INTRODUCCIN

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa bacteriana producida por Mycobacterum tuberculosis (Bacilo de Koch), que infecta y ataca principalmente a nivel pulmonar, con diversas manifestaciones clnicas, adquirido de manera comn por inhalacin. La tuberculosis es un problema serio no solo en el Per, la insidia de esta enfermedad se extiende a nivel mundial. Desde el punto de vista de la infeccin tuberculosa se considera que un tercio de la poblacin mundial est infectado por M.Tuberculosis El Per est enfrentando desde hace varias dcadas, y se ven incrementados casos de TB multiresistente, a causa de abandono de tratamiento pero tambin porque los nuevos infectados con TB lo han adquirido en su forma resistente. El Per ha creado un Plan Estratgico Multisectorial de la respuesta a la Tuberculosis (PEM - TB) que abarca el periodo 2010-2019. El PEM tiene como objetivos disminuir en modo progresivo y sostenido la incidencia y morbimortalidad por Tuberculosis

TBC PULMONAR DEFINICIN La tuberculosis es una infeccin bacteriana contagiosa que afecta principalmente a los pulmones, y llega, a veces, a propagarse a los rganos y sistemas, como el sistema nervioso central, el linftico, el circulatorio, el aparato digestivo, a los huesos y articulaciones. La tuberculosis se puede definir tambin como una enfermedad prevenible y curable.

CLASIFICACION: Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas pulmonares, se incluyen en este apartado la neumona tuberculosa y la pleuritis tuberculosa.

NEUMONA TUBERCULOSA: puede deberse a primo infeccin primaria suele cursar con pocos sntomas. La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y malestar general, es frecuente la sudoracin nocturna y la prdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos hemoptoicos. La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por la cual los pacientes deben estar aislados. PLEURITIS TUBERCULOSA: Aparece generalmente en personas jvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural elevada. TUBERCULOSIS PULMONAR: Enfermedad cavitaria extensa mltiples

cavidades en ambos pulmones con erosin en los bronquios mas neumonitis caseosa y fibrosis. TUBERCULOSISMENINGEA: Forma de meninges bacteriana causada por micobacterium tuberculosis o mas raramente mycobacterium bovis, el organismo se asienta en las meninges predominantemente en la base enceflica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clnico tiende a ser subagudo, que progresa en das. TUBERCULOSIS OFTALMICA: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides.

TUBERCULOSIS CARDIOVASCULAR: Tuberculosis que afecta al corazn o vasos sanguneos. La pericarditis puede evolucionar a pericarditis constrictiva. TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Tuberculosis del cerebro,medula espinal o meninges. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA: Causada habitualmente de piuria estril. Elacceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va sangunea. Puede ser causada de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres y en las trompasde Falopio en las mujeres.

EPIDEMIOLOGA Es la enfermedad infecciosa que ms mortalidad ocasiona en adultos jvenes. Tiene alta relacin con factores socio-econmicos. Aos 90 en frica subsahariana comienza una pandemia paralela de TBC con el VIH-Sida. El informe Control de la tuberculosis global 2011 de la OMS ubica al Per como el segundo pas con los mayores enfermos de tuberculosis de toda Amrica Latina con 31.241 personas con TBC. De dicho grupo el 60 por ciento vive en Lima y el Callao. En el interior del pas las regiones con mayor tasa de incidencia son: Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica. Segn estadstica del Ministerio de Salud (Minsa) en 30 distritos de Lima la tasa de morbilidad supera los 100 casos por 100 mil habitantes. El Agustino, La Victoria, Santa Anita, Ate, San Juan de Lurigancho, Lima Cercado, Rmac, Lince, Comas y San Juan de Miraflores son los 10 distritos con mayor tasa de prevalencia de TBC en la capital.

CARACTERISTICAS Respecto al Mycobacterium Tuberculosis, esta es una Bacteria Gram- positiva con pared que no responde a la tincin de Gram por la presencia de cidos miclicos.

ETIOLOGIA Causa principal es el Mycobacterium tuberculosis, pero existen factores de riesgo que permiten el desarrollo de la enfermedad.

