Seccin Tcnica

Este artculo fue publicado en el nmero 8-2000, pginas 4 a 14. Siguiendo la lnea de la pgina Web del INSHT se incluirn los textos ntegros de los artculos prescindiendo de imgenes y grficos no significativos.

PLAGUICIDAS: Neurotoxicidad y vigilancia de la salud

Antonio de la Iglesia Huerta Pedro Delgado Cobos Centro Nacional de Medios de Proteccin. Sevilla-INSHT

Introduccin
El Reglamento Tcnico Sanitario relativo a la fabricacin, comercializacin y utilizacin de plaguicidas (R.D. 3349 de 30-11-83 BOE 24-1-84), define los plaguicidas como: sustancias o ingredientes activos, as como formulaciones o preparados que contengan uno o varios de ellos, destinados a cualquiera de los fines siguientes: combatir o prevenir la accin de agentes nocivos para los vegetales o productos vegetales, favorecer o regular la produccin vegetal, con excepcin de los nutrientes y los destinados a la enmienda de suelos, conservar productos vegetales, incluida la proteccin de las maderas, destruir vegetales indeseables o prevenir su crecimiento y destruir o prevenir la accin de otros organismos nocivos o indeseables distintos de los que atacan a los vegetales. En la definicin se habla de sustancias o ingredientes activos que tienen accin plaguicida y de formulaciones o preparados de uno o varios ingredientes activos, a los que se le unen disolventes, estabilizantes, dispersantes, etc., que por s mismos no combaten las plagas, pero ayudan a que acte el ingrediente activo. La clasificacin qumica de los plaguicidas es de gran utilidad sanitaria ya que permite agrupar dentro de un marco ms o menos homogneo signos, sntomas, teraputicas y, en algn caso como en los organofosforados y carbamatos, el control biolgico de los trabajadores expuestos. La OMS utiliza los siguientes grupos qumicos: Organoclorados, Organofosforados, Carbamatos, Piretroides, Derivados bipiridlicos, Clorofenoxicidos, Cloronitrofenoles y Organomercuriales, Compuestos orgnicos del estao, Tiocarbamatos, Ditiocarbamatos y Otros: Fumigantes: bromuro de metilo, fosfamina, cido cianhdrico; Rodenticidas: sulfato de talio, fluoracetato sdico, warfarina; Insecticidas inorgnicos: arsenito sdico, criolita. Otro aspecto a tener en cuenta, en la clasificacin de los plaguicidas, es la toxicidad de los mismos, y en este sentido se clasifican en: (R.D. 162/1991): (tabla 1)

Nocivos: tras absorcin por inhalacin, ingestin y/o penetracin cutnea pueden entraar riesgos de gravedad limitada.

Txicos: tras absorcin por inhalacin, ingestin y/o penetracin cutnea pueden entraar riesgos graves, agudos o crnicos, e incluso la muerte. Muy txicos: tras absorcin por inhalacin, ingestin y/o penetracin cutnea pueden entraar riesgos extremadamente graves, agudos o crnicos, e incluso la muerte. TABLA 1 Tipos de plaguicidas segn su toxicidad

Formulacin PLAGUICIDAS SLIDOS (excepto cebos y tabletas) PLAGUICIDAS LQUIDOS

Va Oral Drmica

Muy txicos DL50 5 mg/kg DL50 10 mg/kg DL50 25 mg/kg

Txicos DL50 5 mg/kg 50 mg/kg

Nocivos DL50 > 50 mg/kg 500 mg/kg

DL50 > 100 DL50 > 10 mg/kg mg/kg 100 mg/kg 1.000 mg/kg DL50 > 200 DL50 > 25 mg/kg mg/kg 200 mg/kg 2.000 mg/kg > 50 mg/kg 400 mg/kg DL50 > 400 mg/kg 4.000 mg/kg

Oral (incluidos cebos y tabletas) PLAGUICIDAS en forma de: - Gases - Aerosoles - Polvo (part < 50 pm) CL50 0,5 Respiratoria mg/L aire CL50 > 0,5 mg/L CL50 > 2 mg/L aire aire 2 mg/L aire 2 mg/L aire DL50 50 Drmica

Magnitud del problema: riesgos y exposicin

Espaa es el quinto pas europeo en cuanto a consumo de productos fitosanitarios, con un 9,3% del total, segn los datos de la Asociacin Empresarial para la Proteccin de las Plantas (AEPLA) correspondientes a 1997. El volumen de ventas durante ese ao ascendi a casi 90.500 millones de pesetas (543.915.954,47 ), correspondiendo el 34,9% de esta cantidad a los insecticidas (incluyendo acaricidas y nematocidas), el 31.6% a los herbicidas y el 21,8% a los fungicidas. Las Comunidades Autnomas con mayor mercado de productos fitosanitarios durante 1997 fueron Andaluca (30,1 %), Comunidad Valenciana (17,2%), Catalua (9,8%) y Murcia (9,0%). La utilizacin de productos fitosanitarios es uno de los mtodos ms importantes de mejora de la produccin agrcola pero, al mismo tiempo, puede entraar riesgos para la salud de la poblacin expuesta. Segn los datos de un estudio realizado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo en colaboracin con varias Comunidades Autnomas, el porcentaje de formulaciones txicas y muy txicas que se utilizaron en las aplicaciones efectuadas en las provincias estudiadas fueron: 10,1% txicas y 0,4% muy txicas en cultivos al aire

libre, 10,3% txicas y 1,3% muy txicas en invernaderos, y 5,9% txicas y 51,6 muy txicas en almacenes de grano. Estas cifras nos pueden ir dando ya una idea del sector en cuanto a inversiones y a poblacin laboral activa. Sin embargo, el uso extendido de plaguicidas tambin ha ocasionado una serie de problemas, como:

