Captulo 14 Diagnstico y tratamiento de las neuropatas perifricas

131

14

Diagnstico y tratamiento de las neuropatas perifricas

Gustavo Pradilla

Introduccin
Las neuropatas perifricas son un grupo diverso de trastornos que afectan los nervios perifricos. Pueden ser adquiridas o hereditarias, de origen sistmico o restringidas a los nervios perifricos. Estas afecciones son comunes, a menudo dolorosas, a veces incapacitantes e incluso fatales. La prevalencia mundial es cercana de 2.400 por 100.000 (2.4%) habitantes aumentando con la edad a 8.000 por 100.000 (8%). En Colombia los estudios epidemiolgicos de campo han establecido una prevalencia hasta de 1.960 por 100.000 (1.96%) habitantes El tipo ms frecuente es la parlisis facial perifrica idioptica o de Bell, seguida del sndrome del tnel del carpo; sin embargo, deben recordarse otras causas frecuentes como la diabetes mellitus.

Clasificacin
Las neuropatas se clasifican de acuerdo con el sndrome clnico, a los hallazgos patolgicos o a la etiologa. Hay diversas clasificaciones pero una de las ms sencillas es dividirlas en agudas y crnicas, polineuropata simtrica y mononeuropata mltiple. Las agudas tienen un inicio inferior a una semana y las crnicas superior a un mes. La Asociacin de Neuropata (The Neuropathy Association 1999) estableci la clasificacin que se ilustra en la Tabla 1.

Manifestaciones clnicas
Dependen del tipo y de la distribucin de las poblaciones de nervios que estn afectados, el grado de lesin y el curso de la enfermedad. Cuando los nervios motores estn comprometidos, la neuropata se manifiesta con debilidad y atrofia muscular. El dao a los nervios sensitivos puede causar prdida de la sensibilidad, parestesias y disestesias, dolor y ataxia sensorial. La disfuncin autonmica puede resultar en hipotensin postural, impotencia, disfuncin gastrointestinal y genitourinaria, sudoracin anormal y prdida del cabello. El compromiso de las fibras pequeas no mielinizadas en la neuropata sensitiva, tpicamente causa la prdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, adormecimientos y parestesias dolorosas tipo ardor, fro, picaduras u hormigueos. Cuando se afectan las fibras sensitivas largas puede haber prdida de las sensaciones de vibracin y posicin, ataxia sensorial y parestesias tipo adormecimiento o picazn.

132

Captulo 14 G. Pradilla

Tabla 1. Clasificacin de las neuropatas perifricas. I. Neuropatas asociadas con enfermedades endocrinas y renales A. Neuropata diabtica B. Neuropata renal C. Neuropata hipotiroidea II. Neuropatas inflamatorias o mediadas inmunolgicamente A. Polineuropatas inflamatorias agudas (Sndrome de Guillain-Barr y variantes) Polineuropata desmielinizante inflamaroria aguda o Sndrome de Guillain-Barr Neuropata axonal motora aguda Neuropata axonal motora y sensitiva aguda Sndrome de Miller-Fisher Neuropata senstiva aguda o ganglioneuritis Neuropata autonmica aguda (Pandisautonoma) B. Polineuropatas inflamatorias crnicas Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica Neuropata desmielinizante asociada con anticuerpos anti-MAG Neuropata motora multifocal Neuropata sensitiva asociada con anticuerpos anti-GD 1b y ganglisido disialosil. Neuropata sensitiva asociada con anticuerpos antisulfatide Neuropata sensitiva paraneoplsica asociada con anticuerpos anti-HU Neuropata axonal inflamatoria crnica Neuropata vascultica, no sistmica o asociada con enfermedad sistmica C. Plexopatas. Plexitis braquial Plexitis lumbosacral III. Neuropatas infecciosas A. Neuropatas causadas por virus Citomegalovirus Herpes simplex Herpes zster Hepatitis C Hepatitis B VIH tipo 1 - Neuropata sensitiva simtrica distal o sensitivo-motora - Polineuropatas desmielinizantes inflamatorias aguda o crnica - Mononeuropata mltiple - Neuropata autonmica B. Neuropatas causadas por bacterias o parsitos Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) Corynebacterium diphteria (Difteria) Mycobacterium leprae (Lepra) Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) IV. Neuropatas asociadas con tumores, neuropatas paraneoplsicas Neuropata sensitiva asociada con anticuerpos anti-HU Neuropata motora paraneoplsica Sndrome neuropata mieloma y POEMS Amiloidosis primaria Neuropatas asociadas con gamapatas monoclonales IgM Neuropata sensitivo-motora tarda en cncer avanzado Mononeuropata o mononeuropata multiple V. Neuropatas hereditarias (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth), en las que se conocen defectos genticos Enfermedad de Charcot-Marie-Toth tipo 1B: mutacin en la glicoprotena de la protena de mielina cero Neuropata hereditaria con predisposicin a parlisis de presin: supresin o mutaciones en PMP22. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo X: mutacin en conexina 22. Neuropata amiloidea hereditaria: mutacin en transthyretin Enfermedad de Dejerine-Sottas: supresiones o mutaciones en PMP22 o en la protena de mielina cero VI. Neuropatas traumticas y por atrapamiento Sndrome del tnel del carpo Radiculopatas cervical o lumbosacra. Nervio mediano en el codo. Sndrome del interseo anterior Nervio cubital en el codo o en la mueca. Nervio radial en el brazo Nervio citico Nervio peroneal comn en la rodilla. Nervio tibial en la rodilla Nervio femoro-cutneo (meralgia parestsica) Nervio accesorio espinal en el tringulo posterior cervical en el cuello. Mononeuropatas secuenciales mltiples. VII. Neuropata inducida por el fro.

