Enfoque diagnstico del dolor articular en nios

Ruth Mara Eraso G. Pediatra Reumatloga. Docente de Reumatologa Peditrica Universidad de Antioquia Hospital Pablo Tobn Uribe

Durante

los

periodos

de

la

infancia

la

adolescencia

el

dolor

musculoesqueltico es un sntoma comn; el 15% de los nios en edad escolar experimentan este sntoma en las extremidades de forma ocasional y en el 5% el dolor es persistente al menos por tres meses e interrumpe las actividades normales. Considerando la etiologa multicausal del dolor, es fundamental identificar y diferenciar oportunamente aquellos de origen benigno (afortunadamente los ms frecuentes), de los ocasionados por enfermedades potencialmente graves, de esta forma ser posible aplicar las medidas diagnsticas y teraputicas ms apropiadas. Este artculo se centrar en las enfermedades que afectan las articulaciones, haciendo nfasis en aquellas de origen inflamatorio no sptico, que pertenecen al campo de la reumatologa peditrica. Adems se discutirn algunos trastornos que se manifiestan por artralgias o por dolor difuso en las extremidades.

Evaluacin diagnstica El dolor, la inflamacin y la limitacin de los movimientos, son las principales manifestaciones de las enfermedades articulares. La evaluacin de un nio con

dolor articular comprende varios pasos (secuenciales o simultneos), que permiten llegar a un diagnstico (Dx) causal. En primer lugar es importante aclarar si el sntoma de dolor corresponde a artralgia, artritis o periartritis. Por el trmino artralgia se entiende la

presencia de dolor articular sin evidencia de inflamacin; la artritis se define como la presencia de inflamacin o tumefaccin intra-articular acompaada de limitacin de la movilidad y dolor al palpar o movilizar la articulacin, mientras que en la periartritis, el fenmeno inflamatorio est localizado en estructuras adyacentes a la articulacin, como son: tendones, entesis (sitio de unin de un tendn al hueso) ligamentos extra-articulares, bursas, piel y tejido celular subcutneo. En general las periatritis causan manifestaciones ms restringidas y localizadas que las artritis; es as como el dolor se desencadena por los movimientos articulares activos mientras que en las artritis tanto los movimientos activos como los pasivos causan dolor; en la periartritis los hallazgos inflamatorios se localizan en la zona afectada, mientras que en las artritis los hallazgos son difusos. Las causas ms comunes de periartritis en nios son las osteocondrosis y las entesitis. La definicin del trmino osteocondrosis ha sido controversial. Algunos autores consideran el trmino para referirse a una condicin en la cual el centro de osificacin primario o secundario en el nio en crecimiento sufre necrosis asptica, con resorcin gradual del hueso necrtico y reemplazo por tejido seo reparativo. Otros autores usan una definicin ms amplia: grupo de trastornos que comparten ciertas caractersticas: predileccin por el esqueleto inmaduro,

afeccin de una epfisis o apfisis y un aspecto radiolgico caracterizado por fragmentacin, colapso, esclerosis y reosificacin con reconstitucin del contorno seo. Las osteocondrosis generalmente afectan un solo sitio pero

pueden ser bilaterales; se observan en nios entre los 3 y los 12 aos y son mucho ms comunes en nios que en nias. Segn la localizacin reciben diversos epnimos; algunos de los ms conocidos son: Enfermedad de Osgood Schlatter (osteocondrosis de la tuberosidad tibial) Enfermedad de Sinding Larsen Johansson (osteocondrosis del polo inferior de la patela) Enfermedad de Sever (osteocondrosis de la apfisis calcnea)

Las entesitis se observan en pacientes con espondiloartropatas (ver ms adelante). Los siguientes son sitios comunes de entesitis: tuberosidades isquiticas, tuberosidades tibiales anteriores, regin posterior del calcneo (entesitis aquiliana), sitio de insercin de la fascia plantar en el calcneo (fascitis plantar). Otras causas de periartritis son las tendinitis que suelen ocurrir en nios deportistas. Las bursitis son inusuales en nios.

