MINISTERUL SANATATII

INSTITUTUL DE MEDICINA FIZICA, BALNEOCLIMATOLOGIE $I RECUPERABE MEDICALA

CAIET DOCUMENTAR

RECUPERAREA NEURO-MOTO-RIE FRIN MIJLOACE F'IZTCAL-ISINETICE

!
or. IARosLAv
KISS

PARTEA a II-a

Principii gi milloaoe de tratament fizicalkinetic ln afecliunile sistemului nervos

EDII]URA MDDICAI..A Bucuregtl, 1989

CUPRINS

Pag,

L Kinetoterapia in reerl,ucalea neuro.motorie a afectriuni'lor sirgtemuLui Dsrifcric si central neuro-motorie : +;;;i;-""upationa15 in recuperarea e Oit"ir.". ii recuperarea neuro-motorie qi recuperarea neuroamotorie .i triarofinetoterapia neuro-motorie I iirJi,ii piecti"terapia recuperarea ln e O- C"iote"apia itt tucupetare.a neuro-motorie

nervos

to
J'

44 49
67

-!

KI|\E"IOTERAPI,A

iN

ITEEDUCAREA NEULO-MOTOIUE

AFECTTUN,TLOR STSTEMULI-II NERVOS PELTFERIC

gI CENTRAL

hnportan{a deosebita a miscdrii in tratamentul gi recuperarea deficitului motor ce apare in diferite afec{iuni ale sistemului nervos central ;i periferic este cunoscutA din cele mai vechi timpuri. Sugestivd, in acest sens,-este urmdrirea in tirr-rp a felului in care a fost privit tratamentul prin :"::iscare in recuperarea sechelelor irrotorii din hemiplegie. Hipocra'te ;i m-ulti care i-ar-r unnat au utiiizat exercifiul {izic pen'tru

rarea hemiplegicilor, nu reuqeEte sd impresioneze gi sd-gi impund punctele de vedere. La jumdtatea secolului trecut, cel mai cunoscut ,,physicianit din Londra era clinicianul Robert Bentley Todd. in tratatul sau ,,clinical lectures cn paralysis( scrie : ,,nitnic nn aduce rrai n-rult beneficiti pentru membrele paraiizate decit un sistem regulat de exercilii fizice-active, daci bolnavul este capabil ,- sd le eiecute pasive, in celelalte cazuri(. Todd a rdmas un nume cunoscut in lumea medicala nu atit pentru valoarea deosebitd a recornandarilor facute in ceea ce priveste exerciliuI fizic in tratamentul boinavilor neurologici, ci mai ales pentru descriere,a clinici magistralS a m,ersului hemiplegic, nlers cunoscut mult timp ca ,,mersul
Toddi'.

caeiius Arrrelianr"rs (sec. v) foloseqte in tratarnentul parezelor miqcarea activir gi miqcarea asistatS, in ap5 si pe uscat. in anul 1760, Joseph Clem,ent Tissot, deqi'incearcd si ar:gumenteze -;tiin{ific modul in care trebuie inleles rolul exerciliului fizic in recirpe-

ionifierea rnuschilor slabi.

In urmdtorii 30 de ani nu a mai a,pdrut nimic nou in recuperarea moiorie a hemiplegicilor. observatiile unui bolnav care s-a autorecuperat, Heinrich Sebastian Frenkel, duc Ia sistematizarea unei nietodclogii de recuperare in suferin.tele neurologice cronice. Frenkel rec,omandd gedinle frecvente de exerciliu fizic in timpul cirora bolnavul tre,buie sd incerce activ sd-Ei corecteze funcliile motorii alterate. pind la reciqtigarea functiei norn:raie, furic{ie pe care o va fixa prin repetifii. Prin rezulta,tele deo-

sebite pe care le obfine, Frenkel atrage atenlia marelui neuroiog Wil_ helm Erb care ii recunoaqte deschis maritele si il recomantli pa?ienqi*,

In anul 1892, Rubens Hirschberger introduce la spitalul cochin din Paris metodologra de recuperare a lui Frenhel. puens Ray-r'ond,-;;;;sorul lui chitrcot la spitalul Satrpetriere it inr ita pe trrenket sA tini pre_ legeri studen{ilor sdi. " Acelagi F. Raym.ond sug.ereazi termenurl de .,redducation de mouvement( gi creeazd ptimul spital in care baza tralamentului o constituie
ritm _de doud gedinfe zilnic). El spunea : ,,piimbafi bolnavul. si determina{i-l sd-qi foloseasca rnembrul su,perior cu'scop bine definit(.. Drgu..primul.rdzboi mondial apar foarte pu{ine noutd{i in dorneniul recuperdrii motorii a hemiplegicilor. ln s.u.A., Tiiney uttlizeaza atele cu dublu lcop i men{inerea- segnientelor paralizate in frzitii funclionale qi prevenirea instaldrii redorilor articulare. in Germania,'Hoffa utilizeazl atele cu bandd elasticd .pentru a reduce deficitul de flexie al genunchiului. De, asemenea, recomandd posturi cu sdculete ae niiip i"tr-" pentru a preveni retraclia adductorilor. Recomandd reluarea cit s-";"[i irai precoce a tnersului.

Ior

sdi.

ta!

6{

rii
ser

'!n

ter piil

Brissaud sugereazd instituirea precoce a exerciliului " lt 1903,(dacd hemiplegici este posibil, chiar din piima saptirnind 'de

fizic la boald, in

der

sin ralr
loar

tori
defi
;)eci

tera
care

contracturi rnuscular.e. Astfel, pind in deceniile II gi chiar II;I al secolului nostru recuperarea prin miqcare a hemiplegicilor este consideratd in intreaga lurne ca
,,inadecvatd(..

. A urmlt apoi o perioadd destul de lung5 in care Oppenheim (prin autoritatea in materie de care se bucura) a interzis cu desAvirEire mobilizarea prec,oce a hemiplegicului acuzind mobilizarea ca generatoare de

i.'otn

cafe tice
c?ea

Rilek prezinta o lucrare in fala congresului american de terapie fizicalb in care lanseazd termenul cle',,reabifitationi prg:um qi un program indrSzne! de recuperare prin mijloice fizical-ki1936, samuel netice.

In anul

'I

{l
{.

l,
!

Herrnan Kabat, pe baza cercetdriior de neurofiziologie, ci principiile cunoscute ale kinetoterapiei folosite in ,e"upe.Luu afirnrd *rs"t ito. hipotoni normal inervali sau in lezlunile neuronului ;"i;; p"r;T;;,';; au fundamentare qtiinfificd in cazurile de leziuni ate sistemului nervos qi imagoineazd o noui. tehnicd de aplicare u fizic in 191t1at aceste cazuri. In anul 1945 lanseaza ideea facilitdrii "**."l1irrlui proprioceptice in recuperarea paraliziitor, initiat in sct;".;; ;rttiodi";;i in hemip'l,egie. ci{iva ani mai tirziu (1951), Twitchel susline propurrerile teoretice'-ate iui.f{abat prin o serie de observalii clinice'gi oonfirrnd-valoarea facili_ tdrii neuro-musculare in recuperarea deficituiui motor in b;-;;i;'"*;;;nului motor central. Denny-Brown crede cd tehnicire de facilitare proprioceptivi au valoare in recuperare datoritd. faptului cd redesteapta p"i*"]"';{;; ;;luljarg, esentiale pentru viitorul funclional ai bolnavrrlui. odatd declanqat5 rniscarea. bolnavul iqi furniz,eazd in continuare sti:nulii propriocel:tivi i necesari realizirii actr-rlui rnotor r,,o!un{ar. '

r. Tf,

*orrn torat boiilc rm:lt

,reffirp

dener
educe

tradir

se dfr{
mmuwu[r

lgesir

Valoarea terapeutici a kitretoterapiei ce utilizeazd tehnici de facilitare proprioceptiva degi a fost demonstrat6 ciinic qi electromiografic nu esle unanim recunoscutE nici in .prezetlt. 1\'Iu1!i au,tori nu-i recunosc nici in avantaj fala de tehnicile clasice de kinetoterapie in rea ce priveqte '.-iitorul func{ional al bolnavului. Ar.ind in vedere faptul cA in ultimii ani au apdrut Ia noi in lar5 o serie de lucrAri referitoare la biomecanica aparatului locomotor, kinetoterapie, culturir fizici n-redicald etc., o sutnar6 trecere in revisti a principiilor fundar-nentale a1e kinetoterapiei este justificati din punctttl de vedere al econotliei cle spaliu a cerietului documentar. I)iite sultlit'r-rentare sirt accesibile tuturor celor care doresc sd aprofundeze problerlele generrrle ale lii netoterirl)ie'. Exista la ora actuala o unanintitate de pireri in ceea ce lrriveqte vaicarea kinetoterapiei aplicate cu discerndmint in rect-lperarea neuro-moiu1

cu rzit

t.rri

e.

;i

iuchi

aca

iui
)nt6

Elaborarreii unui program judicios de kinetoterapie in recLrperarea deficitulr,ri motor ce apare in suferinlele sistemului nervos reclami res;ectarea urnrittoarelor reguli generrle _- stnrea generalir a bolnavului dicteaza nlolnentul inceperii kinetoterapiei ; -- parametrii de lucru se elaboreazi nutnai in funclie de datele pe :are le oferi evaluarea completd a restantului funclional neuro-motor al L:-'olnavului 1i evalnarea prognostica realista a liniteior fr-rnclionale pe care Ie va putea atinge bolnavul; reeveiluare periodicii gi, readaptare perrnanenti a rniiloacelor kinetice folosite. In principai, kinetoterapia are Lrn num6r de obiective bine definit in ceea ce prive;fe recuperarea neuro-lnotorie.
:

kica

1. RECUPERAREA TORTEI DE CONI'RACTIE MUSCULARA

:ilor
nu
OS

in in
ale

ilirovavoanivi
I

ln mod norntal, orice rnuschi care nu dezvolt6 o forla de contraclie rormala este susceptibil de recuperare. Dacd deficitul de forld este datorat imobilizlrii, recul)errrea nu ridici nici un fel de problerne. in cazul bolilor neurologice, recuperarea fortpi musculare reclamA un discernd:nint serios din perterr reculleratorului. Nu orice rnugchi slab va putea fi recuperat pentru o forlA de contrac{ie normalA. DacS este cazul unei denervari partiale prin mecanism traumatic, exerci{iul fizic progresiv va iduce, mai repede sau rlai tirziu, rnr-rgchiul respectiv la o forla de contraclie apropiata de normal sau normald. Dacd insd deficitul de for!5 se datoreiizti unei leziuni pri,mi'tiv mlrsculare, acelaSi exercitiu fizic progresir,' poate arreel rezultate dezlrstru(;ase pentrn funclia ntotorie a boln-tvr"t1:r i.

2. BECUPERABEA REZISTENTEI MUSCULARE

ln:cazurile in care se lucreazd pe o musculaturi cu for{d qi rezisten!5 s^ub; ,"arrtl,- Jur inervafia este pastrati, num5rul de repetilii cu efori ia efort rezistenla pentru a recuper'a mare mai -aximat trebuie sd fie cit a. muschiuliui. In 'cazul leziunilor neurologice, acest gen 'd:e antrenatrnent fi folosit decit in momentul in care muEchiul gi-a_r'edo;;;rii;;;" "" epuizdm substra' i;ilait io,rta de contraclie norma16. Astfel, riscdm sd celui scontat' invers rezultat cu rnuschiului al energetic tul metabolic Ei
3. RECUPERAR,EA COORDONARII tr{T'SCULARE

:r:

-i

1rltl-T

I t: :':r::
' :-1

:i

De inrdatd ce forla de contra,ctie qi rezistenla la efort a muEchiuiui tratat au fost recuperate, se impune valorificarea cigtigului oblinut prin incadrarea activit5fii muqchiului recuperat in activitdli funclionale reaiizate in cola,borare cu ceilalti muqchi ai lantului cinetic respectiv. Printr-u,n numdr suficient de mare de repetitii' fArd incdrcare, se asimiqcdrii complexe' Mii qi mii de re'petilii ale unei gurd netezi.ei, "r*onia pot ,corect reaiiza stereotipul dinarnic necesar' miEcdri efectqa'te
4. RECUPERAEEA UNEI AMPLITUDINI NORMALE DE MI$CARE

f.-,,t=

'

t"a

-'- :Nr''-

:.:

"::. - -t

Este evident ci prin recuperarea unei forle de eontraclie normal6, *ig.u"eu activd tr,ebuie sd parcurgd intreaga ampiitu'dine de mobilitate. Acesta ,e,ste s,copul recuperdrii in majoritatea cazudior. In cazul bolilor neurologice unde forla de contracli,e 9i rezistenfu mus'culard nu pot atinge intotdea"una valo,rile normale, este bin'e si orientdm acest obiectiv al kinetoterapiei spre obliner,ea unui unghi de miqcare in care sh se dezvolte o forld de contraclie qi o rezistenla ta efort cu valoare funclionald firS a tenia ob{inerea unghiului m,axim de rnobilitate, unghi la care fo'rta ce o dezvoltd muqchiul este insufici'entd funclional.

5. RECUPERAREA VITEZET DE EXECUTIE

A MI$CARTI

Recuperarea vitezei de executie poate fi consideratd ca obiectiv final a1 kinetoierapiei in recuperarea leziunilor neuronului motcr periferic' Desigur, prin antrenam,ent progresiv, se ajunge la performarea unui nu-

J: -l

mar-din te in ce mai mare de miqcdri pe unitatea de timp cu

energetic rninim.

eon'suln

In leziunile neuronului motor central acest ultim oblectiv este atins foarte rar, de cele mai multe ori el fiind exprimat corect prin ,,gdsirea vitezei optime de execulie cu conswn energetic minim qi randament
B

maximg. Nerespe.ctarea vitezei proprii de execulie pentru fi'ecare bolnav

Entd

s-lb-

gcrt
t,td-

nent
evjom:at.

rtn
ra1SII

::r parte are ca rezultat activarea reflexului muscular de intindere, e.r eragerarea spasticit5lii qi limitarea consecutivii ar miqcdrii ini{iale. Din acelea;i motive de economie de spaliu, tehnicile clasice de'kinetoterapie vor fi prezentate succint, acordind o aten{ie deosebita tehnicilor :: facilitare neuro-lnusculard. Migcarea,'instrumentul principal de lucru aI kinetoterapiei poate fi :tilizati sub una sau mai multe din urrndtoarele fonne : activi-asistatS, activ5, activd cu rezistentS. triiscarea pasivA constA din mobilizarea segnrentelor realizatA de i;inetotera,peut sau aparate electromecanice, fird a se dezvoita forla de :lntraclie rnoluntari de cdtre pacient. foIis;carea activd-asistati se realizeazb prin conjugarea fortei de con',racfie pe care o dezvolta pacientul cu for{a exterioard pe care o aduce i.;ne toterapeutul sau aparatul electromecani c. Migcarea activd este miqcarea in care intreaga ar-nplitudine este asigurati de forla muscularS pe care o dezvolt{ pacientul. Miqcarea activd cu rezisten!5 reclami o forfi de conti'acfie mai lnare, .a migcar'ea activS, pe carc o iniliazd pacientul se opune o for!6 exte"icard (manual5 sau electro-mecanicd). MArirnea acestei forte poate fi egalA, mai micd sau mai mare decit for{a pe care o dezvolti. pacientul. -n funclie de mdrimea for{ei, contrac{ia voluntard va fi izometric5, izotoricA excentrici sau izotoirici concent.rica
Kinetoterapia pasiud.

aJ

:ior
o
a

Obiec:tivul principai ai kinetoterapiei pasive in recu,perarea neuro-,mo;orie il reprezinti profilaxia contracturii musculare, a retractiilor capsuloiigamentare cu cons,ervarea unor articulafii suple, mobiie in arnplitudini :l':rmale. Acest gen de terapie este de maximd utiiitate in stadiile de paraiizie muscularA qi stadiile inrediat unrrAtoare de recuperare cind for{a de cont.racfie muscu]ari nu depiqeste valoarea L Mobilizarea pasir'f, este simpl6, accesibilS pacientului qi membrilor iamiliei care trebuie sf, participe activ la recuperarea bolnavului. in toatl simplitatea ei, trebuie respectate insi unele per:cepte fir6"de care rir. ::rine inoperanti sau poate duce la leziuni traumatice nedorite. Aceste percepte sint : articula{iei proximale qi sus{inrea segmn.fului distal ; - stabiiizarea pragului durerii ce apare fie in cursul mobiiizdrii. fie - respectarea incetarea ei ; - efectuarea mobilizdrii lent, in amplitudine completS, cu tensio:-ari la sfirqitul cursei iliqcArii. Efectele rnobilizSbii pasive sint bine cunoscute : previne instalarea clntracturilor musculare qi a retrac{iilor capsulo-iigamentare, intdre,,ste ::iformalia pro,prioceiptivS, stimnrleazA reflexele de flexie-extensie, pre.eiegte terenul vascular $i meiabolic pentrq kinetoterapla activi,

Kin et ot er a pi s a ctiu d rtsistat d

in prograde..recuperare neuro-rnotorie. Ar9. g.u obiectiv principat ob{inerea contrac{iei musculare voluntare in condi{ii in care terapeuiut ai"te m+

r,ul

Aceasta tehnica de l<ir"retoterapie reprezinta pasul urmator

carea.

Jn rn-od. obiqnuit, kinetoterapeutul este acela care preia greutatea segmentul distal eiinrinind forta gravita{ionali, efectuinc contractia ntusculari cu for{a qi in amplitudinile ce ii sint o".ol,ult".-si"t";;";;;_ l' ' {ionat citeva particularitati : informa.rea exacta a bolnavului asupra rniscArii pe care trebuie s5 o-efectueze indi,cindr-r-i si rr-rugchiul c_are prin contraciie 1:erformeazS
nriqcarea
;

-- acordarea maximurui de asisten{a pentru rriqc.rea ceruta ; oricrrei^ posibil.itati de supreere ir rrriscarii cerr_rte prin - elirrinarea muEciti sinergici ce au o for{ir d-e contractie nrai ,.,-ror= ; -.- acordarea unei p.1uze suficiente dupi fiecare rni;care voluntarar relrlizrrta ; . leducelea progresivi a asisten{ei rniEcirii .pe rnisura ce se rec'ulrercu:ar for{a de contractie voluntara. ' Efecteie acestui tip de exerci{iu constau practic din pr"egitirea .rnigcarii active, nu atit in ceqa ce priveste dezvoltarea fortpi ai .o"t""riie, cit in ceea ce privegte coordonarea miEcdrii.
Khrctoterapia
crctiud.

Kinetoterapia activi se poate traduce prin termenul de exercitii libere. B'olnavul poate actiona complet farr ajutor. Este unndtorul pas in recuFrar,ea neuro-rnotorie gi este de dorit ca perioada de exerci{iu activ sa fie cit inai scurtd pentru a ajunge la miscdriie actlve impotriva unei
rezisten{e.

$i in
de bsz,5
:

acest gen de exercilii trebuie sd se {ina searna de unele reguli

fiscare exerci{iu trebuie explicat bolnavului in aga rnanierd incit inleleagi secven{ialitatea rni;cdrii de Ia pozitio de start pin6 la pozi{ia finalA ; urmdrirea execufiei corecte gi corectarea verbala sau manualS a abaterilor ; - schirnbarea exercifiilor crescincl gradul de dificuitate in funclie de progresele obtinute si rezervele funclionale Efecteie kinetoterapiel active sint. pe linga cele evidente, iocale (creq* terea forlei de contractie gi a rezisreniei murulare la efort) si de ordin general ; cresterea rezervei carcliace si respiratorii. deci creqterea rezisteniei fizice generale,
acesta sd
10

Kinctoterapia actiud cu r ezist entl Recurgern la acest gen de exerci{ii ln momentul. in care bolnavul realizeazd activ arnplitudini cornplete sau eproape complete ale migc5rii. Rezistenla opusi rniqcirii active este bine s& fie reaiizati de mina kinetoterapetrtului. Acesta ,4roate grada cel mai corect efortul cerut bolnavului nsi ri:oate corecta unele devieri de la axul norrnal al rni.gcdrii. ln cadrul recuperirii neuro-Inotorii ajunsA in acest stadir-r trebuie si se lind seama de urmitoarele considerente : . .--,in Lzrrl utilizdrii mqntajeior de scripe{i in scopul ingreuierii ml$c5rii, uirghiul scri,petelui tnebuie adaptat la tonusul muscular qi forla probabili care o dezv ltd rnuqchiul de tratat i . pe opusd la Inceste de preferat ca cea rnai ntare reristenld sd - qi sfirqitul cursei migcdrii ; putul * rezistenla se va dplica intotdeauna Ia nivelul 'extremilirtii distale n articula{iei incriminate in miEcare. Efectul major a1 acestui gen de exercitii il reprezint6'dezvoltarea forlei de contrac{ie. Efortut rnaxirnal solicitat in reci-rperarea .forlei trebuie individualizat de Ia caz la caz. Acest gen de exerci{ii a fost in rnare \.:oge in perioada celui de al doilea rSzboi mondial. De Lorme a dezvoltat mult aceasti tehnic5 rdrninind clasice urmdtoarele notiuni legate de dezvoltarea forlei prin folosirea de greutdli : * exerciliu cu incdrcare rnaxirn de greutate cu care exerci{iul - rezistenlA din partea mus.chiului ; poate fi performat fard ajutor sau incircare muscular5. - rezistenla de moment la care a ajuns muqchiul lucrat ; exerciliu cu incircare aju,tat: incArcarea contrabalanseazi forla - o dezvolt5'muschiul pe care ; exerci{ii de incircare rnai mare decit forla de contrac{ie ce o dez- muEchiul; voltS ...- zece repetilii maximale: pezistenfu pe care .o invinge n'rugchiul de zece ori consecutiv in rnigcare de amplitudine normald ; * zeca repetilii minime: cea mai nricd rezisten{5 pe care o inr.'inge mugchiul in zece miqcdri c'onsecutil'e corect executate. O fonni particrrlara a kinetoterapiei o reprezint5 intinderite muscuIare. lntinderile sint utilizate mult in recLrperarea musculaturii denervate, deoarece prezinti un avantaj dublu : previn contractura musculari qi au efect facilitator asupra excitabilit5{ii neuro-musculare (cind sint executate rapid), dimpctriv5., efectul este inhibitor (cind se realizeazi foarte lent). intinderea musculari poate fi realizati de kinetoterapeut, de un montaj de scripe{i sau de .bolnavu} insugi prin contrac{ie maxirnalA a grupului mus,cular antagonist musc-hiului de intins. In folosirea acestui, ,n,iiloc terapeutic se va seama de urmdtoarele considerente de ordin practic : -.- tntinderea muscqlardi nu va fi forlatd atunci cind este prezent5 rlurerea ;

't

I
$

. - persistente durerii sau lilaitarea antaigied a mobilititii sint indici siguri tle supradozare.a for{ei sar-r. duratei de iniinder; ; "._ intinderile blinde .qi de lunga.durata au cele mai bune efecte in relaxarea muscularA ; pentru stimularea excitabilita{ii neuro-rnusculare, intinderile vor fi rapide gi re,petate ; ,. . -:- cind inten{iondm sa intindem un 'ru;chi pluriarticurar, vom intin'de prima datd arti'culafia proxi'rala si apoi pu Ji.tuu, ri"i"a gul ob{inut ; "ui "iqticistig in arr-rplitudine prrn ob{inut intindere va q fi ..orice :a mentinut arrvrrYrrte! ^ continuare in lrin n-ri;ciri active qi fixare in'orteza. . ln afecfiunile sisteruultri nervos central deficitul motor este mrrlt mai complex dat'oritA dezordinii activititii neuro-motorii ce se instaleaza Ia diferite eta.je de integrare si control. Cu toate .i g.udui de dificuitate pe care il ridicl tecuperarea in asemenea cazuri este foarte mare, ine_ ficienla sau eficien{a parliala a artor mijloace t".#u.rtio" (rnedicamentoase, neuro-chirurg.icale "sau ortopedico-chirurgicale) justifici utilizarea mijloacelor terapeutice specifice rnedicinii fizice" in incercarea de ameliorar'.e functiona.la a .acestei categorii de bolnrr i Kinetoterapia reprezinta st ru rceste situa{ii rnijlocul teraper.rtic cel rnai eficient. N{odul jn care este aplicrta kinetoterapia a constituit si constituie inca un prile.l de controverse si cautari pentru cei ce se ocupa cle recuperarea neuro-motorie a bolnlvilor crr afec[iuni neurologice de tip central. ' l)ezr-olr;rrea unor tehnici de kinetoter.rpie bazate pe dutele noi de tteurofiziologie a comlrortamentului motor au constituit un pas inainte, dar rezolvarea problerrei este inc6 mai putin decit satisfdcatoaru i; ;;"; ce priveEte viitorul funcfional al unr-ri nurlir suficient de bolnavi din
aceastA categorie.

Fara a absolu'tiza valoarea uneia sau alteia dir-r tehnicile mo erne de kinetoterapie, se impu'e prezentarea principiilor generare pe care se bazeazi unele dintre ele.

\letocla

Roocl

corect.