Modo de contagio: se propaga cuando individuos enfermos diseminan, al toser, hablar o expectorar gotas de saliva que, contienen bacilos, estos pueden ser aspirados por personas sensibles a la enfermedad.

FASES DE TUBERCULOSIS: TUBERCULOSIS AVANZADA TB. Fibrocaseosa TB. Cavitaria TB. Tuberculoma

FIBROSIS PULMONARES: TB. Fibrosa densa Fibrotorax de vicenti Tuberculosis cirrtica

EVOLUCION DE LA TUBERCULOSIS: FAVORABLE: alteraciones residuales; nodular, fibroso mixto, encapsulacin. DESFAVORABLE: Reabsorcin parcial (fibrosis densa), lobulitis, neumonia caseosa; hemoptisis fulminante, perforacin pleuro pulmonar y pio neumotrax, bronco caseosa.

FACTORES DE RIESGO: Hacinamiento Malnutricin VIH/SIDA Abuso de alcohol Malas condiciones de vida Inmunidad

GRUPOS DE RIESGO Infectados por VHI Marginados Ancianos Alcoholicos Drogadictos via parenteral Enfermos de silocosis Diabetes Neoplasia Insuficiencia renal crnica Malabsorcin, etc. Convivientes con TB Personal de salud (sanitario)

SIGNOS Y SINTOMAS

Tos persistente por ms de 15 das Tos con flema amarilla o verdosa y a veces con sangre.

Cansancio prdida de apetito, no hay ganas de estudiar, trabajar y jugar.

Fiebre en las tardes.

Diaforesis nocturna

DIAGNSTICO Prueba de Tuberculina Radiografa de trax. Cultivo d esputo. Broncoscopio con aspirado de secreciones y cultivos.

De certeza De probabilidad Clnica

Identificacin de M Tuberculosis por cultivo Visualizacin de BAAR en microscopa directa (solicitar cultivo

Sntomas locales: tos, expectoracin, hemoptisis, disnea y dolor torcico. Sntomas Generales: fiebre, astenia, anorexia, diaforesis, prdida de peso.

Radiologa

Cualquier lesin radiolgica pulmonar es compatible con la tuberculosis. La ausencia de lesiones no excluye la enfermedad.

Bacteriologa

Bacilocopia: visin directa de BAAR en tres esputos u otras muestras. Cultivo: permite la identificacin del M. Tuberculosis.

TRATAMIENTO Se basa en regmenes de terapia combinada de corta duracin, estos esquemas de tratamiento han ido formulados entre los aos 1970 y 1980, los que han ido mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de medicamentos antituberculosis: Capacidad bactericida. Capacidad esterilizante. Capacidad para prevenir la resistencia.

El tratamiento antituberculoso posee unas caractersticas propias para lograr el objetivo deseado que es la curacin del paciente. Tales caractersticas son: Combinado, para evitar que el bacilo oponga o cree resistencia a alguno de los medicamentos. Continuado, es decir que debe ser administrado sin interrupcin, siguiendo fielmente y en modo estricto las indicaciones teraputicas. Prolongado, es decir que cada esquema tiene una duracin propia. Acortado, para mejorar el cumplimiento. Supervisado, este debe ser administrado en presencia del personal de salud. El enfermo no puede llevrselo a casa.

Fases del Tratamiento 1 fase: DIARIA ataque intensivo para reducir la poblacin bacilar inicial y prevenir la resistencia. Es la tambin llamada fase bactericida. 2 fase: BISEMANAL. De consolidacin Esta fase busca de eliminar bacilos persistentes y evitar las recadas. Se le denomina tambin fase esterilizante

ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO Indicado para: 1. Pacientes NUEVOS con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica por baciloscopa o cultivo POSITIVOS. 2. Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar confirmados

bacteriolgicamente. 3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronstico: meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones. ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO - Duracin meses (82 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA 1 era. 02 meses Diario, MEDICAMENTOS Y TOTAL DOSIS POR

ENFERMO

excepto RIFAMPICINA x 300 R. x 300 mg .= mg. 2 cpsulas 164 cap. H. x 100 mg.=

(50 dosis)

domingos y feriados

ISONIACIDA x 100 606 tab.(*) mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA 500 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas 2 da. 04 meses Dos semana veces por ISONIACIDA x 100 E. x 400 mg. mg. 8 tabletas RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas (*) Se incluye 200 tabletas de isoniacida para qumioprofilaxis =150 tab x mg. Z. x 500 mg = 150 tab.

