Papp Neurologiai Szakapolastan

PAPP LSZL
NEUROLGIAI SZAKPOLSTAN
Szegedi Egyetemi Kiad Juhsz Gyula Felsoktatsi Kiad Szeged, 20122013
PAPP LSZL
NEUROLGIAI SZAKPOLSTAN
SZEK Juhsz Gyula Felsoktatsi Kiad Szeged, 20122013
Az els kiadst lektorlta Dr. Balogh Zoltn tanszkvezet fiskolai docens Semmelweis Egyetem, Egszsgtudomnyi Kar, polstudomnyi Tanszk
Bort Cscsi Kroly
Illusztrci Szalma Lszl
Szvegszerkeszts, e-knyv fjl szerkesztse JGYF Kiad
Msodik, tdolgozott kiads, e-knyv
Szerz, Kiad
ISBN 978 963 9927 58 2
Kiad: Juhsz Gyula Felsoktatsi Kiad Felels kiad: Pitrik Jzsef menedzserigazgat Terjedelem: 8,5 v (B5) Nyomdai s ktszeti munka JatePress Felels vezet: Sznyi Etelka fszerkeszt
Bevezets
t vvel ezeltt a Neurolgiai Szakpolstan jegyzet elksztsnek clja az volt, hogy a hazai egszsgtudomnyi (fels)oktatsban hallgat, elssorban poli hvatsra kszlk szmra lehetsget biztostson az ideggygyszati krkpek polsnak elmleti krdseiben val elmlyedsre, s egyben segtsget nyjtson azon kszsgek azonostshoz, melyek a neurolgiai polsban val eredmnyes kzremkdshez szksgesek. Az els kiads megjelense ta eltelt idben a tudomnyterlet szmos j eredmnye plt be a betegelltsba, melyek integrlsa elengedhetetlennek tnt a jegyzet napraksz hasznlhatsgnak megtartsa miatt. A korbbi kiadshoz hasonl struktra adaptlsval a lertak clja vltozatlanul az, hogy a neurolgiai szakpolssal ismerkedk, s az azt mr mvelk a terlet elmleti vonatkozsai mellett az pol nll, egyttmkd s fgg kompetenciit is vgiggondolhassk, mely rszek poli hvats nazonossga hangslyozsnak jegyben az polsi folyamat szerkezett felhasznlva kszltek el. Bzom benne, hogy a jegyzet forgatsa segti olvasjt abban, hogy magas sznvonal elmleti polsi kszsgekre tegyen szert, ezltal eredmnyes partnerkapcsolatot tudjon kialaktani az egszsggyi team minden tagjval. Szeged, 2012. december 10. Papp Lszl
Tartalom
Bevezets ............................................................................................................... 5 Neurolgiai vizsgl eljrsok s poli vonatkozsaik ....................................... 7 A fejfjs polsi vonatkozsai ............................................................................ 23 Agyi rkatasztrfk polstana ............................................................................ 29 Az idegrendszer daganatos betegsgeinek polstana ........................................ 53 A sclerosis multiplex polstana .......................................................................... 65 A perifris idegrendszer betegsgeinek polstana ........................................... 79 A Parkinson-kr polstana ................................................................................. 91 Az izommkds zavarainak polstana ........................................................... 103 Az epilepszia polstana .................................................................................... 113 A kzponti idegrendszer gyulladsos betegsgeinek polstana ....................... 125 Egszsgfejleszts a neurolgiban ................................................................... 133 A jegyzetben hasznlt legfontosabb fogalmak jegyzke ................................... 139
Neurolgiai vizsgl eljrsok s poli vonatkozsaik

A fejezet clkitzsei A hallgat legyen kpes: polsi anamnesist felvenni, figyelembe vve a leggyakoribb neurolgiai krkpek sajtossgait, felismerni a kros neurolgiai llapotokra utal jeleket polsi tevkenysge sorn, kzremkdni a neurolgiai beteg fiziklis vizsglatban elmleti ismeretei alkalmazsval, felkszteni betegt a neurolgiai diagnosztikban alkalmazott laboratriumi s mszeres vizsglatokra, kzremkdni a kivitelezsben s elvgezni a beavatkozsok utni polsi feladatokat. polsi anamnesis felvtele a neurolgiai ellts sorn Az polsi anamnesis felvtele sorn az pol szisztematikus mdszerrel adatokat gyjt a beteg aktulis szksgleteirl, jlltnek szintjrl, az egszsgi llapott befolysol klnfle tnyezkrl, valamint elltssal szembeni elvrsairl. Az adatok felvtele trtnhet betegtl (autoanamnesis) illetve hozztartoztl, esetleg ms szemlyektl ill. dokumentumokbl (heteroanamnesis). Utbbinak fontos szerepe lehet a tudatvesztssel jr krkpek kialakulsnak feltrkpezsben, s az letmdbeli tnyezk feldertsben. Amennyiben a tnetek alapjn felmerl idegrendszeri rintettsg gyanja, klns figyelmet kell fordtani a potencilis rizikfaktorok feldertsre, valamint a tnetek htterben ll okok ltal kivltott egyb jelekre. Az polsi helyzetfelmrsnek ki kell trnie: 1. A beteg aktulis szksgleteinek s nelltsi kpessgnek felmrsre A szksgletekkel kapcsolatos adatgyjts sorn kvnatos valamilyen objektv mrrendszer alkalmazsa. Erre lehetsget nyjtanak az polsi ellts modelljeiben lert klnfle stratgik. Ezek kzl kiemelhet az Orem-fle nelltsi modell, melynek alkalmazsa filozfijt (nellts, partnersg) s mdszereit (a beteg aktv rszvtele szksgletei kielgtsben) tekintve idelis a neurolgiai beteg elltsa sorn. Az nelltsi kpessg felmrse sorn rdemes felmrni a mindennapos lettevkenysgek (activities of daily living, ADL) elltsnak szintjt, mely a
PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan
beteg szksgletei kielgtsnek komplex formjaknt is rtelmezhet. Az ADL vizsglatnak elssorban a neurorehabilitci sorn jut kiemelt szerep. 1 2. A beteg egszsgi llapotval s rizikllapotaival kapcsolatos anamnesisre A kikrdezsnek ki kell trnie a beteg aktulis tneteire, panaszaira. A neurolgiai ellts sorn klnsen fontos az aktulisan fennll tnetek idbelisgnek vizsglata. Az polsi anamnesis felvtelekor r kell krdezni a tnetek megjelensnek dinamikjra (fokozatosan kialakul ill. hirtelen jelentkez), azok els szlelse ta eltelt idre, az esetleges trsult tnetekre s azok megjelensnek sorrendjre, a lefolysra (lland vagy idnknt elfordul panaszok), a tneteket ltrehoz (trigger) vagy slyosbt tnyezkre. Ugyancsak vizsglni kell a beteg ltal alkalmazott, tneteket enyht mdszereket s azok hatsossgt. Elfordulhatnak bevezet tnetek s betegsgek, melyeknek a beteg nem tulajdont jelentsget, ezekre gyan esetn r kell krdezni. Ilyen tnet lehet a subarachnoidalis vrz betegek 50%-nl, 1 httel nhny nappal a vrzs eltt jelentkez grcss fejfjs; a Guillain-Barr szindrma tneteinek jelentkezse eltt nhny httel jelentkez fels lgti tnetek; a meningitis eltt elfordul orr- s mellkregi, fl, mandulagyulladsok; vagy a myasthenia gravis kapcsn jelentkez fradkonysg napszaki dinamikja. 3. A beteg pszichoszocilis krnyezetvel kapcsolatos anamnesisre A beteg munka-, laks-, s letkrlmnyeinek vizsglata fontos kiegszt informcikkal szolglhat a tnetek htterben ll okokrl. Szervi eltrssel nem magyarzhat, atpusos panaszok (szdls, fejfjs, fonkrzsek) htterben gyakran pszichs tnyezk (szomatizci, mint a depresszi, vagy a szorongs rszjelensge) llnak, ezrt ezek felmrse hasonlan lnyeges az pol szmra. A heteroanamnesis ebben az esetben is kiegsztheti a rendelkezsre ll informcik krt, azonban ennek felvtelhez a beteg beleegyezse szksges. 4. A beteg csaldi anamnesisre Ennek felmrsekor az polnak r kell krdeznie a beteg felmeni kztt elfordul rkletes betegsgekre, gy, mint j- s rosszindulat daganatok,
1 A mindennapos lettevkenysgek rvid sszefoglalsa a jegyzet fogalomjegyzkben megtallhat.
r- s vrkpzrendszeri betegsgek, anyagcsere-betegsgek, endokrin krkpek, valamint neurolgiai s pszichitriai betegsgek. Neurolgiai beteg poli fiziklis vizsglata A fiziklis vizsglat sorn az pol objektv adatokat gyjt a betegrl, melyek informcikat adhatnak a mlt, a jelen, s a jvben potencilisan elfordul egszsgi problmkrl. A felmrs alatt az polnak megklnbztetett figyelmet kell fordtania a lthat neurolgiai tnetekre vagy tnetcsoportokra. A felmrs terletei testtjkok s funkcik szerint: 1. Kls megjelens megfigyelse: Fel kell mrni a beteg poltsgt, brnek s nylkahrtyinak llapott. Az arcon lthat jel lehet a kt arcfl sszehasonltsa sorn az egyik arcfl lgsa ill. a szj felnek csngse, a kacsintsra s a homlokrncolsra val kptelensg (centrlis ill. perifris facialis paresis). A foetor (szjszag) nemcsak az poltsg fokrl, hanem nhny krforma jelenltrl is adhat jelzst. 2. Pszichs llapot megfigyelse: Kiterjed a tudatllapot, az orientci, az rzelmi-hangulati llapot, az rzkelsi funkcik, a gondolkodsi kpessg s struktra felmrsre. A tudatllapot vizsglatnak legegyszerbb mdja, ha megkrjk a betegek, hogy mondja meg a nevt, a pontos dtumot s a helyet, ahol ppen tartzkodunk. A tudatllapot objektv megtlse a Glasgow kma skla alkalmazsval trtnik, mely sorn a szemnyitst (04 pont), a verblis (05 pont) s a motoros vlaszt (06 pont) rtkeljk (max. 15 pont). Hasonlan jl hasznlhat a Richmond Agitci Szedci Skla (RASS), mely pozitv tartomnyban agitltsg, negatv eljellel szedci jellemzsre szolgl. 3. rzkszervek vizsglata: Kiterjed a pupilla s szemek megfigyelsre. Vizsglni kell a pupilla tgassgt, fnyre adott reakcijt. szlelhetnk nystagmust, kros szemllst (anisocoria, spontn szemmozgsok, tarts felill. lefel tekints), a szem fggelkeinek krossgait (ptosis). Agyhall esetn lthat a babaszemtnet: a fej mozgatsa ellenre a szemek fixltak maradnak, nem kvetik a mozgst. Szemtkrrel vizsglhat a ltidegf (papilla) dmja: ez fokozott koponyari nyomsra utal, ezrt ekkor lumblpunkci vgzse kontraindiklt. 4. Fej s nyak llapotnak felmrse: El kell vgezni a tarkktttsg vizsglatt: a pciens fejt tarktjon, kt kzzel a manubrium sterni fel mozdtjuk;
10
kttt tark esetn a nyak ellenll a passzv mozgatsnak, ami slyos llapot agyi folyamatra (koponyari nyomsfokozds, agytrzsi bekelds) utal. 5. Mozgatrendszer vizsglata: jrs megfigyelse: biztos, kiegyenslyozott jrs ill. szlelhetnk paresist ill. plegit (gyengesg ill. bnuls), jrsataxit (szles alapokon nyugv, bizonytalan jrs), az AV mretbeli, klalakbeli eltrseit. izomtnus s -er vizsglata: szlelhet lehet grcsssg (spaszticits), merevsg (rigidits), kros tnusfokozds vagy cskkens. Az izomer vizsglatval informcit nyerhetnk az szlelhet paresis fokrl. motoros funkcik megfigyelse: szlelhet lehet tremor ill. a nagymozgsok (pl. kz kinyjtsa) zavarai. Krossg esetn meg kell tlni az llapot slyossgt: pl. tremor amplitdja, mely rgikra terjed ki, jelentkezik-e nyugalomban vagy a mozgs sorn, a cl elrsekor (intencis tremor). 6. Szv- s rrendszer llapotra utal jelek megfigyelse s mrse: perifris erek llapotnak megtekintse: Figyelni kell dmk jelenltre, a vns teltds mrtkre, mlyvns thrombosis jeleire, perifris rbetegsgek (pl. varicositas) jelenltre. Az art. carotisok s az art. subclavia feletti hallgatzssal szkletre utal jeleket (zrej) szlelhetnk. Az art. radialis s az art. dorsalis pedis tapintsval a keringsi viszonyokrl nyerhetnk adatot. vrnyoms: Hypertenzi ill. hypertenzv kiugrs szlelse elfordulhat. A mrt rtk rtelmezse mindig a pulzusszmmal egytt kell, hogy trtnjen! Stroke esetn a hypertenzi gyakran kompenzcis jelleg, s a krosodott terlet keringsnek fenntartsra szolgl, ezrt kerlni kell a hirtelen cskkentst (ami a fentiek alapjn ischaemis krosodst okozhat). pulzus: A pulzusszm lehet normlis, magas ill. alacsony is. Figyelemfelkelt a Cushing-jel megjelense: bradycardia, magas systols s normlis vagy alacsony diastols vrnyomsrtk mellett, ami fokozott koponyari nyomsra utal s azonnali, adekvt reaglst ignyel. 7. Vegetatv funkcik kls jeleinek megfigyelse: Verejtkezs, hidegrzs lthat lehet. Hypothalamust rint folyamat (vrzs, daganat) esetn nehezen befolysolhat, centrlis lz alakul ki. Nhny krkpben (Parkinson-kr) nylfolys elfordulhat. A zrizmok mkdszavara, inkontinencia, szexulis zavarok kialakulhatnak a szablyz funkcik mkdszavara miatt. Megfi-
11
gyelhetek lehetnek a fjdalom lthat jelei: fokozott rzkenysg klnfle impulzusokra (hang, fny, szagok), elkerl viselkeds, nonverblis jelek. 8. Lgzrendszer vizsglata: Meg kell figyelni az oxigenizci foknak kls jeleit (ajkak szne, krm szne s alakja, cyanosis, dyspnoe), spontn lgzs jelenltt, a lgzs tpust, lgzs mlysgt, szmt, frekvencijt, hangjt, a lgzsi segdizmok hasznlatt. Kzponti idegrendszeri folyamatokra jellemz kros lgzsforma a Cheyne-Stokes tpus lgzs: mly belgzst apnoig gyrl s cskken frekvencij utlgzsek kvetnek.2 9. Gyomor- s blrendszer, kivlaszts vizsglata: Figyelmet kell fordtani a szkrekeds kialakulsra, mivel a szklet eltvoltsakor kifejtett hasprs nveli a koponyari nyomst, s az esetleges aneurysmt is megrepesztheti. Szklet- s vizeletinkontinencia szmos krkpben elfordulhat a szablyozs zavara miatt. 10. Alvs-pihens minsgnek megfigyelse: Alvsrend megfigyelse, alvs hossza, minsge, a beteg szubjektv rzseinek meghallgatsa alvsval kapcsolatban. Az alvsrend felborulsa elfordulhat idskori folyamatokban (demencia, atrophia cerebri), tudatzavaros llapotokban (hypoxia, delrium). 11. Eszmletlen beteg megfigyelse: Eszmlett vesztett beteg els elltsakor a vrcukorszintet meg kell hatrozni, melyet srgs laborvizsglat kvet a tovbbi lehetsges ok feldertsre. Amennyiben az eszmletveszts az pol jelenltben sorn kvetkezik be, meg kell figyelni annak lezajlst: emlkezetkiess nlkli eszmletveszts oka lehet pszichogn is. Eszmletlen beteg fiziklis vizsglata sorn meg kell figyelni a tudatllapot esetleges vltozsait, a kerings minsgre utal kls jeleket (pl. dmk megjelense), a br integritst, az oxigenizci jeleit. Rendszeres idkznknt dokumentlni kell a kardinlis rtkeket, a bevitt s rtett folyadk mennyisgt. Figyelmet kell fordtani az idegrendszeri jelek kialakulsra: pupilladifferencia, tarkktttsg, kros lgzsforma megjelense.
2 Cheyne-Stokes lgzs nem csak agytrzsi folyamatokban, hanem a szvelegtelensg vgs stdiumban szenved betegnl is elfordulhat.
12
A neurolgiai betegvizsglat poli vonatkozsai ltalnossgban elmondhat, hogy a neurolgiai beteg vizsglatt orvos vgzi, az pol szksg esetn segdkezik az elvgzsben. A vizsglat menetnek, tartalmnak ismerete a hatkony kzremkds elfelttele. A betegvizsglatot megelzi a szksges eszkzk elksztse. Ezek: Vrnyomsmr Fonendoszkp Reflexkalapcs Nyelvlapoc Egyszer hasznlatos gumikeszty Vesetl Pupillavizsgl lmpa A vizsglds terletei: 1. Koponya s gerinc: Kiterjed a koponya nagysgnak, alakjnak megtlsre, lthat s/vagy tapinthat klsrelmi nyomok, hegek, dudorok, impresszi keressre. A gerinc vizsglata tartalmazza a fiziolgis grbletek vgigtapintst, azok patolgis eltrseinek, esetleges fejldsi rendellenessgeinek felmrst, az egyes gerincszakaszok mozgsainak, a tvisnylvnyok (Valleix-pontok) nyomsrzkenysge, s a paravertebrlis izomtnus vizsglatt. 2. Meningealis izgalmi jelek: Tartalmazza a tarkktttsg, a Kernig- s Brudzinsky-tnet vizsglatt. Figyelemfelkelt jel, ha a beteg vadszkutyafekvsben helyezkedik el az gyon, mely meningitisre utal. A felmrs kiterjed az egyes agyidegek funkcijnak vizsglatra, melyek az 1. sz tblzat foglal ssze. 3. Mozgatrendszer: Az izmok trfijnak, tnusnak, erejnek vizsglatt tartalmazza. 4. Reflexkr: Mly- vagy nreflexek, felsznes reflexek, kros reflexek kivltsa illetve keressre irnyul. 5. Koordinci: Jrs ill. clirnyos mozgsok vizsglatra terjed ki. 6. Extrapyramidlis rendszer: Tlmozgsok, rigoros tnusfokozds vizsglata. 7. rzrendszer: Felletes rzsek (h, tapints, fjdalom), mlyrzsek (mozgs, vibrci), s fonkrzsek vizsglata.
13
Gyakran elfordul tnet szagrzs krossgai lttrkiess nystagmus (szemtekerezgs) kettslts, anisocoria (a pupillk egyenltlen tgassga) arc, szem, szj, nyelv eltrsei facialis paresis halls s egyenslyrzs zavarai garat ill. nyelv hts harmada eltrsei garat ill. lgyszjpadreflexek, nyels zavarai, rekedtsg vll s nyak mozgszavarai nyelv mozgsainak zavara
A funkcirt felels agyideg I II VIII III, IV, VI V VII VIII IX X XI XII
1. tblzat. A leggyakrabban elfordul agyidegtnetek 8. Beszd, kognitv funkcik: Meg kell tlni, hogy a betegnl kialakult-e szenzoros s/vagy motoros afzia (beszdrtsi, illetve kifejezsi kptelensg), agnosia (trgyak s szimblumok felismersnek kptelensge), agraphia (rskptelensg bnuls nlkl), acalculia (szmolsi kptelensg), alexia (olvassi kptelensg). Apraxia esetn a pciens mozgskpessge ellenre nem kpes kivitelezni a mozgst jelent cselekvssort. 9. Vegetatv idegrendszer: Kiterjed a pupilla, izzads, knnyezs, zrzs vizsglatra, a blmozgs, a vizelet- ill. szkletrts, s szexulis zavarok (impotencia) megtlsre, s a vrnyoms, valamint szvmkds krossgainak feldertsre. 10. Pszichs funkcik: Tartalmazza a tudatllapot, a gondolkodsi kpessg, a magatarts, s a hangulat megfigyelst s dokumentlst. Mszeres vizsglatok a neurolgiban s poli vonatkozsaik Az anamnesis felvtele s a fiziklis vizsglat sorn, a beteg egszsgi llapotrl szerzett adatokat az orvos ltal elrendelt, diagnosztikus cl mszeres vizsglatok ersthetik, vagy cfolhatjk meg. Az pol az eszkzs diagnosztikban felmer-
14
l feladatait fgg (pl. kontrasztanyag beadsa), fggetlen (beteg elksztse, pl. borotvls) s egyttmkd (segdkezs a vizsglat sorn) funkciban hajthatja vgre. A kvetkezkben a leggyakrabban elfordul mszeres vizsglatokkal kapcsolatos poli feladatok kerlnek ttekintsre. A 2. sz. tblzat az eszkzs diagnosztika csoportjait mutatja be. Mintavteli eljrsok
Lumblpunkci Biopsik
Kpalkot vizsglatok
Rntgen Ultrahang (hagyomnyos, Doppler) CT, SPECT, PET MR angiographia, DSA, MRA agyi scintigraphia myelographia
Elektrofiziolgiai vizsglatok
EEG EMG ENG VEP, SSEP, BAEP
ltalnos (belgygyszati jelleg) vizsglatok3

EKG Echocardiographia
2. tblzat. A neurolgiban leggyakrabban alkalmazott mszeres diagnosztikai mdszerek 1. Mintavteli eljrsok 1.1. Lumblpunkci Liquor (agyvz) nyerse a gyakorlatban lumblpunkci (LP) sorn trtnik. A vizsglatot orvos vgzi, pol segdkezsvel. Korbban hasonl clt szolglt a ciszternapunkci (CP), ezt azonban nagyobb kockzata miatt ma mr rendkvl ritkn alkalmazzk. Lehetsges indikcii: meningitis ill. encephalitis gyanja, subarachnoidalis vrzs ill. agykamrkba tr llomnyi vrzs gyanja, sclerosis multiplex diagnosztizlsa, Lyme-kr, Guillane-Barr szindrma diagnosztizlsa.
A belgygyszati jelleg vizsglatok a jegyzetben nem kerlnek ismertetsre.
15
A lumblpunkcival kapcsolatban az polnak ismernie kell a vizsglat eltti, alatti s utni teendket. 1.1.1. poli feladatok LP eltt: a. a beteg tjkoztatsa, a vizsglat menetnek ismertetse, pszichs felkszts, a krt egyttmkds megbeszlse b. beleegyez nyilatkozat megltnek ellenrzse a tjkoztats utn c. eszkzk elksztse: vesetl, tlca steril izoll kend egyszer hasznlatos gumikeszty steril buci, csipesz steril sebfed lap brferttlent oldat Betadine oldat steril injekcis t 18-as (felszvshoz) s 2325-s (beadshoz) mretben, 2 ml-es fecskend 1 ampulla Lidocain 1% oldat LP tk (klnfle mretben) steril kmcsvek (35 db); (felcmkzve a beteg adataival s sorszmmal) kmcsllvny 1.1.2. A vizsglat menete: A kivitelezs sorn az pol asszisztl az orvosnak. Eszkzk elksztse, beteg azonostsa Higins kzmoss, gumikeszty felvtele A beteg vizsglati testhelyzetnek felvtele: Trtnhet lve (szken, lovagllsben, 1. sz. bra) s fekv helyzetben. Ebben az esetben a beteget oldalt fekv helyzetben, az gy szlhez kzel fektetve helyezzk el gy, hogy lbai trdben felhzva, s feje elrehajtva legyenek. (2. sz. bra) Mindkt testhelyzet kialaktsa a lumblis rgiban lev gerinccsigolya-rk hozzfrhetsgt javtja. A vizsglat tervezsekor figyelembe kell venni, hogy liquor-nyomsmrs csak fekv testhelyzetben kivitelezhet.
16
1. bra
2. bra
Brferttlents Helyi rzstelents Lidocain 1% oldattal LP t bevezetse a csigolyarbe: A bevezets helye ltalban a L3-es s L4-as csigolyakz, de L4L5, L5 S1 is elfordulhat egyni indikci alapjn. A szrs helynek meghatrozsa annak figyelembevtelvel trtnik, hogy a gerincvel conusa az L1 csigolya magassgban vgzdik. A mandrin kihzsval lt. 35 ml liquor lebocstsa s felfogsa a kmcsvekbe. A t kihzsa, majd a szrs helynek steril nyomktssel trtn fedse. A vizsglat sorn liquor-nyomsmrs trtnhet, ha a mandrin kihzsa utn a thz nyomsmrt csatlakoztatunk. A nyomsviszonyok megtlsre szolgl a Queckenstedt-prba. Norml krlmnyek esetn a nyoms 100 vzmm krl van. A prba sorn a manomter csatlakoztatsa utn, mindkt oldali vena jugularis presszijra a mrt rtk kb. 200 vzmm-re emelkedik, majd a nyoms felfggesztsre gyorsan rendezdik. A liquorban makroszkposan is lthat eltrsek lehetnek: Vrzs: Oka leggyakrabban vr jelenlte a subarachnoidalis trben, trauma (contusio). Vres lehet a liquor a punkci sorn tszrt arteficialis r miatt is, ezrt azonnali lecentrifugls szksges, mely utn az arteficialisan bevrzett liquor vztiszta lesz. Srgs szn: Gyulladsos folyamatra, ill. legalbb 8-10 rs vrzsre utal.
17
1.1.3. poli teendk a vizsglat utn4: a vizsglatot kvet 1 rban lapos hasfekvsben, 1 rt lapos htfekvsben tlt a pciens. 24 rn t szigor gynyugalom, lehetsg szerint laposan fekve (kisprnt kaphat a beteg, amennyiben ignyli). a beteg az gynyugalom ideje alatt teljesen kompenzl polsi ignynek minsl (higinia-, kivlaszts-, tpllkozs-, alvs-pihens szksglete) 5. folyadkptls a mellkhatsok cskkentsre: min. 2 liter tea elfogyasztsnak javaslata.
A teban tallhat koffein koponyari nyomst emel hatsa miatt segti helyrelltani az egszsges nyomsviszonyokat.
24 ra mlva fokozatos felkelts: ortostaticus hypotenzi miatti balesetek elkerlsre. 1.1.4. Lumblpunkci szvdmnyei: postlumbalis fejfjs: Oka a liqourvtelt kvet nyomsvltozs. Kivdse: gynyugalom, lapos fektets, folyadkptls. loklis fjdalom: Oka lehet a szrs fjdalmassga, korbbi gerincbntalom, az asepsis szablyainak be nem tartsa miatt kialakul fertzs. helyi s ltalnos fertzs: asepsis szablyainak be nem tartsa miatt. paresis, bnuls: helytelen kivitelezs miatt. 1.2. Biopszik A biopszik ltalban krszvettani diagnosztizls cljbl kerlnek elvgzsre. A neurolgiai pol feladatai nem klnbznek ms clokbl vgzett mintavtelek sorn felmerl tevkenysgektl. Ezek sszefoglalva: vrvtel s kzremkds az elzetes vizsglatokban a hematolgiai sttusz meghatrozsa. kardinlis rtkek ellenrzse. az rintett terlet borotvlsa a vizsglatot kzvetlenl megelzen, a vizsglhelyisgben is vgezhet.
A lumblpunkci utni polsi protokollok klnbsgeket mutatnak az elrt feladatok idhatraiban. Az itt ismertetett vltozat a legszigorbb polsi elrsokat tartalmazza, melyektl eltrs elfordulhat. 5 Egyni indikci s az llapot mrlegelse alapjn ettl el lehet trni.
18
az eszkzk elksztse: a terlet ferttlentshez, izollshoz, a mintavtelhez s a minta trolshoz, szlltshoz, a mintavtel helynek elltshoz. a beteg tjkoztatsa az ngondozs elemeirl s azok kivitelezsrl. 2. Kpalkot eljrsok 2.1. Rntgen (rtg), ultrahang (UH) A hagyomnyos rntgen s ultrahang vizsglatok nem ignyelnek specilis betegelksztst. poli feladatknt a vizsglat helyre trtn eljuts megszervezse, s informcik nyjtsa merlhet fel. 2.2. Computer tomographia (CT), Single photon emisszis computer tomographia (SPECT) A CT lnyegt tekintve rntgenalap vizsglat, mely a szvetek sugrelnyelsi kpessgnek klnbsge alapjn jelent meg kpet az rintett szervrl. Computer tomographia vgezhet natv (kontrasztanyag nlkli) s kontrasztanyagos mdon. A SPECT vizsglat a CT specilis vltozata, melynek sorn radioaktv izotp szervezetbe juttatsa utn trtnik kpfelvtel, s az rintett szerv keringsi viszonyairl juthatunk informcikhoz. A leggyakrabb poli feladatok CT s SPECT esetn: a vizsglat menetnek, s az egyttmkds kereteinek ismertetse, az alrt beleegyez nyilatkozat megltnek ellenrzse. fmeszkzk eltvoltsa a vizsglt testtjkrl. kontrasztanyag beadsa (az elrt szakkpests, osztlyvezeti megbzlevl birtokban, orvosi utastsra). allergis reakcik megfigyelse a vizsglat alatt s utn. 2.3. Mgneses (mag)rezonancia vizsglat (MR) A vizsglat sorn ltrehozott mgneses tr, s az alkalmazott rdihullmok a szvetekben tallhat hidrognatomok protonjait mozgsra knyszertik, amelyet a megfelel talaktsokkal kpp lehet alaktani. Az MR elnye a hagyomnyos CT-vel szemben, hogy kevsb j erezettsg terletekrl is j minsg kpet tud ltrehozni; htrnya a nagyobb sugrterhels. A mgneses tr hasznlata miatt a vizsglat kontraindiklt, amennyiben a beteg testben brmilyen fmeszkz kerlt beltetsre (pl. pacemaker, protzisek, aneurysmaklipp). A kapcsold poli feladatok megegyeznek a CT-nl ismertetettekkel.
19
2.4. Pozitron emisszis tomographia (PET) A PET radioaktv izotp szervezetbe juttatsa utn tud kpet adni a vizsglt testtjkrl, a vrramls, a vrvolumen s a glkzfelvtel (s az ebbl szmtott anyagcsere folyamat) alapjn. Elnye, hogy klnfle neurolgiai llapotokrl (Parkinson-kr, daganatok, epilepszia, rbetegsgek) mr korai, ms eljrsokkal nem felderthet stdiumban kpes informcit nyjtani. Htrnya, hogy a vizsglat elrhetsge haznkban korltozott 2007-ben 3 hazai vros 4 PET kzpontjban (Budapest, Debrecen, Kecskemt) llt rendelkezsre. Az poli feladatok: tjkoztats a vizsglat eltti s alatti teendkrl a vizsglat eltt 6 rval a beteg nem ehet (a vrcukorszint ingadozsnak elkerlsre) a fizikai megterhels kerlse a vizsglat eltti 72 rban terhessg esetn a vizsglat kontraindiklt a kontrasztanyag beadsa utn 11,5 liter folyadk fogyasztsa a hatkonysg javtsra beleegyez nyilatkozat megltnek ellenrzse fmtrgyak eltvoltsa a vizsglt testtjkrl (pl. ra, lnc) allergis reakcik megfigyelse a kontrasztanyag beadsa utn A CT, MR s PET vizsglatok sorn trtn beteg-egyttmkds sarkpontja a mozdulatlansg fenntartsa a vizsglat alatt, mivel a mozgs a kszl felvteleket rtkelhetetlenn teszi. A MR vizsgl berendezs kialaktsbl addan felmerlhet, hogy a beteg klausztrofbis panaszokrl tesz emltst. Ezekben az esetekben az orvos rvid hats iv. narkzis ltrehozst rhatja el a vizsglatot megelzen. 2.5. Angiographia A hagyomnyos angiographia (rfests) sorn kontrasztanyag kerl befecskendezsre az arra alkalmas artriba (pl. art. femoralis, art. brachialis, art. radialis), majd kpalkot mdszerekkel kvetjk annak eloszlst, ezltal kpet kapva az rplya morfolgijrl. A diagnosztikai technolgia fejldsvel a rntgen-alap kpalkotst httrbe szortotta az MR segtsgvel trtn vizsglat s digitlis szubsztrakcis angiographia (DSA), mely kisebb sugrterhels mellett, a modern kpalkot mdszerek elnyeinek kihasznlsval alkalmazhat. A vizsglat eltti elzetes felmrs kiterjed: az rintett artrik llapotnak kls megfigyelsre
20
pulzusszm s -minsg rtkelsre az rintett artrin szv- s td kielgt mkdsre labor ellenrzs: vrkp, hematolgiai paramterek, thrombocytaszm A vizsglat eltt betegelkszts tartalmazza: az rintett rgi borotvlst tjkozatst, s a beleegyez nyilatkozat megltnek ellenrzst pszichs felksztst tjkoztatst az egyttmkds kereteirl s a beavatkozs utni polsrl Az art. femoralis punkcija esetn: a vizsglat befejezse utn nyomkts felhelyezse a lb rgztse nyjtott llapotban 24 rn keresztl ebben a 24 rban kompenzl pols biztostsa 3. Elektrofiziolgiai vizsglatok 3.1. Elektroencephalographia (EEG) Az EEG segtsgvel az agykreg mkdsrl juthatunk informcikhoz. Hasznlati terlete elssorban epilepszik feldertse, s agyi mkdszavarok kimutatsa. A vizsglat kivitelezse trtnhet hagyomnyos mdon, fotostimulcis ingerlssel (mely a ltens grcskszsget aktivlhatja) s alvsmegvonsos formban. poli feladatok az EEG-vel kapcsolatban: a vizsglat eltt a beteg tjkoztatsa a beavatkozs menetrl s az egyttmkds feladatairl a vizsglat sorn a pciens testi psgnek megvsa (pl. epilepszis roham jelentkezse esetn) vizsglat eltt s/vagy utn amennyiben a beteg llapota ignyli hajmoss (az elektrdk felhelyezsnek megknnytsre, ill. a zsel eltvoltsra) 3.2. Elektromyographia (EMG), elekroneurographia (ENG) Az EMG s ENG a perifris ideg- s izomrendszer alapvet vizsgl eljrsai. Elektromyographival a vzizom motoros egysgeinek mkdse, elektroneurographival a motoros s rzidegek vezetsi sebessge vizsglhat. Indikcit jelenthet brmilyen, a krnyki idegrendszert rint krkp, mint a polyneuropathik, a myasthenia gravis, s az ALS. A vizsglatokkal kapcsolatban nem merlnek fel specilis polsi feladatok, de a beteg tjkoztatsa, s pszichs felksztse itt is szksges.
21
3.3. Kivltott vlasz vizsglatok: vizulis kivltott vlasz (VEP), szomatoszenzoros kivltott vlasz (SSEP), akusztikus kivltott vlasz (BAEP) A krnyki s kzponti idegrendszer klnbz plyinak mkdsnek felmrsre szolglnak a kivltott vlasz vizsglatok, melyek az agykreg elektromos mkdseknt kerlhetnek rgztsre. A beavatkozsok a tjkoztatson s pszichs vezetsen kvl nem induklnak egyb poli feladatokat. sszefoglals A neurolgiai beteg llapotfelmrsnek folyamata komplex tevkenysg, melyben az polnak is aktv szerepe van. Az anamnesis felvtele, a fiziklis vizsglat, a laboratriumi s mszeres vizsglatok egyarnt a diagnosztika fontos lpcsi, s a felmerl beavatkozsokban az pol kzremkdse gyakran szksges. Ennek megfelelen fontos, hogy az pol ismerje az eljrsok lnyegt, s tisztban legyen sajt feladataival a kivitelezs sorn. Ismeretellenrz krdsek s feladatok Ismertessen betegsgspecifikus jellegzetessgeket, melyrl a neurolgiai beteg beszmolhat az anamnesis felvtele sorn! Milyen specialitsai vannak a neurolgiai beteg fiziklis vizsglatnak? Ismertesse a lumblpunkci eltt, alatt s utn felmerl poli feladatokat! Hogyan kell a beteget felkszteni a klnbz kpalkot vizsglatokra? Felhasznlt s ajnlott irodalom
1. 2. 3. 4. ALFARO-LEFEVRE, R: Az polsi folyamat alkalmazsa lpsrl lpsre. Medicina kiad, Budapest, 2001. ALLBAUGH, B., GETTRUST, K.V.: Belgygyszati polstan. Medicina kiad, Budapest, 1997. pp: 408414. Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve az akut ischaemis stroke elltshoz. EM, 2002. ELKIN, M., PERRY, A., POTTER, P.A.: poli beavatkozsok s mveletek. Medicina kiad, Budapest., 2000. pp: 287291. 5. HALL, J.M.: Pre-, intra-, and postprocedure nursing care and assessment of patients undergoing diagnostical neuroradiological interventions. Journal of Radiology Nursing (2005), 24 (2), pp: 22-25. 6. HUDDLESTON, S.S., FERGUSON, S.G.: Intenzv s baleseti ellts. Medicina kiad, Budapest, 1999. pp: 214230. 7. ILLEI GYRGY (szerk): Klinikai polstani ismeretek I. PTE Egszsggyi Fiskolai Kar, Pcs, 1995. pp: 141147. 8. OTRTICS ANDREA et al.: MR angiographis vizsglatok sorn szerzett tapasztalataink. Nvr Praxis (2000), 3(2), pp: 3032. 9. POTTER, P.A., PERRY, A.G.: Az polsi helyzetfelmrs. In: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai. Medicina kiad, Budapest, 1996. pp: 139145. 10. SZIRMAI IMRE (szerk.): Vizsglmdszerek a neurolgiban. In Neurolgia (2001), Medicina kiad, Budapest. pp: 228263.
22
11. TEMPLE, J.S., JOHNSON, J.Y.: Gyakorlati polstan. polsi vezrfonal a klinikai eljrsokhoz. Medicina kiad, Budapest, 1997. pp: 3652. 12. TERRI S. ARMSTRONG et al.: Imaging techniques in neuro-oncology. Seminars in Oncology Nursing (2004), 20 (4), pp: 231239. 13. VCSEI LSZL (szerk): Physical examination and practical neurology. Egyetemi jegyzet, Szeged, 1995.
A fejfjs polsi vonatkozsai