Daos en la salud de la poblacin expuesta a corto y largo plazo. Aparicin y proliferacin de plagas resistentes. Extincin de insectos tiles, aves y otras especies. Contaminacin del aire, suelo y aguas superficiales y subterrneas. Contaminacin de las cadenas alimentarias. Adems, segn la OMS se producen ms de un milln de intoxicaciones anuales por plaguicidas en el mundo, con una probable tasa de letalidad del 2% (INSHT).

As pues el problema debe contemplarse en toda su magnitud teniendo en consideracin una serie de apartados: a. Identificacin del riesgo que consiste en la identificacin de los riesgos que caracterizan el trabajo. Para ello, es necesario identificar e inventariar los productos fitosanitarios a los que estn expuestos los trabajadores, obtener del suministrador las Fichas de Datos de Seguridad (FDS) o folleto de instrucciones para cada producto, agrupar los productos segn el grupo qumico de los compuestos activos (incluyendo su mecanismo de accin) y segn la clasificacin de riesgos de la OMS, identificar el medio de transporte del componente activo u otros ingredientes inertes a partir de la FDS y anotar su toxicidad especfica. Conviene recordar que cuando dos o ms plaguicidas se usan simultneamente, pueden interactuar y volverse ms o menos txicos, dependiendo de su mecanismo de accin. b. Evaluacin de la exposicin en donde debemos prestar atencin a la evaluacin cualitativa y cuantitativa de la exposicin en trabajadores que estn empleados en tareas especficas. Esta valoracin de la exposicin tiene que alcanzar un nivel de precisin adecuado, basndose en la observacin de las actividades del trabajo y, cuando sea posible, en mediciones reales. Las mediciones reales de exposicin se pueden realizar mediante el control biolgico de la exposicion y/o la medida de la ex posicin externa por va drmica o respiratoria. c. Actividades que deben realizar los encargados de valorar la exposicin a plaguicidas (higienista industrial y/o sanitario) en: 1) trabajadores del campo como agricultores y aplicadores que estn expuestos a mltiples mezclas de plaguicidas (tanto simultnea como sucesivamente), a menudo con una frecuencia de aplicacin irregular y bajo una gran variedad de condiciones. Por tanto, la valoracin de la exposicin para trabajadores del campo requiere una observacin cuidadosa de las tareas, las cuales varan con el tiempo, as, es importante, observar las variedades de exposicin durante la mezcla y carga, la exposicin durante el proceso de aplicacin, la exposicin durante la limpieza y descontaminacin del equipo, as como de la ropa y 2) en trabajadores de formulacin y fabricacin en los que la exposicin en la fabricacin o formulacin de plaguicidas, generalmente, se debe a sustancias especficas y en

menor medida a mltiples mezclas (al contrario que en los trabajadores del campo). Adems, las condiciones de exposicin son bastante ms estables en el tiempo, y por tanto, ms fciles de monitorizar. d. Poblacin expuesta. En general, toda la poblacin, en mayor o menor medida, se encuentra potencialmente expuesta a los plaguicidas. Sin embargo, los aplicadores y los trabajadores de las plantas de formulacin y fabricacin son los que tienen mayor probabilidad de sufrir intoxicaciones agudas. Las diferentes situaciones de exposicin que pueden implicar riesgo para la salud quedan reflejadas en la tabla 2. e. Caracterizacin de riesgos que consiste en evaluar la magnitud del riesgo, es decir, la combinacin de la severidad del efecto adverso con la probabilidad de que un efecto adverso ocurra como consecuencia de la exposicin. La valoracin inicial del riesgo se realiza integrando la informacin del riesgo identificado (toxicidad especfica del ingrediente activo y otros compuestos) con la medida de exposicin y el estado de salud de la plantilla. Cuando los resultados son aceptables, debe repetirse el proceso de valoracin del riesgo tomando estos resultados. Todo esto nos proporciona una estimacin precisa del riesgo actual. El resultado de este proceso ser una interpretacin de aspectos del riesgo, tanto cuantitativos (alta, media y baja probabilidad de efectos adversos) como cualitativos (rganos diana afectados, alteraciones funcionales, reversibilidad, etc.). As, la etapa final "caracterizacin del riesgo" es determinar, basndose en la severidad del efecto adverso y en su probabilidad, si el riesgo estimado es despreciable, aceptable o no aceptable. Si concluimos que el riesgo no es aceptable, entonces es necesario una mejora del control de la exposicin, si es despreciable o aceptablemente bajo, no est indicado un control adicional, pero esta conclusin debera verificarse por medio de una vigilancia regular de la salud. TABLA 2 Tipos de exposicin a plaguicidas Exposicin laboral Fabricacin Formulacin Transporte Almacenamiento Ventas Exposicin extralaboral Ingestin intencionada o accidental. Riesgo vivienda (almacenamiento, ropa trabajo, jardines caseros). Contaminacin de suelos. Contaminacin de aguas. Contaminacin alimentaria: a) de la cadena alimentaria b) no respetar plazos de seguridad Aplicacin Contaminacin atmosfrica. Trabajos agrcolas en Utilizacin de envases vacos de plaguicidas zonas prximas para otros usos.