Metoda kinetoterapeutica irnaginatF de Margaret Rood porneEte- de la patru_nofiuni fundarnentale de n6urofiziologie :" l. Norrlalizarea tonusului ttiuscular si e"vocerea rAspunsului rrruscular dorit este desdvir$itA folosind stirr-ruli senzitivi aae"vali. Este nevoie -"nui*.a.puns de un .,inpu1a' corect pentru a obfine dezvoltareii motor

senzitivo-motor. Rdspunsurile rnuscuiare obtinute reflex sint folosite in ,,pattern-uri'( dezvoltate in efortul de a realiza controlul supraspinal al acelor musphi implica{i in activitatea refleri. .. S..Fiecare miscare care se executa trebuie sa aibd un scop precis, o'finaiizare,prestabilitd. cind cortexul motor comancjd o miq"ure i6!;;;i ,,prirxle obiectulu, centrii subeorticali implicati in per,fonnan{a mJtorig
J2

cE recuperarea trebuie sd porneasca de ta nir-e1r-ii pe care il are bolnavul Ei sA. progreseze secvenfial la nivele din ce !n ce nrai ina]te ale controlului

2' Controlul senzitivo-nlotor este brrzat pe dezvolrrre c'onrinud, astfei

;'*1t;::iderente, -.

produc facilitarea sau inhibilia nruschjlor in maniera cea mai adecvatd pentru a realiza migcarea de gradut *t ,,.'ui io;];;;iolo'"an'o.". senza_ liile care se percep. in tot rnigcdrii *p"uriniJi""r""t" i;";;;;i; ",tr.i,l invd{drii motorii. 4. Ghidaiul senzitivo-senzorial este extrem-de important. El este apricabil in speciai in etapere in ,care lratamentul i;;;lizat la trunchi, -m"*lt."ro. membre inferioare. gi extremitatile proximate *.G ute s*perioale car.le afld, in mdsura rnai mare sau mai ,"6-o;;l;;1."il".iilir. -i"a, Dacd tratamentul este axat pe ciezvoltarea telor distare are memb""to. srp".iou"i, utunfia qiperformanlelor segmenconcentratia voli{ional5 mina aflini"_." in **t iii"* #;;;";"6

imens de repetilii a rdspunsuiui corect constitrrie o .motor Lvr\ condifie esenfiala.a procesului de invatare _rto.i"."'"r -a" caracterur distinctiv ar acestei metode ru""pu.are neuro-motorie irnaginatd in anii 1954*1956 il consiiJuie utuizarea cutanate tn dorinta cte a controta "r""rriil';;;;;idr; tonuiil ;';;;;;a;;b*i)rir,";:;'#';i;; -nil"i;i;;" .cubiacent. cea rnai eficienii de stimuliri'"uiuiuta este perierea si racirea cu cuburi .d; eh;;G. ii"ir p;*^"ii.'#;#;:'u*o.te metoda are o baza neurofiziologica ?emons*"ia.' ri;;;', rece e pielii ce aconerd anumiti mu;chi ,cneietiii-tliii't"r-iui"area ;;',#;; a.[erett_ telor gamma ce iiteru.eazd" riceptot:ii- pentru intinctir-e tti, oc*i mugchi. Acegtia vor regla activitatea fusuriloi .ru,rro-*,r*.r-t*""-a.ind tonusur qi raspunsul contractil rarintinder". ir, ,.rrr-at, metoda Rood se bazeazi pe' utilizarea stimulilor cutanali in scopur *.qL;il-,;;iluitatii ;;il;: rilor la intinder.e rrrmatd de stimuiarea proprioceptiva lrrin intinderi ra_ pide ale mugchiului care faciiiteu"a iu-ri.ra"i ro.-"i"i.uciiu vot.,ntard maximal5, in aria musculard in receptorii pentru intindere au fost sensib.ilizafi prin activarea eferentd "a.e- gu**u. siperie;h autorilor indica o eficien$a buna, deqi se:]rarg ci se in intercalarea lreEeste unei. ,pauze de 30 de minute inire stimutuou.-".,?unata qi facilitarea-proprioceptivd prin intindere rapida.. Timpur pu""-pr"u lung. Kinetoterapeutul trebuie sd se. bazeze pe experienla proprie p"t." it"uiii ti-iJ optim ra fiecare bolnav in parte.. r,a unii rotnuvi-"reqterea " tonsurui'muscutar gi rds_ punsul la intindere sint evidente imediat d;fi nate' Daca ra acest bolnav ;; ;$;;;'pt;"10"i" r,i""tr.""'riimulirii cutaaplicarea intinderil'or muscurare gi soricitareu'"ontra"{iei;:;;i;";ntru voluntare. efectur faci= litdrii cutanate poate

'

N;;;;ul

"""t.iir"".

si-

";;;";;;;

AEa cum se intimprd in mecanismur reflex spinar, sistemur eferent gamma se supune regii.inerva{iei recipro"q srr".ri"gton, -ol?in"rnAstfel, este posibil sa inhibam ictivitatea .u lyi i.,rg"hi (deci .i reraxarea) prin apli'carea de stimuli mecanici "*i- gi ter.rnici ipe aria cuia,nata sulpraia: -centd grupuiui muscular antagonirtconsra din extinderea procedurilor *:Iib:t.majora." .lyi Bood flcititdrii propri ocepti". neuro-musf,lig"rj::".1?:X":11i9 " i.ii"iiaiii produc -;i :yrtli.*il*,s"ill?ltigl"lupri",.u'u-a!-;;;i;ii-d;';i?H;; moit c1 lj ate., i; il ;'_';diff J"1il. alfa Ei im: ry pr 3:n, r" " "i.# r.nusculard vcluntari. "ii " i n'". "r"i ffi#t"] ;:';ffi:?i"",i1:
cr
o
f

fi pi.J;ti; ;lre'masura

11 i

o c.a

darsaP,l"*:: lr re qept oril

1 ri intarit ia maximurn prin,,acsr_ ji:1ll9j.':^::::1111:,ry" pr pentru intild;;;' ;;' ;;;;;;.'i J' :1i#ffi i'll,#XTr!.

13

Stinrirlii cutana{i pot fi aplica{i pentnt faciiitare inainte cr bolnavr,rl sd inceapa exerci{iiie terapeutice sau in tirrptil rnigcArilor, cu scopul de rr modifica echilibrul activitatii musculare prin noi faciliiAri ale agonisti1or gi inhibarea

l*1'

,i

:*

;il'.{lntl9;l
fi

activitS{ii antagoni,5tilor.

--l

i\l[etatla, Bobath

Tehnicile specifice de stirnulare influen!,eazA reactivitatee negrornusculara a bolnavului prin o ac{iune dubli : negativa si pozitivi. Tehniciie negative stnt acelea care le foloseste liinetoteraper:iul in incercarea de biocare sau reducerea a influentei centrilor de reglare inferiori, pe cind tehniciie pozitive incearci punerea in ioc gi reconcli{ionarea reac{iilor autonrirte ;i de integrare superioare. Practic, programul Bobath se bazeaza pe doua principi i inhibi{ia sau sr:primarea activitAlii tonice reflexe anormale, clr rezr,rltatul reducerii si reglarii tanu"sr,rlui muscular ; facilita'rea integrarii reacfiilor superioare de ridicare sj. echiiibru, in secvenfa dezvoltirrii lor adecvat, Llrmate de un progranl de activitili
:

elemeniare.

Autorii subiiniazii ca scopul tratamentr-rlui nu trebuie sA fie intarirea unei mlrsculat.r-trii (c;ire nu este par:rlizata) printr-un efort care nu filce decit si creasca tonr-rsul normal si implicit, spasticitatea. Este esential ca in timpr-rl tr:it:rmentr-tlui sa dim bolnavului cit mai rntrlte senz,afii
1:csibile asupra tonusulr-ti. postr-trii si n-riscarii. lnhibllia activitAtii tonice reflere se face
n:rvrLltri.

lrrin girsirea pentru fiecar.e boinav in p:rrte pozi{iiie reflex inhibiiorii. Pozitiile reflex inhibitorii sint cel mai adesea poziliile partiai otllrse atitudinii initiale anormale a bolFacilitarea integritrii reacliilor supericare de ridicare si eclriiibrtr din stirnuli,ira tlnor miscari de raspuns .spontan din partea bolnavuh-r i controlat in tr-o postr-rrir ref lex-i nh i bitorie. Bolnavui henriplegic a ctutoscut o dezvolt.are n-rotorie normalir pinir ia virstiL adultir. si-:r defir-ritivat performanlele rnotorii pinir la nivelui maxin prograrnat genetic. Odati cr-r declariqiirea fenornenelor neurologice legate de injuria cerebrali, aceste performan{e nrotorii scad in grade variabile, pina la disparifie. Dln acest morlent, recu,perarea controlului nrotor constA, in primr:1 rind dln asigurarea stabilittitii prin activarea reflexelor posturale ce stilLr ln trezr nrictlrel nrisciri active ;i apoi in recigtigarea controlr-rlui aslrpre migcirrilor izolate. prin n-rperea sinergiilor
cons-ta

; -lil:l

de

l.ui voiuntar aL miqcirrii precunr ;i asupra rirspunsuriior motorii anormai ce interfereazir migcarea voluntara (in special rnodificArile tonice J:osturaie). Tonusul l.nllscular este Evtrlr"rat in ppzitii de decubit dorsal, agezat si ortcstatism, notind ilnghilrl la cere exirgerarea refLextrlr:i mtiscular de intindere se opune miscarii imprimati pasiv cr-i viteza rnedie. De ase.
14

tin 1:rim ti:lp cieosebit de inrportant a] tratamentului,-'deoarece permite aprecieri esLlpra nivelului clontrolll-

rlasa. Er,aluarea bolnavr:ltti constituie

t
I'

us*

ile
de

::enea. se evaiueazir sensibilitatea pr,ofundii ce prez-intd o inare valoare prognostica in recuperarea funcfionald. Autorii grupeaza elementele clinice de rrrmirire a controlnlui motor in trei teste de grade diferite de dificultnte : prirn test de urrnirire a menlinerii posturii indusA pasir,; - un test de evaluare a activitatii rrrotorii voluntere ; - test de evaluare a reacliilor de echilibru qi apirare. In ceea ce privelte tratarnentul propriu-zis, autorii recornanda forosirea de pattern-uri reflex inhibitorii care sA contracareze spasticitatea flexoriltrr trunchiului qi membrului superior, precum si spasticitatea extensorilor membrului inferior. Aceste parttern-uri sint de obicei cele dia:netral opuse ,postfriior tipice lpe care le a'dopta bolnavul he,rri,p.aretic
spestic.

Pentru inhibitia spasticititii flexorilor trunchiului si nembrului superior, se plaseaza bolnavul in lrozitie de extensie a cefei gi trunchiului, rotalie externi a umarului qi extensie completi a cotului cr: antebralul !n supinalie. Pumnul si degetele in extensie cu policele in abdr_rcfie masim5. Mis,clriie de rota{ie lenta a trunchiului cu bazinul fixat se folosesc ;n acelasi scop. Pentru contracararea spasticitafii membrului inferior se utilizeaza lirmdtoarea posturd : ;oidul in abduclie ;i rotalie extern5 combinat cu extensia simultana a Eoidului si genunchiului. se poate miri eficien{a posturii adaugind flexia dorsalS a piciorului qi abduclia.halucelui. In perioada de flacciditate tratamentul se axeazi pe pczilionarea gi niEcarea in pat a bolnavul.ui. Bolnavul va fi stimutat qi aJutat sd foioseascd membrele paralizate ca sprijin, cit mai p{'ecoce, deoarece forla gravitafionala exercita un efect facilitator asupra extensorilor. Se vor schimba foarte des pozitiile in pat nu numai pentru profilaxia atitudlnilor vi* cioase ci si datorita faptului ci presiunile ce se exercita pe diferitele segmente au o valoare de stimuli ce aduc inforrnalii pre{ioase sistemului
nervos central.

Pozifia de electie care inhiba tonusul flexorilor membrului suirerior pe cel al extensorilor membrului inferior este urmiitoarea : decubit lateral pe partea s5nirtoasi cu capul flectat spre partea bolnavd, rnernbnrl superior cr-r cotul extins este calat cu o perna pentru a nu permite baderea lui, iar lrembrul inferior se plaseazi in pozi{ie de semiflexie cu grija ca planta sd nu atingi tibiia patului (declanqarea reac{iei pozitive de spijin). Pe misuri ce reapar rnigcirile voluntare se incepe antrenamentul controlului voh-rntar prin plasarr.ea membrelor in diferite pozi[ii pe care bolnavui trebuie sa le men{ini activ ; extensia cotului cu antepulsia, rotafia externi, a'bduclia gi ri.dicarea umdrului, flexia soldului, genr-rnchiului si a picioruiui. Exercifiile pa-sive'sint asociate in permanenfa de tapo, iament qi presiuni dinamice pe corpul muscular cu scop de facilitale a contracliei active. ln momentul in care bolnavul reuses-te si mentind voir.ttar pozi{ia ridicatii a ttrernbrului superior, exercitiul se cornplexeaza cerind bolnavului sd coboare meinbrul elevat Ei sa-l men{in6 in diferite r:ozitii intermediare pe parcursui intregii cr"rrse de miscare.

;i

15

..::--.'-,".*

Mai tirziu, este incurajat gi ajutat s5 reia pozi{ia aqezat intii sprijinit pasiv, apoi cu sprijin pe aitetiralul de partea afectatd, iar in cele din urmd cu sprijin -de pe mini, cotul fiind extins. spasticitate care este caracterizata de creEterea conin perioada stantd a tonusului, in diferite grupe musc'ulare 9i miqcSri de mas6, sincinelice, fdrd pos,ibilitatea izolarii unor miqc6ri -elementare, bolnavul este asistat sd-gi schirlbe voluntar pozilia din decubit dorsal in decubit ventral cu.priiitr pe coate, apoi se pdstreazi-pozilia a;ezat cr-r repartilia greucu tilli trunchiutui pe arn6ele fese ;i in final ri'dicarea in ortostatismeste de cyadrupedie Pozili'a inferioare. memble rp"ilin egal pe ambele foarie iriportanta pentr'u pl'egirtirea. ortostatismului corect. Urmeazi ;lozilia de aqezat p* genun.hi cl-r trtrnchiul redresat dupir care se trece la pozi{ia as;ezat gi c1e aici la ortostatisrn. ' il toate etapele sc. u.tilizeaza din plin :posttrile reflex inhi'bitorii pe crlre le-am amintit mai inainte i; stacliile avansate de recuperare cind -spasticitatea .a sc[zt-it mult, distale' extremitSlilor aie izolate nTigb[rile inspre orienteaza se terapia Folosind !n continttare postitrile reflex inhibitorii, boinavul inva{I Erasir-gi rnobiiizeze ."tii' p,,,rnrr.rt gi degetele ln dif,erite pozilii. In ordine, dat '."".rp"."a24 n-rai intji fiexia globalf a degetelor cu posibilitatea 'de a * prinde cbiecte cn r-olr-un -a.e !i grgqlate rnica gi mai tirziu extensia b*g*t"lo. cu posibilitatea de a prinde qi lasa obiectul' -llcrodc Brurtstt'ont
Faptui ci o serie de activitali reflexe sint trecute progresiv sub control voluntar constituie ideea de baza de Ia care a pornit Brunstrom in dezvolttrrea unei metode de recuperare a herniplegicilor' . DupA o perioadd de fiaccidiiate, apare, de cele mai multe ori, o activitate tonicd-a musculaturii somatice a membrelor atectate. Bolnavul nu po"t" moclifica voluntar aceast5 activitate, dar este 'posibil sd se producd modificdri importante daci anumite reaclii reflexe sini declanEate prin i ntermediul aferentatiei periferice. Activitatea tonica este organizaG in principai, in jurul a citorva scirerne de miscare ,primitive nu,mite sinergii de.- flexie qi extensie a mernbielor. Brunstroni considerd cd cel mai bqn pijlg" de a favoriza r."p*u."u miqcarilor voluntare il reprezint[ evidenlierea qi dezvoltarea cit mai mare ;i rrai precoce a activitA{ii refiexe $i a reactiilor primltive dupd strdiui de flacciditate. in al doilea timp, este poce apar progresiv "boru primelor senzalii de migcare recunoscute de bOlnav si p" slbil ea voluntara cresclttS' sugerdm ---i* o participare r."umat, iehnica Brunstrom utillzeaza o conbinafie de facilitare central!, stinulare proprioceptivS 9i stimulare periferica cutanatS' pendq na9.5 tru a trece bolnavu^l Ae ta itadiul ini{ial de reaclii sinergice sinergii' de dorninati I'oluntari miEcare ;;;r;'un-slaai,-r intermediar de miqc[rilor oblinerea incearca se progresiv slnergii, la fr-, fr.rot, renunlinrd r oluntere cit mei f in coordonate' elernentare n.;tr""ele tonice ;i reacliile asociate utilizate in metoda Brunstrom sint descrise 1n primui volum al caietului documentar, motiv pentru care
16

Tl t _ a';i

; ,llT
' I

, :*

-,'t TT il*r.i ir- 1,...r . rt J ,.t:-

con-

5tncleste

vengrucu
este

pola

mult,
tale.

[' dea
nsla

gra"

con.
rn

actinu
prrn

tea

relrea tive po-

rsi

re

penInasa

ll. Ior

:r.'r volr'l prezenia decit principaiele sinergii oblinute de partea hemiplegicd in tirnpul efectuSrii migcdrilor active contra rezistenld maximald cie partea sindtoas5. La membrul supet'ior sinergia de flerie asociazd urmdto'arele miEcSri : retraclia scapulei gi/sau ridicarea ei, abductia gi rotafia externi a umdruiui, flexia cotului, supinatia antebrafului, flexia pumnului qi degetelor' Cea mai puternicA componenta este fleda cotului, iar ceLe mai slabe abducfia qi rotalia externd a umdruiui. Sinergia cle extensie asociazit urmdtoarele migciri : protriclia scapuiei, adductia qi rotalia internA a umdrului, extensia cotului, prona{ia antebrafuiui, extensia i:umnului gi degetelot sau, cum se intimpli mai des, extensia pumnului gi flexia degetelor. Pectoral'ul nlare rellrezintd companenta cea ntui puternicd, urmatd de prana{ia antebralului. Extensia cotului este o componenti slabi. La membrul inferior, sinergia de flexie asociazS urmdtoarele miqcdri : flexie, abductie gi rotalie externd a qoldr:lui, flexia genunchiului, d,orsiflexia gi inversia piciorr-rlui qi dorsiflexia degetelor. Sinergia de extensie asociazd trei cornponente puternice : adductia goldului, extensia genunchiului si flexia plantara cu inversia piciorului' Celelaite componente sint slai:e qi constau din extensia gi rotalia internA a goldului, fiexia plantara a piciorului qi degetelor. De notat 'c5 inversia picioruiui apare in ambele sinergii. Utila pentru urmdrireir evoluliei recuperdrii rreuromotorii a hemiplegicr-rlui, stadializarea propusd de Brunstrom prezintd avantajul simpliti{ii gi deci a foiosirii in practica ziinicS. P'entru membrul superior, deosebeEte doui segmente diferite, ale cdror posibilititi motorii ,trebuie urmbrite separat. Este justificat acest mod ,<le evaluar.e deoarece se Etie cf, in marea majoritate a cazurilor recuperarea proximalS este net mai bund decit cea distali. Astfel, pentru umdr, bra!, antebra{, stadiile de recuperare sint : * stadiul I : musculatura flasc6, nici o tniqcare voluntard ; II : se dezvoltd sinergiile, inilial cea de flexle, apoi cea de - stadiul qi se dezvolti spasticitatea ; extensie stadiul IlI : sinergiile sint realizate voluntar, creEte spasticitatea - stadiul IV : apar unele migcdri ce se indepdrteazd de schemele; Astfel, bolnavnl iroate ciuce mina la spate, bralul in antepulsie sinergice. pini la orizontald, pronalia-sr:pinafia antebrafrtlui cu cotul in flexie. Spasticitatea descregte; stadiul V : se cigtigA itrclependenlA fala de sinergiile de baz6 ; - poate bralul fi dus in abduc{ie pind Ia orizon-tal6, in antepuisie qi retropulsie, pronatia-supinalia antebralului se realizeazi cll cotul extins complet. Spasticitatea este in descregtere ; stadiul VI : bolnavul poate realiza migcdri active izolate cu coor- aproape donare normald. Nu exi:std spasticitate. Pentru recuperarea miinii vom LlrmAri modul in care este r,eciEtigatd capacitatea de prehensiune : stadiul I : flacciditate, nici o migcare v.oluntard ; - stadiul II : flexie activd foarte slabd a degetelor ;

17

2-

eaiet

doeuneotar .-

Ree'rJperarea neuro=motorle pt'rn mijloae,e #aleo=kinetlae

ed'

860

llr : prehensiune cie m.sd san prehensiune ,,in cirlig(, nu - stadiul are extensie voluntarir a d,egeteior gi nr.r poate relaxa voluntar flexorii contractafi activ; stadiul IV : prehensiune laterala si posibiiitatea obie,ctuiui prin-migcarea voluntarir a policelui. Exteniia degetelo.lasArii este parlial vo_ luntara gi are o ilmplitudine mica ; stadiul v : se poate realiza prehensiunea ctigito-l:almari cu prin_ - ;i ldsarea derea obiectelor cilindrice si sferice. se c-i,:tige volun_ --'---.^ extensia ' tarA globaia a degetelor, in amplitudine variabilf,; _- stadiul vI : sint posibite toate tipurile de prehenslune, extensia 'voluntara a degetelor in ampli,tr-rcline noimala, miscari izolate 'ale dege_
teior.

- :-'*' -----_-_
;
.

!-\

-:

_ -_
:
_

- - a:l c::

I: flacciditate'ruscularri, nici o r-uiscare activir; -. stadiul stadiul II : apar prirnele n,iqcari voluntare de ar-nplitr:dine mininra stadiul III : flexia globala a soldului, genunchiului qi gleznei pot fi realizate voluntar din poiitie aseza,t sau ortoiiatisn-r -- stadiul IV : din pozitia asezat este Posibila fleria genunchir-rlui peste
; ;

se foloseste ace,e,a;i scalA cu gase gradafii

Pentru ;r urtnAri evoluiia recuperArii rnotorii a rnembruh-ri inferior

:

- -i-<-!_(_

pe sol

90 de grade 5i dorsiflexia activir .r piciorr-rlni cr-r ridicarea h.ti

;

de

--- -.!

-=

In timp ce bolnavul executa activ ridicarea si coborirea u,mdrului, kinetoterapeutul aduce ient umarul intr-o rriscare ce asociazA rotrafia externd a umdrului Ei supinafia antebratului. Miqcirile efeciuate in ordine inversa dezvolta unele con:iponente ale sinergiei de extensie ce apar de obicei dupd sinergia de flexie si tre'buie asistat5 inllial de cdtre kinetdterapeut,
10 AU

;i

stadiul v : din pozilie ortostatica poate flecta izolat genunchiul dorsiflexia plantarA in afara sinergiei ; stadiul vI : pozi{ie ortostaticir poate realiza abrduclia spldului, - a;ezat poatedin iar.din rota genunchiul si exiinde piciorul asociind.,n g.ud de inversie Tratamentul propriu-zis este diferenliat pentru stadiile de recupe_ rare 1_-'3 gi stadiile superioare 4-5. ln stadile 1-3 pe .ling5 . rnijloaeele recupera,torii clasice {p<xtur5 funclional5, kinetoterapie pasiva,"activa-asistaia etc.; se insisti'p.eco* asupra recuperarii umdrului. Ridicarea scapulei este prirnul tirnp dupii care a'cestei n-riscari i se asociazi abduclia r-rrlArului si celelalte nente ale sinergiei de flexie, Kinetoterapeutul sustine bratul si asista "o,r-,pnmiqcar,ea voluntara de ridicare a omoplatuh_ri. perculia sau framintarea fasciculelor- superioare ale trapezr-rh-ri vor faciiita contracfia musrculari. ln timpul doi se insista pe invAtarea bolnavului sa ,.{inaii umarul ridicat dup[ care il lnva{am sa coboare activ u'larul. Ridicarea umdrului are o importanlA terapeutica foarte lrare, nli atit pentrr-r asigurarea simetriei umerilor, ci datoritA faptului ca aceastA r-niscire activ inhibi """",ti.te rela{ia tonusul mugchiuiui pectoral mare. or. este bine cnnoscutf, dintre relaxarea pectoralttlui ntare si cresterea amplitudinli abdr-rctiei umirului

Ei face

] i
I
:

* t
s

ji

invers.

Se va stimula activitatea pe'ctoralului m,are efectuindu-se adduclia contra .rezistenla miaximalS de partea sandtoasl (conform fenomenului Raimiste aceasta rniqcar,e antreneazd ad,ducfia de partea bolnavd). Kinetoterapeutr.il susline bralu1 intr-o pozilie interm'ediara intre abduclie si adduclie (la orizontala) cerind bolnavului sd aduci activ bralul in timp ce cLtr mina sanitoasd se opune miqcdrii aplicind o rezlstenld deasupra
cotul
r-ri.

In

Extensia voluntar6 a cotuluri este o miqcare ,ce se recupereazl. destul greu. La inceput este imposibili extensia cotului in afara unor made nevre de facilitare qi asistar,e a miqcirii. De obicei, se lucreaz5 dupa urm6toarea sciremd pozifia cle dectrblt dorsal fav,orizeazd extensia datoritd influenlei tonic l:rbirintic ; reflexului reflexul tonic asimetric al gitului este folosit pentru facilitarea tricepsului, cap,ul va fi rotat de partea sandtoasd ; contracliei pronalia antebralultti facilite'aza ,extensia cotului in timp ce supi- o inhibi n:rtir _- reflexul tonic lombar se utilizeaza pentru facilitar'ea extensiei globale a men:brului, trunchiul este rotat spre partea sdndtoasd ; stimularea. propriocep{iei prin frdmintarea viguroasi a tegumentului- ce acopera r-nugcl-iiul triceps se asociazd in,cercdrii de a extinde activ cctui : opusd la migcarea sinelgica de *:tensie direcli'oneaz6 - r'ezistenfa bolnavuiui gi facilite'azA dezvoltarea r-rnei forle de c'ontraclie mai efortul mare ; menlinerea acestei pozilii activ pozi{ionarea cotului in extensie - bolnav ; citeva mici inlinderi Ei rapide ,ale tri,cePsului fa,cilite,azd de catre aceast[ contraclie voluntara. OCata ce s-au otrlinut sinergiile de ftrexie gi extensie este necesar sb se treracd la un p'rogram 'de kineto'terapie funclionala. Trecind in stadiile 4 si 5 de evolulie a deficitului m'otor, obi'ectivul recuperdrii il constitui,e oblinerea unor migcdri voluntare cit mai indepdrtate rde schem,ele de miqcare sineryicd, in aga fei incit bolnavul sd fie capabii si realizeze rniqciri voluntare eficiente, funclionale. Exersarea acestor miqciri 'debtiteazd cu antrenarea componentelor p,uternice a1e sinergiei gi se continud cu antrenarea progresivA a comp,onentelor slab,e. Sint folosili stimuli propri'oceptivl gi exteroceptivi abandonind progresiv activit5lile refiexe ,si reacliile asociate. Pentru a incuraja indepdrtarea de miqciiriie sinergice se incepe cu m,obilizdri pasive r'ep'etate cu atingerea diferitelor p5rli aie corpului in scopui de ,a oferi bolnavului o informalie cit mai bogati ,asupra mi;cdrii qi a inCucerii in acliune a facilitdrii centrale. Toate exercifiiie active in aceastd etapd ,tre'buie sd aibS o mo'tivalie gi o finalizare clara. Prin rezistenla ce o opun,e kinetoterapeutui la miqcarea activd de extensie se urmdr,eqte ruperea sinergiei dintre acliunea tricepsului Ei cea a pectoralului mare. Se va asista migcarea de ducere a bralrului in antepulsie, suslinind bralul in pozitie ceva mai inaltd decit 'orizontala si cerind bolnavului sd mentind activ aceasi5 pozifie. Progresiunea se realizeaz6, prin menlinerea bralului in pozilii tot mai inalte pind ce apare contrac{ia volun*tard ,excentric6 sau ,concentricd 'de scurtare a muEchiului.
: ;

19

Pronalia antebrafnlr-ri c-n cotul flectat se va aslsta prln exersarea pronaliei contrarezistenlA cu cotr-rl in extensie ;i trecerear progresir,'a la pronalie contrarezistenli la diferite grade de flexie a cotului. ' Twitchel afir'rla ca bolnavii.care ating sttrdiul 3 sau 4 de recuperare in primele zece z.l\e vor reclrpera total. La bolnavi la care lipseqte raspunsul la facilitarea proprioceptirri nLr se va ob{ine nicioclatir recllperarea totala a mi;cAriior voluntare. Cu cit este mai lunga perioada ce reclani facilitarea in realizarea voluntard a miqc6rilor, cu atit recuperare.r motorie este n-r'ai slaba. Pentru recuperarea rniinii, sarcind extrem de dificilii gi uneori impcsibil de ,atins, se folosesc diferite n-]iiioace cie facilitare a miqcarii active in vederea oblinerii r-rnei ,prehensiuni r-rtile. Daca bolnavul este incapabil sir initieze migcarea de ailucare, rispunsul la tracfiunea gi intinderea adductorilor umanrlui provoaci flexia ::eflexa :r degetelor evocind apucarea ;i asista efortr,rl I'oluntar. Flexia pr-rmnr-rlui se asociazi de obicei miqcirii de apucare, avind cer rezr-rltat linritarea forlei de prehensittne. Este necesar sit dezvoltan stabili.zarea ext,ensiei pr-rrnnului pentru a conferi forla necesara actr,rlui prehensiunii. Stabiliz,area pi,rrnnului in extensie se realizeazti reltrtiv uqor in cazul in care cotul este extins. Cu cotul extius qi ltumnul ;sprijinit, percu{ia tendoane,Ior extensorilor efectuata odatA cu cor-ntrnda de a stringe degetele va produce contraclia sinergicir a extensorilor pumnr-tlui conco* mitent cu contracfia flexorilor degetelor. Dupa citeva stringeri sii relaxAri repetate alterntrtiv, sprijinr,rl pumnillui este inloouit cr-t cotnanda verb;tiil ,,{ine'(. Percu{ia tendoaneior rluq'chilor extensori ai purnnultii faciliteazit menlinerea activi a prtmnrtltti in extensie. Odata cr-r extensi;t pun'rnului qi apucarea sint cis,'tigate, ln pozilia cu cotul extins, s,e nerge mai departe exersind pozilionarea gi menlinerea extmiei ptt'mnuh-ti in condilii de cregtere,progresivi ;r graduh-ii de fiexie al cotuir-ri. Relaxarea flexorilol degete* lor ;i extensia volnntarir trebuie permanent incurniate. Relaxarea fiexori1or este facititata de supinalia antebralului si in-rpingerea policelui de abduclie forlata. I)eci. se va exersa rlttlt aceasti rnilc:rre de supinalie a antebra-tului gi abdr-rcfie a policetrlui. Stirnularea clltanatil a fetei dorsale a miinii ;i antebrarl;ului, ct-t antebra{r-r1 in supinalie, conlbinat cu manipularile policelui reiaxeazii tensilrnea flexorilor. Progresiunea const5 din reciqtigarea relaxarii flexorilor din pozi\li ce includ pronalia antebra{ului qi aniepulsia la orizontalA a bratului. ln recullrarea relaxirrii tensir-rnii flexorilor nu se soiicitA nici un efort voluntar de contraclie a extensorilor i:entru a erritir fenonenul de difr,rzir,rn'e care are ca rezultat cresterea torrusr:iui flexorilor spastici. Dr,rpa ce degetele au fost extinse volutttar din pozilia cu braful ridicat (pozilie de facilitare a extensiei degetelor cunoscutd sub nllmele de fenon-ien Sonque), se contintr.A reclrperilr.r cu coborirea progresivi a bra{ului. DacA apare cres-terea tensiunii flexorilor concomitent cu sc6derea forlei extensorilor este nevoie sa retrxtam tranevrele de inhibifie a flexorilor gi stimulare a activitiilii extensorilor. lntr-o etapd ulterioarA se incurajeazA recuperarea prehensillnii latel,ale. Bolnavul este invalat si-gi mobilizeze policele de-a lungul indexului qi mediusului pentru a realiza prehensiunea laterai5 si apoi sd invele tehnica relaxirii prehensir-rnii. Perculia sau fricliunea apiica'te pe lungimea tendonului lungul'ui abductor al policelui faciliteazd aceast[ migcare de
relaxere.
20