Captulo 14 Diagnstico y tratamiento de las neuropatas perifricas

133

Tabla 1. Clasificacin de las neuropatas perifricas. (Continuacin) VIII Toxinas que causan neuropatas Acrilamida Arsnico Disulfuro de carbono Plomo Mercurio Organofosforados Platino Talio IX. Causas nutricionales de neuropatas Alcohol Tiamina (vitamina B1) Cobalamina (vitamina B12) Piridoxina (vitamina B6) Tocoferol (vitamina E) Neuropata post gastrectoma X. Drogas que inducen neuropatas Cloramfenicol Cisplatino Colchicina Dapsona Disulfiram Amiodarona (Cordarone) Oro Isoniazida Misonidazol Metronidazol Nitrofurantoina Perhexiline Propafenona Piridoxina (Vitamina B6) Paclitaxel (Taxol) Fenitona Simvastatina e hipolipemiantes similares Tacrolimus(FK506) Vincristina Zalcitabine (deoxycytinde,ddC).

XI. Neuropata inducida por radiacin XII. Polineuropata de cuidado crtico (Critical illness polyneuropathy) XIII. Idiopticas A. Polineuropatas idiopticas Neuropata sensitiva de pequeas fibras idioptica Neuropata sensitiva de grandes fibras idioptica Neuropata sensitiva de grandes y pequeas fibras idioptica Neuropata sensitivo-motora axonal idioptica Neuropata axonal predominantemente motora idioptica Neuropata predominantemente autonmica idioptica B. Mononeuropatas idiopticas Parlisis de Bell Neuralgia del trigmino Otras mononeuropatas craneales Mononeuropata en sitios de no atrapamiento

Las neuropatas desmielinizantes lesionan primariamente las vainas de mielina, mientras que las neuropatas axonales atacan los axones de los nervios perifricos. Los reflejos tendinosos profundos frecuentemente estn disminuidos o ausentes, particularmente en las neuropatas desmielinizantes. Dado que la mayora de los troncos nerviosos son mixtos, el dao a los nervios perifricos a menudo afecta ms de una de estas funciones. La polineuropata usualmente se refiere a un compromiso difuso de los nervios perifricos inicialmente referido en las manos y en los pies. La mononeuropata o la radiculopata se refieren a la lesin de un solo nervio o de una raz nerviosa respectivamente, y la mononeuropata mltiple significa compromiso focal de dos o ms nervios. El trmino neuritis est restringido a las condiciones inflamatorias. La neuronopata alude primariamente al compromido del cuerpo de la clula nerviosa, ms que a su axn, y la ganglioneuritis es una lesin inflamatoria de los cuerpos de las clulas nerviosas, usualmente en los ganglios sensitivos o autonmicos. La plexopata o la plexitis hace mencin al compromiso de un plejo nervioso, como en la plexitis braquial o lumbosacra.

