SECCIN C

E N F E R M E D A D E S PA N C R E T I C A S

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Bases anatmicas y fisiolgicas del pncreas

J . Va l e n z u e l a E s c o b a r

EMBRIOLOGA. El pncreas se desarrolla a partir de dos protuberancias duodenales independientes, una dorsal y otra ventral, que rotan durante el crecimiento para despus fusionarse. Los respectivos parnquimas y sus conductos secretores se fusionan de tal manera que originan un conducto pancretico principal, tambin denominado de Wirsung, que drena la secrecin distal del pncreas dorsal y la del pncreas ventral en el duodeno por la papila de Vater; el conducto accesorio o de Santorini, por su parte, drena el segmento proximal del pncreas dorsal por la papila menor, que desemboca en el duodeno ms proximal a la papila de Vater. En aproximadamente el 6 % de la poblacin los conductos no se fusionan; esto es lo que se conoce como pancreas divisum y puede causar pancreatitis cuando la mayor parte del pncreas dorsal drena por el conducto accesorio, el que resulta inadecuado, con relativa estenosis del conducto accesorio o de la papila menor. ANATOMA.
En el adulto, el pncreas es una glndula que se asemeja a un racimo de uvas, carente de cpsula, con un peso de 80-100 g y que yace en el medio del abdomen superior, a la altura de la segunda vrtebra lumbar, detrs del estmago. Se distingue una porcin ms proximal, a la derecha de los vasos mesentricos superiores, que se denomina cabeza y que est rodeada por el asa duodenal. El coldoco cruza la cabeza por detrs y atraviesa el parnquima para desembocar, junto con el conducto pancretico, en la ampolla de Vater. Una porcin de la cabeza del pncreas se extiende a la izquierda hacia la tercera y cuarta porcin del duodeno y se denomina proceso uncinado. Hacia la izquierda se extiende el cuerpo del pncreas, que se puede identificar muy cerca y por delante de la unin de las venas mesentrica superior y esplnica; es retroperitoneal y se extiende hacia la izquierda y hacia arriba, por delante de la aorta y de los cuerpos vertebrales de la primera y la segunda vrtebras lumbares y por debajo del plexo celaco. Por ltimo, la cola, se encuentra por delante de la glndula suprarrenal izquierda y se extiende hacia el hilio esplnico. Vascularizacin. El aporte de sangre arterial es comn con el duodeno y lo proporcionan dos arcadas duodenopancreticas, una anterior y otra posterior. Las arte-

rias de origen son ramas del tronco celaco y la arteria mesentrica superior. La arteria gastroduodenal, a menudo rama de la arteria heptica, da una rama, la arteria pancreaticoduodenal superior posterior, que llega a la arcada posterior; la arteria pancreaticoduodenal superior anterior es una rama terminal de la arteria gastroduodenal, mientras que la arteria mesentrica superior origina la pancreaticoduodenal inferior (fig. 29-1). El cuerpo y la cola del pncreas reciben la sangre arterial principalmente de ramas de la arteria esplnica, que corre desde el tronco celaco hasta el bazo sobre el borde superior del pncreas. El drenaje venoso sigue un curso similar. Las venas del cuerpo y la cola drenan directamente en la vena esplnica, mientras que las venas de la cabeza y el cuello, que estn situadas especialmente en la cara posterior, drenan a travs de las venas pancreaticoduodenales superior y posterior, directamente en la vena porta. Inervacin. La inervacin extrnseca del pncreas es simptica, con fibras presinpticas de los esplcnicos que llegan al plexo celaco, donde hacen sinapsis, y fibras postsinpticas que llegan directamente a los vasos sanguneos y al parnquima. Los nervios parasimpticos se originan en el ncleo dorsal motor del vago, llegan al abdomen fundamentalmente por el tronco vagal posterior y hacen sinapsis en el parnquima pancretico. Los neurotransmisores de las fibras postsinpticas incluyen, adems de las tradicionales adrenalina y acetilcolina, pptidos gastrointestinales como el VIP, la sustancia P, el factor liberador de gastrina (GRP), las encefalinas, el neuropptido Y y el CGRP, entre otros.