"Ietr"t'.:

3i
i-

:r,:\ir.li,r-:
--!E :,i -;_.:.i-,P

\ n:-

_:*or

,_

_4. -::iia:le:i _3tr

-on4a-il,- -

-.: _-ie
:i.'s.-arii,::
_fa

--:- ^-,_*

JIetotla Rabut
Sub numele de,,Propriocerptive neuromuscnlar faciliteation(', Herman Kabat a dezvoitat o tretodologie de recuperare neuro-motorie prin migcare pornind de la studiiie de neurofiziologie a miscirii, comportament motor si invitare m,otorie. El a observat ,ci activitatea rnotorie normale, efortul fizic v'olun-tar, nu se exercitA in mod spontan .:i cd in realitate nu existd activitate pur motorie. Oricare efort muscular voluntar este un rdspuns la cerintele mediului exterior, o necesitate de adaptare instantanee, la nrodificirile medir:lui, rrcdificlri ce sint tr.ansmise creierului intr-o manieri de informafie continui a sennaLelor culese prin intermediul receptorilor senzitivi din periferie. Cu cit bagaiul infonnalionai este mai rnare, msi ales it$ormafiile proprioceptiue, cu atit rAspunsul muscular este mai puternic. Sursa principald de informafie proprioceptivd o consti'tuie contrac{ia musculari prrternicd deci, in recu,perarea Llnor rnuschi paralizali nu putem spera la rezultate bune fdrd si facem apel la efort voluntar tnaximal din partea bolnavului. Principiile metodei trebuie cunoscute pentru a putea inlelege qi aplica in mod corE'ct acest gen de kinetoterapie in refl.rperara, in principal a parezelor din leziunea neuronului motor periferic, dar qi in recuperarea lilIC sau trltor dezordini rn,otorii intilnite in iezir:nile neuronuiui l-notor central neuro-motorie normali se face in sen.s cranio-caudal qi - dezvoltarea proxiino-disi al dezvoltarea fetali este caracterizaf| de rdspunsuri reflexe secven!ia1e-l,a stirnirli exteroceptivi ; flexia gitului precedi extensia, adductia ut-nirului 'preceda abducfia, rotalia in,terni precedd pe cea extern5, apucarea obiec.tuiui precedS. lSsarea h-ri, flexia planiari precedi dorsiflexia etc. ; reflexd domind intreg comportamentul rnotor, iar com- acti."'itatea portarnentul motor este intdrit cu reflexe posturale ; coltlportamentului txotor este legatd de dezvoltarea re- dezvoltarea ceptorilor senzitivi, vizuali qi auditivi ; comportamen,t motor este caracterizat de lltlscarl rltrTtl(l - intregul reversibil,e in anrplitudini co'mirlete de flexie qi extensie ; motorie implicd cresterea complexitatii cornbinatiilor - dezt'oltar-ea rniscdrilor rnembrelor ; bilateral. simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc si diagonal reciproc; * dezvoitarea motorie include gi interventia reciproci rapidi dintre funcliiie antagoniste cu predon-dnanfa flexiei sau exteniiei ; motorie refiecti secven{ele in ceea ce priveqte direclia - dezvoltarea miqcSrii, de la vertical5 la orizontalS, oblicd sau diagonaia. In'cornportamentul postur.al rliqcdrile de flexie reprezintd verticala, cele de ,abductieaddticfie repr:ezinti orizontala, iar diagonala va asocia miscdrile de flexieextensie cu cele de abducfie-adduc{ie si rotalii ;
: ;

po-

:in
>(t

rli de 'sI
ari
rtiv :tit, jge
.1

lir
si

te
]te-

ri-

ab-

ea
Eti-

en-

rile
5n50EnI
CLl

nLt-

rir-i

;i

de fine{e sint selective. Postura, combinaliile de miqcdri elerientare, arnplitudinea ;i frecvenfa miEcdrii .precum gi efort'ul necesar sint selectate :i devin ar,r.r,omate pe mesure ce se dezvolti performanlele motorii.
7,1

fdrd rezerve a faptului ci la to{i o,amenii existd poten,a rdspunsuri motorii mai perfeclionat'e Ia solicitiri, ca de dezvolta liale repetilia unui act motor duce Ia invalare motorie, cd o tnig'care coniplexd e'ste mai ugor invalatd atunci cind are o finalitate pr'ecisd, reprezinta pltnctul, ,de pornire al metodologiei kinetoter'apiei in recuperarea neurcmotorie. Kabat d-uce observaliile m'ai departe stabilind patru particularitali 'esenliale ale miscarii voluntare complexe 1) Prima particularitate o cons,tituie .folosirea s,che,melor ,c1e n-iiscare in spiralS sau diagonala. Aceste scheme de migcare nai poarti qi numele de ,,scheme de iradiere(( in care fiecare flexie-extensie sali abduclie-adduclie este cocrlbinata cu rotalia externi sau internA folosind cele mai avansate direcl,ii din dezvoltarea secven{ialA a mi;carii. Dacit schetna de iradiere plaseazi g,rupul inuscular de recuper:at in pozi{ia ceet m,ai alu,ngitA, muEchiul este intins suficient pentru a ,obline facilita.te,a rispunsului. 2) A doua patrticul'arita,te o constituie cregterea coordonS,rii miEcarii unui s,egment 'corporeal gi a seginentelor intre ele in timpul contr,acliei inusculare voluntare dezvoltata intr-un segment. Iiliscariie active se derul,e,azi de la distal spre prorimal in tim,p ce sta'bilitatea articuiard re,cunoaqt'e sensul invers, de la proximal spre distal. Migcdril'e iitersegmentcu^e urmeazd dezuoltarea m,otorie ncrmtt.ld proglresirtcl cle la biluteral simetric lu ltomolateral ;i cle ld bilcLteral asimetric Ia alternitri reciproce ale memlsrul,ui suyterior ,si inferior pe diaEonale ce inclucl tcate cele patru ettremitdtL. 3) A treia ,par'ticularitate o constrtuie folosire{r rezisterr{,ei niari,me in' scopul ob[inerii iradierii schemei de mi;care dintr-o purte a corpului irt' alta. 4) A patra particularitaie o constituie utilizarea bateriei de tehni,ci ce iaciliteaza dezvoltarea rnigcArii sau.a posturii : pozilionare, contact manual, intinCeri rnusculare, presiuni articulare. rezisten{a la rni;care etc. Caracterul de baza a1 tehni,cilor de kinetotera.pie dupa 'metoda liabat il reprezintd folosirea rniEcarii globale pe direclie diagonaiA sau in spiral5. Astfel, avem doui scheme de migcare giobala in flexie qi douir in extensie pentru cap, Ei git, trunchiul superior, trunchiul inferior' ;i extremitali. Pattern-,ul de flexi,e qi/s'au extensie a gitului qi trunchiului superior inciude flexia sau extensia, rotafia stinga/dreaptS qi migcarea capului pe o linie ce incruciqeazi linia medianl a corpuiui. Pattern-iirile extre,rnitAfii superioa.re includ miscS.ri pe o dire,clie diag-cnala ce incr"u,cigeazi. axa medlani a corpului. Una din diagonale consti din asocierea uri-nEtoarelor i-tliqc6ri : anteprrl,sia r-rmdruh-li, ad,d,u,ctie ;i rota{ie interna in a;: fel incit mina si depbseasci nivelr:l urecirii de aceeaEi parte. cotui fieciat sau extins, antebralul in su1;ina!ie, iar p';trrnr:l Ei degeteie flectate cu devialie r;diala a putannhri. Schema antagonisti se realizeaza astfel : retropulsia umdrului, abduclia qi rotalia internd in aga fel incit mina dreapta sa ajr-rngi deasupra gen'-tnchiuirii sting. Cotul este fie'ctat sau ertins, antebraful pronat, pumnui qi degeteie in exiensie cu d-er''ia!ie c'-rbitalS a p,,t,rnului. La membrul inferior rotalia externd aconlp3.niaza a,dduclia, iar rotarlia inierni se asociazf, abdtlc{iei, in anbeLe dlagonale. Una Cin diagonale inclu-de : flexia, adlr-rciia gi roialia extei:na a gcldrilui, cloisiflexia plantara. cu i,nversia piciorului. Schema antagonistd este : exiensie, abduclie gi rotalie internA a qolduiui, flexia plantarii qi eversia
Recunoaqter.ea
:

22

piciortrlui. Ace,astd diagonalS este paralelS cu cea a memibruiui superior. O alta diagonalS, ce nu are corespondent la'membrul superior este urm6toarea : fiexie a'bducfie gi rotalie internd a qoldului cu d'orsiflexie plantara gi eversie. Schema antagonistd reuneEte extensia, adduclia si rotalia externd a goldului, flexia plantari qi inver,sia piciorului. Facilitarea proprioceptivd a activita{ii musculare este asiguratd de o serie de manevre ce se aplicd in timpul miqcdrilor active pe diagonalS. Prin pozifiotl;trecl bohtauului se eauta utilizarea influenlei reflexului tonic labirinti'c pentru intArirea efortului de asistare necesar sai-i pentru asistarea migcarii solicitate. in pl'us, pentru rec'Lrperarea flexiei s,e lucreazi din pozifie de decubit ventral, iar pentru recurperarea extensiei din decubit dorsal. Pozilia semigezind (in qezlong) faciiiteaza flexia membruLui sqperior. in pozitionarea bolnavului se [ine seama qi de forta gravitationala. Progresiunea se face de ia pozi{ii in care este eli,minatA aceastd for!6 spre pozilil in care forfa gravitalionala este folositi ca rezisten{i la miqcarea soli;citatd. Contactul mattual permite exercitarea de presiuni pe grupele musculare, tendoane, articulafii, cu scopul facilitirii activitA{ii fusurilor neuro-

muscular,e. Contactul manual se face pe suprafala tegumentarf, a grup,ului muscular de'tratat, pe o iinie corespunzdtoare direcli'ei in care va fi apiicata rezistenla. Camancla uerbald" precurrl gi tonalitatea vocii reprezintd mijloace de facilitare centrald'a rniqcdrii gi trebuie fo'I'osite adecvat. Comenzi scurte cu tonalitatea riditcatS sint folosite atunci cind dorim stimularea rniqc6rii active. Cind urmSrin realizare.a unui efort maximal tonul va fi moderat. Coman'da tre,buie sd fie scurtA, clard ;i la m,omentul oportun. Stimulii cte itttindet'e sint aplica{i in scheme 'de miscare in care grupul muscular antagonist este in scurtare mraximd. Astfel, grupul m,us,cular agonist de tratat est'e in alungire maximd gi se rea'iizeazl intinder'ea fusurilor neuro-rnusculare. Inediat dupa intindere, con-],an'da ;,impinge(( sau ,,trage(' va indica contr,aclira izotonicl a agonistului. Intinderea trebuie sA fie scurti

pentru a avea ef,Ect facilitator, in caz contrar (la intinderi prelungi,te) se produce acornodarea la pozi{ia alungitd si efectul facilitator 'este zero. Tracliunea gi fixurea articulard. sint foioslte pentru stirn,ularea reoep* toriior ar'ficulari. Tracliunea sau departarea suprrafetelolarticulare gna de alta este folositd pentru activar,ea rispunsulni flexor. Fixarea sau apropierea suprafelelor articular,e o folosiarr pentru activar'ea raspnns,ul,ui extensor, Rezistenfa marimald este aplicati componentelor ce},or rnai puternice

ale schetnei de mi-scare. Folosim irraxirnul d,e rezistenta ,posibil pentru a solicita anaxi'rnum de efort din partea bolnavului dind totusi posibilitatea migcdrii segmentului in toata an-rp{itudine,a. Segmentul se va migca din pozilia de maximi alungire musculard sau pozilia de maximd scurtare. ,Sirtcronizctr'ea rwnnald include contraclia muschilor in secvenle ce decurg din miqcdrile coordonate, in ,aqa fe1 incit sa fie realizate cursiv, fdra acroqari. Ini{ial .se executd miscdri intenlionale contr'olate de ia proximal spre 'distal (dupa scherna nontald de dezvoltare a mis;cirilor coordonate) qi se trece apci Ia misciri ce implica contr,acfii musculare coordonate pornind dinspre proxintal (de ex., allticarea qi ridicarea unui obiect).
23

Dacd sicronizarea nu este realizatd corect de boinav, sincronizarea norm,alS este aiutatA prin scheme de miEcare, inilial distal gi apoi proxima1 in care primul timp iI va constitui rotalia intregii extremitdfi. Si,ncronizarea pentru erprimarea for[ei consld din apli'carea q.rnei rezistenle maximale ,celei mai puternice cornpon'ente musculare a schemei de migcare complexS, in aqa fel incit iradierea sau excesLtl de inforrnalie proprioceptivd si poatd fi utilizat de cotnponentele musculare mai sla'be. Secvenla de contractie musculari este de Ia distal la proxi'mal. DacA insS componenta distald e's{e prea sla'bd, rezistenla se va opune proximetl pind se ob{ine forld de cont.ractie suficientd in parte'a distalb a extremitdlii. DacS

este mai slabl conlponenia proxiilald, rezistenla se aplice distal. Dacb forla de c'ontraclie este la fel d'e s1ab5 proximal Ei di'stal, vorn invdta bolnavul sd men{ind muEchiul in pozi{ie de scurtare (contrac{ie izometrici) pornind dinspre distal spre proximal. Dr-rpi ce s-a oblinui rbspunsul muscular in pozilie de s,curtare, s,e trece la erersarea aceluiaqi rhspuns in pozilie de alungire. Contraclia repetatd a mu$chilor slabi este folositd pentru recuperarea rezisten{ei rnusculai'e gi creEterea pragului de apari{ie a oboseiii mus,cuiare. Mi;c5rile s'e vor exe,cuta in or'dinea descrisd mai stts. in mom,enbul in c,are ,cornponenta musculard slabi incepe sd inilieze nni.Scare,a voluntarE, se institu-ie contr,aclia izotoni'ci a tutur'or componentelor mursculare ale schemei de miq'caxe 9i addugim rezisten{a. Dupd ce comrp,onenta slabi este capabild sI ,,!ind( qi sd invingd o r,ezi.sten{d minim6, se trece la efectuarea de repetilii f olosind,con'tracfii izotonice. Tehnica ,,,tine-relaxes.zdd actiu,este folositd in c,azurile in care efortui susfinu,t pe care il reclamd contracliile repetate nu este posibil datoritd deficitului de ccntraclie musculard, a unei rezistenle mus,cuLa.re r'eduse sau datorita forlei prea mari a grupului muscular,antagonist. Contracfia izometricd in. pozifie de scurtare (!ine), este urmatd de relaxare (dd drumul) astfel cE, componenta musculari slabd revine tapid in pozilie de alungire. Inzsersare lentd a sep,sului Ce rni;care este folositd pentru a stimul,a schema cle mig'care agonistd in cazurile in care creqte instabilitatea articuiard generatdr de dezechilibr,ul'dintre forla redusa a agonistu'lui gi for{a pr'ea mare a antagonistului. Se executS. inilial ,o contrac{ie izotonici contra rezisten{5 a intnegii scheme de migcare antagonist5, urmati imediat de contraclia izotonlcS IiberS
a. mugchiJ.cr schen:ei de miscare agonistS. Inuersare lentd-!.inere dupd citeva repetbri aie inversdrii lente, se cere bolna'.rului sd menlind muEchiul agonist in pozilie de scurtare. Deci o contraclle izotonicd este urmatd de o contracfie izotnetricd la nivel,ul grupului muscular agonist. . Stabilizarea ritmicd utilizeazd contraclia izo::retricd a muqchilor schemelor de milcare antagonistd qi agonistd pentrtt a dezvolta forla contractiei rnusculare pi a asigura stabilitatea articirlaliei. In orice T:unct a-I d'esf5qurdrii miqcdrii se cere bolnavului s5 men{ind contraelia impotriva unei rezi.stenle aplicatd grupului agonist qi apoi sd continrie niqcarea in timp ce rezistenla este aplicatd pe antagonigti.

.';ietocla.

p:utica i
^argi de

-\l:-l!'l

-i-c1unt.a:*t

Ace:

criccepii
-:-iiscari,e

ir care :: ie ni:ri,'
Rzcuper;

24

a ob{ine amplitudini ,normale de miqcare se uiilizeazd unele - Fgnlru tehnici de relaxare dintre care a,mintim '* Itt'uersarea lentd a migcdrii-thrc-relaxeaedr ; boLnav,-rl dezvoltl activ miqcarea pina 1a p,r-rnctul iinrita. Pentru a depdsi acest punct ;;i; ;;cesar sA se realizeze inhibitia rniqcdrii in grupui antagonist Ei facilitarea ei in grupui muscular a'gonist. se pr.ocedeaza lstfel ; c"ontracfia izotonicd a grup'ttiui muscular antagonist este urrl'ati de contracfia izometricd in scurtare a grupul'ui sgonist si apoi contracfia izotonici a agonistului in cea nrai mare amplitudine posibili. *. cuttrac{ie rela.xcu"e: daca nu este ;:osibila misc;rrea activa in grupul lttu,ccu'lar agonist, folosim aceastd tehnicd pentru a relaxa gr:upul ,r.r.".".rlar antagonist facilitiird astfel activit.atea agonistului. _ Seg'mentul este nlobilizat pasi.v in schema'de miscare agonista pina la limitele extre:ne, bolnavul con.tractin,d a,ctiv izotonicl imr:otiivo urr.f .o_ zisten{e gru}:ul mus'cular antagonist. se cere bolnar-rrlui sa se relaxeze si s'e mobilizeaza 'din nou pasiv, in sensul activitdtii agonistului pi"a io-"" pungl unde miEcarea esie iimitatd. Este o tehnici folosita in rbcuperarea amplitudinilor arti,culare nomale. lin'e-t^ela:teazA : e's+e o tehnicl fclosita in reculrerarea segrrre,irtelor d,ureroase. Bclnar,'ul contractd izomeiric rnugchiul ogu.rirt, u" relaxeazi si apoi efectue'azd o contra'cfie izotonici a aceh-riaqi muf,chi pinii la uinit.r ir1pusd de drrl'cre.
:

hletoda Ktzott

p^l

Voss

voluntare. Aceastd rnetodd cle uiilizeazi nrai r:nrlt stirnrrlarea pro-kiletoterapie prioc-epliei Ei incearcd sd focalizeze contracfiile musculare de tip sGili" Miqcdrile se executd activ pe diagonali suu i.t spirald pornind oe ta pozllj" in oare muqchiul de facilitat este in intindere maxirne Ei ajunge in poziiie de maximi scurtare (ea qi in metoda l{abat).
Re
c

Margareth Knoft Ei Dorothy voss au aprofundat tehnica l<inetoterapeuti,cd imaginata de Kabat Ei au extins,o la trata,mentul unei gane mai Iargi de afec{ir-rni neurologice soldate cu dezordini ale activita{ii motorii

uper

ar

n e r Lr o

- nloto r. i e pr in

bioJee

clbr t cl ;

inod.erne comportamentale qi-au concentrat ,niurt atenlia asuprri porsil:ilitafilor de folosire a feedback-ului senzoriat in ini{ierea activiti:{ii motorii eiementare .si performarea cons'ecutivd a migc.irilor complexe coordonate lcirmin-t'oob, Harris 1971, Kukulka 1975, Basmajian Ei attrii). Experi,mentele clasice de denerv:rre ri unui membrr_r aduc dovezi de necontestat in ceea ce privegte fepiul ci stinrriiji motori depind de afe_ rentafia s,enzitivo-senzoriali. La mairnufele la care s-au seclionat riddcinile posterioare cu intrerui:erea afenenia{iei provenite din rlembrul suprerior, comportamentul m,otor este a'celagi ca gi cind membrcrl ar fi compl'et par'alizat. De fapt, tulburdrile funciionatre *".i"Ou."respectiv denervirii 'senzitive 'dep5'$es,c cu muit tulburdrile motorii realizate de leziunea ariei rnotorii corticale. Exista dotid explicrfii posibile p*"ti-t"fltr-rl ci in ciuda
oi 4J

Atit cercetlrile 'de,netrrofiziologie cit gi cercetarile

lr
i

il

,c

il
irl:

rii

fI

motorii propriu-zise. .Masajul Ei manip;r-ridrile pasive pot fi eficiente prin creqterea infornratiei s'enzitive de la membrul afectit. Suplirnentul de sti;iii de la'piele, mugchi gi-alli r,eceptori kinestezici poate sd rra.""."a "diti.*ri i";,u"'6ilitatea cd membnui afectat sd fie utilizat rnai tine prin o mai bund constientizare a- pozi{iei sale in spa{iu si a activjtatii lui. Kinetotenapia pasiv6 Poqle cgntri,bui, de asem,enea, Ia men{inerea sensrbilitd{ii normal; ; ;;ptorilor de intindere (prin prezervarea eiasticita{ii normale a fibrelor intrafuzale p care sint conectali recepto,rii la intinder,el lilr"* a:utd bolnavul si
?6

kinestezici. In acest context. este posibil ca efecteLe favorabile ale stimularii periferice sd fie, in parte, reiultatul facilitirii senzoriaG gi nu a activitalii

intacte spre mu$chii din extremitatea afectate aceasta este fi utilizata de animal pentr,u nici o activitate : 1). se'cfiunea ra'ddcinilor posterioare pro'oacd . o ,,disfacilitare(( masivd..Adic5, i^n lipsa infl'uxul,ui receptorilor pentru i",tiiraur. din nisschii rnembrului a,f,e'ctat, motoneuronii,ce i.nerveazd aceqti -usohid".il';il;; deprirna{i in ceea ce privegte excitabilita-tea incit .int irr".p,ubili si reaJlioneze la salvele de impulsuri ce vin pe cdile motoriicent.;I": 2) Datorita faptului cA enimairtl este privat Oe aprecierea kinestezicd exactd asup-ra pozi{iei membrului afectat,'el nu ,ute ?uoauroentul pentru a genera salve de irnpulsuri descend,ente potrivite pentru a stabiiiza rnem_ brul in atitudini fixe sau pentru a declansa migciri ioluntare. t Nu putem stabiti incd daca una sau alta din expticiqii este cea corectd. Se pare ca participa ambele. Concluzia indiscutatild este cI stim,ulul motor toni'c postural .;i cel fazic sint defectivi in lipsa aferenlelor senzi_ tivo-senzoriale. _..T1bes,ul dorsal,.fec{iune in car,e se poate interpreta problema rniEcirii defective in termenii biofeedb,ack-ului kinestezic afectat, rezulta,tul lezi,r:ni'1or ce afecteaza conidurcerea informaliei in caiie columnei dorsale drept consecinla r,educerea coordondrii miscarilor voluniore. o s,erieare de observalii clinice duc la concluzia cd leziunea Ia orirce ni,vei a cailor senzitive ce conduc informa{iite tactire si kinestezi"u, ,pout. p.oar,"" tul,buriri ale motricitatii. de la forr-ne lnirrore pina In ataxie. se po,ate conchi,de deci cii stabilitatea posturald, miqcirile voluntare normale depind de acuratefea feed,bacli-uluiienzitiv. chiar un indivi'd intact din punct de vedere neurologic poate prezenta felonSene^ de mig'c*re pato,logica prin introspeclie, evocifiJ iituatii in care a. forlat foarte muit perfonmanle motorii sau a iost supus unor eforturi fiz_lce ce au dus La oboseald musculard excesivd. . il l"o.a obisnuit. interpretam anumite senza[ii ce provin din extremitd{i, {ildeminare, stingdcie, parestezii) ca oboseald musculard. Aceste senzafii distorsionate pot {i responsabile pentru iipsa de cooordonare (d" ;;; tremuratr.rril,e fac imposibild men{inerea unei pozitii fixe sau efectuarea unei miqciri line intre doua amplitudini extreme). Datoritd asernandrii intre a'ccste conditii qi si,mptomele din anumite tr-rlburdri ale activit{fii neurom,usculare, este 'indreptdtitd pdrerea cd o parte din ele sint rezultatul feedback-ul,ui kinestezlc distorsionat. Aceste distorsiuni pot rezulta din leziuni ale SNC care afecteaza iie ooii ru""pt"".u sau 'oare afecteaza meoanismele ce'c,ontroleazi sensibilitatea rece'piorilctr
u,nei

'aferenfe rlasca Er nu po'ate

stabileasca

(rezultate

brului. iorie.

