DIABETES MELLITUS

Prof. Lo 05/05/10 Digitada por: Bruna, Gabi, Belle, Ju, Lulu e Maria Revisada por: Lali Ento vamos falar um pouco sobre o metabolismo da glicose. A gente sabe que no metabolismo da glicose est envolvido o diabetes, sobretudo o diabetes mellitus. Diabetes, na verdade, uma sndrome, uma patologia mundial. As complicaes nos pacientes com diabetes levam a um prejuzo muito grande da condio socioeconmica para o nosso pas, sem falar que s vezes as pessoas no pensam ou no olham as repercusses psicolgicas no indivduo. Vocs imaginem um paciente com uma vida normal, tem diabetes e por condies adversas, perde a viso. Ou uma pessoa que diabtica e tem complicaes e amputa uma, duas pernas, imaginem isso do ponto de vista psicolgico. muito importante a gente pensar nisso, medicina no est s envolvida em voc colocar remdio, pois a gente no sabe o conflito que existe na cabea daquele individuo e que um dia pode ser a gente, pode ser um dos nossos. A gente sabe que o sustento da vida, representa a maior parte da ingesta calrica do homem, da maioria dos animais e de muitos microorganismos, ento indiscutivelmente a glicose o nosso sustento, sem ela a gente no sobrevive. Ento a gente vai falar mais na glicose, eu no vou me deter na glicose. O pncreas, sobretudo as clulas Beta, so as principais clulas responsveis pela produo de insulina. Os pacientes que tm comprometimentos hormonais, comprometimento de deposio do ferro, doenas pancreticas, a diabetes est envolvida seja de uma forma primria, seja de forma secundria. O etanol, hoje a gente sabe que tem uma grande contribuio, os pacientes desenvolvem complicaes. E a gente ainda tem aquelas condies em que eu tenho alguns tumores como insulinomas, por exemplo, cabea de pncreas ou cauda de pncreas, que causa a produo de insulina em grandes condies e pode levar o indivduo morte se no for diagnosticado precocemente. E aqui s mostrando que a regulao da glicemia envolve vrios fatores. Ela envolve a captao da glicose no msculo, atravs das protenas, a captao da glicose dos lipdios, sobretudo quando o paciente tem a cetoacidose diabtica, que uma condio grave de voc encontrar, nos pacientes com estado hiperosmolar ou cettico ou no cettico. Ento eu tenho hormnios hiperglicemiantes que de uma forma ou de outra contribuem para a avaliao do diabetes. Eu vi uma coisa interessante numa revista que diz o seguinte: por que quando a gente acorda a gente tem mau hlito? Na verdade o mau hlito no necessariamente das bactrias. Tanto que existem trabalhos que mostram que os indivduos mesmo quando escovam os dentes de manh, depois de um tempinho, j comea de novo. Quanto mais tarde voc acorda, mais mau-hlito voc tem. Isso porque no jejum prolongado o organismo busca um mecanismo de fazer glicose, ento acabou a reserva heptica, que muito baixa, e a grande maioria recorre ao mecanismo de formao dos corpos cetnicos. As bactrias at contribuem, aquelas pessoas que no tem uma higiene adequada, mas no como a lipognese. Ento aqui a molcula da insulina, extremamente importante. Ela complexa, mas ela, basicamente, quando tem atividade, vem da pr-insulina. Aqui eu tenho trs pontos, ento na verdade a insulina vem da pr-pr-insulina, passa para proinsulina e na hora que ela entra em atividade, eu tenho a insulina. Na hora que ela entra em atividade para agir, ela libera o peptdeo

C. Ento h uma grande importncia da gente saber a estrutura da insulina, at do ponto de vista legal. Eu vou dar um exemplo aqui. Ns tivemos um paciente que ele tinha convulso de vez em quando, lgico que ele foi orientado. Mas ele queria se aposentar. Ento ele tentou se aposentar e foi acusado. Ele tinha uma convulso que era controlada, mas o que que ele fez? Ele pegou, foi pra fila do INSS, para percia, ele foi em jejum, e ele levou a insulina com um acompanhante, e o acompanhante injetou uma certa quantidade de insulina nele. Ento depois de um certo tempo, como ele fez hipoglicemia, por causa da insulina, e ele convulsionou l dentro. Ele fez isso trs vezes para conseguir o benefcio. E a o cara que do INSS comeou a investigar e viu que o cara utilizava insulina exatamente para fazer hipoglicemia e convulsionar, que era uma forma de ele provar que convulsionava. Ento o segredo est aqui, eles pegaram ele no momento de convulso e dosaram a insulina que estava extremamente elevada e dosaram peptdeo C. A insulina produzida (exgena) no tem o peptdeo C, porque ela produzida por engenharia gentica. E a nossa insulina produzida pelo pncreas (endgena) tem o peptdeo C. Nessas condies, eles dosaram a insulina, que deu elevada; e eles dosaram o peptdeo C que deu 0, porque a insulina exgena purificada, no tem o peptdeo C. Ento s quem vai manter