134

Captulo 14 G. Pradilla

Diagnstico
Los pacientes con neuropata perifrica pueden presentarse con la sensibilidad alterada, dolor, debilidad o sntomas autonmicos. Los hallazgos clnicos varan ampliamente y pueden simular una mielopata, una radiculopata, una enfermedad muscular o incluso hiperventilacin. Puede ser difcil identificar una neuropata en pacientes con problemas coexistentes. Los sntomas usualmente comienzan en los dedos de los pies antes que en los de la mano y se diseminan proximalmente. El cuadro clnico de una polineuropata avanzada con atrofia distal y debilidad, ausencia de reflejos tendinosos y prdida de la sensibilidad en guantes y medias. Los hallazgos clnicos permiten distinguir una neuropata perifrica simtrica aguda, una neuropata perifrica simtrica crnica y una mononeuropata mltiple, cada una con un diagnstico diferencial. La historia mdica y la revisin por sistemas pueden alertar al examinador sobre una posible causa sistmica como la diabetes, inflamacin, el cncer, o una etiologa txica o nutricional. Una historia familiar sugerir una neuropata hereditaria. Los estudios electrodiagnsticos, incluyendo la electromiografa y los estudios de conduccin nerviosa, proporcionan informacin adicional como la distribucin de la neuropata y la extensin del dao a los axones y a las vainas de mielina. Estos exmenes distinguen las neuropatas axonales de las desmielinizantes, las cuales comnmente son inflamatorias y tratables (Figura 1). Los estudios electrodiagnsticos frecuentemente son normales en las neuropatas sensitivas leves o en las de pequeas fibras y pueden detectarse mediante potenciales evocados somatosensoriales espinales. La biopsia del nervio y del msculo es particularmente til en el diagnstico de las neuropatas autoinmunes o vasculticas y las secundarias a sarcoidosis o por amiloide. Los estudios sanguneos o del LCR pueden ayudar en el diagnstico de las neuropatas inflamatorias, Figura 1. Potenciales de accin muscular despus de paraneoplsicas, infecciosas, estimulacin distal y proximal de un nervio a un msculo como el abductor pollicis brevis. La parte superior de cada endocrinas, metablicas, txicas, trazo es el registro despus de la estimulacin distal. nutricionales o hereditarias. En el nervio normal la latencia motora distal es corta y la

Neuropatas agudas
Neuropata perifrica simtrica aguda La neuropata perifrica simtrica aguda no es tan frecuente pero

velocidad de conduccin nerviosa rpida (>50 m/sec). En la neuropata desmielinizante la latencia motora distal est prolongada y la velocidad de conduccin nerviosa est enlentecida a menos de un 80% de lo normal. En la neuropata axonal el potencial de acccin est reducido pero la latencia motora distal y la velocidad de conduccin nerviosa no se afectan. Las anormalidades multifocales con velocidad de conduccin nerviosa sugieren mononeuropata mltiple.

Captulo 14 Diagnstico y tratamiento de las neuropatas perifricas

135

es muy importante porque su causa ms comn es el sndrome de Guillain-Barr, que puede ser fatal. La Tabla 2 seala otras causas. Los sntomas tempranos comunes son parestesias distales y debilidad proximal o distal que se presentan una o dos semanas despus de una infeccin respiratoria o gastrointestinal. Tradicionalmente los reflejos estn ausentes pero su retencin durante las primeras horas de la enfermedad ha permitido que se califique a muchos como histricos. Una vez que el paciente pierde su habilidad para caminar y desarrolla debilidad facial y bulbar el diagnstico llega a ser obvio. La rpida progresin del dficit motor o sensorial requiere una investigacin de emergencia. Usualmente los pacientes deben ser hospitalizados por el peligro de falla respiraroria. El tratamiento temprano debera detener el proceso patolgico antes de que la disfuncin axonal llegue a ser irreversible. El sndrome de Guillain-Barr (SGB) es debido usualmente a una polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria aguda causada por una respuesta autoinmune diriguida contra las clulas de Schwann o la mielina. Algunos casos son debidos a neuropata axonal aguda en la cual se ataca el glicolpido en al axolema. En ambas formas, el tratamiento con inmunoglobulina endovenosa acelera la recuperacin, reduce la incapacidad y es ms conveniente que la plasmafresis. Una investigacin reciente sugiere que la combinacin teraputica con esteroides es ms efectiva que la inmunoglobulina endovenosa sola, pero los resultados definitivos estn por verse an. La neuropata axonal motora aguda (NAMA), ms identificada en China, Japn y Mxico, es una neuropata con prdida del axn, con amplitudes motoras evocadas pequeas y sin hallazgos de desmielinizacin y poca inflamacin. El Campylobacter jejuni se ha asociado tanto al Guillain-Barr como a la NAMA. Debido a la similitud entre los anticuerpos antiganglisido en los pacientes con SGB y los lipopolisacridos de algunas cepas de C. jejuni, se ha propuesto una mimificacin molecular entre los eptopes de la superficie del C. jejuni y los blancos neurales como mecanismo para esta asociacin.
Tabla 2. Causas de neuropata perifrica generalizada severa aguda

Causa Sndrome de GuillainBarr Vasculitis Diabetes mellitus Drogas* Porfiria Difteria Neuropata paraneoplsica Neuronopata sensitiva idioptica aguda Neuropata de cuidado crtico

Predominio motor + +

Mixto + + + + + +

Predominio sensitivo + + +

*Por ejemplo, nitrofurantona, vincristina, cisplatino e inhibidores de la transciptasa reversa.

