Captulo 4.

Diagnstico y evaluacin del funcionamiento visual

CAPTULO 4. DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO VISUAL. Objetivos 1. Conocer la evaluacin informal que podemos realizar a las personas con deficiencia visual sobre su funcionamiento visual. 2. Conocer la evaluacin formal que podemos realizar a las personas con deficiencia visual sobre su funcionamiento visual. ndice Captulo 4. Diagnstico y evaluacin del funcionamiento visual. Introduccin 4.1. Evaluacin del funcionamiento visual. 4.2. Evaluacin informal. 4.3. Evaluacin formal. 4.4. Bibliografa 4.5 Glosario Introduccin Como aclaramos en el captulo anterior, la evaluacin es el paso intermedio de especial trascendencia entre la deteccin y la intervencin. Detectado el dficit, la evaluacin ser la base sobre la que se establecer el plan de intervencin dirigido a la superacin de los efectos negativos que aquel puede provocar. Sin una evaluacin exhaustiva ser imposible la intervencin. Teniendo en cuenta que la evaluacin debe ser interdisciplinar, nos centraremos aqu en un aspecto de especial inters en el rea que nos ocupa, como es el funcionamiento visual. Este tema est extrado del captulo III titulado "Diagnstico y evaluacin del funcionamiento visual" cuyos autores son: Prez, C; Rando, D.; Toro, C. y Torres, R. (1994), que se encuentra en el libro titulado "Deficiencia visual: aspectos psicoevolutivos y educativos" cuyo coordinador es Bautista, R. (1994), de Ediciones Aljibe. 4.1. Evaluacin del funcionamiento visual. El funcionamiento visual considerado como la mayor o menor capacidad del nio para usar su resto de visin en la realizacin de tareas cotidianas, est directamente relacionado con las caractersticas fsicas y mentales del sujeto, con los factores ambientales donde se desenvuelve cotidianamente y con la motivacin que presente para la realizacin de tareas visuales. El funcionamiento visual es un comportamiento aprendido: cuanto ms experiencias visuales tenga un nio, ms conductos cerebrales se estimularn, lo que dar lugar a una mayor acumulacin de imgenes visuales variadas y de recuerdos (Barraga, 1986). La evaluacin del funcionamiento visual supone determinar de la manera ms completa posible, cmo utiliza el sujeto su visin residual. As como valorar los aspectos sociales, emocionales, cognitivos, etc., y las implicaciones que stos pudieran tener junto con el dficit visual en el desarrollo acadmico (estilo de aprendizaje, mtodo de enseanza, material didctico, medios tcnicos, adaptaciones curriculares). Tal evaluacin se realizar, en un primer momento, de una manera informal, recogiendo toda la informacin que nos pueda dar la familia y los profesores que estn implicados en la

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educacin del nio, para realizar, posteriormente, una evaluacin formal por parte del especialista en deficientes visuales. 4.2. Evaluacin informal. La informacin de la familia podr ser recabada mediante una entrevista estructurada, siendo sta una mera sistemtica de recopilar datos preliminares tiles acerca del desarrollo global del nio y de cmo utiliza en su casa el resto visual. La entrevista ha de ser distendida, con explicaciones prcticas y claras que permitan comprender el objetivo de la misma, evitando as reacciones de ansiedad o sentimientos de culpa que podran ser provocados si se diera a entender el cuestionamiento de la relacin con su hijo. Debera recogerse informacin sobre los siguientes aspectos: Datos personales Datos familiares Datos ambientales Datos clnicos Datos del desarrollo Datos escolares Observaciones de inters acerca de la deficiencia visual.