isso aqui, quando a insulina, ativa, a insulina endgena. Paciente que tem tumor produtor de insulina (insulinoma, tumor de pncreas), a insulina est alta e o peptdeo C tambm. Isso aqui eu no vou cobrar de vocs, mas pra vocs entenderem, as causas de aumento do precursor da insulina (pr-insulina): pacientes idosos (tem uma atividade menor), diabticas grvidas, diabticos obesos (porque eles no tm uma recepo adequada), insulinoma e os pacientes com hiper pr-insulinemia (condies associadas a alteraes metablicas, em que a insulina no funciona adequadamente). Indicaes clnicas para determinao de insulina: As indicaes que a gente faz para dosar insulina nos indivduos (com referncia de jejum de 2 a 25 microgramas por unidade) so: aqueles que tm hipoglicemia espontnea, que so os pacientes com insulinoma; hipoglicemia idioptica na infncia, que no se sabe a causa, e depois reverte o quadro; diabetes insulino-resistentes, o paciente que diabtico, voc d insulina e ele no diminui aquela quantidade de glicemia, a voc dosa e v que ele tem uma certa resistncia insulina (por isso que hoje temos vrios tipos de insulina). O grande problema que normalmente a gente no consegue deixar o paciente em jejum, pois quando o indivduo est ficando em jejum, ele comea a convulsionar, a ter complicaes. Hoje, em termos de dosagem, ns temos a proporo peptdeo C/insulina, ou seja, so 5:1 a 15:1. Existe uma quantidade muito maior de peptdeo C pela prpria atividade da insulina, porque ela utilizada e o peptdeo C excretado, ou seja, ele no tem o mesmo metabolismo que a insulina. Estados hipoglicmicos Insulinoma: a pro-insulina est elevada. Injeo subpeptdica de insulina para o doente. Voc tem peptdeo C zero, insulina alta e o paciente tem uma hipoglicemia. Para um cara fazer isso, ele tem que ter sido orientado por algum mdico, uma pessoa maldosa que entenda dessas coisas.

Suicdio e homicdio: pacientes que so submetidos a suicdio ou homicdio, temos que investigar se a insulina foi a causa. Quando eu trabalhava no interior, chegou um homem s 2 da manh com a esposa morta, querendo que eu desse o atestado de bito, dizendo que a esposa era diabtica insuno-dependente. E se ele injetou uma quantidade de insulina alta nessa mulher? No estou dizendo que ele fez, mas nesse caso eu no posso dar o atestado, tem que se encaminhar imediatamente ao IML. Ns temos que entender diabetes e entender que ela est envolvida em vrios aspectos, inclusive letais. Indicaes clnicas para a determinao do peptdeo C: paciente com glicose normal em recuperao da diabetes (euglicmico, mas que est em fase de remisso do tratamento), so os que fazemos a monitorizao (s os pacientes de convnio porque no d para fazer com os pacientes do SUS, que no tm condies de pagar esses testes); pacientes com diabetes estvel, aqueles pacientes que tm reserva em que voc tem que ficar monitorizando o peptdeo C, aqueles que esto l no final da reserva, j fica complicado. Estados hiperglicmicos Pacientes que tm carcinoma de pncreas: se foi retirado o pncreas, voc tem que monitorizar para ver se aquele paciente vai desenvolver ou no diabetes. Tem que verificar se o pncreas est produzindo e qual a quantidade de peptdeo C. Avaliao de diabetes instvel , que so aqueles pacientes que hoje tm 80 de glicose e amanh j tm 180, depois de amanh tm 300. Nestes pacientes se avalia com o peptdeo C porque, no fundo, voc avalia a funo pancretica. A cetoacidose diabtica: uma maravilha avaliar com o peptdeo C. A idia de quanto aquele indivduo ainda tem de reserva de insulina porque ainda tem metabolismo de peptdeo C. Estado de coma hiperosmolar no-cettico , que uma coisa que vamos trabalhar muito nos 5 e 6 anos. Tinha um paciente l no hospital do acar com coma hiperosmolar no-cettico que estava com 876 de glicose, na verdade, ela chegou l com estado de rebaixamento de nvel de conscincia, era diabtica, com amputao dos dois membros. As indicaes clnicas do glucagon So pacientes com insuficincia renal, tumores de clulas de pncreas (so altamente produtores, produzem demais), dermatite migratria (muito comum na criana; o indivduo comea a ter uma leso aqui, depois outra aqui, e essas leses so pruriginosas, e ento a gente tem que verificar alteraes do metabolismo glicdico). A modulao da glicemia A gente tem produzido somatostatina, ela inibe a formao de insulina nas clulas , inibe o glucagon das clulas e inibe o hormnio do crescimento. Eu tenho o GH envolvido em relao a isso, tenho o glucagon, tenho todo aquele controle dos estados euglicmicos para a gente manter o controle. Hiperglicemia Primria. Diabetes insulino-dependente que acontece mais em jovens e Diabetes no-insulino-dependente que mais comum no adulto, a mais freqente.

