A Investigao de Acidentes Industriais: uma entrevista com Michel Llory

The Investigation of Industrial Accidents: an interview with Michel Llory

Entrevistado:

Michel Llory
Engenheiro especialista em segurana e acidentes industriais.

Resumo
Michel Llory, engenheiro especialista em segurana e acidentes industriais, concedeu uma entrevista Sade e Sociedade na qual apresenta um pouco de seu percurso pessoal e profissional e discute que caminhos deveriam ser trilhados por aqueles que se interessam pela anlise e preveno de acidentes industriais e do trabalho. Michel Llory desenvolveu o Servio de Anlise de Riscos da Electricit de France, empresa responsvel pela gerao de energia eltrica na Frana. Este servio foi responsvel pelas pesquisas aplicadas relacionadas segurana do parque francs de usinas nucleares. Michel Llory escreveu vrias obras sobre a anlise de acidentes, sua paixo, e tambm romances. Nesta entrevista, ele destaca questes sobre os mtodos de investigao e as relaes entre o gerenciamento das empresas e o risco de incidentes e acidentes; ele aponta tambm a importncia de uma abordagem dos acidentes que seja descritiva, pessoal, engajada, que resgate historicamente a evoluo das condies internas das empresas e seu contexto. Palavras-chave: Anlise de acidentes industriais e de trabalho; Preveno de acidentes industriais; Abordagem sciotcnica.

Entrevista conduzida por:

Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela

Engenheiro especializado em Segurana do Trabalho e Ergonomia, Mestre e Doutor em Sade Coletiva. Professor Associado da Faculdade de Sade Pblica da USP. Endereo: Av Dr Arnaldo, 715, Cerqueira Cesar, CEP 01246-904, So Paulo, SP, Brasil. Email: ravilela@usp.br

Ildeberto Muniz Almeida

Mdico especializado em Medicina do Trabalho, Mestre e Doutor em Sade Pblica. Professor assistente do Depto de Sade Pblica da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP. Email: ialmeida@fmb.unesp.br

Flora Maria Gomide Vezz

Fisioterapeuta especializado em Ergonomia, Mestre em Engenharia de Produo e Doutora em Sade Pblica. Professora do curso de ps-graduao em Ergonomia de Sistemas de Produo da Fundao Carlos Alberto Vanzolini. Email: floravezza@usp.br

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Abstract
Michel Llory, engineer specialized in industrial safety and accidents, conceded an interview to Revista Sade e Sociedade where he shares aspects of his personal and professional trajectory and discusses what paths should be taken by those who want to analyze and prevent industrial and occupational accidents. Michel Llory created the Risk Analysis Department at Electricit de France, enterprise responsible for the generation of electric energy in that country. This service was responsible for the applied researchs related to safety of French nuclear plants. Michel Llory wrote a large number of works about accident analysis, his passion, and some romances too. In this interview, he points out some questions about the investigation methodologies and the relationship between the enterprises management and the risk of accidents and incidents; he also highlights the importance of a descriptive approach, of a personal, engaged narrative that retrieves the historical evolution of the enterprises conditions and their context. Keywords: Analysis of Occupational and Industrial Accidents; Industrial Accident Prevention; Sociotechnical Approach.

Em junho de 2012, o Frum Acidentes do Trabalho: Anlise, Preveno e Aspectos Associados1 promoveu seu 30 Encontro Presencial, convidando o Engenheiro Michel Llory2, especialista em segurana e acidentes industriais, para uma srie de quatro Conferncias no Brasil, sendo trs realizadas em So Paulo (duas na Capital, uma em Piracicaba) e a ltima no Rio de Janeiro. Alm das Conferncias, Michel Llory concedeu uma entrevista Sade e Sociedade. Sade e Sociedade: Professor, iniciando nossa con versa, gostaramos que o Senhor nos fizesse um breve relato de sua trajetria profissional, come ando com uma formao em engenharia, em geral bastante objetivista, positivista at, e a situao atual, em que sua produo fortemente influencia da pela contribuio das cincias humanas, quase se tornando um poeta. Michel Llory: Bem, eu apresentarei aspectos muito pessoais. Para comear, devo dizer que eu muitas vezes me senti algum dividido, paradoxal, eventualmente contraditrio. Outro aspecto importante que eu tenho razes no campo, muito profundas, que no se percebe, mas que so muito profundas, e isso tem um papel importante na minha viso das coisas. Na verdade, eu no queria ser engenheiro, eu queria ser mdico, mas circunstncias familiares particulares me levaram a seguir a carreira de engenheiro. Bem, estes estudos de engenharia me permitiram desenvolver certo rigor e tambm um gosto que eu tinha pela matemtica, que completamente paradoxal, pois eu no tinha necessidade dela, visto que queria ser mdico; mas eu tinha uma fascinao pela matemtica. Olhando para trs, eu penso que eu tinha uma personalidade bem difcil, muitas vezes durante o curso de engenharia eu me refugiava... Porque eu achava que meus colegas eram pouco cultos, no valorizavam a literatura, a filosofia, achavam que elas no serviam absolutamente para nada em termos de carreira. Eu me refugiava na

