CANCER DE COLON EPIDEMIOLOGIA CA.COLON Es uno de los cnceres ms comunes en occidente.

.(encontrar un tumor de hgado se debera suponer que es una metstasis y lo primero que se debera evaluar es el colon, es el primer sitio de metstasis en el cncer de colon) A nivel mundial es el tercer tipo de cncer ms frecuente compite con el de crvix, mamay en otros lugares con el de estomago Es la segunda causa de muerte por cncer en EEUU. Cada ao se diagnostican ms de 140.000 nuevos casos en EEUU, con una mortalidad de 55.000 Slo un 29% de la poblacin ha entrado en un programa de diagnstico precoz lo ideal sera que si se tiene un familiar con CA colon esta familia debera hacerse una colonoscopia cada 5 aos a partir de los 40 aos para tratar de identificar un plipo o una neoplasia, si son plipos hacer a todos una polipectomia, hay mucha predisposicin gentica Un 6% de la poblacin lo padecer a lo largo de toda la vida.

FACTORES DE RIESGO: AMBIENTALES o Obesidad o Dieta o vida sedentaria o tabaco o alcohol. FACTORES DIETETICOS: o Es uno de los ms importantes, hay ciertas neoplasias que se relacionan con la dieta como el cncer de colon y estomago pero que tambin intervienen el factor gentico como mencionamos a un principio o o Dieta pobre en fibra (bajo consumo de verduras) y rica en grasa animal. Normalmente deberamos consumir entre 1-2gr diarios de fibra y que no se llega a consumir con la comida occidental basado en comida chatarra no se llega ni al 0.5 Poblacin oriental (bajo riesgo) emigra a otros pases la diferencia de riesgo con estos desaparece.

HERENCIA o Se trasmite por genes. Grupos alta incidencia : Sd.poliposis familiar (Dr. Dijo poliposis mltiple familiar) degeneracin maligna o 100% riesgo de

A los 30 aos ya van a originar sus neoplasias por lo tanto quiz una de las opciones que se les ofrece hoy en da es hacer una colectomia total que es un procedimiento muy radicar pero que salva de esta circunstancia

Cncer de colon no relacionado con poliposis. o o Sd.Lynch I y II Enfermedades inflamatorias como la colitis ulcerosa a mayor tiempo de prevalencia de la colitis ulcerosa mayor la probabilidad de desarrollar cncer de colon

PLIPOS ESPORDICOS: o cerca del 33% de lo CCR presentan a lo menos un plipo. o Riesgo de malignizacin depende del tipo, tamao, nmero de plipos. o A mayor tamao y numero mayor probabilidad de neoplasias SD.DE POLIPOSIS INTESTINAL: o Poliposis familiar hereditaria. Claramente premaligna 100%. o Poliposis juvenil se maligniza ms raramente. CCR NO RELACIONADO CON POLIPOSIS (HNPCC) (Dr. dijo solo para mencionar) o CCR heredofamiliar o No plipos como precursor potencial o Existen 3 tipos: CCR hereditaria de localizacin especifica (SD.Linch I) SD.CCR familiar (SD.Linch II) SD.del adenoma plano hereditario o Alrededor de un 5-15% de los pac.con CC corresponderan a un HNPCC. o Pac .desarrollan c.antes de los 50 aos. o Ms frecuente en colon derecho. o Alta probabilidad de desarrollar. un T.asincromico, sincromico, Metacrnico.(30-50%) o tienen mejor pronstico que los pac. Con CCR espordicos. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS o o Principalmente colitis ulcerosa. Aparicin de CCR est determinada por la duracin,comienzo temprano, larga evolucin, distribucin pancolnica, y gravedad clnica atenuada. Colitis ulcerosa > a 10 aos de evolucin > riesgo de malignizacin.

