Las tasas de anticuerpos anti-VHE en la poblacin general son ms bajos en Europa y los Estados Unidos que en Asia y frica.

Sin embargo, encuestas de poblacin 1988-1994 indic que 21,0% de los adultos estadounidenses tenan anticuerpos anti-VHE, una tasa inferior a la de anticuerpos anti-VHA (38,3%), pero superior a la de anticuerpos contra la hepatitis B (5,7%) o la hepatitis C (2,0%). Las tasas de anticuerpos anti-VHE aumentaron notablemente con la edad, de menos del 10% entre las personas de 6 a 19 aos de edad a ms del 40% entre los mayores de 60 aos. Sorprendentemente, los factores de riesgo especficos para la presencia de anticuerpos anti-VHE eran diferentes de las de otras formas de hepatitis. Las tasas ajustadas por edad de los anticuerpos anti-HEV fueron menores entre los negros (14,5%) que entre los blancos no hispanos (22,1%), entre los hombres que tenan relaciones sexuales con hombres (23,1%) que entre los que no lo hicieron (23,9%), entre los consumidores de cocana (16,8%) que entre los no usuarios (23,6%), y entre las personas que viven en el sur de los Estados Unidos (14,7%) que entre las personas que viven en el Noreste (20,8%), Centro-Oeste (26,6%), o el Oeste (25,0 %). Las tasas de anticuerpos anti-HEV fueron mnimamente mayor entre los hombres que entre las mujeres (21,6% vs 20,4%) y entre las personas que comieron regularmente hgado o despojos que entre los que no lo hicieron (26,5% vs 20,4%). Por ltimo, entre los hombres que tenan relaciones sexuales con hombres, las tasas de anticuerpos anti-VHE fue menor entre los hombres con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (12,8%) que entre los hombres sin infeccin por el VIH (19,2%). Los resultados preliminares de los estudios ms recientes basados en la poblacin de Estados Unidos muestran una tasa mucho ms baja de anticuerpo anti-VHE en general, pero una distribucin similar de acuerdo con los factores de riesgo. Los casos de hepatitis E aguda, representan una gran proporcin de los casos de enfermedad heptica aguda en los pases en desarrollo, con el ms pequeo (aunque desconocida) proporciones en Europa y Estados Unidos. En los pases desarrollados, los casos individuales y pequeos brotes se han relacionado con la exposicin a los cerdos y el consumo de carne de cerdo mal cocida o animales salvajes. De hecho, las pruebas de las muestras de hgado de cerdo y salchichas de comestibles comerciales en Europa y los Estados Unidos identificaron ARN de VHE en un alto porcentaje de muestras. Adems, los anlisis de laboratorio mostraron la presencia de HEV infeccioso en la carne. Los informes de casos han vinculado la hepatitis E al consumo de mariscos y las transfusiones de sangre, pero la tasa global de estos factores de riesgo en pacientes no seleccionados es baja. Por lo tanto, la mayora de los pacientes con la hepatitis E autctona informan factores de riesgo no especficos, tales como la exposicin a los cerdos o el consumo de carne de cerdo o salchicha cocida. Por otra parte, la propagacin secundaria es rara, si es que ocurre. Slo un pequeo nmero de casos han sido reportados en los Estados Unidos, muchos de los cuales fueron mal diagnosticados como dao heptico inducido por frmacos. Caractersticas clnicas La hepatitis aguda E tiene un perodo de incubacin de 3 a 8 semanas, una fase prodrmica corta, y un perodo de duracin de los sntomas o ictericia de das a varias semanas. En las series publicadas, la mayora de los casos son autolimitados y no dieron lugar a hepatitis crnica. La tasa de letalidad oscila entre 0 y 10%, con un promedio de aproximadamente 5%, pero la asociacin de hepatitis fulminante con el embarazo (que es comn con infeccin por genotipo 1), no se ha reportado con hepatitis E autctona. De hecho, en las grandes encuestas de falla aguda de hgado en los Estados Unidos, los casos atribuibles a la infeccin por VHE eran raros, representando menos del 1% de los casos en adultos. La hepatitis E autctona tiene caractersticas clnicas distintivas que lo separan de formas epidmicas, as como de otros tipos de hepatitis viral. La distribucin especfica a la edad y sexo son caractersticos de la hepatitis E autctona. En la mayora de los casos, la edad promedio fue de ms de 60 aos, y los hombres superaban en nmero a las mujeres por lo menos 3 a 1, stas no fueron compartidas por otras formas de hepatitis viral y no est bien explicado por los factores de riesgo. Estas diferencias pueden reflejar la variabilidad en la tasa de enfermedad clnicamente evidente segn el sexo y la edad. En un brote de hepatitis E en un crucero, por ejemplo, slo 7 de los 33 pacientes tuvieron ictericia (21%), y la mayora de los casos se produjeron en hombres de edad avanzada. Estos hallazgos sugieren que la infeccin por VHE autctona suele ser subclnica y leve, particularmente en las mujeres y los jvenes, lo que puede explicar por qu el 21% de los adultos en Estados Unidos tienen anticuerpos anti-HEV, pero pocos tienen un historial de hepatitis aguda.