1 Informaes mais completas sobre as Conferncias com Michel Llory podem ser obtidas na pgina e no canal YouTube do Frum, acesso pelo endereo: http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52 2 M. Llory mantm um site e um blog onde podem ser encontradas mais informaes sobre sua obra e sua trajetria: http://www.michel-llory. com/ (em francs).

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leitura da filosofia, na literatura, como um suporte para este conflito. Eu me lembro de uma historia, eu sa de uma aula prtica de quatro horas com um colega de curso. Eu tinha um livro que aparecia no bolso; meu colega puxou e percebeu que era um livro de poesia, e me perguntou: O que isso, poesia? Isso aqui no serve para nada! Eu comecei a trabalhar, e ao mesmo tempo eu tinha conscincia de algumas dificuldades de relacionamento, em particular com as mulheres, e resolvi fazer psicanlise. Eu continuei a desenvolver minha atividade profissional, e em paralelo eu tive uma experincia aprofundada de anlise psicanaltica durante cinco anos, vrias vezes por semana, e isso certamente me transformou muito. E no por acaso que eu fiz muitos amigos e a gente fez um percurso de vida juntos no mundo dos psicanalistas. Com relao ao meu percurso profissional, ele de certa forma pouco convencional. Ele se iniciou na Electricit de France (EDF), uma empresa pblica de produo de energia eltrica que gerencia um parque nuclear muito grande, onde trabalhei durante 17 anos. Em 1977, eu fui designado para trabalhar sobre os riscos de acidentes. De fato, num primeiro momento eu me dediquei a estudos probabilsticos sobre o risco de problemas nas centrais nucleares. Coincidentemente, dois anos depois de meu incio neste setor, ocorreu o acidente nuclear de Three Mile Island, nos Estados Unidos. Isso foi um acontecimento muito importante, no s para a EDF mas para outras empresas, pois foi o primeiro acidente deste tipo. At este momento, as concepes sobre estes assuntos eram oriundas da engenharia, mas rapidamente foi preciso descobrir conceitos relacionados abordagem dos fatores humanos e do erro humano. Rapidamente este problema atingiu propores muito grandes. Por causa deste acontecimento, a EDF me encarregou de criar um departamento que reunisse especialistas sobre o fator humano ergonomistas, psiclogos do trabalho, socilogos do trabalho que trabalhariam juntamente com a equipe de engenharia da empresa para criar conhecimentos sobre a questo dos fatores humanos. Os anos se passaram; este departamento foi palco de muitas