HISTOLOGA. Tanto en el aspecto histolgico como en el funcional se puede distinguir un pncreas exocrino y otro endocrino. El pncreas exocrino est compuesto por unidades que son los cinos, formados por clulas acinares y tbulos. La clula acinar tiene el aspecto de una pirmide truncada, con un ncleo situado hacia la base de la clula, el retculo endoplsmico entre la membrana basal y el ncleo, y los grnulos de cimgeno que se pueden identificar en la zona apical cuando la clula est en reposo. Tambin hacia la zona apical se pueden observar los cuerpos lisosmicos. Entre el ncleo y los grnulos de cimgeno est el aparato de Golgi, que aparece en forma de cister-

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Vena porta Vasos esplnicos Duodeno Ploro Bazo Conducto pancretico accesorio

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Cola del pncreas Conducto pancretico principal Cuerpo

Cabeza del pncreas Coldoco

Arteria mesentrica superior Ampolla de vater Figura 29-1 Anatoma del pncreas. Vena mesentrica superior

nas o vesculas. La clula acinar es una clula polarizada, lo que implica una direccin en la funcin; las enzimas se sintetizan en la base de la clula y la secrecin tiene lugar en el vrtice. La ultraestructura de la clula acinar demuestra que en la zona basal del citoplasma se encuentra el retculo endoplsmico con los ribosomas, donde se sintetizan las proenzimas; adems hay microtbulos, microvesculas y vacuolas condensantes que participan en el transporte de los grnulos de cimgeno hacia la porcin apical, donde se produce el almacenamiento y la eventual descarga a la luz acinar o exocitosis cuando se estimula la secrecin. Las clulas centroacinares, como su nombre indica, pueden identificarse hacia el centro del cino, carecen de grnulos de cimgeno y se continan con las clulas de los dctulos, cuya morfologa y fisiologa son similares. Las clulas ductulares en condiciones de reposo contienen tubulovesculas que desaparecen durante el proceso secretor, lo que sugiere que la secrecin lleva a la fusin y posible exocitosis.

FISIOLOGA DEL PNCREAS EXOCRINO.

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La funcin ms importante del pncreas exocrino es segregar jugo pancretico, que en el hombre tiene un volumen de aproximadamente 1.500 ml en 24 horas. Es un lquido transparente, alcalino (pH 7-8), rico en bicarbonato, con menor cantidad de cloro, sodio, calcio y potasio, y con un alto contenido en protenas, que fundamentalmente son enzimas. Este jugo se origina en las clulas acinares de los cinos pancreticos y en las clulas centroacinares. Secrecin de agua y electrlitos. El jugo pancretico es un lquido isosmtico con alta concentracin de bicarbonato que, cuando la glndula segrega altos volmenes, como ocurre despus de las comidas o de la inyeccin de secretina, puede alcanzar hasta 150 mmol. El agua y el bicarbonato se generan en las clulas centroacinares y ductales por un mecanismo activo que se facilita por el acceso de agua y anhdrido carbnico del plasma, que es el principal proveedor de bicarbonato. La estimulacin de la secrecin de electrlitos del jugo pancretico activa la relocali-