A fejezet clkitzsei A hallgat legyen kpes: alkalmazni a fejfjs lehetsges okaival, kialakulsval kapcsolatos anatmiai, lettani, krlettani, belgygyszati, gygyszertani elmleti s gyakorlati ismereteit, a korbban elsajttott alappolsi s alapgondozsi ismereteit alkalmazni a fejfjssal kzd szemly polsban/gondozsban, szemlyre szabottan felmrni a fejfjsban szenved egyn szksgleteit, megnevezni a fejfjs cskkentsnek fggetlen polsi beavatkozsait, egynre szabott polsi tervet kszteni s alkalmazsval hatkonyan bekapcsoldni az ellt team munkjba. A fejfjs klinikumi sszefoglalsa A fejfjsok okai s felosztsa A fejfjs az egyik leggyakoribb panasz, ami miatt a pciens egszsggyi szolgltathoz fordul. Neurolgiai szempontbl a fejfjs lehet tnet mely esetben organikus idegrendszeri elvltozs mutathat ki illetve nll betegsg, melynek nincs felderthet anatmiai oka. Ezt figyelembe vve az IHS (International Headache Society) 2004-ben az albbi mdon osztotta fel a fejfjsokat: 1. Elsdleges fejfjsok (nll betegsg) Migrn: Tbbnyire floldalon, lktet jelleggel jelentkez fejfjs, mely mozgsra fokozdik, a mindennapos lettevkenysgeket akadlyozza, s gyakran hnyinger, hnys, fny- s hangrzkenysg ksri. Tenzis tpus fejfjs: Ktoldali, nyom vagy feszt jelleg fjdalom, mely ltalban enyhe vagy kzepes jelleg, tartsan fennll, ritkn hnyingerrel jr, de a mindennapi lettevkenysgeket nem gtolja. Cluster fejfjs: Egyoldali, a szem mgtt jelentkez fr-nyilall jelleg, elviselhetetlen mrtk fjdalom, melyet knnyezs, orrduguls ksr. Egyb elsdleges fejfjsok
24
2. Msodlagos fejfjsok (tneti fejfjsok) Fej- s/vagy nyaksrlshez trsul fejfjs reredet (cranialis vagy cervicalis) megbetegedsekhez trsul fejfjs Nem reredet koponyn belli betegsgekhez trsul fejfjs Klnfle anyagokkal vagy megvonsukkal kapcsolatos fejfjs Fertzsekhez trsul fejfjs A homeosztzis zavaraival (anyagcserezavarokkal) trsul fejfjs Koponya, nyak, szem, fl, orr, mellkregek, fogak, szj ill. a koponya s arc ms rszeihez trsul fejfjs Trigeminus neuralgik Egyb fejfjsok A fejfjsok diagnosztizlsa 1. Anamnesis: Fontos tisztzni a fjdalom jellemzit, a fennll betegsgeket s llapotokat. A fejfjsrl beszmol beteg vizsglata sorn ki kell trni a fjdalom jellegre, intenzitsra, lokalizcijra, fennllsnak idtartamra, jelentkezsnek krlmnyeire, esetleges napszaki ingadozsra, az llapotot enyht s slyosbt tnyezkre. Fel kell mrni a beteg ltal alkalmazott fjdalomcsillapt mdszereket s azok hatsossgt. Figyelemfelkelt jel, amikor a korbban tapasztalt fejfjs karaktere megvltozik; ebben az esetben vizsglni kell ennek lehetsges kivlt okait. Neurolgiai szempontbl figyelemfelkelt, ha a beteg az anamnesis felvtele sorn beszmol: Hirtelen kezdet, gyakran tarktji tsszer fejfjsrl, mely fizikai erkifejts utn jelentkezik subarachnoidalis vrzsre utal Fokozatosan ersd, hnyingerrel, hnyssal, szdlssel jr fejfjsrl koponyari nyomsfokozdsra utal Fejfjs s lz egyidej jelentkezsrl meningitisre/encephalitis gyanja felmerl
Az egszsggyi szemlyzet s a beteg szempontjbl fontos informci, hogy a hirtelen kialakul fejfjsok htterben mindssze 0,004%-ban ll organikus betegsg. Azonban a tartsan fennll fjdalom figyelemfelkelt lehet: az agydaganatok s sinusthrombosisok 6070%-ban jellemz panasz a krnikus fejfjs.
A helyzetfelmrs lnyeges eleme a csaldi anamnesis felvtele (a migrn mutathat csaldi halmozdst). A vrrokonok kztt elfordul rkld betegsg,
25
vagy ms, a beteg ltal emltsre mltnak gondolt krkp kiegszt informcikkal szolglhat a panaszok lehetsges okairl. A pszichoszocilis anamnesis a fejfjsrl panaszkod beteg vizsglatnak fontos rsze. Szervi jelleg panaszok htterben, gy a fejfjs esetn is szba jhetnek pszichs faktorok, melyekrl a beteg megfelel beszlgetsvezets esetn beszmolhat. 2. Fiziklis vizsglat: A beteg fiziklis vizsglatnak tartalmaznia kell az ltalnos llapot felmrsre hasznlt vizsglatokat s mdszereket. Ennek sorn klns figyelmet kell fordtani az anamnesis alapjn, a fejfjs potencilis okaknt felmerl terletekre. A beteg fiziklis vizsglata a kompetenciaszinteknek megfelelen orvosi s poli feladat. 3. Laboratriumi vizsglatok: Vr- s vizeletminta vtelvel msodlagos fejfjsok okaira s a fennll szisztms betegsgekre lehet fnyt derteni, amennyiben a beteg anamnesise s fiziklis vizsglata ezt indokolja. Ilyen okok lehetnek klnfle anyagcserezavarok (pl. diabetes, hyperlipaemia, vesebetegsgek), illetve gygyszerek, drogok, alkohol fogyasztsa, illetve megvonsa. Az pol feladata a vizsglati anyag levtele, a vizsglatot kr lap megltnek s kitltsnek ellenrzse s a minta laboratriumba juttatsnak megszervezse. 4. Eszkzs vizsglatok: Amennyiben a fejfjs neurolgiai krjellel trsul, kpalkot vizsglatok (CT, MR, MR angiographia, UH, Rtg) elvgzsre kerlhet sor, melyekkel kapcsolatban poli feladatok is felmerlnek. Amennyiben az idegrendszer szerkezeti krosodsa kizrsra kerl, szemszeti, fl-orr-ggszeti s fogszati vizsglat szksges lehet. Kezelsi lehetsgek A fejfjsok kezelst a feldertett ok hatrozza meg. Mivel a msodlagos fejfjsokat, s az ehhez kapcsold poli feladatokat az adott betegsget trgyal fejezet, illetve ms szakterletek elrhet forrsai rintik, az albbiakban kizrlag az elsdleges fejfjsok kezelsnek alapvonalait vzolom fel. A tnyleges kezels fgg attl, hogy milyen altpusba sorolhat az aktulis fejfjs, a terpia elvei azonban ltalnosthatak, gy az ebbl add polsi beavatkozsok is. Az elsdleges fejfjsok kezelse alapveten kt rszbl tevdik ssze:
26
1. Gygyszeres terpia Roham alatti kezels: Szmos gygyszer alkalmazsa felmerl, gy, mint NSAID-ok (ibuprofen, naproxen, diclofenac), minor analgeticumok (paracetamol, acetilszalicilsav). A fellp hnyinger miatt annak gygyszeres csillaptsa szksges lehet. A rohamterpiban alkalmazhatak ergotamine-tartart s sumatriptan tartalm szerek. Megelz (intervallum) kezels: Amennyiben a rohamok szma meghaladja a havi ngyet, vagy nem sikerl hatkony rohamterpit felderteni, megelz kezels lehet szksges. Alkalmazsi ideje 6 httl 6 hnapig terjedhet. A konkrt terpia tartalma a beteg llapottl s egyni anamnesistl fgg. Felmerlhet tbbek kztt NSAID-ok, antidepressznsok, antikonvulzvumok belltsa. A gygyszeres terpia belltsa orvosi feladat. Lehetsges poli feladatok: gygyszerelssel kapcsolatos teendk betegvezets, a compliance nvelse
2. Nem gygyszeres terpia Dits tancsok: Migrnben szenved egynnek javthat az llapotn, ha a provokl anyagokat tartalmaz teleket elhagyja az tkezsbl. Ilyen a csokold, a vrsbor, a sajtok (tiramin), s a nitrtot, nitritet tartalmaz telek. A rendszeres tkezs lnyeges a hypoglycaemia rohamot provoklhat. letmdbeli tancsok: Cluster tpus fejfjsok kivlt tnyezjeknt felmerl a dohnyzs, s akr kis mennyisg alkohol fogyasztsa is, ezrt ezek kerlse javthat a beteg llapotn. Pszicholgiai okok kezelse: A mindennapi lethelyzetekbl add stressz hatkony levezetse (pl. relaxcival), szorongscskkent mdszerek alkalmazsa segthet a fejfjssal kzd betegen. Fizioterpia: Tenzis tpus fejfjsokban a fej, ill. a sternocleidomastoideus krnykre kiterjed masszrozs ill. lazt gyakorlatok alkalmazsa hatsos lehet. Alternatv medicinlis mdszerek alkalmazsa: Szmos forrs foglalkozik klnfle termszetes mdszerekkel, melyek az elsdleges fejfjsok kezelsre szba jhetnek. Visszatr elem az akupunktrs mdszerek, hipnzis, homeoptis szerek felhasznlsa, azonban kevs s alacsony evidencia-szint vizsglat bizonytja ezek hatkonysgt, ezrt hasznlatuk egyni szinten megfontoland, a vrt nyeresg s a lehetsges kockzatok mrlegelsvel.
27
poli feladatok a fejfjs nem gygyszeres kezelsvel kapcsolatban A beteg knyelmnek elsegtse, a fjdalom cskkentse a krnyezet alaktsval (szag-, fny-, zajmentes, nyugodt krnyezet). Oktatsi feladatok: figyelemelterel, relaxcis, szorongscskkent mdszerek megtantsa fontos, hogy ezt olyan pol vgezze, aki tisztban van a mdszerek hatkony hasznlatval, s t tudja adni ismereteit a beteg szmra. Betegvezets: a krnikus fjdalommal kzd beteg segtse a megkzdsben, egyni szksgletei alapjn. trendi s letmdbeli tancsads. polsi beavatkozsok fejfjsban szenved beteg elltsban1 I.1 Leggyakrabban elfordul polsi problmk: 1. Fjdalom 2. Hnyinger, hnys 4. Ismerethiny a betegsg kezelsvel kapcsolatban I.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. Fjdalom ismeretlen okbl, mely a beteg verblis s nonverblis jelzseiben, a fjdalommr skln jelzett rtkben nyilvnul meg. Cl: A fjdalom megszntetse 2 rn bell. polsi teendk: A fjdalom jellemzinek felmrse, skla alkalmazsa (pl. numerikus, ler, vizulis analg, arc) Nyugalomba helyezs, krnyezet ennek megfelel kialaktsa Nem gygyszeres fjdalomcsillapt mdszerek alkalmazsa Gygyszeres csillapts orvosi utastsra 2. Hnyinger, hnys a fejfjs miatt, ami rossz kzrzetben, a gyomortartalom szjon t trtn tvozsban nyilvnul meg. Cl: A panaszok cskkentse 2 rn bell. polsi teendk: Nyugodt krnyezet kialaktsa, szellztets
1
A fejezetben kizrlag az elsdleges fejfjsokban elfordul, leggyakoribb problmkbl add poli feladatokat ismertetem. A diagnzisok e formjukban a ltszlagos hasonlsg ellenre nem alkalmazhatak maradktalanul a tneti fejfjsokra, mivel nem tartalmazzk az alapbetegsgbl add polsi beavatkozsokat.
28
A provokl tnyezk kerlse Vesetl, paprvatta biztostsa a betegnek Szksg esetn segtsgnyjts a higins szksgletek kielgtsben Nagymrtk hnys esetn folyadkptls, vitlis paramterek ellenrzse Dokumentls
3. Ismerethiny a fejfjs megelzsvel kapcsolatban, ami a beteg krdseiben, a panaszok gyakori jelentkezsben nyilvnul meg. Cl: Az ismerethiny megszntetse 1 napon bell. polsi teendk: A beteg aktulis ismeretszintjnek s tanulsi kpessgnek, motivcijnak felmrse Lehetsges megelzsi mdszerek megbeszlse A beteg szmra elfogadhat alternatvk keresse Elrhet informciforrsok (pl. betegtjkoztat fzet) hasznlata a hats nvelsre A beavatkozs hatkonysgnak ellenrzse sszefoglals A fejfjs rendkvl gyakori panasz, mely az egyn letminsgt nagymrtkben ronthatja. A fejfjs lehet tnet s nll betegsg is; mindkt esetben az pol feladata az, hogy tevkenysgvel javtsa a beteg komfortrzst s elsegtse llapotnak rendezdst, a lehet legmagasabb szint letminsg visszalltst. Felhasznlt s ajnlott irodalom
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. CSIBA LSZL, FLESDI BLA: Srgssgi ellts a neurolgiban. B+V Lap- s Knyvkiad kft., Budapest, 2000. pp: 124130. ILLEI GYRGY (szerk): Klinikai polstani ismeretek I. PTE Egszsggyi Fiskolai Kar, Pcs, 1995. pp: 186190. OLESEN, J., LIPTON, R. B.: Headache classification update 2004. Current Opinion in Neurology (2004) 17, pp: 275282. POTTER, P. A., PERRY A.G. (SZERK): Az pols elmleti s gyakorlati alapjai. Medicina kiad, Budapest, (1996), pp: 668-671, 764787. SZIRMAI IMRE: Srgssg a neurolgiban. UCB kisknyvtr, (1996) Budapest, pp: 84-86. SZIRMAI IMRE (szerk.): Fejfjs s neuralgik. In Neurolgia (2001), Medicina kiad, Budapest. pp: 499505. ZIMMERMANN, P.G.: Triage and differential diagnosis of patients with headaches, dizziness, low back pain and rashes: a basic primer. Journal of Emergency Nursing (2002), 28(3), pp: 209215.
Agyi rkatasztrfk polstana

A fejezet clkitzsei A hallgat legyen kpes: alkalmazni a stroke betegsggel kapcsolatos anatmiai, lettani, krlettani, belgygyszati, gygyszertani elmleti s gyakorlati ismereteit, a korbban elsajttott alappolsi s alapgondozsi ismereteit alkalmazni a stroke betegek polsban, felismerni a stroke betegek polsi problmit egyni szksgleteik alapjn, egynre szabott polsi tervet kszteni s alkalmazni azt a stroke betegek elltsa sorn. A stroke betegsg npegszsggyi jelentsge Magyarorszgon vente kb. 4050 ezer ember kerl krhzba stroke miatt, mely betegek 25%-a aktv kor, 60 v alatti. Vilgszerte, s Magyarorszgon is a harmadik leggyakoribb hallok. Az akut stroke mortalitsa az 50 v alatti korcsoportban vilgszerte 810/100 ezer lakos, mg Magyarorszgon 40/100 ezer (nk), illetve 60/100 ezer (frfiak). A rokkantsg leggyakoribb elidz oka: az akut betegsget tllk kzl a betegek felnek, fl v utn a rehabilitcis tevkenysg ellenre vgleges maradvnytnete lesz, melynek kvetkeztben tartsan vagy vglegesen kls segtsgre szorul. A demencit kivlt, befolysolhat okok kztt a msodik leggyakoribb. A betegsg a fenti okok alapjn jelentsen befolysolja a betegek letminsgt, beszkti a teljes let meglsnek lehetsgt az egszsges populcihoz viszonytva. Vizsglatok szerint a stroke betegek kb. 10%-a tudja folytatni korbbi letvitelt, mg a betegek harmada valamilyen formban tarts segtsget ignyel. Jelents gazdasgi s trsadalmi terhet jelent mind az egyn (a betegsggel kapcsolatos kiadsok gygyszer, polsi-gondozsi kltsgek, stb. magasak, ezzel egyidejleg a korbbi brhez kpest cskken mrtk jvedelem, a csald mkdsben kialakul vltozsok), mind az llam (az ellts kltsgei, kies munkaer, pnz- s termszetbeni juttatsok biztostsa) szmra.
30
Fejlett orszgokban az egszsggyre fordtott kltsgek kzel 5%-t adjk stroke esemnyekkel kapcsolatos kiadsok. 2010-ben, Eurpban a stroke elltssal kapcsolatos kltsgek 64 millird eurt tettek ki. Az EU orszgaiban az akut ellts kltsge 612000 dollrra tehet betegenknt, az USA-ban ez kb. 10000 dollr. A munkakptelensg ltal okozott brkiess, a rehabilitci kltsgei s az egyb kiadsok csak becslhetek: 2012es adatok szerint Magyarorszgon az ellts s pols kltsgei mintegy 40 millird forintba kerltek.
Az agyi rkatasztrfk (stroke) klinikumi alapjai A WHO megfogalmazsa szerint a stroke az agymkds vrelltsi zavara ltal okozott, globlis vagy foklis zavarral jellemezhet, gyorsan kialakul klinikai tnetegyttes, amely tbb, mint 24 rn keresztl ll fenn vagy hallt okoz, s amelynek bizonythatan nincs ms oka, mint az agyi rrendszerben kialakult elvltozs. Amennyiben a neurolgiai krjelek 24 rn bell megsznnek, tmeneti agyi vrkeringsi zavarrl (tranziens ischaemis attack, TIA) beszlnk. A stroke meghatrozsa all kivtelt kpez a globlis agyi hypoxia, mely esetn az agyi keringszavar a globlis keringssszeomls rszjelensge. A stroke elnevezs magban foglalja a vrzses s az ischaemis krformkat is. A stroke formi 1. Agyi ischaemik: Az akut ischaemis stroke-ok az sszes stroke szindrma 8085 %-t teszik ki, ez Magyarorszgon kb. vi 30000 esetet jelent. Leggyakrabban nagyerek betegsge (arteriosclerosis) vagy emblia (szvbl s nagyerekbl ered) okozza. Az adott terlet cskken vrelltsa vagy meglassult keringse foklis idegrendszeri kiessekhez vezet. Ha a keringscskkens enyhe fok (idegsejtelhals, mely ltalban CT-vel sem mutathat ki), a kialakult elvltozsra az ischaemia megnevezs hasznlatos. Amennyiben a vrellts cskkense miatt szvetelhals kvetkezik be, infarktusrl beszlnk. Lacunaris1 ischaemik: Kis (120 mm kztti mret) agyi infarktusok, melyek elhelyezkedstl fggen okoznak kisebb-nagyobb tneteket. Okuk leggyakrabban krnikus hypertonia (az sszes eset kb. 75%-a), a nagyobb artrik gainak arteriosclerosisa (37%), diabetes (26%), s szv eredet emblia (12%). 2. Agyvrzsek: Az sszes cerebrovascularis krkp kb. 15%-a vrzses eredet. Az rintett terlet szerint elfordulnak llomnyi vrzsek s subarachnoidalis vrzsek (SAV).
1
Elnevezse a latin lacuna (sziget) szbl ered.
31
llomnyi vrzsek: Az agyllomny vrzseinek leggyakoribb oka a hypertonia, ritkbban rmalformatio, vralvadsi zavarok, agydaganat, koponyatrauma. A vrzs a lokalizcitl fgg helyi, a funkci kiessvel jr tneteket; a vr mennyisge miatti koponyari nyomsfokozdsos tneteket; s ltalnos tneteket (pl. fejfjs, szdls, hnyinger, hnys) okoz. A tnetek ltalban hirtelen alakulnak ki, de idbelisgk szerint lehetnek fokozatosan slyosbodk is. Subarachnoidalis vrzs: A subarachnoidalis vrzs a pkhlhrtya (arachnoidea) s a pia mater kztti trben alakul ki. Oka leggyakrabban az agyi erek aneurysmja (kb. 77%), ritkbban rfejldsi rendellenessg, koponyatrauma, illetve az agyllomny vrzsnek betrse a subarachnoidalis trbe. A tnetek hirtelen jelentkeznek: tsszer, tarktji fjdalom, szdls, hnyinger, hnys, meningealis izgalmi jelek. Eszmletveszts s tudatzavar elfordulhat. Figyelmeztet jelekrl szmol be a SAH betegek 50%-a (grcss, hirtelen fejfjs, mely lassan sznik), melyek nhny nappal-egy httel a trtns eltt jelentkeznek. A stroke felosztsa idbeli lefolys szerint 1. TIA (Tranzitorikus ischaemis attack): Legtbbszr csak nhny percig tart, 24 rn bell megszn klinikai tnetek jellemzik. Ksbbi slyos stroke bevezet tnete lehet. 2. RIND (Reverzibilis Ischaemis Neurolgiai Deficit): A tnetek lassabb, de gyakran teljes ill. rszleges visszafejldse jellemzi. A tnetek 24 rn tl, de 3 napon bell rendezdnek. 3. PRIND (Progresszv R.I.N.D.): Egyre slyosbod agyi keringszavar, melyet fokozatosan slyosbod tnetek jellemeznek. Jellegzetes, hogy a tnetek nem egy csapsra fejldnek ki, hanem nhny ra, esetleg 12 nap alatt. Ebben az esetben is jellemz a tnetek visszafejldse, ami hasonl fokozatossggal megy vgbe. 4. Teljes (Completed) stroke (CS): Hirtelen kialakul slyos neurolgiai tnetek jellemzik, melyek nem vagy csak rszlegesen javulnak. Agyi rkatasztrfk diagnosztizlsa 1. Anamnesis: Az anamnesis felvtele sorn tjkozdunk a tnetekrl, azok kialakulsrl, fennllsuk idtartamrl, valamint a beteg ltalnos llapotrl. A krelzmny ltalnosan hasznlt felmrsi terletei mellett klns figyelmet kell fordtani a rizikfaktorokkal kapcsolatos krdsekre is. Az pol feladata az polsi anamnesis felvtele, mely az elltsi terv alapjul szolgl.
32
2. Fiziklis vizsglat: A fiziklis llapot felmrsnek clja, hogy informcikat nyerjnk a beteg aktulis llapotrl, aki ennek alapjn minl elbb szksgleteinek megfelel elltsban s polsban rszesljn. A fiziklis vizsglat elvgzse a szakmai kompetenciknak megfelelen orvosi s poli feladat. 3. Laboratriumi vizsglatok: A laboratriumi vizsglatok elrendelse orvosi kompetencia. A vna biztostsa, a vizsglati anyagok levtele, laboratriumba juttatsa, a tevkenysg dokumentlsa poli feladat. 4. Eszkzs vizsglatok: Az agyi vrelltsi zavarok diagnosztizlsa sorn a mszeres vizsglatokat egyrszt a krisme fellltsa, msrszt az okok s szvdmnyek feldertse sorn alkalmazzk. A diagnzis fellltsakor legltalnosabban kpalkot eljrsokat (nyaki s transcranialis Doppler ultrahang, CT, MR, SPECT, PET) alkalmaznak. EEG alkalmazsa agyi ischaemikban szba jhet. Subarachnoidalis vrzs gyanja esetn lumblpunkci (LP) s angiographis (MRA) vizsglatok szksgesek. Az okok feldertse sorn alkalmazott belgygyszati jelleg vizsglatok kzl kiemelend a szv (mellkas) ultrahang s az EKG. Kezelsi lehetsgek 1. Agyi ischaemik kezelsnek lehetsgei Az agyi ischaemik akut szakaszban a kezels clja az agyi terletet rint keringscskkens helyi kvetkezmnyeinek kivdse (az agyi perfusio biztostsval, az agydma cskkentsvel), illetve az ltalnos szvdmnyek (pl. nyelszavar, bnulsok) megelzse vagy kezelse. A kezels magban foglalja: A gygyszeres kezelst (perfzijavtk, dmacskkentk, thrombocytaaggregci gtlk2, haemodilcis szerek), esetenknt (a beteg llapottl fggen) thrombolysist, amelynek a rendelkezsre ll evidencik rtelmben az els tnet jelentkezstl szmtott 3 rn bell meg kell kezddnie, s a sebszi kezelst (carotis endarterectomia).
A jelenleg rendelkezsre ll adatok alapjn a korai, terpis dzis per os vagy parenteralis antikoagulns kezels nem indokolt akut stroke esetn, mert az rintett vizsglatok metaanalzise nem igazolt szignifikns klnbsget alkalmazs esetn a mortalitsban, s a betegsg ismtldsben. Az LMWH-k adsa azonban a mlyvns thrombosis prevencijnak rszeknt indokolt.
33
2. Agyvrzsek kezelse A trfoglalssal nem jr (nyomsfokozdst nem okoz) agyvrzseket konzervatvan kezelik. Ez a betegsg akut szakaszban az intracranialis nyoms s a vrnyoms cskkentst jelenti, valamint a vrzs utn kb. egy httel kialakul vralvadsi zavarok kezelst. Trfoglal jelleg vrzsekben, amennyiben a beteg llapota engedi, lehetsges megolds a vrmleny sebszi eltvoltsa. A liquorkerings zavara esetn tmenetileg kamradrain alkalmazsa szba jhet. Mindkt esetben a pciens vegetatv s laboratriumi paramtereinek gyakori ellenrzse, valamint tneti terpia (lgzs biztostsa, fjdalom- s lzcsillapts, szvdmnyek megelzse) alkalmazsa szksges. 3. Subarachnoidalis vrzs kezelse A betegek 3050%-a a krhzban kerls eltt meghal a vrzs miatti nyomsfokozds s bekelds kvetkeztben. A betegek kb. 30%-a slyos neurolgiai tnetekkel rkezik a krhzba, melyek letveszlyesek. A betegek kb. 30%-a kevss slyos, jl kezelhet llapotban, j letkiltsokkal rkezik a neurolgiai osztlyra. Az llapot megtlse a Hunt-Hess stdiumbeoszts3 segtsgvel trtnik: 1. Tnetmentes vagy enyhe fejfjs, minimlis tarkktttsggel. 2. Kzepesen slyos fejfjs, tarkktttsg, agyidegtnetek. 3. Aluszkonysg, zavartsg, enyhe gctnetek. 4. Sopor, kzepes vagy slyos hemiparesis, vegetatv tnetek. 5. Kma, decerebrcis rigidits, moribund (vgzetes, rosszindulat) llapot. Amennyiben a beteg mthet llapotban van, a vrzs kezelse sebszi, mely az rintett rszakasz helyrelltst clozza. Amennyiben a pciens nem mthet, konzervatv kezels jn szba. Ez a vasospasmus4, a fejfjs, az agitci s a magas vrnyoms kezelst foglalja magban. Az esetek 4%-ban jravrzs kvetkezik be az szlels els 24 rjban; sszessgben az jravrzs elfordulsa az els 2 htben 20%.
A Hunt-Hess skln felmrt rtk a subarachnoidalis vrz beteg sebszi elltsnak kockzatt mutatja meg. 4 A tneteket okoz vasospasmus ltalban a ruptura utn 35 nappal jelenik meg, s 24 ht alatt olddik. Incidencija 32%, mortalitsa megfelel kezels mellett is 1520 %.
34
polstani alapok
Az polsi anamnesis felvtele s a fiziklis vizsglat brmilyen betegsgben szenved beteg elltsnak elengedhetetlen rsze. Az albbiakban ttekintjk azokat a specialitsokat, melyek az agyi rkatasztrfn tesett pciens polsnak alapjaiban megjelennek. Anamnesisfelvtel Az agyi rkatasztrfn tesett beteg pontos anamnesisfelvtele azrt lnyeges, mert gyakran a tnetek jelentkezsnek krlmnyei tmpontot nyjtanak a lehetsges orvosi diagnzishoz. Amennyiben autoanamnesis a beteg llapota miatt nem nyerhet, fontos a heteroanamnesis felvtele. A betegsg definitv elltsnak s a beteg letkiltsainak meghatroz tnyezje az idfaktor, ezrt az polsi anamnesis felvtele az ltalnos llapot stabilizldsakor trtnjen meg. Fiziklis vizsglat Agyi rkatasztrfn tesett beteg fiziklis vizsglata sorn az polnak klns figyelmet kell fordtani: A beteg kls megjelensre: Elssorban az arc, pupillk, a testtarts, s a jrs terletre terjed ki, melyeken az rintett agyterlet funkcijnak megfelel tnetek fordulhatnak el. A lgzs vizsglatra: Kiterjed a szabad lgutak biztostsra s fenntartsra, s a lgzs jellemzinek vizsglatra. llapotrosszabbodsra utal a kros lgzsforma (Cheyne-Stokes) megjelense vagy mlylse. A vrnyoms ellenrzsre: Akutan zajl cerebrovascularis esemny sorn a vrnyoms emelkedse gyakran kompenzl jelleg, s az rintett terlet keringsnek fenntartsra szolgl. A beteg vrnyomsnak ellenrzse az aktulis llapottl fggen 14 rnknt trtnik, akut esemny esetn ennl gyakrabban, szksg szerint akr 1015 percenknt. Ezt figyelembe vve, a vrnyoms rtkelse sorn figyelembe kell venni a rendelkezsre ll evidencikat: Clrtkek: 180/105 Hgmm-es vrnyoms, s ez alatt nincs felttlen cskkentsi indikci vrzses stroke esetn. Amennyiben a systols vrnyoms 200 Hgmm feletti, iv. cskkents indokolt, 160/90 Hgmm krli clrtkkel.
35
220/120 Hgmm-es vrnyoms, s ez alatt nincs abszolt cskkentsi indikci ischaemis stroke esetn, kivve, ha ezt egyb llapot indokolja (pl. szv- s/vagy veseelgtelensg, AMI, antikoagulns kezels). 185110 Hgmm alatti vrnyoms elrse ajnlott intervencis farmakolgiai beavatkozs (intravns thrombolysis) megkezdse eltt. Vrnyoms-cskkentsi javaslatok: A hirtelen vrnyoms-cskkents kerlend; az els 24 rban a vrnyomst a kiindulsi rtk legfeljebb 1015%-val szabad mrskelni. Az optimlis clrtket meghalad vrnyoms srgssgi cskkentse indokolt. Ennek formja a beteg aktulis llapottl fgg, ltalban intravns ksztmny adagolpumpn keresztl trtn adsa, de per os gygyszerads is elkpzelhet. Az akut llapot rendezdse utn orlis antihypertenzvum belltsa mrlegelend, melyben az polnak az ellt team tagjaknt is lnyeges szerep jut. A pulzusszm ellenrzsre: Kiterjed a pulzus jellemzire, melyek kzl klns figyelmet rdemel a Cushing-jel megjelense: magas systols s normlis vagy alacsony diastols vrnyomsrtk bradycardival prosul, s koponyari nyomsfokozdsra s fenyeget agytrzsi bekeldsre utal, gy szlelse utn orvos azonnali rtestse s adekvt polsi beavatkozsok szksgesek. A testhmrsklet ellenrzsre: Agyi rkatasztrfn tesett betegen megjelenhet centrlis eredet lz, mely rendkvl nehezen, komplex fiziklis s gygyszeres eszkzkkel csillapthat, emiatt a testhmrsklet minimum napi egyszeri ellenrzse mindenkppen indokolt. A tarkktttsg ellenrzsre: A tarkktttsg megjelense a koponyari nyoms fokozdsra, s az ennek kvetkezmnyeknt ltrejv bekeldsre is utalhat. A kliens nyelsi kpessgnek felmrsre: Cerebrovascularis esemny sorn a nyelsi reflex tmenetileg cskkenhet vagy teljesen megsznhet. A fjdalom jeleinek megfigyelsre: A beteg fjdalma megjelenhet az arckifejezsben, a magatartsban, a kommunikciban, illetve vegetatv tnetekben. A fjdalom fennllsa esetn, mrtknek meghatrozsa fjdalommr sklk segtsgvel trtnik.
36
A beteg tudatllapotnak felmrsre s nyomonkvetsre: Mlyl vagy hirtelen kialakul tudatzavar (kma), hirtelen zavartsg jelentkezse, eszmletveszts figyelemfelkelt. A tudatllapot objektv felmrsre szolgl a Glasgow Kma Skla (GCS), mely hrom paramtert (szemnyits, verblis vlasz, motoros vlasz) rtkel. Ugyancsak jl hasznlhat a Richmond Agitci Szedci Skla (RASS), mely pozitv tartomnyban agitltsg, negatv eljellel szedci jellemzsre szolgl. A beteg beszdkszsgnek megfigyelsre: A beteg beszdnek krossga kifejezdhet a beszdrts (szenzoros afzia), a kifejezs (motoros afzia) cskkensben, ezek kevert formiban (szenzomotoros fzis zavar), valamint az asszocicik krosodsban. Hirtelen vagy fokozatos vltozs a beszdrtsben s/vagy beszdmondsban a folyamat progresszijra utal. A beteg bre llapotnak felmrsre: Kiterjed a br jellemzire s az esetleges elvltozsok (srlsek, dmk) feldertsre. Teljesen kompenzl polst ignyl beteg esetn javasolt valamilyen objektv nyomsi feklyrizikt felmr mdszer alkalmazsa. A beteg izomtnusnak s izomerejnek vizsglatra: A beteg aktulis izommkdse alapveten meghatrozza azt, hogy milyen mrtkben tudjuk bevonni nmaga elltsba, ezrt ennek nyomonkvetse szksges poli tevkenysg. A beteg mozgskszsgnek felmrsre: A beteg mozgskpessge szintn meghatrozza a lehetsges ngondoskods mrtkt, a szksgleteket s az elvgzend polsi beavatkozsokat. A felmrs sorn hasznlhat objektv sklk a Berg Balance, NIH, mdostott Aschwort sklk, a FIM, valamint a Barthel index. Az polnak fel kell mrnie a beteg jrs- s propriocepcis kpessgt, egyenslyi llapott, az rzkelsi sttuszt, valamint az esetleges segdeszkzk hasznlatnak hatst a mozgskpessgre. A beteg tplltsgi llapotnak meghatrozsra: Hasznlhat eljrsok a testtmeg mrse, a testtmegindex (BMI) meghatrozsa, illetve a kapcsold laboratriumi paramterek nyomonkvetse.
A stroke megelzsnek poli feladatai

