Agonia da Histria Clnica e Suas Conseqncias para o Ensino Mdico

The Agony of Medical History and its Consequences for Medical Education
Jane Bandeira Dichi1 Isaias Dichi1

PALAVRAS-CHAVE: Medicina Interna; Educao Mdica; Anamnese; Exame Fsico.

RESUMO

A histria clnica, cada vez mais, vem sendo subestimada como ferramenta indispensvel formao mdica. Sendo esta desvalorizao multifatorial, dois so os fatores que a tornam menos atraente aos olhos dos recm-egressos das universidades e mesmo para alguns profissionais j graduados: o deslumbramento diante de procedimentos high tech e a lenda intelectualista que valoriza apenas aspectos terico-contemplativos do saber humano. O presente artigo de reviso tem por objetivo analisar as causas que levaram a esse quadro e contribuir com algumas sugestes para que ele possa ser ao menos minimizado.
ABSTRACT

KEY-WORDS: Internal Medicine; Education, Medical; Medical History Taking; Physical examination.

The importance of the medical histor y as an essential tool has been underestimated in medical education. Although the causes for this are multifactorial, there are t wo main factors turning anamnesis less attractive in the eyes of freshmen and even graduated professionals: the remarkable fascination for high tech procedures and the intellectualist myth valuing only the theoretical, contemplative aspects of human knowledge. The present review aims to analyze the causes, which led to this situation and to contribute with some suggestions for minimizing its consequences.

Recebido em: 30/08/2005 Aprovado em: 10/07/2006

30 (2)de : 93 Janeiro, 97 ; 2006 v .29, 93 Rio

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA n 1, jan./abr. 2005

Departamento de Clnica Mdica, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Paran, Brasil.

Jane Bandeira Dichi

Agonia da Histria Clnica e Suas Conseqncias para o Ensino Mdico

A Medicina deveria ampliar a compaixo pelos homens. Se ela no o faz, ela nada faz moralmente* A histria clnica no um formato ou uma formalidade que temos de cumprir; trata-se de um acontecer sucessivo das queixas do paciente e do que o mdico realmente faz em seu benefcio. , em certo sentido, a imagem do mdico, de seus atributos pessoais e de suas caractersticas pessoais1. Parafraseando Orson Welles, poderamos dizer que qualquer obra boa na medida em que exprime o homem que a criou. Se o conhecimento cognitivo pode ser feito distncia, o mesmo no se d com as habilidades, a tica e a atitude, aspectos essenciais da prtica mdica, que devem ser feitas in loco, pelo testemunho da presena de quem est ensinando2. Ao ser feita, a anamnese possibilita desenvolver qualidades humanas sem as quais impossvel a relao com os pacientes: integridade disposio para agir de forma correta, seja o paciente quem for, pobre ou rico, inteligente ou no, jovem ou idoso; respeito capacidade de aceitar a condio humana do paciente, no se esquecendo de que ele se torna mais frgil e mais sensvel pela prpria doena; e compaixo capacidade e interesse em compreender o sofrimento do paciente, fazendo tudo o que estiver a seu alcance para alivilo. Alm disso, conhecer e adotar os princpios bioticos autonomia, beneficncia, no maleficncia, justia e sigilo3.

DIFICULDADES INICIAIS: CAPACIDADE INTELECTUAL X MATURIDADE PSICOLGICA

Sem se expor dor no h lugar para a felicidade (Nietzsche) De longa data se discute a importncia de os alunos do curso de graduao de Medicina terem contato com indivduos e pacientes o mais rapidamente possvel, em contraposio ao estudo com cadveres. Muitos so os argumentos em favor desta estratgia: contato imediato com a problemtica de sade e doena do ser humano, coleta de dados aprendida mais rapidamente, etc. Por outro lado, tanto a anamnese quanto o exame fsico podem levar o aluno iniciante a um constrangimento natural a coleta de dados, por invadir a intimidade de uma pessoa com quem est se encontrando pela primeira vez, e o exame fsico, por introduzir o problema da exposio

* Silogismo baseado na frase de George Elliot citada no livro Desejo de Status, de Allain de Botton, Rocco, Rio de Janeiro, 2005.