zacin del transportador de cloro desde el citoplasma hasta la membrana celular, funcin que es dependiente del cAMP. Este transportador de membrana es el que falla en los pacientes con fibrosis qustica del pncreas. En la membrana apical de las clulas ductales hay un intercambiador de Cl/CO3H acoplado que devuelve el cloro al citoplasma intercambindolo por bicarbonato, lo que resulta en una secrecin electrognica de bicarbonato. En la membrana basolateral de las clulas ductales existe a su vez un intercambiador de Na +/H+, sensible a la amilorida, que provee anhdrido carbnico al citoplasma de la clula ductal. Adems hay una ATPasa ligada al sodio y al potasio, sensible a la ouabana y que mantiene el sodio intracelular en bajas concentraciones. Los iones sodio y potasio llegan a la luz de los conductos por la va paracelular, acarreando agua para mantener la osmolaridad. Los sucesos secretores se manifiestan morfolgicamente en la desaparicin de las tubulovesculas de las clulas centroacinares durante el proceso de secrecin activa. La anhidrasa carbnica que se encuentra en los ductos pancreticos proximales y distales genera bicarbonato intracelular. El hidrgeno liberado por este intercambio es transportado activamente al intersticio por una bomba de intercambio (H+/Na+) que lleva sodio al citoplasma. La concentracin de cloro en el jugo pancretico vara en proporcin inversa a la del bicarbonato, lo que representa el intercambio que se produce entre estos iones en los conductos pancreticos distales. Cuando hay alto volumen de secrecin o mayor flujo la concentracin de bicarbonato es ms alta y la concentracin de cloro es proporcionalmente menor, de manera que la suma de ambas concentraciones permanece constante. Las clulas centroacinares y de los ductos tienen receptores de secretina, acetilcolina, VIP y posiblemente CCK. La secrecin de las clulas centroacinares y ductales se activa cuando los pptidos mencionados son llevados por el torrente sanguneo y se unen a la membrana basolateral de las clulas centroacinares y ductales; la secretina activa la adenilciclasa, que a su vez genera cAMP, que acta como el mensajero intracelular. Por extrapolacin del conocimiento de otros procesos intracelulares puede inferirse que es 1431

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posible que el proceso secretor mediado por el cAMP genere a su vez cinasas proteicas y fosfatasas citoplasmticas. Por otra parte, hay reflejos nerviosos que estimulan la secrecin de agua y electrlitos; stos son mediados por la liberacin de acetilcolina, la que aumenta la concentracin intracelular de calcio y DAG en las clulas ductales. Secrecin de enzimas. El jugo pancretico es rico en protenas, que en su mayor parte son enzimas que hidrolizan las protenas, grasas e hidratos de carbono en la luz del intestino. Entre las enzimas ms abundantes se incluyen: a) las proteasas: el tripsingeno, del cual hay tres formas moleculares, el quimotripsingeno, dos procarboxipeptidasas, A y B, y dos proelastasas; b) las lipasas: incluyen la lipasa, dos procolipasas y la fosfolipasa A2, y c) la amilasa. Adems hay cantidades pequeas de otras enzimas lisosmicas, glucoprotenas, inhibidores de la tripsina, lactoferrina, litostatina (conocida anteriormente como la protena estabilizadora del calcio), protenas plasmticas, algunos antgenos y cantidades muy pequeas de algunas hormonas como somatostatina e insulina. Proteasas. Son las enzimas ms abundantes en el jugo pancretico, segregadas como precursores inactivos. Segn el nivel de hidrlisis del sustrato, las proteasas pueden dividirse en endopeptidasas y exopeptidasas; las primeras actan sobre pptidos ubicados en el interior de la molcula proteica y entre ellas se incluyen la tripsina, la quimotripsina y la elastasa; las segundas, como las carboxipeptidasas, tienen especificidad por los pptidos ubicados hacia el terminal carbonado de las protenas. La activacin de las proenzimas como el tripsingeno se produce por accin de la enterocinasa, una hidrolasa contenida en el cepillo epitelial de las clulas intestinales que fracciona el tripsingeno en el terminal amino, libera tripsina y un pequeo pptido que normalmente se pierde en el torrente intestinal. Cuando existe activacin intrapancretica del tripsingeno, como ocurre en la pancreatitis aguda, se eleva la concentracin de este pptido en la sangre y en la orina; su determinacin en estos humores se est estudiando con fines pronsticos en la pancreatitis aguda. A su vez la tripsina autoactiva ms tripsingeno y otras proenzimas, lo que desencadena una cascada de activacin enzimtica. Lipasas. Hay dos isolipasas que hidrolizan triglicridos, generando diglicridos y monoglicridos y cidos grasos libres. La colipasa es activada por la tripsina y acta como un cofactor estimulando la hidrlisis de la lipasa en presencia de sales biliares. Dos profosfolipasas, A1 y A2, se encuentran en el jugo pancretico y una vez activadas por el tripsingeno hidrolizan fosfolpidos. Tambin se pueden encontrar pequeas cantidades de esterasas. Amilasa. El jugo pancretico tiene un alto contenido de -amilasa que hidroliza el almidn, lo que resulta en oligosacridos y dextrinas. Sntesis de enzimas pancreticas. El pncreas tiene una gran capacidad de sintetizar protenas y dada la posible participacin de las proteasas en la autodigestin que ocurre en la pancreatitis, se revisarn en forma simplificada los procesos intracelulares de la sntesis de las protenas segregadas. Las enzimas se sintetizan de acuerdo con la informacin gentica contenida en el DNA, en el ncleo de las clulas acinares. La informacin se transmite al citoplasma por el RNA mensajero, que se inserta en los ribosomas situados en el citoplasma hacia la base de la clula, donde se agregan los aminocidos y se alargan las molculas proteicas. Las proenzimas se sintetizan con un aminocido terminal, el pptido de seal. Las enzimas, una vez sintetizadas, son transportadas a travs de las membranas 1432