La hepatitis E autctona tambin tiene un sorprendente abanico de complicaciones graves, como insuficiencia "aguda sobre crnica" (crnica agudizada) del hgado, trastornos neurolgicos, y la hepatitis crnica. Enfermedad aguda sobre crnica se refiere a la hepatitis con una rpida aparicin de signos de ascitis insuficiencia heptica y encefalopata en una persona con enfermedad de hgado preexistente. La enfermedad heptica preexistente puede ser subclnica e insospechada. La infeccin por VHE es un precipitante comn de este fenotipo clnico, y la mayora de los casos de hepatitis severa autctona E se ajustan a este patrn clnico en lugar de la de insuficiencia heptica fulminante tpica, que se produce con la hepatitis A o B. Manifestaciones extrahepticas de hepatitis E son la artritis, pancreatitis, y la anemia aplstica, as como las complicaciones neurolgicas como polirradiculopata, el sndrome de Guillain-Barr, parlisis de Bell, neuropata perifrica, ataxia y confusin mental. Estos hallazgos neurolgicos pueden eclipsar la lesin heptica y hepatitis no pueden ser sospechosos. Resolucin de la hepatitis E, ya sea espontneamente o con tratamiento, es generalmente seguido por la remisin de los sntomas neurolgicos. Hepatitis E Crnica Se pens inicialmente que HEV era similar a la hepatitis del virus A, que causa infecciones agudas autolimitadas unicamente, por lo que fue una sorpresa cuando se describieron casos de hepatitis crnica E. La infeccin crnica se ha identificado casi exclusivamente entre las personas inmunocomprometidas, como los receptores transplante de rganos, los pacientes que reciben quimioterapia contra el cncer, y las personas infectadas por el VIH. RNA de HEV se ha detectado en niveles moderados a altos en suero y heces y se ha mantenido durante aos. Los niveles de aminotransferasas sricas han sido anormales, y algunos pacientes han tenido enfermedad heptica progresiva con fibrosis o cirrosis. La infeccin crnica por VHE tambin puede ocurrir en adultos sin aparente inmunodeficiencia, aunque estos casos son poco frecuentes. A menudo se desconoce la fuente de infeccin, pero en una minora de los casos, las transfusiones de sangre o el propio rgano han aparecido a ser la fuente. La falta de fiabilidad de las pruebas de anticuerpos y la necesidad de ensayos moleculares directos para detectar la infeccin por VHE plantean desafos de diagnstico en esta poblacin. Estudios en los que se monitorizaron los pacientes despus del trasplante de rganos slidos mostraron que la infeccin crnica se desarroll en dos tercios de las personas con la hepatitis E. adquirida La reduccin del nivel de supresin inmune espontnea di lugar a la eliminacin del virus en un tercio de los pacientes. La hepatitis crnica E tambin era susceptible a la terapia antiviral. Informes de casos individuales y pequeas series de casos han demostrado que el peginterfern, ribavirina, o una combinacin de los dos agentes conduce a la eliminacin del virus en la mayora de los pacientes y una respuesta sostenida en un alto porcentaje de pacientes. La ribavirina sola en dosis de 600 a 800 mg al da durante 12 semanas rendimientos respuestas virolgicas sostenidas en al menos dos tercios de los pacientes con hepatitis crnica E. Los xitos con ribavirina han llevado a su uso para los casos graves, la hepatitis E aguda, con la promesa de resultados. En la actualidad, sin embargo, el tratamiento de la hepatitis E es experimental, las directrices no se han formulado, ni tampoco se ha aprobado peginterfern con ribavirina para este uso.

