SECRETARIA DE ESTADO DA SADE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS

CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR Av. Dr. Arnaldo, 351, 6 andar sala 607, So Paulo, CEP 01246-001 Tel. 0XX 11 3081-9804/3066-8234 Fax. 0XX 11 30668258 e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br

GUIA PRTICO DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE SURTOS DE DOENAS TRANSMISSVEIS

Objetivos - Fornecer conceitos bsicos que subsidiem as equipes locais de vigilncia epidemiolgica em reconhecer precocemente surtos, investigar e tomar medidas oportunas de controle e preveno. - promover a compreenso da importncia e razes de se investigar surtos; - capacitar o profissional em: 1) reconhecer e confirmar a existncia de um surto ou de epidemia; 2) conhecer os passos de uma investigao; 3) descrever o surto em tempo, lugar e pessoas; 4) gerar hipteses plausveis que expliquem o surto; 5) estar apto para decidir e delinear o tipo de estudo analtico a ser conduzido na investigao; 6) identificar o problema e tomar medidas adequadas de controle e preveno; 7) elaborar relatrio de encerramento da investigao e divulgar os resultados. Introduo Investigao de Surtos de Doenas Transmissveis Em Sade Pblica, frequentemente observam-se elevaes do nmero de casos de certas doenas no se sabendo o que motivou essa elevao. Muitas pessoas so acometidas e nem sempre h uma causa comum evidente. Dessa forma, a equipe de vigilncia necessita investigar, em bases cientficas, para identificar a causa e tomar medidas de controle do surto e preveno de novos casos. A epidemiologia fornece base cientfica e abordagem sistemtica as quais permitem identificar as medidas adequadas de controle e preveno. O que um Surto? Considera-se surto ou epidemia quando h mais casos de uma determinada doena que o esperado em uma determinada rea ou entre um grupo especfico de pessoas em um determinado perodo de tempo. Um nmero de casos de uma doena, em uma determinada rea e perodo, independentemente de o nmero ser maior que o esperado, denominado de cluster ou agregado de casos. Em um surto ou epidemia presume-se sempre que haja uma causa comum. O termo epidemia utilizado geralmente em situaes em que a doena envolve grande nmero de pessoas e atinge uma larga rea geogrfica. Em geral define-se surto como um incidente no qual duas ou mais pessoas apresentam uma determinada doena causada por uma fonte comum. Como os surtos so reconhecidos? Surtos podem ser identificados de vrias maneiras. Por ex., profissionais de sade atentos, clnicos, infectologistas, enfermeiras, profissionais de laboratrio, percebem em sua rotina uma elevao do nmero de casos de certas doenas, ou de sua gravidade e notificam. Outra forma de identificao a anlise de rotina de dados de vigilncia epidemiolgica. Os dados de vigilncia epidemiolgica so obtidos a partir da notificao compulsria ou busca ativa e possibilitam estabelecer os padres da doena ao longo do tempo. Quando na anlise de rotina observa-se um aumento de casos, provvel que um surto tenha ocorrido ou esteja em curso. Outras vezes, um paciente ou seus parentes que suspeitam do problema e informam as autoridades locais. Em algumas ocasies, a imprensa tem papel importante na identificao e notificao de surtos ou epidemias. Por que investigar surtos? A importncia se deve necessidade de se interromper a fonte de transmisso e eliminar o risco da doena se disseminar para outras pessoas, reduzir a gravidade do problema, estabelecer medidas de controle e preveno de futuros surtos. Alm disso, o episdio constitui-se em oportunidade para conhecimento de novos patgenos ou de novos comportamentos de velhos patgenos, para realizar treinamentos, fazer reavaliaes das aes de controle sanitrio, reformular regulamentos sanitrios, programas e polticas de sade, bem como desenvolver aes de educao em sade. Medidas de controle adequadas dependem de informaes corretas. Quais os passos de uma investigao de surto? Em uma investigao de surto, primeiramente a rapidez para se identificar a causa essencial. Para uma investigao adequada, em geral, so utilizados 10 passos, os quais so aqui apresentados na ordem abaixo, por questo didtica, podendo na prtica, serem desenvolvidos ao mesmo tempo ou em diferentes ordens: 1. Planejamento do trabalho em campo 2. Confirmao da existncia de surto 3. Confirmao do diagnstico 4. Definio e identificao de casos 5. Descrio dos dados surto em tempo, lugar e pessoa 6. Gerao de hipteses 7. Avaliao das hipteses

8. 9. 10.

Refinamento das hipteses e estudos complementares Medidas de controle e preveno Relatrio e comunicao dos resultados