situaes de conflito, porque os engenheiros da EDF tinham muitas vezes dificuldades de compreender a forma de abordagem do trabalho que era feita pelos especialistas do departamento. Eles tinham formas de abordagem dos problemas muito distintas, mas, apesar disso, gozavam de grande liberdade na EDF. Porm, pouco a pouco a evoluo do cenrio fez com que a considerao dos riscos evolusse para uma concepo de segurana muito mais rgida, e isso fez com que o debate fosse diminuindo no seio da empresa. Face a esta mudana, e graas minha curiosidade pessoal com relao aos acidentes, no fim dos anos 1980 eu parti para um caminho individual de pesquisas sobre o risco. Nesta poca eu trabalhava com frequncia com pesquisadores de universidades francesas, dos quais alguns talvez sejam conhecidos de vocs Maurice de Montmollin, Alain Wisner, Franois Daniellou, Christophe Djours... Apesar disso, eu sentia que mesmo na universidade havia muito pouco interesse sobre o acidente. Foi devido a este interesse pessoal no assunto que em 1993 eu resolvi sair da EDF e criar uma consultoria independente sobre os acidentes industriais. Desde ento, meu interesse pelo estudo dos acidentes persiste, e corre em paralelo a minha atividade profissional. Criamos um grupo que rene profissionais de vrias formaes (engenheiros, ergonomistas, socilogos, psiclogos); h nele um ncleo estvel de profissionais, e uma parte flutuante de profissionais que se juntam ao grupo, permanecem um perodo e partem para outros caminhos, mas o grupo persiste e est focado no estudo dos acidentes. Por causa deste interesse, fui levado a escrever vrias obras sobre o assunto: um primeiro livro traduzido para o portugus O custo do silncio3, e posteriormente outras obras incluindo um livro sobre o Acidente da Three Mile Island4. Alm do meu interesse pelos acidentes, sempre houve de minha parte uma preocupao com a importncia da escrita e um desejo de escrita eu sou tambm escritor de romances. Para mim, esta preocupao com a escrita uma questo metodologicamente importante. No fim de 2010, foi publicado um pequeno livro, fruto do trabalho deste grupo de

3 M. Llory. Acidentes industriais o custo do silncio, MultiMais Editorial, Rio de Janeiro, 1999.(Edio Esgotada). 4 M. LLORY, Laccident de la centrale nuclaire de Three Mile Island, Editions LHarmattan, Paris, 1999.

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debates, que muitas vezes so muito vivos e bem movimentados. Este debate aprofundado resultou na redao por mim e um colega engenheiro deste livro, que se chama O acidente e a organizao5. Em paralelo, eu escrevi tambm um livro chamado Une enquete explosive, publicado no fim de 2010, que de certa forma autobiogrfico e rene em estilo romanceado minha experincia na investigao de acidentes industriais. O livro mostra que h um campo aberto para discutir a questo das investigaes de situaes de risco, e recebeu uma meno honrosa em um prmio literrio, que muito me honra. Sade Sociedade: O Brasil est intensificando a explorao e o refino do Petrleo especialmente com a prospeco em camadas profundas, o Pr Sal. Como voc v os riscos na explorao e refino de Petrleo? Michel Llory: H muitos dados de toda ordem sobre os problemas de explorao de petrleo no Mar do Norte. H muitas plataformas, houve acidentes, como os incndios e exploses que ocorreram na plataforma Piper Alpha. Houve vazamentos que produziram pequenas mars negras, e soube-se recentemente que mesmo as companhias norueguesas, por exemplo, que so reputadas como tendo um altssimo nvel de segurana, apresentaram um afrouxamento das normas de segurana e tiveram quase-acidentes. Assim, mais uma vez, frente a um perigo eventual de explorao intensiva com riscos importantes, eu penso que ns, profissionais ligados segurana, temos que trazer a pblico a histria destes problemas, quer dizer, recolocar a situao em termos de histria: em todas as situaes sempre houve acontecimentos anteriores, incidentes, acidentes, conflitos, processos que se passam nas empresas, que podem ser recenseados, e eu acho que extremamente importante fazer este trabalho de preservao da memria, pois h uma tendncia de esquecer o que ocorreu anteriormente. O segundo objetivo ao qual devemos atender o de promover, desenvolver esta ideia fundamental de que os riscos no esto ligados essencialmente aos

