COLUMNA LUMBAR La amplitud de la columna lumbar en individuos jvenes oscila entre 25-30, la curvatura torcica oscila entre unos

30-33, para individuos jvenes menores de 40 y valores entre 40-41en individuos mayores de 60 aos. Las alteraciones comunes adquiridas en el plano sagital son una disminucin de la curvatura lumbar dando como resultado una espalda aplanada o un aumento de la curvatura lumbar dando como resultado una hiperlordosis. El incremento de la curvatura lumbar se asocia a la inclinacin anterior de la pelvis mientras que la inclinacin posterior la disminuye. Variaciones en la movilidad de la columna lumbar durante la flexin anterior y el balanceo cuadrupedal, en la figura A hay una flexin limitada de la cadera con una flexin excesiva y en la figura B hay una buena flexin de la cadera con una flexin lumbar ptima.

SEDESTACION En una sudestacin normal la pelvis se inclina hacia posterior, la columna lumbar se rectifica y aplana su curvatura, durante la bipedestacin cuando la columna se aplana se ejerce a su vez una hiperpresin sobre los discos por la disminucin de la presin de las articulaciones cigapofisiarias. Los factores adicionales que afecta la carga sobre la columna lumbar son: la lnea de gravedad y la accin del psoas ilaco. Cuando se est en sedestacion, la columna lumbar es plana, la lnea de gravedad es anterior a la columna aumentando la carga sobre la columna. Mientras ms adelantada la lnea de gravedad mayor es la carga ejercida sobre la columna, se sabe que en aquellos individuos que se sientan adelante en la silla se ejercen sobre la columna mayores fuerzas producto de que la lnea de gravedad se adelanta aun ms. (Requiere la utilizacin de los flexores

de cadera para mantener la cadera en flexin). Los individuos que se sientan en una silla estndar y miden menos de 1,65; se produce en ellos una traccin anterior sobre la pelvis y la columna por la posicin sin apoyo de las extremidades. El sentarse de lado contribuye a la lumbalgia, sobre todo en aquellas personas en los que la movilidad de la columna lumbar est limitada a los segmentos ms bajos. Una cifosis marcada de la columna torcica provoca la extensin lumbar y hay un desplazamiento anterior de las caderas, es til utilizar una almohada detrs de la columna lumbar y as proporcionar un soporte vertical a la columna torcica y disminuir la extensin lumbar. Las personas altas con tibias ms largas se sientan con las rodillas en una posicin ms altas que las caderas y esto contribuye a una flexin lumbar, es necesario ajustar la silla para que las caderas y rodillas se encuentren en el mismo plano horizontal. Un hombre con un abdomen grande tambin se sienta con una lesin lumbar, es necesario que utilicen asientos ms altos por detrs que por delante as las caderas no estn en 90 de flexin y no se flexiona la zona lumbar. La forma ideal de sentarse es mantener la espalda apoyada al respaldo, los hombro alineados con la columna lumbar y las caderas en un ngulo de 90 con las rodillas en el mismo plano horizontal, si los pies no contactan en el suelo deben apoyarse en algo, no debe inclinarse hacia un lado. El grado de laxitud de la columna sugiere que los cambios en la alineacin vertebral pueden afectar la localizacin del centro instantneo de rotacin (calcular el momento ejercido por los fascculos musculares sobre la columna). Una alteracin del centro instantneo de rotacin est asociado a degeneracin discal, asocindose a cambios en la movilidad en las superficies articulares, generando compresin o distraccin durante el movimiento, causante de los traumas repetitivos. Flexin: inclinacin anterior. Hay un balanceo posterior de la pelvis mientras se realiza la flexin de caderas, permitindole al centro de gravedad mantenerse dentro de la base de soporte, cuando las caderas inician la flexin la columna lumbar comienza a invertir su curvatura y al final de la inversin el resto del movimiento es flexin de cadera. La medida de amplitud de movimiento de la columna lumbar es de 56, la columna lumbar no debe completar ms del 50% de su movilidad en flexin antes del inicio de la cadera. Debe existir una rectificacin de la columna. En una flexin mxima los msculos erectores estn inactivos, provocando una tensin sobre los elementos pasivos de msculos y ligamentos, transcurrido 20 min de traccin lmite de flexin la amplitud aumenta 5 atribuyndose las propiedades de deformacin progresiva de los tejidos blandos. Por lo tanto las posturas mantenidas alteran las propiedades de los tejidos blandos y puede ser contribuyente a una alineacin alterada.