Passo 1: Planejamento do trabalho em campo Antes de iniciar a investigao de campo, necessrio possuir conhecimento sobre a doena. Preparar o material e equipamentos necessrios investigao, organizar a infra-estrutura para a investigao, definir a equipe de investigao e o responsvel, alm de contatar pacientes, mdicos e outros envolvidos no episdio so tarefas importantes antes de ir ao campo. Passo 2: Confirmao da existncia de surto Uma das primeiras tarefas do investigador verificar como est a situao da doena, se h uma elevao do nmero casos na rea e se os casos so realmente de uma mesma doena. Para se determinar o que seria esperado, os casos da doena podem ser comparados com os registrados nas semanas ou meses anteriores ou em alguns anos anteriores. As fontes de dados so: registros da vigilncia epidemiolgica; registros de internao hospitalar e/ou de atendimento ambulatorial; registros de diagnstico laboratorial e de mortalidade, alm de estudos anteriores sobre a doena, se existirem. Se o local no dispe de dados sistemticos o investigador pode tambm levantar dados junto aos hospitais, unidades de sade, laboratrios e mdicos para verificar os registros da doena nas semanas e meses anteriores. Esse levantamento pode ser rpido, muitas vezes por telefone, contatando os mdicos dos servios de sade. Em algumas ocasies, o excesso de casos pode no representar um surto, mas uma mudana no sistema de notificao, ou na definio de caso, ou mesmo, uma melhoria dos procedimentos de diagnstico. Passo 3: Confirmao do diagnstico Para confirmar a existncia de um surto necessrio confirmar a doena, verificar se o diagnstico est correto. Verifique pronturios ou fichas de atendimentos, avalie dados clnicos, laboratoriais, etc.. Oferea exames complementares que podem ser realizados pelo laboratrio de sade pblica para confirmar o diagnstico ou determinar espcies ou perfis genticos do agente etiolgico. Conversar com doentes fundamental para levantar as causas que podem ter motivado a doena, isto , as hipteses de quais teriam sido as causas responsveis pelo surto. Passo 4: Definio e identificao de casos Essa uma importante tarefa: estabelecer uma definio de caso, ou seja, definir um conjunto de critrios cientficos que permitam incluir quais pessoas tm ou tiveram a doena ou agravo que ser estudado, bem como excluir aquelas que no estariam relacionadas ao surto. Uma definio de caso inclui geralmente quatro componentes: 1) informao clnica da doena; 2) caractersticas das pessoas afetadas; 3) informao sobre o local ou regio de ocorrncia, e 4) determinao do perodo em que ocorreu o surto. Uma definio de caso pode incluir critrios clnicos amplos ou especficos ou ento acrescentar ou restringir-se a resultados de exames (nvel elevado de anticorpos, identificao de agente etiolgico, exame de imagem, etc.). Quanto s caractersticas de pessoas, a definio pode restringir-se quelas que participaram de determinado evento (festa de casamento, determinado restaurante, ou nadaram em determinado lago). Em tempo, define-se o perodo em que se observou o aumento de caso, e em lugar, define a rea de ocorrncia, uma residncia, ou um bairro, ou todo o municpio, o local de trabalho, um estabelecimento comercial, etc.. Uma forma de reconhecer casos estabelecer as seguintes classificaes de casos: "confirmado", "provvel", ou "possvel". Caso confirmado em geral, considera-se como aquele confirmado por diagnstico laboratorial. Caso confirmado por critrio clnico-epidemiolgico em surtos, podemos confirmar caso por critrio clnicoepidemiolgico, o qual deve apresentar clnica compatvel com a doena e ter sido causado pela mesma fonte que o caso confirmado por critrio laboratorial. Caso provvel aquele com caractersticas clnicas tpicas, sem diagnstico laboratorial. Caso possvel aquele com algumas caractersticas clnicas. Para algumas doenas com transmisso pessoa-a-pessoa, pode ser necessrio trabalhar com as seguintes definies: Caso primrio: aquele que aparece sem que exista um contato direto conhecido com outro paciente; Caso coprimrio: aquele que surge nas primeiras 24 horas seguintes ao aparecimento de um caso dentro de um grupo de contatos diretos; Caso secundrio: aquele que surge dentre os contatos de um caso primrio, aps 24 horas desde o aparecimento do caso primrio. Em um surto de febre tifide, o investigador captou casos utilizando as seguintes definies: Caso confirmado clnica compatvel com febre tifide e exame laboratorial (hemocultura ou coprocultura) positivas para Salmonella Typhi. Caso provvel febre, transtornos intestinais e rosolas tficas, sem realizao de exame laboratorial. Caso possvel febre e transtornos intestinais. Para realizar o estudo analtico (de caso-controle) incluiu somente os doentes confirmados laboratorialmente. No incio de uma investigao, utilizar essas definies (caso confirmado, provvel e possvel) possibilita levantar o maior nmero de casos. No incio, os primeiros casos podem representar uma pequena proporo. Durante a investigao podem ser identificados mais casos, o que permite dimensionar o tamanho do surto/epidemia e da rea geogrfica atingida. Porm, ao testar as possveis hipteses de causa do surto, pode ser necessrio tornar a definio mais precisa e confivel, mais especfica, descartando-se os casos possveis, e de preferncia, incluindo-se apenas os confirmados laboratorialmente.

Em todas as investigaes deve-se aplicar um questionrio padronizado para se determinar a real ocorrncia dos sintomas clnicos, bem como coletar amostras de espcimes clnicos para conhecer o agente etiolgico. Os questionrios devem incluir vrias informaes sobre cada pessoa afetada: - Informao de identificao das pessoas: nome, endereo, telefone, etc.. Permitam o contato com pacientes para questes complementares e para envio de resultados laboratoriais assim como para a comunicao dos resultados da investigao. Os endereos tambm so importantes para mapear os casos e determinar a extenso geogrfica do surto. - Informaes demogrficas: idade, sexo, ocupao, etc.. Fornecem detalhes para caracterizar a populao em risco. - Informaes clnicas: dados clnicos, laboratoriais, doenas anteriores, etc.. Permitem verificar se o caso se inclui na definio de caso estabelecida. Dados sobre o incio de sintomas permitiro construir um grfico da ocorrncia do surto, isto , a curva epidmica. Informaes clnicas complementares sobre tipo de tratamento, internao hospitalar, bito, possibilitam compreender a gravidade da doena e seu comportamento no episdio em questo. - Informaes sobre fatores de risco/fontes de transmisso: o levantamento de fatores de risco, fontes de transmisso so fundamentais para a investigao da doena em questo. Por exemplo: em uma investigao de surto por hepatite A, perguntamos sobre exposies a alimentos ou a gua contaminada ou contato anterior com outro caso. As informaes podem ser coletadas em formulrio que permita visualizar em cada linha os dados dos pacientes, o que permite ao investigador buscar facilmente essas informaes. Novos casos vo sendo acrescentados medida que so identificados. No mundo inteiro, mesmo na era dos computadores, os epidemiologistas ainda utilizam esse manuscrito para coletar e avaliar os dados. Tais dados a coletados, inseridos no computador, permitem fazer vrios cruzamentos e compreender melhor o surto. Veja o manuscrito criado para um surto de hepatite A:
No. Ordem/ No. Caso Iniciais do Nome Idade Sexo Data Notif. Data Incio Sinto mas Diagnst . Sinais e Sintomas Ex. Lab.