Haremos especial hincapi en este aspecto recopilando datos referentes al modo y momento de la deteccin del dficit, sus manifestaciones e intervenciones realizadas sobre el mismo. Con relacin al mbito escolar, es de gran importancia la informacin que puede proporcionar el profesor de aula a travs de una serie de observaciones que pueden servir, por una parte, para detectar posibles alumnos con deficiencia visual y, por otra, para determinar comportamientos en un alumno deficiente visual grave. A continuacin presentamos el Listado de observaciones del profesor: el ABC de la dificultad visual (Jos, 1988). Apariencia de los ojos del alumno: - Bizqueo (hacia dentro o hacia fuera), especialmente al estar cansado - Ojos o prpados enrojecidos - Ojos acuosos - Prpados hundidos - Orzuelos frecuentes - Pupilas nubladas o muy abiertas - Ojos en movimiento constante - Prpados cados Signos en el comportamiento de posibles dificultades visuales: - Cuerpo rgido al leer o mirar un objeto distante - Echar la cabeza hacia delante o hacia atrs al mirar los objetos distantes - Omisin de tareas de cerca - Corto espacio de tiempo en actitud de atencin - Giro de cabeza para emplear un ojo - Inclinacin lateral de cabeza - Colocacin de la cabeza muy cerca del libro o pupitre al leer o escribir; tener el material muy cerca o muy lejos. - Fruncir el ceo al leer o escribir - Exceso de parpadeo

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Tendencia a frotarse los ojos Tapar o cerrar los ojos Falta de aficin por la lectura o de atencin Fatiga inusual al terminar una tarea visual o deterioro de la lectura tras perodos prolongados Prdida de la lnea Uso del dedo o lpiz como gua Lectura en voz alta o moviendo los labios Mover la cabeza en lugar de los ojos Dificultades generales de lectura: tendencia a invertir letras y palabras, o a confundir letras y nmeros con formas parecidas (por ejemplo: a y c; f y t; e y c; m y n; n y r), omisin frecuente de palabras o intento de adivinarlas a partir del reconocimiento rpido de una parte Choque con objetos Escasa espaciacin al escribir o incapacidad para seguir la lnea: inversin de letras, o palabras, al escribir y copiar. Preferencia por la lectura, en contraposicin con el juego o las actividades motoras y viceversa.

Quejas asociadas al uso de los ojos: - Dolores de cabeza - Nuseas o mareos - Picor o escozor en los ojos - Visin borrosa en cualquier momento - Confusin de palabras y lneas - Dolores oculares La evaluacin informal del comportamiento visual en la escuela debera completarse con la observacin de los aspectos siguientes referidos a las preferencias en tareas escolares y al posible equipamiento con el que se cuenta en el aula y en el colegio. Tipo de lectura: oral o silenciosa Metodologa de trabajo Desplazamiento en el colegio Tareas que prefiere en lugares externos a la clase (recreo, gimnasio, etc.). Manualidades Uso del diccionario Escritura Conocimientos acadmicos, nivel en que se encuentra Relaciones con los compaeros Materiales de uso en la escuela Tipo y localizacin de luz, tanto natural como artificial Color de las paredes y diseo del aula; espacio disponible, zonas de reflejos, etc. Nmero de alumnos Descripcin del material acadmico, pizarra, mapas, etc. Tipo de mesa del alumno (convertible en atril, color, brillo, etc.) Localizacin del aula en el edificio Localizacin de las distintas dependencias del centro

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La movilidad del nio en interiores y exteriores, observando: a) su desplazamiento; b) los objetos que elude o con los que choca; c) manera de andar; d) la capacidad de adaptarse a la luz; e) el tiempo que emplea en hacerlo; f) prdida de equilibrio; g) adaptaciones a distintos tipos de suelo; h) juegos en el recreo, etc.