OTROS FACTORES DE RIESGO MAYOR: o Historia personal de CCR o adenoma. o Historia familiar primer grado de CCR o adenoma. o Historia personal de C. de ovario , endometrio o mama. o Este grupo de alto riesgo comprende el 23% de todos los casos de CCR. EDAD o Aprx. 90% casos el CCR se presenta en pac. >50 aos. o 6% de la poblacin entre los 75-80 aos ha padecido CCR. HORMONAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO o SD.Resistencia insulinica: Mujeres con caractersticas asociadas a SRI tienen 10 veces ms riesgo. Asociacin entre SRI y CCR se debera a niveles elevados de andrgenos. o OTROS: Gastrinomas (parece ser la ms directamente involucrada) Factores de crecimiento similares a insulina El 70% de los CC en mujeres y 30% en los hombres padecern esta enfermedad RAZA o Hombres y mujeres negros tienen un 50% ms de probabilidades de CC que blancos pero coadyuvado con la dieta o Dieta puede ser un factor importante.

PROTECTORES Se dice que hasta el 2050 van a estar probablemente controladas las neoplasias porque se estn inventando productos que sean una especie de vacunas que se van a inyectar a personas con alto riesgo para algunas neoplasias Multivitaminas (ADCE). AINE (aspirina) Anticonceptivos orales y hormonas postmenopusicas

Suplementacin de calcio Micronutrientes selenio que en pequeas cantidades ya no solo es protector del ca de colon si no el de prstata por eso pacientes mayores de 60 aos deberan consumirlo Consumo de fibras vegetales es el ms importante (salvado de avena) adems previenen las molestias hemorroidales, diverticulosis y probablemente Enf.de Crohn. Reduce considerablemente la posibilidad de desarrollar CCR.

HIPTESIS SOBRE EL DES. DE CARCINOMAS DEL TUBO DIGESTIVO INF.(segn K.GOERTTLER) .(EVIDENCIAS EXPERIMENTALES): Ingestin de agentes carcinognicos degradados por accin de las bacterias Ingestin de agentes carcinognicos absorbidos en el I.delgado , metabolizados en el hgado y eliminado al intestino a travs de la bilis. Probablemente uno de los ms importantes Produccin bajo ciertas condiciones de agentes txicos carcinognicos por parte de las bacterias del colon Generacin y aumento de agentes carcinognicos a partir de la desintegracin de las bacterias por ingestin de esteroides orales o ya, presentes secretados en el T.D. La imagen de la derecha fue explicada por el doctor y dijo que es importante Pacientes con colecistectoma tienen 3 veces ms de desarrollar cncer de colon porque una de las funciones de la vescula concentrar y almacenar la bilis y adems dosificar al a intestino de acuerdo a las necesidades por la absorcin de alimentos , pero si no hay vescula la cantidad de bilis que llega al colon es mayor y por lo tanto la mezcla con las bacterias (mencionadas en la imagen) tiene una alta probabilidad de producir mayores cantidades de colantrene ( sust. oncognica)

POLIPOS Plipos (adenomatosos) en adultos son reconocidos como lugar donde gesta el cncer. En Poliposis familiar mltiple cada plipo es un posible neo. TIPOS DE POLIPOS: Adenomas tubulares 65% de los adenomas 15% van a presentar en algn momento Ca.in situ o carcinoma franco Adenomas tbulo vellosos 25% de los adenomas 19% ca.in situ o ca.franco Tienen mayor probabilidad de ser ca que el tubular Adenomas vellosos 10% de los adenomas 25% ca.in situ o ca.franco Tienen mayor probabilidad de ca 1 de cada 4 va a tener ca lo que significa que si en una polipectomia encontramos un plipo velloso a este hay que hacerle un seguimiento mucho ms estricto que en los otros dos tipos de adenoma

POLIPOS RECTALES Plipo ssil 37% malignidad Plipo verrugoso 29% Plipo mrula .55% son los ms peligrosos Los T. tienen diferentes formas y tamaos, etc. Lesiones en colonoscopia se debe tomar Biopsia deberan ser entre 5 a 6 biopsias para tener una certeza de que es benigno o es maligno