operadores que esto na empresa, e sim a decises tomadas em nveis hierrquicos muito altos. De uma parte, fazer com que se tome conscincia de que processos de deciso muito distantes e anteriores operao direta que tm um papel decisivo, e que os modos de gesto, de administrao (que no necessariamente so conhecidos pelos operadores), tudo isso tem uma influncia considervel no momento do acidente. preciso deixar claro que os riscos no esto ligados s aes individuais dos operadores: so as formas de administrao, so decises administrativas e gerenciais tomadas muito a montante do local das operaes que agem como determinantes na produo dos riscos. Por exemplo, seria til lembrar o acidente de Deepwater Horizon, que recente e foi bem documentado, e que provocou uma mar negra no Golfo do Mxico. O diretor da British Petroleum (BP) foi seriamente questionado, foi demitido, saiu da empresa, o que prova bem que em um certo nmero de situaes graves se reconhece a responsabilidade destes nveis hierrquicos na produo de acidentes. Aps o acidente da Columbia, o administrador, Dan Golding, foi demitido, e a prpria diretora da misso, Linda Ham, que teve um papel muito desfavorvel na ocorrncia do acidente da Columbia, foi totalmente excluda da gerncia deste tipo de misso. Para concluir, eu penso que tudo que pudermos fazer para mostrar as relaes, as articulaes entre certos modos de administrao, as presses de produo, etc., e, por exemplo, o aumento do nmero de acidentes do trabalho, dos acidentes, dos quase acidentes, ou dos incidentes, todo este trabalho sobre outros exemplos, de indstrias vizinhas, o trabalho que nos cabe. Para enriquecer este trabalho da equipe de interessados pela segurana, eu acho interessante incluir a sugesto de que sejam estudados os processos legais, pois em certo nmero de casos na Europa, pelo menos as gerncias, os responsveis foram responsabilizados. preciso explicar aos gerentes que eles podem ser processados, que h riscos jurdicos.

5 M. Llory e R. Montmayeul Laccident et lorganisation. Bordeaux, ditions Prventique, 2010.

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Recentemente, um processo contra gerentes de empresas que fabricavam produtos base de amianto na Itlia teve bastante repercusso na Frana, aps a publicao de uma obra sobre o assunto. Dois destes dirigentes foram condenados, pela primeira vez que eu saiba, a penas de priso fechada6. Sade Sociedade: Gostaramos de saber sua opinio sobre a situao da segurana nuclear, particular mente considerando o acidente de Fukushima. O que aconteceu l foi algo que nunca tinha sido visto antes: trs reatores foram afetados e provocaram vazamentos. Acidentes antes considerados impos sveis acontecem em trs reatores! E ns temos hoje uma grande demora na elaborao do relatrio de anlise, aparentemente um processo de muita dis puta, de ocultao de informao e com influncias do grupo produtor de energia nuclear na conduo da investigao assim como na divulgao de idias sobre o que poderia ser feito para melhorar a segurana nuclear no mundo. At porque numa boa parte de pases, como aconteceu na Europa, a opo foi simplesmente abandonar a utilizao de energia nuclear. Como o Senhor v este processo e que lies, que cuidados os pases que utilizam a energia nuclear,e nos quais a deciso de utilizao termina no sendo da sociedade, precisam tomar para melhorar a segurana desses processos? Michel Llory: Podemos falar um pouco de Fukushima. Eu vou dar minha opinio, pois, como vocs, como todo mundo, eu acompanhei as notcias sobre Fukushima durante um ms, o primeiro ms, atravs da imprensa, que informava de maneira bastante correta sobre o que se passava l. Eu confesso que durante certo tempo eu fiquei estupefato, eu fiquei pasmo! Eu estava quase que incapaz de pensar qualquer coisa sobre a situao de Fukushima, enquanto que habitualmente, quando escutamos falar de um acidente, com apenas alguns dados que a boa imprensa nos d j se pode falar Bem, sempre a mesma coisa, vamos cair sobre os mesmos problemas, a mesma coisa se repete: Bhopal, Three Mile Island,

