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Estudio de casos

240 P. Ordez Lpez1 J.L. Snchez Snchez2 L. Caldern Dez3 J. Orejuela Rodrguez4 F.J. Barbero Iglesias4 R. Mndez Snchez5
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Propuesta de un protocolo de fisioterapia en el impingement interno del hombro


Correspondencia: Clnica CEMTRO Ventisquero de la Condesa, 42. 28035 Madrid E-mail: fisioterapia@clinicacemtro.com

Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia Clnica CEMTRO (Jefe de Servicio). 2 Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia Clnica CEMTRO. (Adjunto del Servicio). Profesor de la Universidad de Salamanca (PA). 3 Fisioterapeuta. FREMAP (Mutua de Accidentes laborales). 4 Fisioterapeuta. Profesor de la Universidad de Salamanca (TEU). 5 Fisioterapeuta. Profesor de la Universidad de Salamanca (PC). Fecha de recepcin: 4/7/06 Aceptado para su publicacin: 1/12/06

Proposal of a physical therapy protocol in the internal shoulder impingement

RESUMEN El sndrome de impingement o pinzamiento interno es una patologa frecuente en el hombro del deportista que realiza lanzamientos. Se describi por primera vez en 1991; sin embargo, no ha sido hasta hace 3 o 4 aos, principalmente con el avance de la artroscopia de hombro, cuando se ha comenzado a introducir en los diagnsticos mdicos y fisioterpicos. El objetivo de este estudio es proponer unas pautas de actuacin fisioterpica en el tratamiento de este sndrome. Para ello, se somete a valoracin a 2 pacientes diagnosticados de impingement interno y tratados mediante un protocolo fisioterpico justificado en funcin de la fisiopatologa de la lesin y de las estructuras implicadas. Los resultados obtenidos se resumen en un hombro funcional para el gesto del lanzamiento, y por tanto para el deporte, validando as las pautas propuestas. PALABRAS CLAVE Pinzamiento interno; Hombro; Fisioterapia.
Fisioterapia 2007;29(5):240-7

ABSTRACT The impingement symptom is a frequent pathology in sportsmens shoulders which realize the gesture of throwing. It was described the first time in 1991; however, it wasnt until three or four years ago, mainly through arthroscopic surgery, when it started to appear in medical and physiotherapeutic diagnostics. The objective of the study is to propose guidelines for the correct physiotherapeutic treatment of this syndrome. For this study, 2 patients diagnosed impingement have been evaluated and treated under the physiotherapeutic protocol adapted to the physiopathology of the injury and the structures implied. The results obtained in a functional shoulder that realizes the gesture of throwing, and in consequence sports, prove the efficiency of the guidelines proposed. KEY WORDS Internal impingement; Shoulder; Physiotherapy.

P. Ordez Lpez J.L. Snchez Snchez L. Caldern Dez J. Orejuela Rodrguez F.J. Barbero Iglesias R. Mndez Snchez

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INTRODUCCIN En los ltimos 10 aos se ha producido una gran evolucin en el conocimiento de la patologa del hombro. El trmino periartritis escpulo-humeral, que englobaba prcticamente todos los diagnsticos posibles en las lesiones de hombro, se ha abandonado en la actualidad gracias al desarrollo de las tcnicas diagnsticas y ltimamente al mayor auge y estudio de la artroscopia de hombro. Dentro de la patologa del hombro destacan por su gran incidencia los llamados sndromes de atrapamiento o impingements. Estos se clasifican en tres: impingement subacromial, impingement subcoracoideo e impingement interno1-3. El sndrome de atrapamiento subacromial es el ms frecuente y ms conocido por los fisioterapeutas desde hace ms de una dcada, como demuestran los mltiples protocolos de tratamiento publicados al respecto. Esto no es as en el caso del impingement interno. El impingement interno se define como una lesin de contacto de la parte posterosuperior del manguito de los rotadores con la parte posterior del rodete glenoideo en el mecanismo combinado de abduccin y rotacin externa mxima. Esta patologa se presenta sobre todo en deportistas en que el gesto deportivo dominante es el lanzamiento. Parece que esta lesin se produce en la fase tarda de carga del lanzamiento, cuando la cabeza humeral est en abduccin y rotacin externa mxima. Este microtraumatismo de repeticin y alta velocidad provoca una lesin o desgarro parcial en el tendn del manguito y una lesin en el labrum glenoideo1,4-13. En la literatura reciente, el impingement interno se relaciona con una inestabilidad postraumtica o una hiperlaxitud de la cpsula anterior microtraumtica, es decir, producto del hipermovimiento, debido a que, para armar el lanzamiento, todos los lanzadores necesitan una importante rotacin externa y este gesto lo realizan infinidad de veces a lo largo de su vida deportiva1,5,7,9,10,12,13. Por otro lado, Morgan y Burkhart creen que el impingement interno se relaciona con lesiones del labrum superior (SLAP), y sta sera la causa primaria de que sean hombros con inestabilidad2,5-7. El atrapamiento interno fue descrito por primera vez en 1991 en Estados Unidos13; esto se debe a que al ser