Az agyi rbetegsgek megelzsre klnsen nagy hangslyt kell fektetni az poli munka sorn, mivel a kialakult betegsg kezelse nagy terhet jelent mind az egyn, mind a trsadalom szmra. A stroke megelzse csak az egszsggyi
37
ellt rendszer egyes szereplinek sszehangolt, komplex team-munkjval, s a trsadalmi kzssgekkel trtn sszefogssal valsthat meg. A megelzs sorn az polnak elsdlegesen az egyn sajt egszsgi llapotrt val felelssgre, s tjkozottsgon alapul nll dntseire kell alapoznia tevkenysgt. A hatkony poli szerepvllals elengedhetetlen rsze a riziktnyezk ismerete. A stroke rizikfaktorait tbb szempont szerint csoportosthatjuk. Az egyrtelmen igazolt s a lehetsges kockzati tnyezk kztt egyarnt beszlhetnk befolysolhat s nem befolysolhat elemekrl; valamint az ischaemis s vrzses stroke rizikfaktorai is klnbznek.
letmdhoz kthet Nem Befolysolhat befolysolhat letkor dohnyzs nem alkoholfogyasz htrnyos trts sadalmi kbtszer haszhelyzet nlata genetikai t mozgsszegny nyezk letmd tpllkozsi tnyezk elhzs Betegsghez / kros llapothoz kthet hypertonia hyperlipidaemia diabetes mellitus fokozott vralvadssal jr llapotok szveredet tnyezk: ischaemis szvbetegsg kongesztv szvelgtelensg pitvarfibrillci balkamra-hypertrophia hormonlis faktorok carotis-stenosis thrombosis / embolia (szv vagy ritkbban egyb eredet)
3. tblzat. A stroke riziktnyezi letmdhoz kthet, nem befolysolhat riziktnyezk letkor: Az letkor az ischaemis stroke s a TIA legfontosabb rizikfaktora. A kor elrehaladsval a stroke rizikja kb. 10 venknt megduplzdik. Nem: Az ischaemis stroke s a TIA is 4585 ves kor kztt frfiakban gyakrabban fordul el; ettl eltr letkorban nincs szignifikns klnbsg a nemek szerinti elfordulsban. Htrnyos trsadalmi helyzet: A trsadalomban elfoglalt pozci tekintetben a htrnyos helyzet fokozott stroke-hallozssal jr. A betegsg gyakrabb a munkanlkliek s az alacsony jvedelmek kztt, melyben a klnfle egszsgmegrz viselkedsek eltrsei is szerepet jtszanak. Genetikai tnyezk: Az ischaemis stroke kockzatt nvel genetikai defektusok a homocysteinuria, a dyslipidaemia, a haemoglobinopathik, a coagulopathik s a Fabry-fle betegsg.
38
A vrzses forma rizikja n alvadsi faktor rendellenessgek, arteriovenosus malformatiok, amyloidosis, neurofibromatosis, fibromuscularis dysplasia s felnttkori polycysts vese jelenltben. letmdhoz kthet, befolysolhat riziktnyezk Dohnyzs: Az aktv s a passzv dohnyzs egyarnt nveli a stroke kockzatt. Aktv dohnyzs esetn a rizik fgg a dohnyzs mrtktl; 20 szl cigaretta felett a kockzat magas, valamint a tarts dohnyzs 23-szorosra nveli a stroke-esemny bekvetkezsnek valsznsgt. Fiatalokban a dohnyzs 410szeresre nveli a subarachnoidalis vrzs rizikjt. A dohnyzs abbahagysa utn kb. 5 vvel a cardiovascularis s stroke kockzat a nem dohnyz populcival megegyez. Alkoholfogyaszts: A rendszeres, nagymrtk alkoholfogyaszts a vrzses stroke kockzatt emeli. A jelenleg elfogadott nzet szerint kismrtk alkoholfogyaszts esetn a teljes absztinencihoz s a jelents mennyisghez hasonltva kisebb a stroke rizikja. Kbtszer hasznlata: A droghasznlk krben a vrzses s az ischaemis stroke rizikja kb. ktszerese az tlagnak. Mozgsszegny letmd: A mozgsszegnysg indirekt mdon nveli a stroke rizikjt az elhzsra, hypertonira val hatsa ltal, mg a kzepes s intenzv testmozgs bizonytottan cskkenti a cardiovascularis hallozst. Tpllkozsi tnyezk: A tpllkozs sszetevi tekintetben a fokozott sfogyaszts nveli az agyi reredet krosodsok rizikjt, hasonlan az emelkedett homocisztein-szinthez. Utbbit folsav, B6, B12 vitamin adsa eredmnyesen cskkenti. A zsros telek a lipidek szintjre gyakorolt hatsukkal emelik a rizikt, a fokozott sznhidrt-bevitel pedig a diabetes kialakulsnak valsznsgt nvelve van hatssal az agyi trtnsekre. Elhzs: Az obesitas nmagban is a stroke fggetlen rizikfaktora, s gyakran jr egytt hypertonival, cukorbetegsggel, hypercholesteriaemival, melyek a cerebrovascularis esemnyek kockzatt tovbb nvelik. A tnyleges kockzat mrtke a testtmegindextl fgg. Betegsgekhez s kros llapotokhoz kthet rizikfaktorok Hypertonia: A stroke-esemnyek egyik legfontosabb rizikfaktora. A hatrrtkhypertonia (140/95 Hgmm felett) 42%-kal, mg a 160/95 Hgmm feletti rtk hromszorosra nveli a stroke kockzatt. A 70 Hgmm-es diastole alatti rtkek
39
szintn emelik az agyi trtnsek rizikjt. A systols vrnyoms cskkentsvel, 10 Hgmm-enknt a rizik kb. 30%-kal; a diastols rtk 56 Hgmm-es mrsklsvel 42%-kal cskken. Hyperlipidaemia: A jelenlegi llspontok szerint nem az sszkoleszterin, hanem az alacsony srsg lipoproteinhez kttt koleszterin (LDL-C) szintje a stroke fggetlen rizikfaktora, melyet az ajnlsok szerint 3 mmol/l alatt kell tartani. Ehhez kapcsolhat, hogy a statinok csoportja bizonytottan cskkenti a cardio- s cerebrovascularis kockzatot. Diabetes mellitus: A cukorbetegsg 1.8-3-szorosra nveli a stroke kockzatt, valamint az atherosclerosis kialakulsra val hatsval indirekt mdon is befolysolja az agyi trtnsek elfordulst. Fokozott vralvadssal jr llapotok: Az emelkedett fibrinogn-szint emeli a cardio- s cerebrovascularis esemnyek kockzatt. Szveredet tnyezk: Az acut myocardialis infarctus (AMI), klns tekintettel az anterior falat rint formra, nveli az ischaemis stroke rizikjt, ugyanakkor az angina pectoris, vagy a non-Q infarctus is kockzatnvel hats. Az ischaemis stroke tekintetben jelents tnyez a pitvarfibrillci (PF), mely nmagban s ms kardiolgiai krkpekhez trsulva is emeli a kockzatot, hasonlan a bal kamra hypertrophijhoz s a kongesztv szvelgtelensghez. Hormonlis faktorok: A fogamzsgtl szerek fleg a magas hormontartalm ksztmnyek thrombogen hatsukkal befolysoljk az ischaemis stroke rizikjt, valamint egy kutats sszefggst tallt e szerek s a subarachnoidalis vrzs kialakulsa kztt. Carotis-stenosis: Az agyat rszben ellt nagyr szklete nmagban, s embliaforrsknt is emeli az ischaemis stroke kockzatt. Egyb rizikfaktorok Az ischaemis stroke-nak tbb mint 200 egyb lehetsges rizikfaktora van, melyek hatst alacsony szint evidencik tmasztjk al. Ilyen az alacsony szrumalbumin-szint, a horkols s az alvsi apnoe, szmos pszichs faktor (A tpus szemlyisg, stressz, depresszi), a migrn, orlis fogamzsgtlk szedse, terhessg. Felmerlt a csaldi halmozds szerepe is, melyben potencilis genetikai tnyezk mellett a csaldi mintk (letmd, krnyezet) hatsa szintn lehetsges. A rizikfaktorok ismeretben az pol hatkonyan kzremkdhet a megelzs mindhrom szintjn.
40
Elsdleges prevenci: Clja a betegsg kialakulsnak megelzse, az egszsges letmd fontossgnak hangslyozsa, az egszsg fejlesztse. Kzssgorientltan vgzett tevkenysg. A stroke betegsg elsdleges prevencis stratgijban klnsen fontos az ismert riziktnyezk kialakulsnak megelzse. Az pol kzremkdhet: az egszsges letmd npszerstsben az egszsges tpllkozsi szoksokkal kapcsolatos ismeretek tadsban rendszeres testmozgs szorgalmazsban dohnyzsrl, alkohol- s drogfogyasztsrl val leszoks fontossgnak hangslyozsban pozitv megkzdsi stratgik megismertetsben a fokozott pszichs megterhelssel kapcsolatban a vrnyoms ellenrzsben a vrzsrszint rendszeres ellenrzsben egyb, potencilis riziktnyezk felismersben s elkerlsk mdjaira kiterjed tancsadsban
Msodlagos prevenci: Clja az jabb stroke kialakulsnak megelzse, a lehetsgek szerinti legjobb llapot elrse, az akut beteg minl hatkonyabb rehabilitcijnak megkezdse. Lnyeges eleme a klnsen nagy kockzat csoportok nyomon kvetse ill. felkutatsa, s az llapot menedzselse. Az pol kzremkdhet: a stroke oknak feldertsben s az ok kezelsben (orvosi feladat, az pol megfigyelseivel segtheti a tevkenysget) TIA felismerse esetn az llapot menedzselsben akut szakban is aktv ill. passzv mobilizlssal az immobilits szvdmnyeinek megelzsben thrombosis profilaxisban: Alacsony molekulasly heparin (LMWH) subcutan, majd thrombocyta-aggregci gtlk adsa per os (az pol fgg funkcijban) a diabetes kezelsben: o betegoktats: dita, ngygyszerels, ninjekcizs megtantsa o egszsgnevels: rendszeres konzultcis lehetsg biztostsa o vrcukorszint rendszeres ellenrzse beszdterpiban/ logopdis gyakorlatokban (az akut szakban is)
41
hypertenzi esetn az informcik tadsban a gygyszerszedssel s a nem gygyszeres cskkents lehetsgeivel kapcsolatban letmdbeli tancsadsban, segtsgnyjtssal az llapot feldolgozsban s elfogadsban dita: S- s koleszterinszegny trend bevezetse mely ms kros llapotokban kiegsztend egyb elemekkel, pl. alacsony sznhidrttartalommal cukorbetegsg esetn mrlegelend az ismtelt elforduls kockzatnak cskkentsre. A dita fontos indikcija lehet a nyelsi kpessg cskkense, vagy megsznse. Ebben az esetben szksges az enteralis szondn (nasogastricus, orogastricus, nasoduodenalis, nasojejunalis) s gastrostomn/jejunostomn (PEG, PEJ) keresztl trtn, mestersges tplls is. Tercier prevenci: A stroke betegsg harmadlagos megelzsnek clja a maradvnytnetek kezelse, segtsgnyjts a megvltozott llapot elfogadsban s a beteg llapothoz viszonytott maximlis nllsg elrse. Dnten a pciens otthonban, illetve kzssgorientltan vgzett tevkenysg, krhzi kezels csak rvid ideig trtnik. Az pol kzremkdhet: a rendszeres kontrollvizsglatokban (vrnyoms, pulzus, laborparamterek ellenrzse, neurolgiai tnetek vltozsai) tancsadssal az otthoni krnyezet talaktsban a beteg megvltozott ignyeinek megfelelen: pl. kapaszkodk, csszsgtlk felszerelse, akadlymentestse, a kzlekeds lehetsgnek kialaktsa segtsgnyjtssal a segdeszkzkhz jutsban (bot, jrkeret, kerekesszk, tkezasztal, stb.), s az eszkzk hasznlatnak betantsban letvezetsi tancsadssal a megmaradt lehetsgek maximlis kihasznlsban betegvezetssel segtsget nyjthat a vltozs feldolgozsban s a megvltozott llapot elfogadsban rendszeres mozgs szorgalmazsval (gygytornsz ill. mozgs terapeuta segtsgvel) s olyan gyakorlatok tantsval, melyet a beteg nllan is tud vgezni llapottl fggen rendszeres logopdiai kezelsben A stroke beteg kzssgi alapon trtn segtsben klnsen fontos szerepe van a klnbz betegszervezeteknek (pl. Stroke Alaptvny, Liga az Agyi rbetegsgek Ellen Egyeslet), melyekben a betegsgen tesett szemlyek tudjk tmogatni a beteg sikeres visszailleszkedst a trsadalomba.
42
polsi beavatkozsok akut stroke betegsgben szenvedk elltsban I. Agyi ischaemis zavarban s agyllomnyi vrzsben szenved beteg polsa5 I.1 Leggyakrabban elfordul polsi problmk: 1. Lgzsi nehzsg 2. Vrnyoms kros vltozsa 3. Cukorhztarts zavara 4. Cskkent tpllk s folyadkbevitel 5. Cskkent mobilits 6. rtsi zavarok (szklet, vizelet) 7. llapotrosszabbods veszlye (rvrzs, bekelds, epilepszis rohamok, hyperthermia, immobilits hatsai) 8. Balesetveszly 9. Infekciveszly 10. Kommunikcis nehzsg 11. Flelem, szorongs a jvtl I.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. Lgzsi nehzsg a szablyz funkci krosodsa miatt, mely elgtelen gzcserben s kros lgzsmintban nyilvnul meg. Cl: A beteg lgzsnek tmogatsa, a szvdmnyek elkerlse a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: a lgzs jellemzinek nyomon kvetse, oxignszaturci mrse, dokumentls tudatllapot, cyanosis jeleinek megfigyelse oxign inhalci a lgutakban felszaporod vladk tvozsnak segtse fektetssel, leszvssal fektets 30-ban megemelt fejrsszel a koponyari, s a rekeszre nehezed nyoms cskkentsre 2. Vrnyoms kros vltozsa a szablyz mkds krosodsa miatt, mely a mrt rtkek hirtelen vltozsaiban, emelkedsben nyilvnul meg.6
5 A kt krkpben szenved betegek polsa szmos hasonlsgot mutat, gy kzs trgyalsuk indokoltnak tnik. A kizrlag az egyik krkpre jellemz poli beavatkozsokat kln jelljk.
43
Cl: A vrnyoms rtknek nyomon kvetse, kzremkds az llapotnak megfelel rtk elrsben s megtartsban a problma jelentkezsekor. polsi teendk: a vrnyoms mrse, dokumentlsa a rendelkezsre ll protokoll szerint (1060120240 percenknt llapottl fggen) gygyszeralkalmazs esetn a hirtelen cskkents kerlend a vrnyoms belltsa sorn gyelni kell a napszaki ingadozsra (jjel alacsonyabb lehet a vrnyoms) 3. Cukorhztarts zavara az anyagcsere szablyz mkdsnek zavara miatt, mely emelkedett vrcukorszintben nyilvnul meg. Cl: Kzremkds a vrcukor norml rtkeken bell tartsban a problma jelentkezsekor. polsi teendk: a vrcukorszint folyamatosan ellenrizend, klnsen ismert diabetes mellitus esetn a cukorhztarts felborulsa esetn tmenetileg inzulin alkalmazsa, ehhez kapcsold poli feladatok s dita biztostsa 4. nellts cskkense a tpllkfelvtel s a folyadkfogyaszts tern vgtaggyengesg ill. bnuls miatt, mely az nll kivitelezs kptelensgben nyilvnul meg. Cl: A beteg segtse tpllk- s folyadkfelvtelben llapotnak megfelel mrtkben a krhzi tartzkods alatt. Szondatplls indokolt, ha a beteg nyelse nem megnyugtat, spontn nem fogyaszt megfelel mennyisg telt, vagy tudatzavara van. polsi teendk: tplltsgi llapot felmrse objektv mdszerekkel: testtmeg- s testmagassg mrs, BMI meghatrozs, a szervezet zsrraktrainak vizsglata brred-mrssel, az izomtmeg becslse a felkar krfogatnak mrsvel nyelsi kpessg felmrse a tplls megkezdse eltt a nyelsi kpessgnek megfelel trend megvlasztsa
A vrnyoms kros vltozsnak kezelse klnbzik agyi ischaemiban s a vrzses krformkban, gy a tnyleges poli beavatkozsok a konkrt problma ismeretben tervezhetek meg. Az evidencik sszefoglalsa a fiziklis vizsglat ismertetsnl tallhat.
44
a tpllkozs felgyelettel trtnjen mindaddig, amg a beteg nyelse nem megbzhat a szakmai ajnlsoknak megfelelen a parenteralistl az enteralis tpllsi formk fel trtn tlls tervezse, a beteg llapotbl s szksgleteibl kiindulva folyadkfogyaszts forszrozsa: Napi bevitel 2000-2500 ml kztt. Lnyeges a bevitt-rtett mennyisg monitorizlsa, a kielgt hidrltsg fenntartsa. a tplltsg s a folyadkfogyaszts jeleinek megfigyelse (szjreg megtekintse, br s nylkahrtyk llapota, turgor, tudatllapot) slyos exsiccosisban iv. folyadkptls, CVP monitorizls orvos utastsa alapjn, ehhez kapcsold poli feladatok 5. Cskkent mobilits a vgtagok gyengesge ill. bnulsa, tudatzavar miatt, ami az nll hely- s helyzetvltoztats kptelensgben nyilvnul meg. Cl: Az immobilits szvdmnyeinek kivdse a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a beteg mozgskpessgnek felmrse cskkent mobilits esetn az gyban val helyzetvltoztats segtse legalbb 2 rnknt tkezshez, s egyb mindennapi tevkenysgekhez trtn elhelyezs a mozgsterjedelem s izomer fenntartsa, fejlesztse az gyban trtn mozgsok (oldalra forduls, fells, kils, fellls) tantsa, amint az llapot megengedi a mozgs fejlesztse sorn a fokozatossg elvnek betartsa aktv (ahogy az llapot megengedi) s passzv gygytorna, vgtagtorna, lgztorna kivitelezse az akut szak lezajlsa utn nllsg tantsa, a jrs s mindennapi aktivitsok fejlesztse a tarts fekvs szvdmnyeinek (immobilitsi szindrma, mlyvns thrombosis) megelzse, a figyelemfelkelt jelek megfigyelse orvosi utasts alapjn profilaktikus dzis antikoagulls, s annak poli feladatai 6. rtsi zavarok (szklet, vizelet) a szablyz mkds elgtelensge miatt, mely a szklet- s a vizeletrts feletti kontroll elvesztsben nyilvnul meg.
45
Cl: A szklet s vizelet higins felfogsa, az inkontinencia szvdmnyeinek kivdse a krhzi tartzkods ideje alatt. polsi teendk: szklet s/vagy vizeletinkontinencia esetn a vladkok tvol tartsa a beteg brtl, bettek alkalmazsa hlyagkatter alkalmazsa a legvgs esetben7, az elltssal s a leszoktatssal kapcsolatos poli feladatokkal szkletrts esetn rszleges gyfrd alkalmazsa brvd, pol krmek alkalmazsa a beteg kzremkdsnek maximlis kihasznlsa obstipci elkerlse lnyeges, ezrt rostds trend, enyhe szkletlaztk adsa megfontoland. 7. llapotrosszabbods veszlye (ismtelt vrzs, bekelds, epilepszis rohamok, hyperthermia, immobilits hatsai) az agyban zajl folyamat szvdmnyeknt. Cl: Az llapotrosszabbods jeleinek korai felismerse a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: fektets enyhn megemelt (30 fokban) fejjel s trzzsel n a vns visszafolys s kisebb a regurgitci, az aspirci eslye vitlis paramterek gyakori ellenrzse. Figyelemfelkelt a Cushing-jel megjelense, mely szlelse esetn azonnali beavatkozs szksges! pupilla tgassg, tarkktttsg ellenrzse tudatllapotban, magatartsban, beszdben bekvetkez vltozsok figyelemfelkeltek nyomon kvetsk szksges 8. Balesetveszly a vgtagok gyengesge ill. bnulsa, tudatzavar miatt. Cl: A beteget ne rje baleset a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: mozgskpessg s tudatllapot megfigyelse segtsgnyjts a mozgsban a beteg llapota ltal indokolt mrtkben tudatzavar esetn orvos rtestse, az elrendelt intzkedsek alkalmazsa
7
A hlyagkatter alkalmazsa a nosocomilis infekcikhoz vezethet, ezrt ltalnosan igaz, hogy csak a legszksgesebb esetben hasznljuk. A bevitt-rtett folyadk pontos monitorizlsakor mely sok stroke beteg esetn rendkvl lnyeges hasznos lehet a vizelet mennyisgnek ismerete. sszessgben a hlyagkatterezs a beteg llapotnak minden aspektusnak figyelembe vtelvel trtnjen.
46
jszakra vdeszkz hasznlata mrlegelend az gybl val lecsszs megelzsre 9. Infekciveszly az alkalmazott invazv eszkzk s beavatkozsok kvetkeztben. Cl: Ne alakuljon ki fertzs a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: Invazv eszkzk alkalmazsa sorn az asepsis szablyainak betartsa Fertzs helyi s ltalnos jeleinek megfigyelse 10. A szbeli kapcsolattarts zavara az agy beszdkzpontjnak rintettsge miatt, mely a beszd rtsnek s/vagy a szavak kimondsnak nehzsgben nyilvnul meg. Cl: A beteg kapcsolattartsnak elsegtse s elmagnyosodsnak megelzse a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a kommunikcis kpessg felmrse, vltozsok nyomon kvetse cskkent kommunikci esetn a vltozsnak megfelel technikk alkalmazsa: jl artikullt, rthet beszd, alternatv eszkzk (pl. lers, krtyk) hasznlata lnyeges a nyugodt, trelmes kommunikci 11. Flelem a betegsg bizonytalan kimenetele s az letkiltsok miatt, mely a szorongs jeleiben nyilvnul meg. Stroke utn elfordulhat depresszi, melynek oka egyrszt lettani (agyi anyagcsere vltozsai), msrszt az llapot s az letkiltsok bizonytalansga (pszichoszocilis okok). Cl: A flelem s szorongs oldsa a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: segt beszlgets a beteg megmaradt kpessgeinek, szemlyes erforrsainak maximlis kihasznlsa, az nellts fejlesztse II. Subarachnoidalis vrzsben szenved kliens polsa II.1. Leggyakrabban elfordul polsi problmk: 1. letveszlyes llapot 2. Fejfjs
47
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
nelltsi hiny a szigor gynyugalom miatt Vizsglatokra ill. mttre trtn felkszts Tudatzavar Kiszrads veszlye Szkrekeds Infekciveszly llapotrosszabbods veszlye
II.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. letveszlyes llapot a vrzs miatt, mely a beteg vegetatv paramtereinek s tudatllapotnak hirtelen vltozsaiban nyilvnul meg. Cl: Az llapot nyomonkvetse s a vltozsok korai felismerse a krhzi tartzkods ideje alatt. polsi teendk: vegetatv jelek fokozott figyelemmel ksrse (vrnyoms, pulzus, lgzsszm, testhmrsklet, oxignszaturci) neurolgiai tnetek szoros monitorizlsa fjdalom, tarkktttsg, Cushing-jel tudatllapot megfigyelse s dokumentlsa oxignterpia kivitelezse (ha szksges) vnabiztosts, orvos ltal elrendelt gygyszerek bejuttatsa vasospasmus megelzsre gygyszerek (nimodipine) elrt idben (ltalban napi 56 x) trtn bejuttatsa a beteg szervezetbe szigor gynyugalom biztostsa (ideje egynenknt vltoz, ltalban 23 ht) 2. Fejfjs a vrzs miatt, mely a beteg verblis s nonverblis jelzseiben s a fjdalomskln jelzett rtk panaszban nyilvnul meg. Cl: A beteg fjdalmnak elviselhet mrtkre trtn cskkentse a panasz jelentkezse esetn 1 rn bell. polsi teendk: a fjdalom jelenltnek felmrse, paramtereinek (jelleg, erssg, jelentkezs, cskkens, megszns, stb.) megfigyelse a fjdalmat provokl tnyezk kikszblse a beteg krnyezetbl: szellztets, zajmentessg, lehetsg szerinti nyugodt lgkr biztostsa nem gygyszeres fjdalomcsillapt mdszerek alkalmazsa
48
orvos ltal rendelt fjdalomcsillaptk beadsa (ltalban im. vagy iv. bejuttats), egyes ajnlsok kbt fjdalomcsillaptkat (morfinszrmazkok) is emltenek. a fjdalombl ered agitltsg megelzse ill. megfelel kezelse 3. nelltsi hiny az elrendelt gynyugalom, fjdalom, tudatzavar miatt, mely a beteg ngondozsnak cskkensben nyilvnul meg. Cl: Az nelltsi hiny kompenzlsa s megszntetse, a pciens llapota ltal indokolt mrtk segtsgnyjtssal az gynyugalom ideje alatt. polsi teendk: segtsgnyjts az alapvet szksgletek kielgtsben: lgzs, tpllkozs, folyadkbevitel, rts, higins szksgletek, alvs-pihens, mozgs, fjdalommentessg a mozgsterjedelem s izomer fenntartsa, fejlesztse tkezshez, s egyb mindennapi tevkenysgekhez trtn elhelyezs a tarts fekvs szvdmnyeinek (immobilitsi szindrma, mlyvns thrombosis) megelzse, a figyelemfelkelt jelek megfigyelse a br psgnek megfigyelse s a nyomsi fekly rizikjnak nyomon kvetse sklk segtsgvel brkrosods (decubitus) megelzse gyon belli mozgatssal, prevencis eszkzkkel (antidecubitor matrac, glprnk, stb.) knyelmi eszkzk alkalmazsa a hossz ideig tart fekvs hatsainak cskkentsre aktv s passzv gygytorna, korai mobilizls ahogy az ltalnos llapot (stabil vegetatvum) megengedi a beteg, illetve csaldja bevonsa az elltsba a lehetsges legnagyobb mrtkben 4. Ismerethiny a vizsglatokkal s a mttre trtn elksztssel kapcsolatban a tjkoztats elmaradsa miatt, mely a beteg krdseiben, a szorongs jeleiben nyilvnul meg. Cl: A beteg kell ismeretekkel rendelkezzen az elvgzend beavatkozsokrl s mkdjn egytt az ellt teammel a tevkenysg sorn. polsi teendk: a pciens tjkoztatsa kompetenciahatrokon bell, vlaszads a felmerl krdsekre a mttek eltt elvgzend teendk: ltalnos mtti elkszts (vnabiztosts, rugalmas plya, vegetatv paramterek rgztse, dokumentci kpi
49
ill. szveges biztostsa, tjkoztats a kompetenciahatrokon bell, beleegyez nyilatkozat megltnek ellenrzse, pszichs felkszts, elrt praemedikci elvgzse) 5. Agitltsg a fjdalom miatt, mely a beteg egyttmkdsnek cskkensben, a kezelsi elrsok figyelmen kvl hagysban nyilvnul meg. Cl: Az agitltsg llapot kialakulsnak megelzse, jelentkezs esetn a beteg testi psgnek megvsa a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: a tudatllapot megfigyelse, vltozs jeleinek korai szlelse orvosi utastsra enyhe szedatvumok adsa a betegnek (pl. alprazolam) mr kialakult ill. slyosbod zavartsg esetn, orvosi utasts alapjn szedatvumok adsa iv. vagy im. agitlt llapotbl ered veszlyek megfelel kezelse: pl. gynyugalom betartatsa, testi psg krosodsnak megelzse agitltsg esetn fokozott felgyelet, elhelyezs nvrpulttal szembeni krteremben. Szksg esetn akr szemlyes vdeszkzk alkalmazsa az gynyugalom betartsnak fontossga miatt. 6. Kiszrads veszlye elgtelen folyadkfelvtel miatt. Cl: A kiszrads megelzse, megfelel hidrltsg fenntartsa a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: hidrltsg mrtknek nyomon kvetse: a br turgornak, nylkahrtyk, nyelv, vizeletmennyisg s minsg vizsglatval kontaktusba vonhat, s nyelsi kpessggel rendelkez beteg esetn gyakori folyadkfogyaszts ajnlsa ha a beteg nem vonhat kontaktusba, enteralis/parenteralis folyadkptls 7. Szkrekeds veszlye a cskkent mozgskpessg s az elrendelt gynyugalom miatt. A szkrekeds fokozottan veszlyes, mert a kemny szklet eltvoltsa sorn kifejtett hasprs hatsra aneurysma-repeds ill. jrarepeds jhet ltre. Cl: A beteg puha, formlt szkletet rtsen a krhzi tartzkods sorn a korbbi szoksainak megfelel idkznknt. polsi teendk:
50
szkletrtsi rend felgyelete a kliens mltsgnak megrzse rts sorn knny-vegyes, rostds trend s kielgt folyadkbevitel biztostsa megelzsi clbl enyhe szkletlaztk, kpok adsa orvosi utastsra
8. Infekcik kialakulsnak veszlye az invazv eszkzk alkalmazsa miatt. Cl: Infekcik megelzse a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: a beavatkozsok s az eszkzk (iv. kanl, katter, tubus) kezelse sorn az asepsis szablyainak betartsa brkrosods megelzse a fertzs helyi s ltalnos jeleinek figyelemmel ksrse rendszeres testhmrsklet mrs 9. llapotrosszabbods veszlye a betegsg miatt kialakul szvdmnyek kvetkeztben. Cl: Az llapotrosszabbods megelzse a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: fokozott megfigyels s felgyelet az akut szakban, elhelyezs a nvrpulttal szembeni / szubintenzv krteremben a vitlis paramterek gyakori ellenrzse a kezelsi elrsok pontos betartsa (gygyszerels ideje, gynyugalom) az llapot romlsa esetn adekvt cselekvs orvos riasztsa, kzremkds az elltsban fokozott koponyari nyoms ill. agydma cskkentse fektetssel: 30-ban megemelt fejrsz a vns visszafolys elsegtsre, ezltal a koponyari nyoms cskkentsre letmdbeli vltoztatsok megbeszlse: agynyomst fokoz tnyezk kikszblse (kv, dohnyzs), betegoktats a tnetekkel s a teendkkel kapcsolatban
sszefoglals
A cerebrovascularis krkpekkel kapcsolatos alapos felkszltsg elengedhetetlen a gyakorl pol szmra, mivel a betegsg rendkvl gyakori s az letminsget jelentsen befolysol problmkat okoz. A fiziolgiai alapok ismerete tmpont-
51
jul szolgl a potencilis polsi problmk felismershez, polsi diagnzisok alkotshoz, s a folyamat helytll megtervezshez. Mivel a cerebrovascularis betegsgek a vilg minden orszgban egyre nagyobb npegszsggyi problmt jelentenek, ezrt az egszsggy s a trsadalom fkusza a megelzs kell, hogy legyen. A betegsgek prevencijban val kzremkdshez az pol rszrl szksges az intervencis lehetsgek ismerete, valamint azon kszsgek, kpessgek kialaktsa, melyek a folyamatban trtn hatkony rszvtelt lehetv teszik.
Ismeretellenrz krdsek s feladatok

Milyen specialitsai vannak az agyi rkatasztrfn tesett beteg anamnesisfelvtelnek s fiziklis vizsglatnak? B.J. 48 ves frfibeteg, aktulisan kerl felvtelre a neurolgiai osztlyra. CT vizsglat temporalis lebenyben kialakult agyi infarktust jelez. Mutassa be a kliens polsnak alapvonalait az ellts els hrom napjn! N.F. 36 ves nbeteg, 3 napja fekszik neurolgiai osztlyon, subarachnoidalis vrzs diagnzissal. Vezet panasza a fejfjs, mely miatt az utbbi idben agitlt, nyugtalan. Tervezze meg a beteg polst a kvetkez napokra! R.D. 68 ves nbeteg, 1 hnapja bal oldala lebnulsa miatt kerlt felvtelre neurolgiai osztlyra, majd rehabilitcis intzetbe. Jelenleg hazabocstst tervezik. A beteg hypertonis, vrcukorrtkei 8.6 s 12.4 mmol/l kztt mozognak. Ksztsen oktatsi tervet a beteg szmra, nmaga otthoni elltsra!
Felhasznlt s ajnlott irodalom

1. ADAJMS, H.P. JR ET AL.: Guidelines for the early management of adults with ischaemic stroke. Stroke, 2007, 38:16551711. 2. POLSI SZAKMAI KOLLGIUM: A stroke polsa. Az polsi Szakmai Kollgium szakmai protokollja, EM, 2006. 3. ARNOLD CSABA (szerk.): A szlts/stroke megelzse, elltsa s gondozsa. Melnia kiad, Budapest, 2004. 4. Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja a cerebrovascularis betegsgekrl. Egszsggyi Kzlny 2008, 58(3):12491290. 5. Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve stroke betegek polshoz az ellts klnbz terletein klns tekintettel a betegek letminsgnek meghatroz tnyezire. Egszsggyi Kzlny (2002), 11. szm. 6. BALOGH ZOLTN: A stroke-betegek polsnak s rehabilitcijnak egysges polsi irnyelvei. Irnyelvek alkalmazsa az alapelltsban s az otthoni szakpolsban. LAM (2003) 13(1), 5056. 7. BROWN, D L., BODEN-ALBALA, B, LANGA, K M., LISABETH, L.D., FAIR, M., SMITH, M A., SACCO, R L., MORGENSTERN, L B.: Projected costs of ischemic stroke in the United States. Neurology, Volume 67(8), 24 October 2006, pp 1390-1395
52
8. P. CROOKES, S. DAVIES, A. MCDONNELL, J. SHEWAN: Practice nurses and the prevention of cardiovascular disease and stroke: a literature review to promote evidence-based practice. Part II: hypertension, raised blood cholesterol lack of exercise and obesity. Clinical Effectiveness In Nursing (1997) 1, 198205 9. CSIBA LSZL, FLESDI BLA: Srgssgi ellts a neurolgiban. B+V Lap- s Knyvkiad kft., Budapest, 2000. pp: 5588. 10. FEKETE ISTVN: Primer stroke prevenci. Hziorvos Tovbbkpz Szemle (2001) 6, 293296. 11. FIDELA S.J. BLANK, MARJORIE KEYES: Thrombolytic therapy for patients with acute stroke in the Eb setting. Journal of Emergency Nursing (2000), Vol. 26, No.1 2430. 12. KAKUK ILONA, NAGY ZOLTN: Az akut stroke intenzv terpija a srgssgi elltsban. HIPPOCRATES I. vf. 3. szm. 13. MAY ZSOLT: Az idfaktor szerepe az akut iszkmis stroke elltsban. Hziorvos Tovbbkpz Szemle (2001) 6, 301303. 14. A. MCDONNELL, P. CROOKES, S. DAVIES, J. SHEWAN: Practice nurses and the prevention of cardiovascular disease and stroke: a literature review to promote evidence-based practice. Part I: rationale review of methods, effectiveness of practice nurses and smoking cessation. Clinical Effectiveness in Nursing (1997) 1, 189197. 15. ROSIE MCIVOR MILLER, DANIEL WOO: Stroke: Current Concepts of Care. Geriatric Nursing (1999), Vol. 20, No.2. 6669. 16. NIR Z, ZOLOTOGORSKY Z, SUGARMAN H: Structured nursing intervention versus routine rehabilitation after stroke. American Journal of Physical and Medical Rehabilitation (2004) 83:522529. 17. RICSY GABRIELLA, BOROS ERZSBET: A stroke utni rehabilitci. Hziorvos Tovbbkpz Szemle (2001) 6, 310312 18. JOAN SOMES, DEBORAH L. BERGMAN: ABCDs of Acute Stroke Intervention. Journal of Emergency Nursing (2007) 33: 228234. 19. SZIRMAY IMRE (szerk): Az agyi vrkerings zavarai. In Neurolgia, (2001) Medicina, Budapest. pp: 286340. 20. SZIRMAI IMRE: Srgssg a neurolgiban. UCB kisknyvtr, (1996) Budapest, pp: 2343. 21. SZEGEDI NORBERT: Szekunder stroke prevenci. Hziorvos Tovbbkpz Szemle (2001) 6, 297300. 22. TUBOLY KRISZTINA: Stroke betegek polsi terve. Nvr (2001), 14, 1, pp:36 23. VCSEI LSZL (szerk): Physical examination and practical neurology. Egyetemi jegyzet, Szeged, 1995. 24. A Magyar Stroke Trsasg s a Neurolgiai Szakmai Kollgium szakmai irnyelvei a cerebrovascularis Tnyekre tmaszkod ajnlsok, 2005: Az akut ischaemis stroke diagnosztikja s elltsa. Agyrbetegsgek (2004); 10(4):2130.
Az idegrendszer daganatos betegsgeinek polstana

A fejezet clkitzsei A hallgat legyen kpes: alkalmazni az idegrendszer daganatos betegsgeivel kapcsolatos anatmiai, lettani, krlettani s gygyszertani elmleti s gyakorlati ismereteit, a korbban elsajttott alappolsi s alapgondozsi ismereteit alkalmazni a daganatos betegek polsban, felismerni az idegrendszeri daganatban szenvedk polsi problmit egyni szksgleteik alapjn, egynre szabott polsi tervet kszteni s alkalmazsval hatkonyan bekapcsoldni az ellt team munkjba. Az idegrendszeri daganatok npegszsggyi jelentsge A rosszindulat daganatos betegsgek miatt bekvetkez hallozs a szv- s rrendszeri eredet hallokok mgtt a msodik helyet foglalja el, hazai s nemzetkzi viszonylatban egyarnt. Magyarorszgon az sszes hallozs mintegy 25%-a daganatok miatt kvetkezik be. A kzponti idegrendszeri daganatok az sszes rkos hallozsnak mintegy 2%-rt felelsek, s az sszes daganatok 3 5%-t teszik ki. Ezek mintegy 80%-t az agydaganatok kpezik, 20%-uk pedig a gerincvelbl s annak burkaibl ered. Az agydaganatok elfordulsa frfiakban valamivel gyakoribb, mint nkben. Az elsdleges agydaganatok elfordulsi gyakorisga a 8 vesnl fiatalabb gyermekek s a 70 vesnl idsebb emberek csoportjban lnyegesen magasabb az tlagnl. Gyermekekben a leukmia utn a msodik leggyakoribb daganatflesget a kzponti idegrendszer daganatai kpezik.
Az Egyeslt llamokban vgzett felmrs alapjn az elsdleges agydaganatok elfordulsa jval magasabb volt a fehr br populcin (14.3/100,000), mint az afroamerikai szrmazsakon (9.9/100,000). Eurpai adatok szerint az agydaganatok elfordulsi arnya 50/100,000, de ebben az adatban mind az elsdleges, mind a metasztatikus daganatok benne foglaltatnak, gy az elz adattal nem sszehasonlthat.
A primer idegrendszeri daganatok tllse 13 v kztti, a metasztatikus eredet tumorok kb. 2 v. Ennek megfelelen a rkellenes kzdelem fkusza az elsdleges megelzs kell, hogy legyen. Az idegrendszeri daganatok prevencija szempontjbl lnyeges elem a figyelemfelkelt jelek megismertetse a trsadalom (s ezen bell az egszsggyi szemlyzet) tagjaival, az orvoshoz fordulsi szoksok korriglsa (lsd albbi megjegyzst), valamint a metasztzist gyakran
54
okoz szervek rendszeres szrvizsglata (td-, eml-, vgbl-, here-, prosztataszrsek).

