Este manual dedicado aqueles que lutam e mantm a esperana num futuro melhor para a famlia infectada pelo

o HIV.

Manual para o acompanhamento clnico da gestante infectada pelo HIV

Preveno: Nosso Futuro

2000 - Programa de Assistncia Integral Gestante HIV Positiva

Distribuio gratuita - 4 edio - Revisada e Ampliada Impresso no Brasil / Printed in Brazil Rio de Janeiro - RJ Tiragem: 1.000 exemplares - Distribuio Gratuita

Publicao financiada pela World Aids Foundation e suporte tcnico da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Programao Visual: Luiz Carlos Machado Renato Pizarro Drummond

Ficha catalogrfica

Lambert J. S. & Nogueira S. A. Manual para o acompanhamento clnico da gestante infectada pelo HIV 100 p. 1 - HIV /AIDS 3 - Pr natal 2 - Gravidez 4 - Tratamento

PROGRAMA DE ASSISTNCIA INTEGRAL GESTANTE HIV POSITIVA

Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF, IPPMG, ME) Hospital Raphael de Paula Souza (HRPS) Maternidade Leila Diniz (MLD) Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE) Universidade Federal Fluminense (HUAP)

Editores -

Dr. John S. Lambert

(Fogarty International Training Program and University of Maryland Institute of Human Virology)

Dra. Susie A. Nogueira

(Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ)

Autores -

Dra. Ademildes Navarini (HRPS) Dra. Dirce Bonfim (HUPE) Dr. John S. Lambert (IHV,UMD) Dr. Jorge Barreto (UFRJ) Dra. Marcia Bondarowski (UFRJ) Dr. Marcos Barbosa (MLD) Dra. Maria da Conceio Chermont Spia Dra. Regina Barbosa Moreira (UFRJ) Dra. Susie Andries Nogueira (UFRJ) Dra. Thalita F. Abreu (UFRJ) Dra. Therezinha Rocha (UFRJ) Dr. Toms Pinheiro da Costa (UFRJ) Psic. Virginia Duffy (Rochester University)

(MS)

PREFCIO QUARTA EDIO

A necessidade de atualizarmos alguns aspectos do tratamento anti-retroviral da gestante HIV positiva, incorporando as orientaes do ltimo consenso do Ministrio da Sade sobre o tratamento dos adultos e adolescentes infectados pelo HIV nos levou a lanar mais uma edio do nosso " Manual para acompanhamento da gestante infectada pelo HIV" , assim como o esgotamento da edio anterior. Tambm foram acrescentados captulos sobre o tipo do trabalho de parto e a transmisso do HIV da me para o filho e um sumrio atualizado dos diversos ensaios clnicos realizados em vrios pases utilizando variaes do PACTG 076 ou novos antiretrovirais como a combinao AZT/3TC e a nevirapina. Infelizmente algum destes estudos , realizados em pases do terceiro mundo, utilizaram como grupo de comparao um grupo placebo, mesmo aps os resultados da eficcia do AZT em diminuir a transmisso vertical do HIV, publicados em 1994. "Dois pesos e duas medidas" continua ainda ser a tica de alguns pesquisadores do primeiro mundo quando utilizam as populaes do pases em desenvolvimento para intervenes cientficas. Ainda infelizmente na frica, continuam os trabalhos comparando aleitamento materno com o aleitamento artificial e preveno da transmisso vertical do HIV, apesar de, desde o incio dcada de 90 , estar comprovado a transmisso do HIV atravs do leite materno. Detalhes de pesquisa recentemente publicada nessa rea chegaram a at determinar a carga viral no leite materno nos diversos meses de lactao, quando todos os recursos dispensados nesta pesquisa seriam suficientes para manter a distribuio de leite artificial para milhares de bebs expostos ao HIV, evitando assim a infeco de inmeras crianas. Felizmente , no nosso pas, apesar dos inmeros problemas sociais e de sade que ora enfrentamos, as gestantes que so identificadas como infectadas pelo HIV tem recebido o protocolo 076 e no ltimo congresso " II Conference on Global Strategies to prevent the transmission of HIV from mother to infant" em Montreal, 1999 , vrios autores brasileiros (do Rio de Janeiro, So Paulo, Belo Horizonte, Ribeiro Prto, etc) apresentaram resultados da preveno da transmisso vertical com o uso do AZT, com eficcia semelhante ao verificado no primeiro mundo. Esta vitria devida aos inmeros profissionais de sade que se dedicam ao tratamento e acompanhamento dessas gestantes e de suas crianas e a eles dedicamos mais uma vez este manual. No entanto dados do Ministrio da Sade , evidenciam que o uso de AZT venoso bem menor do que o previsto , calculado pela prevalncia do HIV em gestantes em vrias regies brasileiras. Portanto devemos aumentar nossos esforos para identificar a gestante infectada pelo HIV durante o pr natal ou, quelas que no tiverem atendimento de pr natal ou que no foram testadas previamente , oferecer o teste rpido anti HIV ao chegarem maternidade pois estudos evidenciam que, mesmo se iniciado na hora do parto, o uso de antiretroviral para a me e para o beb determina significante diminuio da transmisso

vertical. Nunca ser tarde demais nem nunca sero ineficazes todas as tentativas para diminuir a transmisso vertical do HIV, at ento nica medida realmente de impacto na reduo da epidemia de HIV/Aids. Agradecemos o suporte financeiro da World Aids Foundation para a diagramao e impresso deste manual e os diversos autores que contriburam com seu conhecimento e expererincia.

Dra Susie Andries Nogueira Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ

Dr John S Lambert University of Maryland , IHV.

ndice
INTRODUO .................................................................................................................. 11 TESTE ANTI HIV NA GRAVIDEZ - ORIENTAO PARA O ACONSELHAMENTO PR E PS TESTE ...........................................................................................................13 DIAGNSTICO E CLASSIFICAO ............................................................................16 ACOMPANHAMENTO CLNICO DE GESTANTES HIV POSITIVAS ........................20 TIPO DE PARTO E TRANSMISSO VERTICAL .........................................................22 TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL NA GRAVIDEZ .................................................24 PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV COM ANTIRETROVIRAIS: SUMRIO DOS ENSAIOS TERAPUTICOS ................................................................34 PRINCIPAIS INFECES OPORTUNSTICAS ...........................................................36
CANDIDASE ................................................................................................................... 36 TUBERCULOSE ............................................................................................................... 37 TOXOPLASMOSE ........................................................................................................... 38 PNEUMOCISTOSE .......................................................................................................... 41 CRIPTOCOCOSE ............................................................................................................. 43 CITOMEGALOVIROSE .................................................................................................. 44 PREVENO DE INFECES OPORTUNISTAS NAS GESTANTES INFECTADAS PELO HIV .............................................................................................. 46

VARICELA - ZOSTER ......................................................................................................48 INFECES BACTERIANAS DO TRATO RESPIRATRIO .....................................49 INFECO URINRIA ...................................................................................................51 DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DST) ..............................................53
SFILIS ............................................................................................................................... 55 INFECO GONOCCICA .......................................................................................... 57 INFECES POR CLAMDIA ...................................................................................... 58 TRICHOMONASE ......................................................................................................... 59 VAGINITE INESPECFICA (VAGINOSE BACTERIANA) ..................................... 60 HERPES GENITAL .......................................................................................................... 61 CANCRIDE .................................................................................................................... 62 DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) ........................................................... 63 PAPILOMA VIRUS (HPV) ............................................................................................. 64

MANIFESTAES DIGESTIVAS ....................................................................................65

MANIFESTAES ORAIS ............................................................................................ 65 ESOFAGITE ...................................................................................................................... 66 DIARRIA ......................................................................................................................... 66 DOENA HEPTICA ..................................................................................................... 69 PANCREATITE ................................................................................................................ 70

ASSISTNCIA OBSTTRICA DURANTE O PARTO DE GESTANTES INFECTADAS PELO HIV .................................................................................................72 PRECAUES BSICAS (UNIVERSAIS) PARA CONTROLE DE INFECES TRANSMITIDAS POR SANGUE, SECREES E EXCREES ...............................74 CUIDADOS ESPECFICOS NO PARTO ........................................................................76 ORIENTAO ANTICONCEPCIONAL PARA A PACIENTE HIV POSITIVA ..........77 PROFILAXIA PS-EXPOSIO POR ACIDENTES COM SANGUE OU FLUIDOS CORPORAIS (PPE)..........................................................................................................79 ASPECTOS PSICOLGICOS: MULHERES VIVENDO COM HIV/AIDS .................82 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................85 ANEXOS ............................................................................................................................89
FICHA PARA ACOMPANHAMENTO DE GESTANTES INFECTADAS PELO HIV .......................................................................................................................... 89 ATENO MAME ....................................................................................................... 93 OS 10 MANDAMENTOS PARA A GESTANTE HIV POSITIVA ............................ 94 PROGRAMA DE ASSISTNCIA INTEGRAL GESTANTE HIV POSITIVA ..... 97 CENTROS DE TESTAGEM ANNIMA ..................................................................... 98

INTRODUO

A necessidade de um manual que trate especificamente dos problemas obsttricos de mulheres infectadas pelo HIV reflete a urgncia de enfrentar a atual realidade mundial da epidemiologia e clnica da infeco pelo HIV. A Organizao Mundial de Sade projeta um total cumulativo de 30-40 milhes de indivduos infectados no ano 2000; aproximadamente, metade destas sero mulheres. Muitas dessas mulheres estaro na idade reprodutiva e j sero mes ou se tornaro grvidas, frequentemente sem conhecimento que esto infectadas. Com uma taxa basal de transmisso perinatal do HIV de aproximadamente 30% e a probabilidade dos 70% restantes de tornarem-se orfos devido morte de suas mes a sade e a felicidade da me e da criana esto intrinsicamente associadas. Como o nmero de mulheres e crianas infectadas com o HIV continua a crescer e ultrapassa outros aspectos dessa pandemia, a expresso mulheres e crianas primeiro ser a verdade ao entrarmos no novo sculo. No entanto, ns temos agora novas razes para termos esperana. Em fevereiro de 1994 o AIDS Clinical Trial Group (ACTG) 076 , patrocinado pelo National Institute of Allergy and Infectious Diseases nos Estados Unidos, descobriu que a zidovudina administrada a mulheres grvidas infectadas pelo HIV a seus filhos, reduziu a taxa de transmisso perinatal do HIV em aproximadamente dois teros. Alm disso, com o uso apropriado de teraputicas profilticas para infeco como a pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP), indivduos com HIV esto vivendo durante mais tempo e mais saudveis. Estes avanos tem muitas implicaes importantes para a me e seu filho: 1 - mais importante que nunca que as mulheres saibam do seu status em relao ao HIV. Apenas ento podero usufruir vantagens dos tratamentos que prolongam a sua vida; assim, se informadas, elas podem fazer escolhas e tomar decises relativas gravidez ; e apenas ento, uma vez grvidas, podero agir para proteger a vida e a sade de seu filho que ainda no nasceu. 2 - Identificao precoce da gravidez e referncia para o pr natal importante para todas as mulheres para assegurar resultados timos para a me e filho. Para mulheres que so infectadas pelo HIV , os cuidados do pr natal tem um novo significado, com a disponibilidade da zidovudina em reduzir o risco de transmisso perinatal. 3 - O benefcio clnico da zidovudina na gravidez no pode ser realizado se um adequado pr natal ( incluindo zidovudina) no for disponvel ou acessvel mulher. Este cuidado deve fazer parte de um continuum dentro de um acompanhamento a longo prazo para a me e a criana. 4 - O diagnstico da infeco pelo HIV na gestante oferece outras oportunidades para

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intervenes que no so o foco imediato deste manual: investigao dos membros da famlia do caso ndice permite identificao e tratamento do seu parceiro e outras crianas infectadas e no diagnosticadas. Identificao precoce da criana exposta ao HIV possibilita tratamento farmacolgico precoce , que pode prevenir infeco no lactente ou modificar o curso de sua doena. Benefcio adicional inclui a oportunidade de prover profilaxia para a criana para PCP , a causa mais importante de morbidade e mortalidade e a oportunidade de prover leite artificial e aconselhar a me evitar o aleitamento materno. O benefcio potencial de deteco precoce no pode ser enfatizado o bastante. Este manual aparece numa poca importante na histria da infeco pelo HIV, um tempo em que a infeco aumenta nas mulheres e nas crianas mas tambm um tempo de uma nova promessa, a descoberta que pode-se diminuir os danos dessa doena. A nica maneira de alterarmos significantemente a epidemia de AIDS nas crianas prevenir a infeco. A demonstrao do ACTG 076 que farmacoterapia pode reduzir a transmisso oferece promessa e reafirma que esta estratgia preventiva factvel. Agora depende de voc, leitor deste manual, de associar-se a este esforo.

Dra. Jean Anderson, Dr. John S. Lambert , REPRESENTANDO JOHNS HOPKINS UNIVERSITY FOGARTY FOUNDATION, AND UNIVERSITY OF MARYLAND - INSTITUTE OF HUMAN VIROLOGY , BALTIMORE, MARYLAND, EUA.

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TESTE ANTI HIV NA GRAVIDEZ - ORIENTAO PARA O ACONSELHAMENTO PR E PS TESTE

O TESTE PARA A DETERMINAO DE ANTICORPOS ANTI-HIV (ELISA) DEVER SER OFERECIDO A TODAS AS GESTANTES, INDEPENDENTE DE REFERIREM OU NO SITUAO DE RISCO. O TESTE VOLUNTRIO E DEVER SER OFERECIDO JUNTO COM AS INFORMAES NUM AMBIENTE TRANQUILO QUE FAVOREA O DILOGO E A CONFIANA DA GESTANTE. O RESULTADO DO TESTE DEVER, SEMPRE QUE POSSVEL, SER DADO PELO MESMO PROFISSIONAL QUE O SOLICITOU, MANTENDO A CONFIDENCIALIDADE. ESTE DEVER MENCIONAR AS INFORMACES MAIS RECENTES, USANDO TERMOS FAMILIARES MULHER QUE EST SENDO ACONSELHADA, EXPLICANDO OS CONHECIMENTOS ATUAIS SOBRE O HIV E A GESTAO, A TAXA DE TRANSMISSO DO HIV PARA O FETO, O EFEITO DO AZT NESTA TRANSMISSO, A POSSIBILIDADE DE TRANSMISSO DO HIV PARA SEUS PARCEIROS SEXUAIS.

ACONSELHAMENTO PR - TESTE 1 - O profissional dever avaliar os conhecimentos da gestante sobre a AIDS e inform-la do que esta infeco, seu agente causal, a situao desta doena no Brasil e como ela transmitida. A paciente dever ser estimulada para expressar seus sentimentos e dvidas em relao a estas informaes. 2 - Dever ser explicado o que o teste, como feito e o que ele mede. 3 - Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, a oportunidade de diminuir a transmisso vertical , o acompanhamento especializado da gestante no pr-natal e uso de medidas profilticas para a gestante e para o beb em relao infeces oportunsticas, quando indicadas. 4 - Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste. 5 - Informar que o fato de ser testada gerar stress e caso o resultado seja positivo, poder sofrer discriminao na famlia, entre amigos, no trabalho, etc, se outras pessoas vierem a saber do resultado; portanto a comunicao deste resultado para outras pessoas dever ser feito cautelosamente.
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6 - Fornecer informaes sobre as medidas preventivas contra a infeco pelo HIV (especialmente em relao transmisso heterossexual e uso de preservativos para tambm evitar outras DST e futuras gestaes). ACONSELHAMENTO PS TESTE

RESULTADO NEGATIVO 1 - Discutir com a paciente o significado deste resultado negativo. 2 - Informar que em caso de nova gestao o teste dever ser repetido. 3 - Dar cincia que o resultado do teste negativo no significa imunidade (defesa) contra futuro contato com o HIV. 4- Repetir os modos de transmisso do HIV, reforando a via sexual (heterossexual) e medidas preventivas

RESULTADO POSITIVO 1 - Discutir com a paciente o significado do resultado positivo, informando-lhe ser necessrio repetir o teste em nova amostra de sangue. 2 - Informar a necessidade de acompanhamento mdico especializado, com avaliao da funo imune e instituio da teraputica anti-retroviral e profilaxia contra infeco oportunstica quando indicadas. 3 -Oferecer informaes onde poder ser feito este acompanhamento especializado. Se na prpria instituio do pr natal, informar o local, horrio e, quando possvel, marcar uma consulta com o infectologista. 4 - Informar as medidas disponveis para diminuir a transmisso vertical (protocolo 076, assistncia no pr-natal, assistncia no parto, etc) . 5 - Orientar quanto necessidade de no amamentar. 6 - Discutir a necessidade da testagem do parceiro, oferecendo possibilidade de uma conversa com o mesmo na prxima visita do pr-natal. 7 - Orientar sobre a necessidade do uso de preservativo nas relaes sexuais futuras, independente da situao do parceiro. 8 - Dar suporte psicoterpico na dependncia das condies emocionais da gestante ao ser informada do resultado. 9 - Orientao anti-concepcional dever ser discutida e planejada antes do parto.

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RESULTADO INDETERMINADO 1 - Discutir com a paciente o resultado do teste. 2 - Encorajar nova testagem 1 ms aps (ou antes, na dependncia do tempo de gestao) 3 - Orientar para procurar atendimento mdico especializado na mesma instituio, se possvel, caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao. 4 - Orientar sobre as medidas preventivas contra o HIV.

OBSERVAO: EMBORA NO BRASIL NO SEJA NECESSRIO O PACIENTE AUTORIZAR

POR ESCRITO O TESTE ANTI-HIV, (CONSENTIMENTO INFORMADO) IMPORTANTE QUE SEJA ANOTADO NO PRONTURIO DO PR-NATAL QUE O TESTE FOI OFERECIDO E A RESPOSTA DA PACIENTE.

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DIAGNSTICO E CLASSIFICAO

DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO HIV TESTES SOROLGICOS TESTE DE TRIAGEM O teste sorolgico mais utilizado para diagnstico da infeco pelo HIV o teste ELISA, disponvel no Brasil desde 1986, tem alta sensibilidade, porm com menor especificidade. Reaes no especficas com outras protenas podem resultar em resultados falso positivos. Estas ocorrem mais em mulheres politransfundidas , multparas, doena heptica, neoplasias hematolgicas, transplante renal, colagenoses, ins.renal crnica, infeces agudas por vrus DNA, gravidez, etc. Pode tambm dar resultados falso negativos no incio da infeco pelo HIV (perodo conhecido como janela imunolgica) . O aparecimento de anticorpos detectveis no soro ocorre geralmente dentro de 4 a 12 semanas aps a infeco, podendo, porm, ser maior este perodo e recomenda-se, nos casos suspeitos de infeco aguda, ou se houver exposio ao HIV (acidentes profissionais), repetir seriadamente este teste (1,3 e 6 meses). Outras causas de ELISA falso negativo: transplante de medula ssea , neoplasias, disfuno de linfcitos B.

TESTES CONFIRMATRIOS Western Blot: muito sensvel e especfico . Avalia a presena de anticorpos no soro dos pacientes que reagem com diferentes protenas do HIV. Para um resultado positivo, necessrio pelo menos reao (formao de bandas) com 2 protenas do HIV: p24, gp41 e gp120/160. Valor preditivo positivo de 99.5%. Resultados indeterminados requerem repetio do teste. Reao de imunofluorescncia: tambm muito sensvel e especfica, mais barata e de mais fcil execuo que o Western Blot. Para um diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV necessrio 2 testes ELISA positivos em duas diferentes amostras de sangue e um teste confirmatrio positivo . DETECO DE ANTGENOS: 1 -Deteco do antgeno p24 atravs de anticorpos monoclonais, pode ser positivo na fase inicial da infeco e na doena avanada. Baixa sensibilidade. 2 - PCR - DNA: Atravs da reao em cadeia de polimerase so detectadas fraes do genoma do HIV no soro dos pacientes. Muito especfica, porm de alto custo. indicada para o diagnstico da infeco em crianas, filhas de mes HIV positivas, pois, com 2 resultados positivos em lactentes < 6 meses, comprova-se a infeco. O resultado da sorologia s valorizado se positivo aps os 18 meses de vida, devido presena de anticorpos transferidos passivamente atravs da placenta durante a gravidez.
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3 - PCR- RNA: atravs desta reao, possvel quantificar o nmero de cpias do HIV livre circulante (carga viral) no plasma. Apesar de ainda ser muito caro em nosso meio, atualmente, associado determinao do nmero de clulas CD4, o padro ouro para indicar o incio ou mudana do tratamento anti-retroviral (ver tratamento anti-retroviral , p.26 ) 4 - Cultura de vrus no sangue e outros lquidos: geralmente usada em pesquisa, cara e pouco disponvel. AVALIAO DA IMUNIDADE CELULAR: A determinao da contagem de clulas CD4 (% , nmero e relao CD4/CD8) de extrema valia no estagiamento da infeco pelo HIV (ver classificao abaixo), na avaliao do prognstico , na instituio da medicao anti-retroviral , na sua alterao e na instituio da profilaxia primria das infeces oportunsticas (ver profilaxia na p.40 ). Valor normal de CD4: 500 a 1400 cls /mm3 , mdia de 800 a 1050 cls/mm3. (>30%). Valor normal da relao CD4/CD8 > 1. SISTEMA DE CLASSIFICAO DA INFECO PELO HIV , CDC,1987 Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, UPSH, 1986 and 1987
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Subgrupo A Subgrupo B Subgrupo C Subgrupo D Subgrupo E Sndrome aguda * infeco assintomtica linfadenopatia persistente generalizada ** Outras doenas : doena constitucional doenas constitucional doena neurolgica doena neurolgica infecciosas secunndrias Doenas doenas infecciosas secundrias neoplasias secundrias neoplasias secundrias utras condies outrasO condies

*: infeco aguda: ocorre em 30 a 70% dos indivduos infectados pelo HIV, com perodo de incubao de 4 a 8 semanas: febre, mialgia, linfadenomegalias,faringite, rash eritematoso mculo papular, hepatoesplenomegalia, meningite a lquor claro, neuropatia perifrica, etc. ** - presena de 1 ou mais gnglios >1cm, em dois locais diferentes extra-genitais > 1ms.

SISTEMA DE CLASSIFICAO DA DOENA PELO HIV PARA ADOLESCENTES E ADULTOS - CDC- 1993 CATEGORIAS CLNICAS
Clulas CD4 categorias 1) >500/mm3 (29%) 2) 200-499/mm3 (14-28%) 3) <200/mm3 (<14%) A Assintomtico ou lpg ou infeco aguda pelo HIV A1 A2 A3 B Sintomtico** (no A ou C) B1 B2 B3 C* Condies indicadoras de AIDS (1987) C1 C2 C3

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* Todos os pacientes nas categorias A3,B3, e C1-3 so classificados como AIDS, baseado nas condies indicadoras de AIDS ( ver tabela abaixo) e/ou uma contagem de CD4 <200cl/ mm3. Condies indicadoras de AIDS incluem trs novas doenas: pneumonia bacteriana recorrente, cncer cervical invasivo e tuberculose pulmonar. ** Condies sintomticas no includas na Categoria C so a) atribuda infeco pelo HIV ou indicativa de um defeito na imunidade mediada por clulas, ou b) consideradas como infeces ou que seu manejo seja complicado pela infeco pelo HIV. Exemplos de condies B incluem, mas no so limitadas a, angiomatose bacilar; candidase oral; candidase vulvovaginal persistente, freqente, ou com pouca resposta terapia; displasia cervical (moderada ou severa); carcinoma cervical in situ; sintomas constitucionais como febre (38.5 C) ou diarria> 1 ms; leucoplasia pilosa; 2 episdios de Herpes zoster ou em > 1 dermtomo; PTI; listeriose; DIP (especialmente se complicada por um abcesso tubo-ovariano) e neuropatia perifrica. Adaptado de Bartlett, J: Medical Management of HIV infection, 1996

DEFINIO DE CASOS DE AIDS, OPAS/CARACAS, 1989 Indivduos >13 anos, com confirmao sorolgica de infeco pelo HIV e que somem 10 ou mais pontos segundo os critrios explicitados no quadro abaixo. Nesta classificao tambm so considerados como AIDS os pacientes que apresentam as condies indicadoras de AIDS (acima relacionadas).

