Abordaje Interdisciplinario en Salud Mental en el Servicio de Guardia de un Hospital General Dra. Carol Dillon- Lic. Melamed Gabriela- Lic.

Gonzlez Marianela Introduccin:

Durante el ao 2008 empezaron a implementarse en los Hospitales Generales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires las Guardias Interdisciplinarias en Salud Mental. Quienes realizamos el presente trabajo formamos parte de uno de los equipos que comenz a desempearse en tal funcin en el Hospital de Agudos Dr. A. Zubizarreta en Septiembre del mismo ao. Es nuestro objetivo en este trabajo realizar una articulacin terica prctica a partir de la complejidad con que se presenta la urgencia en nuestro cotidiano quehacer, en dichas guardias. El desarrollo intentara presentar un enfoque singular que pueda abrir nuevos interrogantes, si pensamos a la guardia como el servicio que deber evaluar y decidir en plazos perentorios los pasos a seguir en funcin de la problemtica de la persona que consulta. En primera instancia pensamos acerca del motivo de la misma, reconociendo en este, el desarrollo del proceso al que llamamos crisis. Para entender este proceso resulta indispensable desplegar algunos factores que intervienen en el mismo. Posteriormente planteamos la evaluacin necesaria que permita distinguir determinadas estrategias de atencin en funcin de la necesidad de quien consulta. Por ltimo reflexionamos acerca de la introduccin de las guardias de salud mental en los hospitales generales.

La ley-ingreso a la guardia:

El campo de la salud es fundamentalmente una prctica social, o sea una imbricacin de ideologas, teoras, acciones, formas institucionales y recursos, que adquieren una forma particular en cada momento histrico-social.1 La concepcin moderna de la Atencin de la Salud acepta al acontecimiento sanitario como una totalidad incluida en la estructura social. Los problemas sanitarios, las situaciones de salud-enfermedad, se presentan objetivamente como integrantes de un sistema profundo y complejo, adheridos a otra realidad ms compleja an, que le es determinante y que se expresa globalmente como el sistema productivo del cual y por el cual existe.2. En cuanto prctica social, el campo de la salud se diferencia de una teora nica, es el punto de conjuncin de diversas vertientes tericas alrededor de un campo de accin. En cuanto espacio de prctica social, el campo de la salud no es homogneo, es un espacio de debate ideolgico y epistemolgico. A partir del debate ideolgico dado durante aos en nuestro pas, en el mbito del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires se sancion en el ao 2000 la Ley de Salud Mental 448, planteando la necesidad de modificar el Modelo

Hospitalocntrico, una progresiva descentralizacin de la atencin, y una progresiva desmanicomializacin, pudiendo ser abordadas las problemticas de Salud Mental, tanto en hospitales monovalentes como en hospitales generales, centros de Salud Mental y salas de atencin. Esto constituye un modo de acercamiento entre las propuestas de Salud y parte de la poblacin. Por otra parte, los lineamientos y acciones que la ley plantea se encuentran orientados fuertemente a la promocin de la Salud Mental de la poblacin, la prevencin de problemticas especficas y la asistencia de calidad y efectividad a travs de un sistema de redes.

Stolkiner Alicia: Prcticas en Salud Mental , Revista de Investigacin y Educacin en Enfermera, vol. VI, n 1, Medelln, Colombia, 1987. 2 Ferrara, F: Teora Social y Salud. Editorial Catlogos, Bs. As., 1985.p.14,24.

Dentro de la conformacin de estas redes incorpora como recursos necesarios las guardias interdisciplinarias en salud mental:

Art. 14 A los efectos de la conformacin de la Red, se deben respetar las acciones y los servicios establecidos en los artculos precedentes,

determinndose una reforma de los efectores actuales, e incorporando los recursos necesarios para la implementacin de las nuevas modalidades. Para ello se establecen los siguientes efectores: q) Equipos de salud mental en guardias en hospitales generales de agudos, hospitales de infecciosas y hospitales generales de pediatra.

Anexo art. 10 punto h) Los equipos interdisciplinarios de Salud Mental tendrn una conformacin bsica compuesta por un mdico psiquiatra, un psiclogo y un trabajador social. En la medida que los efectores cuenten con profesionales universitarios de enfermera con formacin en salud mental, stos se incorporarn al equipo interdisciplinario bsico. Dicha constitucin podr

ampliarse nicamente con integrantes de otras disciplinas universitarias con ttulo de grado y matricula habilitante de acuerdo a lo que determine en Plan de Salud Mental y al tipo de accin especfica.