En pacientes con lumbalgia movilizan ms la columna lumbar que las caderas, hay una insuficiencia de los segmentos para mantener su contribucin a la movilidad por lo tanto otros segmentos se desplazan mas all de su amplitud optima.

RETORNO DESDE LA FLEXION: La parte inicial del retorno debe ser de extensin de caderas y luego tanto las caderas como la columna deben iniciar en forma conjunta la extensin hasta lograr la postura erguida. Hay un mayor desplazamiento de las caderas porque estas tienen una mayor amplitud de movimiento de 70-80 y la de la zona lumbar es de 30-50. En pacientes donde el movimiento se inicia desde la columna lumbar o con un perodo corto de extensin de cadera el retorno es un movimiento donde se produce dolor, hay un aumento de las fuerzas de compresin sobre la columna. Pacientes con lumbalgia realizan movimientos repetitivos de flexin y extensin con este patrn de movimiento y por lo tanto los movimientos se centran casi completamente sobre la columna y no sobre las articulaciones de las caderas. Tambin puede existir un balanceo excesivo anterior de las caderas y los tobillos, reduciendo la carga sobre las caderas, es ms comn en pacientes que tienen una postura de hiperlordosis y por lo tanto debilidad de los extensores de cadera.

EXTENSION: Es un incremento de la curvatura anterior. Alteraciones de la columna durante una extensin se debe ms a un stress excesivo de extensin localizada sobre uno o dos segmentos ms que la amplitud de movimiento en s. Se ha demostrado que los limitantes de la hiperextension son las apfisis espinosas, discos y apfisis articulares ms que los msculos abdominales, ya que estos se encuentran ms alejados del punto de movimiento. Una hiperextension lesiona los ligamentos interespinosos y puede generar un prolapso discal agudo y lesiones estructurales crnicas en los discos. Anatmicamente el ligamento longitudinal anterior puede limitar la extensin en la columna (no es considerado suficientemente fuerte como para resistir grandes fuerzas). La estenosis del canal raqudeo es comn en adultos y es un ejemplo de la mantencin en extensin de la columna, no as la flexin que genera el efecto contrario. Una extensin activa repetitiva de la columna es causa de lumbalgia y de espondillisis. Cuando los abdominales estn tensos y limitan los movimientos de la columna torcica, el movimiento de extensin ocurre mayormente en los segmentos lumbares bajos ms que en todos los segmentos lumbares. ROTACION: La medida de amplitud de rotacin lumbar es mas menos 13, desde T10-L5 la rotacin entre cada uno de los segmentos es de 2, la amplitud de rotacin mayor est ubicada entre L5-S1 que son 5. El motivo es la orientacin de las carillas articulares (45) las cuales limitan este movimiento. La mayor amplitud en la articulacin lumbo-sacra es porque sus carillas articulares tienen una orientacin oblicua. La rigidez acortamiento de los oblicuos limitan la movilidad rotacional, pacientes con lumbalgia presentan una asimetra en el aspecto de los msculos paravertebrales. Esta asimetra se puede pensar que es producto de la rotacin vertebral o por una mayor masa muscular. Cuando es producto de una diferencia de masa muscular, la flexin lateral est ms limitada en el lado contralateral, hay mayor rigidez de los msculos por su aumento de volumen. Si es producto de una rotacin vertebral o postural, el patrn de movimiento de flexin lateral estar ms limitado hacia el mismo lado de la simetra.

Se sabe que durante la sedestacion la columna tiende a tener mayor grado de rotacin, ya que la columna lumbar esta en flexin y los tejidos de sostn estn relajados. Por lo tanto los movimientos rotacionales repetitivos en sedente son los mayores contribuyentes a una rotacin excesiva de la columna lumbar. En sedente la articulacin lumbo-sacra es mas vulnerable a estiramientos repetitivos por rotacin.

