Tema 2. Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Esfago de Barret
Se llama as a las consecuencias patolgicas del desplazamiento del contenido gstrico, sin esfuerzo, hacia el esfago, comprendiendo los sntomas y signos referidos a esfago, faringe, laringe y vas respiratorias. Muy frecuente; dichos sntomas estn presentes una vez al mes en cerca del 40% de los adultos; el 7% presentan pirosis a diario y un 1% desarrolla esofagitis. De la poblacin completa hay un porcentaje detectados por encuestas que s padecen sntomas de ERGE, sin requerir asistencia mdica. Hay otro subgrupo que s presentan sntomas ms graves y son tratados ambulatoriamente. Hay otro grupo que presentan sntomas importantes y cuyas complicaciones pueden acarrear cncer de esfago (son aquellos que presentaban esfago de Barret como consecuencia de ERGE). Etiologa: 1. Potencial lesivo del lquido refluido (pepsina, cido clorhdrico, sales biliares y enzimas pancreticas). El cido parece ser el factor daino en los pacientes que desarrollan esofagitis, potenciando el efecto nocivo de la pepsina y sales biliares. Cuando el pH es neutral, causan lesiones las sales biliares y las enzimas pancreticas. a. pHmetra ms impendaciometra para detectar reflujo no cido en pacientes sintomticos. Mecanismo de accin: directa, proteoltica y... cido clorhdrico: accin directa y potencia el resto de acciones Sales biliares Pepsina 2. Barreras contra el reflujo: a. EEI b. Pilares del diafragma c. Segmento intraabdominal del esfago d. Ligamento frenoesofgico e. ngulo de His En la patogenia interviene: a) Relajaciones duraderas, espontneas e inadecuadas (no relacionadas con la deglucin) de EII b) Anormalidades anatmicas: hernias hiatales. Tipos de Hernia hiatales No son equivalentes exactamente a reflujo. No obstante, la hernia suele ser una condicin frecuente de los pacientes que padecen reflujo, al alterar las barreras anti reflujo.

Hernia por deslizamiento: ms frecuente. Se desliza la unin esofagogstrica hacia el trax. Tambin se denomina hernia axial. El estmago est ascendido y cuando realizamos una endoscopia vemos que el cardias en vez de estar a 40 cm, est a unos 30 cm, lo que significa que el esfago est ascendido. Es el tipo que ms frecuentemente ocasiona reflujo. Hernia hiatal paraesofgica: Hay una bolsa de estmago alrededor del esfago. Se compromete menos el EII y suele originar menos reflujo que la axial. Suelen aparecer otro tipo de sntomas, como palpitaciones, taquicardias, ya que la bolsa estomacal est en la vecindad del corazn. El cardias, as como la unin esofagogstrica, est en su sitio, a 40 cm, pero observamos que accedemos superiormente a otra cavidad. Hernia hiatal mixta: combinacin de las anteriores.

La hernia supone la ruptura de los mecanismos de barrera ante el reflujo (hipotona y relajaciones anmalas del EII al estar sometido a presin intratorcica e inadecuado aclaramiento del esfago distal). 3. Depuracin del cido luminal: Capacidad del esfago de vaciarse del lquido que refluye. Depende de: a. Ley de la gravedad, peristaltismo y secrecin de bicarbonato salival y esofgico. b. El reflujo nocturno entraa el mayor potencial de lesionar el esfago puesto que durante el sueo son inactivos la mayora de los factores de depuracin. c. Es la duracin y no la frecuencia lo que entraa mayor potencialidad lesiva. 4. Resistencia hstica: cada uno tenemos una capacidad de cicatrizar diferente. a. En individuos sanos se calcula en 2 horas el tiempo que el esfago est en contacto con cido; en la mayora de los pacientes con esofagitis no existe... Mecanismos patognicos Respuesta funcional: trastornos motores. o Disfuncin peristltica del cuerpo esofgico. o Disfuncin tono EES, lo que lleva a aspiraciones respiratorias. Respuesta inflamatoria con infiltrado inflamatorio. Puede llegar a provocar erosiones y lceras. La inflamacin puede desencadenar en fibrosis, que en un rgano circular puede provocar estenosis. Por otro lado, si las lceras en vez de repararse con el epetelio escamoso del esfago lo intenta con un epteiolio clindrico se conviernte en esfago de Barret, que tiene potencial de degeneracin a adenocarcinoma de esfago. Cuadro clnico Pirosis retroesternal Regurgitacin de lquido amargo Hipersalivacin Disfagia: no tiene por qu ser consecuencia de la estenosis sino tambin de los trastornos motores. o Disfagia motora: es paradjica, tanto para slidos como lquidos. Debida a las alteraciones motoras.

o Disfagia mecnica: acontece ante la ingesta de slidos nicamente. Debida a las estenosis. Alteraciones bucofarngeas: dolor de garganta y denticin daada Laringe: laringitis, ronquera y sibilancias.

