BASES DEL MTODO VOJTA El modelo diagnstico y teraputico Vojta, fue desarrollado en Alemania por el neurlogo checo Vclav

Vojta. Comenz a utilizarse en Alemania desde la dcada del 50 y es considerado como un mtodo de diagnstico y tratamiento de eleccin en todos los nios nacidos con alto riesgo neurolgico. Se aplica actualmente en otros pases tales como: Suiza, Austria, Holanda, Dinamarca, Italia, Repblica Checa, Espaa, Suecia y Japn El modelo diagnstico precoz considera la observacin y valoracin de 3 aspectos: a) Ontognesis Postural b) Reactibilidad postural c) Reflexologa Primitiva ONTOGNESIS POSTURAL (anexo 1) Se refiere al desarrollo ideal espontneo del nio durante el primer ao de vida, en el cual se producen progresivamente la aparicin de determinadas funciones relacionadas con la maduracin biolgica, motivacin y orientacin a diferentes tipos de estmulos ambientales e internos. Los patrones de movimientos de la ontognesis postural estn genticamente determinados, no requieren de entrenamiento para manifestarse y estn presentes ya en el periodo intrauterino. Cada ser humano tiene fijado desde hace aproximadamente dos millones de aos los patrones de la ontognesis postural que le permitieran alcanzar la marcha bpeda y la liberacin de las extremidades superiores de su antigua funcin de apoyo hasta alcanzar la manipulacin El sistema nervioso humano ha ido en evolucin desde niveles de organizacin de menor a mayor complejidad, lo que se conoce como proceso maduracional del nio, en el cual existen 3 elementos que son determinantes en la adquisicin de respuestas motrices ms efectivas: a) El control automtico de la postura b) El desplazamiento del centro de gravedad y enderezamiento contra la fuerza de gravedad. c) La actividad muscular fsica (intencionada), con determinados ngulos entre los segmentos de las extremidades y el rgano axial (cabeza y columna). Los aspectos fundamentales considerados en la ontognesis postural son: 1 - Funcin de apoyo de las extremidades superiores e inferiores. 2 - Funcin de prensin de las manos y de los pies. 3 - Desarrollo del giro. 4 - Contacto con el medio ambiente 5 - Desarrollo orofacial, visin, audicin. El desarrollo se analiza desde el prono y supino los primeros dos trimestres y la convergencia hacia la verticalizacin en el inicio del tercer trimestre. Adems se consideran los aspectos cantidad y calidad en la ejecucin motora (Vargas, F. 1996). ONTOGNESIS (anexo1) Anlisis del desarrollo del nio Recin nacido: Prono:

* Cabeza: postura asimtrica con reclinacin (extensin, inclinacin lateral nucal y rotacin hacia facial) * Hombros con protraccin escapular (desplazamiento ventral, craneal y lateral) * Brazos en asa (extensin brazo, abduccin de ngulo inferior de la escpula) * Codo en flexin * Pronacin de antebrazo, dedos flexionados, pulgar incluido * Desviacin ulnar. * Columna: hiperlordosis dorso-lumbar * Pelvis en anteversin * Caderas en rotacin interna, flexin mxima de muslos, abduccin muslos 45 (no hay rotacin externa por anteversin plvica). * Rodillas en mxima flexin * Pies en flexin dorsal, pronacin, dedos extendidos Centro de gravedad se ubica entre esternn y ombligo. Solo hay superficie de contacto, no descarga peso Mayor apoyo en lado nucal Cabeza gira como roll (no se disocia del movimiento cintura escapular) y el apoyo en cara es en el pmulo. Al observar asimetra facial (mirado de frente) el lado donde apoya ms es hacia atrs (hacia dorsal), a futuro se puede esperar escoliosis, los ojos no se centran y la fijacin visual es corta 2 a 3 seg. Supino: Postura asimtrica, mayor descarga lado facial. La cabeza se apoya en occipital en el recin nacido, en el prematuro en un lado de la cara. *Hombros en protraccin. * Brazos en asa con mnima rotacin interna * Codos flexionados. * Antebrazos en pronacin * Mueca en flexin palmar- abduccin ulnar. * Pulgar incluido, dedos flectados * Columna: convexidad a facial hiperlordosis * Pelvis: 90 de flexin. Apoyo en cresta ilaca facial. * Caderas: Abduccin y rotacin interna. * Rodillas flexionadas *Pies: extensin dorsal con pronacin. Dedos en extensin. Movimientos holoquinticos Moro = movimiento irradiado, brusco, como respuesta a cualquier estmulo interno, propioceptivo o exteroceptivo. 4 a 6 semanas: Fijacin de la mirada: 15% en la 4ta semana y 75% en la 6ta semana. Contacto con el medio facial y auditivo. Sonrisa. Vocalizacin indiferenciada. Prono: * Cabeza: Menor reclinacin. Puede rotarla, pero an no se disocia del movimiento de la cintura escapular. Se inicia la orientacin ptica. Motivacin. * Brazos: se comienzan a desplazar hacia adelante, disminuye la rotacin interna del hombro y disminuye la intensa pronacin de los antebrazos * Codos menor flexin * Manos: desviacin ulnar- pulgar al lado, no incluido. * Apoyo en el antebrazo, descarga de la mitad de l. * Pelvis: Empieza flexin dorsal. Inicio de accin de musculatura abdominal, efecto anti gravitatorio. Abduccin e inicio de rotacin externa de caderas. * Rodillas con menor flexin (cede intensa flexin)