Golf, squash son deportes altamente contribuyentes a una rotacin excesiva de la columna lumbar. (Al momento de la rotacin los pies permanecen fijos y por lo tanto no todo el cuerpo acompaa el movimiento rotacional). Cuando TFL u otros flexores de cadera estn acortados, limitan la extensin de cadera y pueden provocar una rotacin de la pelvis compensatoria durante la fase de apoyo bipodal de la marcha. Esta rotacin genera que la movilidad se localice en la charnela lumbosacra y no a lo largo de la columna torcica (es lo que debe ocurrir en la marcha). Si hay un acortamiento unilateral del TFL puede contribuir a una rotacin excesiva de la pelvis (porque tiene accin de rotacin medial y flexin de la cadera) y por lo tanto durante la marcha puede ser un contribuyente en la limitacin de la extensin de cadera como de la rotacin lateral en la fase de apoyo. FLEXION LATERAL O INCLINACION LATERAL: En segmentos torcicos inferiores es alrededor de 8-9 ya que no estn limitados por las costillas, el resto de los segmentos torcicos y lumbares es alrededor de 6 y para el segmento lumbosacra es de 3. Este movimiento est relacionado con la rotacin de los segmentos vertebrales a lo largo de la convexidad de la curvatura. Cuando hay una inclinacin hacia la derecha hay una rotacin hacia la izquierda de las vertebras lumbares. En la columna torcica cuando se inclina generan movimientos rotacionales hacia el lado de la concavidad. En total hay cerca de 27 entre L1-S1. En la columna torcica hay alrededor de 75 aun cuando est limitada por las costillas. La rotacin y la flexin lateral son movimientos que estn asociados, por lo que cualquier alteracin en alguno de ellos generar una en el otro. Ejemplo: si la columna lumbar est mal alineada provocando una rotacin hacia algn lado, estar limitada la inclinacin hacia ese lado. Otro signo de alteracin de la inclinacin lateral es cuando durante el movimiento la columna adquiere un aspecto erecto con un eje de rotacin solo en un segmento vertebral y no la curvatura suave que debera presenciarse frente a los movimientos de inclinacin, esto est dado principalmente en los segmentos vertebrales lumbares ms bajo cuando se tiene msculos paravertebrales muy desarrollados. La rigidez del musculo limita su trayectoria de movimiento y por lo tanto el movimiento se da en la interfase de la unin musculotendinosa ubicada entre L4-5 y S1. Si se bloquea ese punto (se bloquea o estabiliza la zona lumbar baja), los msculos se ven obligados a elongarse y por lo tanto se genera el movimiento en los dems segmentos vertebrales vindose una curva lateral. TRASLACION: Estos movimientos generan fuerzas de cizalla y generalmente son las ms lesivas para los tejidos.

La espondilolistesis (desplazamiento anterior de una vrtebra), es la exageracin del movimiento de traslacin en el plano sagital. Las fuerzas de cizallamiento anterior generadas por el psoas aportan el movimiento de traslacin excesivo. Este movimiento excesivo contribuye a la estenosis medular. COMPRESION: Estas fuerzas se ven afectadas por la posicin y la contraccin muscular, los cambios posturales y el transporte de objetos. Si el disco es normal el cuerpo vertebral se fracturara antes que se lesione el disco, pero si el disco esta degenerado o daado la compresin aporta gran porcentaje de la sintomatologa a los pacientes. Si nos sentamos con una mayor curvatura se disminuye la compresin sombre el disco ya que parte de las fuerzas se distribuyen por las articulaciones cigapofisiarias (estas soporta un 30% de la compresin total cuando la columna esta hiperextendida). Hay una compresin menor cuando estamos acostados, caminando o parados que cuando estamos sentados. Una marcha rpida aumenta 2,5 veces las cargas compresivas sobre L3-L4, una marcha lenta mantiene las fuerzas compresivas bien distribuidas y similares al peso corporal.

Dorsal ancho: Insercin a travs de la fascia toracolumbar en las apfisis espinosas de las seis ltimas vertebras torcicas, todas las lumbares, sacras y cresta iliaca. Fibras van en sentido superior y lateral y se insertan en el humero. Gracias a la insercin de este musculo en la fascia toracolumbar, es capaz de afectar la alineacin lumbopelvica, la contraccin genera una fuerza de extensin en la columna e inclina la pelvis en sentido anterior. Si esta corto, al realizar una flexin de hombro (llevndolo a su mxima longitud) se genera una extensin de espalda compensatoria. Si este musculo esta mas rgido que los abdominales (que limitan la extensin de columna), se extiende la columna aunque no este corto pero si mas rgido. En la lumbalgia de aparicin en extensin el acortamiento o rigidez agudiza el dolor al levantarse los brazos sobre la cabeza. Erector de columna: Iliocostal (ms lateral), longisimo y espinoso (ms medial). Son divididos en 2 grupos: Grupo superficial: compuesto por la porcin lateral del musculo iliocostal, la medial del longisimo. Estos se insertan en la fascia toracolumbar y en las costillas, este grupo se encuentra lateral a las apfisis es pinosas y solo en la parte superior de la columna lumbar, va de superior y posterior desde la pelvis hasta las costillas. Por lo tanto se tensa cuando la pelvis se mueve hacia anterior o cuando la columna se moviliza posterior o rota al mismo lado. Tienen un brazo de palanca ptimo para realizar extensin lumbar (aunque no se inserten en la columna lumbar), 40-80% del momento extensor es generado por estas fibras. Por lo tanto afecta 50% L4-5 en el momento extensor y en un 40-80% en la porcin superior de las lumbares. Su contraccin genera una inclinacin anterior de la pelvis. Grupo profundo: se origina en el ilion y la cara profunda de la fascia toracolumbar y se inserta en las apfisis transversas de las lumbares inferiores. Sus fibras van superiores y medial-anteriores. Por lo tanto las fuerzas principales son de cizalla posterior y de compresin por lo tanto contrarresta las fuerzas de cizalla anterior del psoas o los movimientos de traslacin en la inclinacin anterior.