o acidente da Herald of Free Enterprise, vamos cair sobre os mesmos problemas... Mas neste caso eu no conseguia pensar em absolutamente nada. E isso , em minha opinio, uma questo muito importante: Somos capazes de pensar alguma coisa? O que que se pode pensar sobre uma situao? O primeiro reflexo a rejeio total. E a este respeito, o que ocorreu na Frana foi que rapidamente havia uma grande oferta de obras em francs sobre o assunto, traduzidas do japons. Eu tenho em casa uns quinze livros sobre o assunto quinze porque a certa altura eu parei de comprar contando aspectos sobre o horror de Fukushima, as consequncias de Fukushima... Eu consegui recomear a pensar sobre Fukushima quando me dei conta que, aps o tsunami, s se falava do acidente nuclear de Fukushima e ningum falava nada do risco qumico! Ora, a maior parte das indstrias qumicas no protegida contra terremotos, a maior parte das indstrias tinha sido destruda, os depsitos de produtos qumicos tinham sido esmagados, e ningum falava nada do risco qumico! E isso me perturbou muito. Eu fiz uma pesquisa longa na internet, mas a cada vez que eu digitava risco qumico tsunami, eu era remetido a Fukushima! Eu s achei em minha pesquisa um nico artigo de um jornalista americano que colocava a questo E o risco qumico? Ento, eu propus ao editor do livro O acidente e as organizaes, que tambm editor de uma revista cientfica, a redao de um artigo que foi publicado que se chama O buraco negro do risco qumico7. Neste artigo bem curto, eu defendo a posio de que no se trata de minimizar o risco nuclear de Fukushima, mas que preciso dar a justa medida ao conjunto dos riscos que foram desencadeados pelo tsunami, inclusive do risco qumico. E em um segundo momento esta ideia me fez lembrar de algo que eu conhecia muito bem, mas que estava escondido na memria: eu me lembrei do desastre sanitrio de Minamata. Conto aqui um pouco de histria: Eu e minha esposa fazamos uma pequena

6 O autor refere-se obra de Giampiero Rossi, intitulada Amianto. Processo alle fabbriche della morte, publicada em 2012, pela Editora Melampo. A obra A l da salamandra, do mesmo autor, foi traduzida no Brasil com apoio da Associao Brasileira dos Expostos ao Amianto. (Nota da Traduo). 7 Le trou noir des risques chimiques: http://www.michel-llory.com/blog/article-du-blog-test-1 (Nota da Traduo).

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viagem a Lisboa, Portugal. Ns temos a mania de visitar a maior livraria de cada cidade que visitamos, e estvamos em Lisboa, eu fuava na livraria quando me deparei com um pequeno livro que na poca me deixou boquiaberto, de Eugene Smith, que fotgrafo e que fotografou o desastre de Minamata. Isso me interessou muito. Uma das fotos de Eugene Smith esteve na primeira pgina de vrias revistas americanas, da Newsweek em particular, e ajudou a tornar o desastre de Minamata, que at ento era muito pouco conhecido nos Estados Unidos, conhecido do grande pblico americano. Para contar rapidamente a histria, este desastre sanitrio de Minamata fez 30.000, 40.000 mortos, no se sabe ao certo o nmero de vtimas; foi devido ao envenenamento de uma baa pelos dejetos qumicos de uma empresa chamada Chisso, dejetos que continham mercrio orgnico. sem dvida, juntamente com Bhopal, o mais grave desastre sanitrio devido qumica, e mesmo provavelmente o mais grave acidente de toda a indstria. E lembrando de Minamata, meu esprito voltou a funcionar. Eu me lembrei vocs me diro isso no tem nada a ver! Eu me lembrei de uma frase dita pela cosmonauta Sally Ride, que foi a primeira mulher a ir para o espao em um nibus espacial. Ela foi a nica pessoa a participar das duas comisses de inqurito do nibus espacial Challenger, em 1986, e o da Columbia, em 2003. Ela fez uma observao que me parece fundamental, que est no relatrio da Columbia. Durante esta investigao, ela declarou: H ecos da Challenger na Columbia. Esta uma observao muito pertinente, e que pode ser generalizada, pois quando se estuda muitos acidentes percebe-se ecos de certos acidentes em outros pontos em comum, caminhos repetidos, uma srie de procedimentos semelhantes. Eu comecei a pensar e se tornou claro que havia muitos ecos de Minamata no acidente de Fukushima. O acidente de Minamata foi muito bem estudado, h vrios estudos que foram feitos. Entre as vrias obras sobre o assunto, uma em particular ficou bastante conhecida Bitter Sea (Mar Amargo) com o subttulo O custo humano da sndrome de Minamata8. A partir da se percebe que h uma histria japonesa que pode ser