4.3. Evaluacin formal. A partir de la informacin que se recoge tanto de la familia como la que proporciona el profesor de aula y de la observacin del alumno, puede determinarse el funcionamiento visual mediante una evaluacin formal, sin la utilizacin de medios clnicos, los cuales son competencia del oftalmlogo. El profesor especialista y el profesor de aula pueden recoger informacin vlida tanto de las funciones visuales que tienen que ver relacin con la fisiologa ocular, como del nivel de eficacia con que utiliza su resto visual, y que tiene relacin con los aspectos perceptivo-visuales del sujeto. Vamos a centrar nuestro inters slo en aquellos mtodos que, por su sencillez e inocuidad, sean aplicables en la escuela. Dos razones nos conducen a ello. La primera es el inters por conocer el funcionamiento visual del alumno con deficiencia visual. La segunda, determinada por la experiencia, se deriva que la escuela es una de las principales fuentes de deteccin de problemas visuales congnitos que han ido pasando inadvertidos. El profesor especialista tiene la oportunidad de observar, en mltiples ocasiones, y bajo condiciones de luminosidad variable, a sus alumnos en la proximidad de la actividad educativa cotidiana, por lo que se convierte en una fuente de deteccin muy fiable. La observacin simple permite detectar signos y sntomas que estn presentes en las afecciones oculares: a) lagrimeo constante (epfora); b) fotofobia; c) globo ocular pequeo (microftalmia); d) pupila de borde irregular, no redonda; e) pupila de tamao inferior a 3mm (pupila mitica) o superior a 5 mm (pupila midritica) a la luz de una habitacin; f) pupila blanca (leucocoria)), o de color distinto al negro; g) diferencia de tamaos entre pupilas (anisocoria); h) crnea distinta a un dimetro entre 11 y 12 mm (microcrnea y megalocrnea, respectivamente); i) movimientos oscilantes, cortos e involuntarios de los ojos (nistagmus); j) diferencia de tamao, de color o de textura entre ambos iris; k) opacidad en la crnea (leucoma); l) desviacin ocular (estrabismo), A continuacin exponemos algunos de los aspectos a valorar en la evaluacin formal: Paralelismo en la mirada. La comprobacin del paralelismo o congruencia de la mirada de ambos ojos que debe darse en la posicin principal y en las posiciones cardinales de la mirada es de fcil aplicacin. Requiere de nuestra parte solicitar del nio que mire al estmulo (linterna de luz puntual, bolgrafo o cualquier objeto que atraiga su atencin) que le mostramos desde diferentes posiciones: frente a l, a la izquierda, a la derecha, arriba y a la derecha, arriba y a la izquierda, abajo y a la derecha, y abajo y a la izquierda. Los ojos deben quedar alineados como indica la figura anterior. Es frecuente la no alineacin de los ojos durante los primeros meses de vida, y no es motivo de alarma la desviacin intermitente antes de los 6 meses. Sin embargo, la desviacin ocular permanente es anormal a cualquier edad, debiendo ser tratada por un oftalmlogo porque no mejora con el tiempo, conduce a la ambliopa y puede ser el signo de un trastorno ocular grave.

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Como se puede apreciar, mediante el uso de tcnicas sencillas, pueden determinarse en el aula el estado de funciones que, de quedar afectadas, se constituyen en sntomas de una o ms anomalas visuales graves. Reflejos pupilares. La pupila de un ojo normal responde a la luz que se le proyecta con una contraccin breve (reflejo directo a la luz), relajndose ligeramente hasta que el dimetro pupilar se hace constante. Simultneamente, se ha debido producir la contraccin de la pupila contraria (reflejo consensual). La respuesta debe ser simtrica cuando la luz se proyecta sobre el otro ojo, sin que existan cambios del tamao pupilar de un lado a otro. Uno y otro se han de comprobar en un ambiente de luz tenue con luz lateral y una linterna de luz puntual (de bolgrafo). La acomodacin del cristalino se acompaa de un reflejo pupilar. El reflejo de acomodacin se comprueba pidindole al nio que mire a nuestro dedo, previamente colocado frente a l a pocos centmetros, para pedirle a continuacin que mire la pared que queda detrs del dedo. La pupila debe reaccionar contrayndose primero, y dilatndose despus. La estereopsia. La facultad de percibir el relieve, la profundidad de los objetos, o la tercera dimensin puede comprobarse pidiendo al alumno que toque la punta de nuestro dedo ndice con la de su propio dedo, dirigindolo horizontalmente punta a punta. De no padecer enfermedad en el Sistema Nervioso Central, el no hacerlo indica falta de percepcin de la profundidad, lo cual compromete la formacin de la visin binocular. Punto prximo de convergencia (P.P.C.). El punto ms cercano en el que ambos ojos convergen sobre un objeto a medida que la distancia ojos-objeto se aminora se sita entre 5 y 7 cm para ojos normales. Pasado este lmite, un solo ojo es que enfoca sobre el objeto; el otro se desva hacia fuera. Un PPC superior a 10 cm se considera anormal. El sujeto se fatigar excesivamente en tareas de cerca. La agudeza visual. La valoracin de la capacidad de percibir la figura y la forma de los objetos se efecta mediante optotipos, letras y signos. Los optotipos que aqu se reproducen a tamao real pueden servir de auxiliar al profesor en la apreciacin de la agudeza visual en el aula, tanto para lejos (AVL) como para cerca (AVC). En ellos se indica la distancia a la que son apreciados por un ojo normal, y la agudeza visual mnima del sujeto al distinguirlos a la distancia de 5 m, y a 50 cm, respectivamente. Nuestro propsito en la valoracin de la agudeza visual no debe ir ms all de averiguar la existencia de diferencias entre la agudeza visual de los alumnos y la considerada como normal. La medicin que efectuemos de la agudeza la llevaremos a cabo en cada ojo por separado y bajo correccin, es decir, si el alumno utiliza gafas o lentillas, con ellas puestas. La agudeza visual en visin binocular es superior a la obtenida por este procedimiento (visin monocular). Se hace necesario precisar que existen factores que influyen en su determinacin: a) anomalas en el aparato ocular; b)la edad del sujeto (agudeza visual uno a los 5 aos; definitivo desarrollo de la visin foveal entre los 8 y 10 aos; perodo de mxima agudeza entre los 10 y 30; descenso sobre los 45; descenso acentuado a partir de los 60); c) el estado fisiolgico de la persona (la fatiga, tensin alta, falta de atencin, nerviosismo, entre otros factores, disminuyen la agudeza). d) el contraste (a mayor contraste, mayor agudeza); e) la intensidad y duracin de la iluminacin (la agudeza decrece al disminuir la iluminacin y el tiempo de exposicin); f) la longitud de onda (a igualdad de iluminacin e intensidad normal, la agudeza es mayor en las regiones calientes del espectro, con iluminacin roja o amarilla). Esto explica que la medida de la

