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Obstruccin intestinal
OBSTRUCCIN M E C N IC A DEL INTESTINO D E LG A D O (fig . 11-1)
Las ms frecuentes son: A d h e r e n c ia s o b r id a s : las bridas son la ca u sa m s c o m n de o b s tru c ci n d e in te stin o delgado. Se observ an c o n m s frecu en cia en p acien tes lap arotom izad os. O tras etiologas corresp on d en a tu bercu losis e in fe c cio n e s gi necolg icas. Representan alrededor del 6 4 % de las o b stru c cio n e s del in te s tin o delgado. El p o rc e n ta je se eleva al 9 0 % e n p acie n te s c o n a n te ce d e n te s de lap aro to m as previas. En nuestra serie de 3 2 p acie n te s d u ran te 5 a os, 21 te n a n o c lu si n p or bridas, 19 de ellos co n a n te ce d e n te s de o p e ra c i n previa, lo cual c o n s titu y e un p o r c e n ta je sim ilar al de la m ayora de los autores. El lapso e n tr e la o p e racin previa y la ap arici n de la o c lu s i n es variable. Puede oscilar desde el posoperatorio in m e d ia to hasta 5 0 a os. El a n te c e d e n te m s frecu en te es la a p e n d ic e c to m a . De lo expu esto surgen dos con cep tos in tere santes: a) no se d e b e n practicar laparotom as innecesarias y b) la existencia de una cicatriz laparotm ica en un paciente con cuadro oclusivo d e b e llevar a pensar que la dificul tad en el trnsito se en cu en tra en el intesti n o delgado.

IN TR O D U C C I N
Los gases y los lquidos transitan n o rm a lm e n te a travs dl tracto gastrointestinal hacia el rec to. La interrupcin de esta fu n cin fisiolgica origina un c o n ju n to de sn tom as y signos que co nstitu y en el sndrom e de obstruccin intesti nal. Esencialm ente se caracteriza por dolor abdo m inal, vm itos, m eteorism o, falta de em isin de gases y materia fecal asociados c o n trastornos del m etab olism o del agua, electrolticos y del equilibrio cido-base. Constituye una em ergencia, ya que si la situa ci n patolgica generada n o se corrige en forma m s o m en os rpida, el resultado final en la m a yora de los casos es la m uerte del paciente. Representa alrededor del 2 0 % de las adm isio nes quirrgicas agudas en un hospital general; afecta en una proporcin similar a hom bres y m ujeres y ocurre a cualquier edad, aunque la in cid en cia aum enta a partir de los 5 0 artos co n un segundo pico a los 7 0 aos. La dificultad en el trnsito puede deberse a un obstculo de orden fsico (bridas, tum ores), en cu y o caso se d e n o m in a oclu sin m ecn ica. C u an d o la peristalsis intestinal n o es efectiva y es dbil e insuficiente, esta alteracin constituye el leo paraltico o ad in m ico ; si se exagera, o cu rre el leo espasm dico, c o m o se observa en las porfirias y en la in to x ica c i n plm bica. Desde el pu n to de vista de la localizacin, afecta al intes tin o delgado y al grueso. La luz intestinal se ocluye en forma total (oclusin com p leta) o par cial (oclusin incom pleta). En to d o cuadro oclusivo, a la causa m ecnica puede sumarse el com p rom iso de la irrigacin del sector afectado, lo cual co n d u ce al sufrim ien to vascular de ste. La superposicin de obstruccin ms necrosis secundaria se d e n o m in a estrangulacin. Si la afectacin vascular es primaria, se trata de un leo vascular. Un e jem p lo de obstruccin co n es trangulacin es la hernia estrangulada y u n o de leo vascular es la em bolia m esentrica.

H ern ias e x te r n a s : las hernias externas h an pa sado a constitu ir la segunda causa en frecuen cia. El riesgo de estrangulacin h em iaria es el fu nd am ento para su tra tam ien to electivo. C lc u lo s d e n tro d e la lu z in te s t in a l: el leo b i liar ocurre cu an d o un clcu lo biliar migra al intestino a travs de una fstula, por lo co m n colecistoduodenal.

ETIO LO G A DE LAS OBSTRUCCIONES M E C N IC A S

En el cuadro 11-1 se listan las posibles etiolo gas de ob stru ccin intestinal.