Sinais/Sintomas/Doena Sarcoma de Kaposi Tuberculose disseminada/extrapulmonar/pulmonar no cavitria Candidase oral ou leucoplasia pilosa Tuberculose pulmonar cavitria ou no especificada Herpes zoster em indivduo menor ou igual a 60 anos Disfuno do Sistema Nervoso Central Diarria maior ou igual a 1 ms Febre maior ou igual a 38 C maior ou igual a 1 ms Caquexia ou perda de peso maior que 10% Astenia durante 1 ou mais meses Dermatite persistente Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia Tosse persistente ou qualquer pneumonia exceto tuberculose Linfoadenopatia maior ou igual a 1 cm em 2 stios extra-genitais >1 ms

Pontos 10 10 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2

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CONDIES INDICADORAS NA DEFINIO DE CASO DE AIDS (ADULTOS) - Candidase do esfago, traquia, brnquios ou pulmes - Cncer cervical invasivo** - Criptococose extrapulmonar - Criptosporidiose com diarria > 1 ms - Citomegalovirose em qualquer rgo que no o fgado, bao ou linfonodos - Herpes simplex com lcera mucocutnea > 1 ms ou bronquite , pneumonite, esofagite - Histoplasmose extrapulmonar* - Demncia associada ao HIV*: Disfuno cognitiva ou motora e /ou disfuno motora que interfere com ocupao ou atividades dirias - Perda de peso associada ao HIV*: perda de peso involuntria > 10% do peso basal mais diarria crnica (> 2 episdios /dia > 30 dias) - Isosporase com diarria > 1 ms * - Sarcoma de Kaposi em pacientes com < 60 anos ( ou> 60 anos *) - Linfoma do SNC em paciente < 60 anos ( ou > 60 anos*) - Linfoma, no Hodgkin de clulas B ou de fentipo imunolgico desconhecido e achados histolgicos de linfoma de clulas pequenas, no clivadas ou sarcoma imunoblstico - Micobacteriose disseminada - Tuberculose disseminada - Tuberculose pulmonar - Nocardiose* - Pneumonia por Pneumocystis carinii - Pneumonia bacteriana recorrente ( > 2 episdios em 12 meses) * ** - Leucoencefalopatia multifocal progressiva - Sepse por Salmonella no typhy, recorrente* - Estrongiloidase extraintestinal - Toxoplasmose de rgos internos - Wasting syndrome devido ao HIV - Adaptado de Bartlett,J: Medical Management of HIV infection,1996. * Requer teste anti-HIV positivo ** Adicionado na reviso da definio de caso de 1993

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ACOMPANHAMENTO CLNICO DE GESTANTES HIV POSITIVAS O acompanhamento clnico da gestante HIV positiva dever ser individualizado e baseado no estgio da infeco pelo HIV (grau de imunossupresso), levando em considerao outros fatores mdicos, psicossociais e obsttricos. A consistncia deste acompanhamento est associada a uma maior aderncia ao tratamento durante o Pr-Natal e no perodo ps parto e tambm a um benefcio na sade da mulher. A rotina obsttrica de cada unidade dever ser observada. No entanto, pelo fato de a gestante estar infectada pelo HIV, so necessrias medidas adicionais relacionadas ao manejo desta infeco e para isto fundamental o acompanhamento conjunto no Pr Natal por uma equipe multidisciplinar composta pelo obstetra, infectologista ou clnico, pediatra, assistente social e psicloga, que tenha experincia na assistncia a pacientes com SIDA/AIDS. No anexo, apresentamos a ficha de acompanhamento adotada pelo Programa de Assistncia Integral gestante HIV positiva , que poder ser adaptada s condies existentes em uma determinada unidade de Pr Natal e orientao para as gestantes (10 Mandamentos e Al Mame!). Na primeira visita , dever ser colhida histria clnica cuidadosa, atual e passada, com nfase na presena de sinais e sintomas indicativos de infeces oportunsticas associadas gestao atual assim como de infeces prvias. A histria sexual/epidemiolgica dever ser colhida com detalhes (no de parceiros e possveis situaes de risco, uso de drogas IV, transfuso de sangue ou derivados, etc), tabagismo, etilismo assim como a situao psicossocial da gestante e de sua famlia quanto atual gravidez e a concomitncia da infeco pelo HIV. Interrogatrio orientado englobando sintomas/sinais gerais : febre, anorexia, emagrecimento,astenia, sudorese noturna e reviso de sistemas : TGI - candidase oral, disfagia, pirose, diarria, dor abdominal, sangramentos; Ap.RESP: tosse, dispnia, otalgia, otorria, sinusopatia, etc; TGU: disria, leucorria, prurido, dispareunia, leses genitais, etc; SNC: parestesias, cefalia, dficit motor, dist. memria, alteraes visuais e alteraes cutneas: eczema, foliculite, herpes, etc.. O exame fsico dever ser detalhado e minucioso de cada aparelho e sistema.Dever ser especificado peso, freqncia cardaca e respiratria, temperatura, presso arterial. Os exames laboratoriais necessrios para o acompanhamento clnico na primeira visita do pr-natal so: Hemograma completo com plaquetometria % e nmero de CD4, % e nmero de CD8 e relao CD4/CD8 Carga Viral Dosagem de: AST (TGO), ALT (TGP), glicemia, uria, creatinina, PPD Ex.fezes: parasitolgico EAS e urinocultura
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Sorologias: VDRL (e quando possvel FTA-ABS), Hepatite B, Hepatite C, toxoplasmose (IgG e IgM), CMV (IgG e IgM) , rubola (IgG e IgM). Exame citolgico (Papanicolau) cervical. Ultrassonografia antes do incio do AZT. Observao: Nesta primeira visita e nas subseqentes dever ser enfatizado o uso de preservativos nas relaes sexuais, a necessidade da testagem do parceiro, a importncia da aderncia ao acompanhamento para melhor controle da gestante e da preveno da transmisso vertical do HIV e as precaues quanto transmisso da toxoplasmose nas gestantes soronegativas para esta infeco. Na segunda visita e nas subseqentes : O intervalo entre as visitas ser igual rotina obsttrica salvo intercorrncias. Geralmente mensal at a 28 semana de gravidez, quinzenal at a 36 e posteriormente semanal. importante assinalar que a maioria das gestantes HIV positivas assintomtica quanto infeco pelo HIV, porm se j houver clnica de SIDA/AIDS (classificao - ver anexo), sero particularizados os intervalos das visitas ao ambulatrio. Se o nvel de CD4 for > 500cl/mm3, repetir esta dosagem a cada 6 meses. Se CD4 entre 200 e 500 repetir a cada 3 meses, se <200, repetir e iniciar quimioprofilaxia para PCP. (ver rotina). Carga viral no incio e posteriormente a cada 4 meses. Se sorologia para toxoplasmose for negativa (IgG e IgM) , repetir a cada trimestre. Se positivar, iniciar tratamento para toxoplasmose -sulfadiazina e pirimetamina (4 ao 7 ms) e, posteriormente espiramicina 3g.VO/dia. Se sorologia para sfilis for negativa, repetir a cada trimestre. Se positiva, tratamento ( ver rotina). Se HbsAg e anti HBc forem negativos : vacinao contra hepatite B. Se HbsAg positivo, atentar para a profilaxia do RN ( ver rotina ). O uso do AZT para preveno da transmisso vertical dever ser feito conforme o protocolo 076 (ver rotina). Nas gestantes que j esto fazendo uso de antiretroviral para o seu tratamento, este dever ser mantido, se a paciente estiver bem, com carga viral baixa e CD4 estvel.

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TIPO DE PARTO E TRANSMISSO VERTICAL

A publicao dos resultados do protocolo ACTG 076 em novembro de 1994, mostrou a relevncia do trabalho de obstetras, neonatologistas e outros profissionais da rea de sade materno-infantil na preveno da transmisso vertical do HIV. O oferecimento da testagem no pr-natal, os cuidados na conduo do trabalho de parto e parto, na assistncia imediata ao recm-nascido e o uso das medicaes antiretrovirais so parte de um conjunto de condutas que se mostraram fundamentais na reduo da transmisso da infeco pelo HIV para o feto ou o recm-nascido. A discusso sobre o tipo de parto como fator de proteo contra a transmisso vertical, j que 70 a 80% dos casos ocorrem durante o trabalho de parto e parto , sempre esteve presente, embora os trabalhos publicados at recentemente apresentassem resultados controversos . No ltimo ano com a publicao dos resultados de um ensaio clinico randomizado sobre o papel da cesariana na preveno da transmisso vertical do HIV-1em comparao com o parto normal, pelo The European Mode of Delivery Collaboration Group e tambm com a publicao dos resultados de uma meta-anlise de 15 estudos de coorte prospectivas realizado pelo The International Perinatal HIV Group, ambos apontando um efeito protetor contra a transmisso vertical do HIV pela cesariana realizada de forma eletiva, essa discusso ganhou grande repercusso. A recomendao da realizao da cesariana de forma eletiva para interromper a gestao de mulheres infectadas pelo HIV como forma de proteger o feto contra a transmisso vertical tornou-se o centro de uma grande polmica. O obstetra, responsvel por dois pacientes em um, neste caso com interesses possvelmente conflitantes, pois o benefcio fetal pode significar prejuzo sade materna, depara-se com um problema que deve ser pensado levando-se em conta os vrios aspectos envolvidos. O primeiro aspecto importante a ser considerado diz respeito ao fato de que embora os dados dos dois trabalhos apontem para o efeito protetor da cesariana eletiva, neles no se discute a importncia deste procedimento frente ao uso recente das terapias combinadas. Com a reduo a nveis praticamente indetectveis da carga viral com o uso da terapia combinada o papel da cesariana eletiva na reduo da transmisso vertical continuaria a ter o mesmo impacto ? Quantas cirurgias seriam necesssrias para se obter um caso em que a transmisso fosse evitada ? Recentes estudos tm demonstrado que a terapia combinada reduziu as possibilidades de transmisso vertical para menos de 2%. Considerando-se que a cesariana eletiva poderia reduzir esta taxa para 1%, seria necessria a realizao de 100 cesarianas para que se evitasse um nico caso de transmisso vertical. Os riscos aumentados de morbi-mortalidade materna associados com a realizao da cesariana em comparao com o parto normal so muito importantes e devem ser motivo de importante reflexo. Schuitmaker et al, na Holanda, verificaram que os riscos de morte materna associados exclusivamente a realizao da cesariana chegam a ser trs vezes maior do que no parto normal. Embora no trabalho realizado pelo European Mode of Delivery Collaboration Group tenham ocorrido poucas complicaes ou efeitos adversos , vrios autores apontam para os riscos associados com a realizao da cesariana em pacientes soropositivas para o HIV. Outro aspecto importante relacionado aos riscos de morbi-mortalidade associada realizao da cesariana eletiva diz respeito ao fato de que os fetos que mais se beneficiariam da realizao
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deste procedimento so aqueles cujas mes tm maior carga viral, estando portanto mais susceptveis s complicaes infecciosas, tornando ainda mais difcil a deciso mdica pela propriedade da indicao. A morbidade neonatal associada com a realizao de cesarianas eletivas tambm deve ser pensada. Annibale et al, mostraram que os recm-nascidos de cesariana em gestaes no complicadas comparados com os nascidos de parto vaginal, possuiam maior probabilidade de apresentarem escores de Apgar do primeiro minuto menor do que 4, de necessitar tratamento em unidade intermediria ou intensiva na admisso, de necessitar ventilao mecnica e de oxigenioterapia. Essas complicaes tornan-se ainda mais frequentes quando a idade gestacional incerta ou desconhecida. Segundo Stringer et al, a recomendao da cesariana eletiva como forma de diminuir a transmisso vertical do HIV, acarreta tambm o risco de que uma vez esta recomendao esteja incorporada a pratica obsttrica, seja muito difcil revert-la, da mesma forma que a cardiotocografia ficou estabelecida como rotina de acompanhamento do trabalho de parto nos Estados Unidos, apesar da literatura mdica comprovar que esta prtica era responsvel por intervenes desnecessrias. Num momento em que novos medicamentos e regimes teraputicos esto sendo propostos e avaliados, o efeito protetor da cesariana eletiva poderia ser anulado pela terapia combinada e restariam ento apenas as suas consequncias de morbimortalidade materna e perinatal aumentadas. Esta preocupao ainda maior num pas como o Brasil onde existe uma "cultura da cesariana" e esta cirurgia indicada de maneira indiscriminada. Outro aspecto importante a ser ressaltado que seriam muitas as dificuldades para se garantir um leito obsttrico para a realizao de uma cesariana eletiva, quando verificamos a que a superlotao das maternidades uma realidade nacional. Tambm no podemos esquecer que a cesariana eletiva faz parte de um conjunto de medidas para evitar a transmisso vertical, que incluem desde o acesso ao pr-natal, o oferecimento de testagem, o uso da medicao retroviral durante a gestao, trabalho de parto, parto e no recm-nascido e a suspenso do aleitamento com o oferecimento do leite substituto pelo menos nos seis primeiros meses de vida . No fcil portanto a tarefa do obstetra diante desta questo. Nos casos em que h indicao obsttrica para a realizao da cesariana, ela deve ser feita de forma eletiva. As outras indicaes devem ser discutidas caso a caso com as mulheres, dentro da perspectiva dos direitos reprodutivos e da idia de autonomia e participao informada. A discusso deve acontecer em bases individuais, particularizando cada situao, avaliando as questes subjetivas, apoiando o profissional a deciso adotada pela mulher. Alm disso todo o esforo deve ser feito para que o acesso ao pr-natal e a testagem para o HIV estejam disponveis para todas as mulheres e que medicao e acompanhamento adequado estejam disponveis para aquelas infectadas pelo HIV e seus filhos.

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TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL NA GRAVIDEZ

1 - Uso do AZT para prevenir a transmisso vertical do HIV (protocolo 076). Em novembro de 1994 foi publicado o resultado do estudo ACTG 076 (AIDS Clinical Trial Group), que, atravs de um ensaio clnico, multicntrico, randomizado, placebo controlado e duplo cego, realizado nos EUA e Frana, comprovou a eficcia do AZT administrado durante a gestao, no parto e no RN aps o parto na reduo da transmisso perinatal do HIV. O grupo de 180 gestantes que usou o AZT apresentou uma taxa de transmisso vertical (TTV) de 8.3% e o grupo (183 gestantes) que usou placebo 25,5% ,portanto uma reduo de 67%(p<0.0006%). Neste estudo o aleitamento materno foi contraindicado. As gestantes que participaram deste estudo eram assintomticas, no referiam uso prvio de anti-retroviral e tinham CD4>200 cl/mm3. Em relao tolerncia ao AZT, a ocorrncia de anemia, leucopenia, plaquetopenia e aumento de transaminases foi semelhante nos 2 grupos de estudo. A partir destes resultados, o regime teraputico do ACTG 076 tornou-se o padro para a preveno da transmisso perinatal do HIV e sua implementao em diversos pases resultou em nveis de TTV menores que 8%. Anlise posterior deste estudo revelou efeito protetor do AZT em diferentes nveis de CD4 e de carga viral, no havendo, porm, nenhum nvel de carga viral ou de CD4 a partir do qual no ocorria a transmisso vertical do HIV. Posteriormente foi demonstrado noutro estudo (ACTG 185) que o efeito benfico do AZT tambm ocorreu em gestantes em estado avanado de imunodepresso com CD4<200 cl./ mm3 e nas mulheres que j estavam em uso prvio de AZT antes da gestao. Portanto, independente do nvel de CD4 ou carga viral , do uso prvio de antiretroviral ou do estado clnico da gestante em relao infeco pelo HIV, o regime teraputico do 076 recomendado para todas as gestantes, a partir da 14 semana de gestao com o objetivo de reduzir a transmisso vertical do HIV. Esquema teraputico do uso do AZT segundo protocolo 076 Uso na gestao: a partir da 14 semana de gestao: 100 mg VO 5 X ao dia, de 4 em 4 horas (ou 200 mg 3X ao dia). Uso durante o parto: 2mg/k/peso em infuso venosa na primeira hora e depois 1mg/ kg/peso/hora em infuso contnua enquanto durar o trabalho de parto *. Cada ampola de AZT : 20 ml com 10 mg de AZT /ml . Uso no ps-parto: para o RN: 2 mg/k ** VO a cada 6 horas durante 6 semanas, iniciando dentro das primeiras 12 horas aps o nascimento. * Na ausncia do AZT venoso, administrar 300 mg (3 comprimidos) VO no incio do trabalho de parto e depois 300 mg a cada 3 horas, enquanto durar o parto. ** Na impossibilidade do uso via oral, a dose de AZT recomendada para o RN por via venosa 1,5 mg/k a cada 6 horas.

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Critrios laboratoriais recomendados para o incio do AZT: Hemoglobina (Hg) >8.0 g/dl, plaquetas >100.000, neutrfilos >1000 cl/mm3, TGP e TGO <2.5 X o valor normal, creatinina srica <1.4 g/dl. Monitorizao laboratorial do AZT na gestao: Hemograma, plaquetometria e transaminases aps 15 dias de uso e a cada ms posteriormente. Monitorizao do uso do AZT no perodo neonatal: Hemograma, plaquetometria no nascimento, 2 e 6 semanas aps o incio do AZT. Critrios laboratoriais para suspenso ou reduo da dose do AZT na gestao : Hemoglobina <8.0, plaquetometria < 50.000 , neutrfilos <750 cls./mm3, transaminases> 5X o valor normal. Princpios gerais do uso de anti-retrovirais na gestao: 1 - A toda gestante infectada pelo HIV dever ser oferecido o AZT com o objetivo de reduzir a taxa de transmisso vertical. 2 - Se uma paciente infectada pelo HIV estiver em uso de anti-retrovirais antes da gestao, esta medicao dever ser mantida. Alguns autores sugerem a suspenso dos mesmos durante as primeiras 10 semanas de gravidez, perodo correspondente embriognese. 3 - As mulheres grvidas infectadas pelo HIV, na dependncia do seu estgio clnico e laboratorial (nvel de CD4 e carga viral) , podem necessitar de terapia anti-retroviral para sua prpria sade (tabela I) e o uso de antiretrovirais deve ser criteriosamente discutido com a paciente e a deciso dever ser individualizada O fato de a mulher estar grvida, no deve imped-la de ter acesso aos benefcios da teraputica anti-retroviral combinada. 4 - A farmacocintica dos antiretrovirais pode diferir na gestante quando comparada da mulher no grvida e os efeitos potenciais na placenta e feto/recm nato devem ser considerados. H poucas informaes referentes segurana e tolerncia destas drogas na gravidez, exceo do AZT, 3TC e nevirapina. 5 - As pacientes no devem reduzir a dose dos anti-retrovirais . Se uma mudana do esquema teraputico for necessria devido falha na eficcia, recomendado trocar duas drogas ao mesmo tempo. Porm, se a troca for necessria por intolerncia, poder ser substituda apenas uma droga. 6 - Se a mulher estiver usando um esquema teraputico que no inclui o AZT, este dever ser adicionado (conforme protocolo 076), pois o nico anti-retroviral com eficcia comprovada na reduo da transmisso vertical.
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7 - Mulheres infectadas pelo HIV que se apresentam na maternidade na hora do parto sem uso prvio de anti-retroviral, devero receber o AZT venoso, assim como o recm-nascido o AZT por via oral, de acordo com o protocolo 076. A amamentao materna dever ser contraindicada e o leite artificial fornecido criana. 8 - Recm-nascidos cujas mes no receberam AZT na gestao ou durante o parto, devem receber o AZT oral o mais precoce possvel (idealmente nas 8-12 primeiras horas ps nascimento), por 6 semanas. Amamentao dever ser contra-indicada. Tabela 1: Recomendaes para o incio da terapia antiretroviral em indivduos sintomticos

CONTAGEM DE T-CD4+ (clulas/mm3)

CARGA VIRAL (cpias/ml) <30.000

RECOMENDAO

ESQUEMA TERAPUTICO Duplo com 2 ITRN ou triplo com 2 ITRN+ITRNN ou 2 ITRN + IP (4,5,6) Duplo com 2 ITRN ou triplo com 2 ITRN+ITRNN ou 2 ITRN + IP (4,5,6) Triplo com 2 ITRN + IP ou 2 ITRN +ITRNN (5,6) Triplo com 2 ITRN + IP ou 2 ITRN + ITRNN ou duplo com 2 ITRN (4,5,6,7.8) Triplo com 2 ITRN + IP ou 2 ITRN +ITRNN (5,6, 8,9) Triplo com 2 ITRN + IP ou 2 ITRN +ITRNN (5,6,8,9,10)

350

30.000 100.000

Iniciar terapia e avaliar profilaxia para infeces oportunsticas( 3)

> 100.000 < 30.000

< 350

30.000 100.000

Iniciar terapia e avaliar profilaxia para infeces oportunsticas(3)

> 100.000

ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo IP = inibidor da protease

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Tabela 2: Recomendaes para o incio da terapia anti-retroviral em indivduos assintomticos

CONTAGEM DE T-CD4+ 3 (clulas/mm ) Contagem de TCD4+ no disponvel 500 * CARGA VIRAL (cpias/ml) Carga Viral no disponvel 1. < 100.000 2. 100.000 1. < 30.000 350 < 500 2. 30.000 1. < 30.000 200 < 350 2. 30.000 2. Tratar RECOMENDAO ESQUEMA TERAPUTICO Duplo com 2 ITRN ou triplo com 2 ITRN+ITRNN Duplo com 2 ITRN ou triplo com 2 ITRN+ITRNN Duplo com 2 ITRN ou triplo com 2 ITRN+ITRNN Duplo com 2 ITRN ou triplo com 2 ITRN+ITRNN ou 2 ITRN + IP Triplo com 2 ITRN + IP ou 2 ITRN + ITRNN ou duplo com 2 ITRN Triplo com 2 ITRN + IP ou 2 ITRN +ITRNN

No tratar No tratar Observar

1. Considerar a possibilidade de tratamento 2. Tratar

1. Tratar

< 200

Independente da carga viral

Iniciar terapia e profilaxia para infeces oportunistas

Pacientes que estejam em terapia dupla e permanecem estveis clnica e laboratorialmente no devem ter seus esquemas modificados at que apresentem falha teraputica.