Hiperglicemia Secundria. Resultante de doena pancretica, com micromao (?), pancreatite aguda, que rara, pancreatite crnica, que mais comum e pode estar relacionada ao uso de lcool. A causa mais comum de pancreatite aguda a obstruo por clculo, litase biliar, mas no tem relao com o lcool. A pancreatite crnica a mais comum, a que est o etanol, onde ela crnica e passa a estar agudizada. Alguns vrus como o coxsavrus B4 esto envolvido, doenas autoimunes, pancreatectomia, infiltrao pancretica, hemocromatose (excesso de ferro nos indivduos), tumores e alguns pacientes com trauma pancretico. Hiperglicemia relacionada com outras doenas: acromegalia (?), feocromocitoma, glucanoma. Temos os diabticos que so causados por drogas excessivas: anticoncepcionais, diurticos tiazdicos, propanolol, fenitona. Todos usados de forma desordenada que acabam comprometendo o pncreas. Agora vamos comear a aula. Ns temos trs parmetros diagnsticos de Diabetes Mellitus: Associao Americana de Diabetes Organizao Mundial de Sade Sociedade Brasileira de Diabetes

Praticamente elas so a mesma coisa, possuindo diferenas mnimas entre elas. Pelo contexto, a gente vai pegar uma s. Hoje, o paciente considerado normal quando ele tem glicemia de 70 a 99 mg/dL. Se ele passar disso, j se considera uma glicemia de jejum alterada. Esse parmetro mundial, no muda nos trs parmetros que ns temos. Antigamente, o valor normal da glicose era de at 110 mg/dL Se a glicemia est entre 100 e 125 mg/dL, ela est alterada . A est o nosso grande problema, onde ns temos que monitorar. Se eu passar daqui, a coisa j complica. Se duas glicemia em duas ocasies diferentes em que elas estejam maiores ou iguais a 126 mg/dL (pela SBD), j consideramos o diagnstico de Diabetes Mellitus fechado (obs: pela OMS seria maior que 125ml/dL, que d no mesmo). Se eu tiver uma glicemia ocasional acima de 200mg e o paciente apresentar sinais e sintomas como: polidipsia, poliria, perda de peso, todas as condies do diabetes, eu j tenho considerado diabetes mellitus. Aqui eu tenho uma condio que eu chamo de teste oral de tolerncia glicose. O indivduo chegou e deu 100 de glicemia, apresentando uma glicemia alterada, ento eu vou submeter a uma sobrecarga de glicose nesse indivduo, eu vou dar 75g de glicose anidro. Ele vai chegar no laboratrio e vai dosar a glicemia dele em jejum, colho o sangue e termino de colher o sangue ele j tem uma glicemia de 100 eu colho o sangue e vou dar pra o indivduo uma garapa com 75g de acar. Com 2 horas aps eu doso novamente a glicose, se a glicemia aps 2 horas der acima de 200mg, ele mesmo com a glicemia de 100 considerado diabetes mellitus. Eu posso ter uma outra condio que eu submeto a aproximadamente ou igual uma condio do que eu chamo de glicemia ps-prandial, o TOTG uma coisa e a glicemia ps-prandial outra. Quando eu somo isso aqui eu pego um paciente que j tem uma glicemia alterada, ele faz uma

glicemia de jejum deu 100, a ele faz uma dieta que padro, mundial, tem que ser um po francs de 50g, um copo de leite de 150g, uma colher de sopa de acar, um suco de laranja de 150 ml, caf e manteiga vontade e eu vou dosar essa glicemia depois de 2 horas, se essa glicemia ps-prandial der acima de 200, ele considerado diabetes mellitus. A ps-prandial tem uma avaliao melhor, quando voc come po, leite, queijo, acar, voc respeita toda a fisiologia do ponto de vista de absoro, quando voc d uma sobrecarga muito grande de glicose e aquela glicose uma glicose anidra no uma coisa natural, ento os trabalhos mostram hoje que a ps-prandial, desde que voc respeite esse ponto, respeite essa dieta, ela passa a ter uma realidade maior com a fisiologia do que a prpria glicose. Quanto mais voc mimetizar a fisiologia, porque isso aqui uma coisa extremamente natural, que o nosso objetivo, ele mais compatvel com a fisiologia do que voc pegar uma sobrecarga de 75. Vocs vo ver isso