Durante el interrogatorio sobre dolor articular es muy til clasificar el tipo de dolor como mecnico o inflamatorio, ya que las artritis de diversa etiologa se manifiestan con dolor de patrn inflamatorio mientras que los trastornos de origen no inflamatorio usualmente lo hacen como dolor mecnico. El dolor de tipo inflamatorio se presenta desde que el nio se despierta (dolor matutino), suele estar asociado a rigidez matinal, mejora con el transcurso del

da y empeora luego del reposo. Por el contrario, el dolor de tipo mecnico se manifiesta con el transcurso del da, siendo ms evidente en la tarde o en la noche (dolor vespertino); se acenta con la actividad fsica y mejora con el reposo. A la primera categora pertenecen enfermedades explicadas por trastornos estructurales o anatmicos de la articulacin, dentro de los cuales se pueden mencionar: enfermedad de Perthes o necrosis avascular idioptica de la cabeza femoral, deslizamiento epifisiario femoral, hipermovilidad articular, y lesiones por trauma y sobreuso. En la categora de dolor inflamatorio se incluyen: los procesos infecciosos

(artritis pigena y tuberculosa), las artritis idiopticas (artritis reumatoide juvenil, espondiloartropatas, artritis psoritica), las artritis asociadas a enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia,

dermatomiositis, vasculitis, etc) y las asociadas a neoplasias malignas (leucemia, linfoma, neuroblastoma). En la evaluacin del paciente es muy importante detectar la presencia de ciertas caractersticas que permiten distinguir las condiciones benignas de aquellas malignas o severas. Tabla 1.

Tabla 1. Caractersticas tiles en distinguir las condiciones benignas de aquellas malignas o severas Enfermedades benignas Dolor mecnico Dolor nocturno que mejora analgsicos y masajes Ausencia de edema articular objetivo Articulaciones hipermviles Ausencia de dolor o sensibilidad sea Fuerza muscular normal Patrn de crecimiento normal Hemograma y VSG normales Radiografas normales Dolor inflamatorio con Dolor nocturno que no mejora con analgsicos y empeora con masajes Edema articular objetivo Articulaciones rgidas Dolor o sensibilidad sea Debilidad muscular Pobre crecimiento, prdida de peso Hemograma anormal y VSG elevada Radiografas anormales: edema de tejidos blandos, osteopenia, lneas radiolcidas metafisiarias, erosiones articulares Enfermedades malignas o severas

Fuente: Modificada de Malleson, PN.; Beauchamp, R. Diagnosing musculoskeletal pain in children. Canad Med Assoc J. 2001;165:183 El nmero de articulaciones afectadas y la forma de inicio y tiempo de evolucin de los sntomas son otros de los elementos tiles para enfocar el Dx. La figura 1. propone un diagrama de posibilidades de diagnstico de acuerdo con estas variables clnicas. A continuacin se considerarn los principales diagnsticos presentados en el diagrama.

Paciente con artritis Monoartritis aguda En el paciente con monoartritis aguda el principal Dx a descartar es el de artritis sptica. La rodilla es la articulacin ms frecuentemente afectada en nios y le siguen en orden decreciente, la cadera, el tobillo y el codo. El

paciente manifiesta dolor severo con franca limitacin para los movimientos activos y pasivos (pseudoparlisis) y si la articulacin es superficial se observar: edema, calor y en ocasiones eritema en los tejidos periarticulares. Los sntomas articulares se acompaan de fiebre y de otros hallazgos de enfermedad sistmica. Es esencial que en todo nio con monoartritis aguda se proceda

inmediatamente a hacer una artrocentesis para cultivar el lquido sinovial, en busca del germen. En la monoartritis aguda de cadera hay varios aspectos importantes que se deben resaltar. El primero se refiere a la localizacin del dolor, el cual se manifiesta en la regin inguinal y con frecuencia irradiado a la regin anterior del muslo o a la rodilla, de manera que en un paciente con dolor en esta ltima articulacin en quien el examen fsico es normal se debe siempre descartar afeccin de la cadera. En segundo lugar, es necesario considerar dos diagnsticos diferenciales: la sinovitis transitoria y el deslizamiento epifisiario. La primera es ms comn en nios (70% de los casos), en un rango de edad de 3 a 10 aos. Se manifiesta como un cuadro clnico inflamatorio agudo, inespecfico y autolimitado; caracterizado por dolor, impotencia funcional,

disminucin de la movilidad articular y escasos sntomas constitucionales con menor afeccin del estado general si se compara con lo observado en los procesos spticos. Es muy comn el antecedente de infeccin del tracto

