Central de apuntes Centro Pediatra

Lunes 28 de Agosto 2000 Clase Dra. Karin Kleinsteuber

Desarrollo Psicomotor
El desarrollo psicomotor corresponde al curso de los cambios que ocurren en el tiempo en una serie de aspectos de la vida humana como son la percepcin, la motricidad, el aprendizaje, el lenguaje, el pensamiento y la personalidad, es decir, son todos los cambios que ocurren en el individuo desde que nace hasta que alcanza la madurez. Distintas teoras han tratado de explicar cmo se producen estos cambios, pero ninguna es totalmente satisfactoria. Algunos modelos asignan una tremenda importancia a la carga gentica y otros consideran ms importantes las influencias ambientales diciendo que independiente de las caractersticas hereditarias que uno traiga, los distintos ambientes (estimuladores o deprivados) determinarn el curso que seguir el desarrollo psicomotor. Actualmente se considera el modelo transaccional que destaca la importancia de la plasticidad del nio en desarrollo y del medio ambiente en continua interaccin y modificacin (asigna igual importancia a los factores genticos y al ambiente que va a rodear a ese nio en desarrollo). El desarrollo normal requiere de un SNC intacto y de un ambiente respondedor (estimulador de los procesos biolgicamente determinados). El nio nace con un cerebro en pleno crecimiento y desarrollo , es decir, en el momento del nacimiento todava hay una serie de procesos que no se han completado y por lo tanto lo que ocurra en los primeros aos de vida ser muy importante para la vida futura del individuo. El proceso de formacin del SNC abarca un perodo mucho ms extenso que la vida intrauterina (por ej. la mielinizacin no se termina hasta despus de los 21 aos). El cerebro del RN pesa 350 grs. y al ao este peso se duplica, osea pesa 700 grs. y a partir de entonces el crecimiento se mantiene, pero en forma mucho menos acelerada. Esta etapa de crecimiento y maduracin acelerada del SNC es considerada un perodo vulnerable del desarrollo. El desarrollo del SNC es un proceso secuencial y ordenado en que se van desarrollando estructuras y funciones de acuerdo a influencias genticas (genoma) y epigenticas (claves ambientales de madre o feto antes del nacimiento y del mundo externo a travs de la vida). 4Perodo vulnerable: Etapa de crecimiento y desarrollo acelerado del SNC en que ste es particularmente susceptible a distintas noxas que determinarn patrones de dao especiales (diferentes a las producidas en cerebros maduros). El desarrollo del SNC es un proceso sper ordenado y comandado por genes como los homebox (no se si se escribe as) que se van expresando en etapas bien definidas y que van programando la aparicin de otros genes, sin embargo, pese a toda la programacin gentica, durante este perodo el ambiente igual puede influir en el desarrollo. El resultado de las noxas en este perodo ser la prdida de funciones adquiridas y la no adquisicin, retraso o desviacin de habilidades. Por ejemplo, cuando un individuo de 30 aos sufre un TEC, queda con un dao motor (hemiparesia por ej.) y un compromiso de memoria y este patrn de dao es caracterstico de un cerebro maduro, pero si el mismo mecanismo de dao (TEC) ocurre en el perodo vulnerable del desarrollo, el patrn de dao resultante ser muy especfico (parlisis cerebral) e incluso independiente del tipo de noxa. La parlisis cerebral se producir ya sea el nio sufra una asfixia por inmersin, un TEC grave o una meningitis. Este perodo vulnerable abarca ms o menos hasta los 7 aos. 4Perodo crtico: Perodo en que se establecen las condiciones para lograr una determinada funcin. Si las estructuras relacionadas con dicha funcin estn

deprivadas de influencias ambientales, sta no se desarrollar en forma adecuada incluso si estas influencias ejercen su accin posteriormente. Por ejemplo, si un nio nace sordo por una causa corregible y es deprivado de los estmulos ambientales que son responsables del desarrollo del lenguaje durante los primeros 4-5 aos de vida, no desarrollar un lenguaje normal an cuando despus se corrija el defecto auditivo. Para evaluar el desarrollo psicomotor se necesita el conocimiento de las edades y tiempos mximos a los cuales se adquieren los hitos de ste, un alto grado de sospecha y el uso de instrumentos adecuados. Para el diagnstico existen instrumentos normados como son la Escala de desarrollo de Denver y la Escala de Soledad Rodriguez (sirve para evaluar el desarrolllo psicomotor en nios de 0 a 2 aos). Los objetivos del diagnstico precoz de los trastornos del desarrollo psicomotor son: Detectar causas tratables. Por ej. el Hipotiroidismo actualmente es buscado en todas los RN ya que es una causa tratable de retraso del desarrollo psicomotor e incluso de retardo mental. Efectuar terapia rehabilitadora. Si un nio no est teniendo un desarrollo del lenguaje adecuado, lo primero que se debe pensar es en una sordera. Instaurar tratamiento a una edad en que mejore el pronstico (por ej. Fenilcetonuria). Pesquisar precozmente complicaciones asociadas a sndromes especficos. Los nios con Sd. de Down aparte del retardo mental tienen ciertas reas que no estn tan daadas y por lo tanto hay que estimularlas y tambin presentan algunas complicaciones de su patologa de base a las que el mdico debe adelantarse como por ej. la luxacin atlantoaxodea. Esta ltima puede ser causa de compromiso medular en algn momento. Consejo gentico. En la distrofia muscular de Duchenne la persona va perdiendo fuerza con el tiempo y 50% de los nios caminan despus de los 18 meses, es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, es decir, las mujeres la portan y los hombres son afectados. Actualmente no tiene un tratamiento curativo y por lo tanto se debe aconsejar a las familias sobre si tener o no otros hijos.