quando a gente for fazer sobrecarga em gestante. Voc toma uma garapa com 75, alguns indivduos nem conseguem tomar direito, eles tem at nuseas, as gestantes a gente coloca limo. Os dois tm a mesma finalidade, tem uma condio: aqui eu tenho vrios carboidratos envolvidos e isso cai na mesma condio do respeito fisiologia. O grande problema aqui voc conseguir fazer. Nos EUA, o pessoal mantm esse padro aqui. Agora l eles tm um laboratrio que tem um padro que fornece tudo isso direitinho. Eu tenho o TOTG simplificado e a curva glicmica, isso aqui uma condio mais ou menos parecida que a gente chama de curva glicmica. Curva glicmica: Voc pega o paciente, ele vem em jejum e 3 dias anteriores ele ingeriu 150g de glicose, a no dia voc colhe uma glicemia de jejum, marca o cronmetro 30 minutos, voc colhe outra glicemia, com 60 minutos voc colhe outra glicemia, com 90 minutos voc colhe outra glicemia e com 120 minutos voc colhe outra glicemia, o cara passa a manh todinha, vai pra o laboratrio pra fazer 5 coletas. Pergunta: ? Resposta: 3 dias antes ele faz uma ingesta de 150g de glicose. O jejum de 6 horas no mnimo. Eles viram que esses intervalos aqui no tinham importncia, porque pelos critrios da OMS e pela sociedade brasileira internacional de endcrino. Se o indivduo tiver acima de 200, que o que interessa pra o diagnstico, por isso que a gente faz logo o TOTG, que o TOTG simplificado. Voc tem o diagnstico de diabetes, se ele tiver abaixo de 140 aps 2 horas, que serve pra o TOTG simplificado, que serve pra o ps-prandial, ele normal. Se ele fizer entre 140 e 200 ele um paciente intolerante a glicose, ento esse paciente tem que ser monitorizado o tempo todo. Ento eu tenho 3 pontos relacionados ao TOTG, ento o que a gente faz, principalmente aquele pessoal muito antigo curva glicmica clssica. Se ele tiver entre 140 e 200 um paciente intolerante a glicose e esse paciente tem que ser monitorizado o tempo todo. Ento, eu tenho trs pontos relacionados ao teste oral de tolerncia a glicose. S o pessoal mais antigo que pede curva glicmica clssica. O meu interesse em 120 minutos, por isso que existe o teste oral de tolerncia a glicose simplificado (TOTG). Quando isso feito, voc vai em jejum, colhe sangue em jejum e toma 75g de glicose, a mesma substancia que voc faz para o indivduo. Ento eu tenho TOTG simplificado, a curva

glicmica e o ps-prandial. Esses testes (o TOTG, a glicemia de jejum, a ps-prandial e a curva glicmica clssica) so os testes que a gente utiliza para fechar diagnstico de Diabetes Mellitus. Na gestante a gente d uma sobrecarga de 100 gramas de glicose e faz a coleta. O problema da gestante hoje que se faz at a elevao do estrgeno. Nas pacientes gestantes o valor de referncia para diagnstico maior ou igual a 110 e se der maior ou igual a 110 a gente diagnostica como diabetes. O problema a intolerncia que a paciente tem pra tomar. Gestante um problema srio, mexe com a sensibilidade da mulher e ela passa a intolerar muito menos o acar. Ento, a gente faz o rastreamento com a gestante. No perodo de 24 a 28 semanas de gestao faz a sobrecarga de 50 g de glicose e coleta aos 70 min. Se ela estiver abaixo de 140 normal e acima de 140 passa a ser diabtica. So testes que a gente precisa monitorizar pra saber se o paciente tem diabetes ou no, mas com esses valores voc no precisa se preocupar, mas sim saber por que eu vou fazer a sobrecarga nesses indivduos, fazer esse estmulo no indivduo para diagnosticar. A finalidade, o principio bsico do teste do TOTG, do ps-prandial, da curva glicmica saber se o pncreas est produzindo insulina. Para diagnstico, o princpio bsico, se eu estimular o pncreas saber se ele libera insulina e o pncreas libera insulina quando voc o estimula com glicose. Se voc tomar glicose agora e dosar a insulina ela vai aumentar porque ela precisa metabolizar. Quando os pacientes que tomam insulina