136

Captulo 14 G. Pradilla

Mononeuropata mltiple La mononeuropata mltiple aguda es tambin una emergencia mdica porque la causa ms comn es la vasculitis (Tabla 3). Si se desarrolla una mononeuropata mltiple en un paciente con una establecida enfermedad del tejido conectivo (tales como artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nodosa o sndrome de Churg Strauss) es razonable concluir que la vasculitis es la causa. Los esteroides son el principal tratamiento con la ciclofosfamida como terapia de adicin dependiendo de la severidad y la condicin mdica general. A veces la neuropata perifrica es la nica presentacin de la vasculitis. En este caso, la vasculitis puede diagnosticarse solamente con una biopsia de nervios. Estudios recientes basados en biopsia indican que la amiotrofia diabtica es debida a microvasculitis en el plexo lumbosacro. Se presenta agudamente con dolor, debilidad y luego atrofia es uno o ambos msculos cuadrceps. Neuropata perifrica simtrica crnica La mayora de las neuropatas perifricas son crnicas y usualmente se desarrollan en varios meses. El diagnstico de la causa subyacente puede requerir una investigacin de tres pasos. Cualquier historia de un trastorno mdico general puede ser relevante. Siempre se les debe preguntar a los pacientes sobre consumo de alcohol, exposicin a txicos (insecticidas, solventes) y a drogas. Tambin, deben tener un examen completo, incluyendo los senos y los genitales para excluir un carcinoma no manifiesto. Las causas ms comunes de neuropata pueden ser identificadas de la historia, el examen y las investigaciones simples del paso 1 (Tabla 4). Algunas veces la neuropata es predominantemente sensitiva y subaguda con Tabla 3. Causas de mononeuropata mltiple ataxia que empeora en la oscuridad por la prdida de la funcin de las fibras largas y Vasculitis la sensacin postural. Este patrn es proVasculitis sistmica primaria ducido por algunas drogas (como el Poliarteritis nodosa Sndrome de Churg Strauss (vasculitis cisplatino), una neoplasma subyacente, el con eosinofilia y asma) sndrome de Sjgren o una neuronopata sensitiva idioptica. Vasculitis sistmica asociada con Si otros miembros de la familia tienen enfermedades del tejido conectivo: Artritis reumatoidea sntomas similares, pie cavo, dedos de los Sndrome de Sjgren pies en forma de martillo, el paciente puede tener una neuropata sensitiva o motoVasculitis confinada a los nervios ra hereditaria o una enfermedad de perifricos. Charcot-Marie-Tooth que usualmente es Otras causas autosmica dominante. La dificultad para Sarcoidosis la marcha en la infancia sugiere tambin Linfoma una neuropata hereditaria. Carcinoma Amiloide Si los pacientes tienen una causa clara para su neuropata como un cuadro clniParlisis por compresin mltiple co tpico, por ejemplo diabetes mellitus o Asociada con neuropata metablica o txica abuso del alcohol, el tratamiento puede Neuropata hereditaria con labilidad a parlisis por presin. iniciarse sin mayor investigacin.

Captulo 14 Diagnstico y tratamiento de las neuropatas perifricas

137

Tabla 4. Investigaciones sobre neuropata perifrica: pasos 1 y 2.

Paso 1 Orina: glucosa, protena Hematologa: cuadro hemtico completo,vsg,vitamina B12, folato. Bioqumica: glicemia en ayunas, funcin renal, funcin heptica, TSH. Paso 2 Pruebas neurofisiolgicas: determinacin de estimulacin nerviosa proximal y distal. Bioqumica: electroforesis de protenas sricas, enzima convertidora de angiotensina srica. Inmunologa: factor antinuclear, anticuerpos contra el antgeno nuclear antiextractable (antiRo, antiLa), anticuerpo contra el antgeno citoplsmico antineutrfilo (ANCA) Otro: Rx del trax

Investigaciones del paso 2

Si la causa de la neuropata no queda clara luego de las investigaciones de la etapa 1 o si es atpica, el paciente debera referirse al neurlogo. La investigacin ms importante en el paso 2 es la evaluacin neurofisiolgica. Cerca del 80% de las neuropatas perifricas simtricas son axonales, tienen mltiples causas y son debidas a una muerte retrgrada de los axones (degeneracin walleriana). En el restante 20% (neuropatas desmielinizantes) la mayora del dao ocurre sobre la mielina, aunque a menudo ocurre degeneracin axonal secundaria a medida que la enfermedad avanza. Las otras investigaciones del paso 2 (Tabla 4) son simples pruebas ambulatorias para las causas ms comunes de neuropata perifrica.
Investigaciones del paso 3

La seleccin de la investigacin del paso 3 depender de si la evaluacin neurofisiolgica ha mostrado que la neuropata sea desmielinizante o axonal. Neuropata desmielinizante Las causas de una neuropata desmielinizante son limitadas (Tabla 5). Si la lentificacin de la conduccin nerviosa afecta a todos los nervios igualmente de manera general, el diagnstico ms probable es el de la forma desmielinizante de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (tipo 1); 65% de tales pacientes tienen una duplicacin del gen para la protena de mielina 22kDA del nervio perifrico en el cromosoma 17. La duplicacin causa una sobreexpresin de la protena. El cuadro clnico comprende desde el clsico pie cavo con las piernas en botella de champaa invertida hasta imperceptibles dedos en forma de martillo en los pies. Otras mutaciones diferentes de la misma protena y de otras protenas de mielina causan un cuadro clnico similar. Pueden ofrecerse consejera gentica y diagnstico prenatal. Cerca de un 10% de los pacientes con neuropata desmielinizante tiene una paraprotena srica. Aunque ocasionalmente asociada con un plasmocitoma solitario, la paraprotena es usualmente benigna. El sndrome ms comn es una neuropata predominantemente sensitiva progresiva lenta con una paraprotena IgM. La

138

Captulo 14 G. Pradilla

Tabla 5. Causas de neuropata desmielinizante crnica

paraprotena es un autoanticuerpo dirigido contra eptopes del carbohidrato en la glicoprotena asociada a la mielina. El anticuerpo es directamente responsable de la Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 neuropata. La polirradiculoneuropata desmieOtras formas de la enfermedad de CharcotMarie-Tooth linizante inflamatoria crnica (PDIC) es la forma ms comn de neuropata desmieLabilidad hereditaria a las parlisis de presin linizante adquirida y afecta cerca de 2 por Otras causas genticas: enfermedad de 100.000 habitantes de la poblacin. La Refsum, leucodistrofia metacromtica enfermedad es usualmente motora y los Polirradiculoneuropata desmielinizante pacientes muestran un patrn de debiliinflamatoria crnica dad tanto proximal como distal; la condiNeuropata motora multifocal cin puede ser recidivante y remitente. Neuropata desmielinizante paraproteinmica: Las concentraciones de protena en el lasociada con gamopata monocal de quido cefalorraqudeo casi siempre estn significancia indeterminada elevadas. Asociada con mieloma solitario La PDIC se diagnostica por exclusin de otras causas sealadas en la Tabla 3 y de pruebas neurofisiolgicas que muestran anormalidades multifocales con bloqueo de conduccin. Esto ocasiona que el potencial de accin muscular compuesto que sigue a una estimulacin distal sea ms pequeo que aqul que sigue a una estimulacin proximal (Figura 1). Se considera que es una enfermedad autoinmune por la inflamacin en los nervios y la respuesta a la inmunoterapia. No hay prueba diagnstica inmunolgica, pero los anticuerpos a la glicoprotena de mielina 28KDa han sido identificados en una cuarta parte de los casos en una serie reciente y se ha visto que induce desmielinizacin experimental. Neuropata axonal crnica La polineuropata axonal puede ser sensitiva o sensitiva y motora. Tiene muchas causas que a menudo sern sugeridas por la historia o el examen clnico. Las investigaciones de la etapa 3 (Tabla 6) deberan mostrar los desrdenes mdicos generales menos comunes e identificar casos de diabetes mellitus que no fueron detectados por la prueba de glicemia en ayunas. La biopsia del nervio debera realizarse solamente en pacientes con neuropata discapacitante en los cuales pudiera orientar a un tratamiento til. En una revisin de 50 casos la biopsia confirm el diagnstico en 70%, orient el manejo en el 69% y caus dolor persistente en el 33% de los pacientes. La biopsia debera hacerse en un centro especializado y solamente cuando el diagnstico no pueda hacerse de otra manera. La muestra usualmente se toma del nervio sural bajo anestesia local. El diagnstico ms probable es el de vasculitis. Despus de una exhaustiva investigacin no se encontr ninguna causa definida en cerca de 25% de todos los pacientes. Tal neuropata axonal idioptica crnica usualmente ocurre en gente anciana y a menudo no es dolorosa, tiene predominio sensitivo y es dependiente del tiempo. Debe asegurarse a los pacientes que aunque su condicin puede progresar, usualmente ocurrir con tal lentitud que raramente llegar a causar incapacidad seria.

Captulo 14 Diagnstico y tratamiento de las neuropatas perifricas

139

Tabla 6. Paso 3 de la investigacin de la neuropata perifrica.

Orina: protena de Bence Jones Bioqumica: prueba de tolerancia a la glucosa oral. Lquido cefalorraqudeo: clulas, protenas, bandas oligoclonales de inmunoglobulinas. Inmunologa: anticuerpos anti-VIH, anticuerpos antineuronales (Hu, Yo), anticuerpos antigliadina, enzimas convertidora de angiotensina srica, anticuerpo antiganglisido, anticuerpos de glicoprotena asociada a antimielina. Pruebas para el sndrome de Sjgren: tasa de flujo salivar, test de Schirmer, prueba del Rose Bengal, biopsia de glndula labial. Bsqueda para carcinoma, linfoma o mieloma solitario: estudio esqueltico, ultrasonografa plvica, escanografa de abdomen y trax, mamografa. Pruebas genticas moleculares: duplicacin del gen 22 de la protena de mielina del nervio perifrico (la causa ms comn de la enfermedad de Charcot- Marie-Tooth) o la supresin (neuropata hereditaria con labilidad para parlisis de presin), mutacin 32 de la conexina (enfermedad de Charcot-MarieTooth ligada a X), mutacin del gene PO (otra causa de la enfermedad de Charcot tipo 1),etc.

Los sntomas ms prominentes son la prdida de la sensacin al dolor y a la temperatura y el dolor neuroptico espontneo que describen como quemante o punzante, debido a la degeneracin de las fibras nerviosas no mielinizadas y poco mielinizadas. Ocasionalmente ocurre una neuropata de pequeas fibras sin que se comprometan las fibras nerviosas gruesamente mielinizadas y la prueba de conduccin nerviosa es normal. El diagnstico en tales casos usualmente reposa en los signos y sntomas clnicos nicamente. La prueba del diagnstico requerir una biopsia de piel o una enumeracin de las fibras nerviosas no mielinizadas en microscopa electrnica de un especimen de biopsia del nervio. La neuropata axonal crnica ocurre en pacientes con muchos trastornos hereditarios multisistmicos. El diagnstico de estas condiciones es sugerido por otros hallazgos sistmicos y neurolgicos. Casos aislados de neuropata hereditaria como la forma axonal de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooh (tipo 2) pueden, sin embargo, ser difciles de diagnosticar. En esta enfermedad los sntomas usualmente comienzan en la infancia y estn asociados con pie cavo y dedos en martillo, pero pueden no llamar la atencin hasta una edad mediana o senil. La historia familiar puede no ser evidente sin examinarse a los familiares aparentemente no afectados. La condicin es clnica y genticamente heterognea y varios sitios genticos estn comprometidos. Hay pruebas genticas moleculares disponibles para slo una pequea proporcin de pacientes.

Tratamiento
Cualquier causa mdica subyacente de neuropata perifrica como diabetes mellitus o deficiencia de vitamina B12 deber tratarse. Es importante reconocer la polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria crnica porque es tratable. Los esteroides se emplean inicialmente dado que es el

140

Captulo 14 G. Pradilla

tratamiento ms barato, aunque la condicin tambin responde a la inmunoglobulina endovenosa, la plasmafresis y a algunas drogas inmunosupresoras. La variante poco comn de la neuropata motora multifocal responde a la inmunoglobulina endovenosa, pero no a los esteroides ni a la plasmafresis. Infortunadamente no hay tratamiento especfico para la polineuropata axonal idioptica crnica.

Manejo
Los tratamientos preventivos y paliativos incluyen el cuidado del pie, la reduccin de peso y zapatos o botas especiales, lo mismo que ayudas ortopdicas. Los pacientes con severa debilidad de los miembros inferiores pueden necesitar bastones, muletas o aparatos especiales. Estas ayudas son mejor prescritas por los fisioterapeutas dado que pueden requerir su adaptacin acorde a la debilidad de las manos, que puede necesitar frulas especiales. Algunos medicamentos como el sildenafil pueden ser tiles para la disfuncin erctil. Los pacientes con neuropata pueden tener dolor que en ocasiones es muy severo y no se correlaciona con ningn dficit sensitivo o motor. La neuropata dolorosa es difcil de tratar y las drogas ms tiles son los antiepilpticos, especialmente el gabapentin y la carbamazepina, y los antidepresivos tricclicos como la amitriptilina. Los opioides como el analgsico tramadol han demostrado tambin su utilidad. Parlisis de Bell Es una paresia facial perifrica aguda de causa desconocida con una incidencia de cerca de 20/100.000 habitantes El 71% de los pacientes se recuperan totalmente sin tratamiento y 84% casi en su totalidad. Estimaciones recientes sugieren que a pesar de su buen pronstico, ms de 8.000 personas con parlisis de Bell quedan con debilidad facial permanente y potencialmente desfigurante cada ao. Muchos pacientes con parlisis de Bell son tratados con corticosteroides y algunos con aciclovir e incluso descompresin quirrgica. Los esteroides se utilizan con la esperanza de reducir la inflamacin del nervio facial, el aciclovir por la frecuente asociacin con el virus del herpes simple y la descompresin quirrgica para tratar de aliviar la inflamacin del nervio. Una reciente revisin sistemtica de la eficacia teraputica de los corticosteroides, el aciclovir y la descompresin quirrgica para la parlisis de Bell, bajo los auspicios de la American Academy of Neurology (AAN) concluy lo siguiente: Infortunadamente la evidencia disponible de los ensayos controlados con corticosteroides no es concluyente. Ninguno de los estudios demostr una diferencia significativa en la velocidad de recuperacin, comparando los pacientes tratados con los controles. El tratamiento temprano no parece aportar beneficio en comparacin con el tardo. Los datos no confirman la impresin clnica de que los esteroides sean ms benficos para los pacientes con parlisis completa, que en los de parlisis incompleta.

Captulo 14 Diagnstico y tratamiento de las neuropatas perifricas

141

Las complicaciones de los esteroides ocurren entre 1 y 4%. Los corticosteroides permanecen como una opcin teraputica en la parlisis de Bell, sin una fuerte evidencia basada en ensayos clnicos adecuados. Los datos sobre el aciclovir carecen tambin de un definido soporte metodolgico, por ello la evidencia actual es dbil. La descompresin del nervio facial no ha mostrado una eficacia significativa comparada con el tratamiento no quirrgico en una anlisis de cinco ensayos clnicos. El efecto secundario ms comn y serio fue la sordera unilateral en 15% de los pacientes operados. Los autores de la comisin de la AAN no recomiendan la descompresin del nervio facial para los pacientes con parlisis de Bell.

Neuropatas sensitivas dolorosas Son relativamente comunes en la prctica clnica. El sntoma usual es la sensacin de quemadura dolorosa en los pies que ocasionalmente se presenta en las manos. El examen clnico y los estudios electrodiagnsticos rutinarios son a menudo normales en tales pacientes. El dolor quemante ha sido atribuido al compromiso de las fibras pequeas mielinizadas y no mielinizadas en condiciones como amiloidosis, la enfermedad de Tangier y Fabry y algunos casos de neuropatas hereditarias y autonmicas. Los exmenes de anticuerpos sricos no son tiles. Las disestesias significativas y el dolor ocurren en cerca de 10% de pacientes con neuropata diabtica lo que se considera un problema mayor. En general los estudios electrodiagnsticos son anormales en casi la mitad de los pacientes. Son tiles los exmenes sanguneos para las enfermedades del tejido conectivo especialmente el sndrome de Sjgren y la electroforesis de protenas sricas para la gamapata monoclonal. En una serie de 117 pacientes ninguno tuvo enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, anticuerpos anti-Hu o anti-MAG y solamente uno tuvo anticuerpo antisulftide. La utilidad de la biopsia de piel en la evaluacin de la neuropata perifrica dolorosa est evolucionando continuamente y se contrasta con la biopsia del nervio. La biopsia de piel puede confirmar la prdida de los axones terminales pero no muestran vasculitis; tambin, permite un diagnstico temprano de dao nervioso epidrmico en pacientes con neuropata metablica, heredada o txica. El tratamiento de la neuropata perifrica dolorosa es a menudo frustrante y un reto para los clnicos que se han apoyado en medicamentos antidepresivos tricclicos cuya efectividad se ha comprobado en ensayos clnicos controlados y aleatorizados. Sus efectos adversos incluyen sntomas anticolinrgicos, hipertensin ortosttica y arritmia, importantes de tener en cuenta. Por ello estn contraindicados en los pacientes con enfermedades cardacas y deben usarse con precaucin en aquellos con hipertensin ortosttica. Estudios recientes muestran favorabilidad al empleo del gabapentin en dosis de 900 a 3.600 mg/d con buena tolerancia y con efectos adversos como somnolencia y mareos. En la prctica clnica la combinacin de gabapentin y amitriptilina parece ser benfica. No debe olvidarse tambin el empleo de medidas fsicas simples como los paquetes fros seguido de masajes en los pies y locin.