Etiopatogenia
El mecanismo etiopatognico de los plaguicidas no puede ser considerado de una manera global, ya que la toxicocintica de cada compuesto vara sustancialmente respecto a los restantes. Exponer aqu estos mecanismos nos supondra aumentar considerablemente el contenido de esta ponencia y no es ese el propsito de la misma, aunque s conviene significar que un gran grupo de estas familias qumicas, aunque con mecanismo etiopatognico distinto, tienen gran afinidad por el sistema nervioso central y por el sistema nervioso perifrico (organoclorados, organofosforados, carbamatos, bipiridilos, clorofenoles y fenoxicidos). Algunos tienen especial apetencia por el hgado (bipiridilos, carba matos y fenoxicidos), otros son especialmente alergizantes (piretrinas), as como algunos otros pueden afectar a funciones especficas de las provitaminas y alterar el funcionamiento adrenal (triazinas). En base a estos distintos mecanismos, y cuando se usan simultneamente varios plaguicidas, podemos encontrarnos ante cuadros clnicos tremendamente inespecficos: cefaleas, anorexia, nerviosismo, insomnio, alteraciones digestivas, prurito, alteraciones respiratorias y de las mucosas y finalmente con alteraciones de la visin. Es por todo ello y en base al grado de utilizacin de productos que nos confirman la gran exposicin a compuestos organofosforados (alrededor del 80% con res pecto a las dems familias), por lo que vamos a exponer solamente el mecanismo etiopatognico de estos Organofosforados (OP).

Mecanismo de Accin
Los compuestos organofosforados, que en parte han reemplazado a los organoclorados, son menos persistentes en el ambiente y no se acumulan en el organismo, pero su toxicidad aguda es mayor. Por otra parte, ciertos metabolitos son tan persistentes como los plaguicidas organoclorados. Los OP penetran en el organismo por todas las vas. Cuando se utiliza un disolvente orgnico, se facilita la absorcin del producto a travs de la piel. La va drmica es responsable de un alto porcentaje de intoxicaciones. La vida media de los OP y sus productos de biotransformacin es relativamente corta (horas o das). Su biotransformacin se realiza mediante enzimas oxidasas, hidrolasas y transferasas, principalmente hepticas. La eliminacin tiene lugar en orina y en menor cantidad por heces y aire expirado. El efecto txico de los OP se debe a la inhibicin de la actividad de la enzima acetil colinesterasa (ACE) en el tejido nervioso y en los hemates. Las colinesterasas plasmticas (PCE) son un grupo de enzimas presentes en plasma e hgado, que tambin se inhiben en presencia de OP pero sin dao funcional aparente. En este sentido conviene recordar que existen dos tipos de colinesterasa en el organismo:

a. Acetil colinesterasa o colinesterasa verdadera o eritrocitaria o especfica, que tiene una afinidad casi especfica para la acetilcolina. Se encuentra localizada en el tejido nervioso, en la unin neuromuscular y en los eritrocitos. b. Seudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica, tambin denominada butirilcolinesterasa, que tiene capacidad para hidrolizar cierta cantidad de steres sintticos y naturales, entre los que se encuentra la acetilcolina. Existen varias isoenzimas de la seudocolinesterasa, encontrndose sta localizada principalmenete en el plasma, intestino, hgado y otros tejidos. La acetilcolina se localiza en las uniones sinpticas y acta como transmisor qumico en el sistema nervioso central, nervios somticos y entre las fibras pre y postganglionares de los sistemas nerviosos simptico y parasimptico, afectando a rganos diana como el ojo, tracto gastrointestinal y glndulas secretoras. En el citoplasma de la terminal nerviosa existen unas vesculas especiales que contienen cierta cantidad de acetilcolina. El impulso nervioso provoca una descarga de esta sustancia desde la vesculas al espacio sinptico. Se ha postulado que en la molcula de acetilcolinesterasa existen unos 50 sitios activos de los cuales dos son de gran importancia: el aninico con carga negativa y el estersico o cataltico. El primero atrae el nitrgeno cuaternario de la acetilcolina cargado positivamente. El sitio estersico cataliza el proceso hidroltico del sustrato y puede ser acetilado mediante la unin con el aminocido serina. As las cosas, los steres organofosforados compiten con la acetilcolina por la acetilcolinesterasa. En consecuencia la reaccin que se produce procede de la misma manera, si bien, en general, no concierne principalmente ms que al sitio estersico (existe la posibilidad de inhibir la enzima por fijacin a otro sitio distinto del estersico en el caso de ciertos steres organofosforados). Sin embargo, mientras que la enzima acetilada es inestable y se regenera rpidamente la enzima libre, la acetilcolinesterasa fosforilada es, por el contrario, relativamente estable, lo cual impide la regeneracin de la enzima libre y activa, a menos que sea administrado un antdoto. Resumiendo lo anterior diremos que en condiciones fisiolgicas normales, la ACE rompe la acetilcolina (Ach) o mediador qumico responsable de la transmisin fisiolgica de los impulsos nerviosos a diferentes sitios, como ya hemos comentado. En presencia de plaguicidas OP, la ACE se fosforila y no es capaz de degradar la Ach en colina y cido actico. La acumulacin resultante de Ach en las sinapsis nerviosas (efectos muscarnicos), en la placa motora (efecto nicotnico) y en el SNC, es la responsable de todos los sntomas tpicos que ocurren tras una intoxicacin por OP Desde el punto de vista etiopatognico los OP se pueden clasificar en:

Inhibidores directos (Diclorvos, etc.) que son efectivos sin necesidad de una modificacin metablica tras ser absorbidos, causando sntomas y signos, rpidamente, durante o despus de la exposicin, lo que nos proporciona un aviso precoz. Inhibidores indirectos (Malation, Paration) que son aquellos que necesitan ser transformados en el cuerpo para ser efectivos, los sntomas y signos aparecen ms tarde y sus efectos duran an despus del cese de la exposicin.

Intoxicacin y formas clnicas

La va de entrada ms importante para los OP es la absorcin drmica. La va oral ha de ser considerada en caso de ingestin accidental y cuando es notoria la falta de higiene. Tiene menor importancia la va respiratoria, pues la inhalacin depende de la volatilidad del compuesto, del tipo de formulacin y de la tcnica de aplicacin. Los efectos de la intoxicacin aparecen inmediatamente, tras la absorcin drmica. A las 2-3 horas se manifiestan los signos y sntomas, aunque es posible observarlos con anterioridad (30 a 60 minutos), segn las circunstancias de la exposicin. Algunos OP se pueden retener en tejido adiposo, pudiendo dar sintomatologa pasadas 24 horas. Los efectos de esta intoxicacin pueden ser:

Efectos muscarnicos: sudoracin, pupilas puntiformes (miosis), salivacin y lagrimeo, broncoconstriccin e hipersecrecin bronquial, espasmos abdominales con vmitos y diarrea, y bradicardia. Efectos nicotnicos: taquicardia, temblor muscular y, en casos severos, del diafragma y msculos respiratorios. Manifestaciones del SNC: cefaleas, cansancio ligero, vrtigo, ansiedad, confusin, convulsiones, depresin del centro respiratorio y coma. La mayora de los OP se metabolizan y excretan rpidamente, por ello no suele ocurrir la intoxicacin subaguda o crnica. Pero dado que varios compuestos OP causan una lenta inhibicin reversible de la ACE, puede ocurrir una acumulacin por dosis pequeas repetidas de exposiciones crnicas.

Neurotoxicidad Retardada: el clnico debe estar especialmente atento a un sndrome que puede presentarse das e incluso semanas despus de haber ingerido accidentalmente un derivado organofosforado. La etiopatogenia no est suficientemente aclarada, aunque parece ser que su gnesis se encuentra en la fosforilacin de una protena con actividad enzimtica estersica llamada "esterasa neurotxica" la cual disminuye su valor hasta un 70% del inicial. Existen indicios de que la fosforilacin de esta enzima es el primer paso para la accin neurotxica, pero no se conoce la secuencia que lleva a la desmielinizacin de los tejidos nerviosos, disminucin en la sntesis de protenas, defecto en el metabolismo de los fosfolpidos y disminucin en el flujo axnico que se observan en estos cuadros. La sintomatologa del cuadro clnico consiste en: sbita diarrea y nuseas al poco tiempo de la ingestin, cuadro que no suele durar ms de 48 horas. A continuacin viene un perodo asintomtico que suele durar entre 8 y 35 das, siendo evidentemente un perodo peligroso si no se est sobre aviso. De nuevo vuelven a aparecer cortos episodios de diarrea, conjuntivitis, rinitis, faringitis, laringitis y disfagia. Aparecen alteracin sensorial y parestesias y al cabo de 10 40 das del comienzo aparece una sbita parlisis flcida que progresa rpidamente (los grados, en relacin con la severidad de la intoxicacin, van desde una forma suave hasta una parlisis total). A esta parlisis puede suceder una espasticidad de las extremidades inferiores que darn lugar a hiperreflexia, hipertona y marcado paso espstico. Aproximadamente las tres cuartas partes de los casos suelen experimentar una total mejora hasta el punto de no requerir tratamiento despus