Estos sntomas se pueden corresponder con determinados hallazgos patolgicos (mucosa orofarngea inflamada, tonsilitis, caries dentales, otitis media, laringitis posterior, etc). Diagnstico Endoscopia: es la tcnica idnea para demostrar la lesin inducida por el cido sobre la mucosa esofgica y tratar algunas complicaciones derivadas de la esofagitis, como las estenosis. (Esofagitis erosin lcera estenosis -Barret). Las lesiones detectadas sirven para clasificar la esofagitis en varios grados; la toma de biopsias se debe realizar ante sospecha de cambio metaplsico, para su confirmacin histolgica. Hay 2 clasificaciones tpicas de esofagitis: son parecidas, el endoscopista debe sabrselas de memoria. Nosotros debemos saber que a partir de ambas clasificaciones el endoscopista ser capaz de graduar a la esofagitis. De Savary-Miller: clsica De los Angeles: ms moderna. pHmetra de 24 h: se utiliza sobre todo para correlacionar los descensos del pH en pacientes con sntomas atpicos. Normalmente no es necesario, a menos que sean pacientes atpicos, como pacientes derivados de cardiologa por dolor torcico y no sabemos si es cardiopata isqumica o ERGE. Se observa una grfica en la que en una determinada hora del da el paciente presenta unos ardores y se correlacionan con un pH muy bajo. Indicaciones de pHmetra esofgica Diagnstico de ERGE cuando hay alguna duda diagnstica Evaluacin de sntomas atpicos Mala respuesta al tratamiento mdico Evaluacin previa a tratamiento quirrgico

Radiografa con contraste: no aporta mucha informacin. til para observar estenosis y hernia hiatal (tamao). Pruebas provocadoras: usado tambin en dolor torcico atpico. Gammagrafa: ver el vaciamiento esofgico con istopo radiactivo. No se usa tampoco mucho.

 Manometra esofgica: prueba fundamental antes de la operacin quirrgica. Sirve para identificar pacientes con baja presin del EII y comprobar que tienen un peristaltismo normal antes de someterlos a ciruga. Complicaciones de ERGE Estenosis esofgica: lesiones profundas ms all de la submucosa originan una reparacin fibrosa que estenosa la luz. Casi siempre corta, de 1-2 cms, y en esfago supracardial. Tratamiento: dilatacin endoscpica. lceras esofgicas Hemorragia digestiva: escasa o prdidas ocultas. Esfago de Barret

Tratamiento de las estenosis esofgicas Dilatacin endoscpica: hay varios tipos. 1. Dilatacin con buja u oliva: Lo primero que hacemos es meter un hilo gua a travs del canal del endoscopio que tiene un extremo muy lbil que dejamos en el estmago. Despus tenemos olivas que pueden engastarse en las varillas, de manera que esta vara flexible es capaz de meterse por el endoscopio y accede a la zona estenosada, siendo capaz de romperla. El hilo gua permite que la varilla no se vaya hacia otro sitio. La presin que tenemos que hacer con la oliva es radial, pero tambin ejercemos una presin hacia abajo, longitudinal, apareciendo laceraciones o perforaciones como complicaciones. 2. Dilatacin con baln hinchable: Hay otra forma que consiste en meter un catter con un baln que se hincha y dilata el esfago distal. La fuerza es completamente radial y es una tcnica ms fcil y con menos complicaciones, pero es menos efectiva que la otra tcnica, la de las bujas u olivas. Esfago de Barret Es la sustitucin del epitelio escamoso normal del esfago por epitelio metaplsico cilndrico. Las manifestaciones clnicas son superponibles a la de los pacientes con ERGE. En pacientes con esfago de Barret todo el esfago distal es rojo salmn, como el intestinal-gstrico. El signo histolgico clsico del esfago de Barret es un epitelio cilndrico con una especializada Metaplasia intestinal muy caracterstica con clulas caliciformes que contienen mucina cida (globets cells). Dicha Metaplasia se visualiza en los cortes con Hematoxilina-Eosina.

Etiopatogenia y degeneracin a adenocarcinoma La esofagitis origina erosin de la mucosa y lceras. Hay clulas pluripotenciales que se diferencian entonces hacia clulas clindricas, dando lugar a la Metaplasia. Las alteraciones tpicas son manomtricamente un EII con baja presin, y aperistalsis baja. La complicacin ms grave es el desarrollo de adenocarcinoma de esfago (8% de las neoplasias de esfago). Previamente los pacientes desarrollan displasia: leve, moderada y grave (secuencia Metaplasia - displasia adenocarcinoma). Tratamiento Los objetivos bsicos del tratamiento ante ERGE son: Aliviar sntomas Curar las esofagitis Evitar las recidivas (tratamiento de largo plazo) Prevenir y tratar las complicaciones Hay una serie de medidas o recomendaciones generales en el estilo de vida (dietticas e higinicas) que se han de adoptar, como dejar de fumar, no beber alcohol, perder peso y no tomar caf. Hay estudios fisiopatolgicos que aseguran que elevar la cabecera de la cama al dormir ayuda a evitar el reflujo nocturno, simplemente por gravedad. Es una medida muy sencilla y prctica, pero que nadie realmente hace. Tratamiento farmacolgico o Anticidos y alginatos: sintomticos. No dainos, tomar la cantidad que se requiera para aliviar sntomas. o Procinticos: para acelerar el vaciamiento gstrico. Cuanto menos tiempo permanezca el cido en el estmago, menos probabilidad habr de que refluya hacia arriba. o Inhibidores de la secrecin cida Antihistamnicos H2 IBP Seguimiento: al paciente con esfago de Barret habr que seguirlo y hacerle endoscopias de seguimiento para observar si presenta en algn momento displasia. Si presenta displasia leve: tratamiento mdico Si presenta displasia alto grado: reseccin quirrgica Tratamiento quirrgico: o Fracaso tto. medico conservador o Complicacin del RGE: Barret y estenosis (5%; en la mayora se prefiere dilatacin)

o Pacientes jvenes con sintomatologa permanente y dependientes de la medicacin durante toda su vida, por efectos indeseables de la misma y por su coste (en 10 aos el coste del tratamiento mdico supera al quirrgico).