Con frecuencia, la fstula perm ite el pasaje de aire a la va biliar, el cual pu ed e verse en la radiografa simple d e ab d o m en . La o b s truccin del intestino d elg ad o ms aerobilia significa obstruccin por clculo (leo biliar) (fig. 11-2).

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Obstruccin intestinal m ecnica

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Cuadro 11-1.

FISIOPATOLOGA y c u a d r o c l n i c o
La o b stn ic ci n intestinal cond u ce a una serie de desviaciones fisiolgicas, cu y o c o n o c im ie n to es necesario para com p ren d er el cuadro clnico, el tratam ien to y la causa de m uerte de los pa cientes. Los gases intestinales se acum u lan en el sitio proxim al a la oclusin. En un 8 0 % deriva del ai re que se traga y en m e n o r medida, de la ferm en taci n bacteriana y de la difusin de los gases de la sangre. Este c o n o c im ie n to justifica la aspira ci n gstrica e intestinal en el tratam ien to del leo. Los lquidos de las secreciones salivales, gstri cas, pancretica, biliar e intestinal se sum an a los gases y dan lugar a un in crem ento de la actividad peristltica en un in tento de vencer la resistencia del obstculo. El paciente se queja de dolor de ti po clico, in term itente, de localizacin en el ab d o m en superior cu an d o la ob stru ccin es alta, periumbilical en el in testino delgado b a jo y en el hipogastrio irradiado a la zona lumbar cuando com p rom ete el intestino grueso. C uando la obs truccin es alta, el perodo entre los clicos es cor to (4 a 5 m inutos) y se prolonga cuando es ms baja. El hiperperitalstismo tam bin afecta al sec tor del intestino por debajo de la oclusin, lo que explica que tem pranam ente haya elim inacin de gases y de materia fecal por el recto en la obstruc cin completa; si esta elim inacin persiste, hay que pensar que la luz intestinal est parcialmente obstruida (obstruccin incom pleta). La actividad peristltica exagerada puede o b je tivarse m ediante la observacin del peristaltismo visible en sujetos delgados o tam bin m ediante la au scu ltacin del ab d o m en (borborigm os audi bles). El c o n ten id o intestinal regurgita en el estm a go y provoca vm itos, que son tem pran os en las obstrucciones altas, tardos en las bajas y casi in existen tes en las col n icas c o n vlvula ileoce cal co n tin en te. El ab d om en se distiende en m en or grado cu an d o la obstruccin es alta y en m ayor m edi da cu an d o es b aja. El m eteorism o acen tu ad o al tera la v entilacin pu lm onar por elevacin del diafragma. En el in testino distendido por en cim a de la oclusin, su c o n ten id o lquido a u m en ta debido a un in cre m e n to de la capacidad secretora y a una d ism in u cin de la absorcin. La form acin de un tercer espacio en las asas co n reten cin de hasta 10 litros de lquido en las primera 2 4 h o ras da origen a la con traccin del v olu m en extracelular y dficit de sal: sed, axila seca, lengua agrietada y seca, oliguria, h ipoten sin , elevacin del h em ato crito e hipernatrem ia. En la oclu sin pilrica se pierden hidrogeniones y potasio y la ten d en cia del cuadro hum oral es hacia la alcalosis m etablica. A medida que la o b stn ic ci n es baja se pierden secreciones alcalinas y la te n d en cia es hacia la acidosis. Material protegido por derechos de aut

I. O clu si n de la luz A. Tumores polipoideos B. Clculos biliares C. Invaginacin D. Impactaciones (bario, fecalom a, Ascaris, bezoares) E. Orejones II. Lesiones in trn s e c a s A. Atresia B. Estenosis C. Estricturas 1. Neoplsicas 2. latrognicas (anastomosis, teraputica radiante) D. Endometriosis III. Lesiones e xtrn se ca s A. Adherencias 1. Ciruga previa 2. Peritonitis B. Hernias 1 . Internas 2. Externas C. Neoplasias D. Abscesos E. Vlvulos F. Bridas congnitas

C a r c in o m a : el carcin om a representa la tercera causa en orden de frecuencia. In g e sti n de o rejo n e s: en sujetos desdentados, la ingestin de orejones puede originar un cua dro de obstruccin del intestino delgado. I n v a g in a c i n ile o c o lo s ig m o id e a .