fazem hipoglicemia (uma das complicaes da insulinoterapia e de hipoglicemiante oral a hipoglicemia), ento por que o paciente que toma insulina faz hipoglicemia? Um exemplo para vocs no confundirem. Eu tenho um paciente que tomou insulina pela manh (20 unidades). Perto das 11 horas da manh ele fez uma hipoglicemia, mas ele se alimentou, ento vamos pensar que a quantidade de insulina foi elevada, eu j coloquei a possibilidade dela est elevada, do paciente ter tomado insulina demais. Outro exemplo, um paciente com cetoacidose diabtica e eu comeo a tratar esse paciente com insulina, ele chegou com 800 de glicose e quando a glicose dele chegou em 250 mg/dl eu coloquei um soro glicosado para ele no fazer hipoglicemia e isso mundial. Vamos supor que o paciente tomou a dosagem real e no se alimentou adequadamente. O problema na insulina exgena que no tem o peptdeo C e ela no para de agir. Na insulina normal se no tiver glicose ela no libera o peptdeo C, ela no age, ela tem um autocontrole e o peptdeo C existe exatamente por isso. A insulina s tem atividade quando ela encontra a glicose, se ela no encontrou mantm o peptdeo C, tanto que um dos critrios para diagnstico de insulinoma. A insulina exgena purificada, no tem o peptdeo C, ela no para de agir, vai agindo mesmo sem glicose por isso que o paciente faz hipoglicemia. O problema, na verdade, a insulina purificada. Quando o paciente toma insulina, ele tem que se alimentar mesmo que ele no queira, porque a insulina que ele tomou vai agir independente de ter ou no glicose, porque ela no tem o peptdeo C, ela no auto-regulvel como a insulina que voc produz. Pergunta: O peptdeo C recapta? Resposta: No, ele no recapta. Ela conectada. Na verdade, o meu pncreas estimulado para liberar insulina, se aquela insulina que foi liberada, se eu no tenho a glicose, ela tambm no vai agir, se ela agisse todos ns faramos

hipoglicemia. diferente no paciente que toma insulina, ele tem que manter aquele cardpio, ento caf da manh, faz seu lanche, faz seu almoo, porque eu tenho insulina x. A insulina exgena no fica sempre atuante, ela no indefinida, ela tem a sua vida mdia. A gente vai ter vrios tipos de insulina: insulina de ao rpida, insulina intermediria, insulina de ao lenta. Por exemplo, a NPH que uma insulina de ao lenta, voc faz agora ela age at amanh de manh, e se voc fizer 30 unidades de insulina e se voc no mantiver a sua alimentao, voc faz hipoglicemia. A eliminao urinria. A insulina simples tem uma atividade de 5 a 10 minutos, ela se quebra por ???, a excretada pela via urinria. (a de ao rpida) A insulina do organismo auto-controlvel, de acordo com a necessidade. A dosagem de insulina de um paciente em jejum comparando a dosagem de insulina de um paciente que comeu h 30 minutos est mais baixa, porque eu no tenho glicose, ento ela auto-regulvel pelo pncreas e auto-regulvel pela sua estrutura do peptdeo C. Quando eu vou fazer insulina para um paciente, eu tenho que explicar para esse paciente que ele tem que comer, tenho que explicar que aquela insulina se ele no comer, ela vai ficar ali e ele vai morrer. Eu tinha uma paciente l do interior, era obesa, tinha 130 kg. Meio dia a mulher chegou em coma l, eu no tinha fita pra fazer glicose, a minha primeira pergunta foi: o que ela comeu hoje? Ela toma insulina e s tinha se alimentado pela manh, tinha tomado apenas um pouco de leite, estava com fastio, e no almoou. Ai eu fiz soro glicosado e duas ampolas de glicose 50% direto, com 10 minutos a mulher comeou a acordar. O coma, o estado hipoglicmico pior que o estado hiperglicmico , eu fao leso cerebral irreversvel, o que a gente chama de anoxia hipoglicmica. Pergunta:? Resposta: na verdade, depende da quantidade de glicemia que voc tem, mas o que eles fazem em torno de 10, no geral 10, 20, 30 minutos, varia de individuo pra individuo. Quanto mais idoso o individuo, menor