Egy hazai, 1999-ben vgzett, 1.6 milli onkolgiai vizsglat eredmnyt rint elemzs szerint az onkolgiai gondozst 75%-ban nk, 25%-ban frfiak vettk ignybe. Az onkolgiai rehabilitcis szolgltatsokat 84% n s 16% frfi vett ignybe. Az onkolgiai szrseken 93%-ban nk, mg frfiak mindssze 7%-ban jelentek meg (sszesen 806 ezer f). Becslsek szerint az rintett vben bekvetkezett sszes vastag- s vgbl, eml, mhnyak halleset 2530%-a clzott szrsekkel megelzhet lett volna.
Az idegrendszeri daganatok klinikumi sszefoglalsa Idegrendszeri daganatok tpusai Az idegrendszeri daganatok tbb szempontbl is feloszthatak. Elsdleges (primer) daganatrl akkor beszlnk, ha a tumor eredete az agy- vagy gerincvel szvete, s azt nem idegrendszeren kvli malignus folyamat okozta. Metasztzisrl (ttt) akkor beszlnk, ha az idegrendszeri tumort valamelyik msik szerv daganatnak sejtes terjedse okozta. A metasztatikus daganatsejtek hematogn vagy limfogn ton rik el az agyat. Az tttek ltalban kt ven bell kifejldnek a primer daganat megjelenshez kpest, de ez akr vekkel is kitoldhat. A betegek mintegy 10%-ban idegrendszeri metasztzis hvja fel a figyelmet a primer tumor jelenltre. Az agyba leggyakrabban a td (46%), az eml (13%), emsztrendszeri (9%) daganatok s leukmia (7%) adnak tttet. Az idegrendszeri tumorok s brmilyen ms szerv daganatai jindulatak (benignus) vagy rosszindulatak (malignus) lehetnek. Az USA-ban a j s rosszindulat primer agydaganatok arnya 3,3:1. Az idegrendszeri daganatok feloszthatk szvettani eredetk alapjn is. E szerint leggyakrabbak a neuroepitheliumbl szrmaz tumorok (pl. astrocytomk, glioblastomk, gliomk) (kb. 48%), az agyhrtyk daganatai (29%), az agyidegek s spinalis idegek daganatai (7.5%) s a sella krnyk daganatai (7.4%). A gerincdaganatok felosztsa lehetsges a gerincvelhz s a dura-hoz val viszonyuk alapjn. E szerint a tumorok lehetnek: Extraduralisak (duran kvliek) Intraduralisak, extramedullarisak (durn belliek, de gerincveln kvliek) Intraduralisak, intramedullarisak (durn s gerincveln belliek) Diagnosztizls 1. Anamnesis: Idegrendszeri daganatok esetn az alapos anamnesisfelvtel, a korai figyelemfelkelt jelek felismerse a hatkony beavatkozs fontos eleme. Ezek
55
a tnetek idnknt jellegtelenek, s gyakran szerepelnek az orvoshoz forduls indokaknt. Amennyiben agydaganat gyanja felmerl, r kell krdezni: A koponyari nyomsfokozds tneteire. Gondolkods- s szemlyisgvltozsokra (lnyeges a heteroanamnesis!). Fejfjsra: jellegzetes napszaki megoszls legersebb a reggeli rkban, bredskor. Diffz, ritkn pntszer; csontot megtmad meningeomkban a tumor felett lokalizlt. Hnysra: gyakran bevezet hnyinger nlkli sugrhnys. Kettsltsra. Epileptiform grcsrohamokra, mely az esetek 2050%-ban elfordul. Az els alkalommal felnttkorban jelentkez rohamok esetn mindig felmerl a tumor gyanja. Gerincdaganat gyanja esetn klns figyelmet kell fordtani: Htfjdalomra, mely fokozatosan ersdik: korltozdhat egy pontra, de lehet diffz, hasprsre ersd is. rzszavarok megjelensre (az rintett szinttl distalisan): slyos esetben bnuls elfordul. Szegmentlis kiessi tnetekre: izomatrophia, reflexzavarok. Vizelsi- s szkletrtsi zavarokra: inkontinencia, elakads. E tnetek mellett lnyeges vizsglni a tumorok ltalnos tneteit, gy, mint nagymrtk fogys, fradkonysg, vrkpz rendszeri zavarok anmis kllem. 2. Fiziklis vizsglat: A beteg fiziklis vizsglata a kompetenciahatrokon bell orvosi s poli feladat. Az polnak klnsen fontos felismerni a koponyari nyomsfokozds tneteit, mivel a korai felismers s beavatkozs alapveten meghatrozza a pciens letkiltsait. Ezek: fejfjs ltszavar (pangsos papillk, kettslts) szdls melygs idnknt rohamszer hnys (testhelyzet-vltoztatsra ill. hgyomri sugrhnys) ritkn zavartsg tarkktttsg
56
Cushing-jel: bradycardia, magas systols s normlis vagy alacsony diastols vrnyoms egyidejleg. A bekelds veszlynek egyik jele. 3. Laboratriumi vizsglatok: Az idegrendszeri daganatos beteg laboratriumi vizsglata sorn egyrszt felmrhet a vrkpz rendszer llapota (qualitatv vrkp), msrszt vizsglhatak klnfle tumorfaktorok s tumorspecifikus antignek is. A liquor vizsglata sorn az sszfehrje emelkedett lehet. 4. Eszkzs vizsglatok: A daganatok diagnosztizlsban a kpalkot eljrsoknak (CT, MR, PET, SPECT) van a legfontosabb szerepk. Ezek mellett szba jhet angiographia (a daganat rrendszernek vizsglatra), a natv koponya Rtg (a koponya csontjainak vizsglatra) s EEG is. A szvettani meghatrozs agybiopsia utn trtnik. Gerincdaganatok esetn Rtg, myelographia, csontscintigraphia ksztse szksges lehet. Kezelsi lehetsgek A daganatok kezelst meghatrozza az operbilits (mthetsg). Operbilis daganatok esetben a sebszi megolds az elsdleges, mely tovbbi onkolgiai kezelssel egytt alkot komplex terpit. polsi szempontbl itt a kezelssel kapcsolatos feladatok kpezik a beavatkozsok jelents rszt. Rosszindulat betegsg esetn klnsen fontos a beteg polsi ignyeit komplexen, az egyn biolgiai pszichs szocilis egysgt figyelembe vve felmrni. Inoperbilis daganatok esetn palliatv kezels, sugr- s kemoterpia jhet szba, a beteg llapottl fggen. Ebben az esetben az poli feladatokat egyrszt a tneti kezelssel kapcsolatos teendk alkotjk, msrszt a fent emltett pszichs s szocilis szksgletek kielgtse. A daganatos beteg gygyszeres kezelse az onkolgiai terpia sorn hasznlt specilis hatanyagcsoportokon kvl elssorban tneti szerekbl tevdik ssze (4. sz. tblzat). Terminlis llapot beteg esetn szba jhet a hospice elltsi forma ignybevtele, mely a lehetsg szerinti maximlis mrtk tnetoldst, knyelem biztostst, a nyugalomban s bkben trtn segtst clozza a pciens letnek utols szakaszban. Daganatspecifikus gygyszeres Tneti terpia gygyszercsoportjai kezels Kemoterpia: Kortikoszteroidok: cisplatin (gliomk kezelsben) prednisolon
57
bromocriptine (hypophysistumorok esetn) Immunolgiai kezels: Radioaktv izotppal jellt tumorellenanyagok
Diureticumok: furosemid Antikonvulznsok: carbamazepine, clonazepam, valproat, phenytoin Gyomorvd szerek: ranitidin, magnzium-hydroxid, sucralfat Thrombocyta-aggregci gtlk: aspirin, ticlopidine Fjdalomcsillaptk: morfin s szrmazkai
4. tblzat. A daganatos beteg gygyszeres kezelsnek fbb csoportjai polsi beavatkozsok idegrendszeri daganatos betegsgben szenvedk elltsban A daganatos betegek polsnak alapja az pol rszrl a beteg s csaldja partnerknt val kezelse, a humanisztikus, empatikus szemllet. A beteg polsi szksgleteit betegsgnek stdiumn kvl alapveten meghatrozza aktulis pszichs llapota, gy a konkrt polsi ismeretek alkalmazsa mellett rendkvli hangslyt kapnak az polsllektani beavatkozsok, a hatkony s tervezett betegvezets is. I. Agydaganatban szenved beteg polsnak alapvonalai I.1 Leggyakrabban elfordul polsi problmk: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Akut llapotrosszabbods veszlye Fejfjs Aspirci veszlye Cskkent mozgskpessg Rszleges vagy teljes nelltsi hiny Vitlis kimerltsg rzse Grcsrohamok jelentkezsnek veszlye A daganat ltal rintett agyi terlet funkcijtl fgg problmk1
I.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai
A problmk krnek nagyfok variabilitsa, s terjedelmi korltok miatt ezek nem kerlnek kifejtsre. Az rdekldk szmos szakirodalmi forrst elrhetnek a tmban, melyek kzl nhny megtallhat a fejezet vgn tallhat ajnlott irodalmak kztt.
58
1. llapotrosszabbods a megnvekedett koponyari nyoms szvdmnyei miatt, mely elgtelen lgzsben, a vitlis paramterek kros vltozsaiban s a beteg tudatllapotnak hirtelen romlsban nyilvnul meg. Cl: Az llapotrosszabbods megelzse illetve jeleinek korai felismerse s hatkony reagls a krhzi tartzkods ideje alatt. polsi teendk: a koponyari nyomsfokozds jeleinek figyelemmel ksrse vitlis paramterek gyakori ellenrzse (llapottl fggen) a lgzs jellemzinek nyomon kvetse, SaO2 mrse, dokumentls a lgutakban felszaporod vladk tvozsnak segtse fektetssel, leszvssal2 fektets 30-ban megemelt fejrsszel a koponyari, s a rekeszre nehezed nyoms cskkentsre tudatllapot megfigyelse kzremkds a gygyszeres s nem gygyszeres nyomscskkent kezelsben 2. Fejfjs a trszkt folyamat s az emelkedett koponyari nyoms kvetkeztben, melyet a beteg verblisan s nonverblisan jelez. Cl: A pciens fjdalmnak elviselhet mrtkre trtn cskkentse a panasz jelentkezse esetn, 1 rn bell. polsi teendk: a fjdalom jelenltnek felmrse, paramtereinek (jelleg, erssg, jelentkezs, cskkens, megszns, stb.) megfigyelse a fjdalmat provokl tnyezk kikszblse a beteg krnyezetbl: szellztets, zajmentessg, lehetsg szerinti nyugodt lgkr biztostsa nem gygyszeres fjdalomcsillapt mdszerek alkalmazsa (figyelemelterels, relaxci, helyi hideg-meleg alkalmazsa) orvos ltal rendelt fjdalomcsillaptk beadsa (az utasts alapjn, ltalban im. vagy iv. mdon) kbt fjdalomcsillapt (pl. morfinszrmazkok) alkalmazsa esetn fokozott figyelem a lgzst s keringst rint mellkhatsokra: vitlis paramterek gyakori ellenrzse, pontos dokumentlsa
Amennyiben a lgutakban felszaporodott vladk eltvoltsa csak leszvssal lehetsges, ez rvid ideig tartson, mert a beavatkozs reflexesen nveli az intracranialis nyomst.
59
lgzsi nehzsg jelentkezse esetn orvosi riasztsa, s lgzstmogats oxign adsval 3. Aspiratio veszlye cskkent reflexek, nyelszavar miatt. Cl: Az aspiratio elkerlse a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a nyelsi kpessg felmrse a tplls megkezdse eltt cskkent nyelsi kpessg esetn, ha a beteg szjon t tpllhat, felgyelet mellett trtnjen ha a nyelsi reflex krosodsa miatt nasogastricus szonda levezetse vlik szksgess, a szondatplls szablyainak betartsa fontos a hozztartozk tjkoztatsa a nyelszavar fennllsrl aspircis pneumonia jeleinek nyomon kvetse: lz, kros lgzsi hangok megjelense, elesett llapot kialakulsa 4. Cskkent mozgskpessg mtt utni llapot, rzskiessek, szdls miatt, mely az nll hely- s helyzetvltoztats kivitelezsnek kptelensgben nyilvnul meg. Cl: A beteg mozgs-szksgletnek kielgtse, az immobilits szvdmnyeinek elkerlse a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a beteg mozgskpessgnek felmrse az anamnesis felvtelekor segtsg irnti igny esetn csak abban segteni, amit a beteg nllan nem tud elvgezni az nllsg meghagysa minl tovbb szksg esetn segdeszkzk biztostsa (pl. bot, jrkeret), a krnyezet akadlymentestse magatehetetlen beteg esetn gyban val passzv mozgats (minimum) 2 rnknt kzremkds a beteg aktv s passzv mozgatsban thrombosis-profilaxis: nem gygyszeres (rugalmas plya, megfelel hidrltsg fenntartsa) s gygyszeres mdszerekkel egyarnt, fokozott figyelem a thrombosis kialakulsnak figyelemfelkelt jeleire llapottl fggen jszakra ill. egsz napra vdeszkzk alkalmazsa a balesetek elkerlsre 5. nelltsi hiny a mozgskpessg cskkense, fjdalom, tudatzavar miatt, mely a beteg ngondozsnak cskkensben nyilvnul meg.
60
Cl: Az nelltsi hiny kompenzlsa s megszntetse, a pciens llapota ltal indokolt mrtk segtsgnyjtssal a kivlt ok fennllsnak ideje alatt. polsi teendk: segtsgnyjts az alapvet szksgletek kielgtsben: lgzs, tpllkozs, folyadkbevitel, rts, higins szksgletek, alvs-pihens, mozgs, fjdalommentessg knyelmi eszkzk alkalmazsa a hossz ideig tart fekvs hatsainak cskkentsre: antidecubitor matrac, gyoprprnk brkrosods (decubitus) megelzse gyon belli mozgatssal, knyelmi eszkzkkel, a kockzat felmrse sklk segtsgvel (Norton, Braden, stb.) a beteg, illetve csaldja bevonsa az elltsba a lehetsges maximlis mrtkben 6. Az erkifejts cskkent trse a vitlis kimerltsg rzse miatt, mely fradtsgrzsben, koncentrcis zavarban, lmossgban s a ksztetsek hinyban nyilvnul meg. Cl: A pciens kimerltsgnek cskkentse, az erkifejts mrtknek javtsa a krhzi tartzkods ideje alatt. polsi teendk: a pciens aktulis energetikai szintjnek felmrse felvtelkor leltr ksztse a napkzben vgezni kvnt/ vgzett tevkenysgekrl felmrni, hogy a beteg energiaszintje hogyan vltozik a nap folyamn a fontos tevkenysgeket a magas energij napszakokban hajtsa vgre pihens biztostsa az alacsony energij napszakokban pihentet jszakai alvs biztostsa 7. Grcsrohamok jelentkezsnek veszlye az agyban lezajl rosszindulat folyamat miatt. Cl: A grcsroham szvdmnyeinek kivdse, a beteg (vagy hozztartoz) felksztse a teendkre roham esetn. polsi teendk: tjkoztats a grcsroham kialakulst elsegt tnyezkrl s azok kikszblsrl a beteg letmdjbl, a roham bevezet tneteirl, s a roham esetn szksges teendkrl orvos ltal elrendelt gygyszer (antikonvulzvumok) beadsa, compliance kialaktsa a gygyszerszeds tern is grcsroham esetn annak elltsban trtn kzremkds
61
II. Gerincdaganatban szenved beteg polsnak alapvonalai II.1. Leggyakoribb polsi problmk 1. Loklis fjdalom 2. rzszavarok jelentkezse 3. rtsi zavarok 4. Cskkent mozgskpessg3 II.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. Loklis fjdalom a gerincben a trfoglal folyamat, nyomsfokozds miatt, melyet a beteg verblisan s nonverblisan jelez. Cl: A beteg fjdalmnak elviselhet mrtkre trtn cskkentse a panasz jelentkezse esetn, 1 rn bell. polsi teendk: a fjdalom jelenltnek felmrse, paramtereinek (jelleg, erssg, jelentkezs, cskkens, megszns, stb.) megfigyelse, jrafelmrse nem gygyszeres fjdalomcsillapt mdszerek alkalmazsa (figyelemelterels, relaxci, helyi hideg-meleg alkalmazsa) orvos ltal rendelt fjdalomcsillaptk beadsa a mozgskpessg lehetsg szerinti maximlis megtartsa s fejlesztse, aktv s passzv mozgatssal 2. rzszavarok jelentkezse az idegek funkcionlis zavara miatt, mely fonkrzsek, rzskiessek kpben nyilvnul meg. Cl: Az rzszavarokbl ered krosodsok megelzse, a beteg felksztse a problma nll kezelsre. polsi teendk: rzszavarok fennllsnak felmrse a fiziklis vizsglat sorn betegoktats a szvdmnyek megelzsvel kapcsolatban: hrzs s fjdalomrzs krosodsa gshez (pl. frds kzben), sebek kialakulshoz vezethet, melyek nehezen gygyulnak a beteg mozgskpessgnek felmrse s nyomon kvetse, szksg esetn felgyelet s segdeszkzk biztostsa a hely- s helyzetvltoztats sorn
3 A gerincdaganatos beteg cskkent mozgskpessgnek poli kezelse alapjaiban megegyezik az agytumoros beteg hasonl problmjnak kezelsvel.
62
3. rtsi zavarok (szklet, vizelet) a szablyz mkds elgtelensge miatt, mely a szklet- s a vizeletrts feletti kontroll elvesztsben nyilvnul meg. Cl: A szklet s vizelet higins felfogsa, az inkontinencia szvdmnyeinek kivdse a krhzi tartzkods ideje alatt. polsi teendk: szklet s/vagy vizeletinkontinencia esetn a vladkok tvol tartsa a beteg brtl, bettek alkalmazsa hlyagkatter alkalmazsa a legvgs esetben, az elltssal s a leszoktatssal kapcsolatos poli feladatokkal szkletrts esetn rszleges gyfrd alkalmazsa brvd, pol krmek alkalmazsa a beteg kzremkdsnek maximlis kihasznlsa obstipci elkerlse lnyeges, ezrt rostds trend, enyhe szkletlaztk adsa megfontoland sszefoglals A daganatos betegsgek elleni kzdelem ssztrsadalmi feladat, melyben kiemelked szerepk van az egszsggyi dolgozknak, gy az polknak is. E munka alapja a prevencis tevkenysg, ebbl kvetkezen az poli munka elsdleges fkusza is a megelzs kell, hogy legyen. Az idegrendszeri daganatok szempontjbl a figyelemfelkelt jelek ismerete, s a gyakran tttet ad elsdleges tumorok kialakulsa elleni preventv tevkenysgekben val rszvtel lnyeges. Kialakult idegrendszeri tumor esetn, az ebben szenved szemly elltsnak alapvet mozzanata az pol rszrl az, hogy munkja sorn egyarnt figyelembe veszi a beteg biolgiai, pszichs s szocilis szksgleteit is. A beteg elltsa a klnfle szubdiszciplnk (neurolgia, idegsebszet, sebszet, rehabilitci, csaldorvosls) teamjei kztti szoros egyttmkdst kvn meg. Amennyiben a tumor kezelsben csak a palliatv megoldsok jhetnek szba, az polnak klnsen fontos feladata a beteg s csaldja tmogatsa, az letbl htralev id lehet legjobb letminsgben val eltltsnek segtse. E feladat rendkvli pszichs megterhelst jelent minden rintett szmra; az egszsges megkzdsi mechanizmusok aktivizlsa nemcsak a beteg, hanem az ellt szemlyek szmra is alapvet fontossg!
63
Ismeretellenrz krdsek s feladatok J.R. 55 ves frfibeteg, akit a mai napon helyeznek t idegsebszeti osztlyrl a neurolgiai osztlyra. Kt napja frontalis lebenyi daganat miatt mtt zajlott le, a kros agyszvet eltvoltsval. Tervezze meg a beteg polst az elkvetkez egy htre! L.L. 59 ves nbeteg, derktji fjdalommal s als vgtagi rzszavarokkal jelentkezik a neurolgiai ambulancin, majd osztlyos felvtelre kerl sor tumor irnyba trtn kivizsgls cljbl. Tervezze meg a beteg polst a krhzi tartzkods egszre! Foglalja ssze az agydaganatok megelzsnek lehetsges mdszereit s a kapcsold poli feladatokat! Felhasznlt s ajnlott irodalom
1. ARMSTRONG, T. S. et al.: Imaging techniques in neuro-oncology. Seminars in Oncology Nursing (2004), 20 (4), pp: 231239. 2. Az Egszsg vtizednek Johan Bla Nemzeti Programja. (2002), pp: 6771. 3. BOHAN, E. M.: Neurosurgical management of patients with central nervous system malignancies. Seminars in Oncology Nursing (1998), 14 (1), pp: 817. 4. BOHAN, E., GLASS-MACENKA, D.: Surgical management of patients with primary brain tumors. Seminars in Oncology Nursing (2004), 20 (4), pp: 240252. 5. DOOLITTLE, N. D.: State of the science in brain tumor classification. Seminars in Oncology Nursing (2004), 20 (4), pp: 224-230. 6. Egszsges Nemzetrt Npegszsggyi Program 20012010. (2001), pp: 913. 7. ELLEN, M. et al.: Tumors of the Spine and the Spinal Cord. Seminars in Oncology Nursing (1998), 14 (1), pp: 4352. 8. http://www.daganatok.hu/kozponti-idegrendszer-daganatai 9. LOVELY, M. P: Symptom management of brain tumor patients. Seminars in Oncology Nursing (2004), 20 (4), pp: 273-283. 10. NAIL, L. M.: Long-term persistence of symptoms. Seminars in Oncology Nursing (2001), 17 (4), pp: 249 254. 11. SZIRMAI IMRE (szerk.): Rosszindulat betegsgek s az idegrendszer. In Neurolgia (2001), Medicina kiad, Budapest. pp: 340367.
A sclerosis multiplex polstana

A fejezet clkitzsei A hallgat legyen kpes: alkalmazni a sclerosis multiplex-szel (SM) kapcsolatos anatmiai, lettani, krlettani s gygyszertani elmleti s gyakorlati ismereteit, a korbban elsajttott alappolsi s alapgondozsi ismereteit alkalmazni a SM betegek polsban, felismerni a sclerosis multiplexben szenvedk polsi problmit egyni szksgleteik alapjn, egynre szabott polsi tervet kszteni s alkalmazsval hatkonyan bekapcsoldni az ellt team munkjba. A sclerosis multiplex npegszsggyi jelentsge A sclerosis multiplex (SM) Eurpban a leggyakoribb, fiatal felnttkorban kezdd primer idegrendszeri megbetegeds. Elfordulsi gyakorisga vltoz, 25-224/100,000 lakosra viszonytva. Magyarorszgon az SM-ben szenvedk szma 68000-re tehet, vente 3500 j esetet diagnosztizlnak. A SM jellemzen a fiatal felntt korosztly betegsge, leggyakrabban 2040 ves letkor kztt jelentkezik, s nk kztt gyakoribb. A betegsg jelenleg mg gygythatatlan, s a beteg egsz lett vgigksri. Nagy npegszsggyi jelentsgt az adja, hogy elssorban munkakpes korakat rint, s gyakran vezet rokkantsghoz; ezrt az egszsggyi ellts, s az pols clja az, hogy a beteg nllsgt a lehet legnagyobb mrtkben megtartsa, s trekedjen a beteg maximlis fggetlensgnek visszalltsra. A sclerosis multiplex klinikumi sszefoglalsa Az SM a kzponti idegrendszer tbbgc, a fehrllomnyt rint betegsge; az utbbi vek kutatsai a normlisnak tn fehrllomnyban, valamint az agykregben is krosodsra utal jeleket igazoltak. Patolgiai szempontbl a betegsg lnyege az, hogy az idegsejtek axonjait bort myelinhvely lebomlik (demyelinizci), ezltal az rintett idegsejt ingerletvezetse krosodik, majd a folyamat elrehaladtval megsznik. Ez az idegsejt funkcijnak kiesst okozza, ami az rintett szervtl fggen vltozatos tnetek megjelenshez vezet.
66
A sclerosis multiplex oka pontosan nem tisztzott. Egyes kutatk szerint az SM kezdetn autoimmun eredet gyullads az elsdleges, mely sorn T- s Bsejtek (ellenanyagok) s komplement kzvettette folyamatok felelsek a kzponti idegrendszeri krosodsrt. Msok szerint primer degeneratv krkprl van sz, primer oligodendrocyta-pusztulst kvet myelinbomls miatt, s az autoimmun gyullads ennek kvetkezmnyeknt jn ltre. A jelenleg legelfogadottabb nzet szerint a sclerosis multiplex egyszerre autoimmun s degeneratv megbetegeds, mely folyamatok dinamikja s egymsra hatsa kevss ismert. A klnbz patomechanizmusrt genetikai s krnyezeti tnyezk is felelsek lehetnek; a teljes genom vizsglatok a 6. kromoszma MHC II lkuszval mutattak kifejezett asszocicit. A genetikai tnyezk hatst ikerkutatsok s a megfigyelt csaldi halmozds is altmasztjk. A krnyezeti tnyezk jelentsgt rint kutatsok rmutattak, hogy a betegsg elfordulsa s a fldrajzi szlessg kztt sszefggs van: az SM az Egyenlt krnykn ritka, a sarkok fel haladva a gyakorisg nvekv tendencit mutat; leggyakrabb a mrskelt gvi orszgokban. A betegsget tbb szempont alapjn (klinikai tpus, krlefolys) is fel lehet osztani. Az pols szempontjbl clszer a krlefolys szerinti feloszts hasznlata, mely szerint a sclerosis multiplex lehet: Benignus (jindulat) formban zajl, mely a betegek 2025 %-ra jellemz. Ezek a betegek gyakran 1015 v krtrtnet utn is csak mrskelten mozgskorltozottak, akr tnetmentesek is lehetnek. Relapszus-remisszi (intermittl) formj, melyben rohamszer llapotrosszabbodsok s javulsok vltakozva jelentkeznek. A betegek 8085 %ban egyetlen tnet vratlanul 24 rnl tovbb jelentkezik (relapsus, shub), majd nhny ht utn kezels hatsra, vagy akr spontn megsznik illetve mrskldik (remisszi). A tnetmentes peridus utn a tnet vagy tnetek visszatrnek; a shubok ismtldsvel a felpls eslye cskken. Primer progredil mdon zajl, mely sorn az llapotrosszabbodsokat nem, vagy csekly mrtkben kveti remisszi, a beteg llapota folyamatosan romlik. A betegek 510 %-ra jellemz, akik 12 ven bell slyosan mozgskorltozott vlnak, mely az gyhozktttsgig fokozdik. Szekunder progredil, melyben a kezdeti, relapsus/remisszi formban zajl krkp a rendelkezsre ll adatok analzise szerint krlbell 10 v utn dinamikjban talakul. Ennek sorn a visszaessek nem rohamszeren zajlanak, hanem a beteg llapota lassan, folyamatosan rosszabbodik.
67
Diagnosztizls A sclerosis multiplex diagnosztizlsa az anamnesis s a klinikai tnetek elemzsn alapszik. A diagnzis mr a betegsg korai stdiumban felllthat a 2001ben bevezetett algoritmus, a McDonald kritriumok1 segtsgvel. 1. Anamnesis: Az anamnesis felvtele sorn klns figyelmet kell fordtani a beteg szubjektv s objektv tneteire, jelentkezsk krlmnyeire s fennllsuk idtartamra. A sclerosis multiplex tnetei: Egy vagy tbb vgtag zsibbadsa (a leggyakoribb kezdeti tnet), vgtagok gyengesge (spasticus paresis) Egyenslyzavarok, ataxia, tremor Myelitis, fjdalom, Lhermitte-jel: A fej elrehajtsval a gerinc mentn ramts-szer rzs jelentkezse. Floldali ltsveszts Diplopia Vizelet- s szkletrtsi zavarok, szexulis zavarok (impotencia) Pszichs tnetek: Inadekvt rzelmi reakcik, a betegsg elrehaladtval demencia: a gondolkods lassulsa s az absztrakcis kpessg zavara. A tnetek kialakulhatnak rendkvl gyorsan (percek vagy 12 ra alatt), illetve nhny napon bell, fokozatosan is. Mivel a betegsg elssorban fiatalokat tmad meg, gyakran bevezet jel nlkl, a tnetek megjelense a beteg szmra riaszt lehet, ezrt lnyeges a hatkony, tgondolt betegvezets mr az anamnesisfelvtel sorn is. A beteg rokkantsgnak kvetsre a Kurtzke-fle Kiterjesztett Rokkantsgi Skla (Expanded Disability Status Scale, EDSS) hasznlata ajnlott, melyen egy nem lineris tzes skln szm jelzi a rokkantsg slyossgt 0-tl (norml llapot) 10-ig (hall), flpontonknt emelkedve. 2. Fiziklis vizsglat: A fiziklis vizsglat sorn az pol fontos feladata, hogy felmrje a beteg nelltsi kpessgnek vltozst, melyet a kialakult tnetek okoznak. A vltozs mrtke dnten meghatrozza, hogy a pciens mennyire kpes nmaga elltsra.
1 A McDonald kritriumok megtallhatak tbbek kztt a Neurolgiai Szakmai Kollgium ltal kiadott, Klinikai irnyelv a sclerosis multiplex kezelsre kiadvnyban.
68
Amennyiben a fiziklis vizsglat ismert SM betegen zajlik, a fentieken kvl lnyeges megfigyelni a gygyszeres terpia esetleges mellkhatsait is. 3. Laboratriumi vizsglatok: A sclerosis multiplex diagnosztizlsnak alapeleme a lumblpunkci (LP) vgzse. A liquor laboratriumi vizsglata sorn gyakran enyhn emelkedett sszfehrje s IgG rtk, oligoclonalis gammopathia lthat. 4. Eszkzs vizsglatok: A koponya MR vizsglata a diagnzis fellltsnak ktelez eleme. A vizulis kivltott vlasz (VEP) a szubklinikus ltplya-krosods felismerse szempontjbl lnyeges. Amennyiben a diagnzis nem egyrtelm, rszletes elektrofiziolgiai vizsglat (BAEP, SSEP, EMG, ENG, EEG) szksges lehet. Kezelsi lehetsgek Mivel a betegsg kivlt oka nem ismert, gy hatkony oki terpia jelenleg nem ll rendelkezsre. A gygyszeres terpia kiterjed a relapsusok kezelsre, a betegsg aktivitsnak s/vagy progresszijnak cskkentsre, valamint tneti terpira. Nem gygyszeres mdszerekkel a kezels hatkonysga, s a betegsg progresszija befolysolhat. Gygyszeres terpia 1. Relapsusok kezelse Kortikoszteroidok: A glukokortikoid-kezelsre akut rosszabbods esetn a tnetek gyorsabban javulnak. Vizsglatok nem talltak klnbsget methylprednisolon, ACTH s dexamethason; intravnsan vagy oralisan alkalmazott methylprednisolon, valamint 5 illetve 15 napig alkalmazott methylprednisolon kezels hatsban akut relapsusban. Opticus neuritissel jr relapsusban nagy dzis, 5001000 mg/nap adagolssal, 35 napon t alkalmazott methylprednisolon kivdi a tovbbi rosszabbodst. A szteroidok fokozatos leptsben nincs konszenzus; gygyszer elhagysa fokozatosan trtnik cskken per os adagols formjban, de ajnls szerint a nagy dzis kezels akr az 5. napon is hirtelen abbahagyhat. Plazmapheresis: A plazma cserje slyos tnetekkel jr, szteroidkezelsre nem javul esetben valsznleg kedvez hats.
69
2. A betegsg aktivitsnak s/vagy progresszijnak cskkentse Immunmodulns kezels: Az immunfolyamatokra hat szerek alkalmazsval a relapsusok szma s slyossga cskkenthet, a betegsg progresszija mrskelhet. Interferonok: IF bta 1-a s bta 1-b. Elsdlegesen mg jrkpes betegek betegsgnek aktivitst cskkentik. Adagolsuk az alkalmazott ksztmnytl fgg: a beteg miutn erre az pol megtantotta nmagnak adagolja a szert subcutan vagy intramuscularisan, heti egyszeritl msnaponta terjed gyakorisggal. A mellkhatsok tbbsge az immunrendszert befolysol hats kvetkezmnye; influenza-szer tnetek a kezels megkezdsekor elfordulhatnak. Hasznlatuk tervezett vagy ltrejtt terhessg esetn nem ajnlott. Glatarimer-acett: Relapsus-remissio formban zajl SM-ben hasznlhat immunmodulns ksztmny; jrkpes betegeken az akut llapotrosszabbodsok szmt cskkenti. Az adagols msnaponta, subcutan injekci formjban trtnik. Hasznlata tervezett vagy ltrejtt terhessg esetn nem ajnlott. Citosztatikus kezels: Immunmodulns kezelsre nem reagl betegeknl megfontolhat adsuk. Mitoxantron: Az adagols 3 havonta, infzi formjban trtnik. Hasznlatt mellkhatsai korltozzk: hossztvon kardiotoxikus, a malignits kockzata (akut myeloid leukemia) nvekszik, leukopeniat okoz, immunszuppriml hatsa van. 3. Tneti kezels A betegsg sorn vltozatos mellkhatsok jelentkezse fordul el. Ezek kezelse a beteg llapotnak fggvnyben trtnik. A leggyakrabban jelentkez, gygyszeres kezels mrlegelst okoz tnetek az albbiak: Izomspaszticits Fjdalomcsillapts Kros fradkonysg Hlyag diszfunkci Tremorok kezelse Szexulis diszfunkci Depresszi Epilepszis rohamok
70
Nem gygyszeres terpis lehetsgek Gygytorna: Fontos szerepe van a mozgskpessg fenntartsban s javtsban, valamint az zleti kontraktrk megelzsben. Dita: Az ajnlsok vitaminokban s nvnyi olajokban gazdag, teltett zsrsavakban szegny trend bevezetst javasoljk. A linolnsav (halolaj, napraforg-, kukorica-, szjaolaj) cskkenti a betegsg progresszijt. Amennyiben a beteg mozgskpessge cskkent, rostban gazdag tpllk fogyasztsa ajnlott a szkrekeds megelzsre, valamint fontos a megfelel hidrltsg fenntartsa. Gygyszernek nem minsl ksztmnyek alkalmazsa: Az immunstimull szerek hatsa rontja az immunmodulns kezels hatsfokt, ezrt fel kell hvni a beteg figyelmt ezek kerlsre (pl. Coenzyme Q10, nagy dzius B6, C s E vitamin). A fertzsek relapsust induklhatnak, ezrt cskkenteni kell azok rizikjt. Az influenza-elleni vdolts vizsglatok szerint nem okoz relapsust. letmdra vonatkoz ajnlsok: Lnyeges a testhmrsklet 37C fl emelkedsnek kerlse, mert ez a meglev tnetek slyosbodshoz, vagy j tnetek megjelenshez vezethet, mely a hmrsklet rendezsvel megsznik (pseudo shub). A stressz negatv hats lehet a progresszira, ezrt meg kell ksrelni cskkentst. A fradkonysg kezelsre a terhelhetsg s fizikai ignybevtel optimalizlsa a beteg s az pol egyttmkdsvel lehetsges. A gyermekvllals nem kontraindiklt; terhessg alatt cskken, mg szoptats alatt n a relapsus rizikja. polsi beavatkozsok sclerosis multiplexben szenvedk elltsban I.1. Leggyakrabban elfordul polsi problmk: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. nelltsi nehzsg Fjdalom Balesetveszly Szklet- s vizelettartsi nehzsg, vizeletretenci kialakulsa Szexulis zavarok Pszichs vltozsok: gondolkodsi-, rzs-, rzkelszavarok Gygyszeres kezels polsi vonatkozsai, mellkhatsok jelentkezse
71
8. Ismerethiny a betegsg nem gygyszeres befolysolsnak lehetsgeivel kapcsolatban 9. llapotrosszabbods veszlye fertzsek miatt 10. A betegsggel val megkzds nehzsgei a beteg s a csald rszrl I.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. nelltsi nehzsg a fennll rzszavarok, mozgsi neheztettsg s fjdalom miatt, mely az alapvet szksgletek nll kielgtsnek kptelensgben nyilvnul meg. Cl: Az nelltsi kpessg helyrelltsa a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: az osztlyra rkezskor az nelltsi kpessg, az ltalnos llapot s a kockzati tnyezk felmrse (FIM-, Norton-, bvtett Norton-, Braden), majd rendszeres ellenrzse a kontrollvizsglatok sorn az alapvet szksgletek kielgtsekor llapottl fggen felgyelet biztostsa, segtsgnyjts ill. teljesen kompenzl pols az pols s gondozs sorn maximlis mrtkben ki kell hasznlni a beteg aktulis kpessgeit; csak olyan feladatokat vgezznk el helyette, melyek vgrehajtsra nllan kptelen a napi feladatok gondos tervezse s vgrehajtsa, a fizikai megterhels minimalizlsa lnyeges a beteg fokozott fradkonysga miatt az polsi beavatkozsok sorn mozgs-, vgtagtorna s ROM gyakorlatok alkalmazsa segtheti a beteg llapotjavulst a tarts gyhozktttsg kialakulsnak megelzse lnyeges: a pciens annyit legyen az gyon kvl, amennyit llapota megenged a csald bevonsa a beteg polsba, a fenti szempontok ismertetse a hozztartozkkal is 2. Fjdalom az idegek funkcizavara, izomgrcsk miatt, melyet a beteg verblisan s nonverblisan jelez. Cl: A pciens fjdalmnak enyhtse, a mrskln jelzett fjdalom mrtknek gyors cskkentse rvid idn bell. polsi teendk: Fjdalom jelentkezse esetn mrsklk alkalmazsa, a jellemzk megfigyelse
72
Nem gygyszeres fjdalomcsillapts: tornztats, masszrozs, lazt gyakorlatok vgzse, figyelemelterels, relaxci Gygyszeres fjdalomcsillapts adagolsa orvosi utasts szerint (izomlaztk, fjdalomcsillaptk) A fjdalomcsillapt beavatkozsok hatsnak ellenrzse, a tevkenysg dokumentlsa 3. Balesetveszly a vgtagok rzszavara, a mozgskpessg cskkense miatt. Cl: A beteget ne rje baleset a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: az ltalnos llapot s a hely- s helyzetvltoztatsi kpessg felmrse az osztlyra trtn felvtelkor, s az eredmnynek megfelel mrtk felgyelet biztostsa szksg esetn gondoskods segdeszkzkrl: bot, jrkeret, lkocsi a pciens pszichs vezetse: ismerje meg az llapota ltal szabott korltokat s fogadja el azokat, mivel az erlkds a fokozott fradkonysg miatt is balesethez vezethet a beteg llapottl fggen jszakra ill. szksg esetn szemlyes vdeszkzk alkalmazsa, mely lehet az gyrl trtn lecsszst megelz gyrcs vagy oldallap2 a krhzi krnyezet akadlymentestse a beteg ignyeinek megfelelen, tancsads az otthoni krnyezet kialaktsra vonatkozan: kapaszkodk, csszsgtlk, kszbk megszntetse, megemelt WC lke 4. Szklet- s vizelettartsi nehzsg, vizeletretenci a gerincveli beidegzs funkcizavara miatt, ami az rts feletti kontroll elvesztsben, s a hlyagban pang vizeletben nyilvnul meg. Cl: Higinikus rts biztostsa, a szvdmnyek kivdse a krhzi tartzkods alatt.
A vdeszkzk alkalmazsa a vonatkoz jogszablyok betartsval kell, hogy trtnjen (1997. vi CLIV. Tv. Az egszsggyrl; 60/2004 ESzCSM. rend. A pszichitriai betegek intzeti felvtelnek s az elltsuk sorn alkalmazhat korltoz intzkedsek szablyairl.) Utbbi jogszably ismerete az esetlegesen megjelen pszichs tnetek, s azok kezelse miatt lnyeges.
73
polsi teendk: az ltalnos llapot felmrse magban foglalja a kontinencia foknak megllaptst, s a vizeletretenci vizsglatt: segtsgnyjts az eredmnyeknek megfelel mrtkben trtnjen kzremkds az rtsi szksglet kielgtsben: WC-re ksrs ha szksges , szoba WC, gytl ill. vizeledny alkalmazsa, inkontinencia bettek hasznlata rszleges gyfrd s brpols rts utn, amennyiben a beteg nllan nem kpes r az obstipci elkerlsre rostds trend s megfelel mennyisg folyadk biztostsa, esetleg enyhe hashajtk adsa orvosi utastsra hlyagtorna vgeztetse, hgyti fertzs jeleinek figyelemmel ksrse 5. Szexulis zavarok az idegek funkcizavara s a gygyszerek mellkhatsa miatt, mely a libid cskkensben, impotenciban nyilvnul meg. Cl: A beteg ismerje meg a szexulis mkdsben bekvetkezett vltozs okait s legyen tisztban tovbbi kiltsaival a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: empatikus lgkr kialaktsa a beteggel amennyiben beszlni kvn rla, a beteg panaszainak meghallgatsa szexualitsval kapcsolatban az llapot kivlt okainak, s az ebbl add tovbbi kiltsok ismertetse a beteggel amennyiben a beteg ezt ignyli, a partner felvilgostsa a betegsg hatsairl 6. Pszichs vltozs az agyban bekvetkez patolgis vltozsok miatt, mely hangulati ingadozsokban, inadekvt rzelmi reakcikban nylvnul meg. Cl: A pszichs vltozsok korai felismerse, az egszsges mkds fenntartsa, a kros mkdsekbl add problmk adekvt kezelse a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a beteg pszichs llapotnak felmrse, az orientci, s az szlelsirzkelsi struktra vizsglata
74
empatikus viselkeds: a beteg esetleges negatv hozzllsnak oka organikus eredet is lehet pszichs zavarok jelentkezse esetn fokozott felgyelet biztostsa zavartsg vagy ms vltozs szlelsekor kezelorvos rtestse, a beteg rendels szerinti elltsa (gygyszerek beadsa) a csald tjkoztatsa a beteg llapotrl, s tancsads a pszichs vltozsok megfelel kezelshez 7. Gygyszermellkhatsok jelentkezsnek kockzata az alkalmazott terpia nemkvnatos hatsaknt. Cl: A jelentkez mellkhatsok gyors felismerse, s adekvt reagls a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a szteroidkezels akut mellkhatsa a vrcukorszint emelkedse, ezrt ennek idszakos ellenrzse indokolt szteroidok akut hatsa a vrnyoms emelkedse, ennek megfelelen naponta tbbszr ellenrzs a kezels alatt testsly rendszeres ellenrzse gyomorpanaszok kivdsre knny-vegyes trend biztostsa s gyomorvd szerek alkalmazsa orvosi utastsra immunszuppresszv kezels esetn fertzsektl val vdelem, azok jeleinek megfigyelse az ninjekcizs oktatsa sorn az asepsis szablyainak megtantsa a betegnek 8. Ismerethiny a betegsg nem gygyszeres befolysolsval kapcsolatban a korbbi tjkoztats elgtelensge miatt, melyet a beteg s csaldja elmond. Cl: A beteg s csaldja sajttson el megfelel ismereteket (s tudja alkalmazni azokat) a nem gygyszeres lehetsgekrl a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: oktatsi terv ksztse: a beteg tanulsi kpessgnek s motivcijnak felmrse, az ismeretek aktulis szintjnek meghatrozsa, az alkalmazsra kerl oktatsi mdszer kzs kivlasztsa, az oktats gyakorisgnak egyeztetse, a vgpontok (kimenetel) kzs megllaptsa.
75
az oktatsi tervhez szksges eszkzk beszerzse s alkalmazsa (rott anyagok) az oktats potencilis terletei lehetnek: dita, testmozgs s gygytorna alkalmazsa, fradkonysg lekzdse, stressz s depresszi kezelse, fertzsek elkerlse, gygyszernek nem minsl ksztmnyek alkalmazsa s ngygyszerels, csaldtervezs krdsei 9. llapotrosszabbods veszlye fertzsek kialakulsa miatt. Cl: Fertzsek kialakulsnak megelzse az llapotrosszabbods elkerlse cljbl. polsi teendk: a potencilis fertzforrsok kiiktatsa a beteg krnyezetbl (pl. fertz beteg) a fertzs jeleinek megfigyelse: testhmrsklet ellenrzse naponta, vrkp ellenrzse rendszeres idkznknt, a lthat jelek vizsglata ismeretek biztostsa a fertzsek szereprl a shubok jelentkezsben, s az elkerls lehetsgeirl invazv eszkzk hasznlata s az polsi beavatkozsok kivitelezse sorn az asepsis szablyainak betartsa 10. A betegsggel val megkzds nehzsgei a beteg s csaldja rszrl a bizonytalan jvkp miatt, ami cskkent egyttmkdsben, hangulatzavarokban nyilvnulhat meg. Cl: A beteg sajttson el hatkony megkzdsi stratgikat a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a beteg s a csald folyamatos pszichs vezetse a betegsg lnyegnek, az letkiltsok ismertetse a beteggel s a csalddal a kompetenciahatrokon bell orvosi s poli feladat az egyn segtse abban, hogy el tudja fogadni llapott s mkdjn kzre az nelltsi kpessge megtartsra irnyul tevkenysgekben a csald bevonsa hozztartozjuk polsba, lehetsgeikhez s kpessgeikhez mrten a beteg tzzn ki maga el relis clokat pszicholgus bevonsa szksges lehet a kezelorvossal egyeztetve
76
amennyiben a beteg s csaldja ignyli, a hazabocsts tervezsekor otthoni szakpols ill. szocilis elltsi formk ignybevtelnek javaslata ill. segtsgnyjts az elltshoz jutsban betegszervezetek, nsegt klubok ajnlsa a beteg szmra az eredmnyes megkzdst elsegtend (A Magyar SM Trsasgnak minden megyben megtallhat tagszervezete!) sszefoglals A sclerosis multiplex elsdlegesen fiatal felntteket rint primer idegrendszeri krkp. A betegsg krnikussga nagy terhet jelent a beteg ember s csaldja, valamint a trsadalom szempontjbl is, mivel a tnetek az nellts nagyfok cskkenst okozzk, s slyos esetben rokkantsghoz vezetnek. Az pols szempontjbl a betegek elltsnak elsdleges clja az nelltsi kpessg megtartsa s fejlesztse, valamint a betegsggel val eredmnyes megkzds elsegtse. E clokat a beteg s csaldja bevonsval, valamint az ellts multidiszciplinris megkzelts tervezsvel s kivitelezsvel rhetjk el. Ismeretellenrz feladatok K.F. 32 ves nbeteg, akit hirtelen kialakul als vgtagi gyengesg, jrsneheztettsg s izomfjdalmak miatt vettek fel neurolgiai osztlyra. Tervezett vizsglatok: MR, LP. Tervezze meg a beteg polst az ellts els 3 napjra! Z.Z. 38 ves frfibeteg, aki otthonba bocstsra kszl a neurolgiai osztlyrl, ahol kt hete sclerosis multiplexet diagnosztizltak. Jelenlegi panaszai kztt a vgtagokra kiterjed, enyhe fok zsibbads, s idnknt jelentkez szdls szerepel. Ksztsen tervet a beteg otthoni gondozsra s az llapot nyomonkvetsre! F.H. 24 ves nbeteg, aki bta-interferon kezels bevezetse miatt fekdt be a neurolgiai osztlyra, 3 napra. Ksztsen oktatsi tervet az ninjekcizs megtantsra!
77