OBSTRUCCIN M E C N IC A DEL IN TESTINO GRUESO

En la o b s tr u c c i n m e c n i c a del in te s t in o gru eso, el carcinom a representa el 9 0 % ; en su mayora se halla ubicado en tre el ngu lo esplnic o y el recto. Se presenta por en cim a de los 5 0 aAos y es, ju n to c o n la diverticulosis, la causa m s c o m n de obstruccin del in testino grueso a edades avanzadas. Le siguen e n orden de fre cuencia el vlvulo del sigm oide y el fecalom a. Un asa sigmoidea larga y una fijacin m esentrica corta al peritoneo posterior son causas que predisponen a la rotacin del colon sobre un p u n to fijo. En nuestro pas, el fecalom a se insta la m uy a m en u d o sobre un m egacolon de etiolo ga chagsica. La oclusin por vlvulo involucra sufrim iento intestinal por com p rom iso vascular (estrangulacin). La del fecalom a es una obstruc c i n in com p leta (fig. 11-3).

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Fig. 11-1. E tio lo g a d e la o b s tru c c i n m e c n ic a del in te s tin o d e lg a d o , a) Bridas, b) H ernias e x

te r n a s . c) C a rcin om a, d) leo biliar, e ) C u erpos e x tr a o s (o r e jo n e s ), f) In v ag in aci n .

El au m ento de la presin intraabdom inal inter fiere el drenaje linftico; si se increm enta, c o m prom ete la circulacin venosa c o n el consigu ien te edem a de la pared intestinal. Si la situacin persiste, la m ucosa intestinal sufre por la isque m ia, luego se extien d e a todas las dems capas y el proceso puede term inar en gangrena y perfo racin del sector afectado. La estasis in testinal favorece la proliferacin y la virulencia de las bacterias; la d ebilitacin de la barrera m u cosa perm ite el pasaje de stas y de sus tox in as a la circulacin general y la cavidad peritoneal. El h e c h o prim ario en la obstruccin intestinal es la acu m u lacin d e gases y lquidos y la d isten sin del intestino. La forma de objetivar esta desviacin fisiolgia es m ediante la radiografa sim ple de ab d om en de pie y en p osicin acosta da. Los n iveles h id roareo s son ex p resi n de reten ci n de gases y lquidos en el in testino del gado. La oliguria es co n secu en cia de la hipoperfusin renal.

En la obstruccin coln ica, los fen m en o s descritos ocurren ms len tam en te y c o n m en os dram atism o. El secuestro de lquido es m enor, ya que el c o lo n es fu n d am en talm en te un rgan o de absorcin y a lm acen a je debido a que la estran gulacin es excep cion al, salvo cuando la causa es un vlvulo. En las obstrucciones coln icas, la c o m p e te n cia (60% ) de la vlvula ileocecal es de sum a im portancia. C uando es co m p e te n te tien e lugar una obstruccin en asa cerrada c o n distensin rpida del co lo n . La mayor presin y el sufrim iento circulatorio tem p ra n o e intenso pon en en peligro las pa redes del ciego y favorecen su estallido. Este m o m e n to evolutivo se m anifiesta con dolor en la fosa ilaca d erech a y la radiografa sim ple d e ab d o m en lo d em uestra por un d im e tro cecal m ayor de 12 cm. Material protegido por derechos de ai

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Fig. 11-2. S e o b s e rv a n n iveles h id r o a r e o s en

el in te s tin o d e lg a d o , su m ad o s a la p resen cia d e a ire e n la va biliar; d ia g n s tic o t o p o g r f i c o y e tio l g ic o d e leo biliar.

Fig. 11-3. E tio lo g a d e la o b s tru c c i n m e c n i

Estrangulacin
La afectacin de la irrigacin sangunea mesentrica ocasiona el sufrim iento vascular del segm en to com p rom etid o, lo cual agrega co m p li cacion es graves a los trastornos fisiolgicos de la obstruccin m ecn ica simple. La estrangulacin se observa en las obstruccio nes por bridas, hernias y vlvulos y lleva a: A u m en to de la prdida de plasma y sangre en la luz del intestino. Entrada de las bacterias y sus toxinas en la cir culacin y la cavidad peritoneal. Necrosis del segm ento intestinal si n o se libe ra la causa. La estrangulacin agrava los sntom as deriva dos de la prdida de electrolitos, pues se suma la prdida de sangre y plasma, provoca peritonitis (tercer espacio peritoneal) y acelera la presenta ci n de shock x>r la accin del factor txico.