Multifidos: Superficie dorsal del sacro, ligamento sacrotuberoso, aponeurosis del erector de la columna, EIPS y los ligamentos sacroilaco posteriores. Van en sentido superior y medial y se insertan en las apfisis espinosas sacras y lumbares, va entre las transversas y las espinosas. Por su insercin en las espinosas el brazo de palanca extensor es mayor que el de los erectores, su rol ms importante es el control de la flexin y del cizallamiento anterior en la flexin anterior (por contraccin excntrica), genera fuerzas compresivas lo que contribuye a la estabilidad de la columna.

Interespinosos e intertransversos: Interespinales contribuyen a la extensin y los intertransversos a la extensin y flexin lateral. Su contribucin es limitada porque su brazo de palanca es muy pequeo, pero tienen un papel propioceptivo importante ya que tienen de 4-7 veces ms husos musculares que los multifidos.

Cuadrado lumbar: Por sus inserciones tiene un papel importante en la movilidad lumbo-plvica, sobre todo en la estabilizacin de la columna. Una porcin se inserta en la cresta iliaca y en las transversas y la otra va desde la cresta iliaca hasta las costillas. Proporciona el control de la flexin lateral del lado contralateral (contraccin excntrica) y el retorno de la inclinacin (concntrica), acta en la rotacin entre la pelvis y la columna, que se produce durante la marcha. Psoas ilaco: Superficie anterior de las transversas lumbares, costados cuerpos vertebrales y los discos de la ltima torcica y de las lumbares. Flexiona la cadera, cuando sus inserciones proximales estn fijas lleva los muslos al trax, cuando las distales estn fijas se flexiona el muslo por desplazamiento del trax y la pelvis. Postura erecta genera un momento extensor en la columna lumbar superior y uno flexor en las inferiores, esto se magnifica cuando la columna esta en extensin, aporta grandes fuerzas de cizallamiento anterior y de compresin. Es necesario minimizar la accin del psoas cuando el origen del dolor lumbar es producto del cizallamiento y de la compresin, as como tambin es necesario minimizar estas fuerzas cuando el origen del dolor es la extensin. Es necesario evitar cualquier ejercicio que implique flexin de cadera, por ejemplo al acostarse en supino tiene que ser con flexin de rodilla y cadera lo que minimiza las fuerzas compresivas y de