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agudeza de una misma persona tomada por diferentes oftalmlogos pueda ser sensiblemente diferente. A) Apreciacin de la agudeza visual lejana Se han elegido unos optotipos que puedan ser aplicados alumnos que no sepan leer, esto es, una C geomtica colocada en posiciones y tamaos diferentes, de manera que, hipotticamente situada a 50, 40, 30, 20, 15, 10, y realmente a 5m, pueda ser vista por un ojo normal segn tamao y distancia. Los optotipos se colocarn de forma que queden iluminados natural o artificialmente y a la altura de los ojos del examinado. El nio, situado a una distancia de 5 m, deber indicar el lado de la abertura de las diferentes C que le presentamos. Como la agudeza visual se expresa mediante una fraccin que tiene por numerador la distancia del sujeto al optotipo, y por denominador la distancia a la que es percibido por un ojo normal, o su equivalente en decimal, si la respuesta es correcta en la presentacin de la fila de optotipos mayores, la agudeza visual es al manos de 5/50, 0.1. En las sucesivas presentaciones comprobamos si se dan mayores ndices de agudeza visual, hasta alcanzar una fila en la que se produzcan inexactitudes, dando por concluida la prueba: la agudeza visual se corresponde con la sealada para la ltima fila vista correctamente. O hasta alcanzar una agudeza de 1 en aquellos que ven la fila de optotipos de 5 m a la distancia correspondiente (5/5). Algunas personas pueden ver con nitidez optotipos menores a la distancia de 5 m; de hecho, existen escalas que los incluyen. Los sujetos incapaces de distinguir con cada ojo, despus de correccin, las cuatro filas de optotipos mayores a los 5 m, tienen una agudeza visual inferior a 0.3. Son considerados como deficientes visuales graves. Cuando un nio no ve a 5 m la fila de optotipos de 50m, no se le presentan los dems, sino que se acorta la distancia hasta que pueda apreciarlos de forma correcta. A modo de ejemplo, si distingue letras o signos de 50m a 2 m en lugar de a los 5 m en que se le presentaron inicialmente, la AVL es de 2/50 0.04. Los sujetos de este grupo, con agudeza inferior a 0.1, son considerados ciegos legales, aunque muchos de ellos puedan realizar su escolarizacin leyendo de cerca textos en tinta. Si no pueden leer los optotipos mayores a ninguna distancia, contaremos en centmetros su capacidad para contar los dedos de la mano del observador extendidos, o para ver los movimientos de la mano, siempre sobre un fondo blanco. O bien, si puede solamente percibir la luz. Dado que siempre se evala cada ojo por separado, no ser raro detectar una baja agudeza visual en un solo ojo, caso que fcilmente ha podido pasar desapercibido para la familia y para el propio nio. B) Apreciacin de la agudeza visual cercana Con cada uno de los ojos por separado y bajo correccin se averigua cual es el tipo de letra ms pequea capaz de identificar el nio entre los optotipos que se adjuntan para la valoracin de la agudeza visual cercana (AVC), situndolos a una distancia de lectura de 50 cm. Un ojo normal podra ver el primer prrafo a 50cm, y los siguientes a 75 cm, 1, 1.25, 1.5, 2, 2.5, 3.5, 5 y 7 m, respectivamente. Se atender a que la lectura sea funcional y no de mera identificacin de caracteres sueltos. Es posible que el nio se aproxime para leer a una distancia menor de la indicada, incluso para los prrafos de letras de gran tamao. Este factor deber ser tenido en cuenta. La medicin de la AVC, a falta de otro instrumental, se efectuar bajo los mismos criterios seguidos para la medicin de la AVL: expresada en fraccin o en decimal. A