Ya desde la ley se plantea un salto cualitativo con relacin al abordaje en Salud Mental al pasar de un enfoque multidisciplinario a uno interdisciplinario. La aproximacin interdisciplinaria, como propone la ley para las guardias en Salud Mental, surge ante la demanda social, ante las situaciones de problemas cada vez ms complejos. Esta orientacin puede favorecer la integracin y produccin de conocimiento. La propuesta que plantea es partir de los problemas y no de las disciplinas dadas. Por otra parte la interdisciplina incluye intercambios disciplinarios que producen enriquecimiento mutuo y transformacin, implican interaccin, cooperacin y circularidad entre las distintas disciplinas. Pero tambin es fundamental

mantener la identidad y la especificidad disciplinaria para establecer enlaces y relaciones.3 A partir del ao 2010 se sanciona la ley nacional de salud mental N 26657 que fortalece el sustento ideolgico y conceptual de mencionada. Se introduce con esta nueva ley, articulo 16, inciso A, la siguiente disposicin toda internacion debe cumplir con los siguientes requisitos evaluacin diagnostico interdisciplinario e integral y motivos que justifiquen la internacion con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internacion, uno de los cuales debe ser necesariamente psiclogo o medico psiquiatra. Si bien esto lo marcamos como un logro en el campo de la salud mental, debemos sealar la dificultad de instalar esta nueva posibilidad de toma de decisin de otros profesionales que no portan el saber medico-hegemnico. la ley anteriormente

Situaciones de Guardia:

Segn Carpintero . definimos crisis como un cambio brusco en el curso de la vida y significa un desajuste en los mecanismos de regulacin de un

individuo, familia o una institucin, siendo percibido en cualquiera de los tres niveles como una amenaza a su existencia. Es decir que quedan implicados e interrelacionados tres aparatos: el orgnico, el psquico y el cultural, donde una falla en el funcionamiento de uno, va a tener consecuencias en los otros y el efecto que provoca es lo que nos sita en el marco de una crisis. En la guardia recibimos una persona que impacta con un quiebre en su aparato psquico y que adems es separado de su medio social y habitual. Si bien lo que mas fcilmente se observa son los elementos que dan cuenta de esa ruptura en el aparato psquico, tambin aparecen los elementos que nos muestran la repercusin de esta en los otros dos aparatos, lo que a su vez, muchas veces, operan como facilitadores de la crisis que lo atraviesa.
3

Elichiry Nora: La importancia de la articulacin interdisciplinaria para el desarrollo de metodologas transdisciplinarias. En El Nio y La Escuela, Nueva Visin, 1987, Bs. As.

La crisis, la urgencia, se presenta bajo las formas clnicas del acting-out, el pasaje al acto, la impulsin, el desborde angustioso, la violencia, episodios psicticos, abstinencia.... Se produce una ruptura abrupta de la homeostasis del sujeto. 4 Para definir qu es la urgencia es necesario, siguiendo lo conceptos de Sotelo, distinguir en el momento de atencin quin est en una situacin de urgencia. Determinar de quin es la urgencia, si es del paciente, de la familia, si es de los profesionales que lo atienden. En general un paciente es llevado por alguna persona -familiar o amigo- a la guardia de un hospital porque algo se vive como insoportable para el paciente y su entorno. Ese algo se expresa a travs de los sntomas que han sobrepasado un lmite de tolerancia. La urgencia la entendemos como aquello que insta a ejecutar algo con rapidez. Urge una respuesta. El paciente supone que all, en la guardia del hospital, se le resuelva algo de lo que padece. La urgencia siempre reclama una respuesta y de forma inmediata. Algo aconteci por lo que sus lazos quedaron desarticulados, desarmados de lo que lo sostenan en su vida. Los profesionales del equipo de salud mental debern localizar a la urgencia, ubicar qu es lo que est en juego en cada urgencia y para quin. Instaurar un comps de espera, instalar un espacio y un tiempo, en el cual la respuesta y las acciones a ejecutar puedan ser pensadas.