ca del c o lo n , a) C arcin om a, b) Diverticulitis, c) F e c a lo m a . d) Vlvulo.

co lo n ; n orm alm en te, en n i o s m enores de tres aos puede haber aire en el in testino delgado. El estudio radiolgico permite: C onfirm ar el diagnstico. Excluir otras enferm edades agudas (perfora cin). Definir el sitio de la obstruccin. Diferenciar el leo m ec n ico del paraltico. Seguir la evolucin luego del tratam ien to in s tituido. En todo cuadro obstructivo aparecen gases y lquidos que en cond iciones norm ales n o se e n contraran (intestino delgado). La distensin del in testin o delgado es central, las vlvulas co n n iv en tes se delinean co n clari dad c o m o pliegues que ocupan transversalm en te toda la luz del intestino (fig. 11-4). Por el contrario, la haustras coln icas n o lle gan de pared a pared y la localizacin del c o lo n es perifrica (fig. 11-5). En las obstrucciones m ecnicas del in testino delgado hay ausencia de gas en el co lo n . En las

R A D IO L O G A
En un adulto norm al, la radiografa simple de ab d o m en muestra aire slo en el estm ago y el

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Fig. 11-4. O b stru cci n del in te s tin o d e lg a d o

c a u s a d a p o r bridas. S e o b s e r v a n a ire e n el in te s tin o d e lg a d o y a u se n c ia d e l e n el co lo n . S e d e lin e a n las vlvulas c o n n iv e n te s q u e p e r m ite n id e n tific a r el in te stin o d e lg a d o c o m o el s e c to r oclu id o.

Fig. 11-5. O b stru cci n del c o lo n s ig m o id e p or

cncer. U bicacin p e rif ric a d e las im g e n e s a r e a s . Las h a u stras n o lleg a n d e p a re d a p a red, lo cual p e r m ite id en tificar el r g a n o dis te n d id o c o m o el co lo n .

de c o lo n izquierdo co n vlvula cecal c o n tin e n te hay dilatacin pronuncida del ciego; si es mayor de 12 cm , la descom presin es la indicacin ur gen te (fig. 11-6). En las obstrucciones m ecnicas, los niveles adoptan un aspecto de peldao de escalera (va se fig. 11-4). El leo paraltico afecta el estm ago, el intesti n o delgado y el co lo n . Los niveles se observ an a una m ism a altura (fig. 11-7). Si se sospecha obstruccin coln ica, el en em a de bario localiza el sitio de la obstruccin, aclara la etiologa y perm ite planificar la tctica quirr gica (fig. 11-8). Sin em bargo, si no se utiliza una tcnica cuidadosa, se podra provocar una perfo racin en caso de que se trate de una diverticulitis o bien transform arla en una obstruccin co m p leta por im pactacin del bario. A conseja m os la realizacin de este estudio c o n contraste hidrosoluble. El contraste hidrosoluble por boca facilita el diagnstico tem prano de la obstruccin del intes tino delgado. Su mayor utilidad radica en la detec cin de un factor m ecnico (adherencias o bridas) en un leo posoperatorio que se prolonga. La observacin de aire en las vas biliares (aerobilia) significa la existencia de una co m u n ica cin en tre el rbol biliar y el tracto intestinal, a

travs de la cual el clcu lo ha migrado al intesti no. Aerobilia ms una patente de obstruccin del in testino delgado obligan a pensar en leo b i liar (vase fig. 11-2; cuadro 11-2).

LABORATORIO
El hem atocrito se eleva a causa del pasaje de l quido extracelular a la luz intestinal. En el co m ienzo del sndrome n o se producen cam bios en el pH ni en la concentracin de potasio y sodio. La respuesta antidiurtica origina oliguria y au m en to de la urea en sangre; la densidad de la orina es alta. En una segunda etapa se produce el pasaje del agua celular a los co m p artim ien to s e x tracelular e intravascular, por lo cual hay un i n crem en to de la diuresis co n prdida de potasio. El equilibrio cido-base se m odifica de acuerdo co n la naturaleza de las prdidas. El ayuno, la deshidratacin y la prdida de las secreciones al calinas con d u cen a la acidosis m etablica. La alcalosis m etablica se observa en el sn d rom e pilrico a causa de la prdida del cido clorhdrico. Si hubiera dificultad en la ventilacin pulm o nar, puede observarse acidosis respiratoria por re tencin de anhdrido carbnico.

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