1. 2. 3. 4. ALLBAUGH, B., GETTRUST, K.V.: Belgygyszati polstan. Medicina kiad, Budapest, 1997. pp: 415427. CSPNY T.: A sclerosis multiplex kezelse napjainkban. LAM 2011, 21(2):97103. CSIBA LSZL, FLESDI BLA: Srgssgi ellts a neurolgiban. B+V Lap- s Knyvkiad kft., Budapest, 2000. pp: 124130. DEVONSHIRE, V. et al: The Global Adherence Project (GAP): a multicenter observational study on adherence to diseasemodifying therapies in patients with relapseremitting multiple sclerosis. Eur J Neurol 2011, 18:6977. FORBES, A. et al: Evaluation of a MS specialist nurse programme. International Journal of Nursing Studies (2006) 43, pp: 9851000. HEISKANEN, S. et al: Healthrelated quality of life and its promotion among multiple sclerosis patients in Finland. Int J Nurs Pract 2011, 17:187194. HIRTZ, D. et al: How common are the "common" neurologic disorders? Neurology Volume 68(5), 30 January 2007, pp 326337. ILLEI GYRGY (szerk): Klinikai polstani ismeretek I. PTE Egszsggyi Fiskolai Kar, Pcs, 1995. pp: 150153. LEE, D. et al: Treatment of fatigue in multiple sclerosis: A systematic review of the literature. INT J NURS PRACT 2008, 14:8193. LERDAL, A. et al: Perceptions of illness and its development in patients with multiple sclerosis: a prospective cohort study. JAN 2008, 65(1):184192. MAUERER, M. et al. Health care situation of patients with relapseremitting multiple sclerosis receiving immunomodulatory therapy: a retrospective survey of more than 9000 german patients with MS. Eur J Neurol 2011, 18:10361045. MOTTA, R, CARVALHO, M.L.L.: Management of bladder dysfunction in multiple sclerosis patients: the nurses point of view. Neurol Sci 2008, 29:S356S359. NEUROLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM (szerk.): Klinikai irnyelv a sclerosis multiplex kezelsre. 2006 februr. Letltve: 2012.11.15. POTTER, P. A., PERRY, A.G.: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai. Medicina kiad, 1996. pp: 937951. SZIRMAI IMRE (szerk.): Demyelinizcis betegsgek. In Neurolgia (2001), Medicina kiad, Budapest. pp:
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15.
445458. 16. WALKER, I.D., GONZALEZ, E.W.: Review of intervention studies on depression in persons with multiple sclerosis. Issues in Mental Health Nursing 2007, 28:511531.
A perifris idegrendszer betegsgeinek polstana

A fejezet clkitzsei A hallgat legyen kpes: alkalmazni a leggyakoribb perifris idegrendszeri betegsgekkel kapcsolatos anatmiai, lettani, krlettani s gygyszertani elmleti s gyakorlati ismereteit, a korbban elsajttott alappolsi s alapgondozsi ismereteit alkalmazni a perifris idegrendszeri betegsgben szenvedk polsban, felismerni a leggyakrabban elfordul perifris idegrendszeri betegsgekben szenvedk polsi problmit egyni szksgleteik alapjn, egynre szabott polsi tervet kszteni s alkalmazsval hatkonyan bekapcsoldni az ellt team munkjba. A perifris idegrendszer betegsgeinek klinikumi sszefoglalsa1 I. Polyneuropathik A polyneuropathia tbb, krnyki ideg tbb-kevsb szimmetrikus megbetegedse. Ez ltalban idegrendszeren kvli betegsg kvetkezmnye, de kisebb szmban elfordulhat a perifris idegek primer krosodsa is. A betegsg felosztsa leginkbb a vezet tnetek szerint lehetsges, mivel az elidz okok szles sklja vezethet polyneuropathihoz.2 Polyneuropathik a leggyakrabban az albbi betegsgek s llapotok miatt alakulnak ki: Diabetes mellitus Malignus betegsgek (idegrendszeren kvli daganatok) Alkoholizmus s ms hinyllapotok: B12-vitamin hiny, krnikus gyomorblrendszeri betegsgek Gygyszermellkhats (kemoterpis szerek (vincristine), antikonvulznsok (phenytoin), antibiotikumok (chloramphenicol, nitrofurantoin, szulfonamidok) Gygyszerintoxikci s drogfogyaszts A polyneuropathia sorn ltrejv patolgis vltozs a perifris idegek srlse, melyet okozhat az idegek vrelltsnak zavara, vagy az idegsejt krosodsa
1
Az sszefoglals terjedelmi korltok miatt a krnyki idegrendszert rint leggyakoribb betegsgcsoportokat, s azon bell is csak a legnagyobb szmban elfordul altpusokat trgyalja. 2 A knnyebb rthetsg kedvrt a jegyzet az elidz okok szerinti felosztst hasznlja.
80
(demyelinizci, axonkrosods). A funkcizavar rinti a szenzoros s a motoros idegeket; gyakran kevert formban jelenik meg. Diagnosztizls 1. Anamnesis: Az anamnesis felvtele sorn vizsglni kell a betegsg tneteit, a kialakuls htterben felderthet okokat, s a tnetek a beteg mindennapi letvitelre gyakorolt hatst. Az pols szempontjbl ez utbbi klnsen lnyeges elem, mert jelentsen befolysolja a beteg polsi problminak krt s a beavatkozsok tervezst. A polyneuropathia leggyakoribb tnetei:3 Fonkrzsek, rzskiessek fleg a vgtagok distalis rszein, szimmetrikusan jelennek meg. Jellegzetes a harisnya- ill. kesztyujj-szer zsibbads. Bnulsok a vgtagok distalis izmaiban Izomgrcsk Az izmok nyomsrzkenysge s fjdalom (spontn, hossz ideig fennll jelleg) Izomatrophia, nehezen gygyul sebek, feklyek kialakulsa elfordul Az als vgtag rintettsge esetn ataxis (szles alapokon nyugv, bizonytalan) jrs Az pols tervezsekor figyelembe kell venni a beteg esetleges rzskiesseit, mert ez balesetekhez vezethet: a hrzs kiesse gsi srlshez a frds sorn, a zsibbads pedig a jrs bizonytalansga miatt elesseket okozhat. 2. Fiziklis vizsglat: A fiziklis vizsglat sorn klns figyelmet kell fordtani a beteg mozgs- s nelltsi kpessgnek felmrsre, valamint a kivlt okok vizsglatra. Mivel a polyneuropathik tnetei brmelyik szervrendszerben megjelenhetnek, fontos a rszletes, mindenre kiterjed vizsglds. Az nellts mrtknek megtlsre hasznlni lehet objektv mrmdszereket (pl. FIMskla), vagy a mindennapos lettevkenysgek felmrsnek objektv mdszereit. 3. Laboratriumi vizsglatok: A laboratriumi vizsglatoknak elsdlegesen a kivlt, belgygyszati okok tisztzsban van szerepe, illetve bizonytalan esetekben, differencildiagnosztikus clbl szksges lehet a liquor vizsglata.
3 A felsoroltakon kvl az egyes polyneuropathis altpusokban vltozatos tnetek jelenhetnek meg, melyek teljes felsorolsra terjedelmi keretek miatt nincs lehetsg.
81
4. Eszkzs vizsglatok: A polyneuropathik diagnosztikjban meghatroz szerepe az elektrofiziolgiai vizsglatoknak (EMG, ENG) van. Nhny esetben izombiopsia vgzse szba jhet. Kezelsi lehetsgek Gygyszeres terpia: ismert kivlt ok esetn az alapbetegsg konszolidcija szksges. A panaszok kezelse s enyhtse lehetsges B-vitaminok (az idegek mkdst segtik), antioxidnsok (a szabadgykket ktik meg), fjdalomcsillaptk s NSAID-ok alkalmazsval. Nem gygyszeres terpis lehetsgek: Fizikoterpis s elektroterpis (szelektv ingerram) kezels j hats lehet a tnetek oldsa szempontjbl. Ismert ok esetn fontos a beteg oktatsa a kivlt faktorok (alkohol-, gygyszer-, drogfogyaszts, diabetes esetn dita be nem tartsa) kerlse cljbl. II. Guillain-Barr szindrma (akut gyulladsos polyradikuloneuritis) A Guillain-Barr szindrmt az akut, felszll, motoros polyneuropathik csoportjba lehet sorolni, mivel a perifris idegrendszerben hasonl patolgiai vltozsok jnnek ltre (sejtkrosods, demyelinizci). A betegsg oka maradktalanul nem tisztzott, kutatsok autoimmun eredetet tteleznek fel. A kialakult esetek egy rszben fertzsek jtszanak szerepet, melyek kzl a campylobacter jejuni s a cytomegalovrus, valamint az Epstein-Barr vrus tnik szignifiknsnak. A betegsg brmely letkorban s nemben kialakul. Incidencija 0.64/100,000; 30 ves kor alatt 1/100,000, mely az letkorral n, 75 ves kor felett 4/100,000. A nemek kztti megoszlsban enyhe frfi dominancia (1.5:1) figyelhet meg. Diagnosztizls 1. Anamnesis: A rszletes anamnesisfelvtel gyakran nagy segtsg lehet a betegsg diagnosztizlsban, mivel a tnetek kialakulsa fokozatosan, s bevezet jelek utn jn ltre. A felmrsnek ki kell trnie a tnetek progresszijnak mrtkre, mert ez mind a kezelst, mind az polsi szksgleteket jelentsen befolysolja. A betegsg tnetei: ltalban jellegtelen, ltalnos tnetek vezetik be: fels lgti fertzs, gyomorpanaszok, mely utn 14 ht tnetmentessg kvetkezik, majd
82
fokozatosan kialakul vgtaggyengesg, mely az esetek tbbsgben a lbon jelentkezik elszr, s a distalis rszekrl indul fradkonysg, idnknt spontn fjdalmak a betegsg progresszijval tpusosan felszll jelleg bnuls (Landrytpus bnuls), mely ktoldali s szimmetrikus facialis paresis (a betegek felnl), nyelsi kpessg cskkense slyos fok betegsg esetn lgzsi elgtelensg (a lgzizmok rintettsge miatt) s ingadoz vrnyoms, pulzusszm-emelkeds, szvritmus-zavarok, ileus, hlyagatnia az autonm idegrendszer mkdszavara, mely letveszlyes llapotot okoz A tnetek slyossga szles hatrok kztt vltozhat a betegsg szakasztl fggen. A progresszi folyamatos ellenrzse, kontroll llapotfelmrs szksges az pols hatkony tervezshez. 2. Fiziklis vizsglat: A fiziklis vizsglattal a beteg ltalnos llapotrl juthatunk informcikhoz. Mivel ez a betegsg lefolysbl addan gyorsan vltozhat, gy a vizsglat bizonyos elemeinek (kardinlis tnetek, lgzs, nyels, rtsi kpessg) rendszeres ellenrzse szksges. 3. Laboratriumi vizsglatok: A betegsg diagnosztizlsnak lnyeges eleme a liquorvizsglat elvgzse, melyben jellegzetes elvltozsok (sejt-fehrje disszocici4, sszfehrje emelkeds) lthatak. 4. Eszkzs vizsglatok: A diagnzis fellltsban elsdlegesen elektrofiziolgiai vizsglatok (EMG, ENG) jnnek szba. MR vgzse gerincvel-rintettsg esetn, illetve differencildiagnosztikai clbl elfordul. Kezelsi lehetsgek A Guillain-Barr szindrmban szenved betegek 90%-nak llapota fokozatosan, 812 ht alatt spontn javul. Mivel a betegsg legslyosabb szakaszban az letet veszlyezteti, gy a betegek letkiltsai szempontjbl meghatroz szerepe van az aktulis szksgleteken alapul, jl megtervezett s kivitelezett polsnak. A vrhat kimenetelt rontja, ha a beteg 60 v feletti, s intenzv osztlyos kezelsre, gpi llegeztetsre szorul.
Sejt-fehrje disszocici: Az sszfehrje emelkedshez kpest arnytalanul kevs sejt tallhat a liquorban.
83
Gygyszeres terpia: Az ajnlsok immunglobulinok (IgG) intravns adst javasoljk, melynek az antitestek semlegestsben van szerepe. A kortikoszteroidokat nem talltk hatsosnak a betegsg kezelsben. Tneti terpiaknt az idegek funkciit, a szabadgykk megktst segt szerek (B-vitamin komplexek, C s E vitaminok), valamint llapottl fgg szerek (pl. keringstmogats) szba kerlnek. A kezels hatsos mdszere a plasmapheresis vgzse, mely sorn a plazmban kering antitestek eltvoltsa is megtrtnik, ami a tnetek mrskldshez vezethet. Nem gygyszeres terpis lehetsgek: A Guillain-Barr szindrmban szenvedk elltsra fokozottan igaz, hogy az pols minsge alapveten meghatrozza a betegek letkiltsait. Az pols sorn klns figyelmet kell fordtani a klnfle kezelsi s tmogat eljrsok (plasmapheresis, llegeztets) szakszer kivitelezsre, a tnetekbl add szvdmnyek elkerlsre. A rehabilitci sorn fizikoterpis kezels, lgztorna vgeztetse hozzjrulhat a javuls mrtknek nvelshez. polsi beavatkozsok perifris idegrendszeri betegsgekben szenvedk elltsban I. Polyneuropathik I.1 Leggyakrabban elfordul polsi problmk: 1. 2. 3. 4. Cskkent mozgskpessg Balesetveszly Fjdalom llapotrosszabbods kockzata
I.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. Cskkent mozgskpessg a vgtagok gyengesge, rzskiessek miatt, mely nehzkes, bizonytalan jrsban nyilvnul meg. Cl: A mozgskpessg javtsa a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: mozgskpessg, izomer s az rzkels felmrse az anamnesisfelvtel sorn
84
a cskkent mobilits kompenzlsban a beteg nllsga a f szempont: csak akkor segtsnk, ha valamilyen tevkenysget nem tud biztonsgosan kivitelezni nllan (jrs, tkezs, tisztlkods, stb.) a krnyezet akadlymentestse az eless, balesetek kivdsre a mozgs fejlesztshez s az esetleges fjdalom csillaptshoz gygytornsz bevonsa fjdalom jelentkezse esetn nem-gygyszeres s gygyszeres (orvosi utastsra) csillapt mdszerek alkalmazsa amennyiben elrhet, a csald bevonsa a beteg segtsbe 2. Balesetveszly a vgtagokat rint gyengesg s rzskiessek miatt. Cl: A beteget ne rje baleset a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: mozgskpessg, izomer s az rzkels felmrse az anamnesisfelvtel sorn a krnyezet akadlymentestse az eless, balesetek kivdsre segdkezs a tisztlkods kivitelezsben, a vz hfoknak ellenrzse a cskkent hrzkels srlshez vezethet felgyelet biztostsa az alapvet szksgletek kielgtsekor a beteg ignyeinek megfelel mrtkben 3. Fjdalom az izmokat rint degeneratv elvltozs miatt, melyet a beteg verblisan s nonverblisan jelez. Cl: A fjdalom cskkentse a numerikus skln meghatrozott rtkig rvid idn bell. polsi teendk: a fjdalom jellemzinek felmrse panasz jelentkezse esetn nem-gygyszeres fjdalomcsillapt mdszerek alkalmazsa: masszzs, borogats, figyelemelterels, nyugalomba helyezs, relaxci gygyszeres fjdalomcsillapts orvosi utastsra az alkalmazott mdszer hatsnak megfigyelse, a panasz jellemzinek jrafelmrse, dokumentls 4. llapotrosszabbods kockzata a kezelsi elrsok be nem tartsa miatt. Cl: A beteg llapotrosszabbodsnak megelzse. polsi teendk: az llapotot pozitvan befolysol tevkenysgek ismertetse a beteggel: rendszeres testmozgs, dita (ha szksges), egszsgtudatos letmd
85
a kockzati vagy kivlt tnyezk feltrsa a beteg anamnesise alapjn, s annak vizsglata, hogy a beteg mirt nem kerli ezeket a faktorokat (potencilis okok lehetnek: ismerethiny, motivci hinya, pszicholgiai tnyezk pl. fggsg) a feldertett oknak megfelel terv ksztse ismerethiny esetn oktatsi terv, a hiny megszntetsre hinyos motvci esetn az okok feldertse s kezelse, valamint oktatsi terv ksztse pszicholgiai okok esetn az pol feladata az ellt team tagjaknt rszt venni a beteg komplex bio-pszicho-szocilis szemllet kezelsben s rehabilitcijban minden esetben a vrhat kimenetel, letkiltsok ismertetse a beteggel (kompetenciahatroknak megfelelen), s bztats relis clok kitzsre II. Guillain-Barr szindrma II.1 Leggyakrabban elfordul polsi problmk: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lgzsi nehzsg veszlye Mozgszavar Cskkent nelltsi kpessg Szklet- s vizelettartsi problmk Fertzsekre val fogkonysg Hinyos ismeretek a betegsggel s kezelsvel, valamint a vrhat kiltsokkal kapcsolatosan
II.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. Lgzsi nehzsg veszlye a lgzizmok rintettsge miatt. Cl: A beteg oxigenizcija maradjon kielgt a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a lgcsere felmrse objektv eszkzkkel: SaO2, pulzoximetria, vrgzanalzis indirekt jelek megfigyelse: lgzsi segdizmok hasznlata, br s nylkahrtyk szne, tudatllapot slyos fok bnuls mely elri a lgzizmokat is esetn akr intubci s gpi llegeztets szksges lehet ekkor a kapcsold polsi feladatok elvgzse
86
kevsb slyos esetben lgzstmogats (O2 adsa), lgztorna vgeztetse a beteggel a beteg pszichs vezetse, a llegeztets szksgessgnek ismertetse, a vrhat kiltsok ismertetse kompetenciahatrokon bell
2. Cskkent mozgskpessg a vgtagok gyengesge, rzskiess miatt, mely az nll hely- s helyzetvltoztats kptelensgben nyilvnul meg. Cl: A mozgskpessg nvelse, az immobilitsbl add szvdmnyek elkerlse a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a mozgskszsg felmrse amennyiben a beteg nllan nem tud mozogni, aktv s passzv mozgats gygytornsz bevonsval a tarts gyhozktttsg miatt kialakul szvdmnyek (decubitus, hgyti infekci, tdgyullads) megelzse adekvt polsi beavatkozsokkal, a kialakulsra utal jelek megfigyelse thrombosis megelzse (korai mobilizls, rugalmas plya, profilaktikus dzis antikoagulls orvosi utastsra) a cskkent rzkels miatt bekvetkez srlsek megelzse, fokozott felgyelet 3. Cskkent nelltsi kpessg a vgtagokat rint gyengesg, bnuls miatt, mely az alapvet fiziolgiai szksgletek nll kielgtsnek kptelensgben nyilvnul meg. Cl: Az nelltsi kpessg helyrelltsa, az nelltsi hiny kompenzlsa a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: az nelltsi kpessg felmrse objektv mdszerek segtsgvel (pl. FIM skla) segtsgnyjts azoknak a tevkenysgeknek a kivitelezsben, melyeket a beteg nllan nem tud elvgezni slyos betegsg esetn teljesen kompenzl pols az rintett szksgletek tern amennyiben elrhet, a csald bevonsa a beteg polsba
87
4. Szklet- s vizelettartsi problma az izmok beidegzsi zavara miatt, mely az rts feletti kontroll elvesztsben nyilvnul meg. Cl: Higins rts biztostsa, a szvdmnyek elkerlse a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a kontinencia foknak felmrse segtsgnyjts az rtsi szksglet kivitelezsben (ksret, szoba WC, gytl ill. vizeletgyjt edny, inkontinenciabettek alkalmazsa) higins ellts az rts utn, brvdelem szksg esetn lland katter felhelyezse, a katter megfelel kezelse hgyti fertzs jeleinek megfigyelse a beteg pszichs vezetse: informcik adsa a beavatkozsokrl, a vrhat kimenetelrl 5. Fertzsek kialakulsnak veszlye az alkalmazott kezelsi mdszerek mellkhatsaknt.5 Cl: A beteg ne kapjon fertzst a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: vdelem a fertzsektl, elklnts a potencilisan fertz egynektl a fertzs helyi s ltalnos jeleinek megfigyelse invazv eszkzk hasznlata s az polsi beavatkozsok kivitelezse sorn az asepsis szablyainak betartsa 6. Flelem a betegsg bizonytalan kimenetele s az ismeretek hinya miatt, mely a beteg magatartsban, kommunikcijban nyilvnul meg. Cl: A beteg megnyugtatsa rvid idn bell. Kompetenciahatrokon belli tjkoztats a vrhat kiltsokrl, rvid idn bell. polsi teendk: a betegsg lnyegnek, a kezelsi lehetsgek ismertetse a beteggel s csaldjval ismeretek nyjtsa az alkalmazott kezels s gygyszerek hatsairl s mellkhatsairl a gygyuls eslynek hangslyozsa, vrhat letkiltsok felvzolsa
5
Fokozott veszlyt jelent fertzsek kialakulsa szempontjbl nhny alkalmazott gygyszercsoport (kortikoszteroidok, immunszuppresszv szerek), kezelsi mdszer (plasmapheresis), s eszkzs beavatkozs (tarts vnt biztost eszkzk, katter, tracheostoms tubus, stb).
88
az egyn pszichs vezetse a teljes betegsgi id alatt a csald bevonsa a beteg otthoni elltsba sszefoglals A krnyki idegrendszer leggyakoribb megbetegedse a polyneuropathinak nevezett tnetcsoport, melyet szmos tnyez okozhat. Ezek kzl a npbetegsgekkel (diabetes mellitus) s letmddal (alkoholfogyaszts) kapcsolatban kialakul betegsgek a legltalnosabbak. A betegsg egyik slyos, jelenleg maradktalanul nem tisztzott okbl kialakul formja a Guillain-Barr szindrma. A polyneuropathiban szenved beteg elltsa sorn az pols elsdleges feladata a beteg nelltsi kpessgnek s maximlis fggetlensgnek visszalltsa. Ezt a pciens aktulis kpessgeinek teljes mrtk kihasznlsval rhetjk el. Az polnak fontos egszsgnevelsi feladatai is vannak az ellts sorn, melyek a kockzati tnyezk kikszblsre terjednek ki. Ismeretellenrz feladatok O.O. 58 ves frfibeteg, aki krnikus alkoholfogyaszts talajn kialakul polyneuropathiban szenved. Jelenleg vezet panasza az, hogy nehezen, bot segtsgvel jr, frdst nllan nem tudja kivitelezni. Tervezze meg a beteg polst az ellts els hetre! B.M. 28 ves, Guillain-Barr szindrms nbeteg. Egy hete fekszik intenzv osztlyon, jelenleg gpi llegeztets folyik, mely nhny napon bell megszntetsre kerl. A betegnek kattere, centrlis kanlje van. Holnap plasmapheresist terveznek. Tervezze meg a beteg polst a kvetkez hrom napra! Felhasznlt s ajnlott irodalom
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ALLBAUGH, B., GETTRUST, K.V.: Belgygyszati polstan. Medicina kiad, Budapest, 1997. pp: 403408. CSIBA LSZL, FLESDI BLA: Srgssgi ellts a neurolgiban. B+V Lap- s Knyvkiad kft., Budapest, 2000. pp: 9295. ILLEI GYRGY (szerk): Klinikai polstani ismeretek I. PTE Egszsggyi Fiskolai Kar, Pcs, 1995. pp: 182184. GORDON, D.B., LOVE, G.: Pharmacologic management of neuropathic pain. Pain Management Nursing (2004), Vol.5, No.4, suppl.1, pp: 1933. MCMAHONPARKES, K., CORNOCK, M.A.: Guillain-Barr syndrome: biological basis, treatment and care. Intensive and Critical Care Nursing (1997), 13, pp: 4248. MUMENTHALER, M: Polyradiculitis s polyneuropathik. In Neurolgia. (1989), Medicina kiad, Budapest. pp: 281306. P. A. POTTER, A.G. PERRY: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai. Medicina kiad, 1996. pp: 937951. SMITH, E.L. et al: Quality improvement of painful peripheral neuropathy. Seminars in Oncology Nursing (2002), 16(1), pp: 3643.