Prevencin Como la hepatitis E es una zoonosis, la prevencin puede comenzar con su contencin entre los animales. Encuestas de las granjas de cerdos indican que una gran proporcin de los rebaos tienen evidencia de infeccin actual o previa. Evidencia molecular del VHE se ha detectado en el escurrimiento de las aguas residuales de las granjas de cerdos. Esta segunda vuelta podra llegar el agua potable o las zonas de recoleccin de moluscos. En la actualidad, no existe una normativa en materia de prevencin de la infeccin por HEV en hatos comerciales de cerdos, el aislamiento de los animales infectados, o el control de la escorrenta de residuos para HEV. Sin embargo, la posibilidad de transmisin es la justificacin para reforzar las recomendaciones para una coccin completa de la carne de cerdo (calentamiento a 71 C [160 F] durante al menos 20 minutos), y la evitacin de mariscos crudos, sobre todo por parte de las personas inmunocomprometidas.

Se han reportado varios casos de transmisin del VHE a travs de la transfusin de sangre. Las pruebas de RNA HEV en plasma indican que 1 de cada 4.000 a 1 de cada 8.000 donantes de los pases occidentales albergan el virus. En los estudios de los Institutos Nacionales de la Salud Clinical Center, prueba de aproximadamente 1.000 donantes de sangre mostr 22% para ser positivos para el anticuerpo anti-VHE. Sin embargo, ningn donante tena detectable HEV RNA, y no se detectaron infecciones por VHE transmitido por transfusin entre los receptores de seguimiento prospectivo. Por lo tanto, la transfusin de sangre es una va posible pero poco frecuente de transmisin del VHE. La hepatitis E se puede prevenir mediante la vacunacin. Un ensayo controlado con 1.794 miembros del ejrcito nepal mostr 95% de eficacia de una vacuna contra el genotipo 1 VHE recombinante para prevenir la infeccin y la enfermedad clnica. Ms recientemente, un genotipo 1 vacuna de VHE recombinante producida en China similar fue demostrado que tiene ms de 95% de eficacia en un ensayo basado en la poblacin, controlado con ms de 100.000 voluntarios. Las infecciones de ambos genotipos 1 y 4 fueron prevenidas, as que no haba proteccin cruzada frente a diferentes genotipos del VHE. Conclusiones La hepatitis E se presenta en dos formas con diferentes caractersticas clnicas y epidemiolgicas. La forma epidmica es comn en los pases en desarrollo y se asocia con la extensin a base de agua, la enfermedad aguda grave, y la infeccin con genotipos 1 y 2. La forma endmica o autctona, se produce en los pases desarrollados y se asocia con la propagacin transmitida por los alimentos y las zoonosis, enfermedad leve y habitualmente subclnica y la infeccin por los genotipos 3 y 4. El diagnstico de la hepatitis E aguda se hace ms fcilmente por las pruebas de anticuerpos IgM anti-HEV, aunque la fiabilidad de las pruebas actualmente disponibles no es alta. Como consecuencia de ello, la frecuencia de la hepatitis E autctona en los Estados Unidos es desconocida. Sin embargo, esta enfermedad ocurre y puede tener caractersticas clnicas llamativas, que surge con mayor frecuencia en los adultos mayores y los hombres y a veces se manifiesta como insuficiencia heptica en fase aguda o crnica que se caracteriza por complicaciones neurolgicas importantes. VHE tambin puede causar infeccin crnica en personas inmunocomprometidas, que puede ser progresiva y grave, pero potencialmente tratable con agentes antivirales. Investigacin de la hepatitis E se enfrenta a muchos desafos. El ciclo de replicacin, los receptores de la superficie celular, y el tejido y la especificidad de especie del VHE son poco conocidos. Son crticamente necesarios ensayos fiables para anticuerpos IgG e IgM anti-VHE y pruebas moleculares para HEV RNA. La epidemiologa y la forma de propagacin de la hepatitis E en los pases desarrollados son desconcertantes y no estn bien descritos. Por ltimo, enfoques para la prevencin y el tratamiento de la hepatitis E se han desarrollado, pero su aplicabilidad an tiene que ser definido. HEV es diferente a cualquier otro virus de la hepatitis humana, y ha creado varios retos a los que han sido reconocidos recientemente.