de transcurridos uno o dos aos desde el envenenamiento. Slo el 5% permanece totalmente incapacitado. El descenso de colinesterasa en el plasma (como ndice de exposicin) y en los hemates ha llamando la atencin sobre la existencia de correlacin entre la inhibicin de colinesterasa en plasma y glbulos rojos y los signos clnicos (Tablas 3 y 4). Esta correlacin aumenta conforme a la rapidez con que se produce la inhibicin: cuando la inhibicin ocurre de forma ms lenta y repetida (exposicin crnica) la correlacin con la enfermedad puede ser baja o totalmente inexistente. En exposicin continua, los signos clnicos aparecen con una inhibicin del 8590% de ACE, en oposicin al nivel de inhibicin del 60-70% observado tras una nica exposicin. TABLA 3 Relacin entre niveles de inhibicin de ACE y efectos clnicos y biolgicos. Medidas intervencin aconsejadas, segn Workshop on Epidemiological Toxicology of Pesticide Exposure (Amsterdam). Comit Cientfico de Pesticidas del ICOH Inhibicin de ACE (a)

Nivel

Significacin

Medidas requeridas

Valores con los cuales no se Primer nivel sin esperan efectos fisiolgicos ni Ninguna (sin efecto Inhibicin bioqumicos. Valores generalmente encontrados en poblacin sin Vigilancia mdica. Segundo exposicin. 0-30(1) Examinar condiciones de Nivel Valores indicativos de, o 0-50(2) trabajo para evitar exceder (Vigilancia) compatibles con, efectos mnimos este nivel. y reversibles. Valores indicativos de, o Evitar temporalmente la 30-60(1) Tercer compatibles con, dao menos exposicin y analizar las Nivel (sntomas iniciales, alteraciones condiciones de trabajo (efecto) 50-70(2) leves de los ndices clnicos): necesarias. (a) Por definicin, cualquier test de efecto no puede evaluar el primer nivel. (1) Basado en los valores de referencia individuales de preexposicin. (2) Basado en valores de referencia normales. TABLA 4 Severidad y pronstico de la intoxicacin aguda por OP a diferentes niveles de inhibicin de la Acetilcoinesterasa % ACE Nivel de inhibida Intoxicacin 50-60 Ligero Sntomas clnicos Pronstico

Debilidad, dolor de cabeza, vrtigos, nauseas, Recuperacin salivacin, lagrimeo, miosis, espasmo en 1-3 das

bronquial moderado. Debilidad brusca, alteraciones visuales, exceso de salivacin, sudoracin, vmitos, diarrea, bradicardia, hipertona, temblor de Recuperacin Moderado las manos y cabeza, alteracin de la marcha, en 1-2 semanas miosis, dolor torcico, cianosis de las membranas mucosas. Temblor brusco, convulsiones generalizadas, Muerte por fallo Severo alteraciones psquicas, cianosis intensa, respiratoria o edema de pulmn, y coma. cardaco

60-90

90-100

Diagnstico y vigilancia de la salud

Tanto el diagnstico como la vigilancia de la salud, desde el punto de vista preventivo, lo deberemos hacer en base a tres tipos de reconocimientos los cuales persiguen una serie de objetivos esenciales: Examen mdico preempleo. En el que adems de historia mdica y laboral del examen fsico (con especial nfasis en piel y SNC y Perifrico) y de las pruebas de funcin heptica, renal y hemograma bsico, se deben determinar los niveles normales de ACE en hemates y en plasma (si no es posible se determinarn los valores normales de ACE en sangre total). Entre sus objetivos estn:

Determinar el estado de salud del trabajador para el trabajo que ha sido seleccionado. Identificar posibles condiciones mdicas que pueden empeorarse con la exposicin a plaguicidas o que pueden hacer al trabajador ms susceptible a los posibles riesgos y circunstancias de la exposicin, que en casos especiales pueden llevar a la exclusin de individuos a exposiciones especficas. Establecer un reconocimiento antes de que el trabajador realice operaciones especficas. Este debe ser tenido en cuenta en posteriores reconocimientos, valorando si algunas funciones se han deteriorado y si fueron causadas por la exposicin relacionada con el trabajo. Un aspecto interesante a destacar sera el caso de encontrarnos, en un reconocimiento mdico preempleo, a una persona con niveles bajos de colinesterasa qu hacer ante esta situacin? Se trata de un error de laboratorio? Se trata de un hallazgo ocasional? De exposicin previa? De susceptibilidad elevada? En estos casos sera recomendable efectuar un estudio de las variantes genticas de la colinesterasa ya que actualmente, ms que las caractersticas fisicas, qumicas o cinticas de la enzima, que ya se conocen, ofrece ms inters la existencia de variantes genticas, en las cuales la variacin de la secuencia aminocida o su estructura secundaria o terciaria, determina la aparicin de alteraciones en el comportamiento cintico de la enzima, que pueden ser, en ciertos casos, causa de intoxicaciones en el mbito laboral en el que nos centramos como tambin en otros mbitos (riesgo de accidentes graves en anestesia, etc.). La tipificacin ms usual y aceptada de las diferentes variantes genticas (fcil de tipificar) consiste en el nmero de dibucana (ND) y en el nmero de fluoruro (NF). El nmero de dibucana es el porcentaje de inhibicin colinestersica ante la benzoilcolina (como sustrato) provocado por la dibucana