Pe::

r.e{e bolnar
ReeC

lului tactil

pczifia arti

bileascd o gi senzaliilr

por{iunea bra{ului. Rezult. liie bolnarr'rigcarea sr l.-eut in ccr

Feedce

tea nruscuf permit inv

motorie.

feedback.-;. De fap

utilizabila ! metode stil portamenta

'cardiac.

unor tehniq cirora se p gamd larg;

Biofee'(

Santa i\fon acestei soci special in o Tema

aniior

1960

ziologice in pozitive elt asupra acti nivelul res:

ierii,fie in

Implic: in schimb neuro-moio inca de zgomotului fost u,tilizar

cularS

in m
inJ

folosirii

1\4arina

in

diferite

recupera

afer

stabile'asc6 noi mo'dalitati de corelare intre tipuriie de sensibilitate tactila (rezultate din stimularile rnecanice $i tern-]ice) qi diferitele pozitii ,ale menrbrului. Pentru.inaximalizarea acestlli efect, kinetoterapeutul trebuie sir in-

vele bolnavul ca in tirnpul migc5rii s5 urmirea,scir viznal perfonnan{a moicrie. Reeducarea neuro-mo'torie poate fi realizata aiutind bolnavul sa stabileascd o noud rel,alie intre pozilia qi miqcare,a seglrentari pe de o parte 9i senza{iile reziduale tarctile si lrinestezice, pe de alta parte. De exemplu : pczilia articulafiei cotuiui p'oate fi strict monitoriz,ata in termenii controluiui tactil qi senzaliilor termice care vin Cin .ariile cutanate ce acoperd porliunea distaia a bicepsului qi partea proxirn.ala ai flerorilor antebratr tlui. Rezultaiul reeduc:frii tnotorii depinde in mare mAsurii de posibilitAliie bolnavului de a se concel-rtra astipra senzaliilor cferite de pozitia qi miqcarea s'egr-n'entulni afe,ctat, senzatii suplimentare. oferite de kinetoterapeut in cornpensalie pentru senzaliile normale pier.dute 'p'rin boaid. free'dback-ul electromiografic al semnalelor electrice ce traduc activitate'a musculari, monitorizate vizual pe osailoscop sau au'ditiv prin difuzor. permit invdtarea controlului voluntar, chiar la nivel ultrafin de unitate motorie. Basmaiian a intro,dus tehnica de automonltorizare utilizrinC fecdblck-ui re,prezentet dc activitltee rriotorie I bolrravtiLrri. De fapt, biofeedback-ul este considerat astazi ca o tehnic[ gtiinlifica u,tilizabila in re'cr:perarea funclionald. Conceptele fundamentale ale ac'estei rnetode stimuleazd treLce,rea la i,rn nou gen de r-nedicini __ nedicina comportamentali. Reeducarea comportam,entala pune accentul pe utilizarea unor tehnici comportamentale (printre care -ci biofeedback-ul) cu ajutorui cdrora se pot influenla favorabil modificariie comportament'ale ce includ o garna larga de periurbari. de la obezi,tate pind Ia tulburArile de ritll
Biofeedback-u'l ca tehnica terapeuti'c[ a apdrut in anul ]9ii9 cind la Santa Ulonica a luat fiinlA ,,Biofeedback Research So,ciety'(. Cercetatorii acestei scciet5li au ini[iat studierea mecanisrnelor feedback biologice, in special in psihoterapie. Tema cornuni de ,cercetare derivd din demonstrafiile facute in iurul aniicrr 1960 asupra capacitdfii ulrlane de a modifica voluntar ;rctivitdii fiziologice incoirqtiente. cu condilia ca acestea si fie monitorizate prin dispozitive electronice de diagnostic. Prin concentrarea vcinlei subie,ctului asllpra activitAtii fiziologice urmdri'te, semnalele electronice care indi,cd nivelul respectivei activitAli pot fi modificate voluntar fie in sensul cresterii,fie in sensul descreqterii 1or. implicatiiie practice in recupea:are sint lirnitate pentru EllG si EKG, in schimb eJ.ectromiografia gi-a cigtigat un loc de frunte in recup,erarea neltro-nrotorie. irrca .de la inceputr-rrile electromicgrafiei, urrnbrirea de ca,fre bolnav a zgomotului generat de potenfialele de unitate motorie dezvolt,ate activ, ir fost utiiizati de explorationiqti pentru gradarea for{ei de contraclie muscuJard in muschi,ul erplorat. Marinacci gi Horande au fScut scurte m,entiuni despre posibilitatea folosirii infornratiei sonore ce refiecta fidet activitatea neuro-muscularA in re,cuperarea diferitelor deficite motorii. Ei au observat ,c5. bolnavii cu diferite afectiuni nerlro-lrotorii care ar: fost sr-rpugi in repetate rinduri la
27

cardiac.

efectuat o singura dat6. Basn'iajian si colaboratorii sai au ciezvoltat rnult cercetarea nrecanisrnelor de acliune ale feedbacli-ului electromiografic gi au conceput o serie de aparate ce permit lxezentareri perfornrinlelor notorii intr-o manieri accesibilS inlelegerii bolnavului. Cu un aparat de coustructie proprie aur r.rrrnirlit evolulia recuperirii neuro'motorii la bolnavi ce prezenlau deficite nrotorii de o,rigine peiiferici ft de natr-rri centrrrla. in leziunile nervilcr periferici, clin ir-rorlentr-rl in cli-e procesul cle reinervare este atrtor.sat si muschii afectati ating vaLoarea cloi, utilizarea autoantrett:rmentr-riui cu aparatul ,,Biotenscontrol'( aduce lrvantaie consijerabile prin scurta.rea timl:ului necesar recuperarii unei forfe de contrac{ie trrusculara de valoare trei si perniite institi.iirea precoce a progralneior de kinetoterapie fttnclional5. Deoarece ai:ariitul nn perntite exersarea ltilA :r ttluschilor cu t'aioare rn,ai mici decit doi, nr-i putem aduce infonr-ia{ii despre pcsibiliterlile de reeducare ntr-rscul:rrir in stadiile 0-I. Un alt dorreniu al recttperirli neuro-rlotorii in care ain r-rtilizat r:u sllcces acest aparat il constituie recuperareil extensiei aci.ive a pr-unnuiui 5i dqqetelor in he;lipareza spasticir de r.tiologie vascullr5 cerebrala. Rezr,rltatele obtinute din cercetarea efectului aritoantrenatnentnlili biofeedbackFIMG in recr.lilerarea fortei de extensie a p..rnrnului liL bolnavii hemiparelici sp.rstici care ditpir sase lLrni de la accidentul vascular cerebral au ied.lbindit o for!;it de contracfie suficientd. pentnr a lnenline activ pozitia de extensie a pumuttltti indr-rsir pasir', evidentiaza o serie de aspecte interesanle.

explorari elecirorniografice, all r:ecllperat mai rapid forfa de contra,c{ie tlusclllara dificitarS, comparativ cu bolnavii la caie aceste explor5ri s-ar-r

TERAPIA NEURO..}

rlotorie. :e l'ea nLiir-,kinetoter-,;

autoserv:re

In c:.:.i'

Prlnc:r prisirra '.ir:

r-

antagonistilr.ir flexori nu a arnplitudinea extensiei actirre a pumnului a crescut mult n-r'ai mult falir de creqterile obfinute prin rnijlo,acele clasice. Acest lucru se explica nut-nai prin creqteretr forfei de contraclie voluntard a extensorilor deoarece nu s*au folosit nici un fel de rnijloace'de reducere a spasticitS{ii fiexorilor. Perforrnarea testului func{ional (prinderea si }isarea unei mingi de tenis) se datoreazd in prirnul rlnd reducerii sinergiei exagerate de extensie a prrmnului qi fiexia degeteior. Deci s-a oblinr-rt un control superior al activitalilor motorii distale. $i in ceea ce priveste forfa cJe contracfie voluntara a extensorilor pumnului gi degetelor se observi cd toli boinavii au cistigat un plus de for!5 de contracfie r,oluntard. \-aloaree functioriata r t'resterj i fol.iei cle contrr(.tie a extensorilor pumnului si degetelor nu poate fr discr-rtata .Jeclt in core'latie strinsS cu reducerea slnsticitatii flexorilor. Fara a cor.:.stitui o reg,,il5 generala., autoantrenatnentul prin biofeedback EI.IG irsociat cu stim,r-itaiea eieciricd a extensorilor pumnilh-ti gi degetelor are ca lezultat ledncerea spasticitalii flexorilor. AceastA reducere a spastirltSlii este de cele mai multe ori limitata ca durat5. dar permite institi-iirea uncr programe de kinetoterapie ce pot prelungi durar:l recr-rcerii -rpasticititii si l;ermit exersarea rlnor :itiscAri funclionlrle.
ao

- Astfel, in ciud:r fapiului ca spasticitatea fost influenfata semnificativ,

vului)

tuati de i:i
;

rirsl:undi a) re:: servirii si . aieasA in f'* b)'ab:r c) an:: erp citul -motcr
-_.

l-t''

-+.-; :ii,-

EVALUARLI

Datori;. sistemului : iionale pe ; ir-ri rnotor g

n:o: ..lor senzitir-

lrolului

in

cazu

TERAPIA OCUPATIONALA IN RECUPERAREA

NEURO.MOTORIE

In cadrul programului complex pe car'e it implica recuperarea neuromotorie, terapiei ocr,rpafionale ii revine sarcina de ,a perfecfiona coordonarea neuro-muscularti, de a ,,netezi(( mi_scirile voluntlre recirytigate prin kinetoterapie si de a le ingloba in activitati gestuale r-rtile bolnivului i1 autoservire sall xersarea unei activitati sociale. Principiile de aplicar.e a terapiei ocupalionale trelruie prin frrisrlrl urmitoarelor asltecte practice : _- Evaluarea deficitr-rlui nenro-rnotor (evalLrare segrratl de cea efectuati de kinetoterapeut, urmirind in sp,ecial stadlul funclional a} bolna*
vului)
;

programr-rl dc terapie ocupationalir trebuie - urndtoarelor r5spunda deziderate :

si

functional si sli

a) restabilirea funcliei neuro-motolii in raport cu necesitdfile autoservirii si- a ex.r'serii meseriei {aceeaqi ca inaintea imbolndvirii s,au alta, aleasi in func{ie de capaeitatea fr_rnclionald restanta) ;
b)'abordarea terapeutica a disfr-rncfiilor senzitivo-motorii ; c) antrenamentul ritilizdrii ortezelor in activitate gmtua.l6 zilnicA ; explorarea prevocalional5 a bolnavuh-ri in raport strins cu deficitul-motor restant ; stabilirea progratntrlr-ri de activitate zilnicA la dorniciliLrl bolnevr-rluj. EVALUAREA DEFICITULUT NEURO.MOTOR

Datorita marii virriabiliteli a deficitelor mo'torii ce apar in afecfir-rnile sistemului nervos, er"aluarea ,corectS se \,-a axa gi in cazul terapiei ocurlalionale pe particularitilile fundamentale caracteristice afectdrii neuronului motor periferic sau a neuronului motor central. in cazul leziunilor neurologice centrale care induc arterir-i ale controlului motor concomitent cu tulbr:r5ri de intensirtate variabild a func{itlor senzitivo-senzoriale 9i perceptuale, evaluarea trebuie si stabileascd in
29

ce mdsurd deficitul motor se interfereazd cu interesare,a func[iitor de integrare. strudiul acestor.observa{ii va perrni,te stabilirea prograrrului c,or,ect de terapie- ocupalionaia Fisa test folosita de Institutul de recuperare medicala New-york este foarte complexa gi poaie servi drept modet ,celor ,care ao"u.o ,a serios problema recriperarii neuro-motorii utilizind ralional terapiE "uo"a--"o oi"pi!ionali. o prirna parte a fisei tbst se a,dneseazd clatelor pers,onale ale b,olnavului'qi r-rnor a,specte generale Legate de starea rui senzitivo-motorie.
Nume

Pl'enume

Virsta

Adresa
Sinerr

Diagnostic comp,le,t morf of,unc{ional

Ocupa!ia
Da,ta

Nr. figei
:

Ferforrmanla rno.torie funcfiona,ld

Stalca scnsi,bilitatii s.up*'li.ci,alc

Starr.a f uncliilor. de perceptie Starea Iunc!iilor dc intcgrale
Pr-og.rarnurl rec,omandat
:

;i

pr.o.[uncle

(dln pun.
Dreapta

In

- irnediat - in viitor

conrtintra,re ,se urmd,re.lte aprecierea

de vedere neuro-motor)

cit mai exactd a stdrii fizice a bolnavq.rlui

Stinga

FurTc$ia n'totorie

Data

Spasticitate

X{obil.

N{i$oare

artic.

activd

Spasticitate

MobiI
artiic.

,Migcare activd

I. Stabilitate trunchi
Pozitie agezat Echilibru

---

II. Mobilizare
Subluxa{ii
Edeme

artic. pasivd/spasticitate

30

III.

Migcare activd

A. Mobilizarea izolatd a scapulei ;

ridicare

*
Sinerfii.
For!5.

retraetie

protraclie

Amp1.

B. Migcdri actirre

globale

Ampl.

Fortd.

Sinergii

I. Nu are migcdri voluntare

2. Sinergi.i/corrponente ce apar 3. Sinergii/comp. ce ini{iazd sinergia de flexie $i de extensie. Flexie ; antepulsia

retropulsia
abductia hiperextensia

Rota{ia ext,

flexie cot
supinatie Extensie : adductielrot. int. extensie cot pronatie 4. Miqcdri' ce se inderpdrteazd de sinergii; mlna la gurd

rnina 15 umarlll de aeeeapi parte

mina ia umdrul opus

pronatie, supinatie

Q1

mina la spate
independen!d fa{d de sinergii

migcdri active izolate C. Migcare izolatd a pumnului

imposibild

flexie
extensie

stabili'zare

D. NliEcdri ale miinii, imposibile

flexie semivoluntard giobal5 a degetelor flexie r.oluntard

g1oba15

prehensiune laterald extensie voluntard globaiS a degetelor prehensiune de finele

E. Forta prehensiunij
globald laterald palmard Evaluarea sensibilitSlii qi funcliilor de percep{ie Dreapto
Dota Sttnga

IV. Integrarea senzitivo-motorie A. Esteziometrie

R. Stereognozie (0-6) nasture, creion, ac de siguran!6, mon,edd, burete, cheie

2t 3 -

Cqiet dt

C. Perceptie tactild (0-10) cerc, triunghi, pdtrat, romb, semicerc, oval, stea, dreptunghi,

c|uce, hexagon

D. Sensibilitatea kinestezicd grosierd (0-6)

umdr/abd/add

Cot flexiext
prona!ie/supina{ie

Sensibilitatea kinestezicd find : (0-4) pumn flex/ext

E. Dubld stlmulare simultand;

l. mina stg. qi dr. (0-t-Z)

2. rrtina stg. fatd dr. 3. fa{d stg. fald dr. 4. mina stg. fatd stg. 5. mind dr. fatd stg. 6. mind dr. fatd dr.

V. Perceplia vizuald

{. $emianopsie,corlpe,nsaltd/neoompensatd B. Acuitate vizualE

C. Coordonare motorie
,oeru,lard

ventioald,,orizontald,

D. Fund de ochi

diag,onaLd

VI. Orientare spa{iald qi recunoagterea schemei corporale. A. Discriminare stin_gd-dreapta (scor 0-l_2)
1. atinge piciorul drept 2. atinge ochiul sting 3. este obrazul dr. sau stg. 4. este bratul dr. sau stg, 5. atinge ochiul dr. Si piciorul stg. 6. atinge bratul stg. gi-piciorul di. 7. atinge mina mea dr.B. atinge mina mea dr. Si bratul sts. 9. atinge mina mea stg. '

10. atinge bratul meu drept gi mina stg. * Asamblarea lJ. unei figUri din componente

disparate C. Fraxiiie tridimensionale Benton

ea

3 - caiet documentar -

Recuperarea nuro-motoirie prin miJloace fizico-khetlce

cd"

860

VU. Studiul comportamentului 1. orientarea in timp $i spatiu 2. poten{ial de invdtar-e -

:J. concentrarea atentiei 4. capacitatea de autocorectare 5. memorie anterogradd si retro.qracld 6. impulsivitate

rnuscul.arr voluntarA (testare musculara qi bi'lan{ ""ii."i".-^"tiri"^'"""-t" . Programul de terapie ocupalionalir trebui"'ais"uioi"cu to{i echipei de r'ec,uperare ca'prin conjugarea efo.tu.rtor sa 'rem,brii ob[inenr .pentru maxirr de randarnent ;i sii evitd.m unele sripripuneri-al-""ti"itati ..;;il; obosi sau plictisi bolnavul. ,. . Terapia ocupationalir urnrdreste trei rnari obiectivc:restabilirea funcliei fizice' tratarea disf'unc{iilor senzitivo-motorii ;i -*eleciionarea activitdtilor utile in scop terapeutic gi reci,rperator.
RESTABILIRFIA TUNCT,IILOR FIZICE

L.. datele obtinute din aceastA evaruare se vor rsocia inforrna{iiie pri_ vind ,starea ar"ticulatiilor (bilanlui articular pasiv; f;;i; de contractie ,;i

ner

ii::i
!!r t

bili, sini
pcsi

sistemuh-ri nervos

Pentru indeplinirea aces,tr-ri obiectiv trebuie respe,ctate principii fundamentale, universal valabiie in toa,te cazuri'le de r-inrritoarele afectare ale
:

tar ai rniqcdrii ; 2. cresterea mobilitatii articulare qi nrenlinerea suplefei erticulatiilor seg,rnentelor afectate ; 3. imbunatdlinea rniqcdrilor manuare de fine{e, sub control vizual permanent: 5. creqtere.a rezis,tenfei Ia efort. in cazul leziunilor de neuron motor periferic. ;:rimur obiectiv il reprezintd redobindirea for{ei de contrac{ie n-r.,r"rr1*.a. s.:il",t iil"a ci mis_ carea activa este singura capabild si creasci forfa rluscui".;, ;;-;;. lisiit"i cit mai precoce activiti{i in care sa fie exersatd iniqcarea a"ii"itura to.r-il unor montaje de scripeti sau suporturi care sa asiste miqcarea ;;J,deficitard. Pe mdsurd .e reclrperaza iorla a. se relg nunld progresiv la nrijloacele de asistare si se"o.ti.u"{ie'ior"ntara, trece la activita{i adecvate noilor posibilitdli motorii are bolnavui,ui. Etapa ,ra u,rmdri exer_ ".,oatoa.u va.iauiia opusi miEcirii 1a19a. de activi'ta{i care sa reclame o rezistln{a deficitare. Gradarea rezistenlei va fi supravegheata p-"T"" a nu ajunge la oboseald. oboseala rnusculara in terapii ocup:alionala ,"u rezultat ime_ o." 'dei"ur,u;io, diat perfor,marea incorecta a activitdfii qi ootrurrului prin -irnpresia falsl ca nu poate realiza activitatea o"..r,t".' -* ,. Pentru menfinerea sau recuperarea unor amplitudini ar,ticula'e func{ionaie se vor exersa activitdli in .are articul,a{ii,le vizale sd fie cit mai amplu mobiliza'te, pe cit posibil in am'plitudini extrem;. f;;;;";iil^i;
i .i
34

].

imbunitalirea forlei

fisn;

cle

contraclie lruscnlarA si a controhrlui volun-

cr_rlo.

4' cresterea dexteritilii in gestualit'atea uzuali si cea profesionala

func! intoc

schirr

_cuta l
capab m'etrir

neutn ruaril A cronol

tentei

navi s:

li'

care limitarea arti'cul'ard este definitivd sau instabilitatea ei creeazi probleme in performfl"-" .gestuale, se inoearcd ortezara si -yl"r exersarea activitAfitor cu ";ii;i.;ii orteza respectiva. In leziunire sistemului nervos centrar ne afram in fa{a unui deficit neuro-motor comprex, care asociazd perturbari aie ton"surui muscular, coordondrii migcdrii, afectarea sensftitiialii si a senzoriului. Pent'u acesti bornavi, o'biectivur major.ar_ terapi,ei ocupafionare trebuie sa il constituie dezvoitare," *r"i-a iosiuila a]'rniliiior ae integrare prin creq t e*ea vol umului de infor*"iii in ,aga manieri incit rdspuns"r - o,ritori zare fie cit ;-"i";."";i. La a,ceqti bor_ navi evitSm de r'a inceput activitSti "r,ot"r^.a ce reclamd ,de forta contrac{ie mare pentru a nu accentua dezordinei t"""."i"i',i"*Jffi. se va insista pe migcdri 'libere, far6.incancare, efectuut" in-"ii*-1;;;'pe mdsurd ce controlul motor si coorrdonarea activitatii ,"'i-n,rrrdtdfegte, se -".,."i"r" trece progresiv la dezvoltarea-i";t"i gi ie"istentei muscurare. Tulb,urdriie senzoriare ce-se intilnesc frecvent in reziunile sistemurui nervos central (afectarea vederii, a praxiiior, ;'.;i;#;i corporale etc.) constituie obstacore serioase in absiai,urarea_activitdtilor cotidiene, chiar dintre ceie mai oi*pJg:..R"i""eq""*rolnavului tare 'curn sint : activitaf'e^de. transter-fin.":tr.id" "^", ""iivitdfi elemeni"t i"]otoliu etc.), mo_ bitizarea fotoriurui rurant, i'b.icarla, J"tiirtaFiegi;; ;; i;."" personard.

*iriti;;ir;;;;lijr"

;',lH?TIiL:",1;l.J:,"'
Selercfion'area

ocupalionir;,-;;i;i;;ili;;;,ll

',,Bn"o.i-chiar

im-

i''timp;f ;id".' J-i,i?i"tizeazd Apreci,eri asupra activi,ti{ii nervoase superioare : r'vsrlll nivelul .coeficientului aoerlclenturur interectual,.virsta intelectual, virsta m,entala m,entald in raport cu virsta cronologicd, ,capacitatea de concentru"u ql d. il";i;;;;* "'^' ta nevoite psihologice gi ,la defi,citete de *:*pl"le tente, ori'entarea 6*;;;""'-*p;rj;i;';i;=",n"&;H:f'J:i.#,:r

activitalilor din aadrul -progrramului de terapie ocupa_ fionald trebuie sa {ind seama a* *"--Jiouoerl o8.ra u.p["t.1 * care este pond'erea pe ,care o are afectarea culo-articr.rlar) in generar,ea cleficitului iu".iio"ui; sistemu,rui efector (mus_ este pop/erea afect6rii activiia{ii nervoase superioare,in ge- c9r9 nerarea deficitului f'Uncfional. - Pentru a d,etermina ponderea celor doud componente ale deficitului func{i,onal este util sa urma.im ;;";G schemd simplificatd inainte de a intocmi programul de activitate. Aprecieri asupra sistem,ului efector : . . - mobilitate generala : unilateral. biiateral recipr.oc, adaptare la sclumbarea condi{iilor de baza : analiza rniscdrii Ia nivelur articulafiei interesate ; migcarea se exe_ cutd in amplitu'dine completd ."" i".t*ptrertd, mus,curatura inter,esa;ti este caparbili sd d'ezvor,te o cont'acti" ir;;;"i;,i;":i;#i",:d, Excentricd ), izo_ mretricd, existd sau nll 0 coo.donar,e intre,3gonigti-antagonis-ti, sineqgiEti qi

il?T*figil

sa'

.tutiutitea' articulirJ

,u,,i*,,.if sau 9e fk;*;$i:i:*:'ffi izoTeazl qi es'te refractar la orice rcolaborare.

ffi ll"::'Tiiffi ;#"i"li'l,l"iliriii:

iiii?tj1:,

:*:
35

L
il

\-ALUAIIEA PREVO'CATIONALA

in recuperarea afe,c{iunilor neurologice in general gi a celor de tip central, in spsrsiill, ne izbim frecvent de sitr-rafii in care leziunea este definitiva gi in ciuda oricirui efort tera,peutic sau recuperator se instaleaz5 un deficit funclional de gravitate v,ariabilA care nu poate fi infh-ren{a,t. in cele mai multe din cazuri, bolnavii nu vor mai putea exercita profesiunile pe care le-au invalat qi practi,cat inainte de irnbolnAvire. Terapiei ocupali'onale ii revine sar,cina de a apr'ecia ir,rdi,cios capacitalile motorii'restante qi in funclie de ele sd reorienteze profesional bolnavul spre activitA{i accesibile. Problema aceasta 'este foarte complexii, are implica{ii socia}e serioase qi iraplicd o mare responsabilitate. Etapele p.e care trebuie sd le parcurga bolnavul in vederea reprofesionaiizarii pot fi rezumate, in tnrre lrstfel evaluaren compl,etA a activititii nelrro-motorii in corel.ati,e strinsd cu solicitArile impuse de noua profeslune ; alegerea ,celor mui eficiente mijioace ajutatoare (orteze, fotoliu ruiant,-atrtomobil adaptat etc.) ;i antr,enarea funclionaia in condifiile artificiaie create ; asigurarea condi!iilor optinre de conrunicsrc cu cei din iur.
:

oR'

n-ius, ii110t

lrart: STABILIREA PROGRAMULUI DE ACI]IVITATE LA DOMICIL,IUL BOLNAVULUI

Este evident cir ori,cit de l,uneA ar fi spitalizareil. in cazurile neurologi,ce ce reclarni r,e'cuperare funclionald, a,ceastei perioada este insuficientir pentru oblinerea m,aximului de ci;tlg functional. Programul de recuperare neuro-rnotorie amorsat in spital si urmat o perioarda cle timp, vri trebr_ri continuat ia don,iciliu. lMembrilor familiei bolnavului le revine sarcina de a continr:a asistarea mig'carilor deficitare, intretinerea cistigr-irilor furx{ionale o'blinute in spital. in acest scop, instr,uirea meir-rbriloi familiei este o sarcini ,obligatorie atit a kinetotera,per,itului 'cit r-nai ales a specialistului in terapie ocupalionali. Acersta va stabili programul de activitate zilnicd e bolnrvului si prin reevaluAri periodice va aduce rrodificdri,le ce se impun in funcfie de progresele pe care le-a inregistrat bolnavul.

^:--^ >llrc ann asist

pozii rare;

efecl reall;
nogt!

ORTEJ i l.

trare:
genu:
lTlent.

baza

;oldr"ri

orizoi:
il

realiz. pe 1i::.

ORTEZAREA

lN

RBCUPETTAREA NEURO-MOTORIE

Orteza este un instrument ataqat corpului in scopul de a substitui forla mus,cularii pierduti, a asista activitatea muschiior slabi, n poziliona sau imobiliza un seglrlent sar,r pentru a corecta ,o diformitate. clasic, ortezele se clasifica in doud categorii : statice ;i dinamice. ortezele statice nu au p5rfi mobile pe cind cele dinamice au. h4iqcarea in cazuL ortezelor dinan-rice poate fi provocati p,rin diferite sisteme : benzi elastice, scripefi, electric etc. Aceeasi ortezd poate avea concomiient n-rai nrulle utilitali : de ex. orteza dinamici de rnini poate asista prehensiunea dar in arcelasi timp pozilioneazd policel,e paraiizat in pozilie funclionalA prevenind inst:rl;rrea redorii articulare. ortezarea reprezinta un miiioc terapeutic extrell de uiil in rec,uperarea funclionala a deficienlilor neuro-rnotorii. 1n scop profilactic, ortezarea previne ins'talarea atitudiniior vicioase. in scop recup,erator permite efectuarea un,or migcari care in li,psa acestui sr-rport ar fi irnposlnit ae real izat. Aplicarea corectA a unei orteze reclarnA un inalt profesionaiisnr 9i clrnoqtinfe solide de anatomie qi biornecanicd.