do corpo humano, em paradoxal conflito com a noo habitual de pudor e recato4. Mesmo profissionais experientes perguntam sobre hbito de fumar em 94% dos pacientes, enquanto fazem perguntas relacionadas esfera sexual em menos de 49% das vezes5. Alm do constrangimento do aluno, devemos tambm nos preocupar com o dos doentes, principalmente no que se refere a exames em que a exposio mais acontece, como no caso dos exames ginecolgico e urolgico. Essa exposio inicial, muitas vezes realizada de maneira brusca, ainda dificultada pela presena cada vez mais freqente de alunos extremamente jovens no curso mdico, capazes intelectualmente, mas ainda sem qualquer experincia de mundo, de contato mais amplo com pessoas de fora de seu crculo social e familiar estrito6. Essa reconhecida capacidade intelectual, aliada imaturidade psicolgica, pode gerar conflitos inconscientes que podem permanecer por boa parte do curso de graduao, e quem sabe alm deste. O estudante tende a no se colocar como um sujeito atuante na construo da relao com o paciente, comportandose de forma passiva durante o encontro. Ele se isenta da responsabilidade de construir com o outro uma relao que dependa de uma iniciativa, de uma atitude, de uma tcnica ativa de abordagem. Os estudantes, de maneira geral, atribuem a responsabilidade pelo estabelecimento e/ou manuteno da relao com o paciente diretamente a este, no atuando como agentes do processo de construo destas relaes. A relao com o paciente depende muito do humor deste... se o paciente estiver receptivo, a relao tima, porm, se o paciente no colabora, tanto a anamnese quanto o exame fsico se tornam maantes. Aqui pouco se vislumbra o aluno, escondido por detrs do paciente. Se h alguma responsabilidade no sucesso ou fracasso da relao com o paciente, esta responsabilidade parece estar depositada no paciente, no no estudante ou em sua habilidade ou inabilidade em construir de fato uma relao com o outro. Ao entregar o relacionamento inteiramente nas mos do paciente, o estudante est aprendendo sobre como ser mdico eximindo-se de ter atitudes teraputicas6. As dificuldades vividas no relacionamento com o paciente esto imersas na prpria estrutura do curso; no existindo acompanhamento dirio de determinado paciente, jamais haver relao entre alunos e pacientes7. Por outro lado, embora os recursos eletrnicos no substituam o exame em pacientes reais, beira do leito, os sons e simuladores eletrnicos de pacientes (Harvey) so bastante utilizados com o propsito de permitir a repetio do treinamento do exame fsico. A utilizao desses recursos mais sofisticados considerada importante, facilitando o treinamento de determi-

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nados sons cardacos e pulmonares no aperfeioamento do ensino semiolgico bsico. Cabe ressaltar, entretanto, que o exame fsico ainda considerado ferramenta de grande valor na deteco de alteraes valvulares em indivduos assintomticos8.

ENSINO BEIRA DO LEITO E ENSINO EXTRAMUROS: ATIVIDADES EXCLUDENTES OU COMPLEMENTARES?

O excesso e a falta so caractersticos do vcio, e a mediania, da virtude (Aristteles) Enquanto a maioria dos estudantes procura a profisso mdica por questes humanitrias, outros o fazem por motivos menos altrusticos, como status e recompensa financeira. A exposio destes alunos nos primeiros anos do curso a comunidades carentes, visitas a escolas com crianas com necessidades especiais, creches, asilos, sanatrios, acompanhamento de ambulncias, pacientes com doenas terminais so atividades que contribuem para o amadurecimento/fortalecimento emocional dos estudantes9 e, segundo McLean10, ajudariam os estudantes de famlias afluentes a perceber que a medicina no uma carreira apenas glamourosa. Na literatura, h relatos de cursos de Medicina com metodologia do tipo Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) em pases em desenvolvimento (frica do Sul), em que no incio do curso h este tipo de atividade10. No Brasil, Troncon11 destaca as mudanas de cenrio ocorridas na prtica mdica, que se deslocou paulatinamente para estgios e atendimentos na comunidade. Neste contexto, ressalta a importncia do conhecimento vinculado a problemas reais de sade inseridos em situaes pessoais, familiares e sociais realistas, favorecendo a aquisio de habilidades clnicas bsicas e o desenvolvimento dos padres de atitude necessrios atuao em um novo modelo de exerccio da Medicina. Entretanto, o autor enfatiza que este novo modelo s ser alcanado a partir do envolvimento no s da escola mdica, mas tambm dos governos municipal, estadual e federal e das entidades mdicas. Assim, a posio de hospitais como o nico lugar para ensinar habilidades clnicas bsicas necessita ser revista. H educadores que defendem a Aprendizagem Baseada em Tarefas como um bloco intermedirio entre a ABP e o incio do Internato, haja vista que, na transio entre o auto-aprendizado e a fase clnica ativa, o estudante pode experimentar dificuldades em se adaptar a sua vida profissional, uma vez que ele comea a trabalhar de acordo com um planejamento preesta-