microsmicas y las cisternas del retculo endoplsmico rugoso, donde se disocia la protena del RNA y experimenta cambios de conformacin ternaria y aun cuaternaria; ms tarde las enzimas son trasladadas al complejo de Golgi. Aqu las enzimas secretoras o hidrolasas se almacenan en grnulos de cimgeno que emigran hacia el polo apical de la clula acinar, donde permanecen hasta el momento de la exocitosis. Cuando sta ocurre se produce la fusin de la membrana de los grnulos de cimgeno y la membrana celular apical, con salida de las protenas secretoras a la luz del cino. Las enzimas lisosmicas, por su parte, reciben una molcula de ribosa en la posicin 6, que es fosforilada y reconocida por receptores especficos del aparato de Golgi; stos la separan y destinan a los lisosomas, donde el pH cido facilita la disociacin de los receptores. Algunas enzimas lisosmicas son segregadas en los conductos y las restantes quedan en el citoplasma, donde cumplen un papel en la limpieza celular. Una hiptesis sobre la patogenia de la pancreatitis es que puede haber un fallo en la segregacin de enzimas, con mezcla de enzimas lisosmicas y secretoras, y dado que la catepsina B, una enzima lisosmica, puede activar el tripsingeno, se podra producir la activacin intracelular de ste. Secrecin paralela. Se acepta en general que las clulas acinares son homogneas, con funciones secretoras similares, y que las enzimas son segregadas a los conductos pancreticos en proporciones fijas, lo que se ha denominado secrecin en paralelo. Hay, sin embargo, evidencias de que la proporcin de las enzimas puede variar en distintas circunstancias, lo cual lleva a aceptar el concepto de que puede haber una secrecin que no es paralela. Ms an, la evidencia indica que por lo menos en lo que respecta a la avidez en la captacin de colorantes las clulas acinares no son iguales. Las clulas que estn cerca de los islotes de Langerhans captan mejor los colorantes, fenmeno denominado halo. Dada la influencia de las hormonas endocrinas secretina, glucagn, somatostatina y polipptido pancretico en la funcin de las clulas acinares, esta diferencia en la coloracin puede expresar una diferencia funcional. Se sabe que el glucagn, la somatostatina y el polipptido pancretico son inhibidores de la secrecin pancretica, mientras que la secretina potencia la accin de la CCK. En este sentido, es interesante el hecho de que el flujo sanguneo que proviene de los islotes llega a constituir una parte importante del aporte sanguneo del pncreas exocrino, lo que destaca la importancia de la interaccin del pncreas endocrino sobre el exocrino. Biologa molecular de la clula acinar. La ingestin de alimentos desencadena estmulos nerviosos o reflejos, a la vez que aumenta la concentracin sangunea de pptidos gastrointestinales, todo lo cual estimula la secrecin pancretica exocrina. En la clula acinar se producen los siguientes sucesos; la clula acinar tiene receptores en la membrana basal que responden a pptidos u hormonas que llegan por diversas vas: a) por la sangre (estimulacin endocrina), por ejemplo, secretina y CCK; b) por neurotransmisores liberados en las terminaciones de los nervios (estimulacin neurocrina), por ejemplo, acetilcolina y VIP, y c) pptidos que son liberados por las clulas vecinas (estimulacin paracrina), por ejemplo, somatostatina. La interaccin de estos estimulantes genera cambios en la concentracin citoslica de los denominados segundos mensajeros, de los cuales los ms importantes y conocidos son el calcio (Ca++) y el cAMP. De acuerdo con el tipo de mensajeros intracelulares, los receptores en la membrana baso-