N + + + + +

V + + -

A + + + + + + +

F + + + + + +

UE + + + ? + + +

I + + Es* + + +

HA IgM + + + + No + +

Outros SGOT Alt SGOT Hbs/ AgNo =

SGOT 240 N = Nusea; V = vmito; A = Anorexia; F = Febre; EU = Urina escura; I = Ictercia; Es*= Esclera; HA IgM = Teste de anticorpo para Hepatite A Veja tambm o formulrio CVE 03 para se entrevistar doentes (casos) e sadios (controles) em Surtos de Doenas Transmitidas por gua e Alimentos (http://www.saudesp.gov.br, em Doenas Transmitidas por gua e Alimentos), o qual pode ser utilizado para a investigao de surto devido a qualquer doena transmissvel. Passo 5: Descrio dos dados surto em tempo, lugar e pessoa Com os primeiros dados coletados j possvel caracterizar o surto no tempo, lugar e pessoa. Este passo pode se repetir vrias vezes medida que identificamos os casos. A caracterizao do surto por essas variveis chamada de epidemiologia descritiva, visto que se descreve o que ocorreu na populao/grupo de estudo. Neste passo o investigador deve se familiarizar com os dados e decidir o que importante ou no, se a informao confivel, se as perguntas foram respondidas corretamente, etc.. necessrio ter uma boa descrio do surto que permita compreender sua tendncia no tempo, lugar (extenso geogrfica) e pessoas (populao afetada). Essa descrio deve fornecer pistas sobre quem o surto e porque ocorreu (por ex., qual a fonte que causa a doena, qual o modo de transmisso, que populao pode ser afetada, etc.) e permitir levantar as hipteses da causa do surto. Aps estabelecer essas hipteses (causas provveis) utilizam-se as tcnicas da epidemiologia analtica para verificar se h uma relao causal entre essa exposio e a doena em investigao, o que ser descrito mais adiante no Passo 7: Avaliao das hipteses. Observe que a investigao deve comear rapidamente e o mais cedo possvel atingir a etapa da epidemiologia descritiva bem como, realizar sua atualizao cada vez que novas informaes so obtidas. Para manter uma investigao veloz e na direo certa revise os dados corrigindo erros, refletindo sobre as possveis causas do surto sempre que possvel. Caracterizao do surto no tempo fundamental mostrar o curso do surto ou epidemia desenhando um grfico com o nmero de casos pela data do incio dos sintomas. Este grfico, denominado de curva epidmica, ou "epi curva", permite uma visualizao simples da magnitude do surto e de sua tendncia no tempo. O exemplo a seguir retrata o primeiro surto da Doena dos Legionrios, ocorrido na Filadlfia, Pensilvnia, em 1976. Construindo a EPI Curva A curva epidmica fornece informaes bastante esclarecedoras. Primeiramente possvel o investigador se situar em que perodo do surto a investigao foi desencadeada, e assim tentar projetar o curso do surto para o futuro. Em segundo lugar, se a doena foi confirmada laboratorialmente, possvel, conhecendo o perodo de incubao do agente etiolgico, estimar o perodo em que ocorreu a exposio. Este fato permite elaborar perguntas aos doentes

1 2 3 4 5 6 7

JG BC HP MC NG RD KR

37 62 30 17 32 38 43

M F F F F M M

10/12 10/12 10/13 10/15 10/15 10/15 10/16

12/6 10/5 10/4 10/4 10/9 10/8 10/13

Hep A Hep A Hep A Hep A No Hep A Hep A

que incluam o perodo de exposio. Alm disso, possvel fazer inferncias sobre o padro da epidemia, isto , se o surto resultou de uma fonte comum, ou se houve disseminao pessoa-a-pessoa, ou ambos. Veja abaixo, a curva epidmica do surto por Legionella em Filadlfia:

30

25

20 Casos Caso Conv. Caso No-Conv. 10

15

10

16

19

22

28

31

13

12

15

25

Julho

Conveno em Agosto 21 a 24 de julho de 1976

Como desenhar uma curva epidmica? Primeiro necessrio conhecer o incio dos sintomas de cada doente (caso). Para a maioria das doenas, o dia de incio dos sintomas suficiente. Entretanto, para doenas com perodo muito curto de incubao, utilizar o horrio do incio dos sintomas pode ser mais adequado. Deve-se colocar o nmero de casos no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X. Interpretao da curva epidmica Considere sua forma geral a qual pode indicar o padro da epidemia, se a causa foi uma fonte comum ou transmisso pessoa-a-pessoa. A curva mostra o perodo de tempo no qual as pessoas suscetveis se expuseram ao fator de risco, podendo ser visualizados os perodos mnimo, mediano e mximo de incubao. Uma curva com aclive rpido e declive gradual indica uma fonte comum de infeco ou "fonte pontual" ou epidemia de ponto (pico). Quando a durao da exposio prolongada, a epidemia chamada de epidemia de fonte comum contnua (a curva apresenta um plat e no um pico). Quando a epidemia apresenta uma srie de picos epidemia propagada, indica uma disseminao pessoa-a-pessoa e perodos de incubao diversos e sucessivos. Pode-se observar na curva casos aparentemente fora da tendncia ou do padro da curva, em geral os primeiros e ltimos casos. O primeiro caso pode representar a fonte da infeco, e o ltimo pode ter tido exposio tardia ou representar caso secundrio e no exposio direta fonte comum. Assim todos os casos devem ser analisados para verificar se fazem parte do surto ou no. Para uma doena em que o hospedeiro o ser humano, tal como a hepatite A, os primeiros casos podem ser, por exemplo, manipuladores de alimentos e provavelmente a fonte da epidemia. Em uma curva de fonte pontual de uma doena conhecida com perodo conhecido de incubao podemos inferir o perodo provvel de exposio, o que importante para se fazer as perguntas corretas sobre as causas do surto. Caracterizao por lugar A anlise de um surto por lugar fornece informaes sobre a extenso geogrfica do problema e pode mostrar concentraes de casos ou padres que podem indicar o problema ou a origem do problema. Uma tcnica til o mapeamento de casos na rea onde a populao vive ou trabalha. Pode-se inferir sobre problemas quanto ao suprimento de gua, proximidade a restaurantes ou padarias, hospitais, etc.. Em surtos ocorridos em hospitais ou estabelecimentos fechados (creches, escolas, orfanatos) os casos podem ser mapeados por setores, salas, etc.. Calcular os coeficientes de incidncia (ou de taxas de ataque - nmero de doentes entre a populao do local) permite comparar a distribuio da doena por bairro ou setores. Caracterizao por pessoa Os dados coletados nas entrevistas com os doentes indicam o grupo de risco (caractersticas como idade, raa, sexo, etc.) ou tipos de exposio (ocupao, divertimento, hbitos alimentares, uso de medicamentos, fumantes, uso de droga, etc.). Tais fatores podem ser importantes, pois podem estar relacionados com a suscetibilidade doena ou oportunidade de exposio. Por exemplo, em uma investigao de surto de hepatite B, devem ser consideradas as exposies de alto risco como uso de droga injetvel, contatos sexuais, trabalho em hospital, etc.. Aps a anlise desses dados, em tempo, lugar e pessoa, possvel ter pistas sobre as causas do surto. Passo 6: Gerao de hipteses

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Na prtica, desde o incio do surto j se comea a pensar nas hipteses (causas provveis) que expliquem porque e como o surto ocorreu. Porm, somente depois que se conversou com as pessoas participantes dos surtos, doentes e no doentes, depois que se coletaram dados descrevendo o episdio no tempo, lugar e pessoas, que se consegue obter hipteses mais precisas. De posse delas, preciso test-las para se certificar de que foram realmente a causa do surto. Como levantar hipteses? Considere o que se sabe sobre a doena: 1) Quem o reservatrio do agente etiolgico? 2) Como o agente comumente transmitido? Quais veculos poderiam estar implicados? Quais seriam os fatores de risco? Onde as pessoas estavam? O que fizeram no perodo provvel de exposio? Passo 7: Avaliao das hipteses Este passo importante para confirmar ou descartar as hipteses levantadas. Dependendo da natureza dos dados dois caminhos podem ser seguidos: 1) comparar essas hipteses com todos os fatos apurados e verificar sua plausibilidade; 2) fazer o estudo analtico (epidemiologia analtica), utilizando um mtodo apropriado para testar suas hipteses. No surto de Botulismo, ocorrido no municpio de So Paulo, em dezembro de 2005, causado por conserva de tofu importada da China, todos os quatro pacientes tinham ingerido a conserva de tofu em sua casa, e este era o alimento ingerido por eles de alto risco e o mais provvel de ter causado a doena. Sobras do alimento ingerido foram analisadas pelo Instituto Adolfo Lutz, as quais apresentaram a toxina A, a mesma identificada nos exames feitos em trs dos pacientes. Dessa forma, dados descritivos foram suficientes para se comprovar a causa do surto, comprovada pela anlise do alimento. O segundo caminho a epidemiologia analtica. Ela deve ser utilizada para surtos onde h vrias exposies envolvidas e a causa no clara. Por este mtodo, testamos as hipteses comparando grupos de doentes e no doentes que se expuseram ou no a cada um dos fatores suspeitos. Os estudos mais utilizados em investigaes de surtos de doenas transmissveis so o de coorte e o de caso-controle. Os estudos de coorte comparam grupos de pessoas que se expuseram a um fator suspeito e grupos que no se expuseram. Os estudos de caso-controle partem de pessoas doentes para comparar com as no doentes. Em todos os estudos, chamamos de caso a pessoa doente, e de controle a pessoa no doente. Dependendo do tipo de surto, escolhemos estudo de coorte ou ento de casocontrole. O que um estudo de coorte? A palavra coorte, em portugus, significa grupo de pessoas, legio, tropa. Supe pessoas adstritas a um determinado lugar e no mesmo tempo, que compartilham algumas coisas em comum. Em epidemiologia, coorte se refere tambm a um grupo de pessoas, inicialmente sadias. Essas pessoas sero classificadas em subgrupos segundo a exposio ou no a um determinado fator de risco, causa potencial de uma determinada doena ou efeito nocivo sade. No estudo de coorte, interessa conhecer: 1) quais dos membros do grupo que se expuseram ao fator de risco x adoeceram, e quais no adoeceram; 2) quais dos membros do grupo que no se expuseram ao fator de risco x mas adoeceram, e quais no. Surtos supem que o episdio j ocorreu - falamos ento que o estudo de coorte a ser desenvolvido ser o de coorte retrospectiva. Em determinadas pesquisas, podemos acompanhar pessoas sadias, expostas a um conjunto de fatores conhecidos, e verificar quem, ao longo do tempo, adoecer e quem no, o que chamamos de coorte prospectiva. Em que situaes se escolhe um estudo de coorte? Um estudo de coorte uma excelente tcnica para investigar um surto em um grupo pequeno ou populao bem definida. Por exemplo, o estudo de coorte pode ser til para se investigar doenas respiratrias ou gastrenterites ocorridas em espaos fechados ou eventos como festas, congressos, casamentos, uma vez que possvel obter a lista de todos os participantes ou convidados. Nesta situao, as exposies so conhecidas e possvel perguntar quem consumiu tal alimento ou bebida e ficou doente ou no, quem no consumiu e ficou doente ou no. No estudo de coorte conhecemos o grupo que se exps ao (s) fator (es) de risco. Como desenhar o estudo de coorte? Tomando-se como exemplo, o surto de diarria por Salmonella Typhimurium ocorrido em um evento cientfico, em So Paulo, em setembro de 2004, pode-se representar o surto com o esquema adiante. Primeiro, vejamos alguns dados bsicos do surto: 1) Histria resumida do surto: No dia 20 de setembro de 2004, foi realizado um evento cientfico em um auditrio de uma escola, no municpio de So Paulo, com 65 pessoas procedentes de vrias regies do Estado de So Paulo. s 12h00 serviu-se uma refeio para 55 participantes deste evento (GRUPO). Os 10 demais participantes preferiram almoar em restaurantes da redondeza e, portanto no compartilharam da refeio oferecida no evento. A refeio (EXPOSIO/FATOR DE RISCO COMUM), preparada por buf, foi composta por trs tipos de sanduches, de tamanho pequeno: 1) queijo branco, tomate seco, maionese e alface; 2) salame, queijo cheddar, maionese e alface; e, 3) peito de peru, queijo mussarela, maionese e alface; 4) sucos de caju e tangerina, 5) refrigerantes diversos, 6) salada de frutas e 7) bolo simples. No segundo dia do evento, vrias pessoas faltaram, pois estavam com diarria lquida ou pastosa, cefalia intensa, nusea, mal-estar, febre de 39 C, dor abdominal, artralgia e mialgia, anorexia e vmito, necessitando de atendimento