esta patologa tpica de lanzadores y ser el baseball uno de los deportes con ms adeptos en ese pas, existe una mayor casustica. Sin embargo, en Espaa no ha sido hasta hace 3 o 4 aos, con el avance de la artroscopia de hombro y el mayor y mejor acceso a las publicaciones americanas, cuando se ha comenzado a introducir este nuevo trmino en los diagnsticos mdicos. Nuestro grupo de trabajo pretende proponer un protocolo de tratamiento fisioterpico, basado en la fisiopatologa lesional del atrapamiento interno, vlido para recuperar la funcin del hombro del lanzador o del deportista, tan poco conocida en la actualidad y sin ninguna referencia en la bibliografa en los tratados de fisioterapia en Espaa. MATERIAL Y MTODOS Pacientes Se presentan en este artculo 2 casos de impingement interno diagnosticados por el Servicio de Traumatologa y tratados en el Servicio de Fisioterapia de la Clnica CEMTRO. Se justifica este escaso nmero de pacientes en que slo se ha querido presentar aquellos que han sido tratados ntegramente en nuestro Servicio de Fisioterapia y han cumplido el protocolo completo. Los dos son deportistas de lite; el caso 1 es un tenista profesional de 23 aos y el caso 2, un jugador profesional de balonmano de 25 aos. Ambos practican un deporte en que el gesto deportivo ms repetido es el movimiento combinado de abduccin y rotacin externa, lo que constituye el movimiento que denominaremos lanzamiento. Exploracin fisioterpica La exploracin fisioterpica se llev a cabo al inicio, durante y al final del tratamiento. Dicha evaluacin permite no slo valorar la eficacia del protocolo, objeto de este estudio, sino controlar la evolucin de cada paciente, con el fin de aplicar en cada momento las tcnicas fisioterpicas adecuadas. La exploracin fisioterpica inclua inspeccin, palpacin, tcnicas de balance articular y muscular, evaFisioterapia 2007;29(5):240-7

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luacin del dolor y de la sensibilidad y valoracin de la funcionalidad del hombro. Esta exploracin debe realizarse en estos pacientes de forma sistemtica aunque el sntoma predominante que presentan y por el que el afectado acude a la consulta es el dolor1,4,5. En el balance articular se exploraron los dos tipos de movimientos que se dan en la articulacin glenohumeral: movimientos analticos simples o movimientos angulares y movimientos especficos o ntimos articulares11,14,15. El balance muscular se evalu en los mismos movimientos que el balance articular activo mediante la escala de Lovett-Daniels16 de 6 grados (0-5). Se lleva a cabo la exploracin del dolor preguntando su localizacin y sus caractersticas, cmo es el dolor, si es continuo, nocturno o mecnico. Si es mecnico, se observa en qu gesto se reproduce y se comprueba si hay alguna maniobra que lo modifica, aumentndolo o disminuyndolo. Se explora si el dolor que siente tiene que ver con alguna estructura o si, por el contrario, es un dolor referido (de un punto gatillo miofascial) o irradiado (de origen cervical). Se cuantifica con la escala visual anloga (EVA).
Tabla 1. Exploracin casos clnicos pretratamiento Caso 1 (tenis) Exploracin Hombro I Balance articular Analtico Elevacin Rotacin interna Rotacin externa Especfico o ntimo articular Deslizamiento anterior Deslizamiento posterior Deslizamiento craneal Deslizamiento caudal Balance muscular Dolor (EVA) Sensibilidad Funcionalidad