Plipos adenomatosos son lesiones pre malignas aunque la mayora no progresa a carcinoma. Sacar todos plipos de colon y recto. TEORIA ADENOMA-CARCINOMA (Imag. derecha) Cuando hay mucosa normal solo el 5% lleva aun carcinoma pero si se encuentra un adenoma con los aos puede llegar a un 1005 de probabilidad lo que quiere decir que no deberamos tener ningn plipo en la mucosa colonica o rectal Plipo diagnosticado plipo q debera ser resecado (posible pregunta de examen) POTENCIAL MALIGNO DE LOS ADENOMAS TAMAO. < 6 mm casi sin riesgo 1-2 cm 5% riesgo 2 cm 10% riesgo PEDCULO. Ms del 50% de los plipos ssiles tienen alto riesgo de malignidad. Pediculados 10%. ARQUITECTURA. Vellosos > probabilidad de malignizarse que los tubulares. DISPLASIA. . > grado de displasia > posibilidad de malignizacin HISTOLOGIA MACROSCOPIA: Polipoides (vegetantes) ssiles o pediculados Ulcerados Infiltrativos MICROSCOPIA: CARCINOMA (origen epitelial) adenocarcinomas (son los ms frecuentes) carcinoma escamoso (casi 100% de los Tumores malignos del conducto anal) 98% de los c. De colon, recto, ano. SARCOMAS.(mesenquimatosos) 2% de las lesiones colorrectales. Son raros RAROS. Carcinoides , melanomas Mas que melanomas hoy en da se est viendo el sarcoma de Kaposi que es una neoplasia en pacientes VIH positivos estos son tumores de color negruzco Prcticamente la totalidad de los c. Colon izq. Son adenocarcinomas. 1% linfoma del sigmoide. Los de colon izquierdo son estenosantes lo de colon derecho son vegetantes amplios crecen pero no estenosan IMPORTANTE!! CANCER SINCRONICO. Otro cncer presente al mismo tiempo que el c.indice.frecuencia de 5-6%. Por ejemplo encuentras un cncer en sigmoides y hay otro creciendo en el colon asendente CANCER METACRONICO. Es un segundo ca.que se desarrolla en una etapa posterior Frecuencia hasta 2% en seguimiento de 20 aos DIAGNOSTICO Cambio hbito intestinal (90% constipacin) Es importante preguntar como es el aspecto y calibre de las heces fecales, sea mas que todo en el colon izquierdo q en el derecho pero una de las manifestaciones es que comience a eliminar heces en forma de lpiz (delgadas filiformes) porque el tumor va estenosando poco a poco y moldea las heces fecales este un signo de una neoplasia Otra de las formas es de que comienzan a eliminar heces como de la oveja lo que se denomina esifagos q son heces pequeas pero hay que hacer un buen diagnostico diferencial porque hay enfermedades que pueden simular esto como el sndrome de colon irritable (periodos de estreimiento y diarrea donde las heces salen adelgazadas este ess muy distinto por la edad de presentacin adems las neoplasias se presentan con hematoquecia ) Sangramiento hematoquecia Cambios en la defecacin + hematoquecia + perdida de peso es sinnimo de una neoplasia en intestino grueso

Obstrucin cuando es c.colon izquierdo En el cncer de colon derecho lo que predomina son manifestaciones de anemia, masa palpable a nivel de flanco derecho (es porque el tumor tienen mayor espacio en el ciego para crecer a diferencia del colo sigmoides o del recto que son menores en los dimetros y que estenosan facilmnente) Dolor abdominal 70% Perdida peso, anorexia 80% (muy inespecficos de c. Avanzado) CA.RECTO van a haber estras sangre en heces, tenesmo, moco en deposiciones, sobre todo cuando el tumor es el velloso (los pacientes refieren manchar la ropa y sentir abundante moco cuando se limpian)