*Nas gestantes iniciar AZT segundo protocolo 076 (pag. 23)

Tabela 3: Esquemas recomendados para tratamento anti-retroviral

Duplo com 2 ITRN AZT + ddI AZT + ddC (1) d4T + ddI AZT + 3TC (2) d4T + 3TC (2) AZT + ddI (1) AZT + ddC d4T + ddI AZT + 3TC d4T + 3TC AZT + ddI (1) AZT + ddC d4T + ddI AZT + 3TC d4T + 3TC AZT + ddI (1) AZT + ddC d4T + ddI AZT + 3TC d4T + 3TC

Triplo com 2 ITRN + ITRNN

EFZ NVP (3) DLV

Triplo com 2 ITRN + IP

IDV NFV RTV RTV + SQV NVP + IDV NVP + NFV NVP + RTV DLV + IDV

Qudruplo com 2 ITRN + 2 IP ou

2 ITRN + ITRNN + IP

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Tabela 4. Associaes e esquemas de tratamento no aceitveis 1. Monoterapias (1) 3. ddI + ddC 5. ddC + 3TC 7. ddC + IP em terapia dupla 9. Indinavir + nelfinavir 11. Ritonavir + delavirdina 13. Saquinavir + nevirapina 2. AZT + d4T 4. ddC + d4T 6. 3TC + IP em terapia dupla 8. Indinavir + saquinavir 10. Nelfinavir + delavirdina 12. Saquinavir + efavirenz 14. Saquinavir + delavirdina

15. Dois inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo 16. Trs ou mais inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo (2) 17. Trs ou mais inibidores da protease 18. Cinco ou mais anti-retrovirais (1) exceto em gestantes infectadas pelo HIV, em esquema de quimioprofilaxia (2) considerando apenas os ITRN atualmente disponibilizados pelo Ministrio da Sade Tabela 5. Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes em falha teraputica (esquemas de resgate)

Tratamento anterior

Esque ma de tratamento recomendado

(1)

2 ITRN

2 ITRN (sendo pelo menos 1 novo) + ITRNN ou 2 ITRN (sendo pelo menos 1 novo) (1) + IP (2)
(1) (2)

2 ITRN + ITRNN 2 ITRN + Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir

2 ITRN (sendo pelo menos 1 novo)

+ IP

2 ITRN (sendo pelo menos 1 novo) + (3 ) RTV+SQV ou NFV + ITRNN (3) RTV; ou IDV; ou RTV+SQV ; ou RTV+ITRNN; ou IDV + ITRNN (3 ) ou NFV+ITRNN RTV+SQV RTV+SQV
(3 )

(1)

ou IDV + ITRNN

(1) Sempre que possvel, os dois ITRN devero ser novos (2) O saquinavir no est recomendado devido sua baixa biodisponibilidade e s deve ser usado em associao com ritonavir. (3) Dentre as associaes de 2 IP, somente o uso de SQV + RTV apresenta dados de eficcia comprovados em estudos clnicos.
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Tabela 6: Apresentao, posologia e interao com alimentos dos medicamentos anti-retrovirais

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO Nome genrico Sigla Apresentao Posologia Interao com alimento DIDANOSINA ddI Comprimido 25 e 60kg: 200mg 2x/dia ou Administrar 30 minutos antes ou 100mg 400mg 1x/dia 2 horas aps alimentao < 60kg:125mg 2x/dia ou 300mg 1x/dia Administrar com ou sem alimentos ESTAVUDINA d4T Cpsula 30 e 40mg 60kg: 40mg 2x/dia < 60kg: 30mg 2x/dia LAMIVUDINA 3TC Comprimido 150mg 150mg 2x/dia Administrar com ou sem alimentos Comprimido AZT+3TC 300mg+150mg ZALCITABINA ddC Comprimido 0,75mg 0,75mg 3x/dia Administrar , preferencialmente, com o estmago vazio ABACAVIR 1592 Comprimido 300 mg 300 mg 2x/dia Administrar com ou sem alimentos ZIDOVUDINA AZT Cpsula 100mg 300mg 2x/dia, Administrar com ou sem alimentos ou Comprimido 200mg 3x/dia ou ZDV AZT+3TC 100mg 5x/dia 300mg+150mg INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE NUCLEOSDEO DELAVIRDINA DLV Comprimido 100mg 400mg 3x/dia Administrar com ou sem alimentos EFAVIRENZ EFZ Cpsula 200mg 600mg 1x/dia Administrar com ou sem alimentos NEVIRAPINA NVP Comprimido 200mg 200mg 2x/dia Administrar com ou sem alimentos Iniciar com 200mg/dia durante 14 dias e para dose usual na ausncia de exantema. Interrupo > 7 dias, reiniciar com 200mg/dia. INIBIDORES DA PROTEASE INDINAVIR IDV Cpsula 400mg 800mg 8/8h Administrar 1 hora antes ou 2 Associado com DLV: horas aps alimentao. 600mg 8/8h Alternativamente, o IDV pode ser administrado com alimentos de baixo teor de gordura/protena NELFINAVIR NFV Cpsula 250mg 750mg 3x/dia Administrar com alimentos RITONAVIR RTV Cpsula 100mg 600mg 2x/dia Administrar, preferencialmente, Associado com SQV: com alimento para melhorar a 400mg 2x/dia tolerncia Iniciar com doses de 300mg, 2x/dia e 100mg 2x/dia, a cada 3 ou 4 dias, at atingir a dose usual, no mximo, em 14 dias SAQUINAVIR SQV Cpsula 200mg Associado com RTV: Quando associado ao RTV, no (cpsula dura) 400mg 2x/dia necessrio administrar com alimentos gordurosos

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Tabela 7: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo
DIDANOSINA
EFEITOS ADVERSOS Neurotoxicidade (neuropatia perifrica), pancreatite, hipocalemia, hiperuricemia, cefalia, diarria, nuseas, vmitos e acidose ltica. INTERAO COM OUTROS ARV Inibidores da protease e delavirdina ( da absoro). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora Zalcitabina ( risco de neuropatia perifrica e pancreatite). Evitar uso concomitante Nota: a combinao de ddI+d4T, apesar do potencial para neurotoxicidade aditiva, tem se mostrado segura e eficaz OUTRAS INTERAES Medicamentos cuja absoro seja dependente da acidificao gstrica, tais como dapsona, cetoconazol, tetraciclinas e fluoroquinolonas, devem ser administrados 2h antes ou depois do ddI. Medicamentos associados com pancreatite, tais como etambutol e pentamidina, devem ser evitados ou administrados com precauo. lcool ( toxicidade). Evitar uso ou tomar com precauo. Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais como etambutol, etionamida, fenitona, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo.

ESTAVUDINA
Neuropatia perifrica, anemia, aumento das transaminases e, mais raramente, pancreatite. Zidovudina ( potencial para reduo da atividade anti-retroviral). Evitar uso concomitante Zalcitabina ( risco de toxicidade). Evitar uso concomitante. Nota: a combinao de ddI+d4T, apesar do potencial para neurotoxicidade aditiva, tem se mostrado segura e eficaz. Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais como etambutol, etionamida, fenitona, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo.

LAMIVUDINA
Pancreatite, diarria, dor abdominal, anemia e neutropenia. Zalcitabina (potencial antagonismo) . Evitar uso concomitante SMX-TMP ( biodisponibilidade de 3TC). No h necessidade de ajuste de dose.

ZALCITABINA
Neuropatia perifrica, estomatite, ulceraes esofagianas, pancreatite e hepatite. Didanosina e estavudina ( risco de toxicidade). Evitar uso concomitante. Lamivudina (potencial antagonismo). Evitar uso concomitante Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais como etambutol, etionamida, fenitona, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo. Medicamentos associados com pancreatite, tais como etambutol e pentamidina, devem ser evitados ou administrados com precauo.

ZIDOVUDINA
Estavudina ( potencial para reduo da Anemia, neutropenia, leucopenia, plaquetopenia, atividade anti-retroviral). Evitar uso nuseas, vmitos, astenia, concomitante. mal-estar geral, cefalia, miopatia, insnia, pigmentao ungueal e de mucosas, alterao das provas hepticas, hepatite e acidose ltica. Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina ( risco de toxicidade hematolgica). Monitorar anemia e neutropenia. Probenecida, fluconazol, paracetamol ( nveis sricos do AZT). Monitorar toxicidade do AZT. Ribavirina ( potencial para reduo da atividade antiretroviral). Evitar uso concomitante.

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Tabela 8: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo

EFEITOS ADVERSOS Exantema, cefalia e das transaminases.

DELAVIRDINA INTERAO COM OUTROS ARV Didanosina ( absoro da DLV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Indinavir ( nveis sricos de IDV). Reduzir a dose de indinavir para 600mg 8/8h (1) . A DLV no deve ser co-administrada com saquinavir, ritonavir, nelfinavir e outros ITRNN.

OUTRAS INTERAES A delavirdina no deve ser co-administrada com: rifampicina, rifabutina, ergotamina, diidroergotamina, terfenadina, astemizol, cisaprida, fenobarbital, carbamazepina, fenitona, anfetaminas, nifedipina, midazolam, alprazolam ou triazolam. A delavirdina meia-vida e a potencial toxicidade de claritromicina, dapsona e quinidina. Anticidos ( absoro de DLV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora.

Exantema, hepatite, febre, nusea e cefalia.

NEVIRAPINA Indinavir e ritonavir ( nveis sricos de IDV e RTV). No h necessidade de ajuste de doses. Nelfinavir ( nveis sricos de NFV). No h necessidade de ajuste de doses. A NVP no deve ser co-administrada com saquinavir e outros ITRNN.

A nevirapina no deve ser co-administrada com: rifampicina, rifabutina, midazolam e triazolam. Ateno: Etinilestradiol ( nveis sricos de etinilestradiol). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.

(1) O Ministrio da Sade disponibiliza indinavir somente na apresentao de cpsulas de 400mg

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Tabela 9: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da protease
EFEITOS ADVERSOS Nefroltiase, atrofia renal, hematria, cefalia, insnia, nusea, vmitos, astenia, fadiga, distrbios do paladar, pele e boca secas, dor abdominal, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia indireta assintomtica, lipodistrofia, aumento de triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabetes. INDINAVIR INTERAO COM OUTROS ARV Didanosina ( absoro de IDV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Delavirdina ( nveis sricos de IDV). Reduzir a dose de indinavir para 600mg 8/8h(1). Efavirenz ( nveis sricos de IDV). Aumentar a dose de indinavir para 1.000mg 8/8h (1). Nevirapina ( nveis sricos de IDV). No h necessidade de ajuste de doses. Ritonavir ( nveis sricos de IDV). Sugere-se ajustar a dose de RTV para 400mg 2x/dia e de IDV para 400mg 2x/dia. O IDV no deve ser co-administrado com saquinavir. OUTRAS INTERAES O indinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, ergotamina e diidroergotamina, midazolam ou triazolam. Rifabutina ( nveis sricos de indinavir , e o indinavir nveis sricos da rifabutina). Cetoconazol e itraconazol ( nveis sricos de indinavir). Considerar a reduo da dose do indinavir para 600mg 8/8h).

Diarria (efeito mais freqente), exantema, flatulncia, nusea, dor muscular, fraqueza, lipodistrofia, aumento de triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabetes.

NELFINAVIR Efavirenz e nevirapina ( nveis sricos de NFV). No h necessidade de ajuste de doses. Ritonavir ( nveis sricos de NFV). Sugere-se ajustar a dose de RTV para 400mg 2x/dia e de NFV para 500750mg 2x/dia. Saquinavir ( nveis sricos de SQV e NFV). No h necessidade de ajuste de doses. O NFV no deve ser co-administrado com delavirdina.

O nelfinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam ou triazolam. Rifabutina ( nveis sricos de NFV , e o NFV nveis sricos de rifabutina). Bloqueadores de clcio ( possibilidade de aumento dos nveis sricos dos bloqueadores). Monitorar toxicidade. Ateno: Etinilestradiol e noretindrona ( nveis sricos dos hormnios). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.

Diarria, nusea, dor abdominal, fadiga, cefalia, astenia, dor msculoesqueltica, aumento de triglicerdeos e das transaminases, hipercolesterolemia, lipodistrofia, hiperglicemia e diabetes.

SAQUINAVIR Didanosina ( absoro de SQV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Ritonavir ( nveis sricos de SQV). Ajustar a dose de SQV (cpsulas duras ou cpsula gel) para 400mg 2x/dia e de RTV para 400mg 2x/dia. Nelfinavir ( nveis sricos de SQV e NFV). No h necessidade de ajuste de doses. O SQV no deve ser co-administrado com indinavir, delavirdina , efavirenz e nevirapina.

O saquinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, rifabutina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam ou triazolam. Fenobarbital, fenitona, dexametasona e carbamazepina ( nveis sricos de SQV). Considerar alternativas teraputicas.

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Diarria, nusea, vmitos, dor abdominal, flatulncia, dispepsia, alterao no paladar, anorexia, cefalia, tonteiras, insnia, parestesia perioral e perifrica, astenia, mialgia, exantema, hepatite, elevao de CPK e cido rico, aumento das transaminases, do colesterol e dos triglicerdeos, lipodistrofia, hiperglicemia e diabetes.

RITONAVIR Didanosina ( absoro de RTV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz ( nveis sricos de RTV e EFZ). Considerar reduo de dose de RTV para 500mg 2x/dia, em caso de intolerncia. Nevirapina ( nveis sricos RTV). No h necessidade de ajuste de doses. Indinavir ( nveis sricos de IDV). Sugere-se ajustar a dose de RTV para 400mg 2x/dia e de IDV para 400mg 2x/dia. Nelfinavir ( nveis sricos de NFV). Sugere-se ajustar a dose de RTV para 400mg 2x/dia e de NFV para 500750mg 2x/dia. Saquinavir ( nveis sricos de SQV). Ajustar a dose de SQV (cpsulas duras ou cpsula gel) para 400mg 2x/dia e de RTV para 400mg 2x/dia. O RTV no deve ser co-administrado com delavirdina.

O ritonavir no deve ser co-administrado com: meperidina, piroxicam, propoxifeno, amiodarona, encainida, flecainida, propafenona, Quinidina, bepridil,rifabutina, rifampicina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, terfenadina, cisaprida, bupropriona, clozapina, pimozida, clorazepato, alprazolam, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam ou zolpidem. Desipramina ( nveis sricos de desipramina). Considerar a reduo da dose de desipramina. Teofilina ( nveis sricos de teofilina). Considerar aumento da dose de teofilina. Metronidazol e dissulfiram ( efeito antabuse com o contedo de lcool etlico da preparao de ritonavir). Ateno: Etinilestradiol ( nveis sricos de etinilestradiol). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.

(1) O Ministrio da Sade disponibiliza indinavir somente na apresentao de cpsulas de 400mg. Observao: as tabelas de 1 a 9 fazem parte das recomendaes do Consenso do Ministrio da Sade para teraputica anti-retroviral em adultos e adolescentes, 1999. O 3TC o nico nucleosdeo inibidor da transcriptase reversa alm do AZT que possui estudo de farmacocintica na gestao e no recm nascido, atravessa a placenta e cordo umbilical concentrando-se no feto. bem tolerado e de fcil adeso (150 mg - 1 comprimido de 12/12 horas) sendo seu uso tambm controlado por dosagem de hemograma, transaminases e amilase mensalmente como j feito com o AZT. Porm outros nucleosdeos anlogos podero ser usados como o DDI , DDC ou no nucleosdeos como a nevirapina e delarvidina em combinao com o AZT, embora existam menos informaes sobre a segurana do seu uso, para a gestante e para o feto. Pelo fato de no haver dados disponveis sobre a segurana do seu uso na gestao, feto e no recm nascido, o uso de inibidores da protease dever ser discutido com a paciente e dependendo do tempo de gestao, poder ser postergado seu incio para aps o parto. Entre os inibidores de proteases, o uso do indinavir deve ser restrito pela possibilidade de levar a um aumento da bilirrubina e a absoro do saquinavir pode ser menor; com o ritonavir, a paciente poder apresentar intolerncia gastrointestinal (dose: 6 comprimidos de 100 mg a cada 12 horas) ou baixa aderncia. O nelfinavir atualmente o inibidor de protease mais usado em gestantes. muito importante que a gestante seja orientada para seguir corretamente a prescrio dos antiretrovirais porque o seu uso inadequado pode levar ao desenvolvimento de resistncia. Seu uso na gestao dever ser discutido com a paciente, avaliando benefcios e potenciais riscos. OBS: Inmeros ensaios esto em andamento sobre a combinao de anti-retrovirais na gestao assim como sobre carga viral e transmisso vertical. importante o acompanhamento da literatura no sentido de atualizar estas recomendaes aqui explicitadas.
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PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV COM ANTIRETROVIRAIS: SUMRIO DOS ENSAIOS TERAPUTICOS

Embora grandes avanos tenham sido feitos nos ltimos 5 anos, h ainda muito por fazer referente ao timo manejo da gestante infectada com o HIV, incluindo identificao de uma abordagem mais segura e custo-efetiva , e aspectos mais complexos como a implementao desses avanos nos pases em desenvolvimento onde o controle da epidemia nas mulheres e crianas desesperadamente necessrio. Apesar das opinies variarem entre os vrios especialistas no assunto, h um consenso em que a infeco pelo HIV na gestante deve ser tratada com regimens antiretrovirais que no sejam considerados menos eficazes na mulher no grvida .Muitos recomendam que o tratamento deve ser institudo com um limite de carga viral (PCR RNA) de 5000 a 10.000 cpias/ml. Outros recomendam tratar todas as pacientes, independentemente dos nveis de carga viral. Dados recentes do WITS (Women Infant Transmission Study dos EUA) mostraram que as taxas de transmisso vertical era de 18% em 1990, atingiu 23% em 1993e caiu para 3.9% em 1998. Anlise dos agentes anti-retrovirais usados nessa populao indica que hoje aproximadamente 1/3 das gestantes acompanhadas neste estudo ainda recebem monoteraopia com AZT. O AZT e uma segunda droga antiretroviral, usualmente o 3TC foram usados em outro tero desta populao. As restantes 33-35% das mulheres recrutadas neste estudo receberam terapia trplice ou HAART (highly active antiretroviral therapy) . Apesar da monoterapia com AZT ser ainda a recomendao oficial para o manejo da gestante infectada pelo HIV cujo status de sade no requere tratamento especfico, mais comumentemente nos EUA, o uso do AZT e do 3TC tem sido bem popular porque proporciona uma melhora substancial na carga viral plasmtica e proporciona maior proteo contra o desenvolvimento de alto nvel de mutao com resistncia genotpica . Um estudo de Morris e cols, 1999, reviu a experincia do uso de inibidores da protease em 89 gestaes, os dados disponveis em 85 crianas no evidenciaram um caso de transmisso vertical do HIV(0/85). Outros estudos tem mostrado resultados similares quando a carga viral indectvel , sendo que o estudo do CDC na Tailndia no mostrou transmisso em 17 gestantes com carga viral indetectvel , o PACTG 185 no encontrou transmisso em 0/ 107 gestantes e o WITS 0/57. Desde a publicao dos resultados do PACTG 076 , muitos ensaios de interveno perinatal tem sido conduzidos em vrios pases. O clssico ACTG 076 , um regimen de 3 componentes, mostrou uma eficcia em reduzir a transmisso vertical de 25.5% a 8.3%. No entanto este regimen complexo e caro e regimens mais prticos e mais baratos tem sido buscados em muitos dos estudos subsequentes. Assim, vrios estudos tem tentado desenvolver estratgias com regimens mais curtos para interromper a transmisso objetivando que estes regimens poderiam ser usados para mulheres que aparecem em estado avanado de gestao ou em pases de poucos recursos, onde apenas tratamentos por perodo curto seria disponvel. O ensaio recente da Tailndia demonstrou uma reduo de 51% na transmisso vertical ,de 18.9% no grupo placebo para 9.4% no grupo com AZT quando esta droga foi iniciada com 36 semanas de gestao e administrado por via oral cada 3 horas durante o parto. No houve aleitamento materno na populao deste estudo e o recm nascido no recebeu nenhuma medicao como profilaxia ps exposio. Um estudo similar foi conduzido em
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Abidjan, mas as mulheres amamentaram. A eficcia do AZT em reduzir a transmisso perinatal neste ensaio foi 37%. Com seis meses de idade, a taxa de infeco pelo HIV foi de 18% no grupo de lactentes que receberam AZT e de 27.5% no grupo placebo. Uma apresentao recente de acompanhamento das crianas demonstrou que a eficcia do regimen periparto do AZT nesta populao amamentada caiu para 30% com 450 dias de idade (21% no grupo com AZT e31% no grupo placebo ), sugerindo que as crianas continuam se infectando atravs do aleitamento. Outro estudo conduzido pelo grupo francs ANRS na frica Ocidental onde curso curto de AZT foi administrado para mulheres grvidas e para as purperas que amamentaram, revelou uma eficcia de 37% que persistiu por mais de 6 meses, devido ao fato de que quando as mes recebem tratamento aps o parto , ocorre menor transmisso atravs do leite materno para as crianas. O estudo PETRA, tambm conduzido na frica, avaliou o uso do AZT em combinao com 3TC num regimen de 3 grupos num total de 1447 gestantes. O primeiro grupo de mulheres iniciou terapia com 36 semanas e recebeu droga intraparto e o recm nato recebeu tratamento por uma semana. No segundo brao do estudo, o tratamento foi iniciado intraparto e o recm nato recebeu uma semana de terapia combinada aps o parto. O terceiro grupo recebeu apenas tratamento intraparto , e o quarto grupo recebeu placebo. Aleitamento materno foi permitido e 69% de todas as mulheres amamentaram As taxas de transmisso com 6 semanas foram de 7.8%, 10.2%, 15.7%, e 16.5% para o primeiro, segundo, terceiro e grupos e para o placebo. Assim o primeiro grupo teve uma eficcia de 50%, o segundo de 38%, e o terceiro no mostrou eficcia quando comparado ao grupo placebo. O recentemente publicado estudo chamado HIVNET 012 conduzido em Uganda comparou a eficcia de curso curto de AZT com a nevirapina (NVP) para a preveno da transmisso perinatal . As gestantes foram randomizadas para uma dose de 200mg de NVP no incio do parto e uma dose para o recm nascido (2mg/kg) dentro de 72 horas do nascimento, versus uma dose alta de AZT oral no parto (600mg), e depois 300mg cada 3 horas e uma semana de AZT 2 vezes ao dia (4mg/kg) para o recm nascido por uma semana. Com 6-8 semanas ps parto, as taxas eram de 21.3% e 11.9% no grupo que recebeu AZT e NVP respectivamente. A eficcia da NVP quando comparada com AZT foi 47% maior. Portanto ns temos um "pout-pourit" de estudos internacionais de transmisso perinatal que tentaram olhar para mltiplos algortimos com ou sem aleitamento materno, com regimens mais ou menos caros. Ultimamente o padro ouro o tratamento da me e suprimir a carga viral at nveis indectveis e prover leite artificial criana para que a me no tenha que amamentar seu filho. Este protocolo resultar em 100% de eficcia. Quando esta estratgia no for possvel, os regimens curtos mencionados acima so menos timos mas tem alguma eficcia.

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PRINCIPAIS INFECES OPORTUNSTICAS

CANDIDASE A candidase a infeco fngica mais freqente nas pacientes com AIDS. Geralmente aparece quando o nvel de CD4 est abaixo de 500 cl./mm3. Candidase oral : manifesta-se freqentemente como placas brancas (sapinho), cobrindo parte da mucosa oral , sendo que o desconforto que acarreta , quando extenso, pode interferir com a alimentao. Outras apresentaes so a queilite angular (boqueira) e a candidase eritematosa atrfica na lngua. O diagnstico clnico, podendo ser confirmado pela presena de hifas no raspado da leso, visualizadas ao exame direto com KOH a 10%. Tratamento: nistatina oral: 500.000 U VO a cada 6 horas (bochechar e engolir ) at cura clnica. Esofagite: Manifesta-se clinicamente por disfagia, odinofagia e dor retroesternal. A Candida a causa mais freqente de esofagite (50 a 70%) , estando geralmente associada leso oral. Nas mulheres existe uma freqncia maior de esofagite. O diagnstico poder ser confirmado com endoscopia digestiva alta e bipsia. Tratamento:Pela maior freqncia , na presena de clnica de comprometimento esofgico a paciente dever se tratada com antifngico sistmico . Se no houver resposta devero ser investigadas outras etiologias. Anfotericina B: 0.3-0.5 mg/kg/dia IV diluido em SG 5% Candidase vulvovaginal: a manifestao clnica mais freqente na mulher grvida infectada pelo HIV e pode ocorrer sem alterao importante dos nveis de CD4. Apresenta recidivas freqentes . Clinicamente a gestante queixa-se de leucorria branca ou amarelada , floculada , com prurido vulvar, ardncia e disria . Ao exame fsico verifica-se hiperemia, edema e fissuras na vulva. O exame com espculo pode revelar paredes vaginais hiperemiadas e recobertas por placas brancas. Exame direto deste material revela presena de hifas e esporos. Tratamento: Local: Miconazol (creme ou vulos) 10 dias . Cotrimazol 1% (creme) 10 dias Sistmico: Fluconazol : 150 mg /dose nica (poder ser necessrio maior tempo de tratamento.