mdico. Observou-se que todas as pessoas que no almoaram no evento, no primeiro dia, no apresentaram sintomas. Amostras coletadas de seis doentes foram positivas para S. Typhimurium.

Esquema do delineamento de um estudo de coorte ex. Surto S. Typhimurium, SP, 2004

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ADOECERAM EXPOSTOS (Consumiram) NO ADOECERAM

GRUPO (55 participantes do evento cientfico, inicialmente sadios e comensais da refeio do dia 20/9/04)

ADOECERAM NO EXPOSTOS (No Consumiram) NO ADOECERAM

Como conduzir ou operacionalizar um estudo de coorte? Utilizando o exemplo anterior, primeiro, colete as informaes de cada participante do grupo das 55 pessoas que ingeriram os lanches servidos pelo evento. Alm das caractersticas de pessoa, tempo e lugar que j devem ter sido coletadas no estudo descritivo, deve-se perguntar para cada participante tudo o que ele comeu (alimentos - itens 1 a 7). Agrupe as pessoas por tipo exposio, e em seguida, em doentes e no doentes. Isto possibilita calcular a taxa de ataque para cada item consumido (por ex., percentual de pessoas que comeram o sanduche 1 e adoeceram entre o total de pessoas que consumiram o sanduche 1); e para as pessoas que no comeram (pessoas que no comeram o sanduche 1 e adoeceram entre o total de pessoas que no comeram o sanduche 1) e assim por diante (repita esse procedimento para cada item da refeio suspeita). Frmula da Taxa de Ataque (TA): TA dos que consumiram o sanduche 1 = Pessoas que consumiram sanduche 1 e adoeceram x 100 Pessoas que consumiram o sanduche 1 TA dos que no consumiram o sanduche 1 = Pessoas que no consumiram sanduche 1 e adoeceram x 100 Pessoas que no consumiram o sanduche 1 Para coletar esses dados, utilize o manuscrito, complementando com os dados de fatores de exposio (veja o Formulrio CVE 03 para Investigao de Surtos, conforme citado anteriormente). Para identificar a fonte/causa do surto a partir destas informaes consolide os resultados no formulrio CVE 04 Formulrio de identificao de refeio suspeita/fonte comum de transmisso (no site do CVE citado anteriormente) e observe para cada item: - a taxa de ataque mais alta entre os expostos e - a taxa de ataque mais baixa entre os no expostos - se a diferena entre as taxas de ataque (Risco Atribuvel) ou a razo (diviso) entre as taxas de ataque para os expostos e no expostos (Risco Relativo) alta - se a maioria dos que ficaram doentes consumiu o item com a maior taxa de ataque. Comumente necessrio realizar um clculo matemtico que possibilita a verificao da associao entre exposio (consumo do alimento, bebida ou outra fonte/fator de risco) e a doena, clculo que tem que ser feito para cada item. a partir do risco relativo (diviso da taxa de ataque das pessoas expostas pela das no expostas) que se estabelece a causa do surto. Rememorando: - Risco Relativo (RR) : = TA dos doentes que se expuseram ao/ou comeram o item X TA dos doentes que no se expuseram ao/ou comeram o item X