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lateral de la clula acinar pancretica pueden dividirse en los que se acoplan a la movilizacin celular de calcio y los que activan la adenilciclasa. Entre los primeros estn los receptores de la CCK, bombesina, taquininas y muscarnicos, y entre los segundos, los receptores de la secretina y el VIP (fig. 29-2). Acoplada a estos receptores de membrana hay una familia de protenas reguladoras, de bajo peso molecular, denominadas G (por el nucletido guanina) que sirven como transductores de membrana, actan en los segundos mensajeros y facilitan el trfico intracelular. Un tipo de protenas G, las protenas Gi, inhiben la generacin de cAMP, mientras las protenas Gs la estimulan. La funcin de estas protenas se ha estudiado en relacin con la reaccin a ciertas toxinas, por ejemplo, la toxina del clera estimula la protena Gs con aumento en la formacin de cAMP, mientras que la toxina de B. pertussis acta sobre la protena Gi e inhibe la formacin de cAMP; el incremento del cAMP facilita la secrecin de enzimas a travs de la proteincinasa A (PKA). Otro tipo de protenas G se acoplan a la fosfolipasa C y participan en la estimulacin de la secrecin de la clula acinar por la CCK. La accin de la CCK y otros pptidos anlogos sobre la membrana basolateral de la clula acinar pancretica se asocia con una activacin de la hidrlisis de inositol-4,5-difosfato (PIP2), y se genera inositol-1,4,5-trifosfato (IP 3), el cual a su vez estimula el aumento en la concentracin de calcio en el citoplasma. Al mismo tiempo se genera DAG, que aumenta la afinidad de la proteincinasa C (PKC) por el calcio. La PKC desempea un papel fundamental en la transmisin de seales relacionadas con la secrecin, el crecimiento celular y la expresin gentica. La generacin de IP3 y el aumento del calcio en el citosol parecen participan en la fase inicial de la estimulacin de la secrecin de enzimas, mientras que el DAG y la PKC participan manteniendo la secrecin en forma sostenida. La estimulacin de la secrecin de enzimas por la CCK tambin puede ocurrir en ausencia de aumento de calcio, mediada directamente por la PKC. Fases de la secrecin pancretica. En condiciones de ayuno o basales hay una secrecin moderada de jugo pancretico, menos del 10 % de la cantidad que se observa

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CCK Acetilcolina Bombesina Taquininas

PIP2 PKC Ca++ Exocitosis ATP Gs+

IP3 + DAG

PKA

Secretina VIP

Gi

cAMP

Figura 29-2 Acoplamiento de transmisores a receptores y mensajeros intracelulares en la clula acinar pancretica.