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TUBERCULOSE A tuberculose uma das infeces oportunsticas (IO) mais freqentes em pacientes infectados pelo HIV nos pases em desenvolvimento. Sua apresentao clnica geralmente insidiosa mas pode ser abrupta , com ou sem tosse produtiva, febre, sudorese noturna, perda de peso, astenia,etc. uma causa comum de febre de origem indeterminada. Diagnstico: O RX de trax pode mostrar o aspecto clssico de infiltrado inflamatrio nos lobos superiores com ou sem cavitaes, ndulos miliares, derrame pleural ou formas atpicas como infiltrado intersticial difuso ou localizado , adenomegalia hilar, infiltrado focal ou at mesmo RX normal nos pacientes muito imunodeprimidos. Freqentemente outros orgos podem estar comprometidos como fgado, bao, rins, medula ssea, SNC, sistema linfoganglionar e tambm pode estar associada com outras IO como criptococose, histoplasmose, toxoplasmose, paracoccidioidomicose, etc, o que pode tornar o diagnstico mais difcil. Exames microbiolgicos: Esfregao para pesquisa de BAAR e cultura para BK em escarro, lavado bronco-alveolar, lquido pleural, LCR, material de bipsia heptica, ganglionar, medula ssea, hemoculturas , etc na dependncia das manifestaes clnicas. Devido possibilidade de resistncia drogas anti-tuberculose, importante fazer o teste de sensibilidade das colnias de BK isoladas dos materiais clnicos. Resistncia mltipla referese resistncia a duas ou mais drogas de primeira linha. Exame histopatolgico de pleura, gnglio, fgado ou qualquer rgo acometido sugestivo de tuberculose, mostrando granuloma e/ou necrose caseosa com exceo feita aos pacientes gravemente imunossuprimidos. Tratamento: Isoniazida (INH) : 10 mg/kg/dia VO mximo de 400 mg/dia. Rifampicina (RMP): 10 mg/kg/dia VO mximo de 600 mg/dia Pirazinamida (PZA): 35 mg/kg/dia VO mximo de 2 g./dia Regime teraputico: INH,RMP, PZA: 2 meses INH, RMP: 4 meses Piridoxina (Vit. B6) :50 mg/dia dever ser acrescentada durante o uso de INH para evitar neuropatia perifrica. Nas gestantes infectadas pelo HIV o tratamento para tuberculose o mesmo das mulheres no grvidas. Se houver necessidade do uso de esquema alternativo devido intolerncia ou alergia, este dever incluir 3 drogas, evitando a estreptomicina. Outras opes so o etambutol 1200 mg /dia, etionamida : 750 mg/dia. Toxicidade heptica freqente, principalmente pela concomitncia do uso de outras drogas hepatotxicas. Pacientes com tuberculose, internados em hospital, devem ser mantidos em isolamento respiratrio. Efeitos colaterais: INH: neurite, hepatite. RMP: intolerncia gastrointestinal, rash, hepatite. PZA: artralgia, hepatite, rash, hiperuricemia, intolerncia digestiva, uvete, neutropenia.

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TOXOPLASMOSE O Toxoplasma gondii um protozorio que nos seres humanos acarreta formas clnicas bastante variveis. Aps a infeco aguda, quando ocorre multiplicao rpida , ele capaz de se transformar em forma latente ( cistos que contm em seu interior formas de multiplicao lenta), sendo responsvel pela forma crnica da doena, que ocorre em, virtualmente, todos os indivduos previamente infectados. A infeco adquirida aps ingesto de oocistos contidos em fezes de gato e que podem contaminar os alimentos, principalmente verduras e frutas e pela ingesto de carne mal cozida. A apresentao clnica manifesta-se de maneira bastante varivel em decorrncia de caractersticas tais como: idade, estado imunitrio, gestao e doenas associadas. Quando a toxoplasmose ocorre na gravidez, a dificuldade de abordagem aumenta, pois alm das alteraes que ocorrem na me, esta infeco acarreta risco de acometimento do embrio, feto e recm-nascido. A teraputica na gestao se torna bastante complexa, pois os medicamentos mais adequados para tratamento da me que apresenta infeco ativa, podem implicar em risco para o concepto. H duas situaes distintas que devem ser abordadas em gestantes HIV positivas quando infectadas pelo Toxoplasma gondii: 1 - Caso a paciente j tenha tido contato prvio com o T. gondii, antes da atual gestao, ou seja infeco crnica (IgG positiva, IgM negativa), pode ocorrer toxoplasmose doena apenas se a mulher se encontrar com um grau de imunodeficincia grave (CD4 abaixo de 200/ mm3). Manifestaes clnicas: Neste caso a encefalite por T. gondii uma das mais freqentes causas de infeco do sistema nervoso central e ocorre, na grande maioria das vezes, como recada de uma infeco crnica latente. A maioria dos casos de neurotoxoplasmose ocorre quando o nvel de clulas CD4 declina a valores iguais ou inferiores a 100 cl/mm3. A queixa de cefalia bastante freqente, e cerca de 50% dos pacientes, apresentam sinais neurolgicos focais, tais como crises convulsivas, hemiparesias ou ataxias. Diagnstico: tomografia computadorizada cerebral ou ressonncia magntica, que tem melhor sensibilidade em detectar leses menores. Com freqncia, observam-se leso nica ou, mais caracteristicamente, mltiplas, algumas vezes com reforo de contraste anelar ao redor da leso, localizadas nos ncleos da base e com edema perilesional. Puno lombar no deve ser feita. Diagnstico diferencial: tuberculoma, linfoma SNC, criptococoma, abscesso,etc Tratamento de primeira escolha: sulfadiazina (4 a 6g/dia) VO associada pirimetamina (dose de 75 mg no primeiro dia, 50 mg no segundo dia e 25 mg/dia posteriormente) VO e cido folnico (5mg/dia) por 6 a 8 semanas. Se no houver possibilidade de aquisio do cido folnico, este pode ser substitudo por levedo de cerveja (2 comprimidos/duas vezes ao dia). Tratamento alternativo: clindamicina na dose de 600 mg, 4 vezes ao dia IV ou VO associada pirimetamina VO (75 mg no primeiro dia, 50 mg no segundo e 25 mg/dia posteriormente),
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e cido folnico 5 mg ao dia. Caso haja resposta terapia em 7 a 10 dias, confirma-se o diagnstico de neurotoxoplasmose e o tratamento supressivo est indicado pelo resto da vida da paciente. Em caso de falha teraputica, est indicada a bipsia e estudo anatomopatolgico do tecido cerebral para que se exclua outros diagnsticos possveis. Tratamento supressivo: sulfadiazina: 2 g /dia VO, pirimetamina: 25 mg /dia VO e cido folnico: 15 mg em dias alternados. Em casos de alergia ou intolerncia sulfa: clindamicina: 300 a 450 mg VO de 6/6 horas e pirimetamina: 25 mg/dia. Este tratamento deve ser mantido por toda a vida da paciente. A toxoplasmose ocular raramente observada em pacientes com AIDS e o diagnstico possvel com a visualizao de leses caractersticas da doena. Nesta fase de comprometimento imunolgico importante, os testes sorolgicos no so de utilidade. A utilizao de cotrimoxazol, indicada para profilaxia de infeco por Pneumocystis carinii quando a contagem de clulas CD4 cai abaixo de 200/mm3, ou quando existe candidose oral ou leucoplasia pilosa, tem utilidade na preveno da neurotoxoplasmose. 2 - Infeco aguda pelo T. gondii durante a gestao ou reativao de uma infeco crnica latente (relacionada imunodeficincia, levando parasitemia e infeco da placenta) pode causar infeco congnita. Em gestantes imunocompetentes, uma infeco primria apresenta um risco de cerca de 40% de transmisso para o concepto. No primeiro trimestre de gestao o risco de infeco do feto proporcionalmente menor (<15%), no entanto, o risco de abortamento ou doena grave maior. A probabilidade de infeco aumenta no decorrer da gestao (60% no terceiro trimestre), no entanto, o recm-nascido usualmente apresenta leso subclnica, podendo apresentar leso ocular (retinocoroidite) no primeiro ano de vida ou posteriormente. A avaliao sorolgica com objetivo de avaliar contato com esse protozorio de utilidade no diagnstico de infeco aguda, que ir indicar tratamento na tentativa de prevenir a infeco no concepto. No entanto, quando existe uma infeco simultnea de T. gondii e o HIV, os testes sorolgicos podem no ser confiveis. Clnica: a toxoplasmose aguda assintomtica em aproximadamente 90% dos casos. A manifestao clnica mais comumente observada a linfoadenomegalia. Ocasionalmente, a gestante pode apresentar um quadro de sndrome de mononucleose smile. Quando a gestante apresenta teste sorolgico prvio com presena de ttulos de Ig G positivos, caracteriza-se infeco antiga , no h necessidade de acompanhamento sorolgico posterior. Ttulos positivos para IgM indicam infeco recente pelo protozorio e, portanto, risco de infeco congnita. Reaes sorolgicas negativas para T. gondii implicam na possibilidade de infeco no perodo gestacional, sendo, neste caso, importante informar a gestante das formas de contgio, que ocorrem com a manipulao de carne crua, ingesto de carne mal cozida e alimentos crus, principalmente hortalias e frutas. Contato com gatos tambm deve ser evitado. Quanto ao diagnstico de infeco fetal, os procedimentos indicados so: Os testes sorolgicos teis para diagnstico so aqueles que comprovam a produo de anticorpos pelo feto (IgM e IgA) ou presena de antgeno (PCR) no sangue fetal, mas
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contraindicado qualquer procedimento invasivo para o feto com finalidade diagnstica, pois aumenta-se o risco da transmisso vertical do HIV. Estes mtodos devero ser efetuados aps o nascimento. O mtodo de ultra-sonografia plvica eficiente para demonstrar alteraes morfolgicas que ocorrem em infeces congnitas graves. Mesmo que no haja alteraes ao nascimento, o acompanhamento clnico e sorolgico em caso de dvida da criana no primeiro ano de vida, associado a exames de fundo de olho seriados so essenciais para diagnosticar todos os casos de toxoplasmose congnita. O estudo histopatolgico da placenta aps o nascimento constitui exame de grande utilidade. Tratamento: Nos casos de infeco aguda durante a gestao, o tratamento da me reduz a incidncia e gravidade da infeco fetal. A espiramicina, (1g VO 8/8h) em jejum, um macroldeo que no apresenta risco para o feto quando administrado neste perodo, tem uma eficcia em prevenir a infeco fetal em cerca de 60% dos casos. No entanto, quando h comprovao de infeco fetal, ela se mostra ineficaz pois no atravessa a placenta. importante enfatizar ainda que a espiramicina no atinge nveis teraputicos no sistema nervoso central e por isso contra-indicada no tratamento da gestante com neurotoxoplasmose. Outra proposta o esquema que utiliza sulfadiazina (4g/dia) associada pirimetamina (25 a 50mg/ dia) e cido folnico (5 a 10 mg/dia), que o mais eficaz e indicado aps o primeiro trimestre, porque a pirimetamina tem um potencial efeito teratognico O acompanhamento com hemograma semanal indispensvel, caso o segundo esquema seja o utilizado. importante tambm lembrar que, em gestantes infectadas pelo HIV em uso de AZT, este pode potencializar os efeitos mielotxicos da sulfadiazina e pirimetamina.

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PNEUMOCISTOSE

A Pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) a segunda infeco oportunstica mais comum na SIDA. Ocorrendo em alguma poca da evoluo da doena em cerca de 85% dos pacientes, geralmente quando a contagem de CD4 < 200 clulas/mm3. APRESENTAO CLNICA Geralmente apresenta-se com febre, tosse pouco produtiva ou com expectorao mucosa, dispnia aos esforos, fadiga e emagrecimento. O incio geralmente insidioso, porm pode ser de instalao abrupta, levando insuficincia respiratria. EXAME FSICO O paciente pode apresentar-se emagrecido, taquicrdico, taquipneico e, com o agravamento do quadro, pode surgir cianose de lbios e extremidades, devido franca insuficincia respiratria. RADIOLOGIA A radiografia de trax em 80% dos casos, mostra infiltrado intersticial difuso bilateral, porm podem ser vistos RX de trax normal, infiltrados localizados, infiltrados nodulares, pneumatoceles, pneumotrax e, muito raramente aspecto miliar. LABORATRIO Gasometria arterial = hipoxemia leve at grave com nveis de PO2 < 60. LDH = nveis acima 500 U/L so bastante sugestivos de PPC, embora seja um marcador inespecfico existe uma correlao entre nveis de LDH e a leso pulmonar, nveis pouco elevados e at normais no excluem o diagnstico. DIAGNSTICO DEFINITIVO = Achado do P. carinii no escarro. Escarro induzido atravs de nebulizao ultrassnica com soluo salina hipertnica (3 a 5%) aps jejum e higiene da cavidade oral e dos dentes. Broncofibroscopia - com lavado broncoalveolar tem sensibilidade aproximada de 90%, que pode aumentar se associado a biopsia transbrnquica. TRATAMENTO 1 OPO = Sulfametoxazol - trimetoprin (SMX -TMP) 75 mg/kg/dia de SMX e 15 mg/kg/dia de TMP de 6/6 horas durante 21 dias.
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Em pacientes alrgicos a sulfa: Pentamidina - 4 mg/kg/dia em dose nica, diluda em 100 ml SG 5% infundido em 60 a 120 min EV. Clindamicina - 600 a 900 mg EV de 6/6 h + primaquina - 15 mg/dia VO por 21 dias. Corticosterides - indicado nos casos graves, com PO2 < 70 com a finalidade de diminuir o processo inflamatrio e a fibrose pulmonar. Esquema = prednisona 40 - 80 mg/dia por 5 dias com regresso progressiva da dose at o trmino do tratamento. PROFILAXIA Primria = em todos os pacientes com CD4 < 200/ mm, com SMX - TMP, na dose 800 mg 3x por semana ou pentamidina inalatria 1 x ao ms nos pacientes alrgicos sulfa. Secundria = todos os pacientes com doena prvia (PPC). SMX - TMP na dose 800mg/160 mg 1 x ao dia. Outras alternativas so: Dapsona 100 mg 3 a 5 x semana, isolada ou associada Pirimetamina ou Pentamidina na dose 300 mg 1 x ms, utilizando o Respigard II. REAES ADVERSAS SMX/TMP = nuseas, vmitos, prurido, rash cutneo, neutropenia, trombocitopenia, anemia, elevao de transaminase. Pentamidina = hipotenso, hipo e hiperglicemia, pancreatite, mielotoxicidade. Clindamicina = nuseas, vmitos, diarria, colite pseudomembranosa. Primaquina = anemia hemoltica (deficincia G 6 PD), metahemoglobinemia, neutropenia, nuseas, vmito e cefalia.

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CRIPTOCOCOSE a doena causada pelo fungo Cryptococcus neoformans e pode acometer pessoas com ou sem imunodeficincia. A meningite sua forma mais grave de apresentao, mas estamos encontrando atualmente , com maior freqncia, quadros disseminados , com isolamento do fungo no sangue, urina, gnglios linfticos, secreo pulmonar, em leses cutneas e em fragmento de fgado. Ocupa o segundo lugar entre os patgenos fngicos isolados em pacientes com AIDS. O quadro clnico da meningite por Cryptococcus varivel. A paciente pode se apresentar com febre prolongada e sintomas constitucionais discretos ou at com histria de convulses e coma. Freqentemente h queixas de cefalia, nuseas, vmitos e fotofobia. A perda sbita de viso pode ocorrer mais raramente. Diagnstico: Se houver suspeita clnica de meningite por Cryptococcus, com base em anamnese e exame neurolgico, dever ser feita puno lombar e exame de lquor. Caso haja edema de papila e dficit neurolgico focal, dever ser feito anteriormente a tomografia computadorizada de crnio ou ressonncia magntica cerebral, a fim de afastar a presena de massa parenquimatosa ( criptococoma ). O estudo do lquor deve ser feito com pesquisa direta do fungo com tinta Nankim, pesquisa do antgeno criptoccico e cultura, juntamente com citometria e bioqumica do lquor. A meningite por Cryptococcus em AIDS caracteristicamente apresenta um grande nmero de formas fngicas no lquor e uma resposta inflamatria muito pequena ( aumento de clulas e protena). Na doena disseminada encontramos, alm das hemoculturas positivas, o antgeno criptoccico positivo no sangue . Tratamento: Anfotericina B na dose de 0,5 a 1mg/kg/dia ( dose mxima de 50mg/dia ) at completar 1 a 1,5g de dose total. Esta medicao sempre diluda em soro glicosado a 5% e infundida por via venosa durante 4 a 6 horas. O produto existente sob a forma lipossomal, por ser menos txico, invalida a necessidade do escalonamento crescente das doses , permitindo um alcance mais rpido da dose plena. O uso de AAS ( 500mg ) e prometazina ( 25mg ) preconizado 30 minutos antes da infuso venosa da anfotericina B, para diminuir a ocorrncia de reaes colaterais ( febre e calafrios ). O tratamento de manuteno feito com doses semanais de anfotericina B ( 50 a 100 mg/semana ). Outra opo o uso do fluconazol (200 mg/dia VO). Outras drogas podem ser utilizadas para o tratamento da criptococose, entre elas alm do fluconazol , a 5-fluocitosina , de preferncia associada anfotericina B . Durante a teraputica, dever ser feito semanalmente hemograma completo, contagem de plaquetas e bioqumica ( dosagem srica de glicose, uria, creatinina, sdio, potssio ). Efeitos colaterais: Anfotericina B: paraefeitos imediatos: febre, calafrios, hipotenso, crises convulsivas, arritmias cardacas; paraefeitos mediatos: flebite, aumento de escrias nitrogenadas, hipocalemia, anemia. Fluconazol: intolerncia gastrointestinal, hepatotoxicidade.
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CITOMEGALOVIROSE O Citomegalovrus ( CMV ) um vrus do grupo Herpes. potencialmente patognico e responsvel por grande variedade de manifestaes clnicas. Desde que a infeco ocorra, vrus ou seus genomas persistem por toda a vida, usualmente silenciosos. A infeco intra-uterina resulta em destruio devastadora do sistema nervoso central, enquanto a encefalite da infeco ps-natal por CMV rara. A infeco por CMV adquirida tardiamente no decurso da vida usualmente assintomtica, porm pode ocasionalmente resultar em sndrome mononucleose smile com envolvimento heptico. A reativao da infeco latente pode levar a quadro clnico muito grave, especialmente em pessoas imunossuprimidas. Em pacientes com AIDS, a infeco por CMV pode causar uma grande variedade de manifestaes clnicas, incluindo retinite, colite, esofagite, doena do sistema nervoso central e pneumonia. As manifestaes tidas como menos comuns incluem adrenalite e lceras de mucosa oral. Os pacientes que apresentam menos de 100 clulas CD4/mm3 e mais especificamente, os que apresentam menos de 50 clulas CD4/mm3, sero vtimas provveis da citomegalovirose, que uma grave complicao da AIDS. Retinite por CMV Os pacientes queixam-se de manchas em seu campo visual e/ou viso embaada. Em geral as queixas so unilaterais, podendo evoluir para amaurose unilateral ou bilateral. O diagnstico feito pelo exame de fundo de olho que mostra leses iniciais granulares brancas e posteriormente hemorrgicas. Colite por CMV Geralmente o paciente apresenta dor abdominal , diarria e febre. Pode complicar com perfurao intestinal ou sangramento digestivo . O diagnstico feito com endoscopia digestiva (colonoscopia ou retosigmoidoscopia) e bipsia. Esofagite por CMV Aps a colite, a esofagite a manifestao digestiva mais comum. Freqentemente apresenta-se com queixa clnica de dor e dificuldade deglutio. O diagnstico feito tambm com endoscopia digestiva alta e bipsia. A doena causada pelo CMV pode acometer todo o tubo digestivo, incluindo alm da bca, esfago e clon, tambm o estmago, intestino delgado e apndice. O parnquima heptico ( hepatite ) , as vias biliares ( colangite ) e o pncreas tambm devem ser lembrados. Tratamento A primeira opo teraputica o ganciclovir na dose de ataque de 5mg/kg/dose de 12 em 12h durante 14 a 21 dias IV . A manuteno inicial deve ser feita com 6mg/kg/dose uma vez/dia 5 vezes por semana. A droga deve ser diluda em soro glicosado 5% ou soro fisiolgico
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0,9% e infundida por via venosa durante 1 hora. Deve ser feito controle semanal com hemograma devido a toxicidade hematolgica deste medicamento. A segunda opo teraputica pode ser o Foscarnet (60 mg/kg/dia) ou o Cidofovir. As drogas podero ser usadas em caso de toxicidade da primeira opo ( ganciclovir ) ou insucesso teraputico. bom lembrar a nefrotoxicidade das duas drogas colocadas como segunda opo teraputica. Efeitos colaterais do ganciclovir: granulocitopenia, trombocitopenia e anemia. Seu uso sistmico dever ser interrompido se neutrfilos estiverem abaixo de 500 cel./mm3. A mielotoxicidade pode ser potencializada pelo uso de outras drogas como SMX/TMP, AZT,etc.

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PREVENO DE INFECES OPORTUNISTAS NAS GESTANTES INFECTADAS PELO HIV Pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) Profilaxia primria: Gestantes devero iniciar quimioprofilaxia anti - PPC se tiverem contagem de linfcitos CD4 <200 cel/mm3 ou <15 %; febre inexplicada (>37.7C) com durao maior que 2 semanas ou histria de candidase oral ou outra infeco oportunstica. Droga 1 escolha: Sulfametoxazol-trimetropim (SMX/TMP) (400 mg + 80 mg): 2 comp/ dia VO ou 3 dias/semana. Se a gestante estiver no primeiro trimestre, substituir SMX/TMP, nste perodo, por pentamidina inalvel. 2 escolha: Dapsona : 100 mg VO em dias alternados. 3 escolha: Pentamidina - 300 mg/ampola, inalvel a cada ms, utilizando nebulizador Respigard II ( diluir 1 ampola em 6 mls de soro fisiolgico ou gua destilada e nebulizar com O2 a 6l/min). Profilaxia secundria: utilizar o mesmo esquema citado anteriormente.

Encefalite por Toxoplasma gondii Profilaxia primria: Gestantes com sorologia reativa anti-Toxoplasma (IgM - e IgG+) e CD4 <100: SMX/TMP: mesma dosagem que para PPC. Se a gestante apresentar intolerncia ou alergia a SMX/TMP e estiver em uso de dapsona ou pentamidina, iniciar espiramicina 3g/dia, VO de 8/8 h. Profilaxia secundria: o uso de pirimetamina, sulfadiazina e ac.folnico poder ser utilizado aps o primeiro trimestre devido teratogenicidade da pirimetamina. OBS: Criana nascida de me com evidncia de infeco prvia por Toxoplasma, dever ser avaliada quanto possibilidade de toxoplasmose congnita. As gestantes sem evidncia de infeco (IgM e IgG negativas anti-toxoplasma) devero ser orientadas para evitar contato com fezes de gato, ingesto de carne mal cozida, usar luvas para mexer em jardins e caixas de areia, lavar bem as frutas e legumes antes de inger-los.

Tuberculose: A quimioprophilaxia recomendada durante a gravidez se a gestante tiver PPD>5 mm ou histria de exposio ao M. tuberculosis , aps excluso de tuberculose ativa( avaliada atravs de histria clnica, ex.fsico e RX de trax , realizado com proteo abdominal). Droga: INH 100 mg, 3 comp, dose nica diria, aps o primeiro trimestre, por 6 meses. A piridoxina dever ser associada na dose diria de 50 mg.
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Micobacteriose atpica: Profilaxia primria: gestantes com CD4 < 50 cel/mm3. Droga de escolha: azitromicina: 1200 mg/semana VO.