observada a partir da Segunda Guerra Mundial, que apresenta ecos neste desastre e que extremamente desfavorvel segurana. O que se verificou que houve um conluio geral organizado entre a indstria japonesa, as autoridades de segurana governamentais, a imprensa e mesmo uma parte das universidades, voltado a criar um silncio para esconder os problemas provocados por um desenvolvimento industrial intensivo que tinha como objetivo alcanar o mundo ocidental. Para citar dois exemplos entre muitos possveis, pesquisadores universitrios japoneses concordaram em escrever relatrios completamente falsos para mostrar que as causas do envenenamento dos pescadores no eram devidas indstria qumica. E h uma histria que eu acho que se fosse contada em um romance ou filme seria considerada totalmente inverossmil! Nos anos 1970, a presso popular era tal que o governo japons obrigou a Chisso a instalar um sistema de tratamento dos dejetos que jogavam o mercrio na baa. A Chisso instalou um sistema chamado Ciclator. Um dia, com grande pompa e grande cobertura miditica, o presidente diretor geral da Chisso pegou um copo da gua que saa do Ciclator e bebeu a gua. E todos disseram Olhem, formidvel! A gua est limpa, a Chisso resolveu o problema! E os mdicos japoneses, os epidemiologistas que acompanhavam os doentes disseram Que timo, a partir de hoje no haver mais casos de envenenamento! Ora, nos anos seguintes continuou-se a observar novos casos de envenenamento. E descobriu-se depois que os dejetos qumicos que deveriam ser tratados pelo Ciclator tinham sido direcionados para outra tubulao, e que o que passava por ele era gua pura. E agora se comea a ter dados suficientes sobre Fukushima para reencontrar aproximadamente o mesmo esquema de conluio, talvez menos forte porque agora h reao de parte da imprensa, dos pesquisadores, de universitrios, de escritores, etc. Mas se reencontra este fenmeno de conluio completo entre a TEPCO e a autoridade de segurana japonesa. H por exemplo um fenmeno muito perturbador: normalmente havia o registro das discusses de equipe que conduziam tomada

8 Bitter Sea: The human cost of Minamata disease., Escrito por Akio Mishima com prefcio de Lester R. Brown.

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de decises importantes que tentavam conter a degradao da situao, e estes registros foram destrudos depois do tsunami, enquanto a situao ia se deteriorando nos reatores. Ora, ns, analistas de segurana, eu acho que temos que manter a calma. Nem sempre fcil, mas preciso evitar estabelecer uma relao entre Hiroshima e Fukushima. Isso o que foi feito em praticamente todos os livros que saram na Frana, enquanto que, em minha opinio, a verdadeira relao que existe e que deve ser trabalhada entre Minamata e Fukushima. Alm disso, eu acho que no se deve focalizar sobre as consequncias eu acho que importante, naturalmente, mas no se pode focalizar exclusivamente sobre as consequncias, preciso que a gente se interesse pelas causas dos desastres importantes, isto o que nos far crescer em termos de segurana. Portanto, nosso primeiro dever, me parece, instruir o inqurito. Isto quer dizer buscar na histria industrial japonesa a compreenso do que poderia ter acontecido em Fukushima. Alm disso, interessar-se tambm pela maneira pela qual o acidente foi gerenciado, pois o acidente durou, como em muitos outros casos, certo perodo de tempo, alguns dias, meses, e neste intervalo justamente interessante investigar como o acidente foi administrado. As informaes que eu tenho sobre as primeiras horas depois do acidente mostram que a TEPCO teria tentado ao mximo preservar o reator antes de se engajar em uma reao forte, agressiva frente ao acidente, de medidas mais drsticas de controle do acidente, em particular afogando o reator com gua do mar. Alm do que, isso corresponde aos dois grandes objetivos da segurana: reduzir o mais possvel a probabilidade do acidente, atravs do estudo de suas causas; mas como no se pode garantir que o acidente no se produzir, limitar o nmero de consequncias possveis, o que os americanos chamam mitigation. E para concluir sobre esta questo do nuclear, provisoriamente, claro, eu penso que preciso reconhecer que se uma empresa aceita a gesto e isso no uma questo pessoal, algo que se possa ajustar pessoalmente, pois uma questo social se se aceita (em termos de aceitabilidade do risco) o risco da gesto do nuclear, preciso que os industriais, o estado, o governo, as autoridades

de segurana aceitem tambm condies extremamente draconianas para garantir as condies de segurana. preciso aceitar controles muito frequentes, completamente independentes, muitas vezes internacionais, pois em caso de acidentes pode-se atingir os pases vizinhos; preciso aceitar a continuidade de todas as pesquisas, tcnicas, claro, mas tambm das cincias humanas, sociais, da ergonomia, etc. No se pode dizer Eu constru uma central nuclear e coloc-la em funcionamento ... preciso uma infraestrutura material e intelectual muito elaborada. Sade e Sociedade: Para encerrarmos, quais seriam suas recomendaes no apenas para o pessoal que trabalha com a segurana, mas tambm para os tcnicos de agncias governamentais de controle das condies de trabalho, controle de riscos, etc? Michel Llory: Eu posso dar conselhos que esto ligados minha histria pessoal. O primeiro seria o seguinte: acredito que se deve criar, se ainda no existem, ou desenvolver, favorecer a existncia de fruns de discusso, de debates interprofissionais entre profissionais de segurana, engenheiros, agentes do governo; debates abertos, informais ou pouco formais, onde se possa em suma ter aquilo que os especialistas em cincias humanas chamam de palavra autntica. Um espao no qual os profissionais possam expressar suas preocupaes em relao ao seu trabalho. Portanto importante que estes espaos sejam abertos e se multipliquem. O segundo ponto, em minha opinio, que ns devemos fazer um esforo permanente de curiosidade, de investigao interdisciplinar, de procurar em muitos lugares diferentes, em todas as reas do conhecimento. Neste sentido, acredito que particularmente til o uso do paradigma indicirio para fazer uma investigao que construa o raciocnio a partir de indcios existentes na situao. Trata-se de um mtodo usado por vrios profissionais para fazer um diagnstico, sejam eles mdicos, historiadores, policiais ou psicanalistas. Esta abordagem essencialmente clnica, portanto muito diferente dos mtodos do engenheiro: este aplica mtodos muito estruturados, frequentemente utilizados atravs de suportes informatizados, que consistem muitas

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vezes em assinalar campos pr-estabelecidos. O mtodo clnico que advogo, por outro lado, muitas vezes trabalha a partir de indcios inesperados, como por exemplo os cabelos do paciente podem dar pistas ao mdico. Assim como cada paciente singular, cada empresa, cada caso tem sua singularidade. Ao mesmo tempo, h uma espcie de paradoxo aparente na clnica: ns somos conduzidos por um conhecimento anterior, que chamado por alguns autores de conhecimento de fundo. Se fizssemos um pouco de psicanlise dos nossos conhecimentos, h uma espcie de bricolagem das ideias; difcil especificar com clareza do que se trata, pois um conjunto de conhecimentos formado por muitas informaes, exemplos, conversas com colegas... O que eu entendo deste paradigma dos indcios simplesmente reconhecer que trabalhamos a partir de indcios, de traos, e que faremos efetivamente todo um trabalho para desenvolver tais indcios, lig-los entre si e desenvolver uma ideia sobre aquilo que causou o fato que estudamos. claro tambm que o diagnstico depende muito das caractersticas pessoais, da experincia anterior e um pouco da sorte. Talvez o aspecto mais impor-

tante deste paradigma dos indcios seja o fato de que se trata de uma investigao na qual o investigador est dentro da investigao: ao mesmo tempo em que importante se questionar sobre os indcios, importante tambm se questionar sobre si e sobre sua prpria conduta. Isto me leva concluso de que h um campo aberto no qual faltam relatos de diagnsticos realizados e que ao mesmo tempo falem do investigador. Por isso to importante que ns nos engajemos em fazer relatos de nossas experincias, que no precisam ser diagnsticos muito completos ou extremamente precisos, mas que revelem explicitamente a pessoa que os fez, que ela se apresente e esclarea que partido tomou naquilo que fez.

Agradecimentos
O Frum de Acidentes de Trabalho agradece aos Procuradores do Ministrio Pblico do Trabalho da 15 Regio pelo apoio viabilizado por meio de Termo de Ajuste de Conduta que propiciou as condies financeiras para a realizao dos encontros presenciais realizados em 2012 que incluram as Conferncias de Michel Llory, sua traduo e edio para esta entrevista.

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