e as protruses vesiculares (Figura 1) vistos microscopia de contraste de fase foram acatados como uma forma mais especfica de leso glomerular confirmada por bipsia renal(32). Estudo recente prope ainda a subclassificao dessa clula e a relaciona com o grau de leso renal(33). A baixa complexidade e o baixo custo fazem desse exame no-invasivo uma boa ferramenta laboratorial na anlise de leso renal. As ressalvas ficam por conta de ser um exame dependente de observador, alm da sensibilidade em detectar a leso glomerular (abaixo dos 80%). Microalbuminria A microalbuminria definida como a presena de 30 a 300 mg de albumina na urina de 24 horas, ou uma taxa de excreo de 20 a 200 g de albumina por minuto(34). O mecanismo fisiopatolgico que explicaria a microalbuminria est embasado em um processo inflamatrio sistmico

que levaria a uma disfuno endotelial e um conseqente aumento da permeabilidade capilar(35). A utilizao clnica da microalbuminria como marcador inicial de leso renal comeou na dcada de 80, aps o desenvolvimento de metodologias com melhor sensibilidade analtica para a dosagem de albumina. Em pacientes diabticos do tipo 1, esse marcador encontrado em dosagens subseqentes indica a presena de nefropatia diabtica em estgio pr-clnico(36). A Associao Americana de Diabetes (ADA) recomenda acompanhamento desse grupo de pacientes com a realizao anual do exame(34). No diabetes tipo 2 a microalbuminria tem menor relevncia clnica, pois em muitos casos a doena j est acompanhada de leso renal em estgios mais avanados com albuminria franca, ou associada hipertenso, que dificulta a identificao da causa da microalbuminria. Mesmo assim, aqueles pacientes que no apresentarem albuminria franca devem realizar a dosagem anualmente(34). A utilizao desse marcador pode ser feita ainda em pacientes hipertensos, pois ele est associado morbimortalidade nesse grupo de pacientes(37) e marcador prognstico na terapia clnica(38). Dois estudos recentes(39, 40) demonstram que valores abaixo do ponto de corte para definio de microalbuminria tambm esto associados a mortalidade por doena cardiovascular. Entretanto, nenhuma indicao de mudana foi feita pelas sociedades mdicas. Acreditamos que, em breve, caso esses resultados venham a se confirmar, poder ser revista a definio de microalbuminria. A metodologia mais utilizada na prtica laboratorial para a dosagem da microalbuminria a imunomtrica (em geral nefelometria ou turbidimetria) e, em menor freqncia, a radiometria. Porm, as duas tendem a subestimar o real valor da albumina, pois no ambiente urinrio ou na passagem pela membrana glomerular inflamada podem ocorrer alteraes da estrutura protica dessa molcula impedindo a sua interao com o anticorpo. Por isso, a cromatografia lquida de alta performance continua sendo a maneira mais eficaz de mensurar a albumina em pequenos nveis(41). Esse mtodo pouco usado na prtica clnica devido a seu alto custo de implantao e de aparelhagem, alm da complexidade do procedimento. Outras situaes clnicas podem levar microalbuminria transitria sem relevncia mdica. As mais comuns so a presena de processo infeccioso urinrio, febre, insuficincia cardaca, hiperglicemia e a realizao de exerccios fsicos. Tais dados devem ser levados em conta na interpretao do resultado do exame, e um teste confirmatrio deve ser realizado quando necessrio.

Figura 1 Acantcitos vistos microscopia de contraste de fase

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Protenas ligadas a cidos graxos: frao heptica A frao heptica das protenas ligadas a cidos graxos (L-FABP) um grupo de protenas intracelulares pertencentes famlia das lipocalinas. Elas desempenham um papel fundamental no transporte intracelular de cidos graxos livres no tbulo proximal aps reabsoro conjunta desses cidos com a albumina(42). A L-FABP est expressa no tbulo proximal, e sua presena na urina est associada leso tubulointersticial renal. Um exemplo elucidativo seria a isquemia renal, a qual promoveria aumento do estresse oxidativo, levando oxidao dos cidos graxos ligados a essas protenas. Nesse complexo, as espcies reativas de oxignio lesariam a membrana celular, permitindo a sada das L-FABP para o lmen do tbulo proximal e a posterior excreo urinria. A vantagem desse marcador sua especificidade renal. Marcadores tradicionais que so usados atualmente, como proteinria, albuminria e clearance de creatinina, esto baseados na produo endgena distncia, ao contrrio da L-FABP(43). Ademais, nos testes tradicionais, a idade, o sexo, a massa muscular e patologias no-renais podem interferir no resultado. Outro avano com o uso da L-FABP que, em geral, os marcadores medem principalmente a TFG ou leso glomerular, ao passo que as L-FABP esto associadas com o seguimento tubulointersticial, que para alguns autores mais relevante na anlise da funo renal(44). A utilidade clnica desse novo marcador est sendo estudada. Somente no ano de 2005, 11 publicaes trataram do tema. Nesses estudos a L-FABP mostrou ter aplicabilidade clnica em diabetes do tipo 2, doena glomerular crnica, doena renal policstica, glomeruloesclerose focal, nefropatia por IgA, nefropatia induzida por contraste radiolgico, choque sptico, aps transplante em doadores renais, e em crianas prematuras(43). Como todo novo exame laboratorial, a evidncia cientfica deve

ser o principal fator na sua validao. Nos prximos anos deveremos ver uma investigao mais profunda dessa promissora dosagem. O nico mtodo comercial disponvel para a dosagem de L-FABP o ensaio imunossorvente ligado enzima (ELISA). Esse mtodo requer um pr-tratamento da amostra urinria para posterior reao, a qual se processa em duas fases. Na primeira, com anticorpo, fixa a L-FABP no poo de reao que, em seguida, marcado com um anticorpo conjugado. Uma reao final catalisada pelo conjugado gera uma colorao que determinante da concentrao do analito em questo.

Concluso
Nas ltimas dcadas, numerosos avanos foram feitos no desenvolvimento de marcadores laboratoriais de funo e leso renal. Muitos deles j foram validados e esto sendo empregados amplamente no auxlio de diagnstico, monitoramento teraputico, anlise de progresso das doenas renais, e prognstico destas e de outras patologias. Outros se encontram em fase inicial de desenvolvimento e, ao longo dos prximos anos, certamente estaro disponveis como novas ferramentas clnicas e propeduticas. Apesar de tudo, muito h de ser feito ainda nesse campo. Como j descrito, nenhum desses exames pode suprir por si s todas as necessidades mdicas. Todos apresentam pontos em que deixam a desejar. Sendo assim, necessrio us-los com cautela e em geral em conjunto, nunca esquecendo as peculiaridades e aplicabilidades de cada um dos testes aqui apresentados e descritos em numerosos consensos e guidelines das sociedades mdicas, que tentam normatizar e aplicar os conhecimentos cientficos baseados em evidncias. Acreditamos que s assim o conhecimento da medicina laboratorial poder evoluir de forma contnua e segura.

Referncias
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Endereo para correspondncia Fbio L. Sodr Laboratrio de Patologia Clnica Instituto Crdio Pulmonar Endereo: Avenida Garibaldi, n. 2171 Ondina CEP 40210-070 Salvador-BA Telefone: (71) 3203-2280 Fax: (71) 2245-4132 e-mail: sodre@cardiopulmonar.com.br

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