ORTEZARLA. MEMBRULUI INFERIOR

in ortezarel membrului inferior prirr:r grija trebnie si o constituie pasrelaliilor noruale statice si dinarniie dintre articuialiile soldmlui, genunchiuhti. qleznei si articr-riafia subastrugalia,n.r. ir"r ,.r.roJ non'nal aliniatrrEntttl articulatiilor membrelor inferioare 'este re:rliznt atunci cind la o baza de spriji:r cle J-10 centirretri clistlrntiL intre rnlrleolele interne, exele goldului, genunchiului gi gleznei se proiecteaza in pl,an fronti,rl, pe o linie orizontaiA perpendicul:rra pe axul rnediosagitaL al corpului. in plan transversal, aliniarnentul segm'entelor t-nembrului inferior este realizat ln asa fel incit axele solcluriior gi genunchilor sint perpendiculare pe linia rledianir (in ortosta,tisr.r-r cu depdrtare de b-l0 crl intre maleolele
tr"area
,7(

interne) pe cind laxla gle?nei este'rotati extern cu 20-s0 de grade fali de axa genunchiului. Astfel axa genq.rnchiului serveqte ca linie dJ referintd in plan transvers pentru ali,niaimentul. componentelor orto,tice. Materialele din care se, confecfio'neazd ortezele pentru membrul inferior sin't : ,o!eJ., pLastic etc. Cel mai frecvent se fo[osesc scdrilel,e ce se ataqeazd fie la'tocul pantofului fie Ia un suslindtor plantar introdus in pantoi. Sc6rila soli,di este rigidd ;i se ataqeaz6 fix la tocul pantofului. Un alt tip de scdri!5 po,ate fi transferat de la un pantof la al,tui. Arti,culatia gl,eznei este asistatd de un sistem rn,e,canic care limiteazd rnobilltatea gleznei qi are o acliune de ,control a flexiei plantare qi dorsifigxie,i piciorului prevenind ,contracturile muscula.e pe cl" o parte gi amplitudinile an'ormatre de rniqcare la nivelul gleznei, pe de alid pirte. Aceas't5 ortezb este utilizatd in scopul influenldrii controlului activ al articul,aliei supraiacente. De ex. blo,car'ea flexiei plantare va induce flexia genunchiu191!i -invers, blocare,a dorsiflexiei pici,orului va induce exteniia genunchiului. atteza cu arc folositi pentru asjstar,ea dorsiflexiei pr,antare este p,ermisb numai in cazurile in care avem o flexie piantard activi in amplitr-rdine normalS 9i- dorsifiexia este iposibild (adica articr-ilatia este lirberi) dar f,orla muschilor lojei antero-externe ,a gambei este scezuie. De multe ori, in cursul programului de recuperare lfelrro-notorie, he lovim de insuficienta blocar'e in extensie a articulaliei genunchiutui. Chiar 'dacd muEchii stabilizatori ai soldului au valori funclionale, recuperarea mersul'ui este intirziatd de instabilitatea genunchiuiui. c)rteza care este ca-pabiiS si menlind genun,chiul in extensie este foarte sirlrrpti si permite rellrarea mersului cit mai precoce. Existd qi alte tipuri de orteze pentru genunchi, mai sofisti,cate. care asigurS corectarea instabilita{ii laterale a genunchi'ului sau asist6 extensia activd a genunchiului concornitent cu blocarea lui in ,extensie. Pentru articulalia Eoldului care are miqcari libere in pran sagitai, se ildicd bandra pelvind pe care o lolosim in spe,cial pentru a ContnolJ miq'cdrile de addu,clie*abdtrclie qi notafie internd-externd. Limitanea extensi'ei soldului prin blocaj posterior este folositi in scopul substituirii activitilii flexorilor soldului. Pe lingd aceste tipuri de orteze, modele vechi, in ultimul timp s-au imaginart, o serie de orteze din material.e plasti'ce terrnomodelabile, mai u$oare si mai convenabile din punct de vedere estetic. Cele mai o'biqnuite sint urmdtoarel,e :

ree
nai-t

buir

pla:

a]lr1

ac{i ort pa$

pres

tajo

glez

tisn: cien

plan rota!
Orte.

pe fa

A. Or'teza posterioard glezni*pi,cior. Apli'carea acestei 'orteze trebuie s5 respecte urmi.toarele indicalii : d'e fortd mus'oulari variabii, incl.usiv paralizia dorsiflexori- defi'cit ior plantari cu ,con'dilia exist'enlei unei forfe de contractie de valoare z3a muEchilor flexori plianrtari ; stabilitalii me'diolaterale a picior,ului in timpul ortosta- asigurarea tisrnului ; plasarea tn totalitate a plan'tei pe sol in timpul ortostatismului (ab- unui var sau senfa valg accentuaf) ; dorsiflexia pasivd a piciorului la 90 de grade;

ptuni

sI lnr

I tnedir

rul

ag

tt

spasticiiate absentd, sau in cel mai riu caz moderati ; c-ontrol motor voluntar qi stabilitate bun5 a genunehiului ; for{E muscr.rlari suficientd a stabilizatorilor qoldu'lui ; edem absent sau nesemnificativ. lnavul care utilizeazd un asemenea tip de ortez| ciqtigd menline-

mativ 5 centimebri sub capul peroneului. uportul metatarsian este deosebit de important qtiind c5..punctul de e al asistdrii dorsiflexiei plantare il reprezintd tepminafia distaif a . Din acest considerent, partea distaid a ortezei nu trebuie si de:5 iimita de 6 mm distanta de capetele inetatarsienelor. Astfel, a'par uri inconfortabile intre planta qi incdl{irnin'tea ortopedicd (mai avandecit inclllamintea obignui'ti). Orteza spirald gleznS-Picior'

-picior de tip flasc sau cr-r spasticitate r.ll,odera,tl a antagonigtilor ; - instabilitatea n-rediala sau laterala a piciorului in timpul ortosta-

dezechilibru sever nl musculaturii agoniste-antagoniste a spasticitate severi a tricepsului sural ; edeme mari ale piciorr-rlui si garnbei ; diformitate fixat6. ticatS judicios, aceastS ortezd permite controlul miqcarii in toate ile piciorul'ui : atit in plan frontal cit Ei in plan sagital Ei chiar al
unea spirralS a ortezei pornind din partea mediali a plantei trece posterioard a gambei qi se terminS tra nivelul condilului tibial intern. se fixeazi cu o band5. adezivS. la nivelul treimii proximale ra gamb'ei.

in urmitoarele cazuri : deficit de for{5 de ,contraclie al mugchilor eversori qi dorsiflexori : c"u deviati,a piciorului in pozilie de var-equin ; spasticitatea tricepsului sural absentd sau moderatS ; instabilitate medio-latenal5 a piciorului in timpul ortostatismului
traindicaliile sint,cele descrise
1a

Orteza seni:spirali giezna-picior. icarea acestei orteze este indicatA

orteza spirala giezni-picior.

deosebire de orteza prezentatd mai sus care pornegte din partea a piciorului qi descrie o rotalie corlpleti de 360 de grade in jui, orteza semispiralir pornEte de la marginea 1atera,15 a plantei,
3CI

F
tr

trece in jurul gambei,in opus ortezei precedente ;i a.operd un i-rnghi ^sens de numai 180 de grade. in acest fel confeia o rezistentd -ii -u." ilF;: triva tendinlei de deviere ,a pilciorului in pozitie de equin. D. Orteza solidd gleznd-picior. Vom indica folosirea aces'tei ort,eze in urmdtoarele situafii : a tricepsuiui surral cu deformalia piciorului in - spasticitate_severi var-equin in timpul ortostatismuiui si mersului ; deficit marcat de forld de contraclie sau paraiizia atit a dorsifle- cit xorilor qi a flexorilor planiari ; extensia activS.a genunchiului normald sau ugor deficitard - durere la mobiiizarea gleznei (criteriu unic'suficient) ; ; - absenla edemelor masive aie picior.ului si gambei. Aceastf, ortezi impiedica miEcarile in complexul articular glezna-picior. Este util5 boinavilor c,are desi pot sd rneaiga, sint iimitaii in aceasta activitate de poziliile vi-cioase pe care le ia pirJiorul in ti,mr:ul mersului. Pentru'corectarea devialiilor rarticulaliei genunchiui"i i" ;;;,-;;1; sau recurvatum, se folosesc orteze de genunchi iupracondiliene. condilira '.sine qua non 'este ca devialia sd. se reduca prin ,ortezare si or:teza sa fie cap.a.biia sd mentini aliniarnentul ,articular; E. Orteza supra'condiliand. A.:erst:"r orlez:-r este conf.ectionrta d-in plastic laminat si este aplicatd, fixrta, proximal, la trei ,centimetri deasuprra ro,tulei Ei distal la ap,rbximativ qapte centimetri d,eas'upra maleolei tiLiale. Este folosita pentru prevenirea devialiei in recurvatun a genunchiului. contrarczistenta posterioari se aplicd in regiunea poplitee in aga fel incit sd nu lirniteze flexia genunchiului in timfrul mersuiui si in pozi{ie aseza.t. Pe linga prevenirea deviatiei in genu recurvatunr, aceastd'orl"ra arnelioreazd qi stabititatea niedio-laterali i genunchi"f"i.'- ' F. Orteza supracondiliand ge,nunchi-glezna. B,olnavil'or ,cu deficit sever de contractie al aparatului exterior aI ge_ nunchiului, la care se asociazd si un dificit al dorsiflexorilor plantari,'le putem asigura un rners funcfional folosind acest,tip de ortezd. condifia necesard 'o reprezin'td ,conservarea unei forte de contra,clie cit mai apnoi:iate de normal a muschilor extens'ori si golduiui gi absenla coniracturii flexorilor qolduiui Ei genr_rnchiului. Aceasta ortezd combinA modificarea protezei tibiale supracondiliene cu ort'eza supracondiliand si cu principiile de aliniam,ent ale protezarii bontului lung de coaps6. Astfel, prin imo,bilizarea gleznei si piciorului in pozilie de equin se in'duce pasiv exte'nsia genun'cliiului in timpul ortostaiismului gi mers'ului. .D.e fapt, acest principiu cle a plasa piciorul in equin pe1lru a ob{ine stabilitatea genunchiului este preluat din chirurgia ortopedica. ca tehnica operatorie corectivi prezintd dezavantajul inducerii devialiei genunchiului in recurvatlim, dupa un ,anumit til;. l;;;;i ,;Ji_ z5rii, tendin{.a la re,curvatum este controlata efectiv prin ffrla ,i"ti.a catd in regiunea poplitee, stabilitatea medio-lateroLa o g"r,rnchiului "prl_ este asiguratA prin extensia supracondiliani a ortezei. Cistigul funclion'al pe,care iI aduce aceast5 ortezi constd din reducerea considerabilS a c,onsumului energetic in tinpul m,ersului, chiar daci flexia genunchiului nu este influen{atd semnifiea,tiv,
4A

ORT
t

cirlu
cele

in ir
ginar

turi

rrr.otc re,ain

fos

func!
insta;
dEmr: apoze

(indir

princl static

sd po.

acfion

articu forma
togi

o
A

sa

'nal

vedere

de,

Oi

culara.

mi;cAr
confecl

torii

e>

iir

urmdri.

paus: ( inclinai
semilto;

canice proprie: gi de rr-r

in
Princil-.:;

cit mai

oRTEzAREA MEMnnrrr rrr ._,r____ EMBRULUtr SUPERIOR

fll;',1-jl:,l;,lli: posttrarLtna tj#;;fTi,,'J"t,,1"1..' [,Jl"".li ce s.u neurol re,alnente

*ii
oqi

ttitxii'l}: ''1.,'i]Jil i:*t".rui::i:',tJ,:tx,:r#*f,"d:ltx*'.J:Ji?'.f ,',oa*i"'il .*".

::fillf ;ltlllil;iU:l-,*lii',;;'*,,,'

Conscrr-rrc.r funcliej rniinii. prcvenire;r instelArii

',i".a.ii"

nii'.,iii'i?"octuriIo-nus-

:ilff:il
""
1i o

f':!qi'i ;; ;iil,",:LX::":'ff,;:j,l;,,,.-:."q"';, "=i

n

ri'r i tut r; r preveni re.r ;;:;;;="'';nor rniscari ;;;;'';:11'j',^""1:J""";ji.*;.j,l,y"l,*u"r ,rcrive denrrri). pornind O" .ctiunrr rnuschitor tu ii""tj" #;:iil llVorabite in_ opozabilitatea uori""i,,I ;;:':':' a -ulllcrpala ;rrinrrrtelor.

ri'ai.""i

iiil" ixfl f; Ortezr stati instur j.ji-j"i;;;i""

r.,

ffil*

"iutll

ce

11

are un rol teraDeurico-recu1>eraror

il:fJ "

:1:t

ffill:

ur'lll

ua ri al e

:lli;,

Ii;

.m,txx{tf

.condi{ii

*i

ii:il;';:1,ii";f1:i
,",,

,:i-"#il,^i1re:;-uriri u, I' ; ; ; ;[",,i1"1,:?ffi i "

t',Sr,l1;;

B::1.

"illIlli.; Il,:1,ffii,l?i;; * Ji" ".,'.

"li;-^.:,loi
, consicrerata
o

a"

ffi "onti""ri"",,'u.,"ur",i. prit"'?i

1?,?, T!1,? i"...;J:'

.?#?:?;friiiiil,*iii'**+;l

ort ez ".;*;;.;ij;:jl":lll;,i,i1,1? ele ror os*e r,, .. culard, cresterea arnplitudinifo, ",rp".u.; J ;.?ff

Aga cutl liir activa ,,.uou.*,ltnl,;,";i,9,gr"ratria "1,,1 _superioara-;"ir;,;nuhe puircle de dinaririca.,t_rn"r nar decit eficienra tun.rii_ Ju r]robilitate
s

H n*,", ffic:rl? i,il"'il*,,","","

sAni

"^functie "X"1 ""T:::";if::'.:;;ill.t, parte in _ifrffi torii^existente de condi{iite si

l[L:.:,11l,r"" ".r1"l,,*r, asistarea unor in r, o"'",'J',, tre bui e

"*

i:

*ilt.H

In alegerea tilut.ui

obiectivul;-;;;";;r;l

i,

mo-

i' re;run,i:fi]tii+T,Xtji"ii;'$3'_#"ll**,.'*1iln:J*if
o",iii"r-lJnclionare

il::tlTi,ff,:i,:","t'

cle orteza."'o*""a de ra exan_ienur static.r'riinii pn'inrrltui"u,I"'u,.u.'

. pri'cipii :

lil::fl #*.":ffi ;*,#,*:il:'11i',11fi :l;;t;iff in ortezarea

niinii "- vvL'[1s 5d lre resper:tate ' - *"0.,r".".,r'r,"

"ur,"? fft;ff'r""i::

ia aceasts pozi{ie darorits echilibrutui forfeJor

or',.*

*Ii:j

i:el ,p'r-r!in u'rrdtoareie

orice ortezA trebuie sii urmdrea tca conturul cit mai strins 1>csibit rniinii ,

;i antebrafului
41

de mina trebuie sa fie suficient de lunga (2/3 din lungimea - ortezadar antebrafului) si nu stinjeneascd rnigcdrile cotului ; orteza trebuie sd asigure cele 15-30 de grade de extensie a pum- in funclie de corrdi{iile parti,culare Ei s,copul ortezarii ; nului, ldlimea piesei de la nivelul antdbra{ului, fie ca este volari, fie ci este dorsalS, trebuie sA fie suficient de mare pentru a permite stabilitatea ortezei; . -- tr)roeminenfele osoase trerbuie protejate de presiunea directA ; vor respecta areurile anatomice ale miinii ; - se degetele vor fi plasate intotdeauna in pozitie functionald ; - piesele pentru degete si police trebuie sd fie suficient de lungi - a :rsigura un suport adecvat dar sa nu itnpiedice pensele nornraie ])entru qi nici sa nu exercite presiuni anormale ; p,olicele va fi plasat intotdeauna in abduclie gi opozitie cu in-; dexul sistemLrl de prindere aI ortezei trebuie si fie usor manevrabil. Pe tingd aceste principii generale, recuperatorul care r-rtilizeazb orteza in scopul recuperdrii func{ion'ale a r"r'riinii trebuie si urmAreasci o serie de aspecte legate dirrsg; de ace's,t. act'terapeutic. Votn enutnera zece intrebiri la care trebuie sd se rAspun'dir in momentul aplicarii ortezei de mini qi pe .parcursul utilizarii ei : 1. orteza ale,asi este cea n-rai ir{icatd pentru bolnav ; 2. aceestd orteza asigurd maxitnurn de func{ionalitate ; 3. dupa 30 de rrrinute de purtare a ortezei se observa sau ,nu zone de oitem pe tegunentul subiacent; ' 4. eritemul prezent dispare dupa 15 minute de Ia indepdrtarea ortezei
;

PVC

{iont

ale

si

rr

t6tii ade
exter

ina

5. forla de tracliune a sistemului dinarnic al ortezei este sau nu perpendiculari pe segmentul a cdrui activitate voluntara este asistatS; 6. forta de tractiune este sau nu bine dozata (asigurd sau nu o arnplitudine ce depdqegte ugor amplittudinea nor.maid a articulaliei in cauzd) ; 7.'forla de trac{iune se distribuie pe c'ea rrrai largd suprafald posibild Jau este limitata pe o zond resrtrinsd ; B. modificarea periodica a forlei de tractiune are sau nu influenle "-it favorabile in creEterea an-rplitudinii articulare ; 9. prin ortezare se obline sau nu relaxarea miinii in pozilie funcfio.
-

nalS

10. prin ortezare se ciEtigi posibilitatea unei prehensiuni globale sau de finefe. Complexitatea problemelor ce stau in fati ortezdrii corecte a miinii rezidi nu nllrnai din aspectele 'medi:ale prezentaLe partial ci, rnai ales, din alegerea materialelor folosite. A,ceste materiale tr:ebuie sd intrunerascd o serie intreaga de condilii pentru a fi utilizabile in ortezare. Termomodelabilitate, toleran{d cutanati perfectS, rezisten!5 qi elasticitate particulare, posibilitEli de intrelinere din punct de vedere igienic etc. La ora actuald, rnaterialul cel mai bun (dintre cele cunoscute de noi) este i:olysar-ul cqre ras,prinde la toate cerin{ele tehnico-nediqale ale ortepdrii,
4Z

Ll lipsa acestuia,. prin artificii tehnice, se pot confec{iona orteze func{ionale, atit statice qi dinami;;, };rq;*ru;;;;i;1t'il nura foria de PVC g.oasi. de 2-3,cit m'r qi o r.rr*'a" ortu rnai*.iui",.*rrirr"r-rtare (burete gi pent'r,r capitonai, b"tr";J; --'-- l:e't.u articurarea partiror rrorbile I ale'ragini ortezei, curele pentru fixare). Din acest materiar am confecfionat- patru tipuri de orteza ut'izab,ire in asistai'ea corsiflexiei p,r,nt*ni ii-uliu"tier poricelui, srufinerea activi* tafii aparatutui extensor al pumn"i"i ur'u"ti",_,ruiiito;-;!;;;".pofalangiene a'degeteror II-v, coinbaterea ;;;t*;L.ii.fh;;;iilr'^a*gut"ro., stcparea extensie articr-ria{iiior ]VICF in pareza muscuiaturii i'tri'seci a miinii.

MASAJUL SI HIDROKINETOTERAPIA
NEURO-J\{OTORIE

tra tat toate sajtrlu

iN RECTTPERARBA

Iar si i

L,

Itr bir aotive=

sai

mdresl,

citatii.
sajr-ri

is
c,i

MASAJUL IN RECUPERARBA NEURO-MOTORIE

tatea::: lui l3 '-,; ceea a-: poate j: mai ale__

I;r ccca c,' rrri'e5te utiiizarea nrusirjul.ui i' r.cc,upcr.area,cLiro_motc'io. cxistA .r r b#*i^";; ,lr',.,t.!oi.io,ri'i i;;;:;'a aceea a recul:eratorurui. 'i",.,ra borr.rar_urr_ri si 'utir;.a"_r; Borna;;i vrele
de

jocaie.:

t\ a-:

fiilit,,li,i"[ ;t::':
:iift .Ty JiJ,
l'o l?

'rasa

cd pri' marfe_ rnuscuiatura'.r" i"*tir"ta "o,",vi.rgere" se ?a;i;;'; cere cu insis_ acest trata,'i",.i Ru",p;,";;,r,-lu,i'".,,."u5te
efec_
l'f

pei rnu.:
masaj.

,gi

circu.;

i' l'?:" ;i

";i x;i:,' :"d i .:':i:i'

;iiJ,!; fl:,::[i:i'Ti:l,l:,i'i;f:l,y;l"i;iii"i',','i..,'i,;.#

Pe'trri bornav este explicabit si prefere,masajul in scop recuperator de,arccc osre o terapit, prii.lj"i"'"li"u,,r.rrebrrio rJ"",.'trirr"ie,decit
,ecc,sar).

:rufl

"" :

:::*

tl:
;i
pri'
sa

de ncr.,.i tulburAr: tehniciir,r saj, r,ibr_ litarea a:: clasice s: 'Asocierc,a

VA CIES:E

in

r,

*ri,,,t,,u.lu'"',.*:'ily;;ll?,?11"";,li:,lriii:-*.fr:::"1.:1.:,.,ili:*Tilx'd}:

i:::lji:i:,;,,';li:l:Jl,i'.rii ru,,i.ilo.';ffi;i:":Yli: ::iii;,i;:l

Efecrolc arrtarpicc rrc rrranovr"i". a" m,sai r)rccum si cregterea bio_ troficitarii rocale ,i,,-, ."g'-,",",rtare i'tir"r., u""nlti';;;;;L;; -_"rri a bolnavului. " ...Recrrltcri_rtorul stio cli p.i,.t

kinetoir:ra:
Dir_i

;ffi,iill
este

,torie rer j:: = neuro_a r::

pe tegu:lc_-:
,,C_ic.i:.

ffIffi:

fortei de contrnctic muscutari volr,rnrarti,,rlro.t,_,i masaiului

n acorda masajului credit nelimitat " 1u.i o l' t i;;:l:['J : :::iX' J ;:il: H " "'''*; l: J] :il: if ' programele ,"Ot:l:: :i :" ff :.:','"" dc L: r.ecnt;erar" ,;;_;";".:::

fi:?,rljit:,:ll:?,,j:.:,:l
Ltl
"'^"

:'

terii

voase sel:zcare in ci-l

fo;:ci_;,

estetic I;"",1::::,":"i:::::::11i',_n,etodic sau igienic_sltortiv. -{bordaretr sumarA a cfc_.ctelor r.r.rasaiulni lre permite sA remarcdn.r faptul cit efectclc acestr-ti trartarment fiztcal ilu se rezumd la segmentul
44

il::':: ;T;-il::"::,.1111j.

",,-

;;;i;'";::,isciri,na,ruaie

sau

'";";;il';;;;1"i:T:,"::#i:'rJ:":,il

sint inf.iL;.:-.: ,,A_t:i:. cubul de :,i] evoca r r,.

in pr.::: prag crb, :.tlD de qr:.:..

_

lremiDlea;.'l

utila.

ratart

ci

J;';;;i;;.i,.1",i ?"ii'l;l;J
Lo.aJ, cf. , ra, si ai ;;;JJi;i:1".

rrrr ,.

sirr favorab',, i,, ;:;::il,"of:*,"^,,,s(,i,(,r,1re Lcti'(' lndlcaliiie si coirtrairdlc"itT,"'i"l]

ra niver tegum'entar' muscur 1r

llli:li"rui sinr
t{'gu

.u,

,,uu.o-,n.,,"u.,',Jnl'*
,,C- icine.*

Dj' mctoda rapeLtticu . rurre reti'r.a,, rc dt'scrisu

cele

i'll.Jiti:J1,1,,1i1. ,,.'?Ji;lresitrni 'r;"on,l"" i,?.f ,ll:'"i',I' 'u.il,l,,.ll:l .o , o. "",;;::;il::tJl:il;i'ijji,li::* ;i"dr:',"tr-,'li",,,."^,1:: -'n"*'ilr" 'opiae ni-c fiif:' ii afectati' y:'T-"J'TJT:i",xt'tt i{{:iiili,1'{J;T'; r<rnerorerapiei. "x"iobi,il"i"';Til:ll' "ut "li" -J.n"n"ot

l}:iii*,ffi lffi

!r;;i; ; *I;l:lir**,1i,'rll' ; ;, [T i," J, ff ; ":"iljlll *i;::" m pera tu ri i il.';:#r iili[:r:,lJ ;;;; L;'i;'TrJ$,1ll,, oil',i;;il:i i","ii', in. '"';';l:i:'-;l:l,I"T; """' "",i ii,i ff"; stoarcerc po caro "";fl1: ii In
, :l

r\ra_ asigu'i r'".i,Lju' l,l^,^:ll,rtiprc. i;';;q;;i-l::i" m5', 4" "lfese-ara ".'',s;hi'' poarc "ii"ir;il*r1:?iliii"li'i[::: fi m.rira te.,,i n fl uerrl";";""JJ],"',,"3,. ;i;;i''"';:ptt 3i i:il r, *. iT ;'ffi

"r"lt.l,.J!1i^"'tlt'ri l:1"," n,u,"',,i,'#ce

crc$tcrcu L:ii[,,:fl tntrt"tuti';i"il?:i: Asupru ,.,r-",,,-,],','- .* ,' .c'u i. scholet i.c saj trI

"" ",t,l,fji ;:jiui",,rnrr'*1,;,t;;:a,;ili:,::ffi

"i
i

ac,t i veaza,_)o"",^,,a_1,..

;ff+*Hil'!i{!Ii:i;.:"fi''ffte r . irt,s to

e rr

tc I o r

ikT]:i"":.H.:i3; ;i :?i;n

parliarr"ci;JJi:i;f;l::il;,::,,rl,ij

,*;r+*{i
re

recupor.rer

"",,:"'"::

";rjii i:::i:r; t ri:.r :H *, +rI,,

'tortravi .pricarea

:'

'nu1:c,_rrlr5(.rlr..,Jr.#,y1,;J

f*:irii

ao,i poil'i,l!'i

sr,p,:i*iriu:$[iiTif.1:iin-iiti*i,"--,,:*!li.'l'-i

pc tegurncn?ur de cubLrr cc ''jjl*lori"u.e mur.tr'i l;;l:tl:S.f*t..,tirnp de 3;-5 secuncre scnziri'c d,, ,toP"ja luiisc ;j--i9rf cairc porisi"l',,f,.":"f5 ;iii::l 5:'::;:lij,itimrrram-rib.;i-';:T:

ne.ro-moi: i::fl ,;;,J";:ffi:l"a a a activitatii

, ,,A_rcing.. -_ r c'urrur de ;'1"'1"ii;;;;tJ"t'o-musct-tlarc lotitrrri raoirl. shpali ,r;"','^'ll,..1l,,.a,piicurca do i,l evoca rcactia ;; ,.nir..]lcurrrentui

fr hriliot"si'1", -'"r,ilJ.ie""'iiii,,"irl!",i,,"i,"
I

,t!ffi

ffi

";

lifr

,,',';i#l

*illl'lTTXr;llii,liTij[i

H;

:;: :
45

o menfiune speciala trebuie liicuta pent.r aplicarea vibraqiilor nrecanicc in rccuperarcil tleuro-motorie. in- scnpul itimullrii excitabilititii rleuro-nllsculare, iri:licarea r-rnor vibratii mecanice cu frccvenla de 50-_ 500 ilz care produc clcl'c;rnriri rninimc!, clc cifiva ,milimetri, ceclanqeazir reflexul ronic viblator. cu aparilia contracliei'ia clistanli de 20-80 sec-uhde in mu;chiui noriral inervat si ceva mai tirziu 1a mu;chiul parlial dcnervat. Aplicarea vibr,altorului pe tendon este mai eficienia decii aplicirreil pe corpul muscular. 1n cazul in care aplicdm vibratorul pe gorpul nlr-tscular estet itecesar ca amplituclinea vibraiiilor sa fie mai mare decit in cazul aplicaliilor pe tL.ltdon. In ceea ce priveSte folosirea tehnicii de masai cunoscutd sub numele de ,,lletezire't. I{agbarth a clovedit prin ndsLrrarea directa a activitirtir motoncuronului alfa, cr stimuiarea tactila a tegumentului ce a"op*ia mugchii flexori qi extensori ai pisicii, faciliteaze - mor-to,-,euronii alf^a ai grltpr-rlui rntiscular agonist ;i inhiba rmoiloneLrronii alfa ai grupului muscular .antagonist. Extrapolind ciateie obtinute prin erperiment neurofiziolclgic pe ani.mai., cred cd nu gregirl daca folosim aceasti informatie in recupsrsrea nenro-rmotorie, mai ales la bolnavii spastici, unde stimularea tttctilii bliitda a arttligonistilor mugchilor spastici ne-ar putea fnrniza o oarec:irc r':laxaro a agrjnigtilor. In','ers, aceas,tii posibilitate poate fi folosita'in sensuri stirnulirii excitabilitatii neuro-muscultue in grupul muscLrlar deficiterr. Jt'an .\yre's emite ipo,teza dupii c;u'e ,,stirnularea tacticl contri- -'\. la !u]9 generalizare.a integrarii nervo,ase ;i rndre;te perceplia altor modalitati senzitive. Stirnulii tactili constituic sursa prirnard 'a',.input-ului( formaliei r:eticulate carc prin ciilc ei descendente influenteazri tonusui muscril:tr si probabil ;i concentratia musculard. concluzie, de;i rnasajul clasic nr-r ale contraindicatii (in afara - In celor ce contrainciica in general ,masajul), in recuperarea neuro-motorie qi mai ales in recuperarea deficitelor neuro-motorii de etioiogie centrali, masajul trebuie si fie arplicat cL1 narer discerni,mint per-r,tru i ob{ine rezultatele scontate.
HIDII OKINETOTERAPIA

CU

cic

Ilu tl
bine

incir
infer
tice

incca

tion:l
rieces

mul
rale

de, gis

d
I

utiliz:
CU ]T].J CU lllar

vului ce p3r
pLrrare

1i

mult

ac\rati:

tudinii
culara
Llscai.