Hepatite B Todas as gestantes com anti Hbc negativo podero ser vacinadas. Vacinas: Engerix B * -20 mg IM , 3 doses (0, 1 e 6 meses) ou Recombinax Hb * - 10 mg IM 3 doses (0,1 e 6 meses) OBS: Se a gestante tiver HBsAg positivo, o recm nascido dever receber IgGHB (gama globulina hiperimune anti hepatite B) : 0.5 ml IM dentro de 12 horas do nascimento e 1 dose de vacina anti-hepatite B em outra massa muscular (segunda dose: 1 a 2 meses aps a primeira e a terceira 6 meses aps).

Infeco por Streptococcus pneumoniae A vacina anti-pneumoccica poder ser administrada a toda gestante HIV positiva , que no se vacinou nos ltimos 5 anos. recomendada aps incio do anti-retroviral utilizado para prevenir a transmisso vertical do HIV. Sua eficcia menor nas pacientes com CD4 <200 cel/mm3. Dose nica: 0.5 ml IM.

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VARICELA - ZOSTER

O quadro clnico da varicela, ou seja, curto periodo prodrmico de febre e mal estar e posterior surgimento de rash mculo-ppulo-vesculo-crostoso com polimorfismo regional e evoluo em surtos pode ser mais grave na gravidez com maior morbidade e letalidade e possibilidade de disseminao visceral: pneumonia intersticial, encefalite, etc. Perodo de incubao: 13 a 17 dias e perodo de contgio: desde 2 dias antes do rash at que todas as leses estejam em fase de crosta. Ocorre viremia materna e no feto pode haver 3 possibilidades: a) infeco intrauterina que raramente produz anormalidades congnitas, b) doena ps-natal com possibilidade de infeco disseminada no recm-nascido, c) herpes zoster, meses ou anos aps o nascimento. Varicela perinatal, principalmente se dentro de 4 dias antes do parto e 2 aps, pode transmitir o vrus para o feto, ocorrendo doena grave, disseminada. O herpes zoster raro na gravidez e no est demonstrado causar leso congnita. Pode acometer mais de um dermtomo ou ocorrer disseminao cutnea/visceral no imunodeprimido. Diagnstico Clnico, imunofluorescncia do contedo das vesculas, cultura de vrus e soroconverso em sorologia pareada. Tratamento O ideal iniciar o tratamento at 72 horas do aparecimento do rash. Varicela: aciclovir 500mg (ou 10mg/kg) a cada 8 horas em infuso venosa com 100ml de soro glicosado a 5% durante uma hora por 7 a 10 dias. No herpes zoster: 400 a 800 mg VO 5 vezes ao dia por 7 a 10 dias. Profilaxia O recm nascido dever receber imunoglobulina hiperimune anti-varicela zoster (VZIG) se a me teve varicela dentro de 5 dias do parto e 2 dias aps. Dose: 125 U IM. A gestante HIV positiva, sem histria prvia de varicela, idealmente dentro de 48 horas e no mximo at 96 horas do possvel contgio, dever tambm receber VZIG 125 U (1.25 ml) para cada 10 kg - mximo de 625 U IM ou Aciclovir VO 40 mg/dia, 5 vezes ao dia, a partir do 7 dia do contgio, durante 7 dias, caso no seja disponvel a VZIG.

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INFECES BACTERIANAS DO TRATO RESPIRATRIO

A gestante HIV positiva , como qualquer paciente infectado pelo HIV, tem uma freqncia maior de infeces respiratrias bacterianas, sendo porm as manifestaes clnicas, os resultados dos exames complementares e a resposta ao tratamento semelhante da gestante no infectada pelo HIV. PNEUMONIAS COMUNITRIAS O agente etiolgico mais freqentemente encontrado o Streptococcus pneumoniae e a apresentao clnica geralmente de incio sbito com febre, calafrios, dor pleurtica e tosse produtiva com escarro purulento e/ou hemoptoicos. A paciente pode queixar-se de dispna e apresentar taquipnia ao exame fsico. O exame do ap.respiratrio pode revelar uma sndrome de condensao pulmonar, estando porm ausente no incio do quadro. O RX revela condensao com broncograma areo, porm pode apresentar infiltrado do tipo broncopneumnico. A bacterioscopia do escarro, pelo mtodo de Gram, revela numerosos polimorfonucleares e diplococos Gram positivos intracelulares. Em 30 % dos casos pode ocorrer bacteremia e em menor freqncia derrame pleural e empiema. O tratamento vai depender da gravidade da paciente. Nos casos ambulatoriais poder ser feito ampicilina (500 mg VO a cada 6 horas) ou amoxicilina (500 mg VO a cada 8 horas) ou penicilina procana (600.000 U IM a cada 12 horas). Nos casos graves, penicilina cristalina ( 2milhes de U IV a cada 4 horas). Durao:7 a 14 dias, na dependncia do tempo necessrio para defervescncia da curva febril. Manter AB pelo menos por 5 dias de apirexia. A pneumonia por Haemophilus influenzae tambm ocorre com maior freqncia que a esperada e pode manifestar-se como quadro pneumnico semelhante pneumonia pneumoccica ou um quadro pouco mais arrastado. Bacterioscopia do escarro revela predomnio de bastonetes Gram negativos pleomrficos e o Rx varivel. Tratamento com amoxicilina com cido clavulnico (500 mg a cada 8 horas) ou cefuroxima (500 mg 2 vezes ao dia) e nos casos mais graves, ceftriaxona (IV 2 a 4 gramas ao dia a cada 24 horas) por 10 a 14 dias. O Staphylococcus aureus pode ocasionar quadros de broncopneumonia, associados ou no a bacteremia, podendo ou no haver leso de pele como porta de entrada. mais encontrada nas pacientes usurias de drogas endovenosas. Deve ser afastada a possibilidade de endocardite infecciosa associada. Bacterioscopia de escarro pode revelar cocos Gram positivos aos cachos , RX apresenta condensaes broncopneumnicas com ou sem cavitaes, e as hemoculturas podem revelar crescimento do S. aureus. Tratamento dever ser intrahospitalar, com oxacilina (100 a 150 mg/kg/dia IV divididos em 4 a 6 doses por dia) durante 4 a 6 semanas. Nos casos de alergia est indicado a vancomicina. Outros agentes, como as bactrias Gram negativas, em particular a Pseudomonas aeruginosa podem ocorrer mais raramente nas gestantes HIV positivas e geralmente so infeces intrahospitalares ou em neutropnicos. O diagnstico etiolgico feito atravs de isolamento do agente em

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hemoculturas. Alteraes radiolgicas so inespecficas e o tratamento emprico antes do resultado das culturas deve incluir uma cefalosporina de terceira gerao com atividade anti pseudomonas e um aminoglicosdeo. Durao do tratamento: 2 a 3 semanas. OTITES E SINUSITES As etiologias mais freqentes das otites e sinusites agudas so: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus sp., etc. O quadro clnico semelhante aos pacientes no infectados pelo HIV, assim como a sua etiologia, havendo porm uma maior freqncia de recorrncias. Timpanocentese pode ser necessria para estalelecer a etiologia nos casos de otite que no responde terapia convencional .O tratamento dever ser feito com ampicilina ou amoxicilina nas doses habituais e se no houver resposta em 48 horas, substituir por amoxicilina e cido clavulnico ou associao de sulfametoxazol / trimetoprim. Nas alrgicas penicilina, usar cefalosporina de segunda gerao (se a alergia no for uma reao imediata) ou eritromicina.Cefalosporinas de segunda (cefuroxima)ou terceira gerao (cefixima) so outras opes. Durao do tratamento: otite: 10 a 14 dias, podendo ser mais prolongado nos casos recorrentes; sinusites: mnimo de 3 semanas. Nas otites e sinusites crnicas, alm dos agentes supra citados, assume importncia o S. aureus , a P.aeruginosa e anaerbios, sendo necessrio o uso de ceftazidima associado a aminoglicosdeo e clindamicina ou metronidazol. Uma abordagem mais agressiva para diagnstico e tratamento deve ser considerada para os pacientes que no respondem teraputica antibitica emprica da sinusite, como aspirao e lavagem antral (ou drenagem similar para outros seios) . O uso de descongestionantes sistmicos, indicado no tratamento da sinusite, dever ser usado com cautela nas gestantes. Aumento da ingesto de lquidos ajuda a fluidificao de secrees.

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INFECO URINRIA A bacteriria assintomtica um achado relativamente freqente na gravidez : 4 a 7%. Sua importncia no desenvolvimento de infeco urinria sintomtica reconhecida (20 a 40% das gestantes com bacteriria assintomtica). A infeco pelo HIV no aumenta a chance de bacteriria assintomtica. O trato urinrio sofre alteraes morfolgicas e funcionais significativas durante a gravidez favorecendo a bacteriria: dilatao da pelvis renal e ureteres, diminuio da peristalse dos ureteres a partir do 2 ms de gestao, aumento da capacidade volumtrica da bexiga e diminuio do seu tnus, diminuio da concentrao urinria com diminuio da atividade antibacteriana natural, glicosria gestacional. Outros fatores que aumentam a chance de bacteriria assintomtica na gravidez: paridade, diabetes, trao falcmico, atividade sexual, alt.do trato urinrio, infeco urinria prvia, baixo nvel socio-econmico. A infeco urinria sintomtica na gravidez geralmente ocorre nas gestantes com bacteriria persistente e a apresentao clnica semelhante das mulheres no grvidas: febre, disria, polaciria, dor lombar. Complicaes da gravidez relacionadas infeco urinria: Parto prematuro Baixo peso Retardo do crescimento intrauterino Etiologia: Os agentes isolados na urinocultura so os mesmos encontrados nas mulheres no-grvidas. A bacteriria geralmente reflete colonizao prvia e no aquisio do agente durante a gravidez. Os coliformes so os mais freqentes : Escherichia coli, grupo KlebsilellaEnterobacter, Proteus sp. Entre os Gram positivos temos o Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae e Enterococo.

Diagnstico: A urinocultura o exame de escolha para o diagnstico da bacteriria. Dever ser feita na primeira consulta do pr-natal. O EAS tem baixa sensibilidade para o diagnstico de bacteriria. Considera-se uma urinocultura positiva quando h 100.000 col/mm3 em jato mdio de urina. Contagem menor pode ser significativa quando h presena de infeco sintomtica.

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Tratamento da bacteriria assintomtica : Dever obedecer este fluxograma:

Urinocultura (1 visita do pr natal) Se positiva: tratar por 3 a 7 dias Se negativa Nova urinocultura 7 dias aps tratamento baixo risco (sem hist.prvia ITU)) alto risco Se positiva , retratar por 7-10 dias no necessita repetir repetir no 3 trimestre Se negativa, repetir mensalmente Se positiva repetir tratamento e iniciar terapia supressiva

Esquemas teraputicos para bacteriria assintomtica: Amoxicilina: 250-500 mg 3 vezes ao dia por 7 dias Nitrofurantona: 100 mg 4 vezes ao dia por 7 dias Cefalexina: 500 mg 4 vezes ao dia por 7 dias Amoxicilina com cido clavulnico: 250/125 mg 3 vezes ao dia por 7 dias Nos casos de pielonefrite as gestantes devero ser internadas e iniciado antibioticoterapia parenteral podendo , aps 72 horas, ser substituida pela via oral na dependncia da resposta e mantida por 14 dias.

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DST)

AGENTE Herpes HPV Hepatite B HIV CONSEQENCIA NA GESTANTE exarcebao local exacerbao do condiloma CONSEQENCIA NO NEONATO infeco local e disseminada polipose larngea

Portador crnico, hepatite aguda e crnica portador crnico, hepatite aguda e crnica cervicite, DIP, infeco disseminada infeco pelo HIV

Chlamydia trachomatis precoce (<10 semanas de gestao) Ureaplasma urealyticum corioaminionite Mycoplasma hominis endometrite bacteremia Neisseria gonorrohea Sind.Fitz-Hugh-Curtis, DIP, cervicite, inf.disseminada precoce (<10 sem. gestao Streptococus do grupo B Treponema pallidum Trichomonas vaginalis Vaginose bacteriana endometrite sfilis vaginite corioaminionite, endometrite ps partum

conjuntivite, pneumonia

prematuridade, doena pulmonar crnica septicemia

conjuntivite, septicemia

meningite, septicemia, pneumonia sfilis congnita pneumonia ruptura prematura de membranas, prematuridade

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MTODOS DIAGNSTICOS PARA AVALIAO DE LEUCORRIA E LESES GENITAIS * MTODO PROPSITO

Gram (bacterioscopia da secreo vaginal ou endocervix.) Avaliar flora vaginal, detectar fungo, gonococo, clue cells Exame a fresco Pesquisa de Trichomonas vaginalis mveis clue cells, fungo e leuccitos Exame com KOH da secreo Para pesquisa de fungos, cheiro de peixe sujestivo de vaginose bacteriana Cultura de endocervix e vagina ou de leso Esfregao Mt. Papanicolau Teste sorolgico Exame de campo escuro Culturas de reto, uretra, faringe Aspirado de gnglio inguinal Pesquisa de gonococo, clamdia, Herpes simplex, Haemophilus ducreyi. Alteraes citolgicas , HPV, Herpes, Trichomonas Sfilis, CMV Pesquisa de espiroqueta em secreo de lcera. Para investigar gonococcia extra genital Cultura para clamdia e H.ducreyi e campo escuro espiroqueta. Pesquisa de clamdia e gonococo.

PCR ou LCR de urina

Obs.: "clue cel." : grande clula epitelial, com citoplasma granular coberto por bastonetes Gram negativos.

ETIOLOGIA, CLNICA, DIAGNSTICO DA LESO GENITAL NA GRAVIDEZ LESO lcera dolorosa DOENA AGENTE Herpes Herpes genital simples CARACT. DA LESAO vesiculas-pstulas GNGLIO sim, doloroso DIAGNSTICO cultura

Cancroide H.ducreyi lceras friveis, sem indurao Linfogranu- Chlamydia lcera rasa de curta durao loma trachomatis lcera indolor Sifilis 1 Treponema pallidum lcera com base indurada

sim, doloroso sim, doloroso

Gram e cult. PCR, cult.

sim, indolor

campo escuro

Ppulo ndulos

Granuloma inguinal

Donovania granulomatis

pequenos nod. ulcerados

raro

esfregao da leso

* Modificado de Lee R.V.: Sexually transmitted infections in " Medical complications during pregnancy" edited by Burrow G & Ferris T., fourth edition, 1995, WB Saunders Company.

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SFILIS

A gestante pode estar com sfilis e no apresentar sintoma ou sinal da doena, sendo portanto necessrio a testagem sorolgica de todas as grvidas. Sintomas e sinais que sugerem sfilis: leso em rea urogenital ou oral, exantema generalizado e/ou localizao nas regies palmares e plantares, placas em regio mucosa, linfoadenomegalias, etc. Sfilis primria: Cancro: leso ulcerada, indolor, com adenomegalia regional, em rea genital ou oral. Sfilis secundria: Presena de rash mculo papular, acometendo regies palmares e plantares; linfoadenomegalias generalizadas, cefalia, placas mucosas; condiloma plano. Sfilis latente: definida como o perodo aps a infeco com o T.pallidum no qual os pacientes so sororeativos, mas no apresentam outra evidncia da infeco. Sfilis latente precoce: durao < 1 ano, tardia: durao > 1 ano. Neurosfilis: manifestaes menngeas, tabes, alt.pares craneanos, manifestaes oftalmolgicas e auditivas, alt.psiquitricas, etc. Sfilis terciria: aortite, gomas, envolvimento sseo e/ou visceral, neurosfilis. DIAGNSTICO LABORATORIAL Toda gestante HIV positiva dever ser avaliada para sfilis atravs do teste no treponmico VDRL no incio do pr-natal, no terceiro trimestre, no parto e quando a paciente for exposta ou apresentar sintoma e sinal de DST. Considera-se uma sorologia positiva qualquer ttulo do VDRL se no for comprovado ter sido feito o tratamento correto e no ter ocorrido queda nos titulos anteriores deste teste. Na paciente HIV positiva gestante qualquer ttulo deve ser confirmado com FTA-ABS, e acompanhado. Se os achados clnicos forem sugestivos de sfilis, mas o resultado da sorologia for negativo, um teste alternativo dever ser realizado, (exame de campo escuro , FTA-ABS, TPI, bipsia, etc.) para confirmar o resultado. Alguns autores sugerem exame do lquor para avaliar possibilidade de neurosfilis em todo indviduo HIV positivo, com sifilis primria, secundria ou latente. No entanto se a paciente no tiver sintoma ou sinal neurolgico (sfilis assintomtica), fazemos a puno lombar e exame do lquor quando no houver resposta teraputica penicilina. TRATAMENTO O tratamento da sfilis em gestante HIV positiva dever , idealmente, terminar pelo menos 4 semanas antes do parto. Todo RN de mulher com diagnstico de sfilis, dever ser avaliado para sfilis congnita. Se for excludo neurosfilis na gestante, a sfilis primria, secundria ou latente, dever ser tratada com trs doses de 2.400.000 UI de penicilina benzatina , intramuscular, com intervalo de uma semana entre cada injeo (dose).

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A teraputica oral com eritromicina poderia ser adequada para tratar a gestante mas no eficaz para o feto e portanto no dever ser utilizada. A tetraciclina tem paraefeito em relao aos ossos e dentes do feto e contraindicada na gravidez. Gestantes com alterao liqurica (pleocitose, aumento de protena ou VDRL positivo no lquor) devero ser tratadas com penicilina cristalina , 2 a 4 milhes de U, IV, a cada 4 horas por 10 a 14 dias. As pacientes que recusarem o tratamento intravenoso, podero ser medicadas com 2.400.000 U de penicilina procana IM por 10 dias com probenecide, 500mg 4 vezes ao dia. Gestante HIV positiva com sfilis e histria de alergia penicilina dever ser revista por infectologista ou alergista j que no h alternativa teraputica comprovada para sfilis congnita e neurosfilis. Dever ser tentado dessensibilizao. Alguns autores indicam Ceftriaxona 1g. IM ou IV por 10 dias, quando no for possvel fazer a dessensibilizao. Indivduos que foram expostos sexualmente a uma paciente com sfilis primria, secundria ou latente devero ser tratados presumivelmente se os resultados dos testes sorolgicos no forem disponveis imediatamente ou o acompanhamento mdico for incerto. CONTROLE DE CURA A gestante, aps tratamento da sfilis dever ser avaliada com novo VDRL 1, 3, 6 , 9 e 12 meses e posteriormente anualmente. O ttulo dever cair 4 vezes em 3 meses no caso de sfilis primria e secundria e em 6 meses na sfilis latente com <1 ano de durao. Na latente tardia, este ttulo deve diminuir 4 vezes em 12 meses. Ttulos que apresentam aumento, no diminuem suficientemente ou mantm-se inalterados ou se os sintomas e sinais persistem ou recorrem, podem significar reinfeco ou tratamento inadequado. Nestes casos a paciente dever ser reavaliada inclusive com puno lombar e posterior retratamento. Se houver alterao liqurica, tratamento para neurosfilis; se o lquor for normal, repetir o tratamento com penicilina benzatina. OBSERVAO: GESTANTES COM SFILIS DEVEM SER AVALIADAS PARA OUTRAS DST.

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INFECO GONOCCICA

causada por um diplococo Gram negativo , Neisseria gonorrhea que tem suas principais manifestaes no aparelho genitourinrio . Outros locais porm podem tambm ser infectados como reto, orofaringe, articulaes, conjuntivas oculares , entre outros. Nas mulheres a infeco gonoccica se manifesta com sintomas discretos e nem sempre o diagnstico fcil. O perodo de incubao varia de 3 a 7 dias e os sintomas podem variar desde de discreta disria ou urgncia urinria at sintomas abdominais relacionados com processo inflamatrio plvico , pois este doplococo pode se estender do crvix para o tero , trompas atingindo o peritnio. Nas gestantes esta infeco pode aumentar a morbidade causando corioamniotite, crescimento intra uterino retardado, rotura prematura das membranas, prematuridade e oftalmia blenorrgica (oftalmia neonatorum). Devemos estar atentos s secrees vaginais da gestante e ao aspecto do muco vaginal. Toda gestante HIV positiva deve ser investigada para infeco gonoccica atravs da histria clnica, exame fsico e microbiolgico. . Os parceiros devem sempre ser tratados mesmo no estando sintomticos. O uso profiltico e nitrato de prata reduz a incidncia da oftalmia neonatorum. Diagnstico laboratorial: - colher a secreo do endocrvix, uretra, reto e orofaringe - bacterioscopia (colorao de Gram) : evidencia a presena de diplococos Gram negativos intracelulares - cultura em meio de Thayer - Martin - tcnica de PCR da secreo crvico vaginal

Tratamento 1 - Penicilina G procaina : 4800.000 U IM aps 1 g VO de Probenecid ou 2 - Ceftriaxone: 250 mg IM ou 3 - Espectinomicina : 2 g IM ou 4 - Cefixima : 400 mg VO ou 5 - Ampicilina : 3.5 g VO aps Probenecid 1 g VO Infeco gonoccica disseminada: hospitalizao e ceftriaxone 1 g IM ou IV a cada 24 horas ou cefotaxima 1 g IV a cada 8 horas. Aps 48 a 72 horas de melhora clnica, completar 1 semana de terapia com cefixima: 400 mg VO 2 vezes ao dia

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INFECES POR CLAMDIA

causada pela Chlamydia tracomatis , bactria da famlia Chlamydiaceae sendo uma das DSTs mais freqentemente encontrada. Esta infeco determina na mulher secreo vaginal muco purulenta pois acomete principalmente o crvix e endocrvix. Ocorre geralmente junto com outras DSTs. Nos homens os sintomas mais freqentes so disria , secreo uretral clara, prurido uretral, Nas gestantes, aumenta o risco de rotura prematura das membranas, parto prematuro, crescimento intra uterino retardado, corioamnionite. A contaminao do recm nato pode se manifestar atravs de conjuntivite e pneumonia. Devemos sempre investigar infeco por Clamdia quando as pacientes apresentarem secreo vaginal muco purulenta , histria de processo inflamatrio plvico, gestantes com piria e urinocultura negativa, parceiros com uretrites (gonoccicas ou no), histria de DST, presena de mucosa vaginal cervical frivel colheita. Fatores de risco do comportamneto sexual : - novo parceiro nos ltimos dois meses - mais de um parceiro nos ltimos dois meses - parceiro que sabidamente tem outros parceiros. Diagnstico laboratorial: Determinao de PCR, deteco de antgeno e cultura para clamdia nas secrees genitais e urina.

Tratamento: 1 - Estearato de eritromicina: 500 mg VO de 6/6 horas por 7 a 10 dias ou 2 - Estearato de eritromicina: 250 mg VO 6/6 horas por 10 a 14 dias 3- Etilsuccinato de eritromicina: 800 mg VO 6/6 horas por 7 dias ou 4 - Etilsuccinato de eritromicina: 400 mg VO de 6/6 horas por 14 dias ou 5 - Amoxacilina : 500 mg VO 8/8 horas por 7 dias Os novos macroldeos (azitromicina e claritromicina) so ativos contra clamdia mas ainda no so liberados para uso na gravidez. Em alguns casos se usa eritromicina oftlmica para preveno de oftalmia neonatal Se necessrio, usar azitromicina 1 g VO , dose nica. Obs: Parceiros nos ltimos 30 dias das gestantes sintomticas e 60 dias das assintomticas devem ser notificados, examinados e tratados. Abstinncia sexual durante o tratamento.