9.
89
SULTON, L.L.: A multidisciplinary care approach to Guillain-Barre syndrome [Clinical Dimension: Applied Pathophysiology]. Dimensions of Critical Care Nursing (2001), Volume 20(1), pp 1622. 10. SZIRMAI IMRE (szerk.): A krnyki idegrendszer betegsgei. In Neurolgia (2001), Medicina kiad, Budapest. pp: 526541. 11. SZIRMAI IMRE (szerk): Srgssg a neurolgiban. UCB Kisknyvr 12, Budapest, 1996. pp: 5456.
A Parkinson-kr polstana
A fejezet clkitzsei
A hallgat legyen kpes: alkalmazni a Parkinson-krral kapcsolatos anatmiai, lettani, krlettani s gygyszertani elmleti s gyakorlati ismereteit, a korbban elsajttott alappolsi s alapgondozsi ismereteit alkalmazni a Parkinson-krban szenved betegek polsban, felismerni a Parkinson-krban szenvedk polsi problmit egyni szksgleteik alapjn, egynre szabott polsi tervet kszteni s alkalmazsval hatkonyan bekapcsoldni az ellt team munkjba.
A Parkinson-kr npegszsggyi jelentsge

A Parkinson-kr incidencija vilgszerte 4,519/100,000 a teljes populcira vettve, mg a betegsg gyakorisga (prevalencija) 100-200/100,000 fre becslhet. A betegsg elfordulsa az letkorral arnyosan nvekszik, amely egyre kifejezettebb vlik idskorban. A Parkinson-kr irodalmi adatok szerint a 70 v felettiek 1%-t, a 80 v felettiek kzel 4%-t rinti. Az rintettek szma a szletskor vrhat tlagos lettartam emelkedse, s a kezelsi eljrsok fejldse miatt valsznleg tovbb fog nvekedni a kvetkez vtizedekben. A betegek letminsge a kr slyosbodsval jelentsen romlik, s llapotuk gyakran a teljes nelltsi kptelensgig slyosbodik. A Parkinson-kros beteg gondozsa jelents terhet jelent kzvetlen krnyezete, csaldja szmra, mivel a kifejldtt tnetekkel el pciens lland felgyeletre, segtsgre szorul mindennapjai sorn. A kr ltal okozott betegsgteher az nelltsi nehzsgeken tl gazdasgi/szocilis szempontbl is jelents, mivel vizsglatok szerint a beteg s csaldja szmra mintegy 3.5 milli forint kltsget jelent vente.
A Parkinson-kr klinikumi sszefoglalsa

A Parkinson-kr progresszv, primer neurolgiai betegsg, melyet az agyszvet jl krlhatrolhat terletein tallhat idegrostok pusztulsa, s az ennek kvetkeztben kialakul dopaminhiny jellemez. Attl fggen, hogy a tnetek htterben felderthet-e kivlt ok, beszlhetnk:
92
Parkinson- krrl, amikor elre meg nem hatrozott okbl kvetezik be a dopaminhiny ill. az ingerlettviteli zavar. Parkinsonismusrl, amikor a krosods s a tnetek htterben ismert okok llnak. Ezek lehetnek: toxikus anyagok (pl. drogok, ragasztk), agyvrzs, agydaganat, koponyatrauma (pl. bokszolknl), s gygyszerek (pl. bizonyos antipszichotikumok). A betegsget kivlt okok feldertsben az elmlt vtizedben jelents elrelpsek trtntek. A betegsg korai szakaszban sejtpusztuls figyelhet meg a nyltvel s a szaglkzpont terletn; a kr elrehaladsval a substantia nigra, a kztiagy s az elagy terletei, vgl a neocortex is rintett vlik. A szakirodalom 11 klnfle genetikai defektust (gnmutcit) emlt, mely vizsglatok alapjn szerepet jtszik a tnetek megjelensben, ugyanakkor krnyezeti hatsokrl, toxikus anyagokrl (pl. gyomrtk, fa-konzervlsra hasznlt anyagok, nhny kbtszerfajta) is bizonytott, hogy elsegtik a betegsg kialakulst. Diagnosztizls 1. Anamnesis: Az anamnesis felvtele sorn figyelmet kell fordtani a betegsg tneteinek megjelensre, fennllsra, progresszijra, s ezeknek az egyn mindennapjaira val hatsra. Mivel a tnetek elsdlegesen a mozgatrendszert rintik, gy ezeket a panaszokat klns krltekintssel kell vizsglni. Klinikai szempontbl Parkinson-betegsgre utal, amennyiben a beteg vizsglata sorn bradykinesit (a mozgs meglassulsa) valamint izommerevsget (rigidits) vagy 46 Hz amplitdj nyugalmi tremort vagy ms okkal nem magyarzhat posturalis (egyenslybeli) instabilitst ltunk. A tnetek alapjn a betegsg hrom formja ismert: Tremor-dominns, melynek f tnete a remegs, az izommerevsg s a meglassultsg kevsb jellemz. A betegek 515 %-nl fordul el. Rigid-akinetikus, mely sorn az izommerevsg s a meglassultsg a f tnet, s tremor ritkn szlelhet. A betegek 80%-a ebbe a csoportba tartozik. Kevert forma, melyben tremor s rigidits egyarnt lthat. Mivel ezek a tnetek gyakran jl lthatak a beteggel val els tallkozskor is, a helyzetfelmrst vgz pol figyelmt a betegsg egyb tneteire is rirnytjk, melyek kzl a leggyakoribbak: motoros tnetek:
93
o a mozgs fokozatos beszklse (hypokinesia, akinesia): apr lpt, csoszog jrs, mely sorn a beteg karja nem mozog a testtel egytt; lass mozdulatok a mozgs indtsa sorn o sajtos testtarts: elredl, merev tarts o posturalis kontroll cskkense, fokozott elessi hajlam (dominnsan a betegsg ksi fzisban) o tremor (kzepes / nagy amplitdj; nyugalmi s mozgs kzben jelentkez) o rigor, ellenlls a passzv mozgatssal szemben o dyskinesia (tlmozgsok), dystonia (izomgrccsel jr knyszertarts) o fogaskerk-tnet: a beteg zleteinek mozgsa olyan, mint kt, egymsba akad fogaskerk mozgsa o mimika szegnysge (lrvaarc) s halk, motyog beszd (dysarthria) a mimikai izmok rintettsge miatt o micrographia (kzrs vltozsa, kisebbedse) vegetatv tnetek: nylcsorgs, szem kiszradsa, szkrekeds pszichs tnetek: o gondolkodsi folyamatok lassulsa, hangulati labilits, rzelmi let elszegnyedse, dementia o a napszaki ritmus felborulsa, nappali aluszkonysg s alvszavarok a gygyszeres kezels mellkhatsai: gygyszer induklta dyskinesik, wearing off, on-off jelensg, end-of-dose akinesia, freezing, posturalis imbalance, dysarthria, dysphagia, hallucincik, pszichzis Az polsi anamnesis felvtele a beteg aktulis szksgleteinek vizsglatra, nelltsi kpessgnek felmrsre, valamint az elltssal szembeni elvrsainak tisztzsra terjed ki. A szksgletek felmrse sorn a fiziolgiai szksgletekkel kapcsolatos adatgyjts mellett rendkvl lnyeges a beteg pszichs sttusznak, illetve pszichoszocilis krlmnyeinek feldertse. Az polsi helyzetfelmrs sorn nagy szerepe van a heteroanamnesis felvtelnek, s a csaldi httr vizsglatnak azoknl a betegeknl, akiknek jelentsen cskkent az nelltsi kpessgk, mivel a slyos llapot beteg gondozsa a leggyakrabban a hozztartozkra hrul.
94
2. Fiziklis vizsglat: Az polnak a fiziklis vizsglat sorn fel kell mrnie a beteg nelltsi kpessgnek mrtkt, s a tnetek slyossgnak fokt. A vizsglatnak klns figyelmet kell fordtania: a hely- s helyzetvltoztats kpessgre a mindennapos lettevkenysgekhez kapcsold mozgsok vizsglatra: tkezs, ivs, rtsi s higins szksgletek nll kielgtsnek mrtke az izomtnus megtlsre tremor jelenltnek vizsglatra rzkszervek llapotnak felmrsre, a kommunikcis kpessg megtlsre kardinlis tnetek vizsglatra: ortostaticus hypotensio elfordulhat ismert s rendszeresen gygyszert szed Parkinson-kros beteg esetn a mellkhatsok megjelensre A beteg nelltsi kpessgnek vizsglatra klnfle krdveket, teszteket alkalmazhatunk. A mindennapos lettevkenysgeket mri a Barthel-index, a Katz-index, a Rivermead skla vagy a Nottingham-index. Az nelltsi kpessget globlis rtelemben mri a FIM skla. Az objektv mrmdszerek alkalmazsa knnyen sszehasonltv teszi a betegek llapotvltozst, ezrt hasznlatuk lnyeges eleme a Parkinson-kros beteg gondozsnak. 3. Laboratriumi vizsglatok: A Parkinson-krra specifikus laboratriumi vizsglat jelenleg nincs, azonban msodlagos parkinsonismus esetn klnfle gygyszerek s toxikus anyagok szintjnek meghatrozsa szksges. 4. Eszkzs vizsglatok: A Parkinson-kr diagnzisa a jellegzetes tnetek fennllsa mellett elektrofiziolgiai vizsglatokkal (EMG, ENG), valamint kpalkot eljrsokkal (MR, SPECT, PET) llthat fel. Kezelsi lehetsgek Gygyszeres terpia A gygyszeres terpia elsdlegesen a tnetek htterben ll dopaminhiny kezelst clozza. Levodopa: A dopamin direkt adagolsa nem lehetsges, mivel nem jut t a vr-agy gton. A dopaminhiny ptlsa egy elanyag, a levodopa (L-dopa) bejuttatsval, valamint ennek perifrin trtn felszvdsnak gtlsval (ezltal az idegrendszeren belli hats nvelsvel) lehetsges.
95
A kezels szempontjbl klnsen fontos a levodopa stabil plazmaszintje, mely a tnetek mrtknek vltozsban, a mellkhatsok kialakulsban jtszik szerepet. A hagyomnyosnak tekinthet per os ksztmnyek mellett az utbbi vekben teret nyert mdszer a hasfalon t bevezetett tubuson (PEG) keresztl folyamatosan adagolt levodopa/carbidopa, mely a plazmaszint stabilitsval a receptorok folyamatos ingerlst vltja ki, ezltal cskkentve a tnetek mrtkt. Dopaminagonistk: F hatsuk a posztszinaptikus dopamin-receptorok serkentse. A dopaminagonistk hatkonynak bizonyultak a motoros tnetek cskkentsben, valamint a levodopa tarts szedse sorn kialakul mellkhatsok ksleltetsben. Az elmlt vtizedben a per os mellett vizsgltk a subcutan alkalmazs lehetsgt folyamatos, pumpn t trtn adagolssal, azonban ennek gtat szabott klnfle pszichs tnetek gyakrabb elfordulsa, valamint mozgs vrtnl kisebb mrtkben trtn befolysolsa. MAO-B (mono-amino-oxidz-B) gtlk: A dopamin lebontst gtoljk. Hasznlatuk cskkenti a mozgsbeszkls mrtkt illetve a motoros tnetek fluktucijt, illetve a levodopa irnti ignyt. COMT (katekol-o-metiltranszferz) gtlk: A levodopa plazmaszintjnek stabilitst segtik el, ebbl kvetkezen nvelik az on s cskkentik az off peridusok tartamt. Alkalmazsuk a betegsg ksi szakaszban dominns. Antikolinerg szerek: Alkalmazhatak tremor ill. nylfolys cskkentsre. Htrnyuk, hogy a kognitv funkcikra negatv hatssal vannak. Egyb, tneti szerek (az rintett tnet megjelense esetn): antidepressznsok, szkletlaztk, mknny.
Nem gygyszeres terpis lehetsgek Sebszi kezels: Parkinson-kr mtti megoldsa gygyszerrel mr nem uralhat tnetek esetn jhet szba. A mly agyi stimulci (deep brain stimulation, DBS) az rintett terlet1 elektromos ingerlsvel (neuropacemaker) a bradykinesia, a tremor, a rigidits mrtkt cskkenti, a gygyszer ltal okozott mellkhatsok elkerlsvel. Lehetsges sebszi megolds tovbb az embrionalis substantia nigra szvet-transzplantci, valamint pallidotomia (a globus pallidus internus koagulcija).
1
Multicentrikus tanulmnyok alapjn a szubtalamikus mag ktoldali ingerlse javtja a motoros tneteket. Esszencilis tremorban a ventrlis intermediusz talamikus mag, mg primer disztnik kezelse sorn a pallidum stimulcija vezethet a tnetek enyhlshez.
96
Fizioterpia: Mivel a betegsg tnetei leginkbb a mozgatrendszerben jelennek meg, a rendszeres fizikoterpis kezels sokat javthat a betegek llapotn. A kezels clja a betegek hely- s helyzetvltoztatsi kpessgnek fenntartsa, melynek eszkze a mindennapos lettevkenysgek elvgzst segt mozgs-szinergizmusok, mozgsautomatizmusok fejlesztse. Az polnak, mikzben segtsget nyjt a szksgleteinek kielgtsben, lehetsge van a beteg mozgatsra, ROM gyakorlatok elvgzsre. Szocioterpia: A mozgskpessg cskkensvel a betegek lettere is beszkl, ami elmagnyosodshoz, a szocilis kapcsolatok romlshoz, depresszihoz, slyos esetben ngyilkossgi ksrlet elkvetshez vezethet. Ezrt lnyeges a Parkinson krban szenvedket bevonni klnfle trsas tevkenysgekbe otthonukban, s a krhzi osztlyokon is. Klnfle kreatv terpik (pl. gyngyfzs) segtsgvel gyakoroltathatak a finommozgsok, mely j hatssal lehet a beteg ltalnos llapotra.
polsi beavatkozsok Parkinson-krban szenvedk elltsban

I.1 Leggyakrabban elfordul polsi problmk: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mozgskszsg romlsa Cskkent nelltsi kpessg Szkrekeds Kommunikcis nehzsg Pszichs zavarok megjelensnek veszlye Gygyszeres kezels mellkhatsai A beteg s csaldja hinyos ismeretei a betegsgrl s kezelsrl A beteg elgtelen megkzdse
I.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. A mozgskszsg romlsa a betegsg progresszija miatt, mely nll hely- s helyzetvltoztatsi kptelensgben nyilvnul meg. Cl: A beteg mozgskszsgnek javtsa a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: felvtelkor a mozgskszsg felmrse (hely- s helyzetvltoztatsi kpessg, aktivits, zletek aktv s passzv mozgathatsga, izomer, tremor s merevsg foka)
97
szksg esetn felgyelet biztostsa a kzlekedshez a pciens aktulis kpessgeinek maximlis kihasznlsval segdeszkzk biztostsa: bot, jrkeret, lkocsi, a helyes hasznlat megtantsa kzremkds a beteg mozgatsban, a gygytornsszal egyttmkdve jrsgyakorlatok vgzse, segtsgnyjts a beteg krnyezetnek biztonsgos kialaktsa a krhzi tartzkods alatt s tancsads az otthoni krnyezet talaktsra 2. Cskkent nelltsi kpessg a mozgskpessg romlsa miatt, mely a mindennapos lettevkenysgek elvgzsnek kptelensgben nyilvnul meg. Cl: A beteg nelltsi kpessgnek nvelse a FIM skln jelzett rtkig a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: az nelltsi kpessg foknak felmrse s dokumentlsa (FIM) a beteg mindennapos tevkenysgeit vgezze llapothoz mrt maximlis nllsggal klnfle, az nelltst segt eszkzk alkalmazsa: pl. szvszl, zrhat fedel pohr, manyag ednyek, megemelt WC lke, stb. az egyes tevkenysgek vgrehajtsra megfelel id hagysa segtsgnyjts az alapvet szksgletek kielgtsben a beteg ignyeinek megfelel mrtkben tkezs sorn az tel elksztse, megfelel testhelyzet felvtele a tisztlkods minsgnek ellenrzse frds s rts utn segtsgnyjts az ltzkds sorn: knyelmes, knnyen felvehet ruhzat hasznlata a beteg krnyezett sajt ignyei szerint alaktsuk ki 3. Szkrekeds kockzata az immobilits, valamint a nem kielgt tpllkozs s folyadkbevitel miatt. Cl: A betegnek ne legyen szkrekedse a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a szkletrtsi rend folyamatos figyelemmel ksrse a szkrekeds oka lehet a mozgshiny s a gygyszeres kezels: az llapottl fggen mozgsos tevkenysgek vgeztetse a beteggel
98
megfelel mennyisg s minsg tpllk biztostsa: gyakori, kis adagok fogyasztsa ajnlott megfelel mennyisg folyadkfelvtel biztostsa: minimum napi 1.5 liter, optimlis esetben 22.5 liter orvosi utasts alapjn enyhe szkletlaztk adsa rendszeresen nehezen mozg beteg esetn a szkletrts diszkrt krlmnyeinek megteremtse a krteremben, segdeszkzk (szoba WC, gytl) biztostsa szksg esetn felgyelet a WC-re kzlekeds sorn 4. Szbeli kapcsolattarts zavara a mimikai izmok rintettsge miatt, ami nehzkes kommunikciban, szorongsban, elmagnyosodsban nyilvnul meg. Cl: A beteg kapcsolatai ne srljenek, valamint alaktson ki hatkony kommunikcis mdszereket krnyezetvel a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: a kommunikci minsgnek megfigyelse: beszdkszsg, rsi kpessg, kifejez kpessg gyakori beszlgets, elg id hagysa nmaga kifejezsre olvassi-beszdmondsi gyakorlatok vgeztetse a beteggel megfelel reakci a beszdksrletekre (rkrdezs, ha nem rtjk, amit a beteg mond) egyni szksgletek alapjn segdeszkzk ignybevtele: rtblk, elre elksztett krtyk hasznlata szksg szerint logopdus ignybevtele 5. Pszichs zavarok megjelensnek veszlye a kognitv funkcik romlsa, s a gygyszerek mellkhatsa miatt. Cl: A pszichs zavarok megfelel idben trtn szlelse, a problmkbl add konfliktusok megelzse s hatkony kezelse. polsi teendk: felvtelkor a gondolkodsi-rtelmi kpessg felmrsre Mini-Mental teszt2 elvgzse, az eredmny dokumentlsa az rzelmi-hangulati let, a tudatllapot, valamint az orientci foknak felmrse
2 A Mini-Mental teszt felvtele a helyi sajtossgoknak megfelelen orvosi, pszicholgusi s poli feladat is lehet.
99
a kognitv funkcik fenntartsa s fejlesztse cljbl klnfle gyakorlatok vgeztetse (pl. egyszer tanulsi, olvassi feladatok a szocioterpik alkalmval) az elmagnyosods megelzse, bevons a trsas tevkenysgekbe figyelemfelkelt jelek nyomon kvetse: a tudatllapot vltozsa, a beszdben, gondolkodsban trtn hirtelen vltozsok, orientcis zavarok pszichotikus tnetek (pl. zavartsg, hallucincik, agitltsg) jelentkezse esetn orvos azonnali rtestse, gondoskods a beteg s krnyezete vdelmrl, az elrendelt terpia vgrehajtsa s a hats ellenrzse 6. Az egszsgi llapot tovbbi romlsnak veszlye gygyszer mellkhatsok megjelense miatt. A gygyszerek mellkhatsa mellett a beteg lett veszlyeztet lehet a Parkinsonos krzis kialakulsa. Ez a korbbi gygyszeres kezels megszaktsa, akut felszvdsi zavar (pl. hasmens), lz, narkzis, mtt, kontraindiklt gygyszerek (pl. neuroleptikumok) adsa utn kialakul, rigorral, slyos mozgskorltozottsggal s magas lzzal jr llapot. Cl: A beteg egszsgi llapota ne romoljon a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: Parkinson-krzis esetn lzcsillapts, lgzstmogats, szvtmogats (a tachycardia cskkentse), a folyadkmrleg monitorizlsa, szondatplls, s a neurolgiai tnetek gygyszeres kezelsben trtn kzremkds a gygyszeres kezels pszichs mellkhatsainak (hallucincik, zavartsg) megfelel kezelse, a beteg testi psgnek megvsa gyakori mellkhats a hnyinger s hnys: az polsi feladatok vgrehajtsa, valamint a panasz kezelse fiziklisan, s orvosi utastsra gygyszeresen gyakori panasz a szem kiszradsa, ezrt szemcsepp (oc. Viscosa-mknny) alkalmazsa szksges sz. e. szkletlaztk adsa (orvosi utasts alapjn) vizeletrts s retenci ellenrzse (nhny alkalmazott gygyszer hlyagatnia hajlamot okoz) 7. A kezelsi elrsok be nem tartsnak kockzata a betegsgre vonatkoz ismeretek hinya miatt. Cl: A beteg ismerje meg s tartsa be a kezelsi elrsokat. polsi teendk:
100
felvilgosts az alkalmazott gygyszerek hatsairl s mellkhatsairl a figyelem felhvsa a rendszeres gygyszerszeds s gondozs szksgessgre dits tancsads: a gygyszerek felszvdst krosan befolysoljk a magas fehrjetartalm telek s a kismrtk folyadkfogyaszts folyadknapl vezetse 8. Elgtelen megkzds a beteg s csaldja rszrl az llapot krnikussga s ismerethiny miatt, mely a kezelsi elrsok hinyos betartsban, remnytelensgben, ngyilkossgi ksrletben nyilvnul meg. Cl: A beteg alaktson ki hatkony megkzdsi stratgikat a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a betegsg lnyegnek s a vrhat letkiltsok ismertetse segtsgnyjts az llapot elfogadsban s feldolgozsban, maximlis bevons a megmaradt funkcik fenntartsba s fejlesztsbe a beteg tzzn ki relis clokat maga el a csald rszre segtsgnyjts az llapot elfogadsban, tancsads a beteg otthonban trtn elltsval kapcsolatban felvilgosts a beteg otthoni elltst megknnyt lehetsgekrl: az otthoni krnyezet talaktsa, dits s letviteli tancsok segtsgnyjts a szocilis elltsi formk ignybevtelnek mdjrl, amennyiben azt a pciens vagy csaldja ignyli nsegt betegszervezetek ajnlsa a beteg szmra, melyek knnythetik a megkzdst: pl. Magyar Tudomnyos Parkinson Trsasg, Delta Parkinson Egyeslet
sszefoglals
A Parkinson-kr a harmadik leggyakoribb primer neurolgiai betegsg, mely brmely letkorban elfordulhat, azonban 65 ves letkor felett prevalencija jelentsen n. A kifejld tnetek elsdlegesen az egyn mozgs- s nelltsi kpessgt rintik. A betegsg progresszija nagymrtkben cskkenti az letminsget, slyos esetben a beteg teljesen kptelenn vlik nmaga elltsra. Ekkor a beteg gondozsnak feladatai a csaldra, vagy az egszsggyi/szocilis ellt rendszerre hrulnak.
101
Az pol legfontosabb feladata a Parkinson-kros betegek elltsban az nelltsi kpessg fejlesztse az elrhet legnagyobb mrtkben. Ez a cl a beteg polsnak gondos tervezsvel, s multidiszciplinris teamben trtn vgrehajtsval rhet el.
Ismeretellenrz krdsek s feladatok

C.H. 69 ves, ismert Parkinson-kros nbeteg. Jelenleg neurolgiai osztlyon fekszik infzis kezels cljbl. A beteg nappal aluszkony, valamint jszaka ersen zavart, emiatt tbbszr is konfliktusba kerlt a szobatrsaival. Zavartsga alatt az osztlyon jrkl, de elfordult, hogy ms osztlyokrl ksrtk vissza, mert elkborolt. Ismertesse azokat az polsi lehetsgeket, melyek az llapot rendezst szolglhatjk, s ezek alapjn tervezze meg a beteg polst! Ismertesse a Parkinson-krban szenved beteg hossz tv gondozsnak alapvonalait, s az pol lehetsges szerepeit az elltsban!

1. 2. 3. 4. 5. CSIBA LSZL, FLESDI BLA: Srgssgi ellts a neurolgiban. B+V Lap- s Knyvkiad kft., Budapest, 2000. pp: 107110. DAVIE, C.A.: A review of Parkinsons disease. Brit Med Bull 2008, 86:109127. GJERSTAD, M.D. et al.: Excessive daytime sleepiness in Parkinson disease: Is it the drugs or the disease? Neurology, Volume 67(5), 12 September 2006, pp 853858. HIRTZ, D. et al: How common are the common neurologic disorders? Neurology Volume 68(5), 30 January 2007, pp 326337. HUNYADI E. et al: Parkinsonkros betegek betegsgteher felmrse Magyarorszgon. In: Gondolatok kzs javainkrl. Vlsg az oktatsban? Oktats a vlsgban! Budapesti Corvinus Egyetem Kzgazdasgtudomnyi Kar, Budapest, pp. 162178. JAKAB KATALIN, KLIVNYI PTER, VCSEI LSZL: A Parkinsonkr differencil diagnzisa. Hippocrates (2000), II (6), pp: 348352. JUDITH L. MILLER: Parkinsons Disease Primer. Geriatric Nursing (2002), Volume 23 (2), pp: 6975. KARLSBORG, M. et al.: Duodopa pump treatment in patients with advanced Parkinsons disease. Dan Med Bull 2010, 57(6), A4155 KLIVNYI PTER, JAKAB KATALIN, VCSEI LSZL: A Parkinsonkr kezelse. Hippocrates (2000), II (6), pp: 352355. KOMOLY, S. et al: Mly agyi stimulci: Egy j perspektva a mozgszavarok kezelsben. LAM 2009; 19(2):119126. MARSH, L. et al: Psychiatric comorbidities in patients with Parkinson disease and psychosis. Neurology, Volume 63(2), 27 July 2004, pp 293300. NEEDHAM, J.F., GETTRUST, K.V.: Gerontolgiai pols. Medicina kiad, Budapest, 1998. pp: 273285. ODIN, P. et al.: Continuous dopaminergic stimulation achieved by duodenal levodopa infusion. Neurol Sci 2008, 29:S387S388. P. A. POTTER, A.G. PERRY: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai. Medicina kiad, 1996. pp: 528590. PAPPN BALOGH ANDREA (szerk): A Parkinsonos beteg polsa, gondozsa. Tjkoztat anyag. http:// www.medimix.hu/cikk.php?cid=358
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
102
16. REYNOLDS, H. et al.: Evaluation of the role of the Parkinsons disease nurse specialist. International Journal of Nursing Studies (2000), 37, pp: 337349. 17. SZIRMAI IMRE (szerk.): A basalis ganglionok betegsgei. In Neurolgia (2001), Medicina kiad, Budapest. pp: 462477. 18. THOMAS S, MACMAHON, D.: Managing Parkinsons disease on long-term care. Nursing Older People (2002), 14 (9), pp: 2329. 19. VON STEINBUECHEL, N. et al: Assessment of subjective health and health-related quality of life in persons with acquired or degenerative brain injury. Current Opinion in Neurology (2005) 18, pp: 681691.
Az izommkds zavarainak polstana