tempo, no tem um tempo determinado. Estados hipoglicmicos que levam a hipoglicemia Aqui eu tenho liberao de epinefrina: o paciente tem fraqueza, tem tremor, tem sudorese, nusea, taquicardia, tontura, fome e desconforto epigstrico. Uma coisa que voc tem que lembrar quando voc recebe uma paciente com coma, para voc naquele momento na ectoscopia saber se um coma hipoglicmico ou um coma hiperglicmico, basta apenas tocar, sentir a temperatura. O paciente em coma hipoglicmico chega extremamente frio, sudortico, bem diferente do coma hiperglicmico, porque ele chega suado. Diagnsticos diferencial nesses pacientes que chegam nessas condies: crise tireoitxica ou hipertireoidismo, feocomacitoma, ansiedade tambm est envolvido e transtorno do pnico, que uma coisa bem comum.

A primeira conduta quando a gente recebe, que ela est inclusa num paciente de atendimento de urgncia independente de qualquer condio, sobretudo quando o paciente tem rebaixamento de nvel de conscincia fazer glicemia capilar, a coisa mais simples e que os colegas menos fazem. Paciente que chegou com rebaixamento de nvel de conscincia, faz glicemia capilar. A gente precisa para se manter em p, para se manter respirando de glicose, porque ela fornece ATP, quando no tem glicose, voc fica fraco, porque no tem fonte energtica. O cara chegou em coma, eu no vou pedir glicemia, eu vou fazer glicemia capilar na hora, ela feita concomitante. A glicemia capilar sai em 3 segundos ou menos que isso. Se no tenho como fazer a glicemia capilar, eu observo a histria da paciente e se eu no tivesse nada da paciente, eu colocava soro glicosado e observava, porque pior uma hipoglicemia que uma hiperglicemia. Na hiperglicemia, o paciente pode chegar em coma, chegar desidratado, ele no chega com aquela sudorese fria. Condies de Hipoglicemia de jejum: presena de leso anatmica, a hipoglicemia induzida pelo etanol (o cara que bebe muito, toma glicose e melhora. O problema do etanol lipossolubilidade, a impregnao das clulas hepticas inibe a ao de buscar glicose, o que ela tinha consome, ai o paciente faz hipoglicemia, tanto que quando voc comea a hidratar e d glicose o paciente melhora, porque compromete o metabolismo ), induzida por drogas (isso aqui hipoglicemiante, hipoglicemiante, insulina) e algumas combinaes de algumas drogas que podem levar a hipoglicemia. Diabinese um tipo de uma sulfa diurtica utilizada antigamente, ela era preconizada nos postos de sade para diabetes. O problema que seu tempo de vida mdia era muito elevado e uma das principais complicaes era a hipoglicemia. Ai hoje tem a glimencamida. Leso anatmica de hipoglicemia A gente tem que investigar: paciente est com hipoglicemia, no tinha nada, no era diabtico, no era nada Se o paciente no era diabtico nem tinha outra patologia que justificasse o quadro, voc tinha que procurar por neoplasia pancretica, insuficincia de adrenal, hepatopatia macia, insulinoma todas as condies que podem levar a um quadro de hipoglicemia. A trade de Whipple muito comum nos estados hipoglicmicos, sobretudo no insulinoma e caracterizada por ataques hipoglicmicos (com o paciente podendo at ter convulso), a glicemia inferior a 45mg/dL (geralmente aps um jejum noturno) e sintomas aliviados pela administrao da glicose. Pacientes com insulinoma chega convulsionando, voc faz a glicemia (no paciente que chega convulso a glicemia capilar obrigatria, pois faz parte do diagnstico diferencial). Mas se voc estiver em um servio onda no haja estrutura adequada, como o prprio aparelho para verificar a glicemia, voc deve de cara administrar o soro glicosado e monitorizar a evoluo. Como a condio de hipoglicemia mais grave, no incorreto voc administrar soro glicosado sem a medida prvia da glicemia, pois se for uma das condies de glicose aumentada a partir da evoluo isso poder ser verificado e a administrao do soro glicosado interrompida.