-1I

-1Ii

notabii,

IN

RECUPERA,IiEA NEURO-MOTO RI E

1'ecuperiirca neLrro-moto|ie a afecfiunilor sislemulili nervos periferic, hidroliinetoterai:ia este cle rcal foios, in special in profliaxie Ei tratare:r cornplicaliilor ortopedice articul:rre. n-rusculo-ligamentare qi tegutnctntare ale segrnenlelor :ifestate de denervare.. Pentru aplicarea acestui gen de t'erapie este riecesar sa dispnnent clc bazine in forrmi de trefli sau rr-rici bazine de forma rectangulalii cu latura de cinci metri gi adincime de 120 de centimetri, aceste ciimensir-rni sint cele m,ai aclecvate din nrai muite r;itiuni : perrlit sri tlatamente indivr:dale, dar gi tratarea unor grupuri mici dr: bolnavi cu afectiuni asenana,ioare. o piscina mai mare

perarea

litica c.t Ltl

rrute d, vului. i

9e,

traindic
purtator ulceragii
pensate

T'-_u rrt

irnplica uu trut-ttar trtai mare cle kinetoterapeuti si u,tilizarea concomitenti va induce dispersaree atenliei bolnavului Ia comenzile dictate de ceilalfi kinetoteraper-r{i. Bazinul trebuie sa fie prevazut cu doud margini la care existi un cnloar ce perrnite kinetoterapeutului si stea la acelagi nivel
4S

Altt

gravitatt pentru : dent po: stadiu cii

CU

Uo]1-qvuf,

dc .]_::rrgu krnetotcrapcutul nU ,l?l*:, :g {epaee3sci 34

bine crr.^.nrrrn cunoscute : fortii hidrostutica,

.

Mobitizrilit. oiti".,tu..:

pcntru a putca ajufa sar_r corecta..urlclc rni;cdri. Este inutil si inrrc in oazll. Iomperatura apei

.t;;;;;;

in

bazin

"i".li"It"

rrr, ap.i ofcrd o scrie dc avantajc

l' ; #.,iii i:Te #" ; i i !. il, ii,i I r"lr) accst r'otlv aparc iimpresia dc eliberarc si rrgurarc pe carc *r'carca borrra'ii- A-ivi.tatca ;,rt;;;"rilati;;li '"rrrJr,oturii
i

ff[:;#,
--

;ff*,ln

-factorul esenfiai ar hidroriinetoterapiei, reduce i ; i ; i' ri;'',

;;;;;
o

lil ;f,'

::#l""il*::
apa ofera

nccesar i'vingerii acestci r"ii.t"i.,i"'ioarc. -voruntari ; efortur fi j;;;; i";r;" bine ''uscurar mul de cxccutarc a nliscirrii rit_ ."" oii,l'rpri"or,,r".,,rorrior,.uru dc' gisci* satr 'rin ,.rabe ii,prri"ir'c" "* ",','." ""liii", irlgreuinci urtfoi ,.,i,5"u."u ; rare de lf,ii:;*'tj',j"il,ilrl,',1"''.'"u"i-."a,.fi;l;ii"il;i'i c,:'aittre gene-

" ;n:*jll; o^ "",f:l rezistenfi-ii'irig"u."a

a

i,.,'

.* "*

" t.".

schere_

"

ero r t r-r l u

.,.o r i

l,::.XTi.l,tr,,l?::,?:::' ehii'."i.''iliii'"nn,ugioase, stili i"u,1", o."i-.{

Altg ssnlrsindicatii sii-rt pensate sau decornpe'sate qidictate de .coafectdri organice par{iar com_ ri"i--d"ii'itive sau parliale, i' funcfie de gravitate. De exemplu, recent' este contraindicat pentru terapie dar acerasi"""iou"i"i-ilcula, roi"av-aitai'rr. Ji.i""t,"'".iiJi'a de ra acci_ dent poate avea o fgarle bunt-inJi;ii" ,p"nt"r, recuiperarea *ersurui, in stadiu de sechera crraropaiiit"";;;;hp*nsate, corohariene """ia*.,t*ru
47

$edinla dc hidrokinetotcrapie ,trebuie -.; precedatd oc de crteva V: lrfeucqara ci nute. de baie liberir, tirnp $ relaxdrii {ie nri_ ;.".. ::. oollnrll gcnerale a bolnabolna_ ";;;; dc minute dc aidroiiirr"ttt"r"pi" y:.tti Urmeaza apoi celc ao"ar""i ullca ce poate fi iucjrciata cu un slcrt dc ori dc inot sau Uaic tilere. """_ Utilizarea hidrokinetoterapici are aEa d,e multe indicafii perarea locornotcrie incit in recu. -cJrr_ 'citeva este mal traindicatii cc trebr-rie r*.p""iut".'-'' comod sd vorbirm de cele Unele contraincrica{ii rirt er,iderrte. cre'bun si'rt ejementar : bolnlv

l\iobilizArile ac,tivc r1u vor fi exec.utatc vului ci se \ror soricita .clupA bunul plac aI ,bolna_ ;i.r.-ai jJ rri'eioterapeut, acele migcari -,iro--torir ce participd ra realizur"o ",1119 cdreia r_.t".lier ii este adresatd perarea' Reeducarea_mersului i"-upa"nr._o importa'ld particulard. recu_ pe i; d;;;, ";; J,!,,,o. m e d i Este ilT:it ffi :";#",T u \u:i i",?";; "i?' " ",";.iff Mobilizarea .rctiwa_ pt'r'ritc.irrt,crcarca de crcstcrc tudinii miscirii forrind o;"iote a anroli_ ti;li; crtrpd o culara in sensul oous (mobriir*-r""iivd airi_ 'd;i;;.irnediat 'robiiizare contra iezistenla maximali). l\{obilizare" ouri"e i."ri"lJ u.yu,rtaje ca si *u cxecutatd pe. doar' efecti' r' o"i"rsi" "l?]""11 i apci si constituic r_r' ava.taj ,l'jiili,fr"'e "r' "lla"ri

;;;;; i;;;;;:'::;Ti:,,T,i,,l; Ji,"'i:l,i:;,;ii;,lt:I ;m:lI$ ff;1111,,,,?,iiir"

y,"r;:!':'!1,,,11:1iil",?fri:l:illli;,1,:,,i;., l;:1t1,":,:' cu rii:retoteral:i:L

..a, 5ss6(,

fecente sint contrain,dicate pe cirrd ci:rdiopatiile bine con.pensate, hipertensiunea arteriald simpla nu aLr contrainrdi'catie absoluta, apreicierile gi dozaiul fiinC erfectuat de Ia cazla cztz. Ca regulir genererld, se contraindicd ,bolnavii aflati in stadiu de evolutivitate a unei suferinte cronice cvolutive, indiferent cle localizarea ei. ]rirstele avansate (peste 70 cie ani) nu reprezinta o contraindicatie absolirta dac'a nrr sint tarc visceralc scrioase. Mai rcpcde suspurddnr sedintele de hidrokinetoterapie pentru o perioadi liini,ta,ta sau'definitiv, ia bolnavii tineri, care pr.ezintir leaclii vasomotorii sall lteuro-vegetative intense. Introducereer bolnavilor epileptici in bazin este contrairedicata absolut.

ELECTR(

Prin rivat." din electroni. poate fi I Curentui traclia mr 'vcca un el

fenornenu.

:intalgicr-.

Contr rea motar. iirsuficienr ales aplica cu subsirz vechiul cu

fr,ect'entA.

terea

e>:ae

liei

n:uscu

motor. In Iosind un

corespunz5 In lezl

neinlocuit In iezi mai mcdesi Pe lin;

cuperarea

element
loacele.

de

4 - eaiet doer

ELEC?ROTERAPIA

TTv

nncupnnAREA NEUR0-MOT0RIE

*:t*'''*; nrrtalgice.
T"

i".ffi

. prin dcfinit. mii]oace,e rizioterapice :il:i.:f,T j:illil,,l[:ij|': ?,ii1,iiifli:,beazA deelect.ic' adica a rtunrpo]{ui=uiiT pcate fi fr_,lositaii.-dc1:irsarc *'u"^ol't f * n, * jj* X :i r,ir,;,, i:" :*, .i.,.ffi1i* a s u di:l
r ; n{:* r:",,H i;t; ,- cel de catel,ectrotonus oferi.efecte Coittr'overscje tnari .pe carc lc_a pr.r.,o.o | ^1^^t "'

:i'

"

:H*,1#

m ffit

l' "'' i" f, J ll::. ::" :',i " j Tf :i, ;fiT ; upri"uiii;;'Hil;;:; ff;'#t:Jl1l:l:rl. . .,,.u,t,i,i ut'izat ci :1? "i", mai cti substratui anato*i" discordanfd uneori ii";;;; ii ir,."rr#""^"^"'-]"
;i: i, rf' ::1::
:1
:1,

"''

" "

i'

"0

neuro-fizioiogice tioi m.,r.,ui;,.; ;;'"u"tsmeior ti;;;;ce mec.nismreior fiziopatologice **"..-i,-' losind

i.l"i#, ul";:: f :il: tr,rea

,

esac,lir a tnc

t jij

corespunzatori.

"l;';,Jrr" ;; ;;;";;'"*;;'l,i:,:lTJ:::::..-

ale contrac_ g",.";urouru de deficit un muschi - 'aJ\/!r'r rlldqecvat sauoi*;" parametrii de stimulare rone_

ffi ',x;h:ffi1:i ffi

",

"

;ffi;_

mcdest ;;; "ent,ar "";';;;'-,l"i"n,""uoiei este lingir terapia ete"Irice exciio_m cuperarca nuu.o,"-t-;,"^;;r;;:tt:-::t":*' cea mai importantd dure.ca poate consiirui pr.in -,irurur,1u in r,eele':cr.rr ;.: ,;;,;;;;otorie, c rr_rnr.iicnrla Fi trebuie ei un loat,clr,.

,.'",",tJ..,1:'ili 'i';,],:'llJ'H::";H,tor.., perire'ric erect.csri'rurarea este de poate contracta In lezi''ire,r;;;;i,;'*::j-":t^ voluntar. :e mai

;;Hl]"il',:J""'

"*"lr,"ir.f.irl

toutu ,i3_
49
g60

Caiet docunlen1al._ Reeuper.area neuro-motorie pt.in nijloaee flzic!_klnetlc __ ed.

r
$ T

ELECTROTERAPTA ANTALGICA

ie

rrir

t
fl

Efectul antalgic al cureirl,ilor dc joasir frec'or{i dcpc^dent de efectele poiare ale acestor c'urenJi (hiperpolarizare, inactivaley cu blocaj catodic sau anodic, este folosit in 'cliferite variante tehniJe de aplitare. Acestor curenli li sc adaugir curentii diadinamici 9i in ultimii ani cur-entii de medie frecvenlir intcr:fbrentiali. Pcntru realizarea blocajului catodic snr,r anodic se folosesc curenti 'S'tj d.e _j9|sti .frec','ent[ cle foluA rcctarngularir cu frecvettt" variaUil" l"i"500 stin-ruii/secundd. l'rc'cl'enta si intensitatea sinl alese in funclie ae ;i tehnica folo:ita (Pc punotc dureroase, p(-1 zone dureroase, pe zone rellcxe ctc.). ExistA unele fomc fixe, curn sitrt cur:er-itii 'l-raebert, Leduc, Adan, a ciror frecvcnti:r este constantd si debitata aulomat de unele aparate de electroterapie. Efectul antalgic cste dc.pendent de iltelsitate mo-tiv pentru care o vom clegte progr,esiv irr timpui aplicatiei ;i de durata ;edii-rfcj. in fun;fie de toleranta cutar-ratir a forn-rei de cr-rrent, se preferi durate rlari, peste 30 de rlinutc. substratul dr,rrerii fiind legat de anr_rmite condilii biologice - uneori, spasm, (inflamalie, contractura etc.) sc va face trata,mentul patogenil al durerii qi nu sirnptomatic ca mai sus. pentrn aceasta .ro* foiosi alte forme de inpulsuri (triunghir,rlare, exponentiale) si arte frecvenle. uncie sr.rbstratul veqetativ este recunoscut se ^ In algon,eurodistrofii incearca ganglionara sau vcgetativir locala cu stimuli exponen_blocarc'a liaii cu durata de 10 r11 sec., frecvenfir rarir (6-B)/sec., intensitate micir qi durata dc aplicare cr.csculi 20-30 ninutc. Reiaxare qi efecte sir-npaticolitice sc' ito't obline prin stimularea optica folosind curenlii trapezoidali. Prin aplicaiea biocularA ;i ceryicaiA a electrozilor la intensitat,ea prag dc stimr-rlare ilpare fosfena. se s,lie cd repelarea regulatd, cu o annmita frecvenld a unr-ri stimul senzorial, ducc- lir un procs de inhibitic corticalit activa. l)eci, atur-tci cind nrrrirrinr efec'te sin-rpaticolitice vorn aplica clectrodul actir.' in formd de ocheiari pe a,rrrbii ochi iar cel pasirr sub formei de placir, ccrvicerl. Parametrii cle stimular'e sir-tt urnrAtorii : cr-rrcnli tr.apczoidali cu panta de.10-20 rnsec., durata impulsului 20-30 rrisec. si frecventA oe g1O/sec. la intensjtatea prag de aparilie a fosfenei. Dnrata Sedintei este de 20-30 rnrnute. ElaboriLtA itr luntina datelor moderne de neuro-fiziologie a durerii, de o larga rzispindire se bucula tehnica stinrularii electiice rlervoase tratlscutanaie, cuhoscutA sub rrumele de TENS (transcutaneous electrical nerv stimulzrtion). Durerea este un fenomen subiectiv greu de cuantificat, variabilA de la individ la individ. Ecoul siu afectiv, conse:intere reflectate pe mul.tiple planr-rri, riclicd problema ins5gi a senrnificatiei ei functionale. Nu existi inci o terapie unitari asLrpra 'n-r,ecanisrnuiui cle producere a durerii. una din teorii, ceir a 1ui wali qi rlelzacli. degi nu este adrnisr de to{i speciali;tii, prezir"rta ala,turi de sernnificalii fiziologice interesante, o -'erie de inlplicatii terapeutice deosebit de eficace in controlul durerii. Acqti autori atribuie substanlei gelatinoase Rolando, rolul unei ,,por{i de contro}r' (gate control system) asupra impuisurilor dureroase
50

r-rnei

declai
cep{ia
noase

riabila de fl.e L: mielir:

t.:!:.

tipuri

brelor. Fibrele
sc.r-rsib.:

care s:
discrin:

Tr
neLiro]l ,,si s te:::
sr,rperi,,

A:: gelatir. brelp rt

noasa F ncrnenu

fibrelcr

tul inhi

(deschi::

influrul

inhibi::= cJrl Pr.r decit ce

prin

vos cstc
\-a

r\1e-i

ternica

ac:i

liri.

Pqarta .ri mrna ai:, rezultine

acfiune..

Polis

il,^lti'. ?i. rr lnchie:

prin ceea trical ner'.
zintd, ur:a

Stir:.:

yl":';i':"aJ::il;:::
ff;;
noase Rr.,lrnoo

r *i::l;Htliii

confbrn, accstei teorii, inrruxur du, ur.roS este supus i ..ii.l il"',T;i"T","" ca stimtiui':T "-utu moduleazd

fi4

*rff*lm'*:ffi fil**i,rulfi,lffi l1?el,,i:ii*rqt*rii#it{ii;:f

Fif;l.?i;

"o.1t'Sdulatca-'l-'a;'$':t^t':

h"^,jjr l:l.r"li: i-j",,f

;1*:x;ij,,*.f;tTiij**,j,:t#*:n

it#f'l I

cic vrreza dc conducclc. e1 ," .uJor:i'ic '^ insasi cxpresie a caribrutui

fdi:q+ffi

,:ili:':.::H

rirlbre arra, beta samlna si derta

"'"',?j,j;:1:JixTil:x{it,*:lt:ffil*i[,q$ii]lt1i,;h"f, t.f,li

l.:l;l l"l1?i i,:*::,:ii[T:r'f'K'?.:],t"'v' sisrem p;;fi;;: .,,n"':J.^,

^,_Atb",u.grupuri dc fibre i$i trirnir

;"i::Ti,Xill

mdduvei spindrii cu un

:t*.;?rif#;"ll#f "yr s cs{l Lrll

ornenul de .,inirjbitil-"t :'r.,;ii;;."#,i;;"" p':"'i!oreror ,,reroT,groase incit . efectul faciiitalor .115r',"ri*i";:";3,rx:"'l;l,fto-iil:l:,'11rg, sroase va ...!i^ creqte ;ri""",

ra celulere substanlei ::?i'??:::"o""'3i$:"fiyr,* "lit1"'1,11;;,colaterale . are acliune oir"riii.'i:il $rup oasa Rolando are .;utl iol ""r" i"uii.ir'e tnacliveazd' substanla^6r;ii.:t?
tI

j:',ilf
r(.

Dl

tiet

.l"i^fifl.l.. l"i'oJ:i;"',.IiJ;ilT;i+,. j,#tHJ;**iif

,,

aI

t'i'' cen tri i super: u*ui o'-i"'J.' ?i t i;il;;r"-.1i;,:i:"jr',,jlrd;r,"J5:r, "iii "i5 ajungd Ia ei. ' Merzack si \\_air \\-alt .^li:::l: considcrd ," este Y_u^k:Sk cii, lu o ,r,l]t,,.t trartsmis 's nun r. va r.ozurtu ,,,,

astfel sis,temul. de contror nrr,mi+ *^rPrintrc fibrele srr ^ it cea o rin..io..;:l::_," ca'or virez;ltiTris,""""":l,,J"l".,1.n};

So -^-r;-- ^ se.reaiizeaza

:t"ir,l,l,ffi -." 11'ru'ur!ld

i"ui"t"iJ

utii}in"r*j",;"jj:T:i?"!} rrbrele groase cit 9i cele sita.ra gi cele ce u"rrn1lli"t".,-11i1 intrc'activiar in seri-ui';#"',iid#:ii: t""';fi, Y;liTlJil ?.?.l"tt.,-;i, uttind a""i ":i;;"Jill-:?-zi pentru cA fibr groase se epuizeaza p*tii"",r-'fi"'" rune(( qi rearjzarea ""u"r#DFri .""nri, ,,lo--9i*,'u r fi,:ar ioc a ,,sistemurui._il __*-,rJLrLcprrrer dureroas,e. Fororsinrr a,ih..r:: ";;;:;pjl"itffJ._&Jl stimulii ,.Folosind intensitats ugr,. acegtia vor fi ,r"1,^ltt9l "; t I i p;;;;i -; inrh i d ere r p",t ii ; Jh i:' " ""1
r.1," -.s...,.1, Ia

t*it:nixij*:-nitinil*:'?'#*::;f{,m,r""$r{}1,ff r ,:l,ac{iune e;te pu_

una din implicati

il,;" :r ii""T,:? #j|]

i*

: a,

;:,fifllli.l: i ::*: ";t,::r u.o,"' uiil aii,

"

",i

r",i

u.

:,T:?"":,;,"";iiffi

l"':.,"JrHfiihT"'ilirillif,

*:1,+il:"J:,:?*
51

T
ri,.

ri

iil.

Apirratul lornirnt,sc ..c'ALMosrl\1,( produs dc IEIR ;i conrcrcializat prin unitdtile tehnico-rnedicale, permite efectuarea acestui tratament antalgic la domiciliu. Acest aparai a fost testa,t clinic in IN{FBRM Bucure,gti. Pentru inforrnar,e preieirtdm unele obs.erv:rlii ce permit orientarea celor interesali ia metodologia de tratament. Preluind datele din literaturS, am piasat -elec-trozii pe regiunea tegumenlarA ce acoperd trunchiu.l nervului periferic cu r."hic.riiaza impirlsurile durercase din periferie. Pentru cazurile in care durenea era de origine votebralA am plasat o pcrccht' suplinlcntarii de clectrozi (circuitui II), paravertebral, in dreptul rAdAcinii nervoase in-rplicate :
apofiz6 spinoasd
racldcina nervoasd

in

tului de100 Hz

Abor

foriria

cular.

i:

c7 D3 D6

tero-externii a coapsei, fe.sier ;i inghinal, pen,tru mem,brul inferior. ., It-t circuitul aplicat pc zoneLe dur'ero;rse se prefera intcnsitAfi irnediate sub ]rragul ciurerii pc cind in circui'tul par;ivertebral intensita,iea depagei;te ugr)r pragul corrtracliei mnsculare, atunci cind lucram cu frecven!e joase. excitoerotorii. I)urerile c1c intc'rtsltatc mai n-ricd sint foarte bine influenlate, pina la elirnirrarca lor p(' parcLlrsrrl lrplic'atici. Cel rnai'slab ciect sc ob!ine irr paresteziile dureroase din stadiile de reinervare a nervilor perifcrici traumatizanti. Tolerarrti-r tcgutrreritarA cste foarte bur-rA pentrri electrozii de Cauciuc (I:t rrn bolnav la care electrozii au rinras pe loc 22 de ore nu s-a observat nicl o leziunc tegurnentari). Astfel. aplicaliile foarte h-rngi, pes,te o or5.'sau douA, atit de necesare itr asigurarea unui confort in aplicarea progranrelor de kinctoterapie, siirt posibile, fiirir riscul arsurii cutanate. Folosirea pe scali largl a curenlilor intcrferenfiali de medie frecventa se dltoreaza efectelor fiziologice nrr.rlt a1;ropi;rte de conditiile ideale de inducere arlificiaia a contracfiei ;mnsculare gi datoritA efectelor antalgice pe care le induce prin efectul de acoperire (dupd Lulies). Curenfii interferenliali de imedie frecr..en!5 modifica perceplia dureroash prin dirlinuaLea excitabilitafii dureroase (efectul de acoperire) dar ;i prin combaterea hipoxiilor generatoare de durere (deci prin acliune vasodilatatcare).
52

L7-L2 I) ,)-l) + L5-L4 t, 1 L 1-S 2-S 3 S4S5 Petltru controlul dr-trcrii articula{iei cotului plasAm electrozii celui de al cloilea circuit de excitalie ia nivel paraveriebral C4--C6, pentru articulallilE pumnului ;i miinii. paravertebral C5-D2, pen,tru Eold L3T,5, pentru genunchi 1112-L3 ;i pentru picior S1-S4. Zonele ,,trigger(( cel mai ades interceptate prin piasarea electrozilor in dr'eptul 1or, sint.: fala dorsaia a miinii, fala anterioara a antebralulr-ri, epicondilii humerali, fata posterioala a bralului pentru ,membrul superior gi fala dorsalir a piciorr,rlui, loia zrntero-externit a gambei, fala pos-

DB D10 D 1i1 D 1,2

DI D6 D8
1,0

conditiiicr Acest efe: culatur.:i i. nismul o: 7'' ; catie s:.c: frecventaplicatie ;.

-

Efe.-:.

se alege

70-_10f H
T'-.-_ ttt _ai

ir

practica, ; continui: :

{inut p:::r

In te.-;_.:

tatnenturu: mod obi5n-_ variazA .de

pauza de

it

ELECTROTEX -:i.:...-f.atlirae,=.- :: {
f'!: r n; uvlrd

partea cea I cedeu parti; farmaccdira

voase

Tr D

in cee t5lilor ii:o::r

declangeaz-

pioprietatii:: Fara . i trebuie sa -r l'Ierespect:i: Dlicit pen:r: O stii::t numitd se:t: de diversi fa_

, _ felql DUn in

ucti{ termot:r;.:i*

se realizeazd grar i e efec,,O^U^"^111:".:...p. :l:g"li"a a dureri i somatice ur decontracturant medii (12_g5 Hz)';i mai ales de aplicalie"b|Illgy_{recverr{e ,,SpECTIiU(r unde frecvenia ,rurtnlili a" U 0Ia Io,1*? Hz induce arter;nan,ta ritmica a stimuiiiiimlls-

9i;i";;;iiGr"ili"i

Efeclui vascuiotrofic, hiperemiza^t ;i resorbtiv, prin imbundtdtirea itiilor circulatorii si mctibolice rocale intervine in reducereffi;;;;; t c'fect.se iealizeaza datorlita-;"til;ii u"*to, curenli direct pe mustura- vaselor gi indirect pe struciurire prin ,reca'eurovegetative Ei 1ul dg pompi musculard datoratf, efectului excito_motor.' In dorinfa- oblinerii efectuiui a";[-"tu se preferir terrnica de aplistabili, cu etectrozii plasatl in aEatel i'cit c.ei d;i *;;;ii de medie enta sa se incruciseze in mijlocul zonei ,tratate. pentru ro.-i o" rtie c. frecvenfa constantd, i;rb i;;;;;i"i i"',ivrawuAt-( ege frecventa de 100 Hz, cea"it"oruta rnai anargeii"a, ru"--tr-"or]J,.,i['iix" ir.rtr" ---:- 100 IUU H:2. H:2.

ir-iud cr: frecvenfe variabile.

In c.azul .aplicatiei cu frecvc'fe variabile, efectui anargetic estc ob: prin utiliza'ea unci varia{ii de frecven![ in pra;a o'--ioO Hz. ln iicd, dupii u' prirn timp de aplicare a formei ;;'f;n;"";ia ri"a o"

lntensitertea curentuhli trebuie crescutd progresiv pe parcursul ,traprogresiv sfirgit.'Dr]rata qidt,;t"I", este i' l!l:i ,!i de :"r1.Tt? -spre obig'uit 20 de'rinute (1O-ptus iOj iar totai de qedinle za de l. bolnav la bor'av i'tr:e ti ri 16 crup6 ''marul care se recomanaa o de doua saptimini. $edin{ele pot li efectuate zirnic sau ra dou6 zile, in fuirclie de nece-

PIA EXCITO.MOTOBIE

Dumouline qi Bischop, Bischop, srvL!i vLsr qlJrd caulL(r_IIloL0rle y, electroterapia excito-motorie constituie constl -.*g"r"r t a. electroterapiei.' Ea_ constiiui* pro:::_,T.1i, -i 3:illit? r11f t1yii. fizice ce nLr' poo,u ffijt-:1ii inamici. Aceasti terapie,'nae ia--i; "n-prr"t"",il;;J#; t:-:::aq,.: glveSte activilatea musculari si p.e,ri,-,e fripolrofiu notorii active. cu cre;tereer numrrului 'roi, .",, ir"^"a"'l" ii.tu, ""i_ ,_-,lrit?ti motorii denervate in scopul menlinerii ii?,plllT|-1,1! talilor contractiie ale fibrelor ;"r;;1;;;'rtr:Ii" "f!;;"i;. i a intra in detarii de neuro-fiziologie a contracfiei musculare sd amintirn parametrii de baza ai-3ir'ruurll -elecirice'l"orecte. rectareq lor poate avea efecte dezastruoas; p;;il;i"ii qi i*pen,tru funclia motorie. stimulare electricr simpla provoacr o contraclie muscura.rd fugace -inftuentat secusS. Rdspu'sul muscuiar la sti,mulur electric este ,xi i f-^f^-: ,.1:.^r-^ -factori din,tre care relineim pe cei maiimportanli : muEchiuluii_:. voltt obfine un rdspuns muscular maj con ffir rllre 1r1 care rnuschiur stimurat a fost preincalzit fie prin papie localai fie prin dia,tertlie sar; ,,,liraio"ol*ropi* ;

pi

litt:.jtij-?r.+t:';t,:=.i,-:.ji.