CLINICA Colon derecho. o Triada: anemia, debilidad, masa palpable en FID. o Dolor abdominal vago, insidioso o Alt. trnsito intestinal ( diarrea) o No hay signos de obstruccin a no ser de que el tumor sea muy grande pero las obstrucciones de colon derecho no son bajas si no que son en intestino delgado porque cuando se ubican principalmente en el ciego obstruyen toda la vlvula ileocecal y lo primero que van a ver en una placa simple de abdomen es una enorme dilatacin del intestino delgado o Hemorragia astenia - anemia. Colon izquierdo o Alt.trnsito intestinal(constipacin progresiva) o Cambio formas deposiciones. o Prdida sangre por va rectal o Dolor abdominal. Clico intestinal. Colon izquierdo Masa palpable(cuando ya es avanzado) Lesiones anulares o en servilleta LESION EN SERVILLETERO -- OBSTRUCCIN intestinal baja Cuadro peritoneal agudo: perforacin Fistulizacin si tienen extensin hacia el recto uno de los datos que hay que saber es que cuando uno detecta una fistula peri anal multiple debera pensar en 2 patologas TBC intestinal y los tumores de recto Las fistulas comunes y corrientes deben tener uno o dos orificios fistulosos como mximo no mltiples porque cuando son mltiples se debe pensar en una de estas neoplasias PRUEBAS DETECCIN TACTO RECTAL Cuando uno hace tacto rectal en una persona normal las paredes se pueden despazar y deprimir las paredes del recto en una neoplasia se encuentra como un tubo rigido tocan y hay una dureza en todas las paredes este es un signo fidedigno de una neoplasia rectal no necesariamente esperen encontrar solevantamientos o ulceraciones para diagnosticar una neoplasia Pezquiza 80% T.rectales o Considerar: Estado de la mucosa: Papilitis, carcinoma, etc. Sensibilidad Estenosis: Carcinoma, proctitis. Al retirar el dedo observar si trae pus, sangre, o moco ( a no ser en las parasitosis que se puede encontrar o hemorroides) SANGRE OCULTA EN LAS HECES o Prueba econmica y eficaz para la deteccin. Se debe realizar una dieta . Actualmente se determina la hemoglobina humana. o Para la deteccin, se consideran adecuadas, muestras de 3 productos fecales, en diferentes das. Test (+) colonoscopia.anual desde los 50 aos .diagnstico precoz. Test (-) obs. SIGMOIDOSCOPIA PROFILACTICA o En mayores de 40 aos parece disminuir la incidencia del c. irresecable (no operable) colon rectosigmoide. Dentro de la frecuencia de la localizacin de los tumores de colon las mas de las veces se localizan en el sigmoides o recto 75% el tacto rectal y la rectosigmoidoscopia deberan ser uno de los estudios ms frecuentes a utilizar la falla esta que al utilizar estos dos mtodos podemos dejar pasar un tumor sincrnico de ah que es mejor utilizar la colonoscopia.

relacin costo-beneficio est cuestionada. An no se recomienda anual para deteccin precoz del CC. permite ver la ltima parte del intestino,aqu se asientan las 2/3partes de los CC Tcnica. se pueden detectar 1/2 de los plipos y t. Ubicados en los 60 cm.finales del intestino.

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COLONOSCOPIA o Prueba ms sensible y la ms agresiva y molesta para el paciente. ( ya no es tan molesta por el uso de sedacin con midazolan) Todo el intestino grueso Permite tomar biopsias, extirpar plipos Se realiza con sedacin Riesgo de complicaciones muy pequeo..

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COLONOSCOPIA o o o Recomendar a pac. con algn sntoma o antecedentes familiares importantes. Deteccin precoz: hacerla cada 5-10 aos desde los 40-50 aos. Pac.con importantes antecedentes familiares se recomienda iniciar los estudios a edades ms tempranas.

RADIOGRAFA DE COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE o Un buen estudio permitir detectar lesiones de hasta 1 cm de dimetro. A diferencia con la colonoscopia es que en la colonoscopia es diagnostica y teraputica en el colon por enema solo nos muestra una imagen esttica de que tiene o no una neoplasia Es caracterstica la imagen de hueso de manzana es tpico carcinoma avanzado de colon izquierdo. Lesiones pequeas pueden pasar inadvertidas por mala preparacin Es poco molesto pero es muy laborioso este estudio se debe preparar 1 o 2 das antes , entre esta y la colonoscopia definitivamente la colonoscopia debera imponerse 100%

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MARCADORES TUMORALES o No sirven para hacer diagnostico solo sirven para hecer seguimiento o El mejor es el CEA (antgeno carcinohembrionario) o Son inespecficos porque tambin se los puede emcontar en c gstricos, mamario y pulmonar o Al momento del diagnostico se hace un CAEy despus se guarda este valor y hacer seguimiento despus de la ciruga donde debe disminuir o desaparecer si comienza a mantenerse o aumentar hay un tumor residual que se ha dejado en el paciente CITOMETRIA DE FLUJO Y DIGITAL o o sirven para valorar cuantitativamente el ADN Da pronstico, de acuerdo a que aparezca o no aneuploida o euploida

ESTUDIO GENETICO o o o o o En el CCR hereditario sin poliposis se hallan con frecuencia alteraciones en los genes MSH2 o MLH1. Estudio gentico: 3 o ms familiares conCCR 2 generaciones seguidas afectas diagnostico CCR a un familiar <de 50 aos. Si existen alteraciones genticas: Colonoscopia ms precozmente(20 aos ) repetirla cada ao.