Respecto del motivo de consulta:

Se realiz un relevamiento de los motivos de consulta y su clasificacin diagnstica presuntiva efectuadas durante los das martes entre Septiembre de 2008 y Marzo de 2011. Los datos obtenidos fueron los siguientes:

Sotelo, Ines admisin y asistencia: encrucijadas ticas

Consultas = 404 Cantidad 128 54 47 44 30 19 17 16 16 11 10 7

Motivo Crisis de Angustia Trastorno de ansiedad Descompensacin psictica Consumo de sustancias Sin especificar Violencia familiar Trastorno de la personalidad Intento de suicidio Depresin problemtica social Estrs postraumtico Trastorno de la conducta alimentaria

5 Abuso sexual

A partir de la experiencia de la guardia de un hospital general, podemos decir, que en un porcentaje elevado, las consultas recibidas fueron crisis de angustia. Respecto de ellas los desencadenantes que suelen ser destacados en las consultas son principalmente: Acontecimientos especficos del desarrollo, paternidad, casamiento, separaciones, viajes, etc. Duelos. Vulnerabilidad frente a situaciones de desproteccin social. (desempleo, inestabilidad laboral y econmica, inaccesibilidad al sistema de salud, exclusin social, etc.). Accidentes: laborales y de trnsito, etc. Tambin es importante sealar que existen problemticas que no llegan a la consulta, en funcin de la falta de accesibilidad de algunos sectores de la poblacin al sistema de salud. Respecto del modo de recepcin de las consultas, la mayora de las mismas son derivadas de profesionales mdicos a modo de interconsultas, siendo las menos de las veces en las que se solicita la presencia del equipo interdisciplinario como primer demanda de los pacientes. Recibimos cotidianamente consultas e interconsultas, que llegan a la guardia ya diagnosticadas como cuadro clnico o psicopatolgico mismos pacientes como de los profesionales que derivan). (tanto de los

La entrevista realizada por el equipo interdisciplinario, permite arribar a un diagnstico de situacin, y como consecuencia de la elaboracin del mismo, plantear las estrategias pertinentes para abordar la problemtica. Algunas de ellas se basan en la contencin y el anlisis del posicionamiento subjetivo de quien consulta (o de la familia) en relacin a la problemtica. En estos casos el abordaje es breve y focalizado con el objetivo de brindar elementos para la resolucin de actuales conflictos. En muchas de las consultas las acciones a seguir son las posibles derivaciones a tratamiento ambulatorio de salud mental. Subrayamos en este caso la importancia del trabajo en red, pero nos encontramos tambin con la dificultad cotidiana de la falta de turnos, de camas y la imposibilidad de contar con recursos alternativos a la interaccin. En caso de existencia de riesgo cierto e inminente se evala la posibilidad de una internacin. Para ello, en algunas situaciones, la internacin en la guardia con probabilidad de ser reevaluado con las horas o al da siguiente es el dispositivo que mejor aborda la demanda. En otros casos ya sea debido a la falta de estructura del hospital o por las caractersticas del abordaje teraputico adecuado es necesario que la internacin se derive a otro efector.

Conclusin:

Se pudo observar en nuestra experiencia clnica, en la guardia de un hospital general de agudos de la Ciudad Autnoma de Bs. As., que los motivos de consulta encuadrados bajo la crisis de angustia y fueron prevalentes. Las razones por las cuales los pacientes consultan en la emergencia suelen ser en un alto porcentaje problemas derivados de la esfera psicosocial, como ser: crisis vitales, situaciones familiares conflictivas, falta de contencin familiar, desocupacin, etc. Podramos decir, luego del tiempo transcurrido, que de alguna manera de va instalando en quienes consultan y en los profesionales que absorben esta demanda, la idea del sufrimiento no fsico como una modalidad mas de dolencia, que requiere de una atencin especifica, y que puede ser brindada en la guardia de un hospital general.

Cabe destacar los diversos criterios que hemos observado en la guardia, por parte de los profesionales mdicos, a la hora de hacer intervenir al equipo de salud mental: la derivacin inmediata ante la angustia del paciente, la crisis de llanto como indicador de una patologa del orden de la salud mental, en otro extremo la minimizacin de la crisis emocional dentro de su patologa clnica. Diversos modos de hacer intervenir nuestra prctica y podramos decir para algunos casos, de hacer algo con la angustia de quien deriva. En efecto, lo ms importante a subrayar, es como a travs del tiempo y del trabajo, se va logrando la pertinente derivacin a nuestro equipo. Por todo lo anteriormente expuesto, queremos resaltar la importancia que reviste la incorporacin de equipos de Salud Mental en las guardias de

Hospitales Generales, ya que esto facilita la instalacin de la temtica en el quehacer cotidiano de los profesionales de una guardia clnica. Asimismo promueve una visin ms amplia y abarcativa del motivo de consulta, instaurando una nueva modalidad de atencin.

Dra. Carol Dillon- Lic. Melamed Gabriela- Lic. Gonzlez Marianela