Pamec 2010

MACROPROCESO: GESTIN DE CONTROL INTERNO Y CALIDAD
Cdigo: MC-CMRC-4-11
Fecha de Vigencia: Febrero 2010 Pgina: : 1 de 44 Versin: 03
PROCESO: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA Cdigo: PR-CMRC-4- 11-4 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
PAMEC
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD.
FEBRERO 2010
Elaboro: Melissa Arias Castilla Coordinadora de Calidad
Reviso: Comit Coordinacin Control Interno
Aprob: Dr. Willis Simancas M.Gerente
Cdigo: MC-CMRC-4-11
1. PRESENTACION
El programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la atencin PAMEC, se document siguiendo los pasos de la ruta crtica para el desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud propuestos por el Ministerio de la Proteccin Social, basado en una autoevaluacin institucional donde se establecieron los subprocesos prioritarios a mejorar, con el fin de acercar a la institucin a los usuarios satisfaciendo sus necesidades y expectativas, con la propsito de generar acciones planificadas y sistemticas en las cuales la participacin de la direccin garantiza la viabilidad de las acciones de mejoramiento y de esta forma gua el proceso institucional de desarrollo hacia un objetivo corporativo de calidad. La ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo C., toma al PAMEC como parte del programa de marco estratgico de la institucin, por consiguiente se desarrollo con base a los estndares de acreditacin establecidos en la Resolucin 1445 de 2006 y los indicadores de calidad determinados en la Resolucin 1446 de 2006, a fin de ampliar los niveles de exigencia en sus procesos, con el propsito de desarrollar un proceso de crecimiento en la institucin conforme a los requerimientos del usuario que cada da exige la calidad como parte integral del servicio. Con este fin fortalece los programas de desarrollo de su personal para que el programa de mejora continua sea del colectivo, por ende este documento es la recopilacin del trabajo mancomunado de los miembros de la organizacin.
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CONTENIDO 1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO 1.1 MISIN 1.2 VISIN 1.3 FILOSOFIA 1.4 PRINCIPIO 2. MARCO CONCEPTUAL 2.1 SISTEMA UNICO DE HABILTACION 2.2 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJOMIENTO DE LA CALIDAD 2.3 SISTEMA UNICO DE ACREDITACION 2.4 SISTEMA DE INFOMACION 3. OBJETIVOS 3.1 GENERAL 3.2 ESPECIFICOS 4. DESCRIPCION 4.1 CICLO PHVA 4.2 NIVELES DE OPERACION 4.3 TIPOS DE ACCIONES DE ACREDITACION DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
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5. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC DE LA ESE CLNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO 5.1 COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCION 5.2 CONFORMACIN ACREDITACION 5.3 CONFROMACION DE LSO EQUIPOS DE AUTOEVALUCAION POR GRUPOS DE ESTANDARES DE SISTEMA UNICO DE ACREDITACION 5.4 FUNCIONES DE LIDERE Y SECRETARIOS 6. METODOLOGA PARA EL DISEO E IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 6.1 METODOLOGIA PARA LA AUTOEVALUACION 6.2 METODOLOGIA PARA LA CALIFICACION DE LOS ESTNDARES 6.3 METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA 6.4 ELABORACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO 6.5 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPARADA 6.6 INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD 6.7 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL. 4. BIBLIOGRAFIA DEL EQUIPO DE LIEDERAZGO DE
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1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
1.1 MISIN
Somos una Empresa Social del Estado que presta servicios de salud en Gineco-Obstetricia, Perinatologia y Neonatologa de mediana y alta complejidad, dentro del contexto del Sistema general de seguridad social en salud, brindados con calidad, eficiencia, oportunidad y con Recurso Humano idneo para toda la comunidad
1.2 VISION
Para el ao 2011 nos convertiremos en la mejor IPS del Departamento en la atencin de la compromiso, comunidad y sus trabajadores, autosuficiencia y reconocida por su calidad, mejoramiento continuo, fortaleciendo la
docencia y la investigacin. 1.3 FILOSOFIA Prestamos un servicio de atencin integral especializado, brindando calidad, para que nuestros usuarios se sienta con la tranquilidad al momento de ser atendido y confe en que todas sus inquietudes sern resueltas por nuestros profesionales y en conjunto obtener soluciones, principalmente dirigidas a su salud.
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1.4 PRINCIPIOS Principio por la dignidad humana: Garantizado mediante sus servicios en el mejoramiento de la calidad de vida. No Discriminacin: Atender a todas las pacientes sin ninguna
discriminacin de raza, religin, edad o clase de afiliacin al Sistema de Seguridad Social de Salud. Calidad: Atencin oportuna, personalizada, humanizada a todas y cada una de las pacientes que soliciten los servicios, con el mnimo riesgo y mxima satisfaccin en la atencin. Compromiso social: Disposicin de contribuir al desarrollo de la poblacin poniendo todo lo que est a su alcance para responder a las necesidades sociales afines a su razn. Legalidad: Respeto del marco legal vigente relacionadas con la prestacin de servicios de salud.
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2. MARCO CONCEPTUAL
Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarn a la mejora de los
resultados de la atencin en salud, centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin de la existencia de estructura o de la documentacin de procesos, los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados. La calidad de los servicios de salud en Colombia esta enmarcada en modelo establecido en la Ley 100 de 1993, el cual se ha desarrollado gradualmente; primero con el decreto 2174 de 1996 donde su implementacin fue parcial; segundo se expide el decreto 2309 de 2002 que deroga el decreto 2174, y define el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad SOGC; y el tercer paso fue la expedicin del Decreto 1011 de 2009, el cual deroga al decreto 2309 de 2002 y se establecen las directrices y el alcancen del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad SOGC. El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad SOGC cuenta con cuatro componentes:
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2.1 SISTEMA NICO DE HABILITACIN: Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB. 2.2 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD: Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada con respecto a de la calidad esperada de la atencin de salud centrada en el cliente externo e interno. 2.3 SISTEMA NICO DE HABILITACIN: Se encuentra establecidos a travs de manuales de estndares dirigidos a procesos y resultados de la gestin institucional, a travs del mejoramiento frente a los estndares (Centrados en el paciente), se busca incrementar la capacidad organizacional para impactar en eficiencia y efectividad del sistema e impactar en el desempeo del Sistema de Seguridad Social en su conjunto. 2.4 SISTEMA DE INFORMACION: Realiza el seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores, las entidades directivas y de inspeccin, vigilancia y control del Sistema realicen el monitoreo y ajuste del SOGCS, para orientar el comportamiento de la poblacin general para la seleccin
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de la EAPB y/o la Institucin Prestadora de Servicios, por parte de los usuarios y dems agentes, con base en informacin sobre su calidad. Este Programa se desarrollar en el marco del Plan de Auditoria, como componente fundamental del sistema de evaluacin y seguimiento de los procesos y de los resultados, al cual se le har seguimiento para medir el impacto de las acciones tomadas y que nos permitir evidenciar el compromiso de todos en la ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo. Este documento se debe desarrollar en la ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo a travs del siguiente modelo: Proceso definidos como prioritarios. Comparacin de la calidad observada y la calidad esperada Ciclo de mejoramiento contino.
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3. OBJETIVOS 3.1 GENERAL
Disear programas de auditoria que origine el mejoramiento continuo y sistemtico en todos los procesos de la institucin. Consiguiendo con estos la satisfaccin de los clientes internos y externos. 3.2 ESPECIFICOS
Impulsar la autoevaluacin de los proceso de la institucin, llevando con esto el cumplimiento de los mximos estndares de calidad Disear propuestas de mejoramiento de los planes de accin de los procesos seleccionados. Evaluar de la calidad en la prestacin de los servicios de los usuarios. Evaluar el cumplimiento de las acciones de los planes de mejoramiento Evaluar la adherencia los planes de mejoramiento de cada uno de los estndares.
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4. DESCRIPCION DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad es uno de los componentes del sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad es un mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada con respecto a de la calidad esperada de la atencin de salud centrada en el cliente externo e interno. Teniendo como base de filosofa el ciclo PHVA.
4.1 CICLO PHVA: proceso metodolgico bsico para asegurar las actividades fundamentales de mejora y mantenimiento. La mayora de los procedimientos para la solucin de problemas consisten en una serie de pasos Estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (tambin conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos: Planear, Hacer, Verificar y Actuar que consisten en: PLANEAR: Identifica el problemas; establece mtodos y metas. HACER: Educar y entrena; Ejecutan y recolectan datos. VERIFICAR: Verifica el cumplimiento de las acciones. ACTUAR: Se previenen y se retroalimentan los diferentes actores del problema.
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4.2 NIVELES DE OPERACIN: Son los niveles de auditoria que se generan en cada institucin prestadora de servicio de salud, consta de tres niveles (Autocontrol, Auditoria Interna y Auditoria Externa). AUTOCONTROL: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin. AUDITORIA INTERNA: Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que ste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoria interna.
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AUDITORIA EXTERNA: Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los procesos de auditora interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud debern desarrollar obligatoriamente la auditora en el nivel de auditora externa.
4.3 TIPOS DE ACCIONES DE LA Preventiva, Seguimiento y Coyunturales).
AUDITORIA: Son las acciones
generadas de las auditorias generadas, estas acciones son tres (
Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora, que deben realizar las personas y la organizacin a la prestacin de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora que deben realizar las personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de
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salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia.
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5. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN LA ESE CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO. 5.1 COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCION: La alta direccin se comprometi con la implementacin del Sistema nico de Acreditacin mediante acta firmada por el gerente de la ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo, el da 20 de febrero de 2009 donde se reitero el inters de la IPS, de ser parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que recibirn asistencia tcnica para mejorar su desempeo respecto a los estndares de acreditacin, y al componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad (SOGC), dentro del Proyecto de Preparacin de IPS para la Acreditacin y Adopcin del Componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, desarrollado por el Ministerio de la Proteccin Social a travs del Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de Redes de Prestadores de Servicios de Salud. El da 16 de febrero de 2010, el gerente de la ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo firmo el acta de compromiso donde ratifico el inters de continuar la implementacin del Sistema nico de Acreditacin.
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5.2
CONFORMACIN
DEL
EQUIPO
DE
LIDERAZGO
DE
ACREDITACION: El equipo para la planeacin y liderazgo de la Acreditacin en la ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo, lo constituye la profesional de la oficina de calidad y control interno. Las cuales coordinan tcnicamente la metodologa de autoevaluacin con estndares del Sistema nico de Acreditacin, la implementacin de los planes de mejoramiento continuo con la Ruta de preparacin establecida en la Resolucin 3960 de 2008.
5.3 CONFORMACIN DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN POR GRUPOS DE ESTNDARES DEL SISTEMA NICO DE ACREDITACIN:
Los grupos de autoevaluacin se encuentran conformados de acuerdo a los perfiles y cargos que tienen en la institucin. La conformacin de los equipos de autoevaluacin es la siguiente:
ESTANDARES INTEGRANTES
GUILLERMO VERGARA SUBGERENTE CIENTIFICO JUDITH ROJAS ENFERMERA PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ANA ROSESTAND COORDINADORA DE CIRUGIA ERICA MARTINEZ COORDINADORA DE FARMACIA MARIA SALCEDO - COORDINADORA DE ATENCION AL USUARIO ANA LUCIA ALVAREZ JEFE DE ENFERMERIA MARTHA LUCIA PINEDA JEFE DE ENFERMERIA
LIDER Y SECRETARIO
ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO
GUILLERMO VERGARA LIDER DEL EQUIPO JUDITH ROJAS SECRETARIA
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ESTNDARES SERVICIOS AMBULATORIOS
GUILLERMO VERGARA SUBGERENTE CIENTIFICO ANA ROSESTAND COORDINADORA DE CIRUGIA ERICA MARTINEZ COORDINADORA DE FARMACIA LIBIA DEL VALLE - ENFERMERA PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ELAINE MOSQUERA COORDINADORA DE CONSULTA EXTERNA AMANCIA PORTELA AUXILIAR DE CONSULTA EXTERNA
GUILLERMO VERGARA LIDER DEL EQUIPO ELAINE MOSQUERA SECRETARIA
ESTNDARES LABORATORIO CLNICO
ALICIA GAVIRIA COORDINADORA DE LABORATORIO EVA CASTILLO BACTERIOLOGA CARMEN DIAZ BACTERIOLOGA
ALICIA GAVIRIA LIDER DEL EQUIPO CARMEN DIAZ SECRETARIA
ESTNDARES DE IMAGENOLOGA
XIMENA BOTERO ADMINISTRADORA DEL SERVICIO DE IMAGENEOLOGIA
XIMENA BOTERO LIDER DEL EQUIPO
ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
WILLIS SIMANCAS MENDOZA GERENTE KELLY HODEG DURANGO SUBGERENTE ADMINISTRATIVO GUILLERMO VERGARA SUBGERENTE CIENTIFICO NIDIA CAMARGO ASESORA CONTROL INTERNO NELFI FUENTES COORDINADORA FINANCIERA LEANDRO CHAVEZ ASESOR TECNICO MELISSA ARIAS CASTILLA COORDINADORA DE CALIDAD
WILLIS SIMANCAS MENDOZA LIDER DEL EQUIPO NELFI FUENTES SECRETARIA
ESTNDARES DE GERENCIA
WILLIS SIMANCAS MENDOZA GERENTE KELLY HODEG DURANGO SUBGERENTE ADMINISTRATIVO GUILLERMO VERGARA SUBGERENTE CIENTIFICO NIDIA CAMARGO ASESORA CONTROL INTERNO NELFI FUENTES COORDINADORA FINANCIERA LEANDRO CHAVEZ ASESOR TECNICO MELISSA ARIAS CASTILLA COORDINADORA DE CALIDAD
WILLIS SIMANCAS MENDOZA LIDER DEL EQUIPO NELFI FUENTES SECRETARIA
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ESTNDARES DE GERENCIA DEL RECURSO HUMANO
KELLY HODEG DURANGO SUBGERENTE ADMINISTRATIVO MARIA EUGENIA AGAMEZ ASESORA RECURSO HUMANO MINERVA ROMERO APOYO RECURSO HUMANO JHON TORDECILLA - PROCESO DE CONTABILIDAD
KELLY HODEG LIDER DEL EQUIPO MARIA EUGENIA AGAMEZ SECRETARIA
ESTNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO
KELLY HODEG DURANGO SUBGERENTE ADMINISTRATIVO MARIA EUGENIA AGAMEZ ASESORA RECURSO HUMANO ERICA MARTINEZ COORDINADORA DE FARMACIA JOSE SARABIA - COORDINADORA DE COSTO Y ALMACN
KELLY HODEG LIDER DEL EQUIPO ERIKA MARTINEZ SECRETARIA
ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN
KELLY HODEG DURANGO SUBGERENTE ADMINISTRATIVO GUILLERMO VERGARA SUBGERENTE CIENTIFICO NIDIA CAMARGO ASESORA CONTROL INTERNO JUDITH ROJAS ENFERMERA PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE MERIZALDE ARIAS COORDINADOR DE ESTADISTICA LEANDRO CHAVEZ ASESOR TECNICO JORGE DIAZ COORDINADOR DE SISTEMAS MARIA SALCEDO - COORDINADORA DE ATENCION AL USUARIO
LEANDRO CHAVES LIDER DEL EQUIPO MARIA SALCEDO SECRETARIA
GESTIN DE LA TECNOLOGA
GUILLERMO VERGARA SUBGERENTE CIENTIFICO ANA ROSESTAND COORDINADORA DE CIRUGIA LEANDRO CHAVEZ ASESOR TECNICO JORGE DIAZ COORDINADOR DE SISTEMAS MARIA SALCEDO - COORDINADORA DE ATENCION AL USUARIO
GUILLERMO VERGARA LIDER DEL EQUIPO ANA ROSSENTAD SECRETARIA
TRANSVERSAL DERECHOS Y DEBERES
* MARIA SALCEDO - COORDINADORA DE ATENCION AL USUARIO
MARIA SALCEDO LIDER DEL EQUIPO
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TRANSVERSAL SEGURIDAD DEL PACIENTE
GUILLERMO VERGARA SUBGERENTE CIENTIFICO JUDITH ROJAS ENFERMERA PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ANA ROSESTAND COORDINADORA DE CIRUGIA ERICA MARTINEZ COORDINADORA DE FARMACIA MARIA SALCEDO - COORDINADORA DE ATENCION AL USUARIO LIBIA DEL VALLE - ENFERMERA PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ALICIA GAVIRIA COORDINADORA DE LABORATORIO XIMENA BOTERO ADMINISTRADORA DEL SERVICIO DE IMAGENEOLOGIA
GUILLERMO VERGARA LIDER DEL EQUIPO JUDITH ROJAS SECRETARIA
TRANSVERSAL PLANES DE MEJORAMIENTO
MELISSA ARIAS CASTILLA COORDINADORA DE CALIDAD
MELISSA ARIAS CASTILLA LIDER DEL EQUIPO
5.4 FUNCIONES DE LOS LDERES Y SECRETARIOS FUNCIONES DE LOS LDERES

Administrar y coordinar el equipo de manera que realice su mejor trabajo. Mantiene al equipo concentrado en lo que se supone que debe hacer. Define los limites del equipo (es decir, que se espera y que no se espera Mantiene canales abiertos de comunicacin entre el equipo y la organizacin. Acta como gerente de proyecto para el trabajo del equipo. Contribuye con el trabajo del grupo (como un miembro ms) sin dominar Se asegura de que los miembros del equipo tienen claros sus temas y compromisos individuales de accin.
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Se cerciora de que los esfuerzos del equipo sean documentados y estn disponibles siempre que se necesiten. Cuando esto es posible, elimina obstculos y barreras para el xito del equipo.
RETOS:
Conseguir la asistencia completa a las reuniones del equipo. Defender las decisiones del equipo ante otras personas dentro de la organizacin. Contribuir sin dominar. Ser claro acerca de lo que se espera del equipo. Crear agendas realistas para las reuniones. Equilibrar el liderazgo de grupo con la pertenencia al equipo.
FUNCIONES DE LOS SECRETARIOS

Realizar las actas de las reuniones. Citar a los miembros del equipo a las reuniones extraordinarias.
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6. METODOLOGA PARA EL DISEO E IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
La metodologa para la implementacin del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad se realizado en base a la Ruta Critica
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CRONOGRAMA PARA DISEAR E IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD NOMBRE DE LA INSTITUCION : ESE CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. CUNDO DNDE QUE CMO QUIEN (Fecha de terminacin de la POR QU Lugar donde se (Actividades a realizar (Pautas para la realizacin (Responsable de actividad) (Propsito de la actividad) realiza la para bloquear la de la actividad) ejecutarla) actividad) causa) INICIO FIN Tomando como parmetro los estndares de acreditacin, a fin de Realizar la autoevaluacin Comit de con un alto en ESE Clnica de trabajar base de los Calidad Autoevaluacin estndar de calidad esta estndares Maternidad de la Coordinadores de Rafael Calvo actividad requiere de Resolucin 1445 de 2006. rea formacin del personal en procesos de autogestin y manejo de la norma Implementar mecanismo de recoleccin de datos para la captura de los Coordinadores de Realizar la recoleccin de indicadores de calidad ESE Clnica de Medicin de rea datos para la captura y establecidos en la Maternidad indicadores Coordinador de anlisis de los indicadores Resolucin 1446 de 2006 Rafael Calvo Calidad y los adoptados por la institucin.
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Seleccin y priorizacin de procesos e indicadores.
Gerente Subgerente Cientfico Coordinador de Calidad Gerente Subgerente Cientfico Coordinador de Calidad Coordinadores de rea Coordinador de Calidad
ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo
Los procesos que pueden ser objeto de mejoramiento son la base para la elaborar plan de mejoramiento de los principales problemas de calidad Se definen los estndares de calidad esperada para tener patrones claros de seguimiento.
Seleccionar los procesos prioritarios con la utilizacin de la matriz de seleccin de procesos Establecer la forma como se espera que se realice y los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a los resultados
Definicin de la Calidad Esperada.
Identificacin de la Calidad Observada.
Recopilar y validar la Se efecta la evaluacin informacin para conocer la de los indicadores y se lnea de base o calidad socializan. observada Por medio del diagrama de Ishikawa o causa y efecto, se determinan las posibles causas que contribuyen al no cumplimiento del proceso Se utilizo el diagrama Ishikawa o espina de pescado, que es una tcnica que permite apreciar con claridad las relaciones entre un tema o problema
Definicin de causas del problema
Coordinadores de rea Coordinador de Calidad
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Formulacin del plan de mejoramiento de los proceso seleccionados Ejecucin del plan de mejoramiento
Coordinadores de rea Coordinadores de rea Coordinador de Calidad
ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo
Se realizara el Realizar el plan de cronograma de seguimiento de los planes mejoramiento de cada proceso prioritario de mejora para cada proceso Ejecutar la acciones de los Se realizara la ejecucin planes de mejoramiento de del plan de mejora de los los procesos seleccionados procesos prioritarios. Por medio de una matriz de evaluacin de proceso Evaluar los planes de y el anlisis de los mejoramiento de los indicadores se medir el procesos seleccionados cumplimiento de los planes de mejora de los procesos. Realizar la socializacin para que todo el personal de la institucin conozca como se estn realizando la implementacin de los proceso y de esta manera estandarizarlos. A travs de socializaciones se les explicara a todo el personal como es la forma de realizar cada uno de los procesos seleccionados
Evaluacin y seguimiento del mejoramiento
Comit Calidad
de
Aprendizaje Organizacional.
Comit Calidad
de
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6.1 METODOLOGIA PARA LA AUTOEVALAUCION

La primera fase consisti en una socializacin realizada a todo el grupo de la institucin donde se le explic en que consista el proceso de autoevaluacin y cual era el objetivo de este. Luego se le entreg a cada miembro del equipo de trabajo los estndares de autoevaluacin de acreditacin para que fueran analizados. El proceso se desarrollo en las siguientes etapas: 1. Leer los estndares antes de iniciar la calificacin 2. Interpretar el estndar y aclararle de ser necesario 3. Iniciar la autoevaluacin en campo. 4. Documentar y registrar las fortalezas relacionadas 5. Determinar las debilidades de la organizacin frente al estndar. 6. Definir acciones de mejoramiento para las debilidades. Ejemplos: Autoevaluacin de Estndar:
ESTAN FORTALEZA OPORTUNIDAD
18. (18) Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte final de su estada y los requerimientos futuros necesarios.
Se cuenta con una epicrisis Mejorar la calidad que contiene el reporte final de la epicrisis, que del paciente. sea con una letra ms legible, y que se evidencie todo lo relacionado con su estancia.
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El proceso de atencin de los Documentar el 29. (6) La organizacin garantiza que pacientes de la institucin proceso de atencin el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al respeto garantiza que todos pacientes de los pacientes que merece la condicin de paciente, deben atenderse de la misma para que de esta independiente de sexo, edad, religin, quede grupo tnico, preferencias sexuales o forma independiente de su manera condicin mdica. ideologa poltica, sexo, raza, o establecido en la condicin econmica. institucin
ESTAN
FORTALEZA
OPORTUNIDAD
Se cuenta con un grupo de Realizar el proceso 52. (34) Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos, profesionales que determina de referencia de se debe especificar claramente los cuando llega el paciente pacientes cuando servicios que pueden prestar y dependiendo del diagnostico llegan en horas aquellos que no. En todo caso, se que presenta determina y su nocturnas, socializar cuenta con personal profesional para realizar dichos procesos de atencin y atencin se presta en horas cuales son los un sistema de referencia de pacientes nocturnas o puede llegar en servicios que se para remitir lo que est explcitamente prestan en horas definido como fuera de su alcance de horas del para su atencin. resolucin en estos horarios. nocturnas y publicar para que de esta manera los usuarios los conozcan.
ESTAN
FORTALEZA
OPORTUNIDAD
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6.2 METODOLOGIA PARA LA CALIFICACION DE LOS ESTNDARES Luego de analizado la interpretacin ya anlisis del estndar se pasa ala calificacin que se realiza de acuerdo a la escala de calificacin. DIMENSIONES POR EVALUAR 1. Enfoque: Son las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar. 2. Implementacin: Es la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin. 3. Resultados: Son los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques. VARIABLE DE CADA DIMENSION 1. Enfoque: Sistematicidad: Grado eque el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud: Grado en que el enfoque esta presente y orienta a las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos de capitulo. Por Actividad: Grado en que el enfoque es preventivo y preactivo. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y mejora el enfoque
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2. Implementacin: Despliegue en la Institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin o los distintos puntos del capitulo. Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsito del estndar. 3. Resultados: Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea o punto del capitulo y alcanzan los objetivos y metas propuestas Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque. Avance de la Medicin: Grado en que la medicin responde a una practica sistemtica de la organizacin en un periodo que le permita si consolidacin y existen indicadores definidos para la medicin del rea o punto del capitulo, calidad y pertinencia de los mismos. Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejora general a lo largo del tiempo. Comparacin: grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales d y la calidad de los mismo con respecto de esas comparaciones.
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FORMATO DE AUTOEVALUACION DE ESTANDARES

ENFOQUE Ciclo de Evaluacin y mejoramiento del enfoque Sistematicida d y Amplitud Proactividad CALIFICACIN IMPLEMENTACIN Despliegue al cliente interno y/o externo Consistencia Pertinencia Despliegue en la institucin RESULTADOS Comparacin Avance de la medicin Tendencia TOTAL
ASPECTOS CUALITATIVOS Soportes de las Fortalezas Oportunidade s de Mejora Fortalezas ESTANDAR

2. (2) La organizacin garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de tica, y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices
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HOJA RADAR PARA LA CALIFICAION DE ESTANDARES DE ACREDITACION EN SALUD
CALIFICACION 1 ENFOQUE 2 3 4 5
VARIABLE
El enfoque es espordico, no est presente en todas las SISTEMATICIDAD reas, no es sistemtico Y AMPLITUD y no se relaciona con el direccionamiento estratgico.
Comienzo de un enfoque sistemtico para los propsitos bsicos del estndar y empieza a estar presente en algunas reas. El enfoque y los procesos a travs de los cuales se despliega est documentado.
El enfoque es explcito y se aplica de manera organizada en todas las reas, responde a los distintos criterios del estndar y est relacionado con el direccionamiento estratgico.
PROACTIVIDAD
Los enfoques mayoritariamente reactivos
El enfoque es sistemtico tiene buen grado de El enfoque es sistemtico, integracin que responde alcanzable para lograr los a todos los propsitos del propsitos del estndar que se estndar en la mayora de desea evaluar. en reas clave las reas. Relacionado con el direccionamiento estratgico Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el manejo y control son Etapas iniciales de transicin El enfoque es de los procesos y problemas de los de la reaccin a la prevencin mayoritariamente mismos proactivamente, an de problemas proactivo y preventivo. cuando existen algunas reas en donde se acta reactivamente. La evidencia de un proceso de evaluacin y mejoramiento del enfoque es limitada. Esbozo de algunos hechos y datos, desarticulados El proceso de mejoramiento est basado en hechos y datos (acciones especficas realizadas y registradas) sobre reas claves que abarcan la mayora de productos y servicios Existe un proceso de mejoramiento basado en hechos y datos como herramienta bsica de direccin.
El enfoque es proactivo y preventivo en todas las reas. Existen ciclos sistemticos de evaluacin, la informacin recogida es consistente y vlida, oportuna y se emplea para la evaluacin y definir acciones de mejoramiento
La informacin presentada es CICLO DE anecdtica y EVALUACIN Y desarticulada, no hay MEJORAMIENTO evidencias (hechos y datos)
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IMPLEMENTACIN
DESPLIEGUE A LA INSTITUCIN
La implementacin del enfoque El enfoque se ha se da en algunas reas implementado en operativas principales y existen algunas reas pero se brechas muy significativas en refleja su debilidad. procesos importantes.
Existe un enfoque bien La implementacin est ms desplegado en todas las avanzada en reas claves y no reas, con brechas no existen grandes brechas con significativas en reas de respecto a otras reas. soporte
La implementacin del enfoque se ampla continuamente para cubrir nuevas reas en forma integral y responde al enfoque definido en todas las reas claves.
DESPLIEGUE AL El enfoque no CLIENE INTERNO despliega hacia Y/O EXTERNO clientes
Hay evidencias de implantacin se Hay evidencias de despliegue parcial del enfoque tanto en clientes los a unos pocos clientes pero internos como externos con un ste no es consistente. grado mnimo de consistencia.
RESULTADO
El enfoque se despliega a El enfoque se despliega a la la mayora de los usuarios totalidad de los usuarios y y es medianamente es totalmente consistente consistente
PERTINENCIA
Los datos presentados no responden a los factores, productos o servicios claves del estndar.
Los datos presentados son parciales y se refieren a unos pocos factores, productos o servicios claves solicitados en el estndar.
CONSISTENCIA
Solo existen ejemplos anecdticos de aspectos poco Se comienzan a obtener relevantes y no hay resultados todava incipientes evidencia de que sean de la aplicacin del enfoque. resultado de la implementacin del enfoque.
La mayora de los resultados referidos se Los datos presentados se refieren relacionan con el rea, al desempeo de algunas reas factores, productos y/o claves, factores, productos y/o servicios solicitados en el servicios solicitados. estndar, alcanzando los objetivos y metas propuestas. La mayora de los Existe evidencia de que algunos resultados responden a la logros son causados por el enfoque implementacin del implementado y por las acciones de enfoque y a las acciones mejoramiento. de mejoramiento.
Todos los resultados se relacionan con el rea o punto del estndar a evaluar y alcanzan los objetivos y metas propuestas.
Todos los resultados son causados por la implementacin de enfoques y a las acciones sistemticas de mejoramiento.
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AVANCE DE LA MEDICIN
No existen indicadores que muestren tendencias en la calidad y el desempeo de los procesos. La organizacin se encuentra en una etapa muy temprana de medicin.
Existen algunos indicadores que muestran el desempeo de procesos. La organizacin se encuentra en una etapa media del desarrollo de la medicin.
TENDENCIA
El estadio de la medicin y por lo tanto de los resultados, no garantizan tendencias confiables.
La mayora de los indicadores alcanzan niveles satisfactorios y Se muestran resultados muy muestran firmes Se presentan tendencias de recientes que no permiten tendencias de mejoramiento de algunos factores tener suficientes bases para mejoramiento de las reas claves del estndar. establecer tendencias claves, factores, productos y/o servicios, lo cual se refleja en que van de bueno a excelente. Se encuentra en etapa temprana de Se encuentran algunas comparacin con las mejores practicas independientes de prcticas de algunos procesos, comparacin, poco productos y servicios solicitados en estructuradas y no sistmicas el estndar. Se encuentra en etapa madura de comparacin con las mejores prcticas a nivel nacional de reas, productos, factores y/o servicios claves solicitados en el estndar.
Existen indicadores que monitorean los procesos y muestran ya tendencias positivas de mejoramiento en algunas reas claves, factores, productos y/o servicios solicitados en el estndar. Algunas reas reportadas pueden estar en etapas recientes de medicin
Existen procesos sistemticos de medicin para la mayora de las reas y factores claves de solicitados en el estndar.
Los resultados son monitoreados directamente por los lderes de todos los niveles de la organizacin y la informacin se utiliza para la toma de decisiones y el mejoramiento de los procesos
Se observan tendencias positivas y sostenidas de mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo.
COMPARACIN
No existen polticas, ni prcticas de comparacin de los procesos de la organizacin con los mejores.
Los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y se ubican en niveles cercanos a las tendencias de clase mundial. Cuenta con un sistema de evaluacin y mejora de los sistemas de comparacin.
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6.3 METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas en la autoevaluacin de los estndares de Acreditacin por grupo de estndares. Las oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo, alto volumen y alto costo, las cuales se aplican as: Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin, y/o los clientes internos, si no se lleva acabo el mejoramiento. Costo: Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento. Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio)
La tabla para la priorizacin es la siguiente

MATRIZ PRIORIZACION: RIESGO, COSTO, VOLUMEN CATEGORIA RIESGO
Mnimo riesgo para el entorno, sin riesgo para pacientes, familiares y trabajadores
COSTO
La inversin esta dentro del presupuesto del proceso o unidad funcional y puede generar beneficios econmicos dentro de la organizacin
VOLUMEN
BAJO
Afecta a menos del 10% de: pacientes, familiares , o trabajadores
MEDIO
Mnimo riesgo para trabajadores, con riesgo para pacientes y familiares Alto riesgo para pacientes, familiares, trabajadores y entorno
La inversin supera entre el 1% y el 49% el presupuesto del proceso o unidad funcional
Afecta entre el 10 y el 20% de: pacientes, familiares o trabajadores
ALTO
La inversin supera el 50% del presupuesto del proceso o unidad funcional.
Afecta mas del 20% de: pacientes, familiares o trabajadores
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Cada oportunidad de mejora debe priorizarse aplicndole las variables de riesgo, costo y volumen de esta manera:
Para cada grupo de estndares se deben priorizar las oportunidades de mejoramiento con las ms altas calificaciones. La calificacin ms alta es 125, pero en general se consideraran de mejoramiento crtico las oportunidades de mejora con calificaciones superiores a 70 puntos. Sin embargo ste nmero no se debe tomar como el nmero mgico. Es simplemente una gua. La directriz es escoger las ms altas calificaciones, no slo las que obtuvieron 125 puntos. Otra gua que podemos dar es que para grupos de estndares de ms de 50 estndares, se podran escoger las primeras 20 oportunidades de mejora con ms altas calificaciones, para grupos de estndares de ms de 20 estndares, se podran escoger las primeras 12 oportunidades de mejora con ms altas
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calificaciones y para grupos de estndares de menos de 20 estndares, se podran escoger las primeras 8 oportunidades de mejora con ms altas calificaciones. Sin embargo siempre debe primar el sentido comn y la criticidad evaluada 6.4 ELABORACION DE LOS PLANES DE MEJOMIENTO: De acuerdo a los estndares de Acreditacin de Mejoramiento de la Calidad (que son los cuatro ltimos estndares de cada grupo de estndares), se deben formular planes de mejora para cada grupo de estndares, esto es, la IPS debe tener planes de mejoramiento separados y de acuerdo a los que les aplique, para: Estndar de Direccionamiento Estndar de Gerencia Estndares Hospitalarios Estndares Ambulatorios Estndares de Laboratorio Clnico Estndares de Imagenologa Estndares de Habilitacin y Rehabilitacin Estndares de Gerencia del Ambiente Fsico Estndares de Gerencia de la Informacin Estndares de Gerencia del Recurso Humano Estndares de Tecnologa Estndares de IPS Integradas en Red
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Adems de los anteriores existen tres grupos de estndares transvasarles los cuales son: Deberes y Derechos de los usuarios Seguridad de los Usuarios
Planes de Mejoramiento Para cada grupo de estndares se realiza un formato de plan de mejoramiento para sus oportunidades de mejoramiento priorizadas (es decir, una hoja de Excel para cada grupo de estndares).
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6.5 DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPEREDA. Se defini la calidad esperada de los procesos prioritarios con el propsito de monitorear y realizar seguimiento a los resultados esperados de los procesos, los cuales se establecieron a partir del anlisis de los indicadores y con los estndares del sistema nico de acreditacin que se convierten en la calidad esperada en trminos cuantitativos de los procesos de atencin desarrollados en los servicios ofertados. Adems, la caracterizacin de los procesos de la institucin obtenida como parte de la implementacin del sistema obligatorio de garanta de la calidad en salud, complementa la calidad esperada, en cuanto al cumplimiento de los requisitos en los servicios prestados. Los indicadores de evaluacin corresponden a los establecidos por la institucin y los adoptados en la Resolucin 1446 de 2006. Los procesos a monitorear son los establecidos en el mapa de proceso que se encuentra a continuacin.
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MAPA DE PROCESO INSTITUCIONAL
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6.6 INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD QUE ES UN INDICADOR: Medicin cuantitativa correspondiente a la meta de incluidos en cada plan
cada uno de los indicadores de seguimiento e impacto controlados de manera institucional.
de mejoramiento, los cuales estn soportados con su ficha tcnica respectiva y
BENEFICIOS DE LOS INDICADORES: En la atencin hospitalaria, los
indicadores de calidad y eficiencia sirven de base para medir el desempeo de los servicios que brinda o debe brindar el hospital y facilitar las comparaciones en el espacio y en el tiempo. Miden aspectos especficos de la atencin Resultados cuantitativos Informacin validad, fiable y objetiva Seal de alarma precoz Identificacin de reas de mejora y de excelencia Disponibilidad de estndares Comparacin y Benchmarking
MEDICIN DE INDICADORES: Se implementa el mecanismo de recoleccin
de datos para la captura de los indicadores de calidad establecidos en la Resolucin 1446 de 2006, se socializ a cada uno de los coordinadores de procesos la metodologa a utilizar el proceso de captura de indicadores. El proceso se desarrollo en las siguientes etapas:
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1. Se le solicit a cada rea de la institucin la apertura de libros y/o formatos para la recoleccin de la informacin. 2. Se socializ a cada uno de los responsables como obtener la informacin y la forma de reportarla. 3. Se realiza la primera captura en el mes de noviembre. 4. Anlisis de indicadores.
6.7 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Cuando se all alcanzado el estndar en el nivel de calidad esperada se iniciara el entrenamiento y la capacitacin a todas las personas de la institucin, que tendr como objetivo el conocimiento sobre la obtencin y mantenimiento de los estndares de calidad alcanzado. Se establecer un procedimiento de induccin para los nuevos miembros de la organizacin, con el fin de asegura que los estndares se mantengan con los procesos de cambio.
MELISSA ISABEL ARIAS CASTILLA Coordinadora de Calidad
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4. BIBLIOGRAFIA
Pautas de Auditoria del Ministerio de la Proteccin Social 2007. Guas Bsicas para la Implementacin de la Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud 2007. Decreto 1011 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 1043 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 1445 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 1446 del 08 de mayo de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social.

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PROCESO: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA Cdigo: PR-CMRC-4- 11-4 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD.

Elaboro: Melissa Arias Castilla Coordinadora de Calidad

Reviso: Comit Coordinacin Control Interno

Aprob: Dr. Willis Simancas M.Gerente

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3. OBJETIVOS 3.1 GENERAL

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