CLASIFICACION CLASIFICACIN DE DUKES: sirve para ver los estadios en que se encuentra el cncer de colon o Etapa A: Invasin hasta la muscular propia,ganglios negativos. o Etapa B: invasin a todo el espesor del intestino, sin mettasis a ganglios linfticos. o Etapa C: metstasis a ganglios linfticos, sea cual sea la profundidad de la invasin. C1 ganglios adyacentes C2 diseminacin linftica afecta a los ganglios del punto donde se ligan los vasos sanguneos. o Etapa D: metstasis a distancia o con afectacin de rganos adyacentes. MODIFICACIN DE ASTLER COLLER es una modificacin de la de DUKES o o o o o A. Lesiones limitadas a la mucosa B1. Lesiones limitadas a la muscular propia, con ganglios negativos. B2. Tumores que penetran la muscular propia con ganglios negativos. C1. Tumores limitados a la pared con ganglios positivos. C2. Lesiones que se han extendido a travs de la pared y que tienen ganglios positivos

CLASIFICACION TNM sirve para todo tipo de tumores TUMOR PRIMARIO Tx: se desconocen las caracteristicas del tumor primario T0: no hay evidencia de tumor primario. Tis: carcinoma in situ. T1: invasin submucosa T2: invasin de muscular propia. T3: invasin a travs de la muscular propia en subserosa o en tejidos pericolnicos no peritoneizados o tejidos perirrectales. T4: el tumor perfora el peritoneo visceral o la cavidad peritoneal e invade otros rganos o estructuras o GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES : Nx: caractersticas desconocidas. N0: no hay metstasis linfoganglionares regionales. N1: metstasis en 4 o ms ganglios linfticos pericolnicos o perirrectales. N2: metstasis en cualquier ganglio linftico a lo largo del curso de un tronco vascular determinado. o METSTASIS A DISTANCIA: Mx: se desconoce. M0: no hay metstasis. M1: hay metstasis. ETAPAS TNM o Etapa 0 (carcinoma in situ). Clulas cancerosas solo en tejidos superficiales del colon. Mucosectomia de regla y la nica cirugia Etapa I. pared interior del colon, pero no a la pared exterior del colon (cncer del colon Dukes A). Etapa II. a los tejidos vecinos, pero no a los ganglios linfticos. (cncer del colon Dukes B). Etapa III. fuera del colon y a los ganglios linfticos vecinos, pero no a otros rganos (Dukes C). o

o o

Etapa IV. fuera del colon y por otros rganos del cuerpo (Dukes D). Recurrente. Cuando vuelve a parecer una vez recibido el tto pueden aparecer en el colon o a otra parte del cuerpo (hgado, pulmones)

CLASIFICACION DE BRODERS o o o o I II III IV :< 25% de cell.indiferenciadas :25-50% :50-75% :>75%

DISEMINACION El carcinoma colorrectal se disemina por: o o Diseminacin directa, invadiendo la pared. Diseminacin transperitoneal. Lo primero que uno va a detectar son gangleos mesentricos q van a estar tomados Implantacin: clulas del CCR pueden implantarse en heridas en aquellos pacientes que han sido operados, se an documentado casos a nivel mundial que pacientes que han sido operados por CCR en el lugar donde se introducen los trocares ha habido implantes de clulas tumorales y apareci neoplasia Diseminacin linftica: ganglios linfticos regionales es la forma ms comn de metstasis en CCR. Diseminacin hematgena