cizallamiento disminuyendo los sntomas, al estirar la pierna es necesario hacerlo con flexin de rodilla as se disminuyen los sntomas. Si el terapeuta al realizar la prueba de tensin radicular (estirar la pierna) y activar los flexores de cadera se reproducen los sntomas, pero al soportar el peso de la extremidad y pedirle que relaje la musculatura los sntomas desaparecen, esto siguiere que los sntomas son producto de las fuerzas de cizalla y de compresin en la columna y no un atrapamiento nervioso. En posicin cuadrpeda al solicitar al paciente que se balancee hacia atrs (flexin de cadera) hay aumento de sntomas, pero al pedirle que solo realice el balanceo empujndose con las manos, los sntomas disminuyen o desaparece. Msculos abdominales: Es necesario obtener el control necesario para estabilizar la columna, mantener una alineacin ptima y una relacin dinmica entre la pelvis y la columna y evitar estrs excesivo y los movimientos compensatorios de la pelvis durante los movimientos de las extremidades. El 2-3% de la actividad voluntaria de estos msculos es necesaria para estabilizar la columna durante posturas erectas sin carga. 68% es actividad del recto abdominal, 19% del oblicuo externo y un 14% del oblicuo interno, por lo tanto la dominancia del recto compromete la participacin de los dems msculos, sobre todo del oblicuo externo. La importancia de mejorar la actividad de los oblicuos y no del recto, es que el recto no tiene la capacidad de generar o bloquear las rotaciones y su acortamiento o rigidez contribuyen a la cifosis torcica. El interno es el ms activo durante las rotaciones y el externo contribuye a la inclinacin posterior de la pelvis asociada a la fase de levantar la espalda. Oblicuo externo: superficie externa de las costillas 5-8 y se inserta en la aponeurosis en la lnea alba. (fibras anteriores), superficie externa de las costillas 9-12 y se insertan en ligamento inguinal, EIAS, espina del pubis y mitad anterior de la cresta iliaca (fibras laterales). Cuando acta bilateral flexiona la columna lumbar, inclinacin posterior de la pelvis, cuando acta junto con el oblicuo interno contralateral el interno realiza rotacin de tronco e inclinan la pelvis (todo esto es las fibras laterales). El rol ms importante es el de proporcionar un control isomtrico y limitar los grados de rotacin del tronco (limitado al nivel lumbar), por lo tanto muchas patologas lumbares estn dadas porque estos msculos no cumple con su rol estricto de limitar las rotaciones entre la pelvis y la columna en L5-S1, no se limita la excesiva inclinacin anterior de la pelvis o de la columna durante las actividades que implican el uso de la musculatura de la extremidad inferior. Por el contrario la actividad excesiva, acortamiento o rigidez contribuyen a la inclinacin posterior y a la flexin lumbar.

El dolor lumbar es generado por fuerzas de cizalla anterior, compresin, inclinacin anterior de la pelvis, extensin de columna por parte de los flexores de cadera y los abdominales son

los msculos que son capaces de minimizar esta traccin, se necesita un programa progresivo y que facilite la actividad de la musculatura abdominal para evitar cambios en la alineacin y controlar el estrs. Una forma de valorar si los msculos abdominales estn fuertes es que el paciente logre levantarse de la posicin de acostado en supina con las caderas y rodillas en extensin de forma asintomtica. Ejercicios: 1.- paciente en supino con una cadera y rodilla en flexin se le pide que deslice la extremidad contralateral hasta la extensin para luego extender la otra. 2.- en bipedestacin con la columna pegada a la pared y las caderas y rodillas en flexin, contraer los oblicuos para luego extender la cadera y rodilla mientras mantiene la espalda recta. 3.- abduccin de la cadera en decbito lateral, la contraccin de los abductores inclina la pelvis en direccin inferior y lateral, lo que contrarresta a los abdominales. *es posible activar al oblicuo externo realizando ejercicios de miembro superior, se dice que la actividad del oblicuo externo es mayor cuando se flexiona los brazos la cual necesita la accin del dorsal ancho y del serrato. Es una manera de trabajar al oblicuo externo de manera isomtrica. - Oblicuo interno: Fibras antero-inferiores: originan en ligamento inguinal, cresta iliaca y van transversal para insertarse en pubis y lnea alba. Fibras antero-superiores: originan en el 1/3 anterior de la lnea intermedia de la cresta iliaca, van en sentido oblicuo y medial-superior para insertarse en la lnea alba. Fibras laterales: originan en el 1/3 medio de la lnea intermedia de la cresta iliaca y en la fascia toracolumbar y van en sentido oblicuo con direccin supero-medial para insertarse en el borde inferior de las 3 ltimas costillas y la lnea alba. Las anteriores comprimen las viseras y flexionan la columna y cuando actan junto con el externo contralateral rotan la columna. Las laterales flexionan la columna y deprimen el trax y rotan la columna cuando actan junto con el externo contralateral.

Los ejercicios de flexin de tronco para trabajar abdominales, estos ejercicios al flexionar las rodillas no eliminan la actividad del psoas ilaco, pero para evitar una lesin de la columna es necesario una correcta ejecucin del ejercicio. Lo ms importante es equiparar el grado de fuerza realizado por el musculo y por el ejecutante, controlando los grados de fuerza ejercidos. Cuando se colocan las manos en la nuca el grado de fuerza ejercido es mayor ya que el centro de gravedad se desplaza hacia ceflico, por lo tanto se recomienda partir este tipo de