- Risco Atribuvel (RA) : = [TA dos doentes que se expuseram ao/ou comeram o item X] [TA dos doentes que no se expuseram ao/ou comeram o item X] A tabela adiante baseada em um famoso surto de gastrenterite ocorrido em uma igreja em Oswego, Nova York, em 1940 e ilustra bem o uso de um estudo de coorte. Entre as 80 pessoas que estiveram no evento 75 foram entrevistadas. Quarenta e seis eram doentes. Observe as taxas de ataque para cada item consumido. Qual item mostra uma alta taxa de ataque? A maioria dos 46 doentes consumiu o item? A taxa de ataque mais baixa a dos que no comeram este item? O item sorvete de baunilha foi o veculo ou fonte implicada. O risco relativo (RR) foi 80/14, isto , 5,7. Este RR indica que pessoas que comeram sorvete de baunilha tinham 5,7 vezes mais chance (probabilidade) de ficar doente do que aquelas que no comeram sorvete de baunilha. Taxa de ataque por item (alimento) servido em uma igreja de Oswego, Nova York, Doentes = 46; Sadios = 29) Alimento Consumiram No Consumiram Doentes Sadios Total TA (%) Doentes Sadios Total Presunto 29 17 46 63 17 12 29 cozido Espinafre 26 17 43 60 20 12 32 Maionese de 23 14 37 62 23 14 37 batatas * Salada de 18 10 28 64 28 19 47 repolho Gelatina 16 7 23 70 30 22 52 Rosquinhas 21 16 37 57 25 13 38 Po preto 18 9 27 67 28 20 48 Leite 2 2 4 50 44 27 71 Caf 19 12 31 61 27 17 44 gua 13 11 24 54 33 18 51 Bolo 27 13 40 67 19 16 35 Sorvete de 43 11 54 80 3 18 21 baunilha Sorvete de 25 22 47 53 20 7 27 chocolate* Salada de 4 2 6 67 42 27 69 fruta (*) Excluda uma pessoa com histria indefinida de consume sobre o alimento em questo. Abril de 1940 (Total = 75; RR % 59 62 62 60 58 66 58 62 61 65 54 14 74 61 1,1 1,0 1,0 1,1 1,2 0,9 1,2 0,8 1,0 0,8 1,3 5,7 0,7 1,1 RA 4 -2 0 4 2 -9 9 -12 0 -11 13 66 -21 6

Verifique o formulrio CVE 04 Formulrio de identificao de refeio suspeita/fonte comum de transmisso, citado anteriormente, como sugesto de instrumento para facilitar no apenas o agrupamento de dados, mas tambm os clculos de RR e RA dos envolvidos em surto, por item/fator de risco, para qualquer doena transmissvel. Como visualizar e fazer melhor esses clculos? Para isso pode-se utilizar a Tabela 2x2 para cada item. Veja como ficariam os clculos para o sorvete de baunilha: Tabela 2x2: Sorvete de baunilha

Casos Controles Total (Doentes) (No Doentes) SIM 43 (a) 11 (b) 54 (a + b) NO 3 (c) 18 (d) 21 (c +d) TOTAL 46 (a + c) 29 (b +d) 75 (a + b + c + d) TA1 Doentes Consumiram Sorvete Baunilha = a x 100/(a +b) = 43 x 100/54 = 79,6 TA2 Doentes No Consumiram Sorvete de Baunilha = 3 x 100/21 = 14,3 RR = TA1 = 5,7 TA2 Clculos estatsticos validaram o resultado. A partir da concluso de que era o sorvete de baunilha o responsvel pelo surto foram desencadeadas medidas sanitrias para controle do problema. No surto por S. Typhimurium, ocorrido em So Paulo, em 2004, o item implicado foi o sanduche de tomate seco com queijo branco, maionese e alface [TA = 61,5% (24 doentes/39 expostos); RR = 2,46], validado por testes estatsticos. Como interpretamos os resultados de RR e RA? 1) Quando o RR apresenta um valor igual a 1, temos uma ausncia de associao; 2) Quando o RR menor que 1, a associao sugere que o fator estudado teria uma ao protetora; 3) Quando o RR maior que 1, o fator estudado teria uma associao com a doena, e quanto maior, maior sua fora de associao entre a exposio e a doena; 4) O RA quantifica o quanto da incidncia da doena pode ser atribuda exclusivamente ao fator de risco em estudo. O que um estudo de caso-controle?