o o

ESTUDIO DE METASTASIS Radiografa de trax las metstasis se identifican como lesiones circulares blanquecinas, una lesin circular blanquecina es una metstasis hasta que se demuestre lo contrario Urograma de excrecin: compromiso del rbol urinario no olvidar que el colon izq. Esta apoyado sobre el urter izq. El crecimiento de estos tumores denota compresin estenosis e indica que hay infiltracin de otros rganos generando hidronefrosis izq. Cistoscopa: cuando se sospecha invasin de la vejiga en ca.de recto. Ecografa: metstasis hepticas, adenopata e invasin de vsceras vecinas. Ecoendoscopa. En sospecha de invacion al pncreas o vas biliares TAC y RNM: debera ser de regla y que va adenotar la presencia de ndulos linfticos que son ocultos para la ecografa, implantes secundarios en vsceras y adenomegalias relacionadas .Inters especial cuando el CEA est elevado o las pruebas funcionales hepticas alteradas. Arteriografas: hemorragias de origen no determinado.( dr no menciono ) Laboratorio:hepatograma, proteinograma, sangre oculta en heces, hemostasia (dr no meciono).

ESTUDIO DE ETAPIFICACIN COLON: o Antgeno carcinoembrionario o Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de trax o Tomografa computada de abdomen RECTO: o El comportamiento del ca de recto y el de colon tiene distinto comportamiento porque el recto esta rodeado por estructuras y no tiene mayor probabilidad de distenderse o A los exmenes antes sealados, se agrega: o Scanner pelviano o Endosonografa rectal es la regla en cncer de recto, se introduce el transductor y dibuja todas la paredes del recto

Todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon a travs de una colonoscopa completa para descartar un tumor sincrnico El cncer sincrnico de colon y recto .Su frecuencia es de casi el 5%. En 28% de los pac. se encuentran plipos neoplsicos sincrnicos mayores de 5 mm. Se encuentran en distintos segmentos quirrgicos que el tumor ndice.

ECOGRAFA ENDOSCPICA RECTAL determinar la existencia de metstasis linfoganglionares, a travs de la localizacin endoecogrfica de ganglios linfticos, y de la especificacin de si estn metastatizados, o no, dependiendo de su diferente ecodensidad. ndulos tumorales no dependientes de ganglios linfticos, correspondientes a satlites tumorales. Ejemplo en el ca de recto se pone el transductor ah y si existen algunos gangleos linfticos tiene probabilidades de ciruga pero si se introduce el transductor y detecta que los gangleos linfticos estn presentes a nivel de las arterias iliacas tiene un tumor avanzado y la ciruga ya no va ser curativa

ECOGRAFIA ENDORRECTAL fiabilidad de la ecografa endorrectal es >90% para determinar la invasin de la pared rectal,

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El cuadro clnico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecnico bajo, sin laparotomas previas, con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las causas ms frecuentes de ileo mecnico bajo son: Cncer de colon, enfermedad diverticular y vlvulo de colon. Ahora hay algo que siempre nos va a llamar la atencin y que es el comn denominador son dos que nunca van a desaparecer o Prdida de peso porque los tumores necesitan alimentarse estos se alimentan 10 veces mas rpido que una clula normal o Anemia CAUSAS O.I EN INTESTINO GRUESO o o o o o o Carcinoma 65% Volvulos 10% Diverticulitis 8% Impactacion fecal 4% Otros 13% Difiere en Latinoamrica son ms los vlvulos por el megacolon que en pases europeos o norteamericanos donde el carcinoma ocupa el primer lugar por la comida chatarra

TRATAMIENTO El tratamiento del CC es quirrgico. o Doble rol (evitar la obstruccin e intentar la curacin). o En caso de desarrollarse una obstruccin completa o existe una alta probabilidad de terminar en una o ciruga de urgencia debindose dejar una ostoma. Tratamiento mdico paliativo o Plantear en pacientes de alto riesgo quirrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva con un mal pronstico.

La edad per se no es un criterio de rechazo a una ciruga electiva sino la condicin general del paciente.

CIRUGIA ELECTIVA La tasa de recidiva local despus de una reseccin con intencin curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfnter anal (70-80%). Cncer de recto del tercio inferior de recto y de canal anal se hace una ciruga de MILES que es la proctocolectomia importante!! Todos los que estn en los dos tercios superiores del recto hasta colon sigmoides resecciones anteriores bajas importante!! aquellos que se sitan en el colon descendente o ascendente se hace hemicolectomia izquierda o hemicolectomia derecha importante!! Producto de una reseccin inadecuada, los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable entre un 4% y 50%. Tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal (Hemicolectoma derecha). En el colon izquierdo y sigmoides hemicolectoma izquierda. En el colon transverso distal hemicolectoma derecha extendida o hemicolectoma izquierda. En pacientes con un tumor sincrnico o jvenes con un HNPCC, colectoma total con anastomosis ileorrectal. En el recto, deben considerarse: o o 1 la dificultad anatmica (profundidad y estrecha relacin con estructuras vecinas tales como vejiga, tero, ureteres, arterias ilacas, plexos autonmicos etc.) 2 la relacin del tumor con el esfnter anal que determinar el eventual sacrificio de ste ltimo y subsecuente colostoma definitiva.

PACIENTE DE URGENCIA. En el CC complicado por obstruccin debe destacarse que el factor clave que determinar la conducta quirrgica es la preparacin del colon. Si es una obstruccin baja se deber a hacer una colostoma mejorar el estado hemodinmica y recin hacer la ciruga de reseccion

CIRUGIA DE URGENCIA Reseccin definitiva y anastomosis, si la lesin se encuentra en el colon derecho. Anastomosis primaria de urgencia en colon derecho pueden aguantar pero no en colon izquierdo porque no est preparado ese intestino ,. Si no se puede resecar el tumor con seguridad, como primera etapa se efecta una derivacin fecal proximal por medio de una ileostoma o una colostoma transversa. En una segunda etapa se prepara el intestino, se reseca el colon (el segmento correspondiente) y se hace la anastomosis. En una tercera etapa se cierra la ileostoma o colostoma. La perforacin tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego. es el peor pronstico porque no solo va a tener una infeccin sino tambin implantacin de las clulas tumorales Emergencia. se acompaa de un mal pronstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Alternativas ms adecuadas son una operacin de Hartmann o una reseccin ileocecal ms una ileostoma con fstula mucosa.

LAPAROSCOPA En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares, sin embargo, en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la ciruga convencional. El principio es realizar la misma operacin que se realizara con la tcnica abierta. El nico cambio es el acceso al abdomen.

TRATAMIENTO ADYUVANTE Objetivo es mejorar los resultados de la ciruga. Metstasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es muy infrecuente despus de una ciruga con intencin curativa (cuando por lo menos existan 5cm de mrgenes libres de tumor )

CRITERIOS DE SELECCIN PARA QUIMIOTERAPIAPOSTOPERATORIASEGN TNM o ETAPA I : ETAPA II: Solo ciruga Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condicin clnica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 aos Histologa desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasin linftica, perineural, vascular ETAPA III: A todos, salvo contraindicacin formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la reseccin del tumor primario ha sido con intencin curativa se igual que en etapa III .

debiera actuar

(*) A este grupo de pacientes se les dar radioterapia dirigida al lecho tumoral

OPCIONES DE TRATAMIENTO: Reseccin de metstasis heptica en pacientes seleccionados (tasa de curacin de 5 aos para la reseccin de metstasis solitarias o en combinacin excede el 20%). Reseccin de metstasis aisladas pulmonares u ovricas. Reseccin local del cncer que recurre localmente. Radioterapia paliativa. Quimioterapia paliativa. Ensayos clnicos que evalan la terapia biolgica.(vacunas).

SEGUIMIENTO OBJETIVOS o o diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomtica). diagnosticar en forma precoz un tumor metacrnico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan plipos adenomatosos. focalizada a los rganos blancos de metstasis (hgado, pulmn, pelvis en el cncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrnicas. Desde el punto de vista costo-efectividad, el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopa. Adems complementar con tomografa computada de abdomen y RxTx.

PRONOSTICO La reseccin del tumor es posible en la mayora de los casos (> 95%) mayor parte de los pacientes es posible practicar una ciruga con intencin curativa (85%-90%). En los pacientes operados con carcter paliativo, el pronstico es variable pero en general entre 6 meses y un ao. En los pacientes operados con intencin curativa, un 60% estar vivo a los 5 aos. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 aos es: o Etapa I 90% o Etapa II 70% o Etapa III 40% o Etapa IV 20%