A fejezet clkitzsei A hallgat legyen kpes: alkalmazni a leggyakoribb izommkdsi zavarokkal kapcsolatos anatmiai, lettani, krlettani s gygyszertani elmleti s gyakorlati ismereteit, a korbban elsajttott alappolsi s alapgondozsi ismereteit alkalmazni az izommkdsi zavarokban szenvedk polsban, felismerni a myasthenia gravisban, s amyotrophias lateralsclerosisban (ALS) szenved betegek polsi problmit egyni szksgleteik alapjn, egynre szabott polsi tervet kszteni s alkalmazsval hatkonyan bekapcsoldni az ellt team munkjba. A leggyakoribb izommkdsi zavarok klinikumi sszefoglalsa I. Myasthenia gravis A myasthenia gravis a neuromuszkulris tkapcsolds autoimmun eredet, krnikus zavara, mely az izmok kros fradkonysgt okozza. A betegsg eredete teljes mrtkben nem tisztzott, de sszefggs mutathat ki a myasthenia kialakulsa s a csecsemmirigy hyperplasija kztt. A tneteket az okozza, hogy az ideg-izom ingerlettvitel fontos anyaga, az acetilkolin ellen antitestek jelennek meg a vrben, melyek az izmok mkdst krostjk. Az aktulis ajnlsok szerint a betegsg 5 stdiumra oszthat a tnetek alapjn, a szemhjcsngs vagy egyb szem krli izomgyengesgtl (I. stdium) a mestersges llegeztetst ignyl lgzizom-rintettsgig (V. stdium). A betegsg tnetei brmely letkorban megjelenhetnek, de gyakrabban fordul el 40 v alatti nkben (jellemzen a harmadik letvtizedben) s 5070 v kztti frfiakban. A megfelel kezels s pols alapvet fontossg a myasthenia gravisban szenvedk elltsban, mert a betegsg krnikus volta ellenre a betegek gygyszeres kezelssel s jl megtervezett letvitellel j letminsgben lhetnek egytt betegsgkkel. Diagnosztizls 1. Anamnesis: Myasthenia gravisban szenved beteg esetn az anamnesis felvtele azrt fontos, mert a tnetek jellegzetessge segthet a diagnzis fellltsban
104
is. Az egyn szksgletei, s az pols tervezse szempontjbl a tnetek aktulis slyossga meghatrozza a szksges segtsgnyjts mrtkt, s a beteg bevonhatsgt nmaga elltsba. A betegsg leggyakoribb tnetei: az izomer a reggeli rkban a legnagyobb, s a nap elrehaladtval cskken fokozott fizikai s pszichs megterhelsre, lzra a fradkonysg mrtke fokozdik, s pihensre az llapot javul a tnetek slyossga napi, heti vagy hosszabb peridusokban ingadozhat az izmok kros fradkonysga testszerte megfigyelhet A betegsgre utal a jg teszt pozitivitsa, melynek alapja az acetilkolineszterz alacsony hmrskleten trtn gtlsa. A teszt sorn a vizsgl kb. 5 percre jeget helyez az rintett izomra, mely az izomer nvekedst eredmnyezi. A teszt specificitsa 76.9 %, szenzitivitsa 98.3 %. a kettslts, szemhjcsngs (ptosis) gyakori kezdeti tnet A kettslts s a szemhjcsngs vizsglata sorn a vizsgl szemly arra kri a beteget, hogy 30 msodpercig nzzen felfel s oldalirnyba. Pozitv esetben ennek sorn megjelennek a tnetek. az arcizmok gyengesge miatt az arc kifejezstelen, mimikaszegny lehet a nyelsi kpessg cskken, aspirci elfordulhat dyspnoe kialakulhat a lgzizmok rintettsge miatt a vgtagok rintettsge ltalban a proximlis rgikra terjed ki Pozitv csaldi anamnesis nem jellemz, azonban myasthenia gravisban szenved anyk jszltteinek kb. 10%-ban tmenetileg megjelennek a betegsg tnetei, melyek ksbb megsznnek. 2. Fiziklis vizsglat: A beteg poli fiziklis vizsglatnak kzpontjban az aktulis nelltsi kpessg megtlse ll. Ennek eszkze lehet a FIM teszt elvgzse. Klns figyelmet kell fordtani a beteg izomerejnek (s annak napi vltozsainak), nyelsi kpessgnek, lgzmunkjnak felmrsre. 3. Laboratriumi vizsglatok: Myasthenia gravis esetn a vrbl acetilkolinellenes antitestek mutathatk ki a betegek 8096 %-ban, azonban izolltan jelentkez szemhjcsngs alatt ez 50%-ra cskken. A betegsg gyanja esetn merlhet fel a Tensilon-teszt elvgzse: ekkor a beteg 12 mg Tensilon-t kap iv. Pozitv az eredmny akkor, ha a beads utn a beszdhang ersdik, a szemhj csngse cskken, a mimika fokozdik, s a hats nhny percig tart. A szer
105
potencilis muszkarin-szer mellkhatsai miatt atropin elksztse szksges a teszt kivitelezse eltt. 4. Eszkzs vizsglatok: A betegsg diagnosztizlst segt eszkzs vizsglat az EMG. Thymus rintettsg gyanja esetn mellkas Rtg s MR szerepet kaphat. Kezelsi lehetsgek Gygyszeres terpia A betegsg gygyszeres kezelsnek kt sarokpontja az ideg-izom ingerlettvitel segtse, valamint a immunfolyamat cskkentse, a kolineszterz-gtl szerek az ingerlettvitelt segthetik immunszuppresszns szerek cskkentik az immunfolyamatot mellkhatsaik miatt a betegek gondos kezelst s polst ignyelnek Nem gygyszeres terpis lehetsgek plasmapheresis vgzse slyos esetekben lehetsges, azonban a tneteket csak tmenetileg javtja a csecsemmirigy eltvoltsa (thymectomia) javthat a betegek llapotn A beteg polsa s gondozsa sorn lnyeges a fertzsek kialakulsnak megelzse, mivel ez az llapotot ronthatja. Ugyancsak fontos a napirend alapos megtervezse s a szksges letmdbeli korltok betartsa: a frasztbb tevkenysgeket a beteg a reggeli, j llapot rkban vgezze a tevkenysg-pihens ciklus betartsa: pihens beiktatsa a napi rutin vgzse sorn slyosabb llapot esetn a lehet legtbb mozgs az immobilits szvdmnyeinek elkerlsre a napozs ill. melegvizes gygyfrd, valamint tlen a tlzott hideg is kerlend, mert az extrm hhats is ronthatja az izmok mkdst az alkohol s a kinint (pl. tonik) tartalmaz italok fogyasztsa, valamint a dohnyzs (nikotin) kerlend az ngygyszerels nem javasolt, mivel szmos anyag befolysolja az izmok mkdst is. Ilyenek: nyugtatk, altatk, rzstelentk, -blokkolk, nhny antibiotikum, aktv immunizcis oltsok, echinacea-ksztmnyek. E szerek ismerete myasthenia gravisban szenvedk kezelsben rszt vevk szmra nlklzhetetlen!
106
II. Amyotrophis lateralsclerosis (ALS) Az ALS a motoneuron-betegsgek kz sorolhat neurolgiai krkp. A kialakul beidegzsi zavar miatt az izmok mkdse krosodik, majd megsznik, ami az izmok sorvadshoz, s hallhoz vezet. A betegsg oka nem ismert; a szrvnyos (sporadikus) forma az esetek 90%-ban fordul el, mg csaldi halmozds (familiaris forma) az esetek 10%-ban derthet fel. A betegsg prevalencija 1.65/100,000; a nemek kztti elforduls tekintetben a frfiak valamivel nagyobb szmban rintettek. Az ALS minden letkorban kialakulhat, de leggyakrabban 40 ves kor utn kezddik. Diagnosztizls 1. Anamnesis: Az ALS diagnosztizlsnak fontos eleme az anamnesis felvtele, mivel a betegsg jellegzetes tnetekkel jr. Az polsi helyzetfelmrs elsdleges clja, hogy kpet adjon a beteg nelltsi kpessgnek aktulis mrtkrl, a szksges kompenzci tervezse miatt. A leggyakrabban megjelen tnetek: els panasz a kzujjak gyengesge, mely a finommozgsok beszklst okozza az als vgtagok gyengesge, mely elszr lpcszskor jelentkezik izomgyengesg, -tmegcskkens, -sorvads a folyamat elrehaladtval beszd- s nyelszavar, nylfolys alakul ki a nyelvizmok sorvadsa: dibl-tnet a betegsg terminlis szakaszban a lgzizmok rintettsge miatt fullads, dyspnoe, cyanosis Ms, ideg- s izomrendszeri krkpekkel szemben rzszavarok, kontinenciazavarok nem alakulnak ki. 2. Fiziklis vizsglat: A beteg fiziklis vizsglata sorn fel kell mrni az izmok aktulis llapott, az nellts mrtkt, s a kardinlis paramtereket, klns tekintettel a lgzs jellemzire. Mivel a betegsg krnikus, progresszv jelleg, a felmrs ismtlse rendszeres idkznknt szksges. 3. Laboratriumi vizsglatok: Az ALS labordiagnosztikjban felmerlhet vrvtel az immunkomplexek kimutatsra a szrumban. A familiris esetek 20%-ban a SOD-1 (szuperoxid-dizmutz-1) enzim (mely jelents antioxidns) hinya mutathat ki. Ms betegsgektl val elklntst szolglhatja a liquor vizsglata.
107
4. Eszkzs vizsglatok: A diagnzis fellltsban elsdleges szerepe az elekromyelogrfis vizsglatnak (EMG) van. CT, MR a betegsget utnz krkpek kizrsa miatt elfordulhat. Kezelsi lehetsgek Gygyszeres terpia Mivel a betegsg kialakulsnak pontos oka nem ismert, csak tneti terpia ll rendelkezsre, mely a beteg letminsgnek javtst szolglja. Alkalmazhat gygyszercsoportok lehetnek: riluzole: Glutamt-antagonista szer. Szedsre a lgzsi panaszok ksbb alakulnak ki, azonban a betegnek meg kell felelnie az alkalmazhatsg kritriumainak (tnetek kevesebb, mint 5 ve llnak fenn, a vitlkapacits legalbb az elvrhat rtk 60%-a, s nem trtnt korbban tracheostomia). Kutatsi eredmnyek alapjn szedse 36 hnappal hosszabbtja meg a betegsg sorn vrhat tlagos lettartamot. izomlaztk: a grcsk s a fjdalom enyhtsre. nylfolyst cskkent szerek szorongscskkentk amennyiben a beteg tartsan ilyen jelleg panaszokrl szmol be. Nem gygyszeres terpis lehetsgek Az ALS nem gygyszeres kezelsnek elsdleges clja a beteg letminsgnek lehet legmagasabb szinten tartsa, s a tnetek enyhtse. A gondozs lnyeges eleme a betegsg szvdmnyeinek megelzse. Az polsi tevkenysg kiterjed: az aspirci megelzsre: a fektetsi pozci helyes megvlasztsval, a nyl leszvsval, a nyelsi kpessgnek megfelel tkezsi forma alkalmazsval a kielgt tplltsgi szint fenntartsra: gyomorszonda, PEG (perkutn endoszkpos gastrostoma), parenteralis tpllsi formk alkalmazsa az immobilits megelzsre: fizikoterapeuta bevonsval rendszeres aktv s passzv mozgats, ROM gyakorlatok vgzse, az llapottl fggen sta a fjdalom csillaptsra: immobilis vagy nehezen mozg betegnl az zletek gyakori tmozgatsa, a helyzetvltoztats segtse, knyelmi eszkzk (gyoprprnk, antidecubitor matrac) alkalmazsa, egyb nem-gygyszeres fjdalomcsillapt mdszerek hasznlata a beteg llapottl fggen
108
polsi beavatkozsok az izommkds zavaraiban szenvedk elltsban I. Myasthenia gravis I.1. Leggyakrabban elfordul polsi problmk 1. Az izmok kros fradkonysga 2. Fertzsveszly 3. llapotrosszabbods veszlye 4. Elgtelen megkzds a betegsggel I.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. Az izmok kros fradkonysga az ingerlettviteli zavar miatt, mely cskkent terhelhetsgben, a nyelsi s a lgzsi kpessg cskkensben, halk beszdben nyilvnul meg. Cl: A beteg fradkonysga cskkenjen, s terhelhetsge nvekedjen az elrhet maximlis mrtkre rvid idn bell. polsi teendk: felvtelkor az izomer s a terhelhetsg felmrse 2 rnknt a nap sorn a napirend megtervezse a beteggel kzsen tevkenysg s pihens beiktatsval a frasztbb tevkenysgeket (pl. frds) a beteg a reggeli rkban, vagy pihens utn vgezze az llapottl fggen a beteg a lehet legtbb idt tltse az gyon kvl, bevons knny, trsas tevkenysgekbe (pl. beszlgets) slyos llapot esetn az tkezsek eltt a nyelsi kpessg felmrse a lgzmunka megfigyelse: a lgzs jellemzi, lgzsi segdizmok hasznlata, elgtelen lgcsere jelei (br s nylkahrtyk, krmk) lgztorna ajnlsa ill. megtantsa a beszdkpessg cskkense esetn pihens beiktatsa, s nyugodt, trelmes kommunikci a beteggel 2. Fertzs kialakulsnak veszlye az alkalmazott gygyszerek mellkhatsaknt. Cl: A betegnek ne alakuljon ki fertzse a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: az polsi beavatkozsok sorn az asepsis szablyainak betartsa a beteg elklntse potencilis fertzforrsoktl (pl. fertz beteg)
109
a krterem hmrskletnek optimlis szinten tartsa a helyzetnek s a tevkenysgnek megfelel ltzk biztostsa a beteg szmra a testhmrsklet rendszeres ellenrzse 3. llapotrosszabbods veszlye a tnetek slyosbodsa, fokozott fizikai megterhels s gygyszermellkhats kvetkezmnyeknt. A gygyszerelsbl add veszly a kolinergis krzis, mely a kolineszterz-gtlk mellkhatsaknt kialakul receptor-mkdsi zavar. A krzis sorn leggyakrabban izomgrcsk, -fjdalmak, izzads, hnyinger, hnys, hasmens s lgzszavar jelennek meg. Cl: A beteg llapota ne rosszabbodjon a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: fokozott megterhels kerlse (lsd 1. diagnzis) immobilis llapot esetn passzv mozgats, ROM gyakorlatok a brsrlsek s az zleti kontraktrk megelzsre a lgzsi kpessg romlsa esetn lgzstmogats, s annak polsi teendi hnys s/vagy hasmens esetn, orvosi rendels alapjn enteralis vagy parenterlis tplls kolinergis krzis fennllsa esetn a megjelen tnetnek megfelel polsi beavatkozsok kivitelezse 4. Elgtelen megkzds a betegsggel a bizonytalan letkiltsok miatt, ami rossz hangulatban, szorongsban, a kezelsi elrsok nem megfelel vgrehajtsban nyilvnul meg. Cl: A beteg alaktson ki hatkony megkzdsi stratgikat s alkalmazza azokat mindennapjai sorn. polsi teendk: a betegsg lnyegnek, a kezels s gondozs lehetsgeinek s a vrhat letkiltsok ismertetse a beteggel (a kompetenciahatrokon bell) hatkony betegvezets: a beteg rzseinek meghallgatsa, segtsgnyjts a szemlyes erforrsok mozgstsban s az llapot elfogadsban a beteg csaldjnak bevonsa az elltsba, informcik adsa a gondozs mdszereirl a csaldtagok szmra is tarts lehangoltsg, s megkzdsi nehzsg esetn pszicholgus bevonsa (a kezelorvos javaslata alapjn)
110
II. Amyotrophis lateralsclerosis II.1. Leggyakrabban elfordul polsi problmk: 1. Lgzsi nehzsg, aspirci 2. Izomfjdalom 3. A mozgskpessg cskkense 4. Elgtelen tpllkfelvtel kockzata 5. Neheztett kommunikci 6. Elgtelen megkzds a betegsggel1 II.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. Lgzsi nehzsg a lgzizmok rintettsge, aspirci miatt, mely a vr oxignteltettsgnek cskkensben, fulladsban, a lgzsi segdizmok hasznlatban nyilvnul meg. Cl: A beteg lgzmunkja maradjon kielgt a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a lgzs jellemzinek rendszeres nyomon kvetse megfigyelssel, pulzoximetrival oxignterpia (s annak polsi feladatai) kivitelezse orvosi utastsra a lgutak tjrhatn tartsa a nyl leszvsval fektets enyhn megemelt fejrsszel az aspirci kivdsre lgztorna vgeztetse a mkds javtsra (amennyiben lehetsges) szjtoalett, a fertzsek megelzse miatt 2. Az izmok fjdalma a betegsg elrehaladsa, s grcsk miatt, melyet a beteg verblisan s/vagy nonverblisan jelez. Cl: A beteg szmoljon be fjdalma cskkensrl a panasz jelentkezstl szmtott 1 rn bell. polsi teendk: a fjdalom jellemzinek felmrse a panasz jelentkezse esetn nem-gygyszeres csillapt mdszerek alkalmazsa: aktv s passzv tmozgats, ROM gyakorlatok, masszzs, figyelemelterels, relaxci gygyszeres fjdalomcsillapts orvosi utastsra a beavatkozsok hatsnak felmrse, dokumentls
1 A myasthenia gravis esetn lert polsi diagnzis, clkitzs s beavatkozsok alkalmazhatak ALS-ben is (az individulis klnbsgek figyelembevtelvel), ezrt itt nem kerlnek kifejtsre.
111
3. A mozgskpessg cskkense az izmok rintettsge, fjdalom miatt, mely neheztett hely- s helyzetvltoztatsban nyilvnul meg. Cl: A beteg mozgskpessgnek az elrhet maximlis szintre fejlesztse a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: segtsgnyjts a megfelel testhelyzet felvtelben, immobilits esetn mozgats elre kidolgozott forgatsi rend szerint, legalbb 2 rnknt a beteg llapottl fggen aktv s passzv mozgats, ROM gyakorlatok vgzse (gygytornsz bevonsval) amennyiben lehetsges, sta s gyon kvli gyakorlatok vgeztetse a mozgskpessg mrtktl fgg poli felgyelet, s segdeszkzk biztostsa a csald bevonsa a beteg mozgatsba: a mozgats segtsnek megtantsa, tancsads az otthoni krnyezet talaktsval kapcsolatban 4. Elgtelen tpllkfelvtel kockzata a nyels neheztettsge miatt. Cl: A beteg vegyen fel megfelel mennyisg s minsg tpllkot a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a nyelsi kpessg felmrse az tkezs megkezdse eltt, az eredmnytl fgg tpllsi forma hasznlata az tkezs eltt a beteg felksztse, a krnyezet kialaktsa, s elegend id hagysa az tel elfogyasztsra rendszeres testsly, BMI ellenrzs megfelel szjhigine fenntartsa a csald tjkoztatsa a nyelsi nehzsg fennllsrl 5. Neheztett szbeli kommunikci a bulbaris izmok rintettsge miatt, mely a szavak kimondsnak nehzsgben nyilvnul meg. Cl: A beteg alaktson ki kielgt kommunikcis mdszereket a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a felvtel sorn a beszdkszsg felmrse nyugodt, trelmes kommunikci a beteggel neheztett kommunikci esetn elg id hagysa, hogy a beteg kifejezze magt, segdeszkzk s alternatv mdszerek hasznlata (krtyk, rs, kzs jelrendszer, stb.)
112
sszefoglals A fejezetben trgyalt izombetegsgek, a myasthenia gravis s az ALS krnikussguk miatt jelents hatssal vannak a betegek letminsgre, s letkiltsaira. Habr ezek a krkpek az sszes neurolgiai betegsgek kztt relatv ritkn fordulnak el, elltsuk specialitsait ismerni szksges minden, az ideggygyszati szakpolstannal foglalkoz egszsggyi dolgoz szmra. A betegek polsa s gondozsa minden esetben a lehet legmagasabb szint letminsg elrst, s a maximlis fggetlensget clozza, mely a betegsgben szenved egyn aktulis kpessgeinek kihasznlsval, s a csaldtagok bevonsval rhet el. Ismeretellenrz krdsek s feladatok L.F. 56 ves nbeteg, aki myasthenia gravis gyanjval fekszik neurolgiai osztlyon. A beteg vezet panaszai a fradkonysg, mely dlutn s este a legkifejezettebb, s a nyelszavar, ami csak akkor jelentkezik, ha kimerlt a napi tevkenysgek sorn. A fentiek alapjn ksztsen hossztv polsi tervet a beteg tarts gondozsa cljbl! K.M. 68 ves frfibeteg, akit ALS miatt, slyos llapotban vesznek fel neurolgiai osztlyra. Jelenleg a beteg lgzse felletes, ajkn cyanosis jelei lthatak. nllan tpllkozni nem tud, nasoduodenalis szondja van, amit 3 hete cserltek utoljra. A beteg mozgskptelen, de tudata tiszta, rti a krltte zajl esemnyeket. Beszlni halk, s lass. Tervezze meg K.M. polst a krhzi tartzkods els hetre! Felhasznlt s ajnlott irodalom
ALLBAUGH, B., GETTRUST, K.V.: Belgygyszati polstan. Medicina kiad, Budapest, 1997. pp: 386393. HIRTZ, D. et al: How common are the common neurologic disorders? Neurology Volume 68 (5), 30 January 2007, pp 326337. 3. ILLEI GYRGY (szerk): Klinikai polstani ismeretek I. PTE Egszsggyi Fiskolai Kar, Pcs, 1995. pp: 181 182; 240. 4. JARETZKI, A. et al: Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Neurology 2000, 55 (1):1623 5. KEARSAY, C. et al: The use of the ice pack test in myasthenia gravis. J R Soc Med Sh Rep 2010 (1):14 6. MUMENTHALER, M.: Myopathik. In Neurolgia (1989), Medicina kiad, Budapest. Pp: 215217; 443461. 7. ODONNELL, L.: Caring for patient in myasthenia gravis (1995). Nursing 95, March, pp: 6061. 8. PALMIERI, R.L.: Take aim at amyotropic lateral sclerosis (2005). Nursing 2005, Vol. 35 (11), pp: 3132. 9. ROWLAND, L.P, SCHNEIDER, N.A.: Amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med 2001, 344 (22):16881700. 10. SZIRMAI IMRE (szerk.): Izombetegsgek. In Neurolgia (2001), Medicina kiad, Budapest. pp: 559564; 576583. 11. SZIRMAI IMRE (szerk.): Srgssg a neurolgiban (1996). UCB Kisknyvtr 12, pp: 5960. 1. 2.
Az epilepszia polstana
A fejezet clkitzsei A hallgat legyen kpes: alkalmazni az epilepszival kapcsolatos anatmiai, lettani, krlettani s gygyszertani elmleti s gyakorlati ismereteit, a korbban elsajttott alappolsi s alapgondozsi ismereteit alkalmazni az epilepszis betegek polsban, felismerni az epilepszis betegek polsi problmit egyni szksgleteik alapjn, egynre szabott polsi tervet kszteni s alkalmazsval hatkonyan bekapcsoldni az ellt team munkjba. Az epilepszia npegszsggyi jelentsge Az epilepszia gyakran elfordul, ismert vagy ismeretlen okbl kialakul idegrendszeri krkp. A szakirodalom szerint a teljes lakossg 45%-nl, letk sorn legalbb egyszer epilepszis jelleg rosszullt zajlik le, mely nem ismtldik. A betegsg incidencija 3070/100,000 a teljes populcira viszonytva, azonban 1 ves kor alatt s 60 ves kor felett az elfordulsi gyakorisg megn. Nemek kztti gyakorisgi klnbsg nincs. A betegsg npegszsggyi jelentsgt ersti, hogy a kezelsi eljrsok fejldsvel az epilepszis betegek panaszai jl uralhatak, hatkony s tervezett gondozssal az letminsg magas szinten tarthat. Ebben az esetben megvan az eslye, hogy a beteg nem, vagy jval ksbb vlik munkakptelenn betegsge miatt, mg korbban a betegsg gyakrabban vezetett a munkakpessg cskkenshez s rokkantsghoz. Ennek szem eltt tartsval az epilepsziban szenvedk elltsnak clja a kialakulshoz vezet ismert okok megelzse, kialakult betegsg esetn j letminsg biztostsa, s az llapot hatkony menedzselse. Az epilepszia klinikumi sszefoglalsa A Nemzetkzi Epilepsziaellenes Liga megfogalmazsa szerint az epilepsziabetegsg visszatren jelentkez, nem provoklt grcsrohamknt rhat le. Ms megfogalmazsban, az epilepszia patolgiai szempontbl az idegsejtek egy adott csoportjnak egyidej, nagy intenzits kislse, mely az agy idegsejtjeinek
114
mkdszavarhoz vezet. Brmilyen okbl is alakul ki a betegsg, az epilepszik kzs jellemzi a visszatr rohamok, a tudat s/vagy pszichs zavarok s a kros EEG. Az epilepszik felosztsa tbb szempont szerint lehetsges. Amennyiben a rohamok htterben ismert ok ll, tneti betegsgrl, epilepszia szindrmrl beszlnk. Ha nincs felderthet ok, idiopathis formrl, epilepszia-betegsgrl van sz. Parcilis (foklis) formk 1. Jackson-fle 2. Temporalis lebenyi 3. Frontlis lebenyi Generalizlt formk 1. Absence (petit mal) 2. Tonusos-clonusos (grand mal) Egyb, komplex formk 1. Halmozott rosszulltek 2. Status epilepticus
5. tblzat. Az epilepszik fbb tpusai A rohamok jellemzi s EEG jelei alapjn lehet sz: Parcilis (foklis) epilepszirl: Az agy krlrt terleteirl indul rohamokknt rhat le. Generalizlt epilepszirl: Ktoldali motoros jelensgekkel, szimmetrikus izgalmi jelekkel jr. A parcilis rohamok kzl gyakran elfordul altpusok: Jackson-fle roham: Jellemzje, hogy a krlrt, egy izomra lokalizld grcs tovbbterjed a krnyez izmokra. Temporalis lebenyi epilepszia: Komplex parcilis roham, mely sszetett pszichs, pszichomotoros s tudati vltozsokat okoz. polsi szempontbl jelents, hogy gyakran aurajelensgek vezetik be, s a motoros tnetek ezt kveten, rvid id mlva jelennek meg. A motoros szakasz alatt tudatzavaros llapot figyelhet meg. A tnetek nhny perc alatt megsznnek, de a roham utn elfordulhat dezorientci, esetleg beszdzavar. Frontalis lebenyi epilepszia: A rohamok bizarr viselkeds, knyszeres mozgsok (pl. rg, nyel mozgsok), tudatzavar, szaglsi hallucincik, beszdzavar formjban jelentkeznek. A generalizlt rohamok leggyakoribb formi: Absence roham: petit mal vagy kisroham. Gyermekkorban gyakoribb. Rvid idej elrveds, az ppen vgzett cselekvs hirtelen pr msodperces
115
felfggesztse formjban jelentkezik, majd ezutn a cselekvs ltszlag vltozatlanul folytatdik tovbb. A rohamok kb. 10 msodpercig tartanak. Grand mal (GM) tpus vagy tonusos-clonusos roham: nagyroham. Elfordul, hogy aura elzi meg. Hirtelen, rohamszer kezdet jellemzi, a beteg felordthat, majd kros vgtagfeszls s rvid apnoe kveti. Ezutn a test ill. vgtagok rngsa jelentkezik, a beteg szja habzik, szklett s vizelett maga al engedheti. A roham lezajlsa utn nhny percig kds tudatllapot jellemz. Az idiopathis grand mal tpus rosszulltek talajn kialakul llapot a status epilepticus, mely a betegek 0.5%-nl fordul el. Ez ismtld rohamokat jelent, melyek kztt a tudat nem tisztul fel, az agyi sejtek mkdse nem ll helyre. Tbb, mint 30 perces roham sorn mr maradand agykrosods jhet ltre, ezrt srgs cselekvs indokolt. A status epilepticus lezajlsa trtnhet konvulzv (grcsrohamokkal jr) s non-konvulzv (memriazavarral, homlyllapottal, emlkezetkiesssel jr, melyben grcs nem fordul el) formban. Hasonl mdon jelentkeznek a halmozott epilepszis rohamok, melyet gyorsan ismtld rosszulltek jellemeznek, azonban az egyes rohamok kztt a beteg tudata tiszta. Diagnosztizls 1. Anamnesis: A pontos anamnesisfelvtel nagyban hozzjrulhat a diagnzis fellltshoz, s az polsi beavatkozsok helyes megtervezshez. A helyzetfelmrs sorn tisztzand krdsek krt meghatrozza az, hogy ismert betegrl, vagy elszr jelentkez rosszulltrl van-e sz. A legfontosabb krdsek: a rohamot megelz jelek vizsglata: az epilepszis rohamokat megelzen a beteg z- s szaghallucincikrl, fejfjsrl, s aurrl szmolhat be. a rosszullt krlmnyei: mit szlelt a beteg vagy krnyezete a roham eltt s alatt; milyen idtartam volt a rosszullt s kimutathat-e amnesia erre az idszakra; vannak-e azonosthat kivlt okai a rosszulltnek; volt-e korbban hasonl panasza. kivlt okok vizsglata: gygyszerszeds, drog- s alkoholfogyaszts, bizonyos betegsgek (szletsi rendellenessgek, koponyatrauma, kzponti idegrendszeri tumorok s fertzsek, metabolikus zavarok, stb.), alvshiny, nagy fizikai megterhels. csaldi anamnesis: Epilepszis szlk gyermekei kztt gyakrabban fordul el a betegsg.
116
aktulis panaszok (a roham utn): Koponyari nyomsfokozds, kds tudatllapot, terminlis alvs elfordulhat. 2. Fiziklis vizsglat: Epilepszis beteg poli fiziklis vizsglata sorn klns figyelmet kell fordtani a rohamok sorn keletkezett krosodsok felmrsre. Grand mal tpus rosszullt sorn elfordul a nyelv elharapsa, inkontinencia, s az esetleges eless miatt keletkezett srlsek is gyakoriak. A roham utni patolgis vltozsok (vitlis paramterek, tudatllapot) nyomonkvetse fontos poli feladat. 3. Laboratriumi vizsglatok: Epilepszis roham jelentkezsekor a laborvizsglatoknak elsdlegesen a kivlt okok tisztzsban van szerepe. Ismert beteg esetn lnyeges lehet a gygyszerszintek ellenrzse, a compliance szintjnek felmrsre. 4. Eszkzs vizsglatok: A betegsg diagnosztizlsa sorn meghatroz szerepe van az EEG vizsglatnak, melyet leggyakrabban hagyomnyos, fotostimulcis s alvsmegvonsos formban vgeznek el. A kpalkot vizsglatoknak (CT, SPECT, MR, PET) a kivlt okok tisztzsban van jelentsge. Kezelsi lehetsgek Gygyszeres terpia1: Az antiepileptikumok alkalmazsa lehetsg szerint monoterpia (egy hatkony szer alkalmazsa) formjban trtnik, mely a szakirodalom szerint a betegek 80%-nl sikeres. Sikertelen esetben tovbbi gygyszerek bevezetse lehet szksges. A gygyszerbellts sorn poli feladat a compliance kialaktsa, s a terpis gygyszerszint laboratriumi ellenrzse. Fontos felhvni a betegek figyelmt arra, hogy a gygyszerszeds hirtelen megszaktsa rohamok megjelenshez vezethet, valamint arra, hogy csak az antiepileptikumok lland vrszintje biztost rohammentessget. Tarts rohammentessg melynek ajnlott tartama 3 v esetn mrlegelhet a gygyszeres kezels fokozatos megszntetse, mely azonban felntteken tlagosan 50% visszaessi kockzattal jr.
Terjedelmi keretek miatt a jegyzetben nem kerlnek kifejtsre az antiepileptikumok alkalmazsnak specifikumai. A tmt az elrhet gygyszertan jegyzetek s tanknyvek trgyaljk.
117
Nem gygyszeres terpis lehetsgek Sebszi kezels: Temporalis lebenyi epilepsziban, extratemporalis neocorticalis epilepsziban s gyermekkori hemispherialis epilepsziban, amennyiben kthrom megfelelen kivlasztott antiepileptikum 11.5 ven bell sem eredmnyez rohammentessget, sebszi kezels mrlegelend. Ennek formja lehet az ells temporalis rszleges lobectomia, ennek kiterjesztse egyni indikci alapjn (extratemporalis epilepszia mtt), az ells s hts plus sszekttetseinek megszaktsa (funkcionlis haemisphaerectomia), s a corpus callosum els ktharmadnak tmetszse (callosectomia). Gygyszeres kezelsre nem reagl esetekben, ahol a mtti kezels is kontraindiklt, szba jhet a bal oldali vagus ideg krnikus ingerlse vagus-stimultor beltetsvel, mely a betegek 525%-nl eredmnyez rohammentessget. Dits kezels: Az ajnlsok szerint, amennyiben a beteg egyttmkdse biztostott, illetve kontraindikcit jelent llapotok hinyban ajnlhat a ketogn dita. Ez a dita magas zsr- s alacsony sznhidrttartalm trend, mely miatt a szervezet energiaignyt dnten zsrok fedezik. Ennek sorn a mj a zsrt zsrsavakk s ketonokk bontja le; a vr s az agy magas ketonszintje pedig hozzjrul a rohamok szmnak cskkenshez. letmdbeli tancsads: A kezels szempontjbl fontos, hogy a beteg kerlje az azonostott, rohamot provokl tnyezket. A szksges letmdbeli vltoztatsok kztt lnyeges elem az alkohol- s drogfogyaszts kerlse, a kml letmd, az egszsges napi ritmus kialaktsa. polsi beavatkozsok az epilepsziban szenvedk elltsban I.1 Leggyakrabban elfordul polsi problmk: 1. 2. 3. 4. Epilepszis roham jelentkezsnek veszlye Maradand krosods kialakulsnak veszlye Hinyos egyttmkds a gygyszerszeds tern Ismerethiny a rosszulltek megelzsvel s a szksges letmdbeli vltoztatsokkal kapcsolatban 5. Elgtelen megkzds, nkpzavar kialakulsnak kockzata
I.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai
118
1. Testi psg krosodsnak veszlye a lezajl epilepszis grcsroham miatt. Cl: A beteg testi psgnek megvsa a roham alatt. polsi teendk: Amennyiben a roham bevezet jelekkel indul: a beteg lefektetse gyra vagy fldre, a vgtagok lehetsg szerinti vdelme, lefogsa. A vgtagok szoros lefogsa nem ajnlott, mivel a grcsroham sorn jelentkez tlmozgsok miatt ficamok, trsek alakulhatnak ki. A vgtagvdelem akkor hatkony, ha visszafogja a tlmozgsokat, de keretek kztt teret is enged azoknak. A roham megfigyelse (kezdet, jelleg, lefolys), intzkeds az orvos s tovbbi polk azonnali rtestsrl a beteg magra hagysa nlkl.
Az epilepszis rohamok sorn, korbban gyakran vgrehajtott beavatkozs volt a szj kipeckelse gzplyval, mely a nyelv megvst clozta. A jelenleg rvnyes ajnlsok szerint nem szksges a gzplya alkalmazsa, mivel a rosszullt alatti behelyezs sorn megn a veszlye az llkapocs zleti krosodsnak. A fogak trse miatt nem ajnlott kemnyebb anyagokbl (manyag, fa) kszlt segdeszkzk szjba helyezse sem.
A grcsk lezajlsa utn a szj tiszttsa az aspirci megelzsre, a lgutak biztostsa, vitlis funkcik ellenrzse, vnabiztosts. Szksg esetn, orvosi rendels alapjn vrvtel laborvizsglatok cljbl, oxignmaszk alkalmazsa. Orvosi rendels alapjn gygyszeres terpia: ltalban diazepam 1020 mg iv. lassan ill. rectalis tubus formjban a roham alatt is; esetlegesen helyettesthet clonazepam-mal 2 mg lassan iv. A roham lezajlsa utn az esetleges agydma cskkentsre 100200 ml Mannisol iv. Diazepam alkalmazsa lgzsdepresszit okozhat, ezrt lass bejuttats szksges. Fontos tudni, hogy a szer csak a beteg sajt vrvel hgthat az alkalmazs sorn, mivel a hagyomnyosan hasznlt szerek (NaCl 0.9%, Aqua dest.) kicsapdst okozhatnak. 2. Maradand krosods bekvetkezsnek veszlye az epilepszis rosszullt kvetkeztben. Cl: A beteg ne szenvedjen maradand krosodst az epilepszis rosszullttel kapcsolatban a krhzi tartzkods sorn. polsi teendk: a roham utn fektets 300 -ban megemelt fejrsszel
119
a roham utn vitlis paramterek (vrnyoms, pulzus, lgzs), valamint a koponyari nyomsfokozds jeleinek srgs ellenrzse fokozott felgyelet, a tudatzavar olddsnak figyelemmel ksrse a srlsek felmrsre fiziklis vizsglat a szjra, nyelvre, vgtagokra kiterjeden intravns dmacskkents megkezdse (orvosi utastsra) status epilepticus szlelse esetn kzremkds a beteg srgssggel trtn elltsban, lehetsg szerint intenzv osztlyos elhelyezs a rosszullt utn a beteg s csaldja oktatsa az ilyenkor szksges teendkkel s az elssegly nyjtsval kapcsolatban, amennyiben szksges 3. Hinyos egyttmkds a gygyszerszeds tern ismerethiny miatt, mely a rohamok szmnak nvekedsben, az llapot rosszabbodsban nyilvnul meg. Cl: A beteg mkdjn egytt a kezelsben, tartsa be a kezelsi elrsokat rvid idn bell. polsi teendk: a betegsg jellegzetessgeinek s a kezelsi lehetsgek ismertetse a kompetenciahatrokon bell tjkoztats a gygyszer elrs szerinti alkalmazsnak fontossgrl, a gygyszer hatsmechanizmusrl, az alkalmazs mdjrl az esetleges mellkhatsok ismertetse, kezelsk lehetsgei s teendk jelentkezsk esetn a gygyszerbellts sorn a hats megfigyelse, dokumentlsa a szedett gygyszer megfelel vrszintjnek ellenrzse adott idkznknt a compliance alapjn (havonta, kthavonta) gygyszervlts lehetsg szerint intzetben, fokozott felgyelet mellett trtnjen (rosszulltek kialakulsnak kockzata miatt) 4. Ismerethiny a rosszulltek megelzsvel s a szksges letmdbeli vltoztatsokkal kapcsolatban a tjkoztats elmaradsa vagy elgtelensge miatt, mely gyakori rosszulltekben nyilvnul meg. Cl: A betegnek legyenek megfelel ismeretei az epilepszis rohamok megelzsrl s a szksges letmdbeli vltoztatsokrl a hazabocsts eltt. polsi teendk:
120
tjkoztats a rendszeres gondozs szksgessgrl, ennek helynek s gyakorisgnak megbeszlse a beteg vezessen rohamnaplt, melyben lerja esetleges rosszullteinek krlmnyeit, jellemzit a szemlyzet rszrl lnyeges az epilepszis gondozsi knyv pontos vezetse (alkalmazott gygyszeres terpia megnevezsvel), s a rendszeres ellenrzs az ismerethiny terleteinek feldertse s oktatsi terv ksztse Az ismerethiny leggyakrabban elfordul terletei: a rohamokat provokl tnyezk s azok elkerlse, az alkalmazhat dita, a munkavllalssal kapcsolatos tnyezk, valamint a csaldtervezs aspektusai. a csald tjkoztatsa a szksges letmdbeli vltozsokrl s a csaldon belli gondozs mdjairl, segtsgnyjts a csald rszre is, a hozztartoz tarts betegsgnek elfogadsban 5. Elgtelen megkzds kockzata a bizonytalan jvkp, a betegsg tneteinek kiszmthatatlan megjelense miatt. Cl: A beteg alaktson ki hatkony megkzdsi stratgikat, s szmoljon be pozitv jvkprl a hazabocsts eltt. polsi teendk: a beteg meghallgatsa, segtsgnyjts a megvltozott llapot elfogadsban a betegvezets eszkzeivel szksg esetn pszicholgus ignybevtele (orvosi javaslat alapjn) tartsan gondozott beteg szemlyisgvltozsnak figyelemmel ksrse, mivel hosszan tart betegsg pszichitriai zavarokat induklhat
Mivel a betegsg veleszletetten ill. korai gyermekkorban is gyakran kialakul, fontos szem eltt tartani, hogy fiatalok is lehetnek akr vtizedek ta gondozott epilepszis betegek!
a krhzi tartzkods sorn a beteg magatartsnak megfigyelse, szksg esetn beavatkozs (pl. impulzv magatarts esetn) a csald bevonsa az egyn elltsba Epilepsziban szenvedk hossz tv gondozsa Epilepszis beteg pszichitriai zavarai A pszichitriai zavarok megjelense s az epilepszia formja kztt nincs (vagy ritkn van) sszefggs. A pszichs tnetek okai leggyakrabban a gygyszeres
121
kezels mellkhatsai, az epilepszia szocilis s gazdasgi hatsai, illetve a betegsget kivlt biolgiai tnyezk, valamint a kvetkezmnyes agyi krosods. A pszichitriai zavarok epilepszis betegen val megjelensnek kockzata 3050 %. Az rintett populciban az ngyilkossg rizikja 10-szeres az tlaghoz kpest, s gyakran fordul el szemlyisgzavar (epilepszis karakteropathia), szorongs, depresszi, dementia, valamint pszichotikus tnetek. A betegek gondozsnak lnyeges eleme a pszichs tnetek megjelensnek vizsglata, tovbb a hozztartozk segtse a beteg s az llapot elfogadsban, a lehet legmagasabb letminsg elrsben. letmdbeli letvezetsi tancsads ltalnossgban kijelenthet, hogy kml letmd, s a fokozott testi megterhels kerlse ajnlott, de kerlend a tlzott tilts is. Hangslyozni kell a rendszeres letvitel fontossgt, a napszaki ritmusok betartst, kielgt mennyisg (napi 8 ra) alvs beiktatst. Az alkohol- s drogok fogyasztsa szigoran tiltott, mivel ezek, az alvshinnyal egytt a rohamok leggyakoribb elidzi. Ismert epilepszs beteg jogostvnyt csak legalbb 1 v rohammentessg utn kaphat, amennyiben provokl tnyezk nincsenek jelen. Ilyen faktorok jelenltben, mg rohammentessg esetn is megtagadhat a gpjrmvezeti alkalmassg. A beteg szmos foglalkozsi megktssel is szembeslhet a munkavllals sorn, tbbek kztt: magasban vgzett munka, hajlamost tnyezknek fokozottan kitett munkahely: pl. jszakai munkavgzs, nagy fizikai terhelssel jr munka, fegyvertartssal jr munkavgzs. Tarts rohammentessg utn a beteg akr eredeti munkakrbe is visszatrhet. Alkalmanknt jelentkez rosszulltek esetn, amennyiben a beteg nmagra vagy msokra potencilisan veszlyeztet munkakrt tlt be, 1 v fokozott nyomonkvets ajnlott. Az epilepszival lk figyelmt fel kell hvni a klnfle nsegt betegszervezetek ltezsre, melyekben a beteg a betegsggel l emberektl kaphat segtsget, tancsot az epilepszit rint krdsekben. Ilyen szervezet pldul a Magyar Epilepszisok Jvjrt Egyeslet (Budapest), Dli Fny Epilepszival lk Dl Dunntli Egyeslete (Pcs), Fejr Megyei Epilepszisokrt Egyeslet (Szkesfehrvr).
122
Epilepszis beteg s a gyermekvllals Az epilepszis betegek 1030%-nl jelentkezhetnek szexulis diszfunkcik (menstrucis zavarok, hormonzavarok, cskkent fertilits). Az okok feltrsa ngygysz s neurolgus egyttmkdst ignyli. A tneti epilepszia kb. 1% kockzatot jelent a gyermekvllals tekintetben. Az idiopathis epilepszia komplex rklsmenetet mutat; amennyiben az egyik szl epilepszis, az rklds kockzata 45-szrse a nem rintett populcinak, mindkt szl betegsge esetn ez 810-szeresre (510 %) n. Epilepszis beteg terhessge nem felttlenl ellenjavallt, de a gyermeket vllal n egyidej szlszeti s neurolgiai gondozst ignyel az albbi okok miatt: antiepileptikumok szedse mellett a veleszletett fejldsi rendellenessgek kockzata kt-hromszoros az egszsges vrandsokhoz kpest idiopathis epilepszia esetn gyakrabban fordul el trkts a gyermekre antiepileptikumot szed nk 10%-nl fordul el valamilyen fejldsi rendellenessg a szletend gyermeknl Epilepszis anya brmilyen szlsi mdot vlaszthat, illetve az anya brmely antiepileptikum szedse esetn szoptathat. Az anyatej magas gygyszerkoncentrcija a gyermek aluszkonysgt s szoptatsi nehzsget okozhat, mely kiegszt, nem anyatejes tplls beiktatsval uralhat. A gondozssal jr alvshiny rohamot provoklhat, ezrt lnyeges a hozztartozk tjkoztatsa megfelel segtsg nyjtsrl ebben az idszakban. sszefoglals Az epilepszia brmely letkorban elfordul, grcsrohamokkal vagy egyb slyos tnetekkel jr primer neurolgiai betegsg, mely megjelenhet azonosthat kivlt ok nlkl s msodlagosan, tneti formban is. Az elforduls szempontjbl klns figyelmet rdemel az 1 v alatti s a 60 v feletti korosztly, mivel ezekben az idszakokban gyakrabban fordulnak el epilepszis rosszulltek. Az polk szmra fontos az epilepszia megelzsnek, s a rosszullt alatti elltsi teendk ismerete, mert tneti roham brmilyen osztlyon s krlmny kztt kialakulhat. A betegek hossz tv elltsban rszt vev egszsggyi dolgozk rszre elengedhetetlen a szksges letmdbeli vltoztatsok s gondozsi mdszerek ismerete, s ezek hatkony alkalmazsa. Ennek alappillre a beteg ember terpis egyttmkdsnek, a compliance-nak kialaktsa, mely tevkenysgben fontos szerepe van az polnak is az egszsggyi team tagjaknt.
123
Ismeretellenrz krdsek s feladatok L.L. 21 ves nbeteg, lete els epilepszis rosszullte utn kerlt felvtelre neurolgiai osztlyra, ahol epilepszia betegsget diagnosztizltak. Jelenleg gygyszer belltsa zajlik, s kezelorvosa MR vizsglatra jegyezte el, melyet nem ismer. Tervezze meg a beteg oktatst a fenti terletekre fkuszlva! Ismertesse az pol teendit tonusos-clonusos epilepszis rosszullt alatt s a roham utn! Felhasznlt s ajnlott irodalom:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. CHIN, R.F.M. et al: Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood: prospective population-based study. Lancet (2006), 368, pp: 222229. CHOI-KWON, S. et al: The difference in perceptions of educational need between epilepsy patients and medical personnel. Epilepsia (2001), 42 (6), pp: 785789. COSTA, L.M.: Practical points in the management of the hospitalized epileptic patient. Journal of Perianesthesia Nursing (1997) 12 (4), pp: 281288. CSIBA LSZL, FLESDI BLA: Srgssgi ellts a neurolgiban. B+V Lap- s Knyvkiad kft., Budapest, 2000. pp: 1119. FREEMAN, JM et al.: The ketogenic diet: one decade later. Paediatrics 2007, 119 (3): 535543. HIRTZ, D. et al: How common are the common neurologic disorders? Neurology Volume 68 (5), 30 January 2007, pp 326337. MUMENTHALER, M.: Epilepsik. In Neurolgia (1989), Medicina kiad, Budapest. pp: 249267. SZIRMAI IMRE (SZERK.): Epilepszik. In Neurolgia (2001), Medicina kiad, Budapest. pp: 367392. Az egszsggyi minisztrium szakmai irnyelve az epilepszia betegsg felismersrl, kezelsrl s az epilepszis beteg gondozsrl. (1. mdosts) 2010; letltve 2012. december 02.
A kzponti idegrendszer gyulladsos betegsgeinek polstana

