PR-REITORIA DE EXTENSO NEPEA/URCA FORMULRIO DE SOLICITAO DE BOLSAS CANDIDATOS A BOLSISTA

1. Nome Completo:
1.1. Curso:________________________________ 1.3. Email:________________________________ 1.5. RG:__________________________________ 1.2. Matricula:______________________ 1.4. Celular:( )_____________________ 1.6. CPF:__________________________

2. Nome da Linha de Ao a que pretende concorrer como bolsista.

3. Requisitos para Seleo: 3.1. Para candidatar-se a bolsas na rea de extenso e cultura (Programa PROEXT), o estudante deve preencher os seguintes requisitos: a) Entregar no local de inscrio, no prazo estabelecido no respectivo edital: - FORMULRIO DE SOLICITAO DE BOLSA CANDIDATO A BOLSA. O documento deve estar impresso, preenchido e assinado; - cpia do histrico escolar atualizado, fornecido pelo DEG; b) estar regularmente matriculado em Curso de Graduao da URCA; c) no ter reprovao; d) ter superado o Primeiro Semestre do Curso e no estar cursando o Stimo ou Oitavo Semestres; e) no ser bolsista de Iniciao Cientifica, PIBID, Extenso em vigncia; f) dispor de tempo para dedicar s atividades relativas ao projeto/programa de extenso do edital disputado. 4. Declarao de cincia das condies de inscrio

Declaro:

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(a) que estou ciente de todos os requisitos exigidos para candidatar-me a Bolsas de extenso e cultura e/ou Bolsas PERMANNCIA no mbito dos Editais PROBEC e/ou PROEXT. (b) que preencho todos os requisitos acima referidos, de acordo com a opo de seleo assinalada no item 9 desta ficha de inscrio.

Juazeiro do Norte, ____/____/_____.

___________________________________ Assinatura do candidato

5. Disponibilidade de horrios marque com x todos os seus horrios disponveis (a disponibilidade ser considerada como critrio no processo de seleo)

HORRIOS 8h00 - 9h00 9h00 - 10h00 10h00 - 11h00 11h00 - 12h00 13h00 - 14h00 14h00 - 15h00 15h00 - 16h00 16h00 - 17h00 17h00 - 18h00 18h00 - 19h00 19h00 - 20h00 20h00 - 21h00 21h00 - 22h00

SEG TER QUA QUI SEX

6. Declarao de disponibilidade de tempo para 20 horas de atividades semanais como bolsista de extenso.

Eu, _________________________________________ abaixo assinado(a), aluno(a) _________________________________ regularmente matriculado(a) no Curso de ________________________________ declaro que disponho de 20 (vinte) horas semanais para as atividades previstas no
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programa/projeto, conforme os horrios disponveis abaixo identificados para o 2 semestre de 2013.

Juazeiro do Norte, ____/____/______.

___________________________________ Assinatura do candidato

(Preencha o recibo abaixo; depois, pea ao responsvel por receber sua inscrio, que o destaque e assine)

RECIBO DE INSCRIO

Recebi do estudante candidato a bolsa de extenso no Projeto/Programa .

sua inscrio como

Juazeiro do Norte, ___ /___ / ___

______________________________________________________ Assinatura de quem recebeu a inscrio

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