10-5. El nmero de fluoruro es el mismo porcentaje utilizado, provocando la .. inhibicin con fluoruro sdico 5 x 10-5. De esta forma se pueden establecer las diferentes variantes genticas conocidas hasta ahora y cuyas variedades ms usuales (EuEa/EuEf/EaEa/EaEf/EuEu), deberan ser recogidas en cualquier protocolo destinado a llevar a cabo la vigilancia de la salud de los trabajadores. Examen mdico peridico. Su frecuencia y contenido deben determinarse en base a la magnitud del riesgo para la salud humana y al curso natural de los principales efectos adversos. Se sugiere una frecuencia mnima de 6 meses a 1 ao. Aparte del examen general, se deber incidir en una historia laboral detallada con referencia a aparicin de episodios de intoxicacin, as como inspeccin de la piel y evaluacin de la funcin del SNC y Perifrico, pudiendo estar indicadas pruebas adicionales como la electromiografia y la electroneurografia. Se debe considerar la posibilidad de que aparezcan efectos adversos causados por el disolvente del compuesto. Entre sus objetivos estn:

Detectar precozmente cualquier efecto adverso que pueda estar causado por exposiciones especficas o condiciones de trabajo. Detectar cualquier cambio en el estado de salud (an no relacionado con la exposicin) que pueda comprometer la capacidad de continuar, deteriorar progresivamente la salud o revelar un aumento de la susceptibilidad relacionado con las exposiciones y con las condiciones de trabajo.

Examen o consulta mdica. Se debe efectuar antes de volver al trabajo despus de una enfermedad importante, para determinar cualquier aumento de susceptibilidad y/o establecer un nuevo valor de referencia. Sus objetivos son los mismos que en el examen previo y su contenido estar determinado por la condicin mdica previa y por el estado de recuperacin.

En aquellos trabajadores con enfermedades hepticas, drmicas, neurolgicas y cardio/respiratorias se debe reconsiderar su contratacin para trabajos con exposicin a OP Las personas con severo dao heptico (alcohlicos crnicos) o con un nivel de colinesterasa marcadamente bajo (congnito o adquirido) deben evitar la exposicin. Por ltimo, cualquier efecto adverso relacionado con la exposicin en el examen pre-empleo deberan conducir a una evaluacin cuidadosa antes de la vuelta al trabajo y a la exposicin. La readmisin en el trabajo tras una enfermedad importante debera permitirse solamente despus de una evaluacin mdica.

Control Biolgico
La monitorizacin biolgica es particularmente adecuada para la monitorizacin de la exposicin a plaguicidas, a causa de las variadas vas de exposicin involucradas y de las posibles combinaciones de exposiciones ocupacionales y no ocupacionales. Consiste en la medicin del compuesto activo o de sus metabolitos en medios biolgicos (sangre, orina, tejido adiposo, etc.) con el fin de lograr una estimacin del nivel corporal del plaguicida en cuestin. Su mayor ventaja sobre el control ambiental est determinada por el hecho de que la monitorizacin biolgica proporciona informacin de la dosis absorbida por todas las vas posibles, y por tanto da una buena estimacin del total de la dosis absorbida.

Antes de proceder a la monitorizacin biolgica debemos de tener en cuenta una serie de particularidades:

La inhibicin de la actividad ACE y PCE se correlaciona con la intensidad y duracin de la exposicin a OP, siendo la ACE un indicador ms especfico que la PCE, pero algunos OP (Malatin, Diazinon, y Diclorvs) son inhibidores ms precoces de la PCE que de la ACE, por lo que en estos OP la determinacin en suero de PCE es el indicador ms sensible de exposicin. Sin embargo, esta inhibicin de la PCE puede no estar asociada con signos de toxicidad. Tras una exposicin nica, la actividad de la PCE se recupera ms rpidamente que la actividad de la ACE, as despus de una intoxicacin severa la reduccin de PCE dura ms de 30 das y de ACE dura ms de 100 das, tiempo que corresponde a la resntesis de PCE en hgado y a la vida media de los hemates. Los coeficientes de variacin en la poblacin general se encuentran entre un 1525% para la actividad de PCE y un 10-18% para la de ACE y los correspondientes a variaciones individuales son 6% y 3-7% respectivamente. As, la validez del test de actividad de la ACE est limitada por la variacin de la actividad ACE en poblacin sana, y la sensibilidad se puede aumentar adoptando valores individuales de preexposicin como referencia (media de 3 tests). La ACE no muestra diferencias de actividad entre sexos si tenemos en cuenta volumen eritrocitario (diferente en los dos sexos), ni por edad, excepto en menores de 6 meses que tienen valores ms bajos. La PCE muestra valores mayores (10-15%) en varones (hay correlaciones significativas entre actividad PCE y masa corporal o nivel de colesterol), no observndose correlacin entre la actividad PCE y la edad. Las medidas circadianas y peridicas de la PCE y la ACE en sujetos sanos no muestran ninguna variacin individual. Valores bajos de PCE no relacionados con exposicin a OP pueden encontrarse en enfermedades hepticas (hepatitis, ictericia, cirrosis), uremia, cncer, fallo cardiaco y reacciones alrgicas, tambin en mujeres durante la menstruacin y el embarazo. Valores altos de PCE los encontramos en el hipertiroidismo y en situaciones de hiperactividad metablica. Valores bajos de ACE no relacionados con la exposicin a OP se pueden encontrar en sujetos afectados de leucemias y otras neoplasias. Y valores altos en policitemia, talasema y otras discrasias sanguneas congnitas. Es preferible recoger la muestra de sangre dos horas despus de la exposicin y mejor mediante puncin venosa que a travs de sangre capilar de un dedo o del lbulo de la oreja, pues casi siempre est contaminada la piel de los sujetos expuestos a consecuencia de su trabajo. Existen muchos mtodos analticos para la determinacin de ACE y PCE variando la exactitud y precisin de un mtodo a otro. Una modificacin del mtodo espectrofotomtrico de Ellman, OMS n WH/VBC/84.889 (Palestina, 1984) determina la actividad colinestersica en sangre total y en plasma, la actividad colinestersica de los hemates se deduce de la diferencia entre la actividad plasmtica y en sangre total. En condiciones de higiene industrial, usando un equipo de campo como el mtodo Tintometer, se puede medir la colinesterasa total en sangre. Recientemente, se han desarrollado mtodos de tests en papel para el cribaje de sospechas y para el trabajo de campo en

agricultura. Estos mtodos, aunque son slo semicuantitativos, tienen la ventaja de un bajo costo y una fcil aplicacin. Indicadores de dosis interna. Los metabolitos de los OP se eliminan normalmente por la orina en poco tiempo, apareciendo el pico de emisin pocas horas despus del comienzo de la exposicin. Las muestras recogidas justo despus del final de la jornada son adecuadas para la determinacin de metabolitos, cuando no es posible la recogida de orina de 24 horas. Para seleccionar y descartar muestras demasiado diluidas o concentradas se puede determinar la creatinina. As, la presencia del plaguicida o de su metabolito en orina representa un indicador de exposicin como ocurre en los siguientes casos:

Determinacin de p-nitrofenol en orina: para valorar la dosis interna de Paration, Metil-Paration y el EPN. La exposicin a Fenitrotin se valora midiendo pnitrocresol en orina. Sobre la determinacin de alquilfosfatos en orina hay pocos estudios y generalmente para investigacin de hiptesis. El metabolismo de la mayora de OP producen alquilfosfatos o alquil(di)tiofosfatos, comunes a diferentes OP, por lo que este mtodo slo se puede usar para valorar la exposicin de compuestos que generen estos derivados (Tabla 5). La determinacin en orina de 1-naftol para exposicin a carbaril. TABLA 5 Fosfatos Orgnicos Metabolitos de plaguicidas OP en orina

Metabolitos Monometilfosfato Dimetilfosfato

Compuestos

Malation. Diclorvos tridorfon, mevinfos, malaoxon, dimetoato, fenclorfos. Tetraetilpirofosfato, paraoxon, demetonoxon, diacinon oxon, Dietilfosfato diclofention. Dimetiltiofosfato Fenitrotion, fendorfos, malatin, dimetoato. Dietiltiofosfato Diacinon, demeton, parathion, fendorfos. Dimetilditiofosfato Malathion, dmetoato, acinfos-metil. Dietilditiofosfato Disulfoton, forato. cido Leptofos, EPN fenilfosfnico

Otras consideraciones de inters. Protocolos mdicos

La vigilancia de la salud no est dirigida primeramente al manejo de los efectos adversos, sino a la confirmacin de ausencia de stos y a la promocin de la salud. Pero se lleva a cabo de forma aislada, siendo importante que est integrada en un proceso de manejo del riesgo, de otra manera no ser efectiva ni eficaz. La vigilancia de la salud sirve como control de valoracin del riesgo. Si un riesgo es aceptable no deberamos encontrar efectos adversos y la monitorizacin biolgica indicara exposicin muy baja. Si ste es el caso, la frecuencia de la vigilancia de la salud se puede reducir, incluso a cero.

Los estudios epidemiolgicos del estado de salud de los trabajadores son importantes, revelan tendencias que pueden no ser obvias en resultados individuales.