OBS: na aula foi dada maior nfase a hipoglicemia por que esta condio mais grave que a hiperglicemia. Ns temos dois exames para monitorizar a glicemia, um a curto prazo e outro a longo prazo. Vejam o que acontece com a glicose: eu tenho o eritrcito, a glicose entra nele e ela faz parte de seu metabolismo. Uma parte da hemoglobina, em torno de 6%, se conecta a glicose de forma irreversvel, no tem como ela sair. Ento o tempo que eu monitorizo a hemoglobina glicada de 70 a 80 dias em mdia. Se eu tenho um paciente diabtico, que no segue adequadamente o tratamento, quando chega na consulta ele segue regra e a faz a glicemia e deu 96, ou seja, aparentemente normal. A voc pede a hemoglobina glicada ou glicosilada, que uma monitorizao a longo prazo, ento se ela der acima do padro existem duas possibilidades: a primeira que o paciente no estava fazendo a dieta adequada e a segunda que voc tem falha no seu tratamento. Para estas duas situaes, em algum momento o paciente est desenvolvendo picos hiperglicmicos e assim eu tenho mais glicose e essa glicose entra mais na hemoglobina e eu formo mais hemoglobina glicada. Os pacientes que existe a possibilidade de dar um falso negativo, ou seja, uma hemoglobina glicada normal, mesmo eu sabendo que ele est descompensado, so os pacientes que tiver anemia. Todo paciente que tiver anemia a hemoglobina glicada no ser um parmetro adequado de avaliao. E a frutosamina tem uma avaliao mais precoce da glicemia, essa avaliao em torno das ltimas 3 semanas. Ento se eu comeo a tratar um paciente com diabetes e eu quero saber precocemente se ela est estvel eu peo dosagem de frutosamina. A frutosamina a ligao da glicose a albumina de uma forma irreversvel. Os indivduos em que a frutosamina da falso negativo so os hepatopatas, que tem a albumina baixa; os nefropatas, que tem picos de albumina. Todos os indivduos que tiverem perda de albumina, a frutosamina no o exame ideal para voc monitorizar. O diagnstico de diabetes mellitus de uma forma geral pela Sociedade Brasileira de Diabetes Eu tenho sintomas ou sinais clssicos quando eu tenho glicemia acima de 100 e abaixo de 126, na verdade acima de 99 eu tenho glicemia alterada a eu vou fazer o teste oral de tolerncia a glicose (TOTG), que o padro com 75g de glicose se o TOTG der entre 140 e 200 eu tenho tolerncia diminuda a glicose ou intolerncia a glicose. Nesses casos esse doente tem que ser avaliado periodicamente, alm disso, ele deve ser orientado a perder peso, fazer atividade fsica, eu tenho que explicar ao paciente que ele tem tendncia a ter diabetes. Esse teste deve ser feito quando a glicemia de jejum for acima de 99 ou se ele tiver fatores de risco (obesidade, histria familial). O diabetes tipo I mais fcil de diagnosticar, agora o que preocupa quando esses pacientes chegam em coma pela primeira vez. Por exemplo, eu recebi um doente um menino de 10 anos, ele era bem obeso e ele comeou com vmitos no dia anterior e chegou em coma. A na hora que ele chegou, eu fui chamado para colocar um cateter, na hora eu perguntei se a glicemia tinha sido feita, quando ela foi feita ele tinha mais de 60 chegou em coma hiperosmolar cettico. Ele tinha uma cetoacidose diabtica e a famlia no sabia disso. Nesse caso eu trato com hidratao, soro fisiolgico, tento diminuir 25% da glicemia e vou entrar com insulinoterapia para esse doente. O paciente que tem estado hiperosmolar no cettico ou pouco cettico e o paciente que tem cetoacidose diabtica, o atendimento inicial no muda nada, igualzinho. Por que estado hiperglicmico.