despus de una comida. Esta secrecin basal o interdigestiva vara en relacin con el complejo motor interdigestivo y alcanza las mximas concentraciones de enzimas y bicarbonato en correspondencia con la fase III del ciclo. El control de esta secrecin parece estar mediado por mecanismos nerviosos intrnsecos y extrnsecos del pncreas. La secrecin pancretica se estimula intensamente con la ingestin de una comida, lo que constituye la secrecin posprandial. Esta respuesta secretora estimulada por la comida es controlada por mecanismos que se originan en diversos niveles del organismo y se dividen convencionalmente en fases: ceflica, gstrica e intestinal. En cada una de estas fases hay mecanismos estimuladores e inhibidores. FASE CEFLICA. Incluye todos los estmulos (excitadores e inhibidores) que se originan en la cabeza y cuello y se inician al pensar en una comida, olerla, mirarla y degustarla, y posiblemente por el contacto de la comida con receptores en la boca y en la faringe. Esta fase estimula directamente una secrecin moderada de agua y bicarbonato y una secrecin ms considerable de enzimas, que puede representar hasta el 25 % de la secrecin posprandial total. Esta fase ceflica se elimina por la vagotoma, lo que sugiere que es mediada fundamentalmente por fibras eferentes vagales. La atropina inhibe la secrecin de enzimas de la fase ceflica, lo que hace suponer que el neurotransmisor postsinptico es muscarnico. Sin embargo, la atropina no altera la secrecin de bicarbonato, lo que sugiere que en esta secrecin no participan receptores muscarnicos sino posiblemente receptores que se acoplan al VIP. Los estudios recientes realizados en ratas sugieren que la estimulacin vagal de la secrecin de enzimas es aun ms compleja y que las fibras vagales preganglionares primero hacen sinapsis en los ganglios intrapancreticos o en los cercanos al pncreas, y el neurotransmisor es la acetilcolina. Despus, hay fibras posganglionares colinrgicas que llegan a las clulas acinares, a las que se agregan fibras posganglionares peptidrgicas que contienen CCK, el GRP y VIP. No se sabe si este mecanismo tiene una contrapartida semejante en el ser humano. Durante la fase ceflica aumentan los niveles sanguneos del polipptido pancretico, que es un moderado inhibidor de la secrecin pancretica de enzimas. Por lo tanto, cabe considerar que la secrecin durante la fase ceflica es el resultado neto de estmulos excitatorios (muscarnicos y peptidrgicos) e impulsos inhibidores (mediados por polipptido pancretico u otros pptidos) que son menos potentes. Como la fase ceflica adems estimula cido que eventualmente se vaca en el duodeno y estimula la secrecin pancretica, hay un mecanismo fisiolgico indirecto adicional durante la fase ceflica en el cual participa la liberacin de secretina. FASE GSTRICA. Se inicia con la llegada de alimentos al estmago que causa: a) distensin gstrica, que acta sobre receptores de tensin y activa reflejos vagovagales muscarnicos gastropancreticos, y b) contacto con quimiorreceptores que activan la liberacin de pptidos gastrointestinales a la sangre, algunos estimuladores, como la gastrina, y otros inhibidores, como el polipptido pancretico, a la vez que disminuyen la liberacin de somatostatina, que es un inhibidor. Esta menor secrecin de somatostatina tiene un efecto netamente estimulador. FASE INTESTINAL. La llegada de comida al intestino estimula reflejos y la liberacin de pptidos que tienen un fuerte efecto estimulador y de otros menos potentes que inhiben la secrecin pancretica. El resultado neto de la fase intestinal es una potente estimulacin de la secrecin 1433