(32 dosis)

NOTA: En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA EDAD ETAMBUTOL ISONIACIDA RIFAMPICINA PIRAZINAMIDA 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 1300 mg. 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 600 mg. 25 mg/Kg. 25 mg/Kg. 1.5 gr.

14 aos y menos 20 mg/Kg. 15 aos y ms Dosis max. 20 mg/Kg. 1.2 gr.

NOTA: No usar Etambutol en nios menores de 7 aos

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL EDAD ISONIACIDA RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg.

14 anos y menos 15 mg/Kg. 15 aos y ms 15 mg/Kg.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS Duracin: 8 meses Indicado para pacientes ANTES TRATADOS, pulmonares o extrapulmonares confirmados bacteriolgicamente (Con baciloscopa o cultivo positivo) o por histopatologa. En esta categora se contemplan las recadas, abandonos, recuperados por primera o segunda vez. ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS FASES DURACION FRECUENCIA 02 meses Diario MEDICAMENTOS DOSIS Y TOTAL POR

ENFERMO

excepto RIFAMPICINA x 300 R. x 300 mg. =164 cap. H. x 100 mg. =

(50 dosis)

domingos y feriados mg 2 cpsulas

ISONIACIDA x 100 mg 606 tab.(*) 3 tabletas Z. x 500 mg. =

PIRAZINAMIDA x 500 150 tab mg 3 tabletas E. x 400 mg. =150 tab

ETAMBUTOL x 400 S. x 1 gr. = 25 mg 3 tabletas ESTREPTOMICINA x 0.75 gr. 01 meses Diario excepto RIFAMPICINA x 300 amp.

(25 dosis)

domingos y feriados mg 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg 3 tabletas

2 da.

05

meses Dos

veces

par RIFAMPICINA x 300 mg 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg 6 tabletas

(40 dosis)

semana

NOTA: En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios, se administre en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. En las embarazadas el mdico evaluar el riesgo - beneficio para la utilizacin de Estreptomicina, en funcin a su eventual toxicidad sobre el feto.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA EDAD ETAMBUTO ISONIACID RIFAMPICIN PIRAZINAMID ESTREPTOMICIN L 14 aos y meno s 15 aos y ms Dosis 1.2 gr. max. NOTA: No usar Etambutol en nios menores de 7 aos POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL EDAD ISONIACIDA RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 1300 mg. 600 mg. 1.5 gr. 0.75 mg/Kg. 20 mg/Kg. 5 mg/Kg. 10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 15 mg/Kg. 20 mg/Kg. A 10 mg/Kg. A 10 mg/Kg. A 25 mg/Kg. A 15 mg/Kg.

14 aos y menos 15 mg/Kg. 15 aos y ms 15 mg/Kg.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO - TRES: Indicado para: Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar y con bacteriologa NEGATIVA Tuberculosis infantil sin confirmacin bacteriolgica. Tuberculosis extrapulmonar de buen pronstico. ESQUEMA DE TRATAMIENTO TRES

Duracin: 5 meses (74 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS DOSIS 1 era. 02 Y TOTAL ENFERMO POR

meses Diario excepto y RIFAMPICINA x 300 R. x 300 mg. =

(50 dosis)

feriados

mg 2 cpsulas

148 cap. H. x 100 mg. =

ISONIACIDA x 100 mg 342 tab. 3 tabletas Z. x 500 mg. =

PIRAZINAMIDA x 500 150 tab. mg 3 tabletas 2 da. 03 meses Dos veces por RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA mg. 8 tabletas NOTA: En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. x 100

(24 dosis)

semana

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA EDAD 14 aos y menos 15 aos y ms Dosis max. RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 600 mg. ISONIACIDA 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 300 mg. PIRAZINAMIDA 25 mg/Kg. 25 mg/Kg. 1.5 gr.