Estudo de caso-controle a denominao dada a um tipo de investigao ou pesquisa em que se escolhem, ou melhor, recrutam-se pessoas que tm uma determinada doena que se pretende investigar realizando-se comparaes com pessoas escolhidas, recrutadas, que no tm a doena. As pessoas com a doena so chamadas de caso e as sem a doena, de controles. Nessas comparaes, perguntas sobre os fatores de risco/exposies compatveis com o agente etiolgico e o modo de transmisso da doena em investigao, so feitas aos dois subgrupos, buscando-se identificar a causa. Parte-se do doente para esclarecer a associao - exposio e doena. Cada um desses dois subgrupos de pessoas recrutadas, doentes e sadias, classificado, por sua vez, em mais dois subgrupos segundo a exposio ou no a um determinado fator de risco (expostos e no-expostos), causa potencial de uma determinada doena ou efeito nocivo sade sob investigao. No estudo de caso-controle interessa conhecer: 1) quais dos doentes se expuseram ao fator de risco x e quais no se expuseram; 2) quais dos sadios se expuseram ao fator de risco x e quais no se expuseram. Em que situaes se escolhe um estudo de caso-controle? Em grande parte dos surtos a populao no bem definida, isto , no h um grupo evidente de pessoas no tempo e no espao que compartilham coisas em comum ou ento, o nmero de pessoas extremamente grande. Nesses casos, o estudo de coorte no vivel. Um estudo de caso-controle uma excelente tcnica para investigar um surto em que o grupo de pessoas no pequeno ou a populao no bem definida. Por exemplo, o estudo de casocontrole pode ser til para se investigar casos de doenas ocorridas de forma dispersa ou em grandes populaes, quando no possvel obter a lista de todos os envolvidos. Nestes casos, em geral, as exposies no so conhecidas e o pesquisador, a partir de investigaes ambientais, hbitos, etc., trabalhar com uma lista de possveis exposies/fatores de risco (compatveis com o agente e o modo de transmisso da doena) perguntando quem se exps e quem no, para os dois subgrupos, de doentes e nodoentes. Em um estudo de caso-controle no temos ou no trabalhamos com toda a populao exposta ao (s) fator (es) de risco. Como desenhar o estudo de caso-controle? Tomando-se como exemplo, o surto de Legionella ocorrido em uma fbrica de automveis em Ohio, em 2001, pode-se representar o surto com o esquema adiante. Primeiro, vejamos alguns dados bsicos do evento: 1) Histria resumida do surto: No perodo de 12 a 15 de maro de 2001, quatro casos de Doena dos Legionrios (DL) foram notificados ao Departamento de Sade de Cleveland, Ohio/USA. Os quatro casos foram confirmados laboratorialmente. O incio dos sintomas se deu entre 2 e 4 de maro, e dois trabalhadores morreram. A fbrica possua 2500 empregados (POPULAO) distribudos em uma rea extremamente extensa, composta de quatro setores distintos para a produo carros. Na investigao foram rastreados casos entre os trabalhadores, bem como verificados os registros de dados de hospitais da rea buscando-se identificar internaes de casos por Legionella no perodo. Foram includos no estudo os de casos trabalhadores da fbrica, confirmados laboratorialmente, bem como, os com sintomas compatveis no perodo. Dos 2500 trabalhadores da fbrica, 855 foram contatados e destes, 484 concordaram em participar do estudo, selecionando-se entre eles, 11 pessoas doentes que preenchiam os critrios estabelecidos na definio de caso para a investigao e 105 sadios escolhidos como controles, isto , um total de 116 pessoas (POPULAO SELECIONADA PARA O ESTUDO). Investigaes ambientais detalhadas foram realizadas em todos os setores para identificar a existncia de fontes de aerossis de gua (fria e quente), potenciais disseminadores de Legionella que pudessem ser as provveis causas do surto. Das 197 amostras ambientais coletadas, 18 foram positivas para Legionella. Esquema do delineamento de um estudo de caso-controle ex. Surto de Doena dos Legionrios em Fbrica de Automveis, Ohio, 2001

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EXPOSTOS AO SETOR X DOENTES (11 casos) NO EXPOSTOS AO SETOR X

Populao geral = 2500 Trabalhadores de uma Fbrica de Automveis Populao de estudo = 116 trabalhadores

EXPOSTOS AO SETOR X NO DOENTES (105 controles) NO EXPOSTOS AO SETOR X

Como conduzir ou operacionalizar um estudo de caso-controle? Pergunta-se, primeiramente, tanto aos casos quanto aos controles, sobre as exposies a que foram submetidos no perodo. Essas exposies devem estar relacionadas com o modo de transmisso do agente/doena. A partir da, utiliza-se o clculo matemtico para estabelecer a medida de associao chamada odds ratio (OR) (razo de probabilidade) para quantificar a relao entre a exposio e a doena. O mtodo til para mostrar os possveis veculos de transmisso. No estudo de caso-controle, os controles no podem ter a doena, mas devem vir da mesma populao da rea de procedncia dos casos. Ou seja, eles estariam submetidos s mesmas condies de exposio que os casos, porm, no tm a doena. Escolhem-se comumente como grupos de controles, os vizinhos ou amigos do caso e pessoas da mesma rea onde ocorreu o surto. Em um hospital, 4 ou 5 casos podem constituir um surto; h assim um grande nmero de potenciais controles para a investigao do tipo caso-controle. Em um surto com 50 ou mais casos, um controle por caso costuma ser suficiente. Em surtos pequenos pode-se utilizar 2,3 ou 4 controles por caso. Mais do que isso, alm de representar um grande esforo, no se obtm melhores resultados estatsticos. O estudo acima mostrou que as pessoas que trabalhavam no/ou visitavam o setor de finalizao da produo de carros apresentaram um risco 15,1 [OR] maior que as demais em outros setores da fbrica. Todos os sistemas de gua foram descontaminados e implantada, como medida de preveno, uma vigilncia das doenas respiratrias na fbrica. Em um estudo de caso-controle no possvel calcular a taxa de ataque porque, nesse tipo de estudo, no se trabalha com o total de pessoas expostas e no expostas fonte de transmisso da doena. E sem a taxa de ataque no podemos obter o risco relativo (RR). Contudo, podemos infer-lo por meio da medida de associao chamada odds ratio. O que a ODDS RATIO? uma razo de prevalncias onde se compara a proporo de expostos entre os casos com a proporo de expostos entre os controles. Para entender melhor devemos utilizar a Tabela 2x2. Por exemplo, supondo que se esteja investigando um surto de hepatite A em uma pequena cidade, e a suspeita mais forte recaiu sobre um restaurante famoso da cidade. Depois de entrevistar os pacientes (casos) e os sadios (controles) sobre se freqentavam o restaurante, analise os resultados os dados em Tabela 2x2: Tabela 2x2: Comeu no restaurante A

Casos (pacientes) SIM 30 (a) NO 10 (c) TOTAL 40 (a + c) OR = AD/BC = 30 x 70/36 x 10 = 5,8

Controles (sadios) 36 (b) 70 (d) 106 (b +d)

Total 66 (a + b) 80 (c +d) 146 (a + b + c + d)

O resultado acima significa que pessoas que comeram no Restaurante A tiveram a probabilidade (chance) de desenvolver a hepatite A 5,8 vezes mais do que as outras que no comeram nesse restaurante. Faa o mesmo clculo para todos os outros fatores de risco, ou melhor, para todas as hipteses levantadas. Verifique se a maioria dos que ficaram doentes comeram no restaurante. Como interpretamos os resultados de OR? 1) Quando a OR apresenta um valor igual a 1, temos uma ausncia de associao; 2) Quando o OR menor que 1, a associao sugere que o fator estudado teria uma ao protetora; 3) Quando a OR maior que 1, o fator estudado teria uma associao com a doena, e quanto maior, maior sua fora de associao entre a exposio e a doena. Testando a significncia estatstica O passo final de um teste de hipteses determinar se os resultados obtidos no so obra do acaso, se de fato o item testado est associado ao surto. Um teste de significncia estatstica usado para avaliar est probabilidade. Testes estatsticos requerem conhecimento mais profundo. Porm, possvel apresentar os principais aspectos e passos para seus clculos para validar os resultados da investigao. O software EPI Info, permite obter facilmente os clculos para RR ou OR e a significncia estatstica de nossos resultados (intervalo de confiana, p-value, etc.). Contudo, antes de utilizarmos o computador, preciso compreender esses conceitos e conhecer os procedimentos bsicos para os clculos. Veja no formulrio CVE 04 Formulrio de identificao de refeio suspeita/fonte comum de transmisso, citado anteriormente, no verso, as explicaes e frmulas para calcular os testes necessrios para determinar a significncia estatstica. Passo 8: Refinamento das hipteses e estudos complementares Estudos epidemiolgicos complementares Quando no estudo analtico no se conseguiu confirmar nenhuma das hipteses levantadas, ser necessrio reconsiderar os dados, levantar outros dados complementares e verificar outros modos de transmisso. Mesmo que se

tenha identificado a fonte no estudo, preciso comparar se a maior parte dos doentes foi exposta fonte implicada, e se todas as questes do surto foram adequadamente respondidas. Investigao laboratorial e estudos ambientais Enquanto a epidemiologia possibilita implicar a fonte de transmisso e indicar uma ao mais apropriada de sade pblica, o laboratrio possibilita confirmar e tornar mais confiveis os achados. Identificar o agente etiolgico um fator importante para se definir o tipo de estudo a ser utilizado na investigao, visto que muitas doenas se manifestam de forma semelhante, ainda que seus agentes ou modo de transmisso possam ser diferentes. Por exemplo, em surtos de gastrenterites de fundamental importncia identificar inicialmente o agente etiolgico. Passo 9: Medidas de controle e preveno Na verdade, desde o incio da investigao medidas devem ir sendo tomadas. Os achados obtidos do estudo, contudo, podem confirmar o que j foi feito ou apontar a necessidade de novas medidas. Passo 10: Relatrio e comunicao dos resultados A tarefa final enviar os dados para os nveis de vigilncia e autoridades de sade responsveis pela implementao de medidas, bem como divulgar para os envolvidos no surto (doentes, estabelecimento, etc.). Alm disso, importante preparar um resumo ou artigo para se divulgar em boletim epidemiolgico ou revista cientfica. A divulgao serve para descrever o que foi feito, o que foi encontrado e o que ainda deve ser feito para prevenir futuros surtos. Um informe tcnico ou artigo deve incluir tpicos como introduo e histria do surto, mtodo utilizado na investigao, resultados, discusso, concluses e recomendaes. Relatos de surtos contribuem para o conhecimento cientfico das doenas bem como so experincias que contribuem para melhorar a prtica de sade pblica.

Referncias bibliogrficas 1. 2. CDC. How to investigate an Outbreak a guide for science Olympiad participants and other students. Disponvel em: http://www.cd.gov, no site EXCITE. DDTHA/CVE. Investigao Epidemiolgica de Surtos Mtodo Epidemiolgico e Sistema de Informao. Manual do Treinador. Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenas Transmitidas por gua e Alimentos, em Manuais e Documentos Tcnicos. Reingold A. Outbreak investigations A perspective. Emerg Infec Diseases 1998; 4(1):21-27. CDC. Outbreak of Legionnaires Disease among automotive plant workers, Ohio, 2001. MMWR 2001;50(18):357-359. Waldman EA, Costa Rosa TE. Vigilncia em Sade Pblica. Coleo Sade e Cidadania, Vol 7. Ed. Peirpolis, 1998. Silva CC, Rodrigues MM, Martins BR, Eduardo MBP, Bassit NP, Csar MLVS et al. Toxinfeco alimentar por Salmonella So Paulo, SP, Setembro de 2004. BEPA 2004; 1(11). Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa11_salmo.htm CVE. Investigao de surto de botulismo associado a tofu (queijo de soja), no municpio de So Paulo, SP, dezembro de 2005. BEPA 2006; 3(25). Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa25_botu.htm IAMFES. Procedures to investigate Foodborne Illness. Fourth Ed. Iowa/USA, 1988.

3. 4. 5. 6.

7.

8.

Material didtico organizado Maria Bernadete de Paula Eduardo, da Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, para os cursos de capacitao em investigao epidemiolgica de surtos de doenas transmissveis para municpios (2007/2008).

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