* Pies: cede intensa pronacin. * Centro de gravedad: sobre ombligo. Supino: Orientacin visual * Postura del esgrimista (orientacin ptica) * Cabeza: menor reclinacin. * Hombros con mayor apoyo en lado facial * Brazos: abduccin de 30 y codos en flexin de 60 * Manos: al fijar la mirada el pulgar est afuera * Columna: flexin lateral hacia nucal. * Pelvis: cede mxima flexin de cadera Abduccin y rotacin. Externa de muslos * Rodillas con menor flexin * Pies: ms mediales, an con flexin dorsal. * Centro de gravedad ms hacia craneal Movimiento distnicos. Moro hay movimiento en masa, por primera vez se hace rotacin externa y se abre la mano. El problema en los movimientos distnicos es desplazar el centro de gravedad. Desaparecen a los 3 meses. 8 Semanas: Comienza contacto de dedos, se conectan hemisferios, dedos se tocan mejillas. Supino: * Aparece como consecuencia del contacto ptico, el esfuerzo por la toma de contacto motor: el nio tiende hacia la madre con todo el cuerpo y extremidades: La expresin de su cara es complacida. Si la percepcin es desagradable separa los brazos y extiende las piernas .Fase distnica, entre los 2-3 meses. Comienza contacto mano-mano. Dedos se tocan la mejilla. 3 meses: mano-mano- boca. Prono: * Cabeza: sale del plano de apoyo y gira independientemente del movimiento de la cintura escapular por 30. Lordosis cervical. No hay reclinacin, hay simetra. * Hombros: 90 de flexin (clave para la prensin). * Codo en 90 de flexin, apoyo en epicndilo medial humeral simtrico. * Manos: abiertas y medializadas, sueltas, ha cedido la intensa pronacin del antebrazo. * Columna: desaparece hiperlordosis. * Pelvis: Flexin dorsal. * Cadera: mayor extensin, rotacin externa y abduccin (libera el movimiento de los brazos). Trabajo de glteos, piernas ms juntas. * Pies: ms medializados. Superficie de apoyo: triangular en codos y snfisis pbica.

Supino: * Cabeza: en lnea media, es capaz de desviar la mirada 30 sin movimiento asociado de la cabeza y extremidades. Postura simtrica. * Hombros: adecuado apoyo, flexin. Se centra articulacin del hombro * Brazos: flexin de 45 - Aduccin de brazos 60 - Brazos van al centro. * Manos: coordinacin mano-mano-boca. - Manos se toman. * Cuello y columna extendidas (1/2 superior columna y tronco) alineada * Pelvis en flexin dorsal 90. Se centra articulacin de cadera. * Rodillas: flexin de 90 * Pies: flexin dorsal y extensin de dedos. En lnea media. * Piernas: flexionadas, con talones o plantas en la base de apoyos * Centro de gravedad: se desplaza por primera vez a craneal. Apoyo en trapecio, nuca y pelvis, accin antigravitatoria a nivel escapular de los rotadores externos y en cadera de los aductores. * En el paso del primer al segundo trimestre se construye una verdadera postura de apoyo, antes es insegura. 4 meses: Funcin prensora: Despertar de la funcin. Prono: * Cabeza sali del plano de apoyo (mecanismo de enderezamiento) * Cintura escapular se libera el movimiento. * Extiende extremidades superiores para tomar algo. El objeto no est muy elevado. - 45 de flexin del hombro. * Intenta prensin ulnar. Uso de garra ulnar, mano va a lateral. * Cadera: flexin dorsal, extremidades inferiores con ligera abduccin y rotacin externa. Supino: Postura base para realizar la prensin * Extensin de cuello y tronco. * Flexin abdomen con flexin dorsal de la pelvis. * Flexin de las piernas con flexin dorsal del tobillo, quedando el pi en la lnea media. * Flexin del brazo a nivel del hombro, con ligera aduccin ventral. * Manos abiertas. *Centro de gravedad a craneal. Las 2 manos se utilizan como rganos prensores: - para realizar la prensin - cogerse una con otra. - llevar objetos a la boca. La postura base permite desarrollar la prensin dirigida con una mano. El tronco y la nuca son la base de apoyo. La columna rota sobre su eje. Comienza el contacto punta de pies (dedos de los pies, ortejos mayores, leve supinacin de los pies), inversin. Muslos en ligera rotacin externa y abduccin. Coge objetos y hay una relacin boca-manos-pies. No cruza lnea media corporal con mano. Hay intensa secrecin salival.

4,5 meses: Prono: El centro de gravedad se desplaza a lateral sobre un codo. La cabeza y el brazo prensor se encuentran fuera de la base de apoyo El brazo prensor alcanza hasta 120 de flexin de hombro. Apoyo sobre rodilla facial. Superficie de apoyo triangular: codo y pelvis nucal, rodilla flectada facial Supino: Centro de gravedad hacia lateral y craneal. La prensin se efecta sobrepasando la lnea media. Pelvis en posicin oblicua en el plano frontal, diferenciacin de las piernas. Inicio del giro desde supino a decbito lateral. 5 meses: Prono: * Patrn natatorio (el cual desaparece cuando apoya las manos porque ah hay una meta a alcanzar).Situacin sin salida, la resuelve apoyndose en los codos y trasladando apoya a muslos. * Apoyo raz de las manos. Protraccin de hombros (se eleva). * Percepcin de la mano; hace supinacin. Coge al medio y lleva a la boca. Supino: * Coge objetos pasando lnea media. * Manos con prensin radial. * Desplazamiento lateral del centro de gravedad. * Flexin dorsal de la pelvis, lleva muslos al abdomen, mejora la funcin abdominal. * Pies: en contacto, supinados y tocndose, dedos extendidos. * El nio consigue pasar del decbito dorsal al ventral, al cruzar la lnea media, por lo cual: El centro de gravedad se desplaza hacia el hombro y despus hacia el codo. Aparece el enderezamiento lateral de la cabeza en el plano frontal, si este enderezamiento no se realiza, la cabeza cae hacia atrs (opisttono) o hacia adelante. La cabeza se encuentra fuera de la base de apoyo. Hay funcin rotatoria de la musculatura abdominal. El nio ha llegado a decbito ventral y ah puede: - extender suavemente las piernas - apoyar los codos simtricamente - coger el objeto con una mano - adoptar una postura de orientacin, apoyndose en las palmas de las manos. Ambos patrones, el ventral y el dorsal estn ahora en el apoyo de las manos y terminarn al servicio de la verticalizacin. 6 meses: Prono: * Apoyo con mano abierta, abduccin metacarpiana. * Escpulas aducidas. * Columna: Extensin e hiperlordosis (por apoyo en muslos) y comienza apoyo en 4 patas con movimiento hacia caudal.

* Apoyo: en palma de manos y muslos. * Respiracin: cambia a respiracin torcica .Desaparece descarga abdominal lateral. Supino: * Coge objetos pasando lnea media. * Manos con prensin radial, cambia un objeto de una mano a otra. * Reflejo de prensin desaparece. * Desplazamiento lateral del centro de gravedad. Posicin lateral inestable. * Flexin dorsal de la pelvis, lleva muslos al abdomen, mejora la funcin abdominal. * Pies: en contacto, supinados y tocndose, dedos extendidos. 6-7-8 meses: Arrastre: * Rota la cabeza hacia el brazo que apoya y tira para avanzar. * El arrastre es con brazos en flexin y pronacin de antebrazos (si se hace en supinacin se produce protraccin del hombro). * Se avanza en la lnea del hombro. Las extremidades inferiores tambin avanzan en forma coordinada. Gateo: Primero es prensor: mano abierta (abduccin), leve rotacin radial, semiflexin de codos. Pies en flexin dorsal. Luego es sin prensin: dedo medial de la mano debe ir en eje con el hombro. Mano abierta Pies en extensin plantar (abduccin metatarsal 2 ortejo), esta aparece al 9 mes. Tercer trimestre: La sedestacin oblicua: Al final del 2 trimestre el nio logra el enderezamiento lateral en forma pasajera Si se dan las condiciones para el desarrollo posterior de la prensin y del apoyo, entonces progresar el enderezamiento lateral: El centro de gravedad ser mantenido y llevado hacia arriba, en contra de la gravedad. * Aparece inters del nio por un espacio ms amplio espacio superior. * El enderezamiento lateral, decbito lateral, se convierte en posicin de partida * Base de apoyo es triangular: - un ngulo en el hombro. - otro en al codo - en la pelvis. El centro de gravedad se desplaza ms lateralmente, sobre la mano, ms hacia arriba, contra la fuerza de gravedad y en direccin caudal hacia las nalgas. Se utiliza tambin la cara externa del muslo como superficie de apoyo. El tringulo es ms estrecho, el cuerpo controla el equilibrio unas veces hacia ventral (en la que tuvo lugar el volteo) y otras dorsalmente (para frenar el volteo), solo as puede llevar la mano hacia su objetivo. El volteo es conducido por la funcin coordinada de la musculatura abdominal, ventral (cadenas iguales que en el volteo reflejo). Podemos ver entonces la problemtica del nio con Parlisis Cerebral: la musculatura abdominal que pone en marcha el volteo est alterada, la musculatura dorsal no puede asumir su funcin de extensin del tronco, est bloqueada desde el comienzo (extensin de la cabeza para girarla a los 3 meses)

La seguridad de la postura de sedestacin oblicua supone un efecto recproco de 2 patrones globales: uno dirigido hacia adelante y el otro hacia dorsal, el cual verticaliza la columna, la extiende y tira de ella hacia dorsal, y tambin tracciona en sentido caudal, es decir en contra de la gravedad. Este patrn hace apoyar las nalgas en el plano de apoyo. Aqu entra en funcin otra cadena muscular formada por abductores, rotadores externos y extensores de cadera. Al efectuar apoyo lateral de la mano, el nio puede desplazarse en esta posicin . Al principio el nio se apoyaba en el codo, a partir de ah el peso se ir desplazado hacia la mano y el codo se extiende con ello el peso del tronco es arrastrado hacia arriba, en direccin contraria al apoyo lateral. El brazo hacia arriba alcanza ms de 45 de elevacin en el hombro, por encima del plano transversal del cuerpo. La sedestacin con las piernas extendidas: Esta posicin la encuentra por casualidad al impulsarse hacia arriba. Es marginal y al principio aparece como un fracaso al impulso de alcanzar algo que esta arriba (aparece la pinza). La verticalizacin: De la sedestacin oblicua se pasa a la posicin transitoria de rodillas, la cual termina en la vertical, el nio se estira hacia arriba para lo cual eleva el brazo unos 45 por encima del plano frontal, casi en el plano sagital. Las manos se clavan en el lugar donde se agarra, se apoya en una rodilla, la del lado facial, y con el otro pie da un paso y se eleva. Este patrn postural no se puede considerar an como puesta en pi ya que aunque es impulsado por las piernas, est mantenido por los brazos. Puede ocurrir, que al tratar de coger algo que esta ms arriba y suelte una mano, se desplome al suelo. La vertical alcanzada es la mejor postura para la orientacin. El centro de gravedad es desplazado en la fase de verticalizacin, hacia craneal, acta contra la gravedad y empieza con el desplazamiento lateral hacia la rodilla apoyada. Despus de levantar la otra pierna es desplazado a la pierna que sirve de apoyo, sobrepasando la lnea media. Al arrastrar entonces la pierna contralateral, termina el desplazamiento del centro de gravedad en la lnea media, un callejn sin salida. Marcha a 4 patas en la vertical: La locomocin empieza de nuevo con los brazos: - Con un brazo se agarra lateralmente, desplazando el peso hacia la pierna del mismo lado. - La otra pierna da un paso en aduccin. Y soporta el peso. - El brazo contralateral sigue el movimiento. - La pierna cargada en primer lugar da el primer paso lateral. Todo esto es una marcha a 4 patas en la vertical, en el plano frontal. Pasar un trimestre ms hasta que el nio se d cuenta que las piernas pueden sostener su cuerpo, hasta que pase de un mueble a otro (Vargas, F. 1996). REACTIBILIDAD POSTURAL (anexo 2, 2.1) Las reacciones posturales, son respuestas motoras y posturales reflejas provocadas ante un determinado cambio de la posicin del cuerpo del nio en el espacio. Vara segn el estadio de desarrollo alcanzado, es decir, se manifiestan en determinadas fases a lo largo del primer ao de vida. Estas respuestas nos permiten evaluar el desarrollo del sistema nervioso central y su capacidad de organizar y coordinar los estmulos provocados por el cambio postural. En el desarrollo normal, las fases de las reacciones posturales se corresponden con el nivel de desarrollo alcanzado en la ontognesis postural del nio. Es importante resaltar esto porque las reacciones posturales proporcionan, en el diagnstico neuropeditrico, un parmetro objetivable del nivel maduracional y del funcionamiento del sistema nervioso del nio.

Se utilizan regularmente siete reacciones posturales, y en cada una de ellas es posible observar fases de respuestas, las cuales tienen una configuracin kinesiolgica diferente segn el nivel maduracional del nio. Se enumeran segn el grado de expresividad clnica. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Reaccin de Vojta (1966/67/69) Reaccin de traccin (modificada por Vojta) Reaccin a la suspensin vertical de Peipert e Isbert (Peipert Isbert 1927) Reaccin a la suspensin vertical de Collis (modificada por Vojta) Reaccin a la suspensin horizontal de Collis (modificada por Vojta) Reaccin de Landau (Landau, A, 1923) Reaccin a la suspensin axilar.

Al provocar las reacciones posturales se desencadena una multiplicidad de estmulos en las articulaciones, cpsulas articulares, tendones, en el aparato vestibular, en los receptores a la distensin de los msculos, etc. Los impulsos aferentes resultantes son sobretodo de carcter propioceptivo. Tambin se producen estmulos exteroceptivos (tacto) e interoceptivos (movimientos de las vsceras, pleura y mediastino), que excitan al SNC. El rpido cambio de postura provocado por la reaccin postural desencadena tambin aferencias desde los receptores visuales. Al desencadenar de forma exactas las reacciones posturales se provoca un flujo aferencial constante de los distintos receptores. Con ello se obtiene una respuesta caracterstica y reproducible del SNC frente a unos estmulos complejos, pero que estn globalmente predeterminados. En este sentido, cada reaccin postural representa una unidad aferencial caracterstica, con la que se accede a un patrn postural y motor disponible en el SNC para cuando se necesite, es la interaccin del individuo con su entorno. Las desviaciones con respecto a las respuestas esperables de las reacciones posturales se pueden describir cuantitativamente en el nmero de patrones parciales anormales que aparecen. Para ello hay que partir de la calidad ptima de la configuracin del patrn global, es decir, de patrones ideales. Si en una reaccin postural no aparece el patrn ideal, se califica a esa reaccin postural como no ideal (anexo 2.1). Basta para ello con que solo est alterado un patrn parcial. En este caso, el SNC tiene bloqueado parcialmente su acceso, desde las aferencias provocadas por las reacciones posturales, al reservorio innato de sus patrones posturales. Por ello hablamos de alteracin de la coordinacin central (ACC), sta a su vez se clasifica segn el nmero alterado ms observacin de la ontognesis postural y los reflejos primitivos, se determina la necesidad de tratamiento. ACC mnima: 1-3 reacciones posturales a normales ACC leve: 4-5 reacciones posturales a normales ACC moderada: 6-7 reacciones posturales a normales ACC severa: 7 reacciones posturales anormales adems alteracin del tono muscular.(Vojta, V. 1991) REACCIONES POSTURALES (anexo 2) 1. Reaccin de traccin: P.p.: d/s, cabeza en la lnea media D: Se traccionar del nio despacio hasta 45 R: 4 fases 1 Fase: 1 al final de la 6 semana La cabeza cuelga atrs. En perinatal, las piernas flectadas y algo abducidas. En post perinatal hay flexin inerte, a partir de esta postura se desarrolla la sinergia flexora de las piernas. 2 Fase: 7 semana hasta final del sexto mes Flexin de cabeza, tronco y elevacin de piernas en flexin

3 meses- cabeza alcanza la lnea del tronco, piernas poco flectadas hacia abdomen. Hacia el final- barbilla al pecho y piernas en flexin sobre el abdomen. 3 Fase: 8 y 9 mes Despus del 7 mes desaparece poco a poco flexin de cabeza, tronco y piernas Eleva 2/3 ms la cabeza El punto de apoyo y desplazamiento del centro de gravedad hacia las nalgas. 4 Fase: 9/10 mes al 14 mes El nio se incorpora hacia arriba y la cabeza se alinea con tronco. Flexin lumbo-sacra. Piernas en abduccin y suave extensin de rodillas 12/14 meses se apoya en talones El centro de gravedad se desplaza hacia caudal 2. Reaccin de Landau: P.p: Se sujeta al nio por el abdomen, mantenindolo sobre la palma de la mano, en posicin horizontal R: 4 fases 1 Fase: 1 a 6 semana La cabeza ligeramente inclinada, flexin de tronco y suave flexin de brazos y piernas 2 Fase: 7 semana al 3 mes Extensin simtrica del cuello hasta lnea de hombros Ligera flexin de tronco, brazos y piernas 3 Fase: Alcanzada los 6 meses Extensin de tronco hasta T-L, Piernas en ngulo recto y ligera abduccin Brazos relajados 4 Fase: Alcanzados los 8 meses 7 meses- piernas aun en flexin de 90 El nio se enoja, dobla y estira (entonces se le debe bajar cabeza) 8 meses- Piernas en suave flexin 3. Reaccin a la suspensin axilar : P: Suspensin vertical, el nio es mantenido por el tronco con la cabeza hacia arriba y la espalda hacia el explorador. R: 3 fases 1 Fase: 1 semana hasta el final del 1 trimestre

Piernas en flexin inerte 2 Fase: Desde el cambio de 3/4 mes hasta final del 7 Sinergia flexora de piernas 8 mes cesa sinergia flexora 3 Fase: Desde el final del 8 mes Extensin relajada de las piernas Pies en flexin dorsal 4. Reaccin de Vojta: P.p: El nio es mantenido verticalmente por el tronco con la espalda hacia el examinador D: Giro repentino del nio hacia posicin horizontal. R: 3 fases 1 Fase: 1 -10 semana Movimiento del brazo tipo Moro y apertura de manos Pierna de arriba: flexin de cadera, rodilla y tobillo, pronacin de pi y abduccin de dedos 2 Forma de aparicin: fase de transicin: 11- 20 semana Cede el Moro, brazos abducidos, manos abiertas Al final: brazos en ligera flexin Piernas adoptan poco a poco flexin, desapareciendo abduccin de los dedos. 2 Fase: 3 forma de aparicin: desde 4 y hasta final del 7 mes Todas las extremidades en ligera flexin, manos abiertas o ligeramente cerradas Pies en dorsiflexin, casi siempre supinados, los dedos en lnea media o en flexin. 4 Forma de aparicin: 7 al 9 mes Brazos en ligera flexin, luego pasan a abduccin y aduccin Piernas se extienden hacia delante (con flexin de cadera) Pies en la lnea media. 3 Fase: 5 Forma de aparicin: 9 mes hasta 13-14 mes Extremidad de arriba en extensin, pies en dorsiflexin 5. Reaccin a la suspensin horizontal de Collis: Procedimiento: Se eleva al nio por el brazo y el muslo del mismo lado para evitar una distensin de la cpsula articular de hombro, se espera al tirn del nio; es decir, cuando l intenta tirar hacia su cuerpo del brazo sostenido.

R: 3 fases 1 Fase: 1 a 6 semana Moro del brazo libre 7-8 semana- Abduccin tipo Moro del brazo 3 mes ligera flexin del brazo libre, pierna libre en flexin 2 fase: 4 al 6 mes Antebrazo libre en pronacin Al final: apoyo sobre mano, pierna permanece en flexin. Pataleo ms diferenciado 3 Fase: 8 al 10 mes Abduccin de cadera de pierna libre, el nio se apoya en borde externo del pi. Principio del 4 trimestre se apoya con todo el pi. 6. Reaccin a la suspensin vertical de Peipert e Isbert: P.p: Primeros 4-5 meses en d/s por flexin de la pelvis, despus de esta edad el procedimiento se realiza desde la posicin ventral. Cabeza en posicin media, adems se debe abrir las manos. D: se coge al nio de las rodillas y se le levanta rpidamente a la vertical con la cabeza hacia abajo. R: 4 fases 1 Fase: 1 semana hasta el final del 3 mes Primeras seis semanas se aprecia la fase de abrazo(como en Moro). En las otras 6 semanas se produce extensin hacia los lados con manos abiertas, cuello en extensin y pelvis flectada. 2 fase: 4-5/6 mes Brazo elevado algo hacia los lados con las manos abiertas Cuello y tronco extendidos simtricamente hasta nivel traco-lumbar Cede flexin 3 Fase: 7 9/10/12 meses Extensin y elevacin de brazos con manos abiertas Extensin simtrica de cuello y tronco hasta nivel lumbo-sacro 4 Fase: a partir de los 9 meses El nio intenta agarrarse del explorador y elevarse. 7. Reaccin a la suspensin vertical de Collis: P.p: d/s D: Se sujeta al nio por una rodilla y se le lleva rpidamente a la vertical con la cabeza hacia abajo. R: 2 fases 1 Fase: 1 semana hasta el final del 6-7 mes

Pierna libre en flexin de rodilla, cadera y tobillo 2 Fase: a partir del 7 mes Pierna libre con ligera extensin de rodilla con cadera en flexin (Vojta, V. 1991). REACCIONES POSTURALES ANORMALES (anexo 2.1) 1. Reaccin a la traccin: a. Abduccin masiva de muslo con flexin de la pierna b. Extensin rgida de una o ambas piernas en abduccin, pi equino y eventual rotacin interna, a veces con entrecruzamiento de las piernas. c. Retraso de las fases con respecto a la edad cronolgica. d. Fases distintas en la cabeza y en las piernas e. El tronco en posicin de opisttonos. f. La elevacin exagerada de las piernas extendidas en abduccin, a partir del 8- 9 mes, y el temblor de tronco nos habla de una ataxia cerebelosa. g. La fuerza llamativamente cambiante en el cierre del puo del nio nos indica a partir del 3 trimestre, una atetosis. 2. Reaccin de Landau: a. Postura asimtrica de la cabeza y del tronco, con retraccin de los brazos e incurvacin del tronco hacia un lado. b. Cabeza en opisttonos, con retraccin de los brazos y extensin de las piernas. c. Cabeza llamativamente cada, con visible hipotona de tronco, adems de piernas en extensin, eventual retraccin de los brazos. d. Ausencia de extensin del cuello, con extensin hacia delante de los brazos con cierre del puo y extensin de las piernas. 3. Reaccin a la suspensin axilar: a. Extensin rgida de las piernas en paralelo, o con tendencia al entrecruzamiento, con rotacin interna y pi en equino. b. Constante extensin de las piernas de un lado 4. Reaccin de Vojta: a. Flexin rgida del brazo hacia arriba con la mano en puo. b. Extensin rgida del brazo de arriba, eventualmente con la mano en puo. c. Flexin rgida del brazo de arriba, con retraccin del hombro. La mano puede estar abierta. d. Extensin de la pierna de arriba, con rotacin interna de la misma. e. Flexin retrazada de la pierna de arriba. f. Hipotona del tronco. g. Retraso de cada una de las fases con relacin a la edad cronolgica.

5. Reaccin a la suspensin horizontal de Collis: a. Extensin rgida de la pierna libre con pi en equino. b. Extensin rgida del brazo libre y eventualmente mano en puo. c. Movimientos lentos de extensin y flexin de la pierna libre. En el movimiento extensor, el pi lo hace en pronacin, con los dedos separados (tendencia extensora). d. Flexin rgida del codo del brazo libre, con retraccin del hombro de la mano en puo. 6. Reaccin a la suspensin vertical de Collis: a. Extensin rgida de la pierna libre, paralela a la pierna sostenida, con el pi en equino. b. Tendencia extensora de la pierna libre: al provocar la reaccin, adopta una postura en extensin para ir, poco despus a la flexin. 7. Reaccin a la suspensin vertical de Peipert e Isbert: a. Extensin rgida de los brazos hacia delante, la mayora de las veces con la mano en puo. b. Extensin rgida de los brazos hacia arriba con cierre del puo. c. Tronco en opisttonos. d. Ausencia de extensin del cuello. e. Flexin constante de una o ambos brazos, con cierre del puo. f. Asimetra del cuello o del tronco. g. Retraso de las fases con respecto a la edad cronolgica (Vojta, V. 1991).

REACCIONES

POSTURALES

REFLEJOS PRIMITIVOS (anexo 3) Se refiere al conjunto de reflejos y reacciones que estn presentes en el recin nacido. Estos reflejos van disminuyendo en intensidad hasta desaparecer alrededor del ao de edad. Su importancia al explorarlos reside en que su asimetra, ausencia o persistencia ms all del tiempo esperado, nos seala un signo de anormalidad. Existen algunos reflejos que pueden orientar sobre el desarrollo de espasticidad o atetosis: Riesgo de espasticidad: Reflejo de prensin palmar sobre los seis meses Reflejo de prensin plantar ausente o retardado en el primer trimestre Galant ausente desde el primer trimestre.

Riesgo de atetosis: Reflejo prensor palmar ausente en el primer trimestre Reflejo de prensin plantar con intensidad neonatal en el segundo o tercer trimestre o ms Galant de intensidad neonatal persistente (Vargas, F. 1996). REFLEJOS PRIMITIVOS (anexo 3) Reflejo prensor palmar:

Presente desde las 28 semanas de edad gestacional hasta los 6 meses en que la mano ha alcanzado su funcin de prensin y de apoyo. Se desencadena al aplicar una presin con el dedo en el surco metacarpo-falngico, el recin nacido flexiona los dedos, empuando la mano.

Reflejo prensor plantar:

Se presenta normalmente desde la vida intrauterina hasta los 12 meses, cuando el pi logra la funcin de apoyo en la marcha bpeda. Se debe provocar slo ejerciendo una ligera flexin en la almohadilla plantar, estando el pi en posicin media, ya que, sino se pierden las finas diferencias, por ejemplo de un reflejo dbil. Adems, el dorso del pi del nio debe estar libre de cualquier estmulo exteroceptivo, porque se puede producir la extensin de los dedos, debilitndose el reflejo de garra (Valle, C. 1998).

Reflejo de Galant: (0-4 meses)

Hay que observar que el nio est mantenido por su vientre, sobre las palmas de las manos. El estmulo debe realizarse estrictamente paravertebral con un objeto de punta redondeada o la punta de los dedos, desde la altura del ngulo de la escpula hasta la charnela lumbosacra. Esto produce una flexin del tronco hacia el lado estimulado.

Reflejo de Moro: (0-3 meses)

Se desencadena frente a estmulos como el movimiento de la superficie de apoyo, soplndoles la cara, sbita extensin pasiva de piernas, etc. La respuesta es una abduccin y extensin de los brazos a partir de su tpica postura en flexin. A continuacin, en muchas ocasiones, se observa aduccin. Este reflejo comienza a desaparecer al tercer mes de vida, slo van quedando los movimientos de extensin y abduccin de brazos (Opazo, V. 1995).

LA TERAPIA VOJTA Esta forma de terapia fue descubierta empricamente por Vojta al observar respuestas motoras globales ante determinados estmulos y a partir de determinadas posturas. Vojta constat que parte de la actividad muscular dinmica que se desencadenaba era la misma que aparece en casi todas las formas de locomocin humana. La base de la locomocin refleja est constituida por unos patrones motores globales descritos por Vojta en el ao 1954. El trmino patrn global hace referencia a las respuestas motoras que aparecen al provocar la locomocin refleja. En ese proceso se activa la musculatura esqueltica de todo el cuerpo en una determinada coordinacin, activndose todos los circuitos del SNC en sus distintos niveles. Tambin se activa la musculatura mmica, el movimiento ocular, la deglucin, la funcin vesical y rectal y la respiracin. Estas reacciones motoras se repiten de forma constante como respuesta a determinados estmulos, a partir de determinadas posturas (decbito dorsal, lateral y ventral), y son reproducibles. Pertenecen a la motricidad humana, y aparecen en la prensin, el volteo, el arrastre, el gateo y la marcha. La activacin de estos patrones globales constituye la base de la rehabilitacin motora en lactantes, nios, jvenes y adultos.

Por tratarse de patrones de locomocin, el objetivo terapetico al aplicar la locomocin refleja es conseguir un control automtico de la postura y la funcin de apoyo de las extremidades, as como facilitar una actividad muscular coordinada. Todas esas funciones motoras se encuentran alteradas, en mayor o menor grado, en cualquier lesin central o perifrica del SN o del aparato locomotor. Con la locomocin refleja se pueden corregir los patrones motores anormales que aparecen en la patologa. LOS DOS COMPLEJOS DE COORDINACIN REFLEJA: (anexo 5) - la reptacin refleja - el volteo reflejo Ambos complejos se aplicaron primero en alteraciones motoras ya fijadas (por ej. en la parlisis espstica) y se observaron las reacciones. Ms tarde fueron probados tambin en nios recin nacidos y en lactantes sanos. Se constat entonces que aparecan en ellos las mismas respuestas musculares y motoras que en los cuadros patolgicos ya fijados. Al observar que los patrones activados en un principio se iban repitiendo durante el tratamiento, surgi la idea de que se trataba de un complejo de locomocin reflejo innato. Cuanto mayor y ms completo apareca este complejo de locomocin, ms claramente se observaba una mejora del cuadro patolgico. De ah surgi la cuestin de si, en las alteraciones motoras tempranas, sera posible evitar el desarrollo motor patolgico si se aplicaba la locomocin refleja. Tanto la reptacin refleja como el volteo reflejo contienen los tres componentes inseparables de cualquier forma de locomocin:
el control automtico de la postura (reactibilidad postural), los mecanismos de enderezamiento correspondientes, movilidad fsica correspondiente, la cual se manifiesta en los movimientos de paso de las extremidades, en los

movimientos de la cabeza y otros (movilidad de las partes distales, de los ojos, de la zona orofacial, etc). COMPLEJOS DE COORDINACION DE LA LOCOMOCION REFLEJA (anexo 5) La Reptacin Refleja La posicin de partida de la reptacin refleja es el decbito ventral. Se coloca pasivamente la cabeza en el eje longitudinal del cuerpo, girada 30 hacia un lado y apoyada en la protuberancia de la frente. El hemicuerpo hacia el que est girada la cabeza se denomina lado facial, y el otro, lado nucal. Por ello se diferencia un brazo y una pierna facial y un brazo y una pierna nucal. Posicin de partida de reptacin refleja con sus zonas de desencadenamiento

La figura de arriba muestra la posicin de partida de la reptacin refleja con sus zonas de desencadenamiento. A partir de estos puntos de estimulacin se inicia el proceso motor de la reptacin con su propia actividad muscular. En el nio recin nacido basta el estmulo en una sola zona para desencadenar todo el proceso. En nios ms mayores y en los adultos es necesario estimular varias zonas combinadas. La respuesta se potencia combinando varias zonas, manteniendo su estimulacin durante un tiempo determinado y poniendo resistencia a la respuesta motora desencadenada. En la reptacin refleja aparecen distintas fases del paso, en un patrn cruzado. Las extremidades adoptan funciones de movimiento y de apoyo, lo mismo que se observa en el gateo o en la marcha. A partir, sobre todo, de la funcin de apoyo de las extremidades se produce un movimiento de desplazamiento de todo el tronco hacia adelante, tal como se representa abajo. Posicin de partida y desencadenamiento de la reptacin refleja.