142

Captulo 14 G. Pradilla

Sndrome del tnel del carpo Es una neuropata comn, causada por la compresin del nervio mediano en la mueca. La incidencia es mayor en mujeres de edad mediana y hay tambin una asociacin con el embarazo. Las manifestaciones clnicas consisten en dolor intermitente, adormecimiento y hormigueos en los dedos que dependen de la posicin de la mano y de la mueca, comnmente asociados con debilidad subjetiva de la prensin. Los sntomas ocurren inicialmente slo en la noche y pueden despertar al paciente; en los casos ms severos los sntomas pueden ocurrir tambin durante el da. A menudo son provocados por hiperextensin o hiperflexin de la mueca durante actividades que impliquen movimientos manuales repetidos. El dolor puede propagarse hacia el antebrazo o incluso al hombro. El paciente a menudo sacude la mano y los dedos en un esfuerzo para obtener alivio de su molestia (signo del golpecito). Usualmente la mano dominante se compromete ms. Al examen clnico puede haber una discreta alteracin sensitiva en los tres primeros dedos de la mano o atrofia de los msculos de la eminencia tenar con un signo de Tinel positivo (sensacin de hormigueos en las falanges distales de estos dedos al percutir el tnel del carpo). El signo de Phalen, en el cual el paciente hiperflexiona la mueca por un minuto y provoca los sntomas. Alternativamente, la hiperextensin de la mueca por un minuto puede tener el mismo efecto. El signo de Phalen es ms especfico que el del Tinel para el sndrome del tnel del carpo pero ambos pueden estar presentes en individuos normales. Este sndrome puede ocurrir en condiciones que reduzcan el espacio en el tnel o que causan susceptibilidad aumentada del nervio. El espacio reducido puede ser causado por tenosivitis, artritis reumatoidea, ganglios, ostefitos, msculos anmalos o tumores. La retencin de lquidos se cree que es la responsable en el embarazo, la lactacin o durante el empleo de estrgenos. Algunas condiciones con susceptibilidad aumentada del nervio incluyen diabetes, hipotiroidismo, neuropata hereditaria con parlisis de presin, acromegalia, depsito de amiloide focal que puede ser idioptico o gentico, amiloidosis sistmica o dilisis. Las laborales ocurren con movimientos repetitivos de la mano y de la mueca y contemplan muchas actividades y ocupaciones. Hay causas genticas pero la mayora de los casos son espordicos. El sndrome del tnel del carpo agudo se ve en casos de trauma de la mano o de la mueca y su tratamiento es quirrgico. Las pruebas electrodiagnsticas son importantes para confirmar el diagnstico e incluyen estudios de conduccin nerviosa motora y sensitiva de ambos nervios medianos y por lo menos un nervio cubital. Rutinariamente debe examinarse el msculo abductor pollicis brevis para buscar denervacin. Los estudios de conduccin nerviosa sensitiva son los ms sensibles para confirmar el diagnstico y el hallazgo ms comn es un aumento de la latencia distal, debido a una lentificacin de la conduccin a travs del tnel del carpo. Las opciones teraputicas contemplan el empleo de antiinflamatorios no esteroideos, la infiltracin de medicamentos, la inmovilizacin con frulas, rehabilitacin y ciruga para liberar el nervio. Los estudios a largo plazo no favorecen ni los medicamentos, ni las infiltraciones ni las inmovilizaciones. El sndrome del tnel del carpo, salvo que se acompae de un dficit clnico severo, usualmente se trata con frulas para el descanso de la mueca y recomendacio-

Captulo 14 Diagnstico y tratamiento de las neuropatas perifricas

143

nes para reducir actividades desencadenantes. Esto es exitoso en 50% de los pacientes pero da alivio permanente en 50% de los que responden. Las inyecciones de esteroides en el tnel del carpo pueden provocar alivio inmediato pero no sostenido y pueden causar complicaciones locales. Si el tratamiento conservador no es efectivo, debe hacerse la liberacin quirrgica con una mejora de 80 a 90% permitiendo el regreso al trabajo en dos a tres semanas.

Lecturas recomendadas
Green DM. Advances in the management of GuillainBarr syndrome. Curr Neurol Neurosci Rep 2002; 2: 541-548. Hughes RAC. Peripheral neuropathy. BMJ 2002; 324: 466-469. Katz JN, Simmons BP. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med 2002; 346 : 1807-1812. Krarup C. Nerve conduction studies in selected peripheral nerve disorders. Curr Opin Neurol 2002; 15: 579593. Mendell JR, Sahenck Z. Painful sensory neuropathy. N Engl J Med 2003; 348: 1243-1255. Pareyson D. Diagnosis of hereditary neuropathies in adult patients. J Neurol 2003; 250: 148-160. Perkins BA, Bril V. Diagnosis and management of diabetic neuropathy. Curr Diab Rep 2002; 2: 495-500. Rosenberg NR, Portegies P, de Visser M, Vermeulen M. Diagnostic investigation of patientes with chronic polyneuropathy : evaluation of a clinical guideline. J Neurol Neurosurg Pyschiatri 2001; 71: 205-209. Said G. Indicationsand usefulness of nerve biopsy. Arch Neurol 2002; 59: 1532-1535. Van Mook WN. Hulsewe-Evers R.P. Critical illness polyneuropathy. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 302-310.