Evaluacin del nio con trastorno del desarrollo psicomotor:

Anamnesis: Historia familiar: consanguinidad (aumenta el riesgo de enfermedades autosmicas recesivas), retraso del DSM, sordera, ceguera, alteraciones cromosmicas. Antecedentes maternos y prenatales: enfermedades, alcohol (es la primera causa de retardo mental en pases desarrollados), drogas, toxemia, aborto o muerte neonatal previa. Antecedentes perinatales: complicaciones obsttricas, prematuridad (causa importante de discapacidad), bajo peso, gestacin mltiple, convulsiones, HIC, sepsis, meningitis, hipoxia, hiperbilirrubinemia. Antecedentes postnatales: sepsis, meningitis, convulsiones, OMA recurrente, trastorno de la alimentacin, retardo de crecimiento, exposicin a txicos. Historia social: abuso, negligencia, bajo nivel socioeconmico, padres adolescentes, familia uniparental. Examen fsico: Crecimiento anormal. Peso o talla bajo p5, circunferencia craneana bajo p5 o sobre p90. Hay que medir la circunferencia craneana en cada control porque es la manera externa de evaluar si el cerebro est creciendo normalmente. Anomalas congnitas mayores: espina bfida, defectos de la lnes media.

 Anomalas congnitas menores: micrognatia (mandbula chica), hipertelorismo (ojos un poco separados). Lesiones de piel: mancha hipocromas o caf con leche. Anomalas oculares: estrabismo, cataratas, alteracin de la visin. Anomalas auditivas: malformaciones, otitis media. Anomalas viscerales: hepatomegalia. Anomalas esquelticas: huesos friables, displasias esquelticas, deformidades. Anomalas neurolgicas: hipo o hipertona, falta de respuesta a estmulos. Exmenes complementarios: Dependen de los hallazgos de la historia y del examen fsico. Cariograma y anlisis gentico-molecular en caso de dismorfias. EEG en trastornos paroxsticos sugerentes de crisis epilpticas. Estudio de enfermedades neuromusculares ante la presencia de debilidad. Neuroimgenes, TAC, o RNM de cerebro si existe examen neurolgico alterado, crecimiento anormal de la cabeza, ceguera, sordera, sospecha de disgenesias corticales, infecciones congnitas u otras malformaciones del SNC. Si no hay etiologa evidente se deben descartar aminoacidopatas, acidurias orgnicas, hipotiroidismo, txicos ambientales (plomo). En esta evaluacin es importante diferenciar si se trata de una lentitud en la adquisicin de habilidades (retraso), si es una desviacin anormal (autismo) o si es una prdida o no adquisicin de hitos del desarrollo debido a una enfermedad progresiva del SNC. Tambin es importante definir si se trata de un retraso global del desarrollo o de un rea especfica de ste. Las dos consideraciones anteriores son importantes porque el enfoque diagnstico y teraputico es diferente. Cuando se va a evaluar el DSM se deben tener en cuenta los hitos que debe cumplir un nio normal: Con respecto a la motricidad gruesa, el nio nace con cierto grado de control ceflico que le permite tratar de sostener la cabeza cuando es incorporado y ya a los 2 meses debe afirmarla correctamente (sin bamboleo), las cabecitas que cuelgan y bambolean no son normales y deben ser controladas de manera ms estricta. A los 3 meses, al estar en decbito prono, debe levantar la cabeza y apoyar los codos, a los 5 meses apoyar las manos. A los 6 meses la gran mayora es capaz de sentarse sin apoyo. A los 8 meses se produce el gateo (si no se presenta tambin puede ser normal) y es un buen predictor del comienzo de la marcha. A los 14 meses el 90% de los nios alcanza la marcha autnoma. En relacin a la motricidad fina (manipulacin y exploracin del ambiente con las manos), el nio a los 3 meses debe ser capaz de recoger objetos con las manos y a los 5 meses debe pasarlos de una mano a la otra. Al ao, los nios son capaces de hacer rayas en un papel si uno les pasa un lpiz. A los 4 aos son capaces de dibujar una figura humana. En el rea del lenguaje, debe decir 2-3 palabras a los 12 meses y a los 24 meses formular palabras-frases (quiero pan, vamos mam). El lenguaje cobra importancia principalmente en el 2 ao ya que en el primero es ms relevante la parte motora. En lo cognitivo, a los 8 - 9 meses aparece la simbolizacin en el cerebro y con ello el sentido de permanencia y el nio ya es capaz de jugar a las cosas escondidas. El riesgo de retraso del desarrollo psicomotor se evala segn los siguientes parmetros: En lo motor grueso: 4,5 meses: no empuja para sentarse.

