Tumores Cerebrais

Este captulo tem pr objetivo, introduzi-los neuro-oncologia, que o estudo das neoplasias que acometem o sistema nervoso. Como sabemos o termo tumor, refere-se a uma massa de qualquer origem que ocupe espao, entretanto usamos a denominao de tumores intracranianos como sinnimo de neoplasia. Vrios destes tumores, j foram apresentados nos tpicos correspondentes aos diagnsticos sindrmicos, e nosso intuito aqui, o de complementarmos as informaes mnimas necessrias.

Classificao

Epidemiologia

A classificao mais aceita e utilizada, a da Organizao Mundial da Sade, que reproduzimos de modo bem simplificado abaixo.
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Tumores do tecido neuroepitelial (gliomas...). Tumores dos nervos cranianos (neurinomas...). Tumores das meninges (meningeomas...). Linfomas e neoplasias hematopoiticas. Tumores de clulas germinativas. Cistos e leses tumoriformes. Tumores da regio selar. Tumores metastticos. Tumores inclassificveis.

Portanto, estes tumores podem ser:

Primrios quando, originam-se do tecido cerebral, nervos ou meninges. Secundrios atingem o S.N. por contigidade ou por via hematognica.

Sua localizao ocorre tanto nos compartimentos:

Supra-tentorial, como Infra-tentorial.

Eles tambm podem ser:

Intra-axiais quando localizam-se no interior do tecido nervoso. Extra-axiais localizam-se no espao subaracnide ou meninges. Mistos.

Como se percebe, classificao dos tumores fundamentada no tipo celular que deu origem ao mesmo, mas tambm deve levar em considerao o grau de malignidade da neoplasia, expresso pela denominao de anaplasia e com as seguintes alteraes:

Atipia nuclear. Grau de mitose. Proliferao endotelial. Necrose.

Hoje, o patologista tambm dispe de tcnicas imuno-histoqumicas que atravs dos chamados marcadores tumorais, detectam protenas produzidas pelas clulas neoplsicas. No SNC, temos a protena glial fibrilar acdica (GFAP) encontrada nos gliomas, e os neurofilamentos (NF) encontrados nos tumores neuronais, entre outros. Trata-se de uma tcnica bastante promissora no manejo dos tumores em geral. A incidncia dos tumores intracranianos de aproximadamente 18 casos / 100.000 habitantes / ano, sendo 1/3 de tumores primrios e 2/3 de tumores metastticos. A incidncia dos vrios tipos de tumores primrios tambm varia de acordo com o sexo, a raa e principalmente a idade.

Biologia Molecular

dos

Tumores

Na origem do processo tumoral, temos mutaes genticas carcinognicas hereditrias ou induzidas (radiao, viral e qumica), que despertam os 2 mecanismos bsicos de uma neoplasia:
a) Perda da atividade do gene supressor tumoral. Trata-se de um gene que opera fisiolgicamente para impedir o crescimento celular. b) Ativao dos proto-oncogenes. So genes que originam e mantm um estado de transformao celular.

Some-se isto, os fatores facilitadores do hospedeiro como sua capacidade imunolgica e o estado proliferativo de suas clulas. Quando uma determinada clula alterada por este processo, temos a formao da neoplasia, que considerada de natureza monoclonal. A clula ento, perde o controle reprodutivo normal e duplica-se repetidamente aumentando sua massa. medida que as clulas clonognicas entram no ciclo celular e, portanto no ciclo proliferativo anormal, elas podem sofrer novas mutaes, tornando-se indiferenciadas e com alto grau de malignidade.

Quadro Clnico
As manifestaes clnicas de uma neoplasia do SNC dependem fundamentalmente:
Da localizao do tumor; Da velocidade de crescimento do mesmo.

Tendo em vista estes fundamentos, o paciente pode apresentar-se com quadros clnicos bastante diversificados, tais como:
a) Se o tumor assenta-se em uma rea de alta competncia funcional, tambm chamada de eloqente, teremos progressivamente manifestaes irritativas e destrutivas desta rea, como: crises convulsivas, hemiparesia, distrbios da linguagem, distrbios da viso e distrbios do equilbrio, entre outros. importante ressaltar que o aparecimento de uma crise convulsiva tardia, na vida adulta, deve ser investigada como indcio de tumor intracraniano. b)

Devido ao aumento progressivo da massa tumoral ou ento pelo bloqueio da circulao liqurica, o paciente tambm pode apresentar-se com uma Sndrome de Hipertenso Intracraniana crnica associado ao quadro clnico acima, ou isoladamente caso o tumor localize-se em uma rea de baixa competncia funcional. Temos ento a cefalia, o vmito e o papiledema como os sinais e sintomas predominantes.

c) Tambm comum os pacientes apresentarem distrbios do comportamento e da personalidade observado por familiares e que pode compor o quadro clnico dos tumores, especialmente aqueles localizados nos lobos frontal e temporal. d) No caso dos tumores localizarem-se no angulo pontocerebelar, teremos manifestaes de disfuno dos nervos cranianos, como vertigem, zumbido e hipoacusia.

Eventualmente, poderemos encontrar pacientes com hemorragia intra-tumoral e, portanto mimetizando um quadro de AVCH. A obstruo da circulao liqurica com hidrocefalia tambm pode levar ao aparecimento de uma Sndrome de Hipertenso Intracraniana aguda, especialmente nos tumores intraventriculares. Conclui-se, portanto, que a suspeita diagnstica de um tumor intracraniano o resultado de uma histria clnica bem sucedida. Como em todas as neoplasias, a apresentao usualmente progressiva, sendo que o diagnstico precoce tem profundo impacto na teraputica e reabilitao do paciente. O diagnstico diferencial deve considerar principalmente:
Hematoma sub-dural crnico. Abcesso cerebral.
f)

e)

A seguir, enquadramos o paciente na Escala de Karnofsky, que usada para graduar o estado funcional e a qualidade de vida dos pacientes com cncer, conforme a seguir:

 medida que os dias passam e o sangue reabsorvido, TAC se negativa, mas nos casos com suspeita clnica lanamos mo da puno lombar com anlise do lquor. A presena de sangue no lquor pode ser confirmada mesmo aps vrias semanas do sangramento. GRADUAO 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Caractersticas do Estado Funcional
Paciente esta normal e sem evidncia de doena. Capaz de atividade normal; sintomas menores. Atividade normal com esforo; sintomas moderados. Sem atividade normal; capaz de cuidar-se sozinho. Cuida-se independente; requer assistncia ocasional. Requer assistncia nas atividades dirias; cuidados freqentes. Dependente; incapacitado; requer assistncia e cuidados. Incapacidade severa; hospitalizado; sem risco de morte. Muito doente; requer suporte clnico ativo. Moribundo; bito iminente ou prximo.

Exames

de

Confirmao Diagnstica

O diagnstico pode ser afastado, confirmado ou diferenciado pela tomografia computadorizada, e especialmente pela ressonncia magntica que o exame de eleio para o estudo dos tumores intracranianos. So exames que devem ser realizados sem e com contraste e nas incidncias axial, coronal e sagital. Estes exames demonstram:
A localizao do tumor. Se ele intra-axial, extra-axial ou misto. O tamanho do tumor. Os efeitos de massa da leso. A suspeita do tipo de tumor. Edema perilesional. Presena de hemorragia e cisto. Presena de hidrocefalia. Disseminao leptomenngea. Presena de abcesso ps-operatrio. Efeitos da radioterapia (radionecrose). Indcios de recidiva.

Tumores

intracranianos mais frequentes

Considerem neste tpico os vrios tumores j estudados, assim como a epidemiologia e a classificao dos tumores da Organizao Mundial da Sade.
a)

Metstases Cerebrais

Trata-se de um tumor intracraniano secundrio, mas o tipo mais comum. Eles derivam principalmente dos pulmes, das mamas, do trato gastrintestinal, do trato geniturinrio e da pele. Alcanam o crebro por via hematognica e produzem leses solitrias ou mltiplas. Cerca de 20% a 40% dos pacientes com cncer, desenvolvem metstases cerebrais.
b)

Gliomas

So os tumores primrios mais freqentes do SNC (50% dos casos de tumores primrios). Como o prprio nome diz, eles originam-se de clulas da neuroglia, e podemos encontrar os seguintes tipos: 1) Astrocitomas. So tumores que derivam dos astrcitos e possuem vrios graus de diferenciao celular, que determinam sua relativa benignidade ou sua malignidade. Encontramos os:
Grau Grau Grau Grau I ou piloctico (2% dos gliomas). II ou baixo grau (20% dos gliomas). III ou anaplsico (20% dos gliomas). IV ou glioblastoma multiforme GBM (48% dos gliomas).

2) Oligodendrogliomas. Derivam dos oligodendrcitos (5% dos gliomas). 3) Ependimoma. Derivam das clulas ependimrias (5% dos gliomas).
c)

Meningeomas

Trata-se de um tumor intracraniano primrio, que se origina de clulas menngeas (15% dos casos de tumores primrios). Habitualmente de baixa malignidade, eles crescem lentamente e produzem manifestaes clnicas por seu efeito compressivo sobre o tecido cerebral. Desenvolvem-se tanto na convexidade, como na base do crnio, e nas dobras da dura-mter.
d)

Neurinomas

dos

Nervos Cranianos

Tambm um tumor primrio que deriva das clulas de Schawann (5% dos casos de tumores primrios).

e)

Adenomas Hipofisrios

J vistos no captulo das Sndromes Hipotlamo-Hipofisrias, derivam das clulas da adenohipfise (5% dos casos).
f)

Tumores Raros

So formados por um grupo de tumores como: o linfoma, cordoma, neuroblastoma, cisto dermide, tumores do plexo coride e da glndula pineal, que ocorrem eventualmente (5% dos casos de tumores primrios).
g)

Tumores Neuroectodermais Primitivos (PNET)

formado por um grupo de tumores tais como: o ependimoblastoma, pineoblastoma, neuroblastoma, meduloepitelioma e principalmente o meduloblastoma (2,5% dos casos de tumores primrios). Eles derivam de clulas indiferenciadas do crebro fetal e so de alta malignidade.

Tratamento
O planejamento teraputico dos tumores intracranianos deve ser estabelecido, assim que o diagnstico confirmado. Cada paciente possui particularidades prprias do ponto de vista geral e da especificidade do tumor, que faz com que o caso deva ser estudado e manejado de forma individualizada. A seguir, enquadramos o paciente em um protocolo aceito como o mais conveniente e eficiente para o caso. Habitualmente, adotamos procedimentos complementares, clnico-cirrgico, radioterpico e quimioterpico.
a)

Clnico-Cirrgico

Em princpio, todas as leses neoplsicas so de abordagem cirrgica, cuja meta a extirpao total do tumor (tumorectomia). Entretanto, alguns tumores so considerados inoperveis por vrias razes, como por exemplo, o estado geral do paciente (Escala de Karnofsky), a localizao da massa tumoral, e a presena de mltiplos focos de leso. Outros podem responder bem a teraputica medicamentosa, como o caso dos prolactinomas hipofisrios, que podem desaparecer com o uso da bromocriptina. Ainda temos uma outra situao, de prudncia, aonde determinadas leses devam ser acompanhadas clinicamente e por mtodos de imagem, tendo em vista a possibilidade da lenta multiplicao ou mesmo da interrupo do crescimento. Decidido pela cirurgia, o paciente deve ser convenientemente preparado, e isto inclui administrao de dexametasona na dose de 4 mg cada 6 horas por no mnimo 5 dias.

Os tumores em geral, apresentam um edema vasognico perilesional que responde muito bem ao uso do corticide, promovendo a melhoria clnica e facilitando o manuseio cirrgico. Outra medida a profilaxia e proteo cerebral da ocorrncia de crises convulsivas, e para isto, usamos os anticonvulsivantes. O planejamento, com as estratgias e procedimentos cirrgicos deve considerar no s a anatomia topogrfica, mas tambm as funes das reas serem abordadas. Em geral, utilizamo-nos de uma craniotomia com tcnicas microcirrgicas para efetuarmos tumorectomia. Quando os tumores localizam-se em um dos plos lobares (frontal, temporal e occipital) temos a opo de realizar uma lobectomia.
b)

Radioterapia

A radioterapia pode ser utilizada como mtodo isolado ou adjuvante no tratamento dos tumores intracranianos, especialmente naqueles tumores considerados radiosensveis. Esta tcnica utiliza-se de radiao ionizante de raios gama, que so absorvidos pelos tecidos e que provocam morte celular. H 3 tipos de aplicaes que podem ser usadas:
Radioterapia convencional fracionada, aonde a dose total de radiao calculada e aplicada em vrias sesses. Radiocirurgia, aonde a dose total calculada e aplicada em uma nica sesso no foco lesional, abordado por clculos extereotxicos. Braquiterapia, aonde implantamos material radioativo no interior dos tumores.
c)

Quimioterapia

um outro procedimento primrio (em crianas abaixo de 3 anos com tumor maligno, aonde a radioterapia contra-indicada ), ou adjuvante no tratamento dos tumores intracranianos, particularmente dos gliomas e dos PNETs. So vrias as drogas que podem ser usadas, todas elas produzindo um efeito citotxico. Como exemplo, uma das mais utilizadas, so as nitrosourias (BCNU e CCNU) que agem por mecanismo de alquilao, isto , formando ligaes entre as cadeias de DNA. Permanentes pesquisas mobilizam o estudo da oncologia, de tal forma que novas modalidades de tratamento como a imunoterapia e a terapia gentica constituem-se em abordagens muito promissoras.