*:.a;':==3*,:+:F:=1.rr:

ii ;;;;iil;-;";;;ii'fu;

53

lului liaH

- electric, rdspunsul muscular rndsurS ce creqtem inte'nsitatea stimulului creEte in amplitudine pini la un anumit nivel de la care creEterea supli,m'entard a intensitdlii nu rnai este urrmatd de cr'eEterea amplituclinii cbntracliei, aceasta riminind in platou. Deci pentru electrostimularea cu stimuli izolafi putem stabili trei plaje de intensitatc : subliminal6, submaximald Ei supramaximald. se constatd cd in plaja de intensitate suibmaximalS exista o relalie directi intre intensitatea stimulului gi mdrimea rdspunsului muscular. Aceastd observalie este certd pentru un grup muscular dar nevalabild pentru fibra musculard izo1at5. Conform legii ,,toi sau ni,mic( o fibrd musculard rdspunde la un stimul sup'raliminar prin o contraclie maximi. Dacd stimularea cste subtiminalA nu vom obline-rispuns mus,cular. Mdrimea rispunsului muscular este in funcfie de numirul fibrelor musculare excitate. La muEchiul normal iirervat, cresterea intengit5lii stimului,determind. recrutarea unui numdr mai mare de fibre musculare. Este de fapt, sumalia spafiald. Se stie cd marimea rdspunsului muscular la excitatia electricd esle de p ende n t5 Ei d e &#{pfth,.iju,,'deie,,ffi t";fliadtCatrrffi-p acd i n tervalul c'e separi stirnulii etectiici este rela,tiv marle (ex. 5 stimuli/sec.), sg constati cd aI doilea rdspuns este mai rnare de,cit primul, al treilea mai mare decit aI doilea etc.... Acest lucru se datoreazd fenornenului scirii a tui Bowdich. Un stimul izolat de intensitate subliminara poate dever,i eficace prin repeti{ie prin fenomenul de sumafie 1atent6. Dacd stimulii sint foarte apropiali, vom obs,erva o fuziune mai mult sau mai pulin completd a secuselor elementare. Apare tetanos-ul numit ,,fizio1ogic". Acest tetanos poate fi incomplet sau complet. in tirnpul te'tanos-ului cficienfa contracfiei musculare poate fi in functie de : a) frecvenld : cr'eEterea frecvenlei determind o tensiune mai mare raportat la o stimulare izolatd ; b) durata te'tanosului : tetanosul complet este nefiziologic deoarece in timpul contracliei musculare a unui muqchi normal inervat, nu toate unitSlile motorii intri sincron in,contraclie ; c) dacd pauza dintre stimuli este prea scu,r'ti, al doilea stirnul nu mai este eficient deoareoe cade pe perioada refractari a mugchiului. muqchiul scheletic poate fi excitat electric -> *tgfri:e.;:sti.ry14tlilorf fie direct, fie prin intermediul nervului sdu trnotor. 'i=ri aprecierea rdspun'sfiui"firi$ular trebuie s[ se lind seama de conducerea undei de depolarizare de-a lungul nervului. Excitalia se naEte la-,c-ato-d Ia inchidereE.-qfgp,qjtului 9i la;rngd la {S-,gseidee"*lui. Este legea secusef 4 .lui Chaveau gi Pfluger, ln caZffile
a4

aces,tor s,timuli izorali, vom obline rdspunsuri musculane ce se inscriu pe o curbd. Analizind aceastd curbi vori obserVa ,cd pentru o intensitate miia a stimulului nu oblinem contraclie musculard^. La un anumit nivel de intensitate contracfia muscularS. apare este intensitatea liminari. pe

si linem seama de fenornenele fiziologice de suma{ie spaq:i tennporald. Dacd apli,cim pe un muqchi sau-rfn nerv itimuli eILctrici distanfali in timp (1 sau 2- pe secundb) Ei rnodificdm intensitatea
e

aprecierea intensitalii stimu-

tn cart secusa

tensi*
c) d)

ib)

a)

'Fc

D(

mai su I
+

rite fol

;i

StimuLr

erg,

Im

tere br gular c

decit

tul

mo

li

reobaza

devine corttrac
-Da

descrie

truao
ntare
1n

cendent seama i

cL

fiecvenr

gradulu Electros func!ion sI tinen

-conexiu:
t _t

tric

5i

rent bio

rente. ct

nervai

+.'l

reobaza)

I{od

denervat de crestr de electr

care se practicS eleotrostimularea muEchiului prin metoda monopolarS, usa muscq'lar1 in ordinea ,"*jiouou (pe mdsurd ce creqtem inlqg" tea cureutului) : a) secusi de inchidere cind erectrodur activ este cer'egativ; b) secusa de l'chidere cind electrodui activ este cer pozitiv; c) secusd de deschidere cind erec,trodul a"fi" i""iti" ; d) secusd de deschidere-cind electrodul acfiv LslL este ""i i"gutr". Schernatic -- NI>pI> PD>ND ""i Fol.si'd tehnica cie- elecirostimulare bipolard relaliile prezentate i ty.l :" ff !-gTpea?a facilitind erlorm electrostimularea. uti,riii1l.frw::rel^eettl;e.lr*:1$r electrostimulare puterm folosi dife_ ;-l^Ti,-' forme ale curentutni eteitiii.' '"''"
:mulu'ea electricd cu impulsari iz<>la,te

erpttergiald

cl,e

formd rectangulard.

",rr"',,tri;ii'',iiilir*;-ffii;:Hti'"7 de ,trecere a curentuirli etectric, p.ug,,rt limi,nar li"?;^S;:*iT1,tt^rl!"1 ne inefi'cient 9i estb necesard o i;;-Iil;;t*a b5#f;i a induce rac{ia rmllsculari. "t"qi"r" Daca panta de cregte.e.a curentului. i* roc sa fie perpe'dicurard abscisa,^va,trefui sa meri"ii"i!,r*Jli"t"u ,q Lgq pu,._ u:ll:'-;*1i,:1s:l_j::ll!it-:y a ob{ir-re contrac{ia nrusculari. 'c.ester*u intensitalii ;;t; l,i;titffi; a stim,utulni este mai ,mare. Deci, panra as_ i.:i_"t_t-,Yf.-q? enti trebuie 9.* si :f:lgl". constituie un p"ii"i"i." ;;-;#';;#;;; sa tinem ta in electrostimularea musculaid terapeuticd. In Sycuperarea reuro-notorie, ur*"iio'sir.r.urarea cu curenli de ioasi '-en{:a. trebuie sa porneascr de ta rarior-rata ce permite ;.;;1;",,ptinri asupra :1,.:ti:::f ,.:,rj,e:.u.,,1T-" lui "pr"rilri 1i 1ruru,',"'utrirlr dc .lez,iunii electrosti;iiJr-l .areg-ere, 'osilrmularea ra_tioirald trebuie s5 tind seama de anatomo_ iouali. I' cazril u'ei Leziuni complete de tip realitatea ira trebui -i'idtFdifr de. u'natoarere elemente'egative "";;i;;; perea interL:':1,.r-"-1n]u riunii neuro-mbtorii ce priveazd fibrefe r?rui""f"*'i"'#iutrU biotrofic si functionar qi r.otonenronui periferil a. rilp"i*rile "f"_ afecu urrnAto:rrele consecinle : ct'eq.ierea reobazei ; ' creqterea cronaxiei; pierdelea capacit6tii de acornodare a muschiului (mugchiul de_. este tetanizat de curer-rfii a cdror intensitate depdEeEte cu pufin

Impulsul eiectric rectangular are o panti de cregtere gi de descresbrusc5 si un timp plr-zu in p)aiou. Aplicind un curent";i#{q r cu durati lunga (1.00-r otjo *rdtip. tegumentul u".r:ura punc*1: "" fi!' .11.:3p:tele muqchiului nu oblinem ;";rt;li""iiruEchiuiui t la o anumite-iriLnsi,tate

exa-e,rJl""iiii;ilii;,J '#::

od

if i q3lg.q-.,9.qomod51ii permite s timuiare a selectivd a mugchiului ar priii' utiTiiaiea' Crjrentifbi'eipoii"rritrii pantd selectivd. panta tere optimald este dat* di.euro"a, ctirnanZ?:i "u (vezi Caiet documentar troterapie IMFBRM i gBg),
55

).

I
I

'term,ediul punc,tului motor I +":z pdstrarea posibiiitafii de stimulare directd, dar ,nurnai prin muEchiul traversat in totalitate de curent ; r-* disparilia posibilitdfii de stimulare cu curenli de duratd scurtd (sub 1 msec.). - Revenirea progresivd a acestor modificdri electrice este legata direct de reinervare, care la rindul ei, este fav,g;!Eg,t+ de mai rnulli fictori : sutura pre.coce a nervuliri, persistentr tecii de (axonotmesis), tropismul axonulr"ri cdtre periferic, rezistcnfa mrre 'rierina a piacii neuromotorii la degenerare .9i posibiiitatea refacerii unei noi pldci neuro-motorii; cregterea axonald cu 1-2 rnm/zi, reversibilitatea raocl.iflcarilor histo-chiinice ale muqchiului denervat (in special per-rtru muqchii i,.rroximali) in primele 12 luni. De aici, impor,tanla precocitdfii tratamentului. Pe lingd acegti factori favorabili recuperarii neuro-motorii trebuie sd linem scama permanent de-fa.etorji defivorabili_.: imposibilitatea str_ turii nervului, Iocalizarea distaldl a "ieiiunii nelvuh-ii qi intirzierea program:;1ui de recuperare. Airofia musculard este progresivd, mai intensd in primele 3_luni, dupd carg incepe pr,olif,erarea iesutului muscuiar prin lesut fibros. Incd din lazele injlial^e dL denervare se instalee.zi modificiri biochiniice ale leir-rtului rnuscular precllm gi rnodificdri ale extensi,J:ilitaiii cu cre;'terea colagenului in dauna proteinelor contractile. Toa-te aceste modificdri se intensificd progresiv cresciird gradul de dificultate al recuperdrii n,euro-motorii Ei reaucind pcsibili,tafiiE funclionirle a.lc l:olnavului. Necesit:Ltea instituirii unei terapii de electrostimuldre musculard precoce este evidenta in vederea : prevenirii atrofiei musculare ; - cregterea ln *volum a fibrei musculare ; merrfinerea cla.sticitSlii mus:ulare ; - inhibarea Drocesului de fibrozare musculard .; frinarea deteriordrii proteinelor muscrrlare cu pdstrarea cvasinor- a activitSlii ATP-azei E1 prevenirea inversirii ionice (potasiu/sodiu) nald

,. '=**

disparilia posibilithlii stimulirii indirecte a mugchiului prln in-

rapeu!;-.
Reiese

:
-

succes;_--

leziu::i
toareie

l:r

--.

s'cdzuti.

durai: -:

r,ilor rle
!.

din micfibrile

fati ce.
de-

crcltelea eficicnfei pompei muscuiare asupra circulaliei veno-Iim-

Sc.l-ii:-c.

Efcctul electrostimulSrii musculatuiii clenervate a fost demonstrat Kowarschick, care incd din 192g, a ardtat cd este posibild excitagia selectivd a nlusculaturii denervate folosind irnpulsuri exporren{iale cu durat6 lungd qi cu pantd de creq,tere fo,arte lind. Muqchiul total denervat a pierdut capacitatea de acomodare astfel cd el va fi stimulat de impulsurile exponenliale cu panti iind cle creqter'e si duratd mare._Ia intensitAti mai mici decit mugchir-rl cu inervalie normali sau decit fibrele senzitive integre ce vehiculeazd durerea, care se acomodeaza qi nu mai rdspund. Electrostimularea corectf, impuire respectarea unor norlre teh.nice bine determinate. Ineficien{a electrostimr,ridrii poate fi imputatd in egal6 mdsurd medicului care a elaborat o prescriplie incorect5 6it gi elec,trotes6

intilniti fr-

gtiind c5 i:-_

O al:a pozltia cea : cu perfo:::::_

in afara fone

Aceasta i::-=.

in

ldener

lare monc;::dui indifere:: spin:ile ir::-:

fr.1

+ panta
t,t
t

'ap:ut

i,#,:,nr % fi li^," li:r,i:, ": ::+ rnstalarea :T,Tl:::l,l::":ll,:s;l:#*lri: procesrrui,de i

.c i

u, cu

"l: -.-o -^eragcnra -sd-cr.olgru,,n t;;;;^';,;,:uit.'inrprt.rutui -ctre perttrLt rr ac la iicalitut'u"i'ntact,'o',Limur(rrii, iJf"lr''rl!nr','re,ocontractie p(, r)et.curi.ul I'ccc* cc privc5lp"],fr,1r'?r'y1 stinrri liror epricati pr. o geiirirta sttmula'n, acesta va.fi dc t.rcc,_ i'i{ial O-i;.'riqi f iu:rcric de rasDu's"t m".".,t'";."i';';",:.irr :o.-lol-"r.",,..r,;ii, :nri ziici sc apric. j-J scrii .,;:;ll'i::, 'rulti, cre ;; ;i j::.il o',i,1" i rc -r"iTr ri r.carc sc ri.. re r' a d ::" e ""* r i,r u r"' rl ; iL, "',",i j *, r],l f i r,* u. u " ladjite de- denerva"".ior?Jl -" i"i"r"ii" ": n.li de erecirostimurare rehnica. "
Fot'^ Este ^
l

i,i.f,".,,XTi1f .1il" j*,iTJH:i:',i::?i:.i:":ffJti,i, jJ,,iX,";.ffi U' mu;clri derre'r-at obosestc foiir.rc ulr-lr,d rcli frecvcrrta iinpulsir_ inclicar ca durata pauzei .1,.i1,"r,l:"j.=r;"^_,D_,]l prrfin cle J-_'5 or, Dn!,7pi sd <.: .,,i mai "-,,,*'1l"qil'Ll:t" rcel r.,, r^^*..-,^ - ,Sraqe decit o"r"i"'l,1lrTl,i1rro".uto daci irr rinrn.t st, obser.r.ii "f..,.t*r,il,,utu'ii "r";",ilil,,i,fl"ilrl,oi".aurii. I n lr i, :;n;x*y;i:' d' h.H;t ti,ifi", j *:1"

'1' :=. in ;1":[;";: t_nOnfentUl ii]]':,: ir

:,ji:; n :?: J;' X';,.1 ::i'i',", u, n, :: : reinervare este sesizab, pri,r obri'sr,,a".arelora;i;;;lr;,;:"r.i o"
"
I

cu]'clrtul ";"" ; ;;; ; i

rir,. corrrrar,lii,

l::la-i'"'1i""";;

v1a.rr

".iilirl*","u_ rrrusiulara [a rrllclrbrritle irrterrsir,r* d. jrnurare ; ei sr StttlUlafe

;

l,,Iitr;*

ic

rr r

erect

ost

ru

ura

;6;;;i" rruschiurui de rratar Este ;:;:r:f,"i;,::'::::_iill:iia,d rn oda ji tate e ele ctrc,s m ; ;;#T:T"T*: J ffi rl;:: "i;r; * j; :i:l numdr e ta !i m rori i. ,1,fff*::r i:pcrari Sctrimbarea : ",-": :_:,.", ".i iinl" rd{ii
d
ti ;

permi

r:ondi[ie, aparent mi.ord, o co'stituie plasarea boinavului in jl..:' a:,ffi e f i ci e n te, ---^-.^'!s lrlrpud.rl :;:1" cauate si i't'rirea :,"::':::i: proprioceptiva secu'dard. " Ia in.seatlr-rd, de ceje. mai multe o.i, ptururua segmentuir-ri cle tratat ra forfei gravitafionale.

c alta

l,;t;:hTj;

mutchi denervar

te,,"i,,ii,,i,i ::1ffili

".

r.rn i

i"*r.""",

"l"illli'ff::.Tl formulei tui pfliiger esre

ft

i,:?H"T :n

;,"*",=

pu"ilate sc poatc utirizr t^*:::t";'ite ;i nrc,tocrrr dc crccrr.ostirnu::onopolard cu uu -r-v.!r!u crecLroclul actirr aplicat electrodul Arrli^^+ pe _'^^ pu'ctul si electro_ _activ jtf::||,::t:t ra niverLir 'rotor in dreptur rdd;rci'ii "r.roui"i-1",i*0,u,*,

E7

POSIBILTTATTLE ELECTRoTERAPTET IN RECUPERAREA DEFICITELOR NEURO-MOTORII DIN ATECTAREA MOTONEUBONULUI CENTRAT,

LrClgi

inhi:"
ob:in
-j

Rolul el e c tr- o t e r a1si e i i n, r e cu y: er ar e a cl e f i c itlLl ui in afectiutr,i cile neuronului nLotor ceittrttl

ut

of

mecl:

multi vrem. un domeniu atracsecheielor motorii ale accid,entului vascular cerebral. Sub diferite forue, corespunzetoare !vrUl/urrzoLvqf c lJu_rurrrLd!,llof Lellluce gxls i:osibiritatiinr lerrnic*e existente s-a itcercat a.i'rarea muscl-rilor paralizafi, pe baze r-,iui *uii .,u., , mai pulin ;tiinfifice. Progresele recente-inregistrate de bioi'gin".iu uu permis ext,inderea arir:i de aplicar.e a stimuralii electrice in lEziunile nervoase centrale, Pentru o prezetltare sistelnatizat6 a loculni electroterapiei irr recup{lrarea sechelelor nrotorii din afecliutrile neurologice centraie, trebuie sa facem. de la bun inceput delimitarea intre electroierapia antaigici qi cea adresatit activitirtii motor.ii propriu-zise. scopul reduc,erii durerii gi a tulburbriror ortopedice articular.e se-Tr-r crindatc, se pot folosi ir-r aplicatii lirnitate la reginirea'interesatd'toate formele de curellt electric cunoscute in terapic. -curenfii dc joasa $i ,medie fr-ecvenld, diatermitr cu unde scurte, uLtrasonotetupiu, sir-ri folosite frecvent pentru a cc;ntrol:r durerile articularc qi eventualele tulburiri algoueurodistrof ice (Fluybrechts). Dacd tr-r ceea ce priveqte aplicafiile locale nu exista coutr:air-rdicafii speciale, in sensul agravarii dezordinii mo,torii, in aplicatiite pu s;upr-ifafii m:ire trebuic sa firn rezervati deoarece sl.imuiaiea unor arii cutanatc largi cleclaugeazi o stimulare periferica a sisternului r-rervos a cArei integrare nu poate fi controlat6 si exista riscul a,Qravirii deficitului notor. in speci:rl prin accerrtuarea spasticitd{ii. . In ceea ce prive;te electrotelapia cxcito-rlotorie, depiqind stadiul galvano-ft-rradizdrii (Popovici, 1gB1), lmed.icina fizica a fu"ut progrese importante. Pentru o inlelegere mai uqoarl vom prezenta cel-e diui mari categorii de electrostimulare in afectarea sister"nuiui nervos central : clecrrosti rnulalt'a actiuilc periferica; - electretstinrulare.zr cu actiune cu ceutrala. --

,. in -Electr"oterapia tiv tratamentul

a constiruit de foarte

2. Ele grupu

or,. I
leg:a tehnreleci::
SaLl ri

rilcr

caite

TRAT.{

TEHNICI DE ELECTROSTIMULAR,E

PEICIFER"ICA

1. Electrostimularea pe utt ccuwl

stimularea electricii a rnuschilor spastici, metoda folosita de Lee 1950, a fost justificata, la acea vreme, de efe,cbele relaxante pe care le-ar induce stimularea electrici bipolar[ grupelor musculare sl:astice, cu culenli de joasa frecvenlA. Mecinismul- de acfiune a fost explicat de Granit care considet'ir cir stimularea organelor tendineasr:
ir-r

jurul anului

58

Golgi cu stimuli individuali scurti r1y dq intensitate inhibarea mare, ar duce Ia sc dL:r.rvrrartt activitdtii mo:to;;;;i;: n:o^toneuronilor alfa ai m,uschir_rtui .*rpl.iirr;'= oDttnc relaxarea. -Aceasta cxplicafit nu rezista "; azi cind sint cunoscute ecanlsmele complexe ,de mull mai bine
reglare
.a

tonusr-rlui rnuscr_rlar.

f;:i:;";::?"L!,i:::&:,f:t'canatamuscz,taturiiantasoniste

\:l:.si ; "f,i.dlf**:, i rfu i * f i,l,ll' :i' : y;l,t: ": : r i c'r Ttli:1#n:ir'rrtr#,tr$:i?tl'[#:::"r$"#"::r: ili.lTf :trical .timuluii#)Lruqrd r{1 u-t'ilrrlul tlltt (5up numelb d- f;r*ti;;;j i3;i#li::il j:l#;,.",.;;'l:*:il:lHiil*r$;ltl*i::,*{#_ e mdsurd qi aparilia'pr'ii"itJrri'fi.,'.i ;:,l"ffli,";"i ixxliff,ffiJer irrl.^-..^.^r:

,inceiln,cl din
'

anut tgJ2,. Levine,

Krbat,.eu urilizer
l

:", : 1"

acest

'

i p a r e t ic

"

TAMENTUL MUSC'ULATUBII SPASTXCE ICU CUtrIENT DE EXCTTATIE

In timp ce autorii p 'ntului 1;ri'r cure'riT':?:t-]l-au .fost (pirrd nu de rnulr) adep{ii traeq,,,,vursur.l aplrca[r pe rrruscuJatura leziunile .ezttt'ilo no,,*^..r nnr*n,riu. spasticl,

H;,fl 11.",".,f lucrari 11 T'ij,.?,:^1:'::i:

'j""*f:?,iiil"t'#i,i"j#*:liff
',

;;.d"i;;;,;JJ,J:;H.:H;lli il;" " Lri* i idl.,*. l..':J:xi,'l i*:, *#ri;l nrusculatura mcntulrri"T_tS
_i,irt".

**J1,i1Htj,,:t"t in clcceniul 5 despre succcsele"t"ro,riJttl"atri pubJica excirarrli spas_ ._;

i'

uc ce s i u n i,

Au obgi nut la J0 l.:olnavi.cu ticit5tii cu clurata rnedie a" leziurri nredularc efecte de retraxare a + .*"iO_iOl locul cure'tuiui ru'#il.'a*",1 La cxcitatia cu un curent r;;;;:ii''i" fost de 8 ore ::i:;i,)i'' L.ovine, Knotr Si Ka-bat au actionar excitatie (1952) qe antagonigtii muqchilor ;o"riili'*: :'t "y, "::l."nji.de au oblinut pr. baza .,iner_ l reclproces6 (sherringtn"l '-r*ru-"ur"'u -ur"ulaturii spastic cgntrac_ l{ervnra' 5i colab' au vcrificat tt sd obtinA la 2 din pu"i*n!ii' i' rgJ4, nrctoca. aplicatS cc Lee. Au Jat Ia I/2 din bolnavi gi.in. f"l. " ,_f"*are dc 5 orc. A"*ortu s_o prrt*o"".u,tralatorala. s-au oblinut i'sd n,r*ui l.,"trotaia. Rezul_ ru nir"""i medulare iru qi tu t i"" t" 4 "-.,'i"rruni r' i Lt"

spasticA. Durata

de

i1:::.::'iJJii:;,f-?
i;i

. in sd ;;,;;;;i;';iT:'iiYJil i;:;il;, "" :"1,"" 3;:e unut

:tl."",lu

dintre autori nu arnintegiu ol,.,ffu",r!ar,e de dura,ii a

ca,,lecorespu nzatoa "ui re. i""t" p"'##,r reziun i "J

spas_

59

_3. (D. Hufschmidt)

T'erapia cu curen{i ercitanli

a spctsticitdtii

T
;l

In scopul tratirii musculaturii spastice Hufschrnidt a claborat un lnodel de excitalie (in 1968), ce lrromite oblinerea nnor efecte far,,orabile. Aceasti metodi nouir cons.ta in aplicarea a 2 circuite de excitatle separate dar sincronizate, cu cite 2 electrozi. stirnulul se realizeazE prin irnpulsuri lzolate de forrna dreptunghi,ulari ^;rvind d,urata <le-0,2-*0,i msec qi succesiunea impulsuriior cltl 0,211 l{2. intre primul gi'aL doilba circuit de excita[ie se interpur]e o in'tirzig'e de 100-i00 .nz. Astfel-ie ;iil;1eaz5.^mai rnullc grupe Irtusculare. de obicei ar-itagouiste, cu inteilsitate crescindi pina 1a aparitia unor contraclii (secrrsef rnusculare puternice. Rezulta o excita{ie ritmic alternantii a acestor mu;chi cu iptirzjere ipdicatA intre celc 2 circuite exciiante (de obicei 100 ,mz). ft1r't'ciplul de nc{iurt'e, Frir-rtr-nn efect de inhibi{ic ln lnotor-reuronii muscliilor spastici rczultir un efect de relaxare al musculaJ.urii spastice tratate. Acest efect se rlentine la inceput de obicei ntrinai 24-lu ore. t)irci se continud tratzrnrentul l:i intervih-rr de 2-J zt\a, se poate obline eventual r.elaxare de durata mir,i lungii. ,,\ntagoni5tii cle obicei siabi ai trlusculaturii spastice se atnclioi:eazii ccticomitenT. leilncipir,rl ir-rtervenfiei rccip|oce sherrington.), Hufschmidt descrie si un efect unalgezic. Bazele lcoretice itlc i-t,'csttti succcs tr,rapeLrtii'e'mpiric coltitiltirt sint irr part(' irlcii ipoteijcc. Excit,oterapia electrici a nru.5chilor sc adrerscazi rei:eptorilor de contracfie ai aparatuh-ri Golgi. Impulsurile aferenle ce sosesc la lnlduva spinArii din proprioceptorii lxcitall declanseazd efecte de inhibifie Ia tnltsculatttt'a spastic'a, respectir; cfecie dc stimulare la airtagor-riqti. Ambele efecte det,ermind o coordonare rnai bun[, aceasta cviden{iindu-se printr-o corela{ie rm'ai buni a airtagonigtilor qi agoniqtilor. prin aceast6 excitalie repetitive se transmit iu.formafii no,torii qi centrului rnotor sui:raspinal. Asbf'el primegte din nou ir"rformafiile ad,ecvate irecesare, de: care are ney.oie peritru pro,gramarea optima a desfaqr-rrdrii mi,$cdrii (feedback control). r\ces'tea au dispdrut datoritA bolii qi sir-rt stimuiate de'excitantul eleciric. In cadrul arcestui sistem de coor.donare, un rol deosebit il are zona interneuronilor :nirduvei spinarii ce reprezinta veriga cea niai irnporlantd. Apqrate gi accesorii. 'Terapia spasticitilii 1:iin cnren{i de excitafie se poate aplica prin corlbinarea a{laratelor ,,TUR( RS 12 cu ,,TUR( RS 10 legate printr-un cablu special (acCesorii speciale). In (i. Aus,tria se lucreazir cr-r aparatul ,,Tonoiyt,(, in R.F.G. cu .,Spasrnotron

lar ile::s:::: Elec':i,. se$te pas:a :

,1,',' Pozigia

DpSttcl
'Pozifia 1

-t

:"

pldcile metaiice mici rotunde (tehnicS de excitafie bipolara) ce se aplici pe punctele d,e excitalie musculard, folosindu-s,e pas,ta dc electr-ozi. terupeiuticd. Electroterapia tulburarilor spastice ale mobili- . Tehnica tetii necesitS. in principiu 2 circuite de excitalie separat reglabile. {.cg1te condi{ie poate fi indeplinita prin cuplarea aparatului de c-icitafie ,,TqR". RS 12 (circuitul I) gi a aparatului de terapie prin curenfi de ercitalie ,,TUR( RS 10 (circuitul II) cu ajutolul unui cablu special facirrd parte dirr accesoriile aparatului (br-rcla 15 pe RS 12, bucsa pe partea
60

ca electrozi. se folosesc peirtru aceasta forild terapeuticd

;
Pozitia 2 :

-:

-.