La exploracin de la sensibilidad se debe realizar en los distintos dermatomas, as como en las ramas motoras y sensitivas de los nervios perifricos17. La ltima parte de la exploracin consiste en comprobar si la lesin permite al paciente una funcionalidad para las actividades de la vida diaria y en este caso (puesto que son deportistas profesionales), tambin para su actividad deportiva. Los resultados de la exploracin inicial estn reflejados en la tabla 1. Es importante destacar que en ambos pacientes la rotacin externa del brazo que efecta el lanzamiento era mayor y, sin embargo, la rotacin interna era menor que en el hombro contralateral; adems, el movimiento ntimo articular de deslizamiento anterior de la cabeza humeral con la glenoides respecto al brazo contralateral estaba aumentado (ms de 3+) y el movimiento de deslizamiento posterior, disminuido (2+) en los 2 casos. Con esta exploracin del balance articular se puede concluir que ambos pacientes presentan una hiperlaxitud de la cpsula anterior asociada a una retraccin de la posterior. En el caso 1, el paciente refiere haber tenido

Caso 2 (balonmano) Hombro D (lanzamiento) Hombro I Hombro D (lanzamiento)

160 90 95 3+ 3+ 3+ 3+ 5+ (Daniels) 10 Normal S AVD

160 70 115 5+ 2+ 3+ 3+ 5+ (Daniels) 10 Normal No deporte

160 90 95 3+ 3+ 3+ 3+

160 70 105 4+ 2+ 3+ 3+

S AVD

No deporte

I: izquierdo; D: derecho; EVA: escala visual anloga; AVD: actividades de la vida diaria.

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Fig. 1. Prueba de exploracion del impingement interno. Empuje anteroposterior.

Fig. 2. Prueba de exploracin del impingement interno. Empuje posteroanterior.

un episodio de luxacin glenohumeral a los 18 aos y varios episodios de subluxacin, con lo cual se confirma la hiperlaxitud anterior. Los 2 casos referan dolor en el hombro. Siguiendo la sistemtica de exploracin, los pacientes localizaron el dolor en la parte posterosuperior del hombro en un plano profundo, era de caractersticas mecnicas y en ambos el gesto que lo reproduca era la abduccin con rotacin externa mxima (que coincide con la fase final del movimiento de armar el lanzamiento). Si estando en esa posicin el explorador les produca un movimiento de deslizamiento de posterior a anterior, los dos sentan cmo aumentaba su dolor, y si por el contrario el empuje se produca de anterior a posterior, el dolor disminua o desapareca por completo; esto ocurre porque al realizar el empuje posteroanterior aumenta el contacto y la presin del manguito de los rotadores sobre la glenoides y al llevar a cabo el empuje anteroposterior, esa presin se disminuye o elimina. La mayora de los autores considera esta prueba la ms fiable para establecer el diagnstico del impingement interno y ver su evolucin1,5,9,11-13 (figs. 1 y 2). Realizando test cervicales (Jackson y Spurlin)18 no se reproduca el dolor, ni tampoco palpando los distintos msculos en busca de puntos gatillo miofasciales19 se consegua reproducir el dolor de ritmo mecnico que siente el paciente.

En cuanto a la cuantificacin del dolor, ambos pacientes coincidan en que su dolor era muy agudo y que no podan realizar el gesto deportivo, por resultar insoportable, ni en competicin ni ya ltimamente en los entrenamientos; por tanto, corresponda a un 10 en la EVA. Protocolo de Fisioterapia Los pacientes fueron tratados con un protocolo que hemos diseado y que se basa en la fisiopatologa de la lesin. El objetivo general del tratamiento fisioterpico era devolver al paciente la funcionalidad para su deporte. De forma especfica, los objetivos del tratamiento que se establecieron son: Eliminar el dolor. Restablecer la flexibilidad de la cpsula posterior. Reeducar la musculatura. Reentreno al gesto deportivo.