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TRICHOMONASE

Agente etiolgico: Trichomonas vaginalis Manifestao clnica: leucorria amarelo esverdeada, bolhosa, baixa viscosidade e odor ftido. Prurido vaginal e perineal, desconforto, dispareunia, disria, polaciria, eritema vulvar e vaginal e dor abdominal . Mucosa vaginal com aspecto em framboesa. Diagnstico: Exame a fresco com soro fisiolgico: organismos flagelados Papanicolau, Giemsa pH vaginal > 5.0 Tratamento: Metronidazol: 2g VO dose nica ou 500 mg VO 2 X ao dia por 5 dias ou 250mg VO 3 X ao dia por 7 dias. Metronidazol ou clotrimazol tpico: 10 a 14 dias (menos efetivo). Observao: O tratamento VO com metronidazol deve ser evitado no primeiro trimestre. Neste casos usar preferencialmente o tratamento tpico. O parceiro dever ser tratado concomitantemente e devem ser evitadas relaes sexuais durante o tratamento.

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VAGINITE INESPECFICA (VAGINOSE BACTERIANA)

Durante a gravidez a maioria das mulheres apresenta um aumento na secreo cervical e vaginal. Geralmente profusa, branca e cremosa. altamente cida e contm muitas clulas epiteliais , poucos leuccitos e predominncia de lacto bacilos Gram positivos. A secreo a resposta do crvix uterino e vagina estimulao hormonal da gravidez. A vaginite inespecfica consiste em uma quantidade aumentada de secreo, com mal cheiro, no atribuvel Candida sp., Trichomonas vaginalis , Neisseria gonorrheae ou Chlamydia trachomatis. a infeco vaginal mais freqente. 50% das mulheres podem ter a infeco mas no apresentam sintomas. Freqentemente no h prurido nem irritao. Se presentes, sugerem outra causa. causada por um super crescimento de uma variedade de bactrias, particularmente anaerbios e aerbios facultativos. Pode-se complicar com infeco inflamatria plvica e pode aumentar o risco de transmisso do HIV. Na gravidez altera o meio crvico-vaginal e pode contribuir para ruptura precoce de membranas, parto prematuro, corioamnionite e endometrite ps-parto. O diagnstico feito se a leucorria apresentar 3 dos 4 critrios abaixo relacionados: secreo fina, homognea. teste positivo com KOH ( quando se adiciona uma gota de KOH a 10% na secreo , surge um odor de peixe) - teste Whiff. presena de clue cels ao MO : so clulas grandes, epiteliais, com citoplasma granular, coberta por pequenos bacilos Gram negativos . pH da vagina > 4.5. Tratamento Metronidazol* - 2 g. VO , dose nica ou 500mg VO 2 vezes ao dia por 7 dias. Alternativa: Clindamicina 300mg VO 2 vezes ao dia por 7 dias Uso local: metronidazol gel 0.75% 2 vezes ao dia durante 5 dias ou clindamicina creme a 2% por 7 dias. * Deve-se evitar o uso de metronidazol no primeiro trimestre.

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HERPES GENITAL

causado pelo Herpes vrus tipo 2, ocorre principalmente em adolescentes e adultos e sexualmente transmissvel. A infeco primria pode ocorrer sem sintomas. Na mulher os locais mais freqentes de leso primria so o crvix uterino e a vulva, a recorrncia geralmente atinge a vulva, perneo e ndegas. Clinicamente a infeco primria caracteriza-se pelo aparecimento de vesculas que rompem-se, formando lceras rasas, muito dolorosas. Pode haver febre, mal estar e adenomegalia inguinal satlite, dolorosa. Nas recorrncias os sintomas e sinais gerais esto geralmente ausentes e as leses so menos numerosas. Pode haver prdromos: coceira ou sensao de queimao nas reas onde as leses vo aparecer. Perodo de incubao: 2 a 12 dias. Leso genital primria infectante por 7 a 12 dias.Na recorrncia este perodo menor, de 4 a 7 dias. Parto vaginal em gestantes com infeco genital herptica ativa associado com alto risco de infeco do feto ou RN, levando a uma doena grave com comprometimento visceral e SNC. Nestes casos, indica-se o parto cesreo. Diagnstico : Presena de clulas gigantes multinucleadas com incluses citoplasmticas em material resultante de raspado de leso ou bipsia. Isolamento do vrus em material de leso R. de Imunofluorescncia Tratamento: Primoinfeco: Aciclovir - 200mg VO 5 vezes ao dia ou 400mg VO 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias ou at cura clnica. Doena grave ou disseminada: Aciclovir 5 a 10mg/kg IV, 8/ 8 h, diludo em 100ml de soro glicosado (infundir em 1 hora) por 5 a 7 dias ou at resoluo clnica. Recorrncia : nos imunocomprometidos pode-se utilizar aciclovir 200mg VO 5 vezes ao dia ou 400mg VO 3 vezes ao dia por 5 dias ou 800mg VO 2 vezes ao dia por 5 dias. Pacientes gravemente imunocomprometidos podem responder pior terapia e doses maiores e/ou por um perodo maior podem ser necessrias. Durante a gravidez, o tratamento deve ser reservado a mulheres com doena severa ou disseminada ou nas infeces primrias. Clnicos devem considerar tratamento nas recorrncias mais freqentes.

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CANCRIDE

tambm conhecido como cancro mole, sendo mais diagnosticado em homems que em mulheres em reas tropicais e subtropicais. Causado pelo Haemophilus ducreyi, transmitido por contato sexual com secreo de leso ulcerada ou pus do gnglio inguinal (bulbo). Perodo de incubao:3 a 14 dias, mdia de 5 dias. A leso inicial ocorre geralmente na genitlia e apresenta-se como uma ppula pequena com eritema em volta. Pode ser leso nica ou mltipla. A progresso rpida para pstula, formando lceras caractersticas , bem demarcadas, dolorosas, rasas. A base da lcera geralmente coberta por um exsudato acinzentado, necrtico e sangra facilmente manipulao. A presena de dor e ausncia de indurao diferencia o cancride da sfilis primria (cancro duro). Ocasionalmente as leses progridem para lceras grandes, necrotizantes. Auto-inoculao pode ocasionar leses em reas adjacentes genitlia. Adenite inguinal, unilateral, dolorosa ocorre em 50% dos casos.Estes gnglios no devem ser drenados cirurgicamente pois podem disseminar a infeco ao longo dos limites da inciso. Podem ser aspirados. 12 a 15 % das leses de cancride apresentam infeco mista com o Treponema pallidum. Nas gestantes pode haver risco de infeco ascendente com ruptura precoce de membranas ou parto prematuro. causa rara de oftalmite no recm nato. Diagnstico : Cultura de material retirado das leses ulceradas ou do aspirado ganglionar. Tratamento: Eritromicina - 500 mg VO 4 vezes ao dia at cicatrizao das leses ( mnimo de 7 dias). ou Amoxicilina- ac.clavulnico - 500 mg VO 3 vezes ao dia at cicatrizao das leses (mnimo de 7 dias). ou Ceftriaxona - 250 mg IM dose nica.

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DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)

Em geral a etiologia polimicrobiana. Os principais agentes etiolgicos so: N.gonorrheae, C.trachomatis, M.hominis, U.urealyticum, anaerbios (Peptoestreptococos, bacterides e A.israeli), aerbios ( S. faecalis , E.coli, Klebsiella sp., Proteus sp). Causas mais raras: M.tuberculosis, M.pneumoniae, Campylobacter sp. Comumente resulta da infeco ascendente por organismos patognicos do trato genital inferior e raramente ocorre na gravidez acima de 10 semanas, quando o feto e membranas bloqueiam a infeco ascendente. Diagnstico: Critrio mnimo: Dor abdominal, dor palpao, dor anexial, dor mobilizao do colo uterino e ausncia de um diagnstico alternativo como apendicite ou gravidez ectpica. Critrios adicionais: Febre acima de 38C, corrimento cervical/vaginal, aumento do VHS, teste positivo para gonorria ou clamdia, abscesso tubo-ovariano no ultrassom. Para diagnstico de DIP na gravidez deve haver os critrios mnimos e um ou mais critrio adicional. Laparoscopia deve ser evitada durante a gravidez, exceto durante o incio da gestao, com apresentao clnica grave e diagnstico no claro e/ou no resposta teraputica mdica. Diagnstico diferencial: Gravidez ectpica, apendicite aguda, cisto ovariano (roto ou hemorrgico), endometriose e toro de estruturas anexas. Tratamento: Pode ser feito ambulatorialmente ou intra hospitalar Critrios para internao hospitalar: paciente HIV positiva, diagnstico incerto, infeco que no respondeu ao tratamento ambulatorial, abscesso plvico, estado grave da paciente, emergncia cirrgica, acompanhamento ambulatorial incerto. Tratamento ambulatorial: Estearato de eritromicina: 500mg VO 4 X ao dia e Ceftriaxona: 1g IM ou Cefoxitina : 2g IM Tratamento hospitalar: Penicilina cristalina - 4 milhes de U IV a cada 4 horas e metronidazol: 500mg IV a cada 8 horas e gentamicina 1.5mg/kg IM a cada 8 horas ou amicacina 7.5mg/kg IM a cada 12 horas. Cefoxitina - 2g EV a cada 6 horas e gentamicina 1.5mg/kg IM a cada 8 horas. Clindamicina : 600mg IV a cada 6 horas e gentamicina: 1.5mg/kg IM a cada 8 horas. A durao do tratamento de 5 dias ou at normalizao do quadro clnico. Como regra toda paciente HIV positiva com DIP deve ser tratada no hospital. Tratamento cirrgico: suspeita de ruptura de abscesso tubo ovariano, progresso do abscesso USG apesar do tratamento, falha do tratamento clnico, peritonite, sepse, abcesso maior que 8-10 cm USG.

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PAPILOMA VIRUS (HPV)

Existem mais de 60 tipos de HPV, sendo os tipos 6 e 11 mais associados s verrugas genitais enquanto os tipos 16,18,31, 33 e 35 tm sido implicados como causa de cncer cervical. As mulheres infectadas pelo HIV podem apresentar leses mais graves em volume e nmero e a imunodepresso favorece a evoluo mais rpida dos condilomas para displasia epitelial atpica e carcinoma. A recorrncia de displasia aps tratamento em mulheres infectadas pelo HIV de 50% e das no infectadas, de 10%. A recorrncia maior quanto menor for o nvel de linfcitos CD4. O condiloma da vagina e cervix uterino no tem o aspecto de couve flor da leso perineal. Ocasionalmente, pode haver ulcerao, infeco secundria ou sangramento e, neste casos, necessrio bipsia. O HPV pode coexistir com outras DST. A gravidez um estmulo para a hiperplasia do condiloma acuminado. Diagnstico: Clnico: pelo aspecto da leso Citopatologia (Papanicolau) Colposcopia Bipsia Tcnica de hibridizao do DNA PCR Na gravidez recomenda-se exame citolgico (Papanicolau) na primeira visita do prnatal. Se o resultado for normal, repetir 6 meses aps e posteriormente, anualmente. Se apresentar alteraes inflamatrias ou atipias leves, repetir 3 meses aps. Na mulher HIV positiva sintomtica deve ser realizado o exame a cada 6 meses. Se apresentar leso intraepitelial, colposcopia e bipsia. Tratamento: No h terapia que erradique o HPV. Muitos ensaios clnicos evidenciam a efetividade de vrios mtodos teraputicos, mas a recorrncia das leses alta e a taxa de resoluo espontnea de 30%. Para o tratamento dos condilomas utiliza-se cido tricloro-actico a 30 % , eletrocoagulao, criocirurgia ou exciso cirrgica. Podofilina contraindicada na gravidez. Observao: O fato de a gestante ter leso em atividade pelo HPV no contraindica o parto vaginal. A cesareana somente est indicada se as leses oferecerem obstruo passagem do feto.

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MANIFESTAES DIGESTIV AS

So muito prevalentes entre as pacientes com Aids e causa importante de morbidade , geralmente aparecem quando o nvel de CD4 est abaixo de 500 cls/mm3. A repercusso nutricional deste comprometimento importante e a reposio alimentar precoce fundamental. Fatores associados com desnutrio incluem a disfuno do trato gastrintestinal, incluindo vmitos, diarria e infeces oportunsticas. importante ressaltar a anorexia , muitas vezes associada aos inmeros medicamentos que estas pacientes utilizam, problemas emocionais e s prprias infeces oportunsticas. MANIFESTAES ORAIS Doena periodontal clinicamente pode manifestar-se por gengivite com halitose, rea de hiperemia na gengiva em torno dos dentes e sangramento e/ou por periodontite com rpida destruio ssea, perda da insero periodontal e necrose dos tecidos moles. A necrose pode levar exposio do tecido sseo com seqestro do mesmo. Os pacientes referem dor intensa por toda a maxila ou mandbula. mandatrio a consulta ao dentista pois essencial o debridamento do tecido necrtico e a raspagem corono-radicular e instrues de higiene oral.Deve ser iniciado antibitico que atua em anaerbios da microbiota oral nos casos graves de periodontite: metronidazol 500 mg VO 2 vezes ao dia ou clindamicina 300 mg VO de 6/6 h ou amoxicilina com ac.clavulnico, 500 mg VO de 8/8h por 7-10dias. Bochechos com antissptico oral (por exemplo, clorexidina a 0.2% 2 a 3 vezes ao dia) devem ser sempre indicados em todos os casos de doena periodontal. lceras orais: podem ser causadas por inmeros agentes: Herpes simplex, vrus varicelazoster, citomegalovrus, aftas inespecficas. O diagnstico dever ser feito por bipsia e o tratamento especfico para a etiologia encontrada. Leucoplasia pilosa : caracteriza-se por placas brancas, com estrias verticais, situando-se geralmente nos bordos da lngua e no dorso, raramente envolve a faringe. Na maioria dos casos assintomtica , sua etiologia atribuda ao vrus de Epstein Barr, geralmente no havendo necessidade de tratamento especfico.

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Candidose oral : manifesta-se mais freqentemente como placas brancas (sapinho) cobrindo parte da mucosa oral, sendo que o desconforto que acarreta, quando extensa, pode interferir com a alimentao. Se removida, a superfcie mucosa adjacente apresenta-se eritematosa e hemorrgica. Outras apresentaes so a queilite angular (boqueira) e a candidose eritematosa atrfica , na lngua. O diagnstico clnico , podendo ser confirmado pela presena de hifas visualizadas ao exame direto ao microscpio do material retirado da leso e tratado com KOH a 10%. Tratamento: 1 - nistatina: 500.000 U VO a cada 6 horas (bochechar e engolir) at cura clnica, ou 2 - anfotericina B 0.3 a 0.5 mg/kg /d IV por 3 a 7 dias, depois medicao oral ESOFAGITE Manifesta-se clinicamente por disfagia, odinofagia e dor retroesternal. A candidose a causa mais freqente (50 a 70%) estando geralmente associada leso oral. Nas mulheres existe uma freqncia maior de esofagite . Outras causas: CMV (10%), Herpes simples (2 a 5%), Kaposi , linfoma e inf. por micobactrias atpicas. O diagnstico poder ser confirmado com endoscopia digestiva alta e bipsia da leso, 10 % das lceras esofagianas so idiopticas. Tratamento:pela maior freqncia, na presena de clnica de comprometimento esofgico a paciente dever ser tratada empiricamente com antifngico sistmico (anfotericina B). Se no houver resposta esta teraputica, devero ser ento investigadas as outras causas e tratadas especificamente, na dependncia do resultado da bipsia esofagiana. Pela ordem de freqncia teremos: CMV: ganciclovir : 5 mg/kg/dose , de 12/12 horas em infuso venosa durante 1 hora diluido em 100 ml de soro glicosado durante 2 a 3 semanas. Herpes: aciclovir : 5mg/kg/dose , de 8/8 horas , em infuso venosa durante 1 hora diludo em 100 ml de soro glicosado , durante 10 a 14 dias. DIARRIA Ocorre em cerca de 70 % dos pacientes com Aids e com uma investigao sistemtica, a maioria dos patgenos pode ser identificada, sendo que cerca de 50% so tratveis. O quadro diarreico pode ser leve, autolimitado ou grave, recorrente, levando a perda ponderal, desidratao e desnutrio importante. O mdico dever estar atento no s reposio hidroeletroltica, mas tambm ao suporte nutricional que estes pacientes freqentemente necessitam.

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ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA

Diarria (3 ou> episdios/dia, < consistncia)

V 3 exames parasitolgicos de fezes seriados* + febre acrescentar coprocultura e hemocultura (se toxemia presente)

se + V tratar etiologicamente (ver tabela n.1)

se V Paciente afebril: antiespasmdico, se melhorar, parar a investigao Se paciente no melhorar : colonoscopia com bipsia**

*: Mtodos de Faust, Lutz, Baerman e pesquisa de Isospora, Cryptosporidium e Microsporidium ** Material de bipsia dever ser examinado para CMV, micobactria atpica (MAC), HSV, fungo e parasitas. OBS: Pacientes com diarria crnica , agentes antiespasmdicos podem reduzir os sintomas, mas so contraindicados na diarria invasiva ( com pus e/ou sangue). Terapia de reidratao oral importante para manter equilbrio hidroeletroltico.

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TABELA 1: PRINCIPAIS PATGENOS INTESTINAIS E SEU TRATAMENTO

Protozorios Entamoeba hystolitica Giardia lamblia Isospora belli Balantidium coli Microsporidium sp. Metronidazol: 500- 750 mg , 3 x ao dia VO por 5 - 10 dias * Metronidazol: 250 mg , 3 x ao dia VO por 7-10 dias* Sulfametoxazol/trimetoprim: 2 comp. 6/6/h VO por 10 dias* Metronidazol: 750 mg 3x ao dia VO por 5 dias* Albendazol 400-800 mg VO, 2 x ao dia por 4 semanas*

* aps se possvel, o primeiro trimestre da gravidez.

HELMINTOS* Strongyloides stercoralis Ancilostomdeo Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Tenases Hymenolepis nana Schistosoma mansoni Tiabendazol : 25 mg/kg/dose VO, 2 X ao dia por 2 dias *. Albendazol : 400 mg dose nica VO ou Mebendazol : 100 mg de 12/12 horas VO por 3 dias Mebendazol: 100 mg de 12/12 horas VO por 3 dias Mebendazol: 100 mg 12/12 horas VO por 3 dias Niclosamida: 2 g VO Niclosamida: 2 g VO dose nica. contra indicado seu tratamento na gravidez.

* geralmente no se deve tratar as helmintases durante a gravidez, a no ser se estiverem causando dano importante gestante, o que raro.

BACTRIAS** Salmonella sp Cefalosporina de terceira gerao SMZ/TMP - 2 comp. 12/12 hs por 14 dias ou

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Salmonella typhi

Ampicilina: 100 mg/kg/dia em 4 doses por 14 dias aps apirexia ou SMZ/TMP: 2 comp. 12/12 horas por 14 dias aps apirexia SMZ/TMP 2 comp.12/12h por 3 a 5 dias . Eritromicina - 500 mg 6/6h por 5 dias Metronidazol 500 mg VO de 6/6h por 10 dias ou

Shigella sp Campylobacter sp. Clostridium difficile

Obs.: As quinolonas so contra indicadas na gravidez.

VRUS Citomegalovrus Ganciclovir 10 mg/kg/dia IV 12/12 horas por 2 a 3 semanas.

*: pode ser necessrio esquemas mais prolongados nos casos com suspeita de autoendoinfeco **: nas enterocolites importante a consulta ao antibiograma da bactria isolada em coprocultura, sendo que, nos casos de Salmonella sp., necessrio, aps o tratamento, de medicao supressiva prolongada. contraindicado o uso de agentes antiperistlticos na diarria por Shigella. DOENA HEPTICA Alteraes bioqumicas, dor no quadrante superior direito e hepatomegalia so manifestaes comumente verificadas quando h comprometimento hepatobiliar. A ictercia menos freqente. Usualmente os pacientes com infeco pelo HIV com nvel de CD4 <200 cls./mm3 tm alteraes nas provas de funo heptica, mas se acrescidas de sintomas e sinais de comprometimento heptico , os pacientes devem ser investigados de forma mais agressiva. Dor no quadrante superior D ou dor epigstrica e febre so os sintomas mais relatados na colecistite acalculosa. A ictercia rara e a fosfatase alcalina est muito elevada. A colangiopancreatografia endoscpica revela-se alterada em cerca de 70 % dos casos. A ultrassonografia pode mostrar uma vescula dilatada com paredes espessadas. importante ressaltarmos que o tratamento da infeco pelo HIV usualmente emprega muitas drogas com potencial hepatotxico sendo as mais freqentes: SMZ/TMP,

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cetoconazol, isoniazida, rifampicina, pirazinamida, sulfonamidas, pentamidina, oxacilina, acetaminofen, ddI, AZT, aciclovir, ganciclovir e, mais recentemente, os inibidores de proteases. Entre os agentes infecciosos mais encontrados temos as micobactrias (BK e MAC), CMV, vrus hepatite B e C (mesmo mecanismo de transmisso que o HIV), Cryptosporidium sp, Mycrosporidium sp. , Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii (principalmente nos pacientes em uso de pentamidina inalvel como profilaxia), etc. O Cryptosporidium e o CMV so mais freqentes quando o CD4 <50 cls/mm3. Linfomas tambm podem causar alteraes hepticas.

Abordagem diagnstica
Alteraes clnicas e laboratoriais

(afastar uso de drogas e lcool)

v
Ultrassonografia ou TCA

Obst.biliar ou alterao vesicular

v
leso focal

v
normal

Colangiopancreatografia endosc.

v
bipsia aps a gravidez

Esfincterectomia ou cirurgia

v
Tratamento especfico

Obs: Infeco bacteriana do trato biliar um fator significante de morbidade que deve ser considerado e o tratamento com antibitico deve ser avaliado mesmo quando outro agente estiver presente (CMV ou Cryptosporidium sp.) Ampicilina associada aminogliocosdeo parenteral ou cefoxitina associado a aminoglicosdeo podem ser opes. PANCREATITE 10% das necrpsias de pacientes com Aids apresentam significante leso pancretica, embora poucos apresentem sintomas relacionados disfuno pancretica. Esta complicao tem sua incidncia aumentada associada ao uso lcool . Deve ser suspeitada nos casos de nuseas, vmitos, dor abdominal , distenso abdominal associado com aumento da amilase e lipase sricas.Dever ser avaliada com Rx de abdome, ultrassonografia abdominal e/ ou tomografia computadorizada de abdome (TCA). Vrias medicaes habitualmente utilizadas pelo paciente com Aids podem causar pancreatite assim como agentes oportunistas e neoplasias (tabela 2) . A freqncia da

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pancreatite aumentada quando h histria de alcoolismo, pancreatite prvia e estgio avanado da infeco pelo HIV. Por outro lado, hiperamilasemia freqentemente vista nos pacientes com Aids: insuficincia renal, macroamilasemia, parotidite, colangite esclerosante, etc. Outras causas de pancreatite no relacionadas infeco pelo HIV tambm podem ocorrer no paciente com Aids tais como: alcoolismo, colelitase, hiperlipidemia, hipercalcemia, trauma pancretico.

Tabela n.2 Etiologia da pancreatite em pacientes com Aids Agentes oportunistas Citomegalovrus Herpes simplex Toxoplasma gondii Cryptococcus neoformans Micobactrias (BK e MAC) Candida sp Pneumocystis carinii Cryptosporidium sp. Drogas ddI pentamidina SMZ/TMP d4T Octreotide Neoplasias: Linfomas S.Kaposi

O tratamento implica na suspenso da droga desencadeante, no tratamento da infeco oportunstica e nas medidas de suporte utilizadas para o tratamento clnico clssico da pancreatite .