A fejezet clkitzsei A hallgat legyen kpes: alkalmazni a kzponti idegrendszer (KIR) leggyakoribb gyulladsos betegsgeivel kapcsolatos anatmiai, lettani, krlettani s gygyszertani elmleti s gyakorlati ismereteit, a korbban elsajttott alappolsi s alapgondozsi ismereteit alkalmazni a meningitises s encephalitises betegek polsban, felismerni a meningitises s encephalitises betegek polsi problmit egyni szksgleteik alapjn, egynre szabott polsi tervet kszteni s alkalmazsval hatkonyan bekapcsoldni az ellt team munkjba. A kzponti idegrendszeri gyulladsok jelentsge A kzponti idegrendszeri gyulladsok gyakran slyos, letveszlyes tneteket okoz, vltozatos megjelensi formj krkpek csoportja. E gyulladsok tern klnsen veszlyeztetettek a gyermekek kiemelten a 2 v alattiak , valamint a nagy ltszm kzssgben lk (kollgiumok, egyb szllsok). A betegsgcsoport npegszsggyi s jrvnygyi jelentsgt az adja, hogy tbb alcsoport megelzhet, illetve kialakulsnak kockzata jelentsen mrskelhet aktv immunizlssal. Az egszsggyi dolgozknak fontos szerepk lehet a trsadalom tjkoztatsban ezekrl a megelzsi lehetsgekrl, melyekkel tbb, nagy kockzattal jr idegrendszeri fertzs elkerlhet. A kzponti idegrendszeri gyulladsok klinikumi sszefoglalsa1 I. Meningitisek Meningitis alatt az agyhrtyk gyulladst rtjk. A betegsget leggyakrabban baktriumok, vrusok, gombk s parazitk okozhatjk, s az adott betegsg kpe nagyban fgg a krokoz termszettl. A leggyakrabban elfordul vrusos
1
Az sszefoglals csak az polsi szempontbl legfontosabb, leggyakrabban elfordul krkpeket tartalmazza.
126
meningitisek akr kezels nlkl, vagy tneti terpia alkalmazsval is maradktalanul gygyulhatnak, mg a ritkbb, bakterilis eredet gyulladsok slyos, letveszlyes llapothoz vezethetnek, s gyakran adekvt kezels ellenre is maradvnytnetekkel gygyulnak. Az agyhrtyk gyulladsa kapcsoldhat kzpfl-, orr- s mellkregei-, s fogszati gyulladsokhoz, nylt koponyasrlsekhez, de elfordul lgti eredet, illetve haematogen ton terjed forma is. Diagnosztizls 1. Anamnesis: Az akut bakterilis meningitises esetek 1020%-a rapid kezdet, s a beteg 24 ra alatt slyos llapotba kerl, mg a betegek 8090%-ban a tnetek 17 nap alatt alakulnak ki. Habr a betegsg tneteit meghatrozza a fertzsben szerepet jtsz krokoz, az anamnesis sorn figyelmet kell fordtani a kvetkezkre: azonosthat fertz gc jelenlte az anamnesisben fejfjs: ers, diffz, idnknt ktoldali s tarktji, sugrozhat a nyakba s a htba nyak merevsge fnykerls (photophobia); szag- s zajrzkenysg elfordul lz (mely rendkvl magas is lehet), hidegrzs hnyinger s hnys aluszkonysg, tudatzavar (delrium) elfordulhat brtnetek (brmely testtjkon) 2. Fiziklis vizsglat: Meningitises beteg fiziklis vizsglata sorn fel kell mrni a beteg ltalnos llapott, s a lthat neurolgiai tneteket. A vizsglat sorn azonosthat tnetek lehetnek: tarkktttsg s koponyari nyomsfokozds jelei tachycardia (elfordulhat) Kernig-tnet: A beteg csipje s trde hajltott llapotban van, s a trd kinyjtsra a beteg les fjdalmat jelez. Brudzinski-tnet: Fekv helyzet beteg fejnek elrehajltsra a trd behajltsa figyelhet meg. Tudat vizsglata: A tudatllapot vltozsnak felmrsre s nyomon kvetsre ajnlott standard mrskla (pl. Glasgow kma skla, Richmond Agitci Szedci Skla RASS) hasznlata.
127
3. Laboratriumi vizsglatok: Az agyhrtyagyullads diagnzist lumblpunkci utn lehet kimondani. Nhny krokoz azonostsra szksges lehet haemokultra vtele. 4. Eszkzs vizsglatok: Nhny bizonytalan esetben, kiegszt mszeres vizsglatknt szba jhet CT vizsglat, pl. agytlyog kimutatsra. Kezelsi lehetsgek A meningitis ktelezen bejelentend betegsg, s a 18/1998. (VI.3) NM. rendelet rtelmben a betegeket el kell klnteni az albbi esetekben: meningitis purulenta (okozja leggyakrabban: meningococcus A-B-C szerocsoportja), Haemophilus influensae okozta meningitis, meningitis epidemica, meningitis serosa (ms nven m. aseptica; melyben virlis eredet valszn). Gygyszeres terpia A tnylegesen alkalmazott gygyszeres kezels fgg a liquorbl s/vagy vrbl kitenysztett krokoztl. Vrusos meningitis esetn nincs specifikus terpia, csak tneti kezels; mg bakterlis eredet betegsgnl a tenyszts eredmnye eltt szles spektrum, az eredmny birtokban azonnali clzott antibiotikus kezels szksges. A meningitis nhny krokoz ltal okozott csoportja megelzhet vakcincival. Ilyen a Haemophilus influenzae b (Hib), mely vdolts jelenleg gyermekek szmra ktelez, mg a Pneumococcus (PCV13) elleni vakcina vlaszthat. Ugyancsak vlaszthat a Neisseria meningitidis (meningococcus) C szerocsoportja elleni vakcinci, egyni mrlegels alapjn. Amennyiben meningococcus-infekci bizonytott, a kontakt szemlyeket (csaldtagok, OMSZ munkatrsai, srgssgi elltk) 8 napra megfigyels al kell vonni, valamint antibiotikum-profilaxisban kell rszesteni. Pneumococcus elleni vakcinci felnttek szmra is ajnlott, mely a tbb, mint 90 szerocsoport kzl a 23 leggyakoribb, betegsget okoz alcsoport ellen nyjt hossz tv vdelmet. Nem gygyszeres terpis lehetsgek A meningitis kezelse sorn fontos szerepe van a tneteket cskkent mdszereknek, melyeknek szmos, nem gygyszeres eleme van. Ilyenek a fiziklis lzcsillapt eljrsok, a koponyari nyomsfokozdst cskkent fektetsi mdok, a hnyinger csillaptsa, ingerszegny (fny-, szag-, zajmentes) krnyezet megteremtse.
128
II. Encephalitisek Az agyvel gyulladst encephalitisnek nevezzk. Okai kztt leggyakrabban vrusok azonosthatk, de elfordul baktriumok, parazitk, gombk ltal okozott forma is. A betegsg kialakulhat agyhrtyagyullads terjedse sorn, ebben az esetben meningoencephalitisrl beszlnk. A betegsget gyors progresszi jellemzi, a tnetek ltalban nhny htig llnak fenn. A herpes simplex ltal okozott forma slyos, letveszlyes llapotot hoz ltre, melynek kezels nlkli mortalitsa 70% krli, ami adekvt kezelssel 19%-ra cskkenthet; ugyanakkor a betegek 50%-a valamilyen neurolgiai maradvnytnettel gygyul. A kullancs ltal terjesztett forma jellegzetes bifzisos lefolys: elszr jellegtelen, ltalnos s fels lgti tnetek jelentkeznek, esetleg lzzal s izomfjdalommal, majd 12 hetes panaszmentessg (s lztalansg) utn fejldnek ki az idegrendszeri jelek. Kezels melletti mortalitsa 1.2%. Diagnosztizls 1. Anamnesis: Encephalitis gyanja esetn az anamnesis felvtele sorn figyelmet kell fordtani: azonosthat fertzforrsok vizsglatra: pl. kullancs, veszettsg, mumpsz hirtelen kialakul lzra fejfjsra, fnykerlsre hnyingerre, hnysra dezorientcira, delrium megjelensre epilepszis rohamok, bnulsok, afzia, tremor (jellemzen herpes simplex ltal okozott formban) 2. Fiziklis vizsglat: A beteg poli fiziklis vizsglata sorn ellenrizni kell a vitlis paramtereket, a tudatllapot vltozsait, fel kell mrni a megjelen neurolgiai tnetek hatst a beteg nelltsra, s vizsglni kell az immobilits esetleges szvdmnyeit. ltalnossgban kimondhat, hogy az encephalitist a meningitistl a tarkktttsg hinya s a slyosabb tudatzavar klnbzteti meg. 3. Laboratriumi vizsglatok: A diagnzis fellltsban a laborvizsglatok kzl elssorban a liquor s a vr szerolgiai vizsglata jn szba. 4. Eszkzs vizsglatok: Agyvelgyullads esetn koponya MR (ritkbban CT) vgzse trtnik, valamint az elektrofiziolgiai eltrsek kimutatsban az EEG
129
vizsglatnak van diagnosztikus rtke. A lumblpunkci sorn vgzett liquornyomsmrs emelkedett koponyari nyomst mutat. Kezelsi lehetsgek Gygyszeres terpia Specifikus gygyszeres kezels kizrlag a herpes ltal okozott encephalitis esetn van (acyclovir) illetve kullancscsps utn 3 napon bell passzv immunizls lehetsges. Ezektl eltekintve, leginkbb tneti kezels zajlik, mely tartalmazza a lz- s fjdalom csillaptst, valamint a koponyari nyomst s a grcskszsget cskkent szereket. Nem gygyszeres terpis lehetsgek A tneti terpia nem gygyszeres sszetevi a meningitises beteg elltshoz hasonlan ebben az esetben is fontos rszt kpezik az elltsnak. Az alkalmazott mdszerek megegyeznek az agyhrtyk gyulladsainl ismertetettekkel. polsi beavatkozsok kzponti idegrendszeri gyulladsokban szenvedk elltsban2 I.1. Leggyakrabban elfordul polsi problmk 1. 2. 3. 4. 5. Fejfjs Nyugtalansg, tudatzavar Vegetatv tnetek (hnyinger, hnys, lz) polsi vonatkozsai llapotrosszabbods veszlye Ismerethiny a kezelssel s a megelzssel kapcsolatban
I.2. polsi diagnzisok, clkitzsek s az polsi tervezs alapvonalai 1. Fejfjs a gyulladsos folyamat s a koponyari nyomsfokozds miatt, ami a beteg verblis s nonverblis jeleiben nyilvnul meg. Cl: A beteg fjdalma cskkenjen elviselhet mrtkre 1 rn bell a panasz jelentkezse esetn. polsi teendk: a fjdalom paramtereinek felmrse: hely, intenzits, erssg, jelleg, a jelentkezs krlmnyei
2
A gyulladsos krkpek tnetei, s az ltaluk okozott problmk hasonlsga miatt az polsi beavatkozsokat a jegyzet egytt trgyalja.
130
vitlis paramterek ellenrzse nyugodt, csendes, elstttett krnyezet kialaktsa fektets 300-ban megemelt fejrsszel nem gygyszeres fjdalomcsillapt mdszerek alkalmazsa az orvos ltal elrt gygyszeres kezels vgrehajtsa
2. Nyugtalansg, tudatzavar a gyulladsos folyamat miatt, amely a beteg trbeli, idbeli s szemlyekre vonatkoztatott tjkozottsgnak cskkensben nyilvnul meg. Cl: Kzremkds a beteg tudatllapotnak normalizlsban, valamint a tudatzavar kvetkezmnyeinek megelzsben a tnet jelentkezse esetn. polsi teendk: a tudatllapot s az orientci rendszeres ellenrzse, a vltozs jeleinek korai szlelse objektv eszkz hasznlata ajnlott (GCS, RASS)
A tudatllapot vltozsnak jele lehet a hirtelen kialakul aluszkonysg, hangulatvltozs, a gondolkods s beszd, s a mozgskpessg vltozsa.
mr kialakult ill. slyosbod zavartsg esetn az orvos ltal elrt gygyszeres terpia vgrehajtsa fokozott felgyelet, az agitlt llapotbl ered veszlyek megelzse 3. Hnyinger a koponyari nyomsfokozds miatt, mely a rossz kzrzetben, az telfogyaszts elutastsban nyilvnul meg. Cl: A beteg hnyingere csillapodsrl szmoljon be rvid idn bell. polsi teendk: rkrdezs a hnyinger fennllsra tkezsek a beteg ignye szerint: kis adagok, knnyen emszthet s kalriads telek biztostsa hnys esetn a beteg elltsa: az aspirci megelzse, higins ellts csillapthatatlan hnys esetn orvosi utastsra vnabiztosts s parenteralis folyadkptls a hidrltsg foknak felmrse, a br s nylkahrtyk llapotnak ellenrzsvel 4. Lz az aktulisan zajl gyulladsos folyamat miatt, mely a beteg testhmrskletnek tarts emelkedsben nyilvnul meg.3
3 A diagnzis konkrt betegen trtn alkalmazsakor a megnyilvnuls az aktulisan mrt testhmrsklet.
131
Cl: A beteg testhmrsklete kerljn a norml tartomnyba rvid idn bell. polsi teendk: a testhmrsklet gyakori ellenrzse (napi 46x), kros rtk esetn az orvos rtestse fiziklis lzcsillapts borogatssal vagy htfrdvel a mrt rtktl fggen, a krterem szellztetse az orvos ltal elrendelt gygyszeres lzcsillapt mdszerek alkalmazsa az alkalmazott terpia hatsnak ellenrzse 3060 perc mlva, dokumentls amennyiben a beteg nelltsa cskkent, a kielgt testi higine fenntartsa a lzas llapot rendezdsig gyakori rszleges s teljes gyfrdvel 5. llapotrosszabbods veszlye a gyullads terjedse, s a koponyari nyomsfokozds, valamint a tudatzavar szvdmnyeknt. Cl: A beteg llapota ne rosszabbodjon a krhzi tartzkods alatt. polsi teendk: az ltalnos llapot fokozott figyelemmel ksrse, szubintenzv/intenzv ellts a kezdeti idszakban (llapottl fggen) a vegetatv paramterek s a tudatllapot vltozsainak ellenrzse tudatzavar esetn az immobilits szvdmnyeinek kivdsre mozgats 2 rnknt, brvdelem s thrombosis-profilaxis 6. Ismerethiny a kezelssel s a betegsg megelzsvel kapcsolatban, mely szorongsban, krdsek feltevsben s a kezelsi elrs nem megfelel betartsban nyilvnul meg. Cl: A betegnek legyenek megfelel ismeretei betegsge kezelsrl s a megelzs mdjairl. polsi teendk: a tnetek fennllsa sorn a beteg vezetse, informcik adsa a beavatkozsokrl tjkoztats a betegsg terjedsrl, jeleirl, az orvoshoz forduls szksgessgrl, a lehetsges vdoltsokrl s ms megelzsi lehetsgekrl elrhet ismeretterjeszt anyagok biztostsa sszefoglals A kzponti idegrendszer leggyakrabban elfordul gyulladsos betegsgei a meningitisek s az encephalitisek. Ezek a krkpek gyakran slyos, akr letveszlyes tnetekkel jrnak, elltsuk fertz s/vagy intenzv osztlyon trtnik.
132
Ilyenkor az pol feladata kielgteni az nelltsra kptelen beteg alapszksgleteit, s kzremkdni a kezels kivitelezsben. A betegsgek tbb tpusnak megelzsre elrhet mdszerek llnak rendelkezsre. A komplex egszsgnevelsi tevkenysgben az pol feladata elssorban az ismeretterjeszts a prevenci lehetsgeirl, melyekkel a fertzsek kialakulsa elkerlhet. Ismeretellenrz krdsek s feladatok K.F. 19 ves nbeteg, akit encephalitis tneteivel szlltanak a neurolgiai ambulancira. Jelenleg numerikus skln 10-es erssg fjdalomra panaszkodik, mely zajra, fnyre fokozdik. Az ambulns orvos lumblpunkcit tervez vgezni 15 percen bell. Tervezze meg a beteg polsnak alapvonalait a kvetkez 2 rra! N.K. 36 ves frfibeteg, akit 2 napja meningitis miatt vettek fel a fertz osztlyra. Aktulis testhmrsklete 39,6 0C, lgzsszma 22/perc, vrnyomsa 160/80 Hgmm, pulzusa 62/perc. Tudata dezorientlt, szklett s vizelett nem tudja tartani, nyelse nem megbzhat, az teleket tbbszr kihnyta. A fentiek alapjn tervezze meg a beteg polst a kvetkez 3 napra! Felhasznlt s ajnlott irodalom
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 18/1998 (VI.3) NM rendelet A fertz betegsgek s a jrvnyok megelzse rdekben szksges jrvnygyi intzkedsekrl. Letltve: 2012.12.10. ALLBAUGH, B., GETTRUST, K.V.: Belgygyszati polstan. Medicina kiad, Budapest, 1997. pp: 398402. CSIBA LSZL, FLESDI BLA: Srgssgi ellts a neurolgiban. B+V Lap- s Knyvkiad kft., Budapest, 2000. pp: 144150. CSOHN GNES (szerk): A Johan Bla Orszgos Epidemiolgiai Kzpont mdszertani levele a 2006. vi vdoltsokrl. Epinfo (2005), 13 vf. 1. klnszm, pp: 2635. ESTEP, M: Meningococcal meningitis in critical care: An overview, new treatments/preventions, and a case study. Critical Care Nursing Quarterly (2005), 28 (2), pp: 111121. ILLEI GYRGY (szerk): Klinikai polstani ismeretek I. PTE Egszsggyi Fiskolai Kar, Pcs, 1995. pp: 147150. MICHAEL, P.A.: Preventing and treating meningococcal meningitis. Medsurg Nursing (2002), 11 (1), pp: 912. MUMENTHALER, M.: Az agy s burkainak krokozk okozta megbetegedsei. In Neurolgia (1989), Medicina kiad, Budapest. pp: 5771. SZIRMAI IMRE (szerk.): A kzponti idegrendszer fertz betegsgei. In Neurolgia (2001), Medicina kiad, Budapest. pp: 422431.
Egszsgfejleszts a neurolgiban
A fejezet clkitzsei A hallgat legyen kpes: megnevezni a leggyakrabban elfordul neurolgiai betegsgek befolysolhat rizikfaktorait, felismerni az pol szerept az idegrendszeri krkpek megelzsben, az llapot menedzselsben s a rehabilitciban, elmleti tudsa alapjn, team tagjaknt kzremkdni az idegrendszeri betegsgekkel kapcsolatos egszsgfejlesztsi tevkenysgekben. Egszsgfejleszts a neurolgiban Az egszsgfejleszts, meghatrozsa szerint az a folyamat, melynek rvn kpess tesznk msokat egszsgk javtsra, illetve arra, hogy nagyobb kontrollra tegyenek szert egszsgk felett. (WHO, 1984) Ez a tevkenysg szles kr sszefogson nyugv, tervezett egyttmkdst kvn meg, melynek rszesei az llampolgrok, az egszsggyi s szocilis szektor szerepli, a politikai dntshozk, s a gazdasgi gazat kpviseli. Az egyttmkdk soksznsge az egszsgfejlesztst komplex tevkenysgg teszi, azonban az egyes rsztvevk feladat- s felelssgi krei kisebb ltalnostsokkal meghatrozhatk. Az egszsggy szereplinek fontos feladata kzremkdni a pozitv egszsgrt vgzett tevkenysgekben, mint az egszsgnevelsi programok szervezse, s az egszsggel kapcsolatos kzrdek intzkedsek befolysolsa. E mellett az egszsggy rendelkezik azzal az elmleti s gyakorlati tudssal, infrastruktrval, melyek segtsgvel megelz jelleg, valamint betegsggel s rokkantsggal kapcsolatos szolgltatsokat tud nyjtani a trsadalom tagjai szmra. A megelzsre irnyul egszsggyi szolgltatsok fkuszban a leggyakrabban elfordul, az egyn, valamint a trsadalom szmra legnagyobb nehzsget jelent betegsgek szmnak cskkentse ll. A tarts betegsg vagy rokkantsg esetn, az egyn szmra biztostott szolgltatsok az nellts fejlesztst, a lehet legnagyobb mrtk fggetlensg biztostst, s a szocilis tevkenysgekben val rszvtel erstst clozzk. Az idegrendszer leggyakrabban elfordul betegsgei nagy jelentsggel brnak az egszsgfejleszts s betegsgmegelzs terletein is. A neurolgiai kr-
134
kpek, tneteik s/vagy krnikussguk miatt gyakran vezetnek az egszsgi llapot tarts romlshoz, az letminsg cskkenshez, rokkantsghoz. A megelzsben klns figyelmet rdemelnek az agyrbetegsgek, melyek a modern trsadalmak vezet halloknak, a szv- s rrendszeri betegsgek csoportjnak rszt kpezik, s szmos befolysolhat rizikfaktoruk ismert. Hasonlan lnyeges terlet a daganatok szmnak cskkentse: az idegrendszer daganatai gyakran olyan ms rosszindulat llapotok kvetkezmnyei, melyek megelzsre, szrsre lehetsg van. A neurolgiai pol feladata, hogy tudsval, felkszltsgvel, az egszsggyi team tagjaknt rszt vegyen az egszsgfejleszts valamely szintjn vgzett megelz tevkenysgben. Az egszsgfejleszts szintjei a neurolgiban Primer prevenci Elsdleges megelzs alatt az egszsg megerstst, az egszsgtudatossg fejlesztst, s a betegsgek kialakulsnak megelzst rtjk. A prevencis tevkenysget leghatkonyabban a beavatkozs szintjtl (helyi, orszgos, nagyobb rgira kiterjed) fggen, kzssgi alapokra szervezve lehet vgezni. Az idegrendszeri betegsgek megelzsnek mdszerei mivel itt mg nem beszlhetnk kialakult krkpekrl megegyeznek az egszsgfejleszts s betegsgmegelzs ismert tevkenysgeivel. Ezek sszefoglalva: Rendszeres testmozgs, a pihens s tevkenysg arnynak normalizlsa Egszsges, kiegyenslyozott tpllkozs Egszsges letmd: kros szenvedlyek kerlse (vagy minimalizlsa): dohnyzs, kv- s alkoholfogyaszts, drog-, vagy gygyszerabusus Pszichs egyensly fenntartsa, a stressztnyezk lehetsg szerinti kerlse Szocilis kapcsolatok fenntartsa, rszvtel trsas tevkenysgekben Rszvtel a rekreci vltozatos formiban A primer prevenci specilis, ideggygyszati jelleg krdst azok a krformk jelentik, melyek konkrt oka, s/vagy kivlt tnyezje nem ismert, mint pl. a sclerosis multiplex, az ALS, vagy az epilepszia idiopathis formja. Ezekben az esetekben a megelzs az ismert prediszponl tnyezk kiiktatsra, vagy hatsuk cskkentsre terjed ki, ami az elsdleges s msodlagos prevencis mdszerek hatrterletn valsul meg.
135
Szekunder prevenci A msodlagos megelzs a betegsgmegelz llapotok azonostsra, s a kialakult krkpek korai jeleinek felismersre, kezelsre terjed ki. A megelz llapotok azonostsnak legelterjedtebb mdszere a szrvizsglatok vgzse. A leggyakoribb idegrendszeri betegsg, az agyrbetegsg szmos prediszponl tnyezje ismert, gy ezek szrse kivitelezhet. A neurolgiai szekunder prevenci msik fontos eleme a rosszindulat daganatos betegsgek megelzse. Az idegrendszeri daganatoknak nincs clzott, s szles krben elrhet szrvizsglata, azonban tbb olyan vizsglat adott, melyekkel a leggyakrabban tttelt ad tumorok felismerhetek. Ilyenek a td-, az eml-, mhnyak-, s hererk-szrsek. Az idegrendszer betegsgeinek msodlagos megelzse szempontjbl lnyeges, ha az pol tisztban van a nagy szmban elfordul betegsgek fbb rizikfaktoraival, s azonostsuk, kiiktatsuk lehetsges mdszereivel. Az pol e tevkenysgt vgezheti az alap- s szakellts vltozatos sznterein, egszsggyi, pedaggiai, pszicholgiai ismeretei komplex alkalmazsval. Tercier prevenci A harmadlagos megelzs a kialakult betegsg az egyn mindennapjaira gyakorolt hatsainak minimalizlsra, az elrhet legjobb letminsg biztostsra (azaz a rehabilitcira, s a krnikus beteg gondozsra) terjed ki. A rehabilitci az idegrendszeri betegsgek kezelsnek alapvet eleme, mely komplex, multidiszciplinrisan szervezett tevkenysgek alkalmazst jelenti.
Csald, bartok Logopdus Pszicholgus Gygyfoglalkoztat Orvos pol Beteg Civil szervezetek, klubok Dietetikus Szocilis munks Gygytornsz
3. bra. A rehabilitcis team
136
Az pol rszt vehet a beteg rehabilitcijban az alap- s szakellts brmilyen szntern. Tevkenysge kiterjed a beteg vezetsre, az alap- s szakpolsi feladatok elvgzsre, s kzremkdsre a specilis, rehabilitcis mdszerek kivitelezsben. A krnikus beteg gondozsnak konkrt mdszerei fggnek az adott betegsg tneteitl, s azok egyni sajtossgaitl, azonban az poli tevkenysgek fbb terletei ltalnosthatak. Ezek: az llapot nyomonkvetse: Rendszeres, s lehetsg szerint objektv mdszerekkel trtn felmrs. Kiterjed az ltalnos llapot felmrsre, laboratriumi vizsglatok vgzsre, a betegsg progresszijnak megllaptsra, az letminsget negatvan befolysol tnyezk, s az nellts mrtknek azonostsra. konkrt polsi beavatkozsok vgzse (az llapottl fggen) betegvezets, pszichs tmogats, az llapottal val megkzds (coping) kialaktsa ill. erstse a hossz tv kezelsben val egyttmkds (compliance) kialaktsa, ellenrzse segtsgnyjts, tancsads a szocilis s egszsggyi tmogat rendszerek ignybevtelben sszefoglals Az egszsges llapot fenntartsa s fejlesztse, a betegsgek megelzse komplex, ssztrsadalmi feladat, melyben minden szereplnek azonosthat szerepe s felelssge van a cl megvalstsban. Az egszsggyben dolgozk, gy az polk elsdleges feladata a megelz jelleg szolgltatsok biztostsa, illetve betegsg, s rokkantsg esetn az egyn llapotnak menedzselse. Az pol prevencis tevkenysgt az egszsggy vltozatos sznterein, egyni segtsgnyjts kereteire, vagy kzssgekre alapozva vgezheti. Konkrt feladatai kiterjednek az egszsgfejlesztsi programokban val kzremkdsre, a szrvizsglatok s akut betegsg esetn nyjtott szolgltatsok sorn, az egszsggyi team tagjaival trtn egyttmkdsre, s rszvtelre a krnikus beteg gondozsban, rehabilitcijban.
137
Ismeretellenrz krdsek s feladatok Rviden foglalja ssze, hogy milyen konkrt terletekre terjed ki az egszsgfejleszts! Sorolja fel az agyrbetegsgek befolysolhat rizikfaktorait, s hatsuk cskkentsnek lehetsges mdszereit! Milyen poli feladatok merlhetnek fel a krnikus beteg gondozsban? Felhasznlt s ajnlott irodalom
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ALFARO-LEFEVRE, R: Az polsi folyamat alkalmazsa lpsrl lpsre. Medicina kiad, Budapest, 2001. ALLBAUGH, B., GETTRUST, K.V.: Belgygyszati polstan. Medicina kiad, Budapest, 1997. pp: 408 414. EWLES, L., SIMNETT, I.: Mi az egszsgfejleszts? In: Egszsgfejleszts. Gyakorlati tmutat. Medicina kiad, Budapest, 1999. pp: 2339. ILLEI GYRGY (szerk): Klinikai polstani ismeretek I. PTE Egszsggyi Fiskolai Kar, Pcs, 1995. pp: 141147. POTTER, P.A., PERRY, A.G.: Az polsi helyzetfelmrs. In: Az pols elmleti s gyakorlati alapjai. Medicina kiad, Budapest, 1996. pp: 139145. TOMPA ANNA (szerk.): Megelz orvostan s npegszsgtan. Semmelweis Egyetem Npegszsgtani Intzet, 2005. pp: 1723; 199204. Az Egszsg vtizednek Johan Bla Nemzeti Programja. (2002), pp: 6771. Egszsges Nemzetrt Npegszsggyi Program 20012010. (2001), pp: 913.
A jegyzetben hasznlt legfontosabb fogalmak jegyzke

Anisocoria: A pupillk egyenltlen tgassga, melyet szmos nem felttlenl neurolgiai krkp okozhat. Babaszem-tnet: Amennyiben a fej passzv mozgatsa sorn a szemgoly kzpre fixlt, fnymerev marad, babaszem-tnetrl beszlnk. Az agyhall egyik jele. Bekelds: A koponyari nyoms nvekedse miatt klnfle agyi terletek sszenyomdsa (komprimcija), trfogatuknak nem megfelel nagysg reges terletekre. Az letfontossg (pl. cardiorespiratorikus) kzpontok krosodsa hallhoz vezet. Cheyne-Stokes lgzs: A koponyari nyoms nagymrtk emelkedsekor, vagy a lgzkzpont rintettsge esetn jelentkez lgzsforma. Nhny msodperces lgzssznetet kveten egyre mlyl lgvteleket mly belgzs, majd felletes, gyrl lgzs kvet. Cushing-jel: Magas systols, s normlis vagy alacsony diastols vrnyomsrtk bradycardival prosulva hozza ltre a Cushing-jelet. A tnet kialakulsa koponyari nyomsfokozdsra, agytrzsi bekeldsre utal. Demyelinizci: Az idegsejtek axonjait bort myelinhvely lebomlsa. A folyamat ltal az rintett idegsejt ingerletvezetse krosodik, majd megsznik. End of dose akinesia: Parkinson-kros beteg esetn, a gygyszerszint (L-dopa) cskkensekor a mozgskpessg jelents cskkense (akinesia) figyelhet meg. FIM skla (Funkcionlis nllsgmr skla): A beteg nelltsi kpessgt 19 alkategriban mr, objektv eszkz. Az egyes csoportok rtkelse 1 (teljes nelltsi hiny) s 7 (maximlis nllsg) kztt vltozhat. Freezing: A Parkinson-kr egyik ksi tnete, mely a mozgs hirtelen megsznst, lefagyst jelenti. Glasgow Kma Skla: A skla (angol rvidtssel GCS) a tudatllapot objektv felmrsre szolgl, melyet hrom paramter (szemnyits, verblis vlasz, motoros vlasz) vizsglatval rtkel. Hunt-Hess stdiumbeoszts: A Hunt-Hess skln felmrt rtk a subarachnoidalis vrz beteg sebszi elltsnak kockzatt mutatja meg. 1 (tnetmentessg, minimlis fejfjs) s 5 (kma, decerebrci rigidits) kztti rtke lehet. Koponyari nyomsfokozds: Koponyari nyomsfokozdsrl akkor beszlnk, ha az agy parenchymja s/vagy a cerebrospinalis folyadk mennyisge klnbz neurolgiai betegsgek kvetkeztben arnytalanul megnvekszik a csontos koponya rendelkezsre ll mreteihez kpest. A liquornyoms 200 vzmm (2025 Hgmm) feletti. (Norml rtke fekv helyzetben 120150 vzmm, azaz 810 Hgmm kztti, l helyzetben 0 vagy negatv is lehet.) Az intracranialis (IC) nyomsfokozds kialakulhat akutan (pl. llomnyvrzs esetn) vagy lassan (agyi ischaemia, gyullads).
140
Landry tpus bnuls: Felszll jelleg bnuls, azaz a gyengesg elszr a lb distalis rszein jelenik meg, majd felfel haladva ad jabb tneteket. Lhermitte-jel (tarkhajltsi tnet): A fej elrehajtsval a gerinc mentn ramtsszer rzs jelentkezse. Mindennapos lettevkenysgek (Activities of Daily Living, ADL): Az egyn olyan tevkenysgei, melyek kifejezik nelltsi kpessgt az egszsggyi rendszeren bell s azon kvl. Lnyegt tekintve a mindennapos lettevkenysgek az egyn nll funkcionalitsnak kpessgt jelentik, mely koncepci kpezi a Roper-Logan-Tierney-fle polsi modell alapjt. Az ADL vizsglata elssorban fizikai s/vagy pszichs funkcikiesst, rokkantsgot okoz llapotok, valamint a termszetes regeds hatsainak nyomon kvetsben lnyeges. A mindennapi alaptevkenysgek az alapszksgletek kielgtsvel kapcsolatos eljrsokat (higinia, rts, ltzs/vetkzs, tkezs, hely- s helyzetvltoztat mozgsok) tartalmazzk, mg az eszkzs mdszerek az egyn szocilis kzegben val mkdshez szksgesek (bevsrls, hzimunka vgzse, pnzzel val gazdlkods, eszkzhasznlat telefon, egyb kommunikci , kzlekeds, gygyszerek elrs szerinti szedse). A mindennapos lettevkenysgek bizonyos elemei az egyn nllsgnak integritshoz elengedhetetlenek, msok ezek krosodsa nlkl truhzhatk segtsgnyjt szemlyekre. Az ADL felmrse szolgl objektv eszkzk a Katz ADL skla, a Lawton IADL skla, vagy a Bristol ADL skla. Nystagmus (szemtekerezgs): A szemgoly akarattl fggetlen, ritmikus, rezgsszer mozgsa, mely lehet horizontlis s vertiklis irny is. Klnbz betegsgekre utalhat, de lthat lehet egszsges egyneken is. On/off jelensg: Gygyszer (L-dopa) bevtele utn a mozgskszsg javul (on), s a hats cskkensvel romlik vagy megsznik (off). Parkinsonos krzis: A korbbi gygyszeres kezels megszaktsa, akut felszvdsi zavar (pl. hasmens), lz, narkzis, mtt, kontraindiklt gygyszerek (pl. neuroleptikumok) adsa utn kialakul, rigorral, slyos mozgskorltozottsggal s magas lzzal jr llapot. RASS (Richmond Agitci Szedci Skla): A beteg tudatllapotnak jellemzsre szolgl 10 pontos skla, melyben +1 s +4 kztt szorongs s/vagy agitci, 0 ponttal bersg s orientci, -1 s -5 pont kztt szedlt s/vagy cskkent bersgi szint rhat le. ROM (range of motion) gyakorlatok: Az zletek mozgsterjedelmnek nvelsre szolgl eljrsok sszessge. Shub: Rohamszeren kialakul llapotrosszabbods. A neurolgiban elssorban a sclerosis multiplex tnettanval kapcsolatban hasznlt fogalom. Tarkktttsg: A nyak esetenknt mozdthatatlansgig slyosbod merevsge, mely az agyhrtya izgalmra utal. Tarkktttsg esetn a fej mellkasra hajtsa nehzkes vagy lehetetlen. Slyossga szerint lehet enyhe, kzepes s slyos mrtk.
A jegyzetben hasznlt legfontosabb fogalmak jegyzke
141
Vasospasmus: Az rplybl kiszabadult vr megvltoztatja a krnyez kpletek ereinek keringsi viszonyait, melynek kvetkezmnyekppen azok reflexes grcse lp fel, ami keringscskkenshez, ischaemihoz vezet. Wearing off: Parkinson krban alkalmazott levodopa kezels esetn a hats idtartamnak cskkense a kezels ksi szakaszban.

Papp Neurologiai Szakapolastan

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Papp Neurologiai Szakapolastan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PAPP LSZL

Szegedi Egyetemi Kiad Juhsz Gyula Felsoktatsi Kiad Szeged, 20122013

SZEK Juhsz Gyula Felsoktatsi Kiad Szeged, 20122013

Bort Cscsi Kroly

Illusztrci Szalma Lszl

Szvegszerkeszts, e-knyv fjl szerkesztse JGYF Kiad

Msodik, tdolgozott kiads, e-knyv

ISBN 978 963 9927 58 2

Neurolgiai vizsgl eljrsok s poli vonatkozsaik

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

1 A mindennapos lettevkenysgek rvid sszefoglalsa a jegyzet fogalomjegyzkben megtallhat.

Neurolgiai vizsgl eljrsok s poli vonatkozsaik

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Neurolgiai vizsgl eljrsok s poli vonatkozsaik

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Neurolgiai vizsgl eljrsok s poli vonatkozsaik

A funkcirt felels agyideg I II VIII III, IV, VI V VII VIII IX X XI XII

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

ltalnos (belgygyszati jelleg) vizsglatok3

A belgygyszati jelleg vizsglatok a jegyzetben nem kerlnek ismertetsre.

Neurolgiai vizsgl eljrsok s poli vonatkozsaik

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Neurolgiai vizsgl eljrsok s poli vonatkozsaik

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Neurolgiai vizsgl eljrsok s poli vonatkozsaik

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Neurolgiai vizsgl eljrsok s poli vonatkozsaik

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

A fejfjs polsi vonatkozsai

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

A fejfjs polsi vonatkozsai

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

A fejfjs polsi vonatkozsai

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Elnevezse a latin lacuna (sziget) szbl ered.

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

A stroke megelzsnek poli feladatai

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Agyi rkatasztrfk polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Agyi rkatasztrfk polstana

Ismeretellenrz krdsek s feladatok

Felhasznlt s ajnlott irodalom

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan

Az idegrendszer daganatos betegsgeinek polstana

PAPP LSZL: Neurolgiai szakpolstan