respiratorio superior por lo cual se presume una etiologa viral. El Dx se hace por exclusin, diferencindola fundamentalmente de la artritis sptica; para lo cual se consideran las manifestaciones clnicas y los reactantes de fase aguda. Si estos parmetros no permiten diferenciar ambos procesos se debe hacer artrocentesis y/o artrotoma, procedimientos que permitirn excluir con certeza la posibilidad de artritis sptica. En la sinovitis transitoria usualmente los reactantes de fase aguda son normales o estn ligeramente elevados, las radiografas son normales o se observa aumento del espacio articular; la ecografa muestra derrame articular y por artrocentesis se confirma que el lquido sinovial es estril. Si el dolor se presenta en un paciente de 9 a 15 aos de edad siempre se debe sospechar el deslizamiento epifisiario femoral, el cual consiste en el desplazamiento superior, anterior y lateral de la metfisis sobre la epfisis. Es ms frecuente en la cadera izquierda y es bilateral en 25% de los casos. Aparece con mayor frecuencia en varones adolescentes con sobrepeso y con retardo en la edad sea; puede ocurrir en forma aguda o crnica y el paciente presenta dolor referido a la cara anterior del muslo, rodilla o cadera, cojera y disminucin de la rotacin interna de la articulacin coxofemoral. La radiografas de pelvis anteroposterior y en proyeccin de rana hacen el diagnstico. La cadera se afecta frecuentemente en las artropatas crnicas de la infancia, como en la artritis reumatoide juvenil (ARJ) y en las

espondiloartropatas, sin embargo es inusual que la coxalgia ocurra como manifestacin aislada e inicial de la enfermedad. En un paciente con coxalgia aislada, deben por tanto excluirse primero entre otras, las causas mencionadas

Monoartritis crnica Si el cuadro clnico es el de una monoartritis crnica se debe descartar en primer lugar la posibilidad de una artritis tuberculosa (TB) la cual suele tener un curso larvado, no afecta el estado general y produce dolor por tiempo prolongado antes de que aparezcan los signos inflamatorios. Se manifiesta por una sinovitis crnica hipertrfica, generalmente con poco derrame y sin eritema ni turgencia de la piel. Como en cualquier caso en el que se sospeche TB, se debe hacer la bsqueda de los criterios: clnico, epidemiolgico, tuberculnico, radiolgico y bacteriolgico. Si estos criterios son sugestivos del diagnstico y con el fin de confirmarlo se debe hacer biopsia sinovial para estudio histolgico y aislamiento del bacilo.

Si de acuerdo con lo mencionado, el diagnstico de TB es improbable, se debe considerar la posibilidad de la ARJ oligoarticular; la cual inicia como monoartritis en aproximadamente el 50% de los pacientes, afectando con mayor frecuencia la rodilla, mientras que la afeccin aislada de la cadera es inusual. La articulacin afectada se observa edematizada, con limitacin para el movimiento, rgida, dolorosa, con calor local pero generalmente sin eritema. Los cambios radiolgicos son tardos, usualmente luego de dos aos o ms de evolucin y consisten en osteopenia yuxta-articular, disminucin del espacio

articular y lesiones erosivas. Con excepcin de la uvetis no se observan otras manifestaciones sistmicas. Esta enfermedad es ms frecuente en nias

pequeas quienes con frecuencia tienen anticuerpos antinucleares (ANAS) positivos. Un diagnstico diferencial difcil de establecer especialmente cuando la articulacin sintomtica es la rodilla o el tobillo, es la artritis asociada a las espondiloartropatas ya que este grupo de artropatas crnicas en los nios se manifiesta durante varios aos como artritis perifrica antes de afectar el esqueleto axial. El predominio del sexo masculino, la presencia de entesitis, tarsitis (inflamacin del tarso) y uvetis aguda ayudan a diferenciar este diagnstico de la ARJ oligoarticular. Considerando la importancia del estudio del lquido sinovial en el enfoque diagnstico del paciente con monoartritis, en la Tabla 2 se presenta la clasificacin de este examen con base en las principales caractersticas reportadas en el citoqumico. Para cada subgrupo se incluyen los principales ejemplos de diagnsticos asociados. Es importante aclarar que las

caractersticas que definen cada grupo no son absolutas y por lo tanto puede haber sobreposicin entre ellas; por ejemplo una artritis sptica bacteriana en fases iniciales puede tener un recuento de leucocitos en la categora de lquido inflamatorio y en forma opuesta la artritis de la ARJ puede alcanzar recuentos de lquido purulento en algunos pacientes. En la evaluacin individual del