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ASSISTNCIA OBSTTRICA DURANTE O PARTO DE GESTANTES INFECTADAS PELO HIV As orientaes especficas para a assistncia ao parto de pacientes HIV positivas destinam-se, no estado atual do conhecimento, a atingir principalmente os objetivos de evitar a transmisso do vrus criana e impedir a contaminao dos profissionais envolvidos diretamente com a ateno ao parto (este segundo aspecto, melhor explicado na seo correspondente): A - Precaues universais: Luvas, aventais e proteo para os olhos devem ser usados durante o parto de todas as pacientes; necessrio extremo cuidado para evitar acidente com agulhas e deve estar disponvel um recipiente seguro para colocar agulhas e escalpes. B - Evitar procedimentos invasivos, tais como monitorizao eletrnica do beb com scalp, coleta de sangue intra-uterino (cordocentese), amniocentese,etc. C - Realizar exames plvicos, apenas os criteriosamente indispensveis para avaliao do trabalho do parto. Esta recomendao deve ser enfatizada nos hospitais de ensino . D - Evitar ruptura artificial de membranas (amniotomia). E - Em caso de ruptura espontnea de membranas, procurar abreviar o tempo do trabalho de parto, evitando um tempo de bolsa rota acima de 4 horas. F - Em todos os casos evitar trabalho de parto prolongado. Em relaao ao tipo de parto ideal para a gestante HIV positiva, nao h consenso atualmente. Se, por um lado, existe evidncia suficiente para afirmar-se que o parto cesreo realizado antes do trabalho de parto, por si, responsvel por diminuir a transmisso do HIV de me para filho, por outro lado, h tambm dados suficientes que o parto cesreo um procedimento associado a maior risco de morbiletalidade materna e do recm nato em relao ao parto vaginal. Portanto, apesar de alargada a indicao do parto cesreo em pacientes HIV positivas, ainda nao deve ser procedimento universal. Assim sendo, cabe ainda na maioria dos casos, uma avaliao risco/benefcio na dindicao da cesrea eletiva. (ver pags. 21 e 22) G - Sempre que possvel evitar episiotomia. H - Realizar clampagem imediata do cordo umbilical. I - Limpar o beb das secrees maternas imediatamente aps o parto, com gua e sabo. J - Aspirar secrees de orofaringe do beb. L - Quando existir uma alternativa para a nutrio adequada do beb, a amamentao dever ser contra-indicada e fornecido me leite artificial e orientao para seu preparo adequado.
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Uso do AZT venoso no parto das gestantes infectadas com HIV

Dever ser feito em dripping, em infuso intravenosa diluido em 100 ML de soro glicosado a 5% , segundo o esquema de diluio abaixo.

Dose AZT por kg

Peso 50kg 10ml* 37 gotas por min. 5 ml* 35 gotas por min.

Peso 60kg 12ml* 37 gotas por min. 6 ml* 35 gotas por min.

Peso 70kg 14ml* 37 gotas por min. 7 ml* 36 gotas por min.

Peso 80kg 16ml* 37 gotas por min. 8 ml* 36 gotas por min.

Peso 90kg 18ml* 37gotas por min. 9 ml* 36gotas por min.

Ataque (2mg/kg) correr na primeira hora do trabalho de parto Manuteno (1mg/kg) correr a cada hora enquanto durar o trabalho de parto

* Ampola de AZT venoso contem em cada 1ml = 10 mg

Cada ampola de 20 mls = 200 mg.

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PRECAUES BSICAS (UNIVERSAIS) PARA CONTROLE DE INFECES TRANSMITIDAS POR SANGUE, SECREES E EXCREES CONDUTAS PREVENTIVAS EM CASOS DE EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO

Os vrus HIV, HTLV1 e HTLV2, assim como os da hepatite B (HVB) e C (HVC), que so transmitidos por sangue e fluidos corpreos, causam doenas caracterizadas por um longo perodo assintomtico de forma que grande parte dos pacientes ignora seu status virolgico. Portanto, a preveno da disseminao, em ambiente de trabalho, de tais agentes depende da adoo de normas de precauo na assistncia a todo e qualquer paciente, quando houver contato ou possibilidade de contato com mucosas ou pele no ntegra e com material potencialmente contaminante. A probabilidade de infeco pelo HIV , em mdia, de 0,3% em casos de exposio percutnea, e de 0,09% nas exposies mucocutneas a sangue. A carga viral do paciente-fonte fator importante na determinao do risco e a exposio a outros fluidos corporais implica em risco menor, sendo praticamente inexistente no contato com fezes, urina e saliva no contaminados por sangue. J o risco de contaminao pelos vrus da hepatite significativamente maior, variando de 2 at 40% no caso do HVB e de 1 a 10% para o HCV (risco mdio de 1,8%). importante ressaltar que a vacinao para hepatite B recomendada para todos os profissionais de sade. Nenhuma medida profiltica adotada aps a exposio 100% eficaz. Portanto, a melhor preveno a obedincia s normas de precaues universais, que incluem o uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) e os cuidados com a manipulao e o descarte de materiais prfuro-cortantes contaminados por fluidos orgnicos. A seguir esto listadas as principais medidas recomendadas pelo Ministrio da Sade, pela OMS (Programa Maternidade Segura, Diviso da Sade da Famlia) e pela Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro: 1) Certificar-se da existncia de luvas, aventais, gorros, mscaras, culos, gua e sabo. 2) Lavar as mos com gua e sabo antes e aps qualquer exame de pacientes, antes e aps a remoo das luvas e IMEDIATAMENTE depois do contato com sangue e fluidos corpreos. 3) Usar luvas e aventais SEMPRE que houver possibilidade de contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no ntegra na manipulao ou exame de qualquer paciente. O uso de luvas, embora no impea o acidente prfuro-cortante, pode reduzir a quantidade de sangue que atinge o ponto lesado em 10 at 100%. 4) Usar mscaras e culos de proteo sempre que houver a possibilidade de respingos de sangue e secrees. 5) Proteo com curativo impermevel qualquer ferimento ou leso de pele do profissional.
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6) Ateno mxima durante a realizao de qualquer procedimento. 7) Para reduzir os acidentes com agulhas (que respondem por mais de 90% dos casos), proceder da seguinte forma: 7.1) NUNCA utilizar os dedos como anteparo quando o procedimento envolver instrumento prfuro-cortante; 7.2) JAMAIS usar as mos para reencapar, quebrar, entortar ou retirar da seringa as agulhas j utilizadas; 7.3) Usar porta-agulhas e seringas de plstico durante a episiotomia; 7.4) Utilizar rotineiramente pinas auxiliares durante as suturas; 7.5) No utiliz-las para fixar papis; 7.6) Descart-las, assim como a todo material prfuro-cortante (mesmo estril), em recipiente rgido e que possua tampa. Tal recipiente deve ficar prximo ao local da realizao do procedimento e s deve ser preenchido at os 2/3 de sua capacidade. 8) Tesouras so mais seguras do que bisturi, agulhas curvas mais seguras do que agulhas retas e os fios de sutura preferveis so os agulhados. Lminas de bisturi desmontadas devem ser evitadas. 9) Durante a aspirao do recm-nato, utilizar o aspirador. 10) Evitar sutura simultnea por dois cirurgies no mesmo campo operatrio. O auxiliar dever colocar o material prfuro-cortante em cubas e passar ao cirurgio aps aviso verbal. 11) Cuidado extremo na manipulao da placenta e do cordo umbilical que oferecem alto risco de contaminao. A placenta deve ser incinerada ou descartada em saco plstico resistente e impermevel como lixo hospitalar. 12) Roupas de cama sujas de sangue ou fluidos orgnicos devem ser manipuladas com luvas, dobradas com a parte suja para dentro, transportadas em embalagens plsticas e lavadas com gua e sabo. 13) Material contaminado reutilizvel precisa ser limpo de qualquer resduo antes de ser encaminhado para descontaminao e esterilizao. 14) Respingos de lquidos orgnicos devem ser limpos obedecendo-se seguinte seqncia: 14.1) Uso de luvas; 14.2) Retirada do excesso com toalha descartvel; em caso de respingos muito grandes ou misturados a material prfuro-cortante (como vidro), cobr-los com toalha de papel e encharcar com gua sanitria, aguardando por 10 minutos antes de prosseguir a limpeza; 14.3) Limpeza com gua e sabo; 14.4) Desinfeco com gua sanitria diluda a menos de 24 horas ( soluo de 1:10 para uso em superfcies porosas e de 1:100 para uso em superfcies lisas). O treinamento dos profissionais de sade, a implementao de educao continuada nos locais de trabalho so medidas indispensveis para que essas precaues bsicas se tornem procedimentos de rotina. Acidentes ocupacionais com fluidos orgnicos so considerados emergncias mdicas e a melhor preveno aquela que os evita.

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CUIDADOS ESPECFICOS NO PARTO

Nos cuidados imediatos do recm-nascido , estar paramentado com E.P.I. (luvas, capote, mscara, gorro) pela possibilidade de exposio a sangue e lquido amnitico; Cuidados especiais na manipulao da placenta e cordo umbelical, pois o risco de exposio muito grande; Preferir sempre seringas de plstico - mesmo durante episiotomia Preferir sempre o uso de tesouras, ao invs do bisturi - na episiotomia, na manipulao do cordo umbelical, etc.; Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo); Preferir fios de sutura agulhados; Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos, durante a sutura de mucosa vaginal, durante fechamento por planos na cesareana, etc; Evitar agulhas retas de sutura pelo maior risco de acidente percutneo; Evitar sutura por dois cirurgies simultaneamente no mesmo campo cirrgico; A passagem de materiais perfuro-cortantes (bisturi, porta-agulhas com agulhas, etc) do auxiliar para o cirurgio deve ser atravs de cubas, aps aviso verbal.

Secretaria Municipal do Rio de Janeiro - Normas de biosegurana durante o parto, 1997.

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ORIENTAO ANTICONCEPCIONAL PARA A PACIENTE HIV POSITIVA

MTODO - CONDOM A anticoncepo de escolha em pacientes infectadas pelo HIV , como de resto em toda a populao, hoje o uso de condom - evita a vida que no se quer (gravidez indesejvel) e preserva a vida que se tem. No momento da escolha do mtodo contraceptivo o clnico deve ter presente tanto esse aspecto ( do condom possuir esses dois atributos), quanto o fato de, ainda, parte das pacientes tender a se descuidar do uso de condom quando tm a disponibilidade de outro mtodo anticonceptivo. No se deve desmerecer, no entanto, o fato de algumas pacientes necessitarem maior segurana contraceptiva, demandando a associao de outro mtodo quando ento, deverse- respeitar as vantagens e contra-indicaes referentes a cada um. VANTAGENS Proteo contra DST DESVANTAGENS Deve ser usado em toda relao sexual, raramente ocorre alergia ao ltex. MTODO - ESPERMATICIDAS VANTAGENS A proteo contra DST um benefcio no anti conceptivo dos produtos espermaticidas, que podem ser associados ao condom e ao diafragma. Para o seu uso no h maior necessidade do envolvimento do parceiro. Pode ser usado apenas no perodo frtil, como reforo a outro mtodo em uso. Pode ser usado em casos de emergncias quando o condom se rompe. DESVANTAGENS Algumas pacientes e seus parceiros podem desenvolver reaes alrgicas a tais produtos, especialmente com o uso freqente. Anormalidades anatmicas da vagina (tais como septos e prolapsos) podem interferir na colocao e reteno do espermaticida. Deve ser usado em toda relao sexual. MTODO - DIAFRAGMA VANTAGENS Tem tambm alguma proteo contra DST principalmente pelo clssico uso combinado ao espermaticida. No requer maior envolvimento do parceiro Mulheres que tm relaes sexuais eventuais tm, com esse mtodo, menor gasto financeiro e menor desgaste fsico. No tem contra-indicao absoluta

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CONTRA- INDICAES Histria de alergia ao ltex, espermaticida ou poliuretano. Anormalidade anatmica da vagina. Inabilidade da mulher para colocao correta do diafragma. Histria de sndrome do choque txico. Infeco urinria de repetio. Laudo colpocitolgico de malignidade. MTODO - ANTICONCEPCIONAL ORAL VANTAGENS Mxima proteo contra gravidez (>95%) Fcil manejo Diminui fluxo menstrual e dor plvica No requer envolvimento do parceiro No requer nenhuma ao durante a relao sexual Diminui incidncia de cncer uterino e ovariano DESVANTAGENS Nenhuma proteo contra o HIV e outras DST. Possvel expresso de sintomas incmodos como cefalia, nuseas,tonteira, sensao de peso nos MI, tromboflebites, edema, acne e alterao de humor. Alto custo para a paciente. CONTRA- INDICAES Histria de tromboflebite e tromboembolismo Histria confirmada ou suspeita de neoplasia estrognio dependente Colestase durante a gravidez Hipertenso arterial Paciente com mais de 35 anos fumante ( mais de 15 cigarros por dia) Disfuno heptica Hemoglobinopatia Histria familiar de hiperlipidemia MTODO - DIU CONTRA- INDICAES Alm de algumas contraindicaes absolutas e relativas, entre estas ltimas esto o alto risco para aquisio de DST, no caso da paciente HIV positiva. Acresce o fato de que o aumento do fluxo menstrual, to comum nos usurios deste mtodo, ocasiona maior risco de disseminao do vrus, tornando-o contraindicado, razo pela qual entendemos ser impertinente relacionar as vantagens deste mtodo.

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PROFILAXIA PS-EXPOSIO POR ACIDENTES COM SANGUE OU FLUIDOS CORPORAIS (PPE)

As orientaes expostas abaixo so baseadas na ltima norma para avaliao e acompanhamento de acidentes com material biolgico sugerida pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1998, tambm utilizada pelo Ministrio da Sade.

1Passo: DETERMINAR O CDIGO DA EXPOSIO (EC - EXPOSURE CODE).

O material biolgico sangue, fluido com sangue, outro material potencialmente infectante ou um instrumento contaminado com uma dessas substncias? SIM NO No necessita PPE QUE TIPO DE EXPOSIO OCORREU? Mucosas ou pele c\ Pele intacta Exposio integridade comprometida No necessita percutnea PPE VOLUME GRAVIDADE Pequenas gotas, Maior quantidade com Menos grave: Mais grave: poucas e por pouco tempo de contato prolongado agulhas sem luz Agulhas de tempo (alguns minutos ou mais) arranhaduras grosso calibre superficiais leso profunda, sangue visvel na agulha (de veia ou artria) EC 1 EC 2 EC 2 EC 3

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2 Passo: DETERMINAR O CDIGO DA FONTE DA EXPOSIO (HIV-SC: STATUS CODE) QUAL A SITUAO SOROLGICA DA FONTE DA EXPOSIO?

HIV negativo (no tratar) Exposio com baixo risco (Fonte assintomtica c/ CD4 alto)
HIV-SC 1

HIV positivo

Situao ou fonte desconhecida*

Exposio com alto risco (AIDS avanada, com carga viral elevada, infeco primria por HIV, CD4 baixo)
HIV-SC 2

3 Passo: DETERMINAR A PROFILAXIA RECOMENDADA

EC HIV-SC

1 1 2 2 3
1, 2, ou 3

1 2 1 2 1 OU 2 *DESC

PROFILAXIA RECOMENDADA Exposio de baixo risco. Avaliar o risco e o benefcio do uso das drogas. Considerar a utilizao do esquema bsico, avaliando-se o risco e o benefcio. Recomendar o esquema bsico. O uso da profilaxia apropriado. Recomendar o esquema expandido. Risco aumentado para transmisso. Recomendar o esquema expandido. Risco aumentado para transmisso. Se h possibilidade de risco, considerar o uso do esquema bsico. Ex: Agulhas ou bisturis de caixa de descarte, agulhas usadas em laboratrio, etc.

Esquema bsico: AZT (zidovudina) - 200mg de 8/8h + 3TC (lamivudina) - 150mg de 12/12h (V.O.) por 4 semanas. Esquema expandido: AZT (zidovudina) - 200mg de 8/8h + 3TC (lamivudina) - 150mg de 12/12h (V.O.) + indinavir - 800mg de 8/8h (ou outro inibidor de protease, caso o indinavir no esteja disponvel) por 4 semanas. Se o profissional no tem esquema completo de vacina para hepatite B e o paciente fonte tem HBsAg positivo, encaminh-lo para aplicao de imunoglobulina antihepatite B, alm de completar-se o esquema de vacinao.
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 importante verificar o esquema de vacina antitetnica do funcionrio. Se desatualizado ou ignorado, encaminh-lo para aplicao de ATT. O acompanhamento inclui a coleta de hemograma, glicose, amilase, uria, creatinina, enzimas hepticas do acidentado a cada 15 dias, enquanto os anti-retrovirais estiverem sendo utilizados. Tambm feito teste anti-HIV aps 6 ,12 semanas e 6 meses do acidente. O acompanhamento com marcadores de hepatite B e C est indicado se o paciente fonte tiver hepatite B ou C.

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ASPECTOS PSICOLGICOS: MULHERES VIVENDO COM HIV/AIDS

HIV fator crnico de stress e viver com ele significa enfrentar mltiplas perdas. As mulheres infectadas devem enfrentar os numerosos agravos que acompanham esta doena. A maneira pela qual a mulher reage aos agravos que encontra depender do seu modo de vida, nvel de conscincia psicolgica e histria pessoal de crises. Ser capaz de antecipar e preparar-se para tempos de stresspoder impedir uma crise. Pontos crticos: H perodos identificveis , durante o curso da infeco pelo HIV , nos quais as mulheres esto sob maior risco de crises psicolgicas . O primeiro destes perodos quando se torna consciente da possibilidade dela ser HIV positiva. Isto freqentemente associado com outro fator de stress , por entender que seu parceiro no lhe fiel ou viciado em drogas. Este conhecimento resulta no sentimento de tristeza, raiva e traio que tambm tm que ser enfrentados. Nos casos de mulheres usurias de drogas ou que tinham prticas sexuais no seguras, a suspeita sobre seu status sorolgico pode surgir aps saber que uma amiga, um conhecido ou algum ntimo soropositivo. Decidir ser testada para o HIV particularmente problemtico para mulheres. Saber ser HIV positiva causa significante stress e tambm torna possvel que outras pessoas venham a saber do resultado. Algumas mulheres preferem por longo tempo no ser testadas, apesar de saber da possibilidade de estarem infectadas, para no ver confirmados seus piores receios . Durante este tempo de desconhecimento, a possibilidade de ter filhos freqentemente aparece e pode forar a deciso de se submeter ao teste anti-HIV. Uma vez tomada esta deciso , onde fazer o teste e com quem compartilhar os resultados so outras questes que surgem e demandam dificuldades adicionais. Algumas mulheres, to amedrontadas pelo conhecimento de que so HIV positivas, no contam este fato para ningum. Dar cincia de que esto infectadas pelo HIV aos amigos e familiares uma situao difcil para todas as soropositivas. Para as mulheres, quase inconcebvel considerar que devem compartilhar esta terrvel informao com seus filhos. Contar ao seu parceiro sexual , pais e outros membros da famlia pode resultar em rejeio , abandono e violncia fsica. As mulheres freqentemente receiam a violncia domstica, ou violncia de seus parceiros sexuais ao ser revelado seus statusde HIV positivas. Notificar outras pessoas freqentemente leva inevitvel pergunta: onde voc pegou isso?. Discusses sobre estilo de vida e comportamento sexual so tabus em muitas culturas e mulheres que falam sobre isto so freqentemente rejeitadas. O aparecimento de sintomas fsicos pode ser um perodo de extrema angstia para as mulheres. Em muitas culturas, a beleza da mulher seu maior atributo e a infeco pelo HIV uma sria ameaa sua aparncia fsica. O surgimento dos sintomas na infeco pelo HIV ameaador e torna claro a presena e a progresso da doena. A hospitalizao , particularmente a primeira, um fator estressante significativo para mulheres. No apenas porque tm que enfrentar o declnio da sua sade, mas tambm por ficarem preocupadas com os cuidados com seus filhos. A hospitalizao tambm torna mais difcil ocultar seu statusde HIV positiva. A morte de um amigo ou mesmo de um estranho com AIDS uma situao de
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stresspara mulheres que vivem com esta infeco. Ter conhecimento de algum morrendo com AIDS traz esta questo mais prxima do lar. Novos diagnsticos so preocupantes, pois so uma evidncia concreta de progresso da doena. A AIDS inevitavelmente resulta em alteraes no estilo de vida, incluindo perda da sade, reduo dos recursos financeiros e inabilidade de se cuidar ou de cuidar de seus filhos. Estas alteraes colocam as mulheres num papel de dependncia crescente. Decises relativas aos estgios terminais, particularmente em relao custdia dos filhos so as mais difceis que as mulheres tm que tomar. Mesmo quando tm familiares que querem cuidar delas , quem cuidar dos filhos enquanto ela estiver doente e aps sua morte uma questo dolorosa que permanece sem resposta. Se uma mulher HIV positiva tem uma criana tambm infectada pelo HIV , ela se preocupa no apenas com sua prpria sade, mas tambm com a possibilidade de ver seu filho morrer. Estas mulheres freqentemente sentem grande culpa por ter infectado seus filhos . Elas podem, s vezes, rezar para que morram primeiro para evitar a dor de ver seus filhos morrerem, mas, no entanto, deix-los rfos, tambm um problema. Outras vezes, desejam que seus filhos morram primeiro, aceitando a dor da perda mas evitando assim que as crianas sofram o abandono. Esta terrvel escolha pode levar a mulher ao desespero e a um sentimento de dio contra si prpria. Todos estes perodos e a prpria evoluo da infeco fazem com que as mulheres estejam sob risco de crises psicolgicas e depresso. As mulheres, em geral, so mais vulnerveis depresso, tendo taxas 2-3 vezes mais altas que as dos homens. Para mulheres, o risco de depresso ao longo da vida de 20%, quando se adiciona o fator HIV, esta percentagem pode ser significantemente maior. As mulheres tambm tm maior risco para depresso durante o perodo reprodutivo, o que coincide com o perodo que elas mais provavelmente adquirem o HIV. Depresso nas mulheres Teorias psicolgicas em relao etiologia da depresso identifica fatores que so freqentemente exacerbados nas mulheres que vivem com o HIV. O desamparo assumido uma teoria comportamental de depresso que intensificado nos infectados. Desamparo e desesperana so aumentados nas pessoas que vivem com uma doena que freqentemente encontra rejeio e poucas razes para esperanas. As perdas mltiplas que estas mulheres vivenciam se acrescentam a estes sentimentos. As mulheres esto sob risco de perder sua sade, aparncia fsica, posio na sociedade, suporte financeiro e familiar e talvez, o pior de todos, o risco de perder seus prprios filhos. Lutam com o sentimento de no valer a pena. Sua resposta e as reaes dos outros em relao ao seu status de HIV positiva constituem uma grande violncia para sua auto-estima. A teoria psicoanaltica de depresso identifica raiva introjetada como uma potencial causa de depresso. Este particularmente um problema para mulheres que no expressam raiva devido a limitaes culturais que elas integraram. A raiva pode ser dirigida para dentro , resultando na depresso. O HIV aumenta a raiva que as mulheres experimentam contra pessoas que culpam por lhes ter transmitido o HIV ou contra elas mesmas , devido aos seus prprios sentimentos de culpa. Finalmente , teorias de depresso referem que a necessidade das mulheres por