NOTA: No usar Etambutol en nios menores de 7 aos POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA 15 mg/Kg. 15 mg/Kg.

14 aos y menos 10 mg/Kg. 15 aos y ms 10 mg/Kg.

ESQUEMA PARA ASOCIACIN VIH/SIDA/TB Para pacientes nuevos con esta coinfeccin. Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duracin de 9 meses.

La primera fase de 2 meses, de administracin diaria a excepcin de domingos y feriados y la segunda de 7 meses, dos veces por semana slo con Rifampicina e Isoniacida.

Esquema de Retratamiento Estandarizado TB MDR Para pacientes con Tuberculosis que fracasan al esquema UNO o DOS. Los medicamentos que se administran son: Kanamicina, Ciprofloxacina, Etionamida, Pirazinamida y Etambutol. Duracin: 18 meses. Comprende dos fases ambas de administracin diaria a excepcin de los domingos y feriados, la primera fase de 4 meses incluye todas las drogas antes descritas, la segunda fase de 14 meses excluye la Kanamicina.

Esquemas de Retratamiento Individualizado TB MDR para pacientes con Tuberculosis que fracasan o recaen al esquema de Retratamiento Estandarizado TB MDR. Los medicamentos que se administran son de 2da lnea, los esquemas se disean en base a una prueba de sensibilidad. Duracin de 18 a 24 meses.

MEDIDAS PREVENTIVAS Mejorar la alimentacin, comiendo de todo y a la hora indicada. Taparse la boca al toser o estornudar. No escupir en el suelo sino en una hoja para quemarla despus. Beber agua de pltano cocinado, si es con limn mejor. Dormir bajo un mosquitero. Poner sus utensilios aparte y hervirlos con agua y jabn. Solear la ropa de cama y mosquitero. Vacunar a los recin nacidos con la BCG. Educar al paciente para que duerma y descanse bien. La casa del paciente debe estar limpia y ventilada. Quemar o enterrar las secreciones del enfermo (orina, saliva) y los restos de comida.

La medida preventiva ms eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccin presentes en la comunidad a travs de la deteccin, diagnstico precoz y el tratamiento completo de los casos de Tuberculosis Pulmonar.

Tambin con el objetivo de prevenir la enfermedad se administra, como quimiprofilaxis, Isoniacida por seis meses a todo contacto de paciente con tuberculosis pulmonar menor de 15 aos sin evidencia de la enfermedad. Contacto es toda persona que vive con el enfermo, presentando as un alto riesgo de contraer la enfermedad.

Otras indicaciones para quimioprofilaxis son: -Infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA) sin evidencia de enfermedad tuberculosa activa. -Sintomticos respiratorios en seguimiento diagnstico, portadores de lesiones fibrticas pulmonares compatibles con el diagnstico de secuela de tuberculosis y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosa previa. -Contactos de casos con Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo en situaciones clnicas especiales, en los que podr emplearse quimioprofilaxis nicamente por indicacin mdica cuando presenten diabetes, silicosis, gastrectoma, enfermedades hematolgicas malignas, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia renal terminal y transplantes renales, terapia con corticoides y enfermedades caquectizantes. -As mismo en aquellas situaciones especiales no contempladas en el documento normativo del 2001 previa evaluacion del equipo tcnico de la ESNPyC TB y las autoridades sanitarias locales.

Con finalidad de prevenir las formas graves de Tuberculosis, se aplica la vacuna BCG a menores de un ao. Actividad que se realiza en coordinacin con el Componente Inmunizaciones. La aplicacin de la vacuna BCG, se aplica por va intradrmica en la insercin del msculo deltoides del brazo derecho. Esta vacuna se aplica a los recin nacidos. En otros pases como en Mxico, la vacuna se aplica a los recin nacidos, un refuerzo a los seis aos.