paciente deben primar entonces las manifestaciones clnicas, mientras que los datos de laboratorio reportados aqu pretenden simplemente ser una gua de

aproximacin para el diagnstico. Para una informacin ms detallada sobre el estudio del lquido sinovial se refiere al lector a las referencias recomendadas. Tabla 2. Clasificacin del lquido sinovial segn caractersticas del

citoqumico
Lquido Sinovial Normal No inflamatorio (trauma, alteracin estructural interna, osteonecrosis, tumores benignos etc) Inflamatorio (ARJ, espondiloartropatas, artritis reactivas, fiebre reumtica, LES, vasculitis, artritis virales, artritis micticas, etc 2,000 75,000 Purulento (artritis bacteriana no gonoccica, artritis por gonococo, artritis por meningoco) > 75.000

Leucocitos (x mm3) Neutrfilos (%) Glucosa (mg/dl) Normal (casi igual a la glicemia) Protenas (gr/dl) 1.3 1.8 3 3.5 >4 >4 Normal (casi igual a la glicemia) < 25 < 25 > 50% Diferencia (disminucin) respecto a la glicemia < 50 mg/dl > 90 Diferencia (disminucin) respecto a la glicemia > 50 mg/dl < 200 200 2,000

Fuente: Elaborada con base en datos tomados de: Schumacher HR. Synovial fluid anlysis and synovial biopsy. En Kelley W, Harris ED et al. Textbook of Rheumatology. 5a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997: 609 625 y Shmerling R. Synovial flid analysis. A critical reappraisal. Rheum Dis Clin North Am. 1994; 20: 503-512. Poliartritis En el paciente con poliartritis las manifestaciones sistmicas suelen ser prominentes y son las que permiten definir los diferentes diagnsticos, ya que los sntomas articulares pueden ser similares en varios de ellos. En este sentido

es primordial durante el interrogatorio hacer una completa revisin por sistemas que permita detectar la afeccin multiorgnica propia de varias de las enfermedades reumatolgicas que por definicin son sistmicas. Los siguientes sntomas y signos en un paciente con poliartritis, sugieren la presencia de una enfermedad difusa del tejido conectivo: Cada del cabello Fotosensibilidad Eritema malar Lesiones de lupus discoide Ulceras orales, indoloras en paladar duro Raynaud Debilidad muscular Lesiones cutneas vasculticas Sndrome nefrtico o nefrtico

Poliartritis aguda En estos casos se debe establecer con prontitud el diagnstico ya que el lapso de tiempo para definir una intervencin teraputica apropiada y oportuna suele ser breve. En la Tabla 3 se presentan las principales manifestaciones de tres de las enfermedades reumticas ms caractersticas, que cursan con poliartritis aguda.

Tabla 3. Caractersticas comparativas de tres enfermedades reumticas caracterizadas por fiebre y poliartritis

Lupus Eritematoso Sistmico A R T R I T I S Articulaciones pequeas y medianas Patrn sumatorio Aguda - Episdica No erosiva

Fiebre Reumtica

Enfermedad de Kawasaki Al inicio afecta articulaciones de todos los tamaos; luego de los primeros 10 das, afecta articulaciones grandes Patrn sumatorio Aguda - No erosiva No Tpica, precede a los otros sntomas, remitente, alta (39,5- 40 C),autolimitada. Duracin promedio: 10 das (rango: 5-25 das)

Articulaciones. grandes y medianas Patrn MIGRATORIO Aguda No erosiva

F I E B R E R O S

No Tpica, sin caractersticas especficas. No es causa comn de sndrome febril prolongado Fotosensibilidad Ulceras orales Eritema malar o discoide Serositis Nefropata Manifestaciones hematolgicas, neurolgicas, etc

No Tpica , variable en severidad y duracin, rara vez > 39 C Autolimitada en 2- 3 semanas

L A B O R A T O R I O

Conjuntivitis no purulenta Lesiones mucosa oral (eritema y fisuras labios, lengua aframbuesada, eritema farngeo) Adenopata cervical Brote cutneo polimorfo; Cambios - extremidades (Edema en dorso. eritema, descamacin) Reactantes fase aguda Reactantes fase aguda Auto Anticuerpos elevados muy elevados: (ANAS, Anti DNA Demostracin de infeccin Usualmente Protena C nativo, ENAS, estreptococcica: por Reactiva >10 mg/dl y Anticuerpos cultivo farngeo o Vel. Sedimentacin >75 antifosfolpido) anticuerpos elevados mm/hora C3 C4 disminuidos (Antiestreptolisina O, Plaquetas normales en Citopenias AntiDNasaB, fase aguda, trombocitosis Hallazgos de nefropata Antihialuronidasa) en fase subaguda