Reposo deportivo activo Antes de comenzar el tratamiento de fisioterapia se considera imprescindible que el deportista interrumpa
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toda actividad deportiva que realice con el miembro superior lesionado, aunque se le permite realizar otras actividades encaminadas a mantener su forma fsica durante el tiempo en que no podr jugar (carrera, bicicleta, abdominales, etc.). Se debe explicar al paciente en qu consiste su patologa, justificando as el reposo y la necesidad de recibir un tratamiento adecuado para evitar que progrese su lesin, lo cual le llevara al consiguiente abandono de la competicin. Fisioterapia antilgica El aparataje que se ha utilizado ha consistido en ultrasonido pulstil, lser de CO2, e iontoforesis utilizando como medicamento la mepivacana (Scandinibsa). El US se ha aplicado a 0,5 W/cm2 durante 10 min, el lser, con unos parmetros de potencia de 10 W y una energa de 15 julios; y la iontoforesis, con el mtodo de cubeta nica, permitiendo as una intensidad de 8 miliamperios sin riesgo de quemaduras. Para la aplicacin de estas tcnicas fisioterpicas, se coloca el hombro en separacin de unos 80 y una rotacin externa submxima (paciente en sedestacin con el brazo en separacin apoyado en una camilla y sobre unas almohadas en forma de cua para conseguir la rotacin externa). El objetivo es aproximar (que no poner en contacto) las dos estructuras lesionadas y de este modo localizar una nica zona donde aplicar la terapia, en una posicin cercana pero no de contacto, para evitar el dolor. Si no adoptramos esta posicin, tendramos que tratar por separado las dos estructuras implicadas en el impingment interno (labrum y parte posterosuperior del tendn del manguito de los rotadores). Entendemos esta fase como coadyuvante, junto con el reposo deportivo, para paliar los procesos inflamatorios propios de la lesin especfica, siendo el reposo del gesto el que a nuestro parecer resulta ms eficaz. Terapia manual La terapia manual que debe realizar el fisioterapeuta se considera una parte esencial dentro del protocolo que se propone. Basndonos en la fisiopatologa de la lesin y en la exploracin realizada, encontramos una retracFisioterapia 2007;29(5):240-7

cin de la cpsula posterior y por ello, la terapia manual debe ir dirigida a devolver la flexibilidad a esa estructura del hombro. Las tcnicas que se han empleado y se proponen consisten en proceder a movilizaciones especficas o ntimas articulares de deslizamiento de la cabeza humeral sobre la glenoides tanto en el movimiento caudal como en el deslizamiento posterior, insistiendo especialmente en este ltimo. Estas movilizaciones se deben efectuar en la barrera motriz de los movimientos que es preciso trabajar, movilizando de forma rtmica y suave, buscando mejorar la elasticidad del tejido sobre el que trabajamos (cpsula). Por otro lado, adems de solicitar la cpsula de manera especfica debemos realizar estiramientos analticos dirigidos a la cpsula posterior. Nosotros los llevamos a cabo de dos formas, de las mltiples posibles. Colocamos al paciente en decbito lateral sobre el lado afectado, ligeramente oblicuo hacia posterior formando un ngulo de 45 sobre la vertical y con el hmero a 90 de flexin. En esa posicin trabajamos la rotacin interna con series de la tcnica fisioterpica de contraccin-relajacin. Adems de este estiramiento, realizamos streching de la cpsula posterior con el paciente en supino y cruzando el hmero del hombro a estirar por delante del trax del paciente, realizando estiramiento capsular pasivo sin actividad de aqul. El estiramiento que se consigue es mayor si lo combinamos con una traccin diafisaria del hmero. Reeducacin muscular Para que un hombro sea funcional para realizar su deporte y en este caso los lanzamientos, se debe conseguir que la musculatura que lo rija realice un correcto recentraje activo de la articulacin glenohumeral1,5,7,11-14. Para ello, hay que insistir en la potenciacin de los coaptadores de la cabeza humeral (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) y de los depresores de la misma (dorsal ancho, redondo mayor, y bceps braquial), para que, junto con el deltoides, desarrollen la correcta biomecnica articular3,11,14. Dentro de esta reeducacin, y para luchar contra la hiperlaxitud anterior, se debe incluir una potenciacin selectiva del subescapular que es el rotador interno del hombro por excelencia20.

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Para la reeducacin muscular en esta fase se aplican tcnicas fisioterpicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP), pues se considera importante que el fisioterapeuta controle la articulacin, adaptando la resistencia en cada sector articular y controlando de manera directa el trabajo de los grupos musculares motores del hombro. Junto con estas tcnicas, son vitales las especficas de recentraje activo. En ellas se coloca el hmero orientado con la glenoides y se trabaja la musculatura en un sector articular submximo, evitando la inhibicin que el dolor provocara sobre la musculatura si se efectuara en el rango articular mximo11,14. Los ejercicios de resistencia con el brazo en abduccin de 90 y rotacin externa no deben iniciarse hasta que el paciente pueda adoptar esa posicin sin presentar dolor5,11. Se deber adaptar la potenciacin y los mtodos que se utilicen para ello en funcin del tiempo que el paciente haya estado lesionado y, sobre todo, del tiempo en que no haya podido practicar su deporte, porque es evidente que no es igual potenciar a un deportista que nos llega en fase aguda y no ha interrumpido su deporte, que potenciar a un lanzador que lleