HEMOCULTIVO

El hemocultivo o cultivo microbiolgico de la sangre constituye en los casos de septicemia, el nico examen que permite su confirmacin. Se define como hemocultivo al cultivo microbiolgico de una muestra de sangre obtenida por una puncin independiente que verifica
1

si

hay

bacterias

otros

microorganismos en la muestra de sangre.

INDICACIONES PARA LOS HEMOCULTIVOS

La indicacin clsica de obtener hemocultivos es: La sospecha de bacteriemia en pacientes con o sin foco aparente de infeccin. Los factores clsicos asociados a la presencia de bacteriemia verdadera, son la presencia de calofros y fiebre mayor a 38.3C, existencia de enfermedades subyacentes severas (usualmente mortales a un plazo no mayor a 5 aos), cuadros de abdomen agudo y el antecedente de drogadiccin intravenosa.

Todas aquellas infecciones que producen bacteriemias continuas, como la endocarditis infecciosa y en general, las infecciones endovasculares. En los casos en que no existe alguno de estos marcadores de bacteriemia o cuando el paciente ya est recibiendo antimicrobianos, la probabilidad de aislar agentes infecciosos en hemocultivos disminuye en forma muy significativa.

HEMOCULTIVOS. Profesionales de la Seccin Bacteriologa General, Dra. Patricia Garca C.* y Carlos Prez C.* *Pontificia Universidad Catlica de Chile

CLASIFICACIN DE LOS HEMOCULTIVOS

Los hemocultivos se pueden clasificar segn: El tipo de paciente; pues los microorganismos son distintos segn si se trata de un paciente inmunosuprimido o inmunocompetente, tambin si se trata de pacientes adultos o peditricos o si se trata de hemocultivos perifricos o centrales (obtenidos a travs de un catter venoso central).

El tipo de microorganismos que se est investigando, ya que se requieren distintos sistemas de hemocultivos segn si se sospechan bacterias aerbicas, anaerbicas, fastidiosos, micobacterias u hongos .

La metodologa de los distintos sistemas de hemocultivos en mtodos convencionales (manuales), en sistemas semiautomatizados como el sistema Lisis-centrifugacin o en sistemas automatizados como BACTEC, BacT/Alert, Septichek.

SISTEMAS DE HEMOCULTIVOS SEGN METODOLOGA

Diferentes metodologas se traducen en distinto rendimiento en cuanto a sensibilidad y rapidez en la deteccin de las bacterias en el torrente sanguneo. En general existen 3 tipos de sistemas de hemocultivos: Manuales o convencionales Semi-automatizados: Lisis-centrifugacin Automatizados

1. SISTEMAS MANUALES: El medio de cultivo debe contener 0,025 a 0,05% de polianetol sulfonato de sodio (SPS) como anticoagulante. Este inhibe la actividad bactericida del suero contra muchas bacterias y la fagocitosis, adems inactiva el complemento, neutraliza lisozimas y algunos antibiticos del grupo de aminoglicsidos. Peptostreptococcus, Gardnerella y algunas cepas de Neisseria spp. son inhibidas por el SPS, este efecto puede ser neutralizado suplementando el medio con gelatina 1,2%. El caldo del hemocultivo debe ser capaz de permitir el crecimiento de cualquier bacteria de importancia clnica. En los sistemas manuales la eleccin del medio de cultivo, la temperatura y atmsfera de incubacin es decisin del microbilogo basado en el diagnstico clnico.

Una desventaja de este sistema con relacin al automatizado es el mayor riesgo de contaminacin por la manipulacin de las botellas al realizar los procedimientos de tincin y traspasos.

2. SISTEMAS SEMI AUTOMATIZADOS: LISIS-CENTRIFUGACIN: Consiste en un tubo de lisis cuyo contenido es polianetol sulfonato de sodio como anticoagulante, saponina como agente ltico de eritrocitos, leucocitos y macrfagos, polipropilenglicol como antiespumante y un fluoroqumico inerte de alta densidad. Luego se somete a la muestra a una centrifugacin a alta velocidad que permite la concentracin de microorganismos en el sedimento que se siembra en medios de cultivo especficos. En general, este mtodo permite mejorar en un 25 a 50% la deteccin de hongos levaduriformes y filamentosos, se considera el mtodo de eleccin en bacteriemias por Micobacterias (pacientes HIV) y permite realizar hemocultivos cuantitativos que son tiles para diagnstico de bacteriemia relacionada a Catter Venoso Central (CVC).

3. SISTEMAS AUTOMATIZADOS: Los sistemas automatizados consisten bsicamente en botellas con diversos medios de cultivo (aerbicos, anaerbicos, hongos, micobacterias y con resinas que captan

antibiticos) que se incuban en equipos que agitan constantemente las muestras y que poseen modernos sistemas de deteccin microbiana. Estos se basan en la deteccin de productos del metabolismo bacteriano (CO2) mediante tcnicas radiomtricas, espectrofotomtricas,

fluoromtricas y/o colorimtricas. El computador asociado a los equipos relaciona las mediciones con ndices y/o grficas de crecimiento microbiano que dan un aviso cuando la deteccin sobrepasa un punto de corte. Las botellas se descargan, se hace una tincin de Gram y se informan precozmente.

TOMA DE LA MUESTRA

MOMENTO DE LA OBTENCIN DE LA MUESTRA

Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del peak febril. Thompson y Evans demostraron en 78 episodios de bacteriemia que el porcentaje ms alto de positividad (14%) de los hemocultivos era en el grupo de pacientes cuyas muestras se haban obtenido entre 2,5 y 0,5 horas pre-peak en comparacin con las muestras obtenidas durante el peak (8%) y las muestras obtenidas entre 12 y 2,5 horas pre-peak o las muestras obtenidas 1 a 12 horas post-peak (34). Por esto el mejor momento sera antes del inicio del peak febril el que puede ser precedido por calofros. Sin embargo dado que este momento no se puede predecir, se recomienda en forma arbitraria obtener dos hemocultivos en 24 horas separados por 30 a 90 minutos o bien obtener los dos hemocultivos al mismo tiempo, de diferentes sitios de puncin, si se trata de un paciente que va a requerir inicio inmediato de antimicrobianos.

MTODO DE OBTENCIN DE LA MUESTRA

La muestra debe obtenerse por puncin perifrica (venosa o arterial), siempre por una nueva puncin y debe ser la primera muestra que debe obtenerse si existe indicacin de otros exmenes. La muestra obtenida por catter venoso central en una muestra inadecuada, ya que estudios de microscopa electrnica han revelado que el 100% de los catteres se colonizan con microorganismos de la piel a las 48 horas de instalados. Por esto, la recuperacin de microorganismos en el hemocultivo obtenido a travs del catter puede corresponder al arrastre de las bacterias que estn colonizando la superficie interna ms que a la presencia de bacterias en el torrente sanguneo, con un aumento de los falsos positivos de 1,7 a 3,8%.

PREPARACIN DE LA PIEL

Este aspecto es esencial si se quiere evitar la contaminacin de los hemocultivos, ya que en la actualidad con los sistemas automatizados de hemocultivos que evitan la manipulacin de los mismos, prcticamente no existe la posibilidad de que los hemocultivos se contaminen en el laboratorio. Despus de la palpacin de la vena, la piel debe ser lavada con povidona yodada, lavador quirrgico, con gluconato de clorhexidina al 2-4% o con agua y jabn. La desinfeccin de la piel se realiza con povidona yodada, tintura de yodo o con clorhexidina alcohlica, segn lo que se haya utilizado como lavador, aplicado en forma excntrica desde el sitio de puncin elegido. Se debe esperar que el antisptico se seque para que ejerza su accin. Siempre la puncin debe ser efectuada con guantes, que deben ser estriles cuando se requiere nuevamente la palpacin de la vena.

VOLUMEN DE LA MUESTRA

Se considera actualmente una de las variables ms crticas en el aumento de la positividad de los hemocultivos. Dado que la mayora de las bacteriemias son de baja magnitud (< 1 a 10 ufc/ml) a mayor volumen de muestra obtenido, mayor es la sensibilidad del hemocultivo. Se sabe que por cada ml adicional de muestra que se inocule en la botella aumenta la positividad entre un 2 a 5%. Recientemente, en un estudio pareado, Mermel y Maki, demostraron una disminucin significativa (p<0.001) de la positividad de los hemocultivos cuando se obtenan en promedio 2,7 ml (69%) versus 8,7 ml (92%). Por esto es que las recomendaciones son obtener el mximo de volumen que la botella sea capaz de tolerar manteniendo la relacin 1:5 a 1:10 entre la muestra y el volumen de medio de cultivo, esta dilucin permite neutralizar las propiedades bactericidas de la sangre y de los agentes antibacterianos que puedan estar presentes en la muestra. Para la gran mayora de los sistemas automatizados este volumen es de 10 ml para adultos y es variable para los nios segn la edad: 1 a 2 ml para recin nacidos, 2 a 3 ml para lactantes de 1 mes a 2 aos, 3 a 5 ml para nios mayores de 2 aos y 10 ml para adolescentes.

INOCULACIN DE LAS BOTELLAS

En el caso de los sistemas automatizados, se debe descontaminar el tapn de goma antes de puncionar la botella con alcohol y esperar que se seque, ya que el fabricante no garantiza la esterilidad de ste. Existen controversias respecto al cambio de aguja antes de inocular la muestra en la botella, sin embargo un meta-anlisis reciente demuestra que el cambio de aguja disminuye el porcentaje de contaminacin (33). En el caso de los sistemas manuales que no son sellados, se debe destapar el frasco para inocular la muestra. Este

procedimiento tiene riesgo de contaminacin por lo que se debe tener mxima precaucin en no tocar las paredes exteriores de la botella con la aguja.

NMERO DE LOS HEMOCULTIVOS

La recomendacin general es obtener dos hemocultivos en un perodo de 24 horas. Para sistemas manuales, Weinstein en 1983 encontr que en un episodio bacterimico la positividad de uno, dos y tres hemocultivos fue de 91%, 98% y 99% respectivamente (35). El mismo autor con sistemas automatizados en 1994, encontr que en 218 pacientes bacterimicos, el tercer hemocultivo fue el nico positivo slo en 6 pacientes, de los cuales slo en uno correspondi a una bacteriemia verdadera (36). La obtencin de 2 hemocultivos en 24 horas, no slo aumenta la probabilidad de recuperar las bacterias a partir de la sangre sino que tambin permite diferenciar una bacteriemia verdadera de una contaminacin.

UROCULTIVO EL Urocultivo se utiliza para diagnosticar bacteriuria, la orina constituye un mtodo excelente para cultivar la mayor parte de microorganismos que infectan el aparato urinario. La combinacin de piuria con bacteriuria considerable sugiere la presencia de una infeccin urinaria.

UTILIDAD CLINICA:

1. Cuando los sntomas indican una posible infeccin urinaria como: dolor y sensacin de calor al orinar, as como urgencia frecuente de orinar.

2. Cuando un paciente esta canalizado por largo tiempo, aunque no muestre sntomas de infeccin. 3. En mujeres embarazadas para monitorear cualquier bacteria en la orina que pueda causar algn problema al beb.

RECOLECCION DE LA MUESTRA PARA CULTIVO: PRINCIPIO GENERALES:

La muestra ideal es la primera de la maana debido a que la cuenta bacteriana es mayor. Se requiere de 3 a 5 ml de orina reciente en un recipiente estril, tambin se puede obtener mediante una sonda uretral, suprapbica o permanencia. Las muestras para urocultivo no se toman de bolsas recolectoras de orina que forman parte del sistema de drenaje a travs de una sonda. Se lleva la orina al laboratorio y se examina lo ms pronto posible, de no ser as, la orina se puede refrigerar hasta 2horas antes de someterla a cultivo. En caso que el diagnostico sea de citomeglavirus, debern mantenerse a temperatura ambiental, ya que la refrigeracin destruye a los virus. Para establecer bacteriuria, se toman 2 muestras sucesivas del chorro medio. Las muestras se deben de obtener antes de un tratamiento con antibiticos. El personal de salud instruye al paciente respecto de la tcnica adecuada para recolectar la muestra. La muestra de orina se cubre y el recipiente se rotula y se incluye lo siguiente informacin:

Ficha de identificacin. Nombre del mdico. Diagnostico probable. Mtodo de recoleccin. Hora en que se obtuvo la muestra. Administracin de lquidos forzados o intravenosos. Administracin de sustancias quimioteraputicas especificas.

SIGNIFICADO CLINICO: Los siguientes microorganismos en titulacin suficiente se consideran patgenos: Escherichia coli, Enterococcos, Neisseria gonorrhoeae, Klebsiella, Enterobacter, algunas especie de Serratia, Mycobacterium tuberculosis, Especies de Proteus, Pseudomonaaeruginosa, Estreptococco hemolitico generalmente del grupo B, Candida albicans y otras levaduras.

COPROCULTIVO

Es un examen de laboratorio para encontrar organismos en las heces (materia fecal) que puedan causar enfermedad y sntomas gastrointestinales. FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN Se necesita una muestra de materia fecal. Hay muchas formas de recolectar la muestra. Una forma es recoger las heces en un envoltorio plstico que se coloca suelto sobre la taza del inodoro y se sostiene en su lugar con el asiento. Luego, se coloca la muestra en un recipiente limpio. Hay un equipo para recoleccin de la muestra que trae una gasa especial que se usa para recogerla. Luego, se coloca la muestra en un recipiente limpio. Para bebs y nios pequeos que usan paales, cubra el paal con un envoltorio plstico. Trate de colocar el envoltorio de forma tal que las heces queden separadas de la orina para obtener una muestra mejor. Lleve la muestra al laboratorio lo ms pronto posible y no incluya en ella papel higinico ni orina.

En el laboratorio, un tcnico coloca una parte de la muestra en un plato especial lleno de un gel que estimula el crecimiento de cualquier bacteria u otro microorganismo presente. Se vigila el cultivo para verificar el crecimiento y, si ste se presenta, se identifican los microorganismos. El tcnico del laboratorio tambin puede realizar ms exmenes para determinar el mejor tratamiento. PREPARACIN PARA EL EXAMEN Usted recibir un recipiente colector para recoger la muestra de materia fecal. LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN No ocasiona incomodidad. RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN Este examen se realiza cuando el mdico sospecha que usted puede tener una infeccin gastrointestinal. Asimismo, se puede llevar a cabo si usted presenta diarrea intensa que no desaparece o que sigue reapareciendo. Tambin se puede realizar si usted tiene diarrea y recientemente ha estado tomando antibiticos, para observar si bacterias como la C. difficile (que puede ocasionar diarrea despus de que las personas toman antibiticos) estn presentes en el intestino. VALORES NORMALES No hay bacterias ni otros microorganismos anormales en la muestra. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES Los resultados anormales pueden significar que usted tiene una infeccin intestinal. RIESGOS

No existen riesgos. CONSIDERACIONES Adems del coprocultivo, a menudo se hacen otros exmenes de las heces tales como:

Tincin de Gram en heces Frotis fecal Examen de huevos y parsitos en las heces