CARDITIS Corea de Sydenham Eritema marginado Ndulos subcutneos

Poliartritis crnica

Diversas enfermedades cursan con poliartritis crnica, sin embargo las ms comunes se pueden clasificar en dos grupos grandes de categoras: Artritis Reumatoide Juvenil y Espondiloartropatas. La artritis reumatoide juvenil (ARJ) es un trmino utilizado para agrupar las tres formas ms comunes de artropata crnica en la infancia. En el captulo .... se presentan los aspectos principales de esta enfermedad. Las espondiloartropatas son un grupo de condiciones clnicas y sndromes asociados al antgeno HLA-B27, que afectan la entesis y la membrana sinovial del esqueleto axial y las articulaciones perifricas, las vainas tendinosas y las bursas, principalmente de miembros inferiores. A diferencia de los adultos la espondilitis y la sacroilitis aparecen tardamente en el curso de la enfermedad. Se caracterizan adems por un espectro amplio de manifestaciones extraarticulares dentro de las que se destacan la uvetis aguda y manifestaciones cutneas y de enfermedad inflamatoria intestinal. Existen varios aspectos que tienden a diferenciar estos tipos de artritis de otras artropatas inflamatorias, incluyendo los siguientes: Aparicin familiar Alta frecuencia del antgeno HLA-B27 Preponderancia en varones Comienzo a finales de la niez Entesitis frecuente Artritis perifrica asimtrica de predominio en miembros inferiores Lumbalgia inflamatoria de presentacin tarda Negatividad de ANAS y Factor reumatoide.

Paciente con artralgias o dolo difuso en extremidades

En estos casos el paciente manifiesta dolor y hay ausencia de signos inflamatorios articulares. En nios por otra parte saludables, las principales posibilidades de diagnstico son los dolores de crecimiento, la hipermovilidad articular y la fibromialgia. Si adems del dolor hay presencia de sntomas constitucionales se debe descartar el dolor asociado a neoplasias malignas.

Sndrome de hipermovilidad articular benigna Este trmino se aplica a nios sanos que presentan dolor musculoesqueltico asociado a rangos de movilidad articular extremadamente amplios. Se excluyen los nios que presentan hipermovilidad asociada a un sndrome congnito o a anormalidades del tejido conectivo tales como sndrome de Ehelrs- Danlos, Marfan u osteogenesis imperfecta. Los criterios para el diagnstico de este sndrome han evolucionado durante el tiempo. Uno de los ms utilizados es la escala de Beighton; que define la presencia de hipermovilidad si el puntaje es mayor a 6, de acuerdo con los siguientes parmetros: Capacidad para: 1. Lograr la dorsiflexin pasiva de la 5 articulacin metacarpofalngica mayor a 90 grados 2. Lograr la oposicin pasiva del pulgar a la superficie flexora del antebrazo

(aspecto volar del antebrazo) 3. Hiperextender el codo 10 grados 4. Hiperextender la rodilla 10 grados 5. Colocar las palmas en el piso, sin doblar las rodillas Se asigna un punto para cada lado (derecho o izquierdo) en las maniobras 1 a 4; a la maniobra 5 se le asigna un punto (Puntaje mximo: 9). El sndrome de hipermovilidad articular ocurre principalmente entre los 3 y 10 aos de edad y afecta ms comnmente a las nias. Se asocia a dolores nocturnos intermitentes que pueden ocurrir despus de ciertas actividades. No se asocia a rigidez matinal y usualmente no induce limitacin funcional. El sndrome de hipermovilidad localizado puede asociarse a la presencia de genu recurvatum, pie plano flexible y la luxacin recurrente de la rtula. El tratamiento consiste en tranquilizar a la familia, usar calzado adecuado que de un buen soporte a los tobillos y dar recomendaciones respecto al tipo de ejercicio apropiado. Algunos nios se beneficiarn del uso de analgsicos nocturnos.

El trmino Dolores de crecimiento describe un sndrome doloroso benigno de etiologa desconocida que se presenta en nios en un rango de edad entre 4 a 12 aos y que se manifiesta por dolor agudo bilateral, tipo calambre usualmente localizado en el muslo o la pantorrilla (dolor no articular). De

manera caracterstica se presenta en la tarde o en la noche (con frecuencia interrumpe el sueo), responde al empleo de analgsicos simples o al masaje y est ausente a la maana siguiente, con intervalos asintomticos de das,

semanas o meses. No se asocia a sntomas sistmicos ni a limitacin funcional y el examen fsico as como los exmenes de laboratorio son normales. Algunos autores han criticado el nombre asignado a este sndrome y considerando que no se ha demostrado de manera fehaciente que la causa del dolor se relacione con el proceso del crecimiento han sugerido cambiarlo por el de dolores nocturnos benignos de la infancia. El diagnstico debe hacerse solo cuando el dolor cumple las caractersticas descritas. Debe evitarse asignar este diagnstico a nios que presentan

sntomas inusuales o hallazgos anormales al examen fsico.

El sndrome de fibromialgia juvenil es una causa muy importante de dolor musculoesqueltico idioptico difuso. Es ms comn en nias adolescentes; el diagnstico se hace con base en la presencia de dolor musculoesqueltico generalizado (referido como dolor de localizacin axial y en los cuatro cuadrantes corporales), de duracin mayor o igual a tres meses asociado al hallazgo de mnimo 11 (de 18) puntos sensibles en mltiples sitios

caractersticos. Figura 2. Adems del dolor estos pacientes refieren una mayor frecuencia de otros sntomas, incluyendo: alteraciones del sueo, cefalea migraosa o tensional, sndrome de intestino irritable, fatiga, debilidad, parestesias, depresin, etc. Aunque su existencia ha sido ampliamente En un

reconocida en adultos, en los nios es frecuente el subdiagnstico.

estudio publicado en el 2003 se encontr una prevalencia del 1,5% entre 2,406 nios escolarizados entre 11 y 17 aos de edad, en un municipio Colombiano;

ninguno de estos nios haba sido diagnosticado previamente con este sndrome.

En un paciente con fiebre, sntomas sistmicos y poliartralgias o poliartritis, siempre se debe considerar la posibilidad de neoplasias malignas; particularmente leucemia, linfoma y neuroblastoma. De estas neoplasias, la que con mayor frecuencia cursa con manifestaciones musculoesquelticas es la leucemia, con rangos que varan entre 15 y 62%. En la mayora de los casos el dolor es difuso y se localiza ms hacia la metfisis de los huesos largos. En aproximadamente un 15% de los casos puede haber artritis asociada, que usualmente afecta pocas articulaciones grandes (oligoartritis). Al examen fsico es llamativa la localizacin del dolor en las metfisis y la intensidad del dolor que es desproporcionado a los hallazgos inflamatorios. Este dato y por supuesto la presencia de sntomas generales como palidez, fatiga, febrcula, prdida de peso y el aumento en los reactantes de fase aguda que es desproporcionado para el poco nmero de articulaciones afectadas permiten sospechar el diagnstico. Adems un aumento importante en los

niveles de deshidrogenasa lctica y de cido rico ayudan a reafirmar la sospecha diagnstica la cual se confirma mediante el estudio de la mdula sea. Los hallazgos hematolgicos pueden ser tardos y por lo tanto son muy importantes los exmenes seriados. Ocasionalmente en estos pacientes se

detectan ANAS y por lo tanto su presencia no debe ser interpretada como un indicio de artropata inflamatoria.

Por ltimo, para cada categora descrita se puede considerar la posibilidad de dolor sicgeno despus de haber descartado los otros diagnsticos; siempre y cuando el examen fsico no revele de manera objetiva ningn hallazgo anormal y existan elementos de diversa ndole que reflejen un entorno disfuncional que pueda sustentar este diagnstico de exclusin.

En conclusin, la mayor dificultad para el enfoque del sntoma de dolor osteoarticular en los nios est determinada por el amplio nmero de posibilidades diagnsticas a considerar. Una evaluacin sistemtica y por

categoras permitir diferenciar las condiciones benignas de aquellas que representan un riesgo para la vida del nio o para la integridad de su aparato locomotor.

LECTURAS RECOMENDADAS

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The epidemiology of pain in children and

adolescents: A review. Pain 1991: 46: 247 64 2. Christiansen P, Fredeiksen B, Glazowsky J, et al. Epidemiologic,

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