En la aplicacin terapetica de la locomocin refleja no se deja que se realice todo el movimiento. Para ello se pone resistencia, por ejemplo, al movimiento de la cabeza, para aumentar la respuesta en las extremidades y en el tronco. Con ello aparece una actividad muscular masiva en todo el cuerpo que provoca el enderezamiento del tronco, como preparacin a un patrn de locomocin ms elevado, tal como el gateo o la marcha. La actividad de la musculatura abdominal protege la funcin de los rganos internos e irradia su efecto sobre la musculatura del suelo de la pelvis, incluyendo los esfnteres vesical y rectal. A nivel ceflico se producen movimientos de los ojos, movimientos de deglucin, de la lengua y del maxilar, que son importantes para la masticacin. El Volteo Reflejo El volteo reflejo comienza desde el decbito dorsal, pasa por el decbito lateral y termina en la marcha cuadrpeda, es decir, el gateo. El proceso del volteo reflejo se corresponde en gran parte con el proceso activo del volteo que se va desarrollando progresivamente durante los primeros nueve meses de vida. El volteo reflejo se divide en 2 fases: 1 Fase Comienza en decbito dorsal y conduce hasta el decbito lateral. La posicin de partida es el decbito dorsal, las extremidades se mantienen extendidas a lo largo del cuerpo. Se gira la cabeza unos 30 hacia un lado, por lo que tenemos un lado facial (hacia el que mira la cara) y un lado nucal. El proceso del volteo se desencadena por un estmulo en la zona pectoral. sta se encuentra en el correspondiente lado facial, en el espacio intercostal entre la 5 y 6 o entre la 6 y 7 costillas, debajo de la mamila.

Postura de partida y zona de estimulacin del volteo reflejo

Se pone resistencia a la respuesta rpida de giro de la cabeza hacia el otro lado para potenciar las respuestas motoras en el tronco y en las extremidades. Se observan, entre otras, las siguientes reacciones: Extensin de toda la columna, constituyndose la espalda como base de apoyo.

Flexin y elevacin de las piernas del plano de apoyo, con flexin de 90 de cadera y rodillas. Los brazos adoptan una posicin diferenciada, preparndose para la futura funcin de apoyo. Movimiento de giro lateral de los ojos, mandbula y lengua hacia el lado nucal. Movimiento de deglucin. Despliegue del trax, con respiracin ms profunda. Activacin de la musculatura abdominal con efecto sobre la vejiga e intestino.

Desencadenamiento volteo reflejo en fase 1.

2 Fase La segunda fase del volteo reflejo es la continuacin de la primera fase. La posicin de partida es el decbito lateral, el cual representa una situacin muy inestable. El brazo colocado abajo est en ngulo recto con respecto al eje longitudinal del cuerpo; la pierna se coloca en semiextensin, de modo que el taln est en lnea con la tuberosidad isquitica. El brazo de arriba se mantiene sobre el tronco y la pierna de arriba se coloca flexionada por delante de la de abajo y apoyada en el plano.

La segunda fase del volteo reflejo contiene las mismas respuestas motoras y actividades musculares que aparecen en la marcha cuadrpeda, aunque en el tratamiento no se deja que sta se produzca.

Las extremidades colocadas abajo adoptan una funcin de apoyo y mueven el cuerpo, en contra de la gravedad, hacia arriba y adelante. La funcin de apoyo del brazo pasa desde el hombro hacia el codo y luego hacia la mano. En la pierna colocada abajo la funcin de apoyo se desplaza de la cadera hacia la rodilla. Las extremidades colocadas arriba hacen un movimiento hacia adelante y se preparan para llegar al apoyo al final del proceso de volteo.

Durante todo el proceso del volteo la columna se mantiene extendida (Vojta, V. 1991) Desencadenamiento volteo reflejo en fase 2.

LA LOCOMOCIN REFLEJA EN EL LACTANTE Al provocar la locomocin refleja se desencadena una actividad muscular coordinada y unos patrones motores que pertenecen al desarrollo motor normal, pero a los cuales el nio con amenaza de desarrollar una parlisis cerebral no tiene acceso. La actividad muscular y los patrones motores desencadenados con la locomocin refleja se ofrecen, por as decir, al SNC de forma anticipada para que ste los utilice ms tarde como componentes bsicos del desarrollo motor. Hay que destacar que con la locomocin refleja no se entrenan de ningn modo funciones motoras, tales como la prensin, el volteo espontneo de dorsal a ventral, etc. Con ella nicamente se activa en el SNC la actividad muscular y los patrones motores parciales que son necesarios para la realizacin de esas funciones. El que el nio llegue realmente a ejecutarlas depende no slo de sus puras capacidades motoras, sino tambin de su madurez mental y de su motivacin. LA APLICACIN DE LA TERAPIA La prescripcin de la terapia Vojta debe ser realizada por el mdico responsable del tratamiento del paciente. La aplicacin del tratamiento debe ser realizado por un fisioterapeuta con formacin especializada en la locomocin refleja. l elige, dependiendo de los datos de exploracin del paciente, las posiciones de partida y las zonas de estimulacin. El programa de tratamiento resultante debe ser controlado regularmente y ajustado al desarrollo motor del paciente. En el tratamiento del lactante, del nio o del joven se ensea a los padres la aplicacin de la terapia de locomocin refleja. En el tratamiento de los adultos, esta tarea la puede realizar su pareja o la persona ms cercana. Independientemente de la edad del paciente, el tratamiento tiene que ser controlado regularmente por el fisioterapeuta (Vojta, V. 1991).