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relacionamentos e a perda destes relacionamentos so fatores predisponentes . Estas perdas ocorrem freqentemente nos infectados pelo HIV. Perda do papel de me, perda de relacionamentos, rejeio e isolamento social so todos fatores que tm o potencial de precipitar depresso. Em adio aos fatores psicolgicos , as teorias sociais/culturais de depresso nas mulheres so tambm significantemente exacerbadas pelo HIV. As mulheres durante milhares de anos tiveram suas opes de vida restritas e tm sido vtimas de discriminao sexual na assistncia sade, no sistema poltico, legal e educacional. Na luta por recursos, mulheres e crianas so freqentemente as que mais perdem. A maioria das mulheres HIV positivas vive na pobreza e muitas podem ser vtimas de abuso fsico ou sexual. A maioria tem cuidados inadequados para suas crianas e pouco suporte social. Alm disso so consideradas vetores do HIV. A demanda sobre as mulheres com HIV grande, e elas freqentemente colocam os cuidados com os outros antes das suas prprias necessidades. Delas se espera ser a paciente e ao mesmo tempo, a que cuida dos outros familiares doentes. Todos estes fatores sociais so intensificados nas mulheres com HIV e as colocam num risco aumentado de depresso. Tratamento O risco de crises psicolgicas e depresso bem grande em mulheres com HIV. Apesar disso,muitas mulheres so capazes de mobilizar reservas internas , no apenas para sobreviver a estas crises, mas para enfrent-las e aumentar sua fora psicolgica. Cada situao de enfrentamento bem sucedida, torna a mulher mais forte e mais confiante na sua habilidade de lidar com stress futuros. Freqentemente o amor da me pela sua criana a leva a esforos hericos para manter a sade e permanecer viva para ser disponvel para seus filhos. Para que isso ocorra, os profissionais de sade , organizaes sociais, religiosas, comunitrias , famlia e amigos devem prov-las com o suporte necessrio. Depresso que persiste, apesar do suporte social, pode responder aos medicamentos anti-depressivos. Na escolha de anti-depressivos para pacientes com AIDS, devem ser utilizados os com menos paraefeitos anticolinrgicos . Estes podem causar perda de memria e alteraes no estado mental , especialmente se o paciente tiver comprometimento neurolgico. Os novos inibidores da reutilizao da serotonina so sempre uma boa opo devido a seus menores para-efeitos, no entanto, so muito caros. Os agentes tricclicos so mais baratos, mas tm maiores efeitos anticolinrgicos. Se forem usados, deve-se preferir nortriptilina ou desipramina. Os pacientes com AIDS so mais susceptveis a apresentarem efeitos colaterais, portanto, a regra do uso destas medicaes comear com dose baixa e progredir lentamente. Psicoterapia de suporte quase sempre ajuda mulheres com HIV: grupos de mulheres, em particular, tm muito a oferecer. Suporte mdico, psicolgico, emocional e financeiro tornaro as mulheres mais fortes. Avanos teraputicos que surgiram nos ltimos anos podem oferecer nova esperana para uma vida mais longa e com melhor qualidade. crucial que as mulheres tenham acesso s novas medicaes e tratamento e, assim receber todo suporte que elas necessitam para enfrentar o grande stressda infeco pelo HIV.
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ANEXOS FICHA PARA ACOMPANHAMENTO DE GESTANTES INFECTADAS PELO HIV

Nome: ________________________________ idade______ cor:_______registro:___________ Origem: IPPMG ( ) HSE ( ) H.N.I.( ) HEV ( ) Endereo:____________________________________________________________________ _ telefone:_______________________ Forma de contato: _________________________ Mdico responsvel:____________________ Unidade de origem:________________________ Profisso_____________________________ escolaridade:_____________________________________ Renda mensal familiar:_______ sals. Data primeira visita PN:___ /___ /___ Data primeira sorologia anti - HIV + : ___ /___/___ Data do diagnstico de AIDS:___/___/___ .Classificao primeira consulta:I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) Gesta: ( ) Para: ( ) Abortos: ( ) espontneo: ( ) provocado: ( ) Data ltimo aborto:__ /__/__ Idade gestacional:_____ semanas - data ltima menstruao:___ /___ /___. data prevista para o parto :___ /___/___ Sabia ser HIV + quando engravidou? A gravidez foi desejada? sim ( ) no ( ) sim ( ) no ( ) J fazia acompanhamento especfico ? H outro caso de HIV positivo na familia: sim ( ) no ( ) sim ( ) no ( ) especifique_______________ Forma de aquisio do HIV: UDIV ( ) transfuso ( ) parceira de HIV+ ( ) risco desconhecido ( ) Nmero de parceiros no ltimo ano antes da primeira sorologia positiva: Status do parceiro: HIV + ( ) HIV- ( ) desconhecido ( ) Atividade sexual : sexo anal ( ) uso de preservativo: nunca ( ) frequentemente ( ) sempre ( ) histria prvia de DST ( ) outras formas de controle da gravidez ( ) conhecimento sobre sexo seguro ( ). HIST.PATOL.PREGRESSA 1 - Candidiase: 1a-oral ( ) 1b- esofago ( ) 1c-vaginal ( ) 1d-brnquica ( ) 2 - Leucoplasia pilosa ( ) 3 - Pneum onia P. carini ( ) 4 - Tuberculose 4a - pulmonar ( ) 4b- ganglionar ( ) 4c - disseminada ( ) 4d - pericrdica ( ) 4e - SNC ( ) 4f - cutnea ( ) 4g - outra ( ) _______ 5 - Toxoplasmose 5a - SNC ( ) 5b - miocrdica ( ) 5c - pulmonar( ) 5d - ocular ( ) 5e - disseminada ( ) 6 - Criptococose: 6a - SNC ( ) 6b - urina ( ) 6c - pulmonar ( ) 6d - disseminada ( ) 7 - CMV: 7a corioretinite ( ) 7b -colite ( ) 7c - esofagite ( ) 7d - gastrite ( ) 7e - SNC ( ) 7f- disseminada ( ) 7g - mieloradiculopatia ( ) 8 - DMAC: ( ) 9 - Inf.respiratria repetio: 9a - sinusite ( ) 9b - otite ( ) 9c - pneumonia : ( ) 10c - disseminado ( ) 10 a - Herpes zoster ( ) 10b - multidermatomial ( ) 11-b herpes simples de esfago ( ) 11 a - Herpes simples muco-cutneo( ) 12 - Sarcoma de Kaposi : ( ) 13 - Criptosporidiose ( ) 14 - Microsporidiose ( ) 16 - Linfoma no Hodgkin ( ) 17 - Linfoma primrio do SNC ( ) 18 - Histoplasmose disseminada ( ) 19 - Sepsis por Salmonela ( ) 21 - Complexo de demncia ( ) 22 - Paracoccidioicomicose ( ) 23 - Displasia colo uterino ( ) 24 -Cancer colo uterino ( ) 25 - Polineuropatia perifrica ( ) 26 -DST ( ) 26a- condiloma acuminado ( ) 26b-sfilis ( ) 26c -granuloma inguinal ( ) 26d - uretrite inespecfica ( )

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Drogas em uso : AZT (

) tempo: ____ DDI ( ) DDC ( ) STAVUDINE ( ) NISTATINA ( )SMZ/ TMP ( ) CETOCONAZOL ( ) INH ( ) RMP ( ) PZA ( ) EMB ( ) FLUCONAZOL ( ) CLARITROMICINA ( ) VIT A ( ) VIT E ( ) VIT B6 ( ) VIT B12 ( )outra:____________________ LTIMO CD4: mm3 % data: / / .

Sentimentos em relao gravidez : Evidncia de depresso: sim ( ) no ( ) Histria de abuso sexual : sim ( ) no ( ) Quem sabe de seu estado sorolgico ? 1 - companheiro ( ) 2 - parentes ( ) 3 - amigos ( ) Apoio do parceiro: sim ( ) no ( ) Apoio familiar : sim ( ) no ( ). REVISO DE SISTEMAS: ( Primeira consulta no pr natal integrado) A- Sintomas constitucionais: febre: ( ) fadiga ( ) sudorese noturna ( ) anorexia ( ) perda de peso >10% ( ) diarria > 1ms ( ) B - S.dermatolgicos: rash: ( ) lceras cutneas ou mucosas ( ) herpes zoster ( ) dermatite seborreica ( ) prurigo ( ). C - Adenomegalias : cervicais ( ) axilares ( ) inguinais ( ). D - TGI: alt gengivais ( ) odinofagia ( ) disfagia ( ) vmitos ( ) dor abdominal ( ) ictercia ( ) E - ACV: hipertenso ( ) edema ( ) dispnia( ) taquicardia ( ) F - Genitourinrio:Dor plvica ( ) corrimento vaginal ( ) prurido vaginal ( ) leso genital ( ) irritao vulvar ou vaginal ( ) G - Ap. resp.: tosse ( ) expectorao ( ) dispnia ( ) sinusite ( ) otite ( ) H - Neurolgico: distrbios cognitivos ( ) diminuio da memria ( ) disfuno motora ( ) cefalia ( ) parestesia ( ) outro: I - Oftalmologia : diminuio da acuid. visual ( )dor ocular ( ) hiperemia ocular( ) J - Psicolgico: labilidade emocional ( ) idias suicidas ( ) distrbio do sono ( ) L - Msculo-esqueltico: mialgia ( ) fraqueza muscular ( ) artralgia ( ) Outro:_________________________________________________________________ EXAME FSICO: ( Primeira consulta no pr natal integrado) Tax.: Peso: FR.: FC.: PA: Cavidade oral: candidase ( ) leucoplasia pilosa ( ) periodontite ( ) ulceraes ( ) Adenomegalias : cervicais ( ) axilares ( ) inguinais ( ) Pele: Dermatite seborreica ( ) prurigo ( ) Sarcoma de Kaposi ( ) herpes ( ) outra :________________ Abdome : Fgado:_________________________________________________________________

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Bao:___________________________________________________________________ SNC: sinal menngeo ( ) sinal focal ( ) alt conscincia ( ) outro:_________________________________ Ap.CV: ausculta cardaca: _______________________________________PA: Ap.resp.:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Fundo de olho:___________________________________________________________ EXAMES COMPLEMENTARES: Data: Hemograma: hem.: Hg.: sang: CD4: mm3 % Carga Viral: Ex.fezes: EAS: Urinocultura: VDRL: FTA-abs: Toxoplasmose: IgM: IgG: Hepatite B: Hepatite C: Teste cutneo: Citologia: USG plvica: Ht.: leucometria: / / / / / / / / Clas.grupo

Glicemia:

TGO:

TGP:

UR.:

CR.:

Rubola: IgM: CMV: IgM: HTLV-1 PPD:

IgG: IgG:

Data do preenchimento da ficha: Mdico:

ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL - INFECTOLOGIA

DATA: / / / PA: Tax.: semanas Peso:

Perodo gestacional:

Sintomas e sinais:________________________________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Uso de medicamentos:___________________________________________________ Exame fsico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Exames complementares: Hemograma: sorologias: outro: Classificao da infeco pelo HIV: Conduta: ______________________________________________________________

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RELATO DO PARTO LOCAL: Data: Pront.: ) AIDS ( )

Estgio da infeco pelo HIV: assintomtica: (

Tipo de parto: cesreo : ( ) indicao :____________________________ vaginal ( ) Tempo de gestao por ocasio do parto:_____semanas Durao de rutura de membranas:_____h, durao do trabalho de parto:______h Placenta prvia: ( ) DPP ( ) Episiotomia ( ) Intercorrncias durante o parto:_____________________________________________ ___________________________________________________________________ Uso de AZT venoso durante o parto: Sim ( ) No ( ) Dose : Uso do AZT oral antes do parto : Sim ( ) No ( ) horas antes do parto: dose:

Uso de corticide: Sim ( ) indicao: ________________________________No ( ) Uso de AB antes do parto : Sim ( ) No ( ) indicao: ________________________

Uso de virucida no canal do parto: sim ( )No ( ) especificar:__________________ Evoluo:_______________________________________________________________ Peso do RN ao nascer: ______g Alt.: Alta: ( ) bito: ( ) incubadora: ( ) cm - Per.ceflico: dias cm APGAR: ____ Natimorto: ( Sexo ( ) )

Complicaes apresentada pelo RN: ________________________________________ _______________________________________________________________________ Tempo de hospitalizao: me: ____dias RN: ____dias

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ATENO MAME

Hoje, voc est indo para casa com seu beb. Algumas coisas voc deve lembrar para que o seu beb fique bem e cresa saudvel. VOC NO DEVE AMAMENTAR O SEU BEB E NEM DEVE DEIXAR QUE ELE TOME LEITE MATERNO DE OUTRAS MES. Voc ir receber leite em p ( Nan I ou Nestogeno 1 semestre ), que so leites fceis de preparar, gostosos e garantem uma boa nutrio para o beb. Dentro da lata do leite vem uma medida que voc deve usar. Encha a medida com o p e tire o excesso com uma faca. Essa medida deve ser usada rasa. Diluir cada medida em 30 ml ( gramas ) de gua fervida e filtrada. Depois, basta apenas agitar a mamadeira. No se esquea que a mamadeira deve estar sempre bem limpa, sem restos de mamadas anteriores. Voc deve esterilizar a mamadeira com gua fervida. Siga as orientaes para o preparo correto da mamadeira. S mude o preparo ou as medidas com a orientao do seu pediatra. No deixe de procurar o hospital para acompanhamento de seu filho no prazo de 15 dias.

Para o beb de __________________________ Para cada mamada: ____ medidas de leite ____ ml ( gramas ) de gua fervida e filtrada AMBULATRIO DE DIP - IMUNO (PEDIATRIA) Hospital: Horrio de atendimento: Mdico responsvel:

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OS 10 MANDAMENTOS PARA A GESTANTE HIV POSITIVA

ATENO VOC AGORA FAZ PARTE DO PROGRAMA DE ASSISTNCIA INTEGRAL GESTANTE HIV POSITIVA . ISTO SIGNIFICA QUE DURANTE O SEU PR-NATAL VOC SER ACOMPANHADA POR UM OBSTETRA , DR ______________, E PELO INFECTOLOGISTA, DR ________________ QUANDO SEU BEB NASCER ELE SER VISTO PELO PEDIATRA DESTE MESMO HOSPITAL. A SUA CONSULTA GERALMENTE SER S ____________FEIRAS, A PARTIR DAS ____HORAS. PORM QUALQUER PROBLEMA OU DVIDA QUE SURJA NO INTERVALO DAS CONSULTAS, VOC DEVER PROCURAR SEUS MDICOS AQUI NO PR-NATAL. PARA QUE SEU BEB NASA SAUDVEL E PARA EVITAR QUE VOC TENHA PROBLEMAS NA GRAVIDEZ MUITO IMPORTANTE QUE VOC SIGA ESTES 10 MANDAMENTOS (INSTRUES ):

1- VOC NO DEVE FALTAR A NENHUMA CONSULTA MARCADA NO PR-NATAL. ESTAS CONSULTAS OCORRERO UMA VEZ POR MS AT O 7 MS, DEPOIS DE 15 EM 15 DIAS AT O 9 MS E ENTO SEMANALMENTE AT O BEB NASCER. OS INTERVALOS DAS CONSULTAS PODERO SER MENORES , SE OS SEUS MDICOS JULGAREM NECESSRIO.

2- VOC DEVER ALIMENTAR-SE DA MELHOR MANEIRA POSSVEL.PARA ISSO PERGUNTE AOS SEUS MDICOS COMO ORIENT-LA. EVITE ESFOROS FSICOS ACENTUADOS. EXERCCIOS LEVES SO RECOMENDADOS.

3- VOC NO DEVER FUMAR NEM BEBER POIS O FUMO E O LCOOL PREJUDICAM SUA SADE E A DO SEU BEB.
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4- SEU PARCEIRO DEVER USAR CAMISINHA SEMPRE QUE TIVEREM RELAES SEXUAIS.

5- SE APARECER QUALQUER SINTOMA VOC DEVER COMUNICAR AOS SEUS MDICOS, E DEVE EVITAR TOMAR REMDIO SEM RECEITA.

6- A PARTIR DO INICO DO 4 MS (14 SEMANA DE GRAVIDEZ) VOC PODER TOMAR AZT (RETROVIR), DISTRIBUIDO PELO PROGRAMA NA DOSE DE 1 COMPRIMIDO , 5 VEZES AO DIA. ESTE REMDIO AGE NO VRUS HIV E DIMINUE A POSSIBILIDADE DO SEU BEB NASCER CONTAMINADO . OS SEUS MDICOS ACOMPANHARO O USO DESTE MEDICAMENTO QUE GERALMENTE NO TRAZ COMPLICAES PARA VOC OU SEU BEB, DESDE QUE VOC SIGA CORRETAMENTE O PR NATAL, FAZENDO OS EXAMES DE SANGUE QUE FOREM NECESSRIOS.

7- QUANDO CHEGAR A HORA DO PARTO, VOC DEVER PROCURAR A MATERNIDADE:__________________________________LEVANDO O CARTO DA GESTANTE E OS REMDIOS QUE VOC EST TOMANDO. IMPORTANTE QUE SEU BEB NASA EM UMA MATERNIDADE DO PROGRAMA PARA QUE OS CUIDADOS ADEQUADOS POSSAM SER DADOS AO BEB NA HORA DO PARTO. VOC RECEBER AZT VENOSO OU ORAL (3 COMPRIMIDOS A CADA 3 HORAS ENQUANTO DURAR O PARTO), AT O NASCIMENTO DO BEB.

8- PELO FATO DO HIV PODER SER TRANSMITIDO PELO LEITE MATERNO CRIANA, VOC NO DEVER AMAMENTAR O SEU BEB NEM DEIXAR QUE ELE SE ALIMENTE COM O LEITE DE OUTRA MULHER. DURANTE O PR-NATAL VOC RECEBER ORIENTAO SOBRE COMO PREPARAR ADEQUADAMENTE O LEITE ARTIFICIAL. AO SAIR DA MATERNIDADE, VOC RECEBER O LEITE, CASO NO TENHA CONDIES DE COMPR-LO. PARA NO ACONTECER PROBLEMAS COM O SEU PEITO PELA PRODUO DO LEITE NO UTILIZADO , VOC PODER RECEBER MEDICAO NA MATERNIDADE. PARA DIMINUIR A PRODUO DE LEITE TIL COLOCAR COMPRESSAS FRIAS SOBRE AS MAMAS E FAZER PRESSO DAS MAMAS SOBRE O TRAX (SEU MDICO LHE EXPLICAR COMO FAZER ISTO). NO USE BOMBA PARA RETIRAR O LEITE NEM ESTIMULE OS MAMILOS.

9- QUANDO O BEB RECEBER ALTA DO BERRIO, VOC RECEBER O XAROPE

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DE AZT PARA DAR PARA ELE A CADA 6 HORAS. O PEDIATRA DO BERRIO LHE DAR A RECEITA COM A QUANTIDADE DESTE MEDICAMENTO QUE O SEU FILHO PRECISAR TOMAR DURANTE AS PRIMEIRAS 6 SEMANAS DE VIDA.

10- LEMBRE-SE QUE UMA SEMANA APS O PARTO VOC DEVER TRAZER SEU BEB PARA A PRIMEIRA CONSULTA COM O PEDIATRA. NO NOSSO HOSPITAL ESTA CONSULTA PODER SER FEITA AS _____________FEIRAS, A PARTIR DAS_____ HORAS. VOC TAMBM DEVER SER REVISTA PELO SEU OBSTETRA, NO HORRIO HABITUAL.

ESTE PROGRAMA FOI CRIADO ESPECIALMENTE PARA VOC E SEU BEB

COLABORE COM SEUS MDICOS! DESEJAMOS-LHE O MELHOR. QUE DEUS A PROTEJA!

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PROGRAMA DE ASSISTNCIA INTEGRAL GESTANTE HIV POSITIVA

INSTITUIES DO PROGRAMA ONDE SO DISPONVEIS O ATENDIMENTO GESTANTE HIV POSITIVA:

INSTITUTO DE PUERICULTURA E PEDIATRIA MARTAGO GESTEIRA IPPMG Ambulatrio do Pr-Natal/DIP - PISMIF Segundas e Sextas- feiras ,das 08.00 s 12.00 horas Responsveis: Dra Susie Andries Nogueira e Dr.Toms Pinheiro da Costa

HOSPITAL RAPHAEL DE PAULA SOUZA (HOSPITAL DE CURICICA) Quartas feiras, das 08:00 s 16:00 horas Responsvel: Dr Mrcia Halpern e Dr Elizabeth Teixeira

HOSPITAL PEDRO ERNESTO (UERJ) Teras feiras, das 13:00 s 17:00 horas - Dr. Valria Carvalho Sextas feiras, das 13:00 s 17:00 horas - Dr. Dirce Bonfim

HOSPITAL ANTONIO PEDRO (UFF) Teras feiras, das 08:00 s 12:00 horas - Dr. Anna Bazin e Dr. Lvio

MATERNIDADE ESCOLA DA FACULDADE DE PETRPOLIS HOSPITAL ALCIDES CARNEIRO Quartas feiras, s 13:00 horas Responsvel: Dr Ana Lcia T. Pinto

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CENTROS DE TESTAGEM ANNIMA

Hospital Escola So Francisco de Assis Av.Presidente Vargas,2863 - Cidade Nova tel.: 2932255 Hospital Rocha Maia Rua General Severiano, 91 - Botafogo tel.: 2952295 PAM 13 de maio Rua 13 de maio, 23 sl.1539 - Centro tel.: 2821334 ramal 150 Unidade Integrada de Sade Herculano Pinheiro Av. Ministro Edgar Romero, 276 - Madureira tel.: 3900180 ramal 225

Centro Municipal de Sade Anbal Viriato Correia Rua Pastor Joaquim Rosa, s/n. - Vilar dos Teles So Joo de Merity - RJ tel.. : 7514205 Centro Municipal de Sade de Duque de Caxias Rua General Argolo, 01 - Centro Duque de Caxias - RJ tel.: 7715635 Centro Municipal de Sade Vasco Barcelos Rua Bernadino de Melo, 1895 - Centro Nova Iguau - RJ tel.:7675743 Centro de Orientao e Apoio Sorolgico/ Centro Municipal de Sade Santa Rosa Praa Vital Brasil, s/n. - Vital Brasil Niteri tel.: 7112366

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AT E N O

A Associao dos Amigos do Programa de Assistncia Gestante HIV positiva do Rio de Janeiro, uma organizao no governamental , de carter filantrpico, que foi criada para dar suporte ao Programa de Assistncia Gestante HIV positiva do Rio de Janeiro, e s gestantes e suas famlias. No tem vnculo religioso ou poltico partidrio e tem como objetivo bsico levantar fundos para as atividades assistenciais e educacionais do Programa. Entre as atividades assistenciais temos distribuio de leite em p para os lactentes expostos at 1 ano de idade, distribuio de enxovais de bebs e de cestas bsicas. As atividades educacionais do Programa tem como finalidade treinar profissionais de sade sobre preveno da transmisso perinatal do HIV atravs de palestras, cursos, seminrios, etc com distribuio gratuita de manuais, folhetos, cartilhas, vdeos, conjunto de slides. Os leitores que quiserem tornar-se membros desta ONG podero registrar-se atravs da ficha em anexo e envi-la para o endereo abaixo relacionado. A contribuio poder ser feita a cada trimestre (30,00 reais) ou atravs de doao de leite em p, gneros alimentcios e/ou roupas de bebs. Qualquer dvida contactar Dra Susie Nogueira (email: susie@hucff.ufrj.br) ou Dra Thalita Abreu (email: thalitaabreu@domain.com.br) ou Dra Maria da Coneio Chermont Spia (macher@rio.com.br)

Associao dos Amigos do Programa de Assistncia Gestante HIV Positiva Rua Senador Corra 58, Laranjeiras - Rio de Janeiro CEP:22231.180 - Tel: (021) 285-4784 - 556-5781

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FIC H A D E IN S C R I O D E S C IO

A S S O C IA O D O S A M IG O S D O P R O G R A M A D E A S S IS T N C IA IN T E G R A L G E S T A N T E H IV PO S IT IV A D O R IO D E J A N E IR O

N o m e:

E n d er e o c o m p le to : C E P: ) C id a d e : Fax: ( ) In s c ri o e m : _ _ _ __ /_ _ _ _ _ /_ _ __ _

B a irro :

U .F .

T e lefo n e : (

E m a il:

100