CUIDADOS DE ENFERMERA Valoracin de los signos vitales. Apoyo emocional. Vigilar la ingesta del tratamiento especfico. Vigilar que su alimentacin sea la adecuada. Lo ideal de caloras es de 2800 a 3000 Kcal., las protenas de preferencia sean de origen animal. Brindar comodidad y confort. Si el paciente est en grado de hacerlo en modo independiente estimularlo a que mantenga una higiene adecuada, especialmente la boca por las acumulaciones de esputo que elimin durante la noche. Ensear al paciente que debe llevar siempre puesta la mascarilla. Vigilar que el paciente repose adecuadamente y sobre todo en los primeras semanas de tratamiento cumpla el aislamiento. Evitar que el paciente realice esfuerzos innecesarios. Colocar al paciente en posicin semifowler. Reconocer oportunamente las reacciones adversas a los medicamentos administrados. En presencia de fiebre, si no estn indicados antipirticos, bajar la fiebre con medios fsicos usando compresas fras en la cabeza, en la regin abdominal, en la ingle.

PLAN DE CUIDADOS

CASO CLNICO Paciente varn de 31 aos, con dx de TBC MDR recurrente, refiere que a los 16 aos fue diagnosticado de TBC simple tuvo su primer episodio de tratamiento con esquema 1, en el 2002 reincidi en la enfermedad esta vez multidrogo resistente con tratamiento esquema 2, nuevamente en el 2010 recae en la enfermedad esta vez con tratamiento irregular con varias hospitalizaciones. El paciente presenta palidez marcada, adelgazado de peso 44 Kg, talla 1.60 cm, en regular estado de higiene, de nivel educativo 3 de secundaria, actualmente trabaja como moto taxista. Es el 1 de 6 hermanos, soltero sin hijos, vive en una casa con seis habitaciones en la que conviven ocho personas, cran un gato.

Hace tres semanas presenta disnea a pequeos esfuerzos (FR 30x), dificultad para tolerar posicin decbito, acude por presentar expectoracin verdosa, fiebre de 38.y dolor torcico, presenta edemas en miembros inferiores. Al paciente se le coloc drenaje en la cavidad pleural, presenta. Al examen clnico presenta fiebre Enfermedades asociadas: Nefropata crnica reagudizada, Litiasis renal bilateral, amiloidosis renal, hidroneumotorax izquierdo.

Problema

Objetivo

Atencin del Tcnico de enfermera Mantener semifowler. al paciente en posicin

Dolor Torcico

Colaborar en la administracin de analgsicos. Prepar el equipo si le van a canalizar va. Valorar la saturacin de oxigeno. Colocar semifowler. al paciente en posicin

Disnea asociada a dificultad para tolerar posicin decbito.

Colaborar en la administracin de Mejorar la respiracin oxigenoterapia. (5-7 litros) Observar la coloracin de la piel. Colaborar en los exmenes auxiliares: AGA. Vigilar que el paciente no retire la mascarilla. Valorar la temperatura. Bajar la temperatura utilizando medios fsicos (compresas, aligerar cubiertas). fras en ingle. Mantenerlo seco, cambiando la ropa hmeda. Si la fiebre persiste referir a la licenciada para una posible

Fiebre 38

Disminuir la fiebre

cabeza, regin abdominal,

administracin de antipirticos

Cuidado de la zona de insercin. Evitar infecciones Observar si no drena por la incisin, que la piel no est enrojecida. Cambiar los frascos al momento oportuno. Vigilar que la dieta del paciente sea rica en protenas de origen animal, caloras y vitaminas. Desnutricin, asociado a delgadez 44 Kg Evitar la disminucin de la inmunidad. Proveer de que el paciente tenga siempre a disposicin aperitivos. Ofrecerle comidas poco abundantes. Mantener la piel hidratada, con una buena limpieza, aplicacin de cremas humectantes. Edema en miembros inferiores Evitar la progresin de edema Mantener una buena higiene Limpiar las secresiones bucales. Mantener al paciente en reposo. Identificar con el paciente las horas Intolerancia a la actividad fsica Disminuir actividad fsica de mayor de mayor o menor energa para establecer un patrn de actividades

Drenaje

Higiene inadecuada

(caminata, lectura).