belecido7. Este predomnio do terico sobre o prtico s pode, evidentemente, ser superado mediante atividades realizadas com indivduos e pacientes, permitindo que os alunos recebam crticas relacionadas ao seu desempenho de maneira menos conflituosa do que vem ocorrendo (muitas vezes, se verifica que o temor do aluno em ser corrigido maior que o seu desejo de aprender) e valorizando o que de melhor podem obter de seus professores, que a sua experincia. A insero do aluno em modelo mais prximo realidade do paciente permitiria um modelo de aprendizagem que, alm de gerar conhecimentos a partir da hospitalizao do paciente, possibilitaria visualizar o problema do indivduo em nvel de comunidade. A juno dessas prticas propiciaria uma viso global que vem se perdendo com o tempo e permitiria maior valorizao da entrevista mdica, das atitudes, dos aspectos biopsicossociais envolvidos e do acompanhamento da evoluo indivduo/paciente. Alm disso, seria reforada particularmente a viso holstica a partir da prtica das habilidades do exame fsico, da anamnese, dos sinais e sintomas principais, da realizao de diagnsticos sindrmicos simples e da terapia geral do paciente. O desafio maior aqui talvez seja encontrar atividades extramuros em que se v alm do aspecto observacional, ou seja, alguma atividade que ajude a desenvolver a habilidade de comunicao, estimular a percepo, a relao mdico-paciente e a promoo da sade e preveno de doenas (orientao diettica, atividade fsica, etc.) de maior prevalncia na comunidade. Observam-se, tambm, deficincias no ensino de habilidades clnicas em hospitais, como, por exemplo, falta de superviso, feedback e encorajamento para estudantes quando examinam os pacientes9. A literatura sobre o assunto revela a preocupao de que muitas instituies acreditam que faltam recursos para apoiar e desenvolver os especialistas na rea de Propedutica Clnica. Porm, sem um nmero mnimo de mdicos interessados no ensino da prtica do exame fsico, mesmo que apenas beira do leito, que possam servir de modelo para o ensino de habilidades para a realizao de histria clnica, impossvel sustentar e promover estas habilidades essenciais12.

DIFICULDADES NA RELAO INTERPESSOAL E NA PRTICA MDICA

Ser que algum homem me desprezar? Deixe-o se preocupar com isso. Mas eu cuidarei de ser visto fazendo ou dizendo nada que merea ser desprezado (Marco Aurlio)

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A clssica frase a primeira droga que se administra ao paciente o mdico se torna cada vez mais atual. A ateno, o contato visual, o toque, os gestos, todos eles contribuem para que o doente perceba que h algum preocupado com ele, tornando o relacionamento mais prximo e possibilitando a adeso ao tratamento. O desenvolvimento de atitudes de compreenso em relao ao outro, de comportamentos e aes altrustas, coletivamente denominadas empticas ou pr-sociais, que favorecem comportamentos gratuitos e espontneos em benefcio de outrem e inspiram palavras como cooperao, solidariedade, generosidade, dadivosidade, prodigalismo, desprendimento, pena, remorso, arrependimento, compartilhamento, nobreza, caridade13 fundamental para a formao de um jovem que busca a rea de sade. A literatura sobre o assunto, antiga e vasta, destaca a importncia do ensino de Humanidades e de cursos bsicos sobre entrevista e relao mdico-paciente com a participao e apoio de residentes em medicina interna, psiquiatras, mdicos de famlia, psiclogos e professores de sociologia e biotica na formao de alunos da rea da sade14. As dificuldades encontradas atualmente nas habilidades do exame fsico so queixas de inmeras escolas mdicas e de natureza multifatorial: falta de interesse nas atividades programadas; falta de estmulo; falta de noes bsicas de fisiopatologia e de leitura prvia dos assuntos a serem abordados, dificultando a discusso sobre os sinais e sintomas; falta de um mecanismo de cobrana das tarefas solicitadas; avaliao aqum do que ensinado, subestimando a importncia do que ensinado; dificuldade em conciliar a vertente biolgica do estudo mdico com seus aspectos psicossociais. Alm disso, na realidade, o ensino de Semiologia no se resume ao conhecimento de semiotcnica, pois compreende tambm a relao mdico-paciente, o estudo dos sinais e sintomas, e a realizao de diagnsticos sindrmicos, entre outros (Anexo).