ejercicios con las manos a los lados y en el pecho. Para valorar los grados en los que se puede flexionar la columna es necesario saber cmo est el psoas y por lo tanto es recomendado realizar la flexin cuando se ve que la columna comienza a arquearse el psoas est actuando y por lo tanto se debe trabajar las flexiones bajo ese grado no ms. Recto del abdomen: Se origina en la cresta pbica y en la snfisis del pubis y se inserta en la costilla 5-6-7 y en los procesos xifoides. Flexiona la columna, inclina la pelvis posteriormente, por la insercin de los msculos abdominales en su aponeurosis, este se activa cuando el resto se activa. El acortamiento o rigidez contribuye a la cifosis torcica y su dominancia por sobre la de los oblicuos puede comprometer las rotaciones. Transverso del abdomen: Se origina en los 6 ltimos cartlagos costales, fascia toracolumbar, cresta iliaca y el ligamento inguinal las fibras van en sentido transversal para insertarse en la lnea alba, cresta pbica y pecten del pubis. Aplana la pared abdominal y comprime las vsceras, por su insercin en la fascia toracolumbar estabiliza la columna lumbar. Este es el primer musculo abdominal que se recluta para la estabilizacin postural en los movimientos de las extremidades superiores o inferiores. El retardo del inicio de su actividad genera problemas lumbares, este retardo provoca una inadecuada estabilizacin lumbar. Es necesario ensearle al paciente a trabajar este musculo, pidindole que lleve su ombligo hacia la columna o intentar estrechar la cintura. SINTOMA DE ROTACION-EXTENSION LUMBAR CON/SIN SINTOMAS IRRADIADOS: Sndrome facetario Estenosis vertebral Espondilolistesis Inestabilidad de columna Patologa degenerativa discal Osteoartritis lumbar Hernia discal

Sndrome facetario: estado traumtico, degenerativo e inflamatorio de las articulaciones de las apfisis transversas, con irritacin de sus estructuras capsulares muy inervadas. Hay dolor con la inactividad prolongada, mejora al aumentar la actividad, pero con reagudizacin despus de actividades fsicas, dolor agudo transitorio en los movimientos bruscos, puede presentar sntomas irradiados pero sin patrn radicular.

Estenosis vertebral: estrechamiento del canal medular que puede provocar sintomatologa indefinida. Generada por la degeneracin discal, artritis y subluxacin, es frecuente en pacientes mayores de 65 aos. Los sntomas se presentan durante la bipedestacin y la marcha, hay remisin inmediata la sentarse, puede andar con mnima sintomatologa de pie si logra tener un apoyo anterior (flexin de la columna) que disminuya la carga sobre la columna.

Espondilolistesis: deslizamiento anterior de la vertebra en relacin con otra. Generalmente este tipo de pacientes padece de lumbalgia cuando mantiene una postura y un dolor transitorio cuando cambia de posicin, generalmente el lugar ms doloroso es la espalda.

Inestabilidad de la columna: dolor a los cambios posturales, no puede mantener una postura por un periodo muy largo y tiende a cambiar con frecuencia para disminuir los sntomas, generalmente la sedestacion desencadena los sntomas ms que la bipedestacin.

Enfermedad degenerativa discal: cuando se pierden las propiedades visco elsticas del ncleo y del anillo, el fluido no se mantiene bajo presin y por lo tanto no absorbe los impactos generados en la columna. La articulacin lumbosacra es la ms comn y frecuente en degeneracin discal. Cuando disminuye la altura del disco y por lo tanto la del espacio intervertebral, se genera una inestabilidad del segmento porque los ligamentos estabilizadores no estn a la tensin suficiente. Generalmente el dolor es ms intenso al levantarse y puede irradiarse. Osteoartritis: hay degeneracin y adelgazamiento del cartlago hialino articular y cuando se combina con discopata, con el espacio articular estrechado e irregular. Se quejan de dolor y rigidez al levantarse por las maanas o cuando est quieto por mucho tiempo, mayoritariamente en sedestacion, generalmente mejoran los sntomas con alguna actividad, pero una intensa los agudiza. Puede referir sntomas hacia glteos y cara anterior del muslo.

Hernia discal: ruptura del anillo fibroso genera una herniacin o prolapso del ncleo pulposo en el canal medular. Es ms comn que la extrusin se produzca en sentido postero-lateral empujando al ligamento longitudinal posterior o pasando a travs del hacia el canal medular. 90% de las hernias se localizan en L4-L5 con afeccin de la raz nerviosa de L5 o L5-S1 y con afeccin nerviosa de la raz S1. Puede ser por la mayor movilidad de estos segmentos ya que el mayor grado de rotacin esta en ellos. Si los sntomas siguen un patrn dermatomico es necesario hacer una evaluacin neurolgica.