Para que surta efecto un buen control en cuanto al diagnstico y a la vigilancia de la salud, al menos en el mbito laboral, recomendamos la utilizacin de protocolos de vigilancia mdica o de vigilancia de la salud, que pueden ser confeccionados al gusto de instituciones, servicios, u organismos, y que en cualquier caso debern perseguir los siguientes objetivos: 1. Conocer la magnitud de la sintomatologa, relacionada con el uso de plaguicidas. 2. Determinar, mediante marcadores biolgicos, el nivel indicativo de exposicin al que estn sometidos los trabajadores. 3. Detectar los riesgos laborales y ambientales ms frecuentes presentes en el trabajo. Con independencia de estos protocolos de vigilancia de la salud, que se suelen adaptar a esquemas ms o menos convencionales de los llamados protocolos mdicos, existen otros tipos de valoraciones para la vigilancia de los trabajadores expuestos a plaguicidas: As, Senanayake y Silva han desarrollado una escala clnica para valorar la severidad de la intoxicacin por OP, para ello, seleccionan cinco ma nifestaciones clnicas de intoxicacin por OP, cada una valorada en una escala de 3 puntos que vara de 0 a 2, lo que permite graduar la intoxicacin como leve, moderada o severa (tabla 6). Esta escala es til para graduar la severidad de la intoxicacin por OP en el primer contacto. Peradeniya identifica parmetros clnicos que pueden categorizar la severidad, sin investigaciones de laboratorio. Adems, no necesita la cooperacin del paciente y puede ser aplicada a pacientes severamente afectados o inconscientes. TABLA 6 Escala de intoxicacin por OP de Peradeniya (POP) Parmetro 1. Miosis - tamao de la pupila >2 mm - tamao de la pupila 2 mm - pupilas puntiformes 2. Fasciculaciones - ninguna - presentes, pero no generalizadas o continuas - generalizadas o continuas 3. Respiracin - frecuencia respiratoria 20/min - frecuencia respiratoria 20/min - frecuencia respiratoria 20/min con cianosis central 4. Bradicardia - pulso >60/min Puntuacin 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0

- pulso 41-60/min - pulso 40/min 5. Nivel de conciencia - consciente y orientado - alterado, responde a rdenes verbales - alterado, no responde a rdenes verbales - (si presenta convulsiones aadir) TOTAL

1 2 0 1 2 1 11

Escala POP: las cinco manifestaciones de intoxicacin por OP seleccionadas como parmetros son representativas de los efectos muscarnicos, nicotnicos y centrales. Se punta inicialmente, antes de cualquier intervencin mdica. Cada parmetro se valora en una escala de 3 puntos, que vara de 0 a 2, adems, se aade una puntuacin de 1 para la presencia de convulsiones, as, la mxima puntuacin es de 11. La intoxicacin se puede entonces valorar como leve (1-3), moderada (4-7) o severa (8-11). Mientras que las estimaciones de colinesterasa son tiles en el diagnstico y en la valoracin de la intoxicacin progresiva por OP, no son fiables para valorar el grado de severidad en la admisin.

Bibliografa normativa

Directiva 80/1107 (D.O.C.E. N L 327 de 3.12.1980) sobre proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes qumicos, fsicos y biolgicos, modificada por: Directiva 88/642/CEE (D.O.C.E. N L 356 de 24.12.1988) - Real Decreto 3349/1983, de 30 de noviembre (M de la Presidencia, B.O.E. 24.1.1984) por el que se aprueba la Reglamentacin Tcnico-Sanitaria para fabricacin, comercializacin y utilizacin de plaguicidas, modificado por: Real Decreto 162/1991, de 8 de febrero (M de Relaciones con las Cortes y de la Secretaria del Gobierno, B.O.E. 15.2.1991). Real Decreto 443/1994, de 1 1 de marzo (M de la Presidencia, B.O.E. 30.3.1994). Orden de 4 de agosto de 1993 (M de Agricultura, Pesca y Alimentacin, B.O.E. 10.8.1993) por la que se establecen los requisitos para solicitudes de autorizacin de productos fitosanitarios, modificada por: Orden de 20 de septiembre de 1994 (M de Agricultura, Pesca y Alimentacin, B.O.E. 4.10.1994). Orden de 20 de noviembre de 1995 (M" de Agricultura, Pesca y Alimentacin, B.O.E. 25.11.1995). Orden de 2 de abril de 1997 (M de Agricultura, Pesca y Alimentacin, B.O.E. 8.4.1997). Orden de 8 de marzo de 1994 (M de la Presidencia, B.O.E. 15.3.1994) por la que se establece la normativa reguladora de la homologacin de cursos de capacitacin para realizar tratamientos con plaguicidas. Real Decreto 2163/1994, de 4 de noviembre (M de la Presidencia, B.0.E.18.11.1994) por el que se implanta el sistema armonizado comunitario de autorizacin para comercializar y utilizar productos fitosanitarios. Orden de 29 de noviembre de 1995 (M de Agricultura, Pesca y Alimentacin, B.O.E. 4.12.1995) por la que se establecen los principios uniformes para la evaluacin y autorizacin de productos fitosanitarios, modificada por:

Orden de 9 de marzo de 1998 (M de Agricultura, Pesca y Alimentacin, B.O.E. 12.3.1998). Real Decreto 665/1997, de 12 de Mayo (Ministerio de la Presidencia, B.O.E. 24.5.1997) sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos durante el trabajo.

Bibliografa consultada

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