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pancretica, responsable del 50-75 % de la secrecin pancretica posprandial. Reflejos enteropancreticos. Entre los reflejos estimuladores cabe citar el vaciamiento del estmago, que produce distensin duodenal y aumento de la osmolaridad; estos efectos estimulan la secrecin de enzimas en el hombre por un mecanismo colinrgico. Con respecto a los reflejos inhibidores no hay datos concluyentes sobre las condiciones en las cuales se inhibe la secrecin pancretica, pero se ha comprobado la presencia de polipptido pancretico en las sinapsis nerviosas, y se sabe que es un inhibidor de la secrecin. Posiblemente este pptido media mecanismos inhibidores enteropancreticos y pueden participar otros pptidos, tambin inhibidores, como el pptido YY, el neuropptido Y, las encefalinas, el CGRP y la pancreastatina. No se sabe qu papel desempea cada uno de ellos o cul es el nivel de su accin. Pptidos gastrointestinales. La acidificacin del contenido duodenal, con pH menor de 4,5, es el estmulo ms potente de la liberacin de secretina, que es un fuerte estimulador de la secrecin de agua y electrlitos, y un dbil estmulo para la secrecin de enzimas. Los cidos grasos tambin liberan secretina. Adems se libera VIP que, como pptido circulante, se constituye en un dbil estimulador de la secrecin pancretica hidroelectroltica. Los cidos grasos, los polipptidos, los aminocidos y el calcio en contacto con la mucosa duodenal liberan CCK, que adems de estimular la contraccin vesicular es un fuerte estmulo en la secrecin de enzimas pancreticas. Aunque hay evidencias acerca de la existencia de receptores CCK en las clulas acinares, algunos estudios muy recientes realizados en la rata sugieren que la CCK acta por un mecanismo ms complejo, como la estimulacin de fibras vagales aferentes, lo que activara mecanismos en el SNC y a partir de ah, por fibras vagales eferentes, se estimulara el pncreas. Es interesante el hecho de que las concentraciones sanguneas de secretina y CCK, que aumentan en cantidades muy pequeas despus de una comida, se potencian en la estimulacin de la secrecin de enzimas pancreticas y de bicarbonato. La liberacin misma de pptidos por la mucosa duodenal parece implicar mecanismos ms complejos. Las observaciones realizadas en la rata demuestran que la exclusin del jugo pancretico provoca un marcado aumento en la concentracin de CCK en la sangre y en la secrecin pancretica; esto llev al concepto de que la CCK es liberada por un pptido precursor, que sera degradado por las proteasas en condiciones de ayuno. Durante la comida, las protenas ingeridas se constituyen en el sustrato principal de las proteasas y copan la actividad proteoltica; entonces, el pptido precursor de la CCK es liberado y estimula la secrecin de CCK. A su vez, cuando hay niveles mximos de secrecin de tripsina y disminuye el sustrato, a medida que se termina el vaciamiento gstrico posprandial, el exceso de proteasas digiere el pptido precursor y las concentraciones de CCK retornan a niveles basales. ste sera un mecanismo de autorregulacin de la secrecin pancretica y de la liberacin de CCK. Tambin se ha

establecido en la rata que este mecanismo regulador es modulado por la bilis, que por una parte estabiliza la tripsina en la luz intestinal y, por otra, acta por un mecanismo directo no totalmente aclarado. No se sabe con certeza si existe un mecanismo similar para la secretina. Tampoco se ha aceptado en forma unnime la participacin de un mecanismo similar en la regulacin de la secrecin pancretica en el hombre, aunque se han hecho observaciones en pacientes con pancreatitis crnica idioptica en quienes la administracin de proteasas disminuye la estimulacin de la secrecin y, por consiguiente, del dolor. Se ha postulado que este efecto se debe a la disminucin en la liberacin de CCK. Todas las fases de la secrecin pancretica estimulan la liberacin de polipptido pancretico. Este pptido, que se encuentra en las terminaciones nerviosas de los ganglios pancreticos, tiene una accin inhibidora que posiblemente, como se ha visto, equilibra la estimulacin en cada una de las fases de la secrecin. Tambin el CGRP se libera a la sangre despus de las comidas y ejerce una accin inhibidora mediante mecanismos vagales centrales. As como la llegada del alimento a la parte proximal del intestino estimula la secrecin pancretica, la llegada de grasas a las partes terminales del leon produce una dbil estimulacin (mediada, entre otros factores, por la liberacin de neurotensina) y adems, inhibicin. Se ha postulado que un pptido sera el mediador de este ltimo efecto, pero no se ha establecido con certeza cul es. Los candidatos posibles seran el enteroglucagn y el neuropptido Y. En resumen, el pncreas segrega electrlitos, entre los cuales el bicarbonato desempea un papel fundamental en la neutralizacin de la acidez del contenido gstrico. Por otra parte, la ingestin de alimentos estimula una fuerte secrecin de enzimas, que son esenciales para la digestin normal. Los mecanismos que median esta estimulacin son nerviosos, humorales, con liberacin de pptidos a la sangre, y paracrinos, con cambios en los niveles de transmisores en el intersticio. Bibliografa
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