Sndrome de extensin lumbar: La disminucin de la altura del disco vertebral empeora los sntomas de la estenosis del agujero intervertebral producto de la extensin de columna. Es comn en pacientes con lumbalgia crnica y con lumbalgia recidivante. Hay dolor en zona lumbosacra e irradiado hacia los glteos, cara posterior muslo y lateral del muslo y/o pie. Puede estar asociado con cifosis torcica pero es ms comn que presenten una curva pronunciada de lordosis lumbar. Es comn observar una inclinacin anterior de la pelvis y lordosis lumbar. La flexin anterior alivia los sntomas, pero si presenta dolor irradiado puede agudizarlos. En aquellos pacientes con abdomen abultado o abd muy flcidos al contraerlos pueden disminuir los sntomas. (Al realizar la flexin). El retorno desde la flexin anterior agudiza los sntomas si el paciente extiende la columna muy rpido y no deja que la cadera se extienda. En supino los sntomas mejorar cuando estn ambas caderas y rodillas en extensin pero con una almohada bajo las rodillas o cuando se llevan ambas rodillas pasivamente al trax. Cuando se realiza flexin de cadera hay sntomas al inicio del movimiento y se le pide que

contraiga los abdominales mientras realiza este movimiento. Una flexin de hombro hasta 180 puede provocar una extensin lumbar y reagudizar los sntomas. En prono los sntomas se agudizan, pero mejorar al colocar una almohada bajo el abdomen. En la flexin de rodilla se puede generar una inclinacin anterior de la pelvis al inicio del movimiento y empeorar los sntomas. En la extensin de cadera se genera una hiperextension y se agudizan los sntomas. En la cuadrpeda cuando se extiende zona lumbar aumentan los sntomas mientras que en la flexin disminuyen, en el balanceo posterior mejora los sntomas (es necesario pedirle que se empuje con las manos hacia atrs y as evitamos utilizar los flexores de cadera), en el balanceo anterior empeora los sntomas. Durante la sedestacion al realizar extensin lumbar hay aumento de los sntomas, pero si se pide que rectifique la columna o realice una flexin disminuyen. Bipedestacin con la espalda en la pared, al pedirle al paciente que rectifique la columna o que la mantenga bien apoyada en la pared los sntomas disminuyen. Durante la marcha durante la fase ortostatica hay hiperextension lumbar lo que empeora los sntomas para confirmarlo se le pide que realice contraccin de los msculos abdominales y que de pasos cortos y se valora los sntomas. Los msculos abdominales se encuentran inhibidos y los flexores de cadera estn cortados generando una rotacin anterior de la pelvis y por lo tanto favorecen a la extensin lumbar. El dorsal ancho tambin puede que este rgido contribuyendo aun ms a la extensin. La accin de los flexores de cadera es ms dominante que de los abdominales, por lo tanto al realizar una flexin anterior hay un predominio de los extensores de columna por sobre los de cadera. Hay alteracin en la longitud y fuerza muscular, el oblicuo externo puede estar dbil o elongado. Puede existir flacidez del glteo mayor y la rigidez de los paravertebrales estimular o contribuir a la cifosis torcica. (Ver ejercicios en capitulo 7). Sndrome de rotacin lumbar: Generalmente son sntomas pasajeros y aparecen con los cambios posturales, puede tener dificultad para sentarse en una postura por un tiempo prolongado, se pueden encontrar discopata, espondilolistesis, osteoartrosis, inestabilidad vertebral y sndrome facetario.