que requerem ou costumam requerer boas doses de conhecimentos tericos no so consideradas inteligentes pela posse desses conhecimentos tericos, nem sequer por sua aplicao, mas, sobretudo, por sua capacidade de terem aprendido melhor a partir da prtica continuada. O modo de conhecimento habitual na vida do indivduo e tambm no espao coletivo esse saber prtico que, pela modstia dos meios que emprega, costuma passar despercebido, mas que, apesar disso, constitui a espinha dorsal que suporta a existncia tanto individual como coletiva. A aprendizagem moral ocorre de modo semelhante, assistindo ao comportamento de pessoas cercadas por um forte halo de exemplaridade e tentando imit-las. Ao se imitar o modelo, pratica-se o conhecimento implcito das regras seguidas por este em sua conduta15. No h sentido em propugnar uma lenda antiintelectualista, a inteno aqui chamar a ateno para o perigo da valorizao quase exclusiva dos aspectos cognitivos nas reas de sade, em detrimento dos outros.

CONSIDERAES FINAIS
As idias se tm, nas crenas se est (Ortega y Gasset) Devem-se salientar os dois primeiros mandamentos da prtica mdica elaborados por Irving H. Page: 1. Nada substitui o que se assimila no contato direto com o paciente: uma boa anamnese, um exame fsico minucioso e perspiccia clnica que resulta da experincia. Disciplina clnica no pode ser aprendida apenas no laboratrio ou por meio de leitura ou palestras. 2. A boa prtica mdica trabalhosa e exige dedicao. No possvel tratar apressadamente pessoas doentes obedecendo a horrios rgidos. Exponha claramente a realidade ao paciente e famlia durante o tempo que for necessrio. Os estudos continuam mostrando que a histria clnica, quando bem realizada, fornece informao suficiente para se fazer o diagnstico na maioria dos pacientes que procuram atendimento pela primeira vez, antes mesmo do exame fsico. Por outro lado, mudanas na prtica de medicina interna tm desempenhado importante funo na desvalorizao das habilidades relacionadas anamnese. A disponibilidade imediata de tecnologia high tech na busca do diagnstico de doenas nos hospitais de ensino tende a ofuscar a importncia da histria clnica e do exame fsico, considerados procedimentos low tech na mente de muitos alunos em formao e j de alguns mdicos. Uma vez que a anamnese considerada se-

A LENDA INTELECTUALISTA
Aqueles que dizem que nunca h excesso na virtude no percebem que no h virtude onde h excessos (Montaigne) Desde Scrates e Plato, o conhecimento terico-reflexivo, embora utilizado menos freqentemente que o saber prtico, considerado mais brilhante; monta-se mais pompa em torno dele e se o organiza para ser notado. Entretanto, as habilidades prticas so atividades inteligentes mesmo quando no precedidas por uma ateno terica. Inclusive, as pessoas com habilidades prticas como a msica ou a cirurgia

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cundria, h pouco incentivo para melhoria dessas habilidades ou para que se gaste o tempo necessrio na obteno de uma excelente histria12. Certamente, no por acaso que, em mdia, 60% dos exames laboratoriais realizados so normais. Sabe-se que apenas por meio da histria do paciente, da abordagem de entrevista centrada na integrao mdico-paciente, que se pode vislumbrar o biopsicossocial16,17, aspecto que somente se conseguir alcanar mediante a discusso da problemtica real do indivduo/paciente, compartilhada pelo aluno/professor.