::

Pozifia

3:

::

^f":"..:lr:li_t,'] i,ri*,""1i_ fi 5'if,,illii: i:gl*l::,.l*f:J,f:=rfl.a'iei,za "i"?_i,"ilji'ii u ;;'';i' ;., ;; i :"' if" ;i;;H'i$ i;' ii fi.: i llffi :;: : :T:: :lt:.^.-.'''-q{' 1; ""excitalie r *1" aiii,ji' "i;"i,i,; ;; #l';;["1:1"':]:^:l'l't1o g1o*i-ul ,"u,J"rut,r.ii pronurr!", J;":i,:'J:t:;.: ?,T:111,:::":ll_g":^.,'* _b:iryo.r" itr-rl II deasupra antagonistnf"i r".p*.ti",
i
;
"

l"'.'ifr:1.f.-T.-l l9l

|s

10 se apasd claneta de prc,gramare

tiil.#i3 """i tu-""tui;'; r;;*' i,"'f1,Y.illilrll (durata p"l-i ia a _' i"i,-" t,i J; *r;ffiiff f ",i,:i.1," l:-':: T i lil J{., "l" d, ri, li"ri;' J;- d'.#l'i;;i g"jf?:li, roo"if#' lli i 3jj" r:.aq l'::1,:, :" i' d:i repetifie "' -iso6'"_il ,;fffti"i; a i_mputsurilor ,ip.o"i-uu,, t"titului dg excitalie II fatd de circuitul I (regulator (reprlator 3 pe r-ro R,e 1o\ o"+^ RS 10) este general 80.-SC0
LoI, tq i.? 3:"^.1:: j t,,1 "of I j'
T,
?

;il;,li,f ffi "b,;,"i1-oJ".tl",'j*T -"i""L"i#"'#;i#rii' 's5.l,?,,":Tt-^rr)"ra111,"g,,-g"rf a j j"o:

lL
r.recven'
ca

Bxcitalia se realizeazd pri'r impuisuri dreptunghiulare (buton

de

zul

t.u

_1,

ms.

rntensitatea trebuic astfcl alcasi incit sa se produca o pute'nicir tracfie Nu trebuie sii apard insd ci *;;;li;- cuta^at6 ne''uscularil. te. l)ttrata tratanrcntlrlrLi durcazir la.o l1:licalic rnaxinrrrrn 10 rnin't., i'-cazul 'mai murtor apricalii o ;cdinlir'nu va depagi +o-io minute. n a b o r n a v ui ;" ;i;;; i J'i ll" I ii,il i. i Ii,,XlJ3 # l*" i-; pji:-5 ;i se r.a.scurta "llli:' e-ventual arrrrtu trntui.,,u"i"lui. Astfel, llit:::i! tratamentul zif ic, ir-rcleosebi recomanda ia inceput. Dace elect,r teral rtic se mentine, i'tervalul poate fi rl maril. rsr r L. f Li r r ;;;".J se aIJIrca aplica serll serii 5s1rcl d.r be tratamente lu'gi (12-18 sedinte) si dupir ce rezuitatul terapeu.tic se uce 1* decursul citcrva sf,ptiirnini, tratame'tui se insiituie din nou. se folosesc de regulir erectrozi in formd de placa i'ici, aplicali bipciieasupra punctelor de excitalie ale mu5chiului. Electrozii se aplici pe ur1 strat interm,ediar bine umezit sau se folo-

il:

|;ll

pasta de electrozi. Se fixeaz6 cu leucoplast.

l;ia electrozilot"

I : circuit dc excitatic I

marginea .superioard a ni. trapez (f ) porliunea mijlocie a m. deltoid (-) circuit de cxcitalie II rn. romboid (* proximal, jos) - cerva mai Z : circuit de excitatie I : nr. biceps brachial circrrit de excita{ie Il : nr. tri,-eps I : circuit de excitatic I : m fiexoii;i oegeteioi 1ay . Tenar (-_) Circuit de excita!ic Ii grupa nr. radiah iri antreblatului
:

ti1

trl

''
* ."/ ,-

det i,taiea,.,nrbrnbr. r,:,lnfer.ioef.d.:.:

"il"[k (b-

1 ,",,,f*., ('1' t/W{{" sau nr. rectus femoris (.-) -,Fi i --.r.,Ro.m. dc c'xcira{i., 'u,{Circuit I f : ca sus ipsiiateral -,! "/ Ci.:yit dc cxcita[ic II , ,li, apoi invcrsare. , .,.r:l.f th-* ", ""nirataterat Atc'iltle : Nr-t se va trata m,uSculattrrer gambei" cleoarece se produce ,-ill ^^ ri"{r& ' trec\/ent o accentuare a spasti,cititii ,-Spqsli.gitatee trt+ndhj,iilui;. ,r g . !z| a t =;ftr" { Circr-rit de ex<'irrtie i : :',!' r,,,;,{}{/ ' Extcrisrrrii Corsaii stg. 'i'o* h.-t i'U f*Circuit de cxciratie II . /.i,dLt{"'t
ivr.
:

tt

r' : e.a o-"*-1

.Cilcu!! cic qy-qitaqie I': it't. extensoii-aoiiafi tun$i-({i (porliunea caudal5) I'I. biceps femural (*-') Cilcr_rit dc exciretie II ^i:"lii,'!-^::'1,1'-ii

-''

'. ., '

\*-'l
:

.*, )?o:s.* ,i:i{4{*:rr , {.{- "' . .aa'{,! j

:

eiiiidil'i,j"j:'iti rrdductori

Idcrn dlcapta

(dupA c,rz rnusculatura"cefei

trr

fi

ldnibara)

lr
rl

1l

Indicalii

,$
|,|

[i
f
.^
':._

j;
i[
ii

. ..1-, Spasticiiate i' pareze cerebraie, indeos,ebi pareza cerebrala infantila, spasticitatc datorita traumatismeior la naqtere fari atetozb. .--P.areze qpastice in caz-ul sclerozei in placi. _',=. Pareze spastice rlsoare clupa apoplexie indeosebi cind se mentin st5rile drrreroasr: (de ex. i. articulatia-scapulo-humerala) ri rr"*ipi"gi"i. ,.+= B. Parkii:son
Cotttraindica!ii

f
ii,,

n d
(il

ir

ft ft h s
p *
$r

Scleroza laterald amiotrofic5

f"

tr

&

Rezultate terapeutice

t8,:

H
lt'

t: f'
i.
fir
-I1l

. Pe linga liufschn-ridt ;i alli autori (ca cle exemph_r Felclkami), all relatat despre rezulta'tele favorabile oblinute prin terapia cu curenti de excitare in cazul spasticitr{ii. Acest lucrir-r a foit confirmut Ei aL curhn"ring, H,entschel ;i .Iacobi. i\{ecanismul de acfiune nu este bine eh-rcidat. se pare cd efectul feedbach de informare a c:irtrilor nervosi superi,ori prin ansambluri de impulsuri succesive riguros orclonate, ptonn,rit" atif ain gtupete ,,musculare aggni.ste cit gi din cele .aratagoniste este incriminat in"reducerea.spasticitalii Ei a.meiiorarea coordonarii neuromusculare. Jinind cont gi de plasticitatea sistemului nervos central, ar fi posibil ca informaqiiie corecte, oferite ce electrostimulare, sd perrnita in iiinp gi organizirea unui rdspuns
tnot or coroct.
62

rLlui
-i

,?./+/{

dc,ui canalc i,r i,ost iurr.ocrusir l,,i'Ji.,:"ii'l:l;i":,,:'l::li:':l,lllili 1,. j1.""S15i+':i"h":l?,'f ti#"ri:'.'jt1H: i;,JT;.1"#li';.,$.:l';;;;" "'fiTf ;j*j** :i'- r ": *:" ;: { i ""f ';:'ji'; "1;m i;j?"5 :ii#f,x ;l "JoJ'1,, Lror mugchi ;,t:nl rror i spastrci) Jr, "?'l:' i'i' i x rr i locut l l, i"oi ?'?ji:1 tmpuisurilor fi iffi iJu l ;,: J:"'Tl T :iii:' ;;it"J,'::;i :* l tia'i re;?;": " impulsuri te trenuri de " rectanguiare
u
l

zante.

tetani-

.w.

if n'*U l*, J:

Tot ca o erectrostimurare pe doui cairale trebuie sa consideram si electrostimularea cu curenli Ae *oai* irecven{a. Recuperatorii sovictici .forosesc afaratut ..Stimul 2K,. ce dcbireaza rA" t'urenti de rnedie frccventti cle 2.b KH;'t-''"""': "urrrrrLrr in 1 e?8, arars ca oblin re_ *:,H:$i?fr?lt,ji::::,,1::,:T_ .,: a )1,q)LrLr Ldur. I'ypl1:?t1 ;t ;i sural ;:i ?ii*?,1i, fotosind ?"llli; curenti i ;1:i,:?":?,1i, ^r.rlcepsrrlut flXl:: :mj,:::1, I p..^" ;,,*, ;;i ; i"''r 0., g',Ji al "Xirr*I i"i,,lli?,, ". l1:", I g9 * I ii; ;," ;.q " :!,l:::il#' :?.,|fffl isrmilare 13 ;t :::l; mai i,{ J r;i d,' j;-;;l;"'' inezLlltate i[:?f au i : mai fost publicate clevreme (19?7) iolosit to."ru^..*nnrlar,. rr franrro,.+.-- ,^ -1"-",'p9.t'atori -portughezi care au d,e 7^0 a"'-i,, .* ia "ji'io'#:,,iT::""1,: :?^f ""'ai ;";1" ;";; ,?"l3i.,1,il,"lhT:'ij: i,i,,i,",1iiii;,,tl,rl1? :."d,,1'r:^::f:l,,1,;i jt.::
i

f:

*i:]::

I,

[1ff metoda .lT:,,.f"_"*o.]-?,;";;;i;;;;';;,#:T;, de tratament.

clulit

lfffi ,il llT";::iSy i::s,il;::';,1*:.I" j?ii,l;,f "l:ff lii"jXTJl,,1i"il;

ccnrcrle,

:::::ll

4. Electrostimularea pe pcttru

Ectet

;\paratul ru' Rs Ii- p-ermite sti'rurar.ea cu opt electrozi intr-o manierd similari teh.ricii u.iiir"r.*iai,"u niste-antagoniste. i" i"l" -"""ii;;;,.' *"i,-,rrtol-sr.rp-;"mus"ul"ru ago_ 3" avantijul creqterii ratei de i'formalic proprioc"ptiua"i'r'.J""",ira 'o,reaza firiotogi* r,,.a'"i, posibire reper_ cusruni fa'orabile asuix" cJntrar. o.*iJ.r,o, antrenarea i'activitate c'ordcnail rarp""iit.,i''otor r*rofr; a,u,'r.,i grup mai'rare de muEchi !"r*; avca agoni5ti-aniago'iqti., poate eicctc prrn aceas* 'u 'cfavorabile. chiar daca nici i.e"orva ;;Jiil;;a.ir?*.i;ri'euro_motorii ",,urol1^i,^y in afec{iunile nenrorogrcc
ccntrale.

::

TEHNICI DE ELECTROSTIMULARE FUNCTIONALA

El

etr o sti,mul ar

f uncti o naldt

Posibilitatea de a induce electrjc o contracfie ml$slrlQ_fq__SUjieielt de putelnrca a antag",*,or.. -.-vr ;;-r"d;., rp3$ici'si spaslici 5lJil5ucI 'rqJLrrrrur -"*rrii9.' sl si a oferi *tr;ffiTi;' astfei rrnero avantaje ,:fll:1"1"::ps^9ifrl191 . L?1..?"tgl,u9_r fuirctioiale fuircf -corrdl --Jr -*.,-r.",rqrr ioiale-tot,., uurravurul, uu avului, u tr1. ;' permis-i' a peimid iri corrditiilc tehnice "6; u.no1 g1t_ezc electrice care-asista ::::.:]t:i unele rnisniri cletisilare rrnfi^!+^_^ : ""t";i;, cresc rnult m u It n 3*.49+.tlqerlniveliili vel til+i nem: pffiiai"? uT;ilrri.ffiffi lunelionar-t -il'"' ,iititr*;-=:_:-=-.-rau fost Eip-e?lnientaie-;;1;,, pentru esistarea'mfiailrri-de fYlcAgl-+e sciqrqr,ec mrscArii de eXtensle dsrstarea pmn-ulu-iSi degel r*-"..!4r!u!L lJrrrrru a *i"*i; a dorsiflexiei plantare, migcari ;;il;; cet mai freo-ent cel frerr-e.t aiectate ,p^t:^T-t'^t "r-:::?: i" rr"-ip""*J.pnrti"r:.

fifi.

63

Aceste electrostimulatoare sint portabile qi pot fi folosite atit in spital clt gi la dr:miciliu" Alimentarea sc facc cu baterii, cleci nu sint probieme Iegate de sursa de energic electrica. in cazurile in care dol.im sd asistdm

u!-c

lliq-.o:e-1 9s -gJlEpfe,'a,Jttu,ll4ului-+L,degcrtel,orin scopu). ameliordrii inctcclt-ti ltrnc{iorta) al rniinii ;i prevenirea contracturilor rnusculare supraadaugate spasticitalii, electrostimularea func{ional6 trebr:ie instituitd precoce, inaintea instal5rii cornplica!ii1or ortopedice. Electrostimuiatorul are doua perechi de elec,trozi, o mangeta elasticd, stimulatorul qi un sis,tem d,e r,egiare gi comandA. Inainte de a aplica electrostimulatorul funclional trebuie si ne asigurdm asupra urmAtcrilor factori : stare de sinitate satisfdcdtoare --- sislem cardio-vascularr cornpensat -- piclea anteblaluiui cu trofic'itatea pdstrati iu{elegerea i:erfcctir de cdtre bolnav a rnodului de func!ionare a aparatuiui _- control volun'tar parfial al mugchilcr flexori ai pu,rrrnului qi degeteior 5i el extensorilol si flexorilor cotuliri lnobilitatc'ro.rnai,i a rrmdrLrLr.ri de \/r,di'r(). - :ibscrr!.r tlrlburar'iioi' Pararnetrii tehnici sint urmS,torii : tensiunea la iegire 120 V, frecvenla impulsuril.or 20-50 llz, durata impulsr-rlui 0,0b-0,T rnsec, durata t1'c'nului de. irnpulsuri 3 sec, durata pauzei. 3 sec. . l-recvenl,a. durata impuisului 9i intensitatea minimala vor fi reglate cie terapeut ;i corectate. de acesta pe parcur.sul evolutiei. Il-iCicaliile acestei elcctros,timulari funcfi,onale nu se lirniteaza numai ia henriparlezele spastice cerebrale vasculare, traumatice sau tumorale operate.ci se extind, cr-r succes lerapeutic crescut, gi la hipotrofii musculare de inactivitate, denerviri periferic, pareze psihogene. Pentru asistarea clorsiflexici plantare, eiectrostimularea nervului sciati.c popiiteu exterr-r 'permite c{orsif}exi'd piciorului in timpul fazei .gscil11tt-"':i rhe,rsului.' Electros'tirnulatorul estb fixat..pg'.garnba, sutr ge.r,

TEII\]CI

nijnchi. intterupetorui coinenzii este incorporat in locuI pantof-ul-ui. Rolnavtrl insugi regleaza intensitatee stirnulilor. Funcfiorralca, adaptatA la viteza de mers, se va derula automal. Acest stimula,tor este indicat pentrr-i bolnavii ,cir-r leziuni ale sistemuLui nervos central ,ai caror nnuschi tru sint denervali, bolnavilor cu lezi.uni. parliale de SpE preclrm qi celor cu par'eze d.e crigine psihrlcl. lnitial acest sti,mulator esle folosit ca mijlod ,terapeutic iar ultcri,or ca un ajutor ortopedic. ca si. in cazul electrost'lmulirii funclionale a rnilnii eficier-rta ,este direct proporiionali cu precocitatea instituirii tratamentului.. Aparilia redor-ilor ai'ticulare qi a iontracturiicr m'-rsculare qi retracturii tendinoase compromit efectul terapeutic.

*r'l yua --^-: i-'1 .!-

rice

C=i_:

Peutrtt a putea aplica electroslimulatorul trebuie respectate urmatoarelc condiqii gerrcralc : star,e dr: sdn5tate satisfdcdtoarc -- sistem cardio-r-ascular c,ompensat cLL troficirate rrormal5 - tcgllincntrrl cl:rstiiitat: m'uscularA conservati - ci-rLijret'i1re bunli din partea bolnavulr-ri

{t4

5 - caiet :r

pi ..-r sint probleme E ::iirn sd asi:tAm gq:-.- .rineliordr.ii inb -- -;sculare suDra] -. .;.rie instituita
tu
.-:l1,cQff, eiasticS.;

i,r- .iie atit in spital

f;'ncfionoid tuti.rb'"46;;;";';oiio,.".,ro,-,'or ,r*n?"i.l1re periferici ;i " __ rrede.rea normali -- posibilit.rlca dc conirol a a po,..unroirii. Ce cdtre bolnar,. tehrii.i cinr +^^^;.peralului ,1,*;t'i:::;! s i n: u a ri i cs tfr;, ru?,J;",,1T;Xllnl te re,gra t{ ;9r ;rrf 0--3 sec (acaptata autornrt to,rit'J"u (]:tl $g.mers), i,-rtirri"rou dupd rirlicarea dcrianlarca siiJu-iurui) 30--'s;d";i:: Acest resrai se ii::il":1;-t ul, u r *:;,, ;ffi ;, : li' : i',";; ".,,t l:;,ff :;ti # ;i
r
1

b,,"'jl ffi,*,"h$:,1*lr";t;H;lifi:i1:"#r in scop ortopedic

tre_

;;

"l;i

;#Itil

J,xii1$:-,

-:

iuucf ionare

TEHNICI DE ELECTROSTIM{JLARE CENTRALA

1.. Electrosiirilularea cereirrali Pentru cazuj.

*:-::iLui si de-

, --i \', frec--:t--. tlUIBI&

:;,
' . ,-,li
" -

regiate

i'iuttlai
^

; :: --t =us-

----.lurdlc -.^*.-l

;Ji : ;i'; l,T "o .,,uJ''T!'-::1?, :'.T[ii;'{i,: r e p o rn e t e s ",, " a) reducerea sirasticitilii : ", " m"em,relor afectate b) a'meiiora'rea sinergiir"r ."il""teror neafectate de paralizie revcnirea controluhri -'' moto*" ,r.,. i i,ioi ;; ; i li": Hrl:1iil: " "a ";i#" :!T*T,'1"; :f,ff il?L?,ff :l" .* coborirea pragului. de exciiali,e, pentru divergi stimuli senzitivi. Timp de cinci autorr-ir u roiorit scopLrl controrurui durerii -ani med,rard c,orsald in 1ti,mr1'a1eg. forosind air"rrL*'ierrnici pr:r:rl'c a erectroz'or , !ir*ti"it"ii. dc im_ iJ-i"-.irh;", " q"iii suol :i:. s-,u Drin insertie au fost plasati "r"-Jirl"i'r'# o.r";i;;;i;..ii,;nrtLi-;;;;;;""idjan our:- ..i:- :ere 29 de cazurr-;;i; si cni ;:i"murre u,, iori?ririzere rnurtipre. uti"u cb;.:--..--:,;..:!11-tttuu,-t medulard sub c5 nu s_au :l pe termen".r-iJt""r,-,o"re lung.
.

i e a o .,ll'i','' t r,"",." r"ii t" " i"111 r.";*.:"t rrv pu{i'e. Vom nr:zenta_ i : ;",x ";" ri::,":L',:: "fl ca a"i"'a"'referinla *ioso, ,;;;r;;i_i; comunicate de: J. siegfried tn ,il,.l_"|;. -l,r;;:, spasticiti{ii pi.in stiniulnru, ?.,, !-sa .priuino tratamentut maduvei
r

',ri,'lr,;,*""..,,;::iiij:f,"#H:,fi;"T:n,atsre sinr sub asreptdri. Ac..asta mctocli urt" i,lir,:]ull'i,l *ri mr,rra ^^.^r.-^ i rn a te r a
spindrii.

t''" r, ;. "["t,Tl::Ti ^11ari ale compo rtanrcntu] ui m oror lccrcbrare ^1u,,*i "lji".s#' 1rcn",;isc ri.rcciiar, ;;"r"r".rli'l;,J,T,T,i::ulr?,1"t, " c-u elcctrczi imnlrnrrri ventro-mediai) rL:l*:j-! .:r,:li:. nicd-a f".t- i;i;;ira cic utu,l""t""i;.';::i',,i1:;:?: in_pra.ctrca. aceasri tehAlLr'discr la:t'j oolnavi ttrmitorre : in 2 spastici cu rezultatele :;'-.|i. " lrrl;,-. ".r,i,'i roo.tu uine.. in ti.'"#"i,"i1'';i,"'nJ'j;;i1;l-i:. i"=t nu t'erspccliva toarc. este a"ro.-i,r""r"iuj 2,. Eie^trc. li,nular. it aorclralr,l,ri r\ccasta rr-rr'ici u toti iirtina,ii;,a* cooper in anur 1978 Ia copii cu 1i !$

;;;r";;;"

; ;i;i

i"ir"i't,l!

"i"JirjcI.a

lffi

#lit:

65

In cazurile cu sclerozd multipli prin stimulare de citeva minute s-a oblinut o reducere a spasticitdfii- pentru o durati variabild intre 1 o16 . ' Ei 12 ore. In li'teratura de specialitate se rnai ci,teazd utilizarea cimpurilor alternative de unde decimetrice qi magnetice in tratament,rr nu-ipr.giito; J" -prrf"r"" etiologie vasculard. Aceste forme*de energie electricd de p6_ trundere rclativ mare (7-9.cm pentru .r]trd"lu decimetrice ",, gi 4-z cm pentru undele electromagnetice) folosite pentru a influenla modifi-sint cdrile hemodinamice induse de leziune, in sensul amellorarii circulatiei gi
metabolismuluf cerebral locoregionar. Aceste ceroetdri .G ;;"-;p;;;: (strelkova) au aiatat cregteri evidentc i1il3r ,solzietici. cerebrale in emisferul afectat si reducerea stazei venoase| comparativ "r" "i*"irGi cu partea sdndtoasS. cunoscind rlarea stabilitate a debitutui circulator cerebral gi gradul ridicat de dificultate al modificdrii circulafiei cerebrale prin rmfrloace chimioterapice, este destul de gr,eu de acc,eptat afirmalia cd undele decimetrice sau cele magnetice ar modifica eficient conditiile vascularmetabolice intr-un teriioriu afectat de o leziune vasculari cerebrald.

CFIOT

citdfii. 'l

prezht5 Tra

Estr

terapia.

Ace

influen-ti neuronui

excitabii
IQre

$tjir in

s:

lare

;i

re

LIrIl
Efect

ractrea c{

induse il reflexuir.l tabilitate;

lui

evolufia

Osva

spastir

afectat tir dupd rdci

Refle.
Ei scade

B7o/o din c

in

Rever

caliile de :gie si du
Recelr

morfologia

riabila intre 1
ea

citeva minute s-a

ord

cimpurilor alteritil hemiplegiilor de i cr putere de pdu=:rice qi 4-7 cm r i::fluenfa modifire-' - rarii circulatiei Eqa:i ale recuperaE:= ale circulaliei :. conparativ cU ;=:ebral si gradul -. prir-l miiloace , -a undele deci-:

CRIO{I'ERAPNA

iN RECUIPERAIiEit NEURO.MOTORID

-.iiie vascular--. :erebrali,

o'"'l;=,t'

f*'ll'.rj:

,19-!!

r9cuneratorii

Acestea au fost motivere chutarea artor mijloace "".* u', qrs ra i ;";;:il,i,.,ru," de an ormar crescutc illi:"Ti?Ji in r ezi u n'e ::illtdii
^, o"";riuiiiiu,;;;i*""1?::.1iffiSl',,iuill,ffi ,li,:ff A1",,Ti,?,*::i: i::: li ;:TJ.1',:;tl,::1',:;;#;;i=,[: cxcitabirit]-1;iT,;;i.i!", neurornuscu_

ruo*ln'",:fi :::iliH *,*i,**:;:T#t:rili#t:}tlff terapia, eleciroterapia) au gi ete efectglllli?rIrll""'rtate pind acum (kiner.oStiind cd teninprnt,,." *,,^^,-.

-li^:pl:i,;.itatea. "hia. minimd,

re_

ffiif

,i:nm:*';ru,*X$1*: ;r:i'1itqt#ltirT*l$'F:tlffi lui sp'astic rr-"pe,'a rerlexului M tt H i'ainte Ei aupallersra membru:1""_t"'_'i-;U"'1i"fr''d"fi,XilX:%??=1,if

chiar abotirea stretch-reflexutui prin ""t'3Ji'"i;ffili"J:"3[.lafortat Efectere crioterapiei au-fost atribu.ite direct.sau rnduse in u^a .u"-,Tr.i.-"ri"" indirect mcdificrr'or icate. i, au"r-",.,q"rea "t.ffi.impr stretch1" m".",,i"u ,ll-*uq"r,i.,rui, fiii?,I:i$ q"""."JJfi:i c.utana{i. p;;;;;;idt exci_

#'rfuliH,ii
Ei scade

*l''# 5;'r; * ***l Reflexul H rdn nemoclificat

in amplitudline

,,'g:X5i,il1lr'jif#H:,'i
ilil"l"J;l?"'
"o

"

o*

i.,i"

-i

pe cind rSspunsul

l\t

creqte ca duratd

S"

Revenirea soasiicit5fii are loc, in medie, dupd cafiite de 10 n:iiu,r,e, 2g de minu,te in apli_ 48 ae minut" iroa ,pri"r;iil ;; 1""" o" 20 de mi_ si dupi 85 de minute t.de rece cte B0 de minute. Recere apricat rocar "oli""itlil exercita-JiJ""ir" infruenfe asupra structur'or mc'rfc-ogice pe care re intercepte"rrli" ceea ce priveEte stretch_reflexur,
67

recele local, suficient de intens poate sd scadd conducerea nervoasd, transmisia neuro-muscular5. scdzind astfel excitabilitatea fusurilo, n"urr-

a pragului str.etch-reflexului la aplicarea mecanic5.a recelui, inaintea scaderii temperaturii intrariruscuiare poate fi explieatd numai prin s,timulaiea aferenlelor cutanate qi a influenlei lor secundare asupra activitb{ii mononeuroniior alfa Ei/sau gamma. Trebuie menfionat cd rdspun"sul oblinut es'te de multe ori contraicelui scontat Ei depinde in arrar.e masura de modul cle aplicare a excitanrtului termic. Aplicind cuburi de gheald prin presar.e timp de 3__b sec. pe tegunientul ce acoperd mugchiul de stimulat, metodd. numitd ,,c-icing(, i'or fi stimulate fibrele de tip c, cr-t prag ridicat de excitabilitate a -cdrir descarcare in caile pclisinaptice este impiicati irr menlinerea posturii qi constitr-ri'e fondul activit5lii efer,enlelor gamma. FusuriLe neuro-musculare sint influenfa.te indirect prin activitatea sistemului gamma. Efectul de stimulare s1s fiaxim de eficienta 30-40 de minu,te dupd aplicale. Aplicarea rapida a cubului de gheatd aciiveazd fibrele nervoase cu prag- de excitabilitate scezut, de ,tip A, declanginC rdspunsuri fazice a1e -musculaturii corcsponden tc. In practica recuperatorie stimular,ea fibrelor cu prag inalt cle s,ensibilitate prece'di .stirnularea celoi cr-r prag coborit, datorita efectul,ui preiungil al primului tip de stimulare. Imersia me,mbrului gpastic in apa rece ii 7 gracc Celsius nu aie efecl prompt asuirra clonustiiui ql nici dupa 10 minule i"iu se obline o ::educere seinnificativi a spasticitatii. P::elungind cluiata inrer:sici se poate obline recucerea spasticit[{ii datoriti scaderii temperaturii n:risculare. Cu cit temperatura intramuscularS. scade, clonusul dispare iar durata contracliei rnusculare voluntare cregte progresiv. Prc,babii acest lucru este posibil datoritd reducerii excitabilitalii fusurilor i-ieuro-n'Iusculare.

musculare. Reducerea imediata

t
t I
I

t
I
1

I
I