Puede presentar variaciones estructurales como una pelvis ancha con tronco estrecho, dismetra de las extremidades inferiores, Antetorsin o Retrotorsin de la cadera y escoliosis. En bipedestacin durante la flexin anterior este movimiento puede ser indoloro, pero en una flexin mxima puede observarse alguna asimetra lumbar, el retorno puede ser doloroso si se realiza una ligera rotacin, durante la flexin lateral si se comparan ambos lados puede ser un movimiento asimtrico asociado a hipertrofia o rigidez paravertebral y pueden empeorarse los sntomas. En decbito supino al realizar el test para los flexores de cadera, suele verse asimtrico, los sntomas pueden aumentar cuando las caderas y rodillas estn en extensin, si el TFL est corto la flexin o abd de cadera disminuye los sntomas, durante la flexin de cadera y rodilla puede existir una rotacin de cadera y por lo tanto aumentar los sntomas, en la abduccin y rotacin lateral de cadera puede generar aumento de sntomas. Es necesario controlar la rotacin lumbopelvica producida por la contraccin de los abdominales ya que esto intensifica los sntomas. En prono al realizar una flexin de rodilla se puede generar una rotacin de la pelvis y por lo tanto aumento de los sntomas. Durante la rotacin de cadera se intensifican los sntomas. En cuadrpeda, al realizar un balanceo posterior la columna lumbar o la pelis rota este movimiento puede minimizar los sntomas ya que hay disminucin en la compresin de los segmentos lumbares. Durante la flexin de hombro puede generar una rotacin lumbar. Sedestacion en la extensin de rodilla puede provocar una rotacin de pelvis y cadera. Durante la rotacin y la inclinacin lateral la columna lumbar inferior es ms flexible, si los paravertebrales estn rgidos puede contribuir a que se produzca el movimiento solo en algunos segmentos vertebrales, los abductores de cadera pueden estar rgidos lo que contribuye a la inclinacin plvica y a una flexin lateral. Hay un patrn de reclutamiento alterado en el oblicuo interno contralateral y el externo, si hay dominancia en la actividad del recto abdominal puede contribuir a la alteracin. Es necesario trabajar musculatura abdominal inferior, hay que realizar el ejercicio de abd y rotacin lateral de caderas en flexin y de add y rotacin medial para as ensear al paciente a evitar la rotacin lumbopelvica y poder trabajar la musculatura.

Trabajo en decbito lateral de la abduccin y aduccin de la cadera para as mejorar la extensibilidad de la cadera, en cuadrpeda pedir al paciente que realice el balanceo posterior evitando rotar la cadera. Flexin unilateral de hombro pidindole que contraiga los abdominales, pedirle que haga extensin de rodilla mientras est sentado pero evitando la rotacin de cadera. Sndrome rotacin-flexin lumbar: Es comn ver dolor al sentarse, inclinarse o girarse, suele ser peor en la maana y mejora con el movimiento o despus de una ducha caliente. Puede tener un dolor irradiado a los glteos y/o extremidades inferiores. Incluyen hernias, discopata degenerativas, osteoartritis e inestabilidad. Bipedestacin presentan menos sntomas que al estar sentados, cuando se realiza inclinacin anterior es comn que la columna lumbar se flexione antes que la pelvis y por lo tanto la amplitud de la flexin de cadera puede estar limitado y por lo tanto los sntomas empeoran. Puede existir simetra paravertebral, en una flexin lateral los sntomas empeoran y el movimiento puede ser asimtrico. En la rotacin de tronco generalmente tiende a ser asimtrico, en el apoyo unipodal existe una rotacin lumbopelvica asimtrica. En supino la longitud de los flexores de cadera tiende a ser asimtrica, puede existir una rigidez unilateral del TFL y por lo tanto rotacin lumbopelvica, al realizar una flexin de cadera y rodilla puede estar asociada a una rotacin de cadera y por lo tanto empeorar los sntomas. Sndrome de rotacin- extensin: La posicin de extensin genera dolor en los glteos, columna lumbar o extremidades inferiores. Es el ms comn en pacientes con lumbalgia (crnicas y recidivante). En individuos mayores de 55 y que practican deportes con movimientos rotacionales. Los cambios degenerativos, control abdominal, movimientos rotacionales en las actividades cotidianas y la rotacin en el rea lumbopelvica contribuyen a este sndrome. Generalmente los sntomas con unilaterales o ms intensos de un lado y se agudizan al extender y rotar la columna. En bipedestacin es posible observar una simetra paravertebral, los sntomas aumentan si se aumenta la lordosis lumbar, si se inclina hacia lateral aparecen los sntomas, hay movilidad asimtrica en la inclinacin y la rotacin.

Sedente, en la extensin de columna hay sntomas claros. Supino con flexin de cadera y rodilla se puede observar rotacin plvica, en la abduccin y rotacin lateral desde la flexin de cadera hay rotacin de la pelvis y de la columna en un 50% al inicio del movimiento. Hay mayor flexibilidad de la columna lumbar durante la rotacin. Si se extiende las caderas y rodillas se agudizan los sntomas. Decbito lateral puede ser doloroso, se alivia si se coloca una toalla bajo la cintura. Decbito prono con flexin de rodilla aparecen los sntomas y si se extiende las rodillas hay una rotacin lateral asimtrica. Cuadrpeda cuando balanceo hacia adelante los sntomas aparecen y cuando voy hacia atrs desaparecen.