6. Sayd JD, Silva DA, Ribeiro MPD. O aprendizado de semiologia em um currculo tradicional. Rev Bras Educ Med. 2003; 27 (2):104-13. 7. Virjo I, Holmberg-Marttila D, Mattila K. Task-based learning (TBL) in undergraduated medical education. Med Teacher. 2001; 23 (1): 55-8. 8. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH. Value of the cardiovascular physical examination for detecting valvular heart disease in asymptomatic subjects. Am J Cardiol. 1996; 77:1327-31. 9. Parle JV, Greenfield SM, Skelton J, Lester H, Hobbs FDR. Acquisition of basic clinical skills in the general practice setting. Med Educ. 1997; 31:99-104. 10. McLean M. Sometimes we do get it right! Early clinical contact is a rewarding experience. Education for Health. 2004;17 (1): 42-52. 11. Troncon LEA. Ensino clnico na comunidade. Medicina (Ribeiro Preto). 1999; 32:335-44. 12. Schechter GP, Blank LL, Goldwin Jr. HA, LaCombe MA, Novack DH, Rosse WF. Refocusing on history-taking skills during internal medicine training. Am J Med. 1996; 101:210-6. 13. Souza RO, Marrocos RP, Moll J. Predadores de corpos e almas. Inteligncia. 2002; n.16: 116-22. 14. Novack DH, Dub C, Goldstein MG. Teaching medical interviewing. A basic course on interviewing and the physicianpatient relationship. Arch Intern Med 1992; 152: 1814-20. 15. Rivera JA. O que Scrates diria a Woody Allen (Cinema e Filosofia). Editora So Paulo: Planeta; 2004. p. 36-46. 16. Smith RC, Hoppe RB. The patients story: integrating the patient-and physician-centered approaches to interviewing. Ann Int Med. 1991; 115: 470-7. 17. Oberdiek HI. Reflexes sobre o biopsicossocial curricular. Mediaes Revista de Cincias Sociais. 1996; 1 (1): 249-57.

ANEXO Objetivos da Semiologia

1. Identificar e cultivar valores fundamentais adequados relao mdico-paciente; 2. Estimular o desenvolvimento do senso de observao; 3. Vivenciar um modelo existencial de coleta de dados adequados prtica mdica; 4. Treinar a linguagem tcnica dos sinais e sintomas; 5. Desenvolver a capacidade de interpretao fisiopatolgica dos sinais e sintomas; 6. Desenvolver a capacidade de valorao e organizao dos sinais e sintomas em quadros clnicos; 7. Identificar as alteraes encontradas no exame fsico, relacionando-as ao sistema comprometido e aos achados anatomopatolgicos; 8. Identificar as principais sndromes clnicas e suas etiologias; 9. Treinar a formulao diagnstica e construir lista de problemas do paciente em ordem de importncia; 10. Iniciar a aprendizagem na seleo e interpretao de exames complementares de baixa complexidade; 11.Valorizar o Pronturio Mdico, sabendo escrever a observao clnica de forma adequada; 12.Treinar o aluno a apresentar verbalmente e com objetividade, de cor, os casos clnicos.

REFERNCIAS
1. Vigil JLG, Mangas JAG. La historia clnica, instrumento del trabajo mdico. Rev Med IMSS. 1999; 37(3):169-74. 2. Lopes AC. Os quatro paradigmas. Jornal do Clnico. 2004; 15 (67): 1-2. 3. Porto CC. O clnico e a relao mdico-paciente. Rev Soc Bra Clin Med. 2005; 3 (1): 26-8. 4. Gonalves EL. Os objetivos da educao mdica. Rev Bras Educ Md. 1998; 22:9-18. 5. Baraitser P, Elliott L, Bigrigg A. How to talk about sex and do it well: a course for medical students. [s.l.:s.n]; [s.d.]

Conflito de Interesses
Informamos aos Editores da Revista Brasileira de Educao Mdica que no h qualquer Conflito de Interesses dos autores com relao ao contedo do artigo Agonia da Histria Clnica e Suas Conseqncias para o Ensino Mdico.

Endereo para correspondncia

Departamento de Clnica Mdica do Centro de Cincias da Sade da Universidade Estadual de Londrina Rua Robert Koch, 60 86038-440 Londrina PR E-mail: dichi@sercomtel.com.br

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