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modo de ejemplo, un nio que situado a 50 cm de la escala pueda leer como mximo el prrafo de 2.50 m tiene una AVC de 0.5/2.5. Otro que acercndose hasta los 30 cm puede ver el prrafo de 1.50, tiene una AVC de 0.3/1.5. Ambos tienen de AVC, 0.2. La visin cromtica. La percepcin central del color es explorable mediante parejas de lminas o tarjetas de color. El nio deber emparejar las que sean del mismo color, comprobndose la existencia de errores, si se dan de modo sistemtico o fluctuante, sobre qu colores y en qu condiciones luminosas se producen. El campo visual. La visin central, con ser importante, no es el elemento fundamental para un buen funcionamiento visual. La lectura, los desplazamientos o la visin de los objetos en condiciones de baja iluminacin dependen en gran medida del estado perifrico de la retina. La determinacin de los lmites externos de la percepcin visual, campo visual, y de la calidad de la visin de la zona se pueden llevar a cabo en el aula mediante el mtodo de confrontacin, que no precisa de instrumentos especiales para aplicarlo. Supone la comparacin del campo visual del alumno con el del profesor, considerado como de calidad normal. Situados alumno y profesor frente a frente con una separacin de 1 m aproximadamente, se ocluye el ojo izquierdo del nio y se le pide que mire con su ojo derecho al izquierdo del profesor, quien mantiene ocluido el derecho. Utilizando como estmulo un objeto pequeo (un lpiz, o el dedo extendido del profesor) que se mantiene fuera del campo de visin de ambos en un principio, se hace aparecer en l poco a poco. El nio debe avisar cuando empiece a verlo. Se repite la operacin en 8 o 10 meridianos igualmente espaciados de modo que se completen los 360. Posteriormente se valora el campo correspondiente al ojo izquierdo del alumno. Si el campo visual es normal, el nio debe ver el objeto a 90 por el lado temporal, a 50 por el lado nasal, a 50 hacia arriba y a 65 hacia abajo. Existe igualmente una prueba de confrontacin para valorar la visin perifrica de los colores. Los estmulos a emplear pueden ser cabezas de alfileres blanca, azul, roja y verde fijadas al extremo de una varilla. Puede emplearse un estmulo mayor, llegando hasta 1 cm si la agudeza visual del alumno es baja. La tcnica es la misma que para el blando y la amplitud de la periferia ya ha sido descrita anteriormente. El nio indicar en esta prueba, el punto donde distingue el color, no el objeto. Funcionamiento perceptivo-visual. La evaluacin se completa con la observacin del funcionamiento perceptivo-visual, es decir, del procesamiento, codificacin e interpretacin de mensajes por medio del sentido visual, en otras palabras, de interpretar con un significado las sensaciones visuales que se perciben" ( Barraga, 1986). Se debe recoger informacin sobre los siguientes aspectos: - Percepcin de color, tamao, forma y dems similitudes y diferencias. - Capacidad de imitar modelos bidimensionales o tridimensionales. - Capacidad de seleccionar parte-todo. - Coordinacin visomotora. - Figura fondo. - Relaciones espaciales. - Memoria visual. Las pruebas que se usan con ms frecuencia para evaluar el funcionamiento perceptivo visual son las que se citan a continuacin:

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Escala de Eficiencia Visual de Natalie C. Barraga: fue preparada para medir el funcionamiento visual a travs de una serie de tems cuyos grficos van disminuyendo en tamao y aumentando en complejidad, desde formas grandes y compactas hasta letras y oraciones en detalles. El principal propsito de la prueba es determinar el grado de eficiencia visual con el que los nios pueden funcionar aun teniendo un dficit visual. La escala puede ser til tambin con aquellos nios que, sin ser deficientes visuales graves, tienen dificultad en discriminar detalles especficos, y cuyas carencias se refieren a problemas perceptivos. Procedimiento de Valoracin Diagnstica correspondiente al Programa para el Desarrollo de la Eficiencia en el Funcionamiento Visual, de Natalie C. Barraga (1989). Desarrollado a partir de la Escala de Eficiencia Visual, se emplea para evaluar el desarrollo visual y la habilidad en determinadas tareas. El PVD permite identificar carencias de funcionamiento visual, as como los aspectos en que el funcionamiento visual del sujeto est ms desarrollado. Test para el Desarrollo de la Percepcin Visual, de Marianne Frostig. Pretende recoger informacin sobre las cinco reas perceptivas que influyen directamente en la capacidad de aprendizaje: Coordinacin visomotora Figura-fondo Constancia perceptual Posicin en el espacio Percepcin de las relaciones espaciales

Lista de Control del Proyecto de Adiestramiento Perceptivo-Visual, "Mira y Piensa" de Chapman y Tobin. Instrumento para valorar el funcionamiento visual de un nio en unas habilidades concretas. Incluye pruebas que permiten obtener informacin, a partir de tareas con objetos tridimensionales y bidimensionales, sobre cmo reconoce el modelo presentado, su capacidad para ver diferencias, su posibilidad de adoptar procedimientos sistemticos de exploracin y bsqueda y su estrategia de exploracin lineal. Tambin explora la coordinacin ojo-mano y la diferenciacin y designacin de colores. La informacin obtenida sobre los resultados y sobre el proceso determina la estrategia didctica posterior. 4.4. Bibliografa BARRAGA, N.C. (1986). Textos reunidos de la Dra. Barraga. Madrid: ONCE. JOS, R.T. (1988). Visin subnormal. Madrid: ONCE. 4.5 Glosario Agudeza visual: la valoracin de la capacidad de percibir la figura y la forma de los objetos se efecta mediante optotipos, letras y signos. Anisocoria: desigualdad en el tamao de la pupila de ambos ojos Anomala: el funcionamiento no normal Congruencia: conveniencia, oportunidad. Coordinacin visomotora: la coordinacin-respuesta visual accin Epfora: derrame de lgrimas por exceso de secrecin de las glndulas inflamadas o irritadas. Funcionamiento perceptivo visual: interpretar con un significado las sensaciones visuales que se perciben Inocuidad: calidad de inocuo. Que no causa dao. Interdisciplinar: estudios u otras actividades que se realizan mediante la cooperacin de varias disciplinas.

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Intervencin: Actuacin profesional que sigue a la deteccin de una anomala visual. Leucocora: pupila blanca. Megalocrnea: crnea distinta a un dimetro de 12 mm. Microcrnea: crnea distinta a un dimetro de 11 mm. Microftalmia: globo ocular pequeo. Orzuelo: granillo, a veces infeccioso, que suele nacer en el reborde del prpado. Estas inflamaciones son causadas por microorganismos procedentes de la piel o del propio prpado. Punto prximo de convergencia: el punto ms cercano en el que ambos ojos convergen sobre un objeto a medida que la distancia ojos-objeto se aminora. Ppila midritica: pupila de tamao superior a 5 mm. Ppila mitica: pupila de tamao inferior a 3 mm. Reflejos pupilares: La pupila de una ojo normal cuando responde a la luz que se le proyecta con una contraccin breve. Visin cromtica: la percepcin central del color.