9 - 10 meses: no descarga peso (no es capaz de sostenerse en sus 2 piernas sin que se le doblen). 15 meses: no camina. 30 meses: no salta en 2 pies. 4 aos: no salta en 1 pie. En lo motor fino: 7 meses: no toma objetos. 11 meses: no tiene pinza. 15 meses: no pone ni saca de cajita. 30 meses: no vuelve pginas de un libro. 4 aos: no copia crculo. En el lenguaje: 5 - 6 meses: no balbucea. 10 - 11 meses: no silabea (da-da, ta-ta). 18 meses: no dice 3 palabras claras. 24 meses: no tiene 2 palabras-frases. 3,5 aos: no entiende ms del 50% del lenguaje. En lo cognitivo: 2 - 3 meses: no atiende a la madre. 8 - 9 meses: no se interesa en juegos. 12 meses: no busca lo escondido. 36 meses: no sabe su nombre. 4,5 aos: no cuenta secuencialmente de 1 a 10.

Retardo del desarrollo motor:

El desarrollo motor es un proceso determinado biolgicamente y escasamente influido por la estimulacin ambiental o el aprendizaje. Un desarrollo motor grueso normal no es garanta de una inteligencia normal en el futuro (es ms predictivo el uso de las manos, la exploracin del ambiente y el lenguaje). Es importante evaluar la cantidad y calidad de las habilidades adquiridas, es decir, si el nio camina es importante que lo haga bien. Se debe tener en cuenta que el 90% de los lactantes logra la marcha autnoma a los 14 meses y que la dominancia manual se define despus de los 2 aos (antes hay que descartar una hemiparesia). Cuando existe una clara discrepancia entre el desarrollo social y linguistico en desmedro del motor hay que considerar 2 grupos de trastornos: Parlisis cerebrales: Comprometen la motricidad fina y la gruesa y pueden tener dficits cognitivos o sensoriales asociados. Son nios tiesos, hipertnicos, espsticos. Enfermedades neuromusculares: Presentan debilidad, hay mejor manipulacin de objetos y tiene mayores dificultades con la motricidad gruesa.

Retardo del desarrollo del lenguaje:

Es un sensible indicador del nivel de desarrollo y predictor de trastornos posteriores. El lenguaje comprende: hablar, escuchar, comprender y la comunicacin no verbal. El lenguaje sigue una secuencia y la calidad y velocidad del proceso de desarrollo es ms sensible al ambiente que otras habilidades sensoriomotoras. El lenguaje s que es estimulable y para su desarrollo normal requiere que al nio se le hable mucho y bien. El lenguaje es capaz de predecir la inteligencia que tendr el nio. Un trastorno especfico

del lenguaje es la disfasia que es un atraso significativo en el habla o lenguaje debido a un trastorno selectivo de las funciones cerebrales en ausencia de retardo mental, hipoacusia, trastorno motor o anormalidades anatmicas del aparato de la fonacin (es un problema en los programas cerebrales del desarrollo del lenguaje). Aunque el retraso en el lenguaje no es sinnimo de retardo mental, ste es la causa ms frecuente de retraso del lenguaje y todos los nios con retardo mental tienen retraso del lenguaje. Los nios con estos retrasos del lenguaje pueden verse impedidos de desarrollar comportamientos adaptativos adecuados y presentan trastornos de la esfera emocional y social. Los lactantes slo pueden adquirir el lenguaje a travs de la interaccin con fuentes que emitan respuesta y lo normal ser encontrar sonrisa social (dilogo con la madre) a las 6 semanas de vida, al ao la mayora dice al menos 2 palabras (el 90% a los 14 meses) y a los 2,5 aos el 90% de los nios es capaz de combinar 3 palabras en una frase, sealar partes de su cuerpo y nombrar un dibujo. Cuando existe un retraso del lenguaje hay que investigar: RM, hipoacusia, autismo, trastornos especficos del lenguaje, enfermedades metablicas, trastornos motores severos y ambiente extremadamente deprivado. En conclusin, la evaluacin del DSM debe estar incluida en los controles peridicos del nio sano y requiere un alto grado de sospecha y conocimiento de las edades mximas aceptables de adquisicin de hitos del DSM. La anamnesis completa y un examen fsico que incluya medicin de la circunferencia craneana y deteccin de anomalas asociadas permite una buena aproximacin diagnstica. El contacto cercano con la familia permite orientar hacia las intervenciones ms adecuadas para cada nio. NOTA: Cuando los nios no caminan o no hablan es porque algo sucede y no porque ellos no quieran hacerlo. Maca Toledo PD: Es importante tener en cuenta que en general los nios hablan despus que las nias, el desarrollo motor tiende a ser un poco ms parejo. Adems es importante recalcar a las mams que ellas deben preocuparse de estimular el desarrollo de sus hijos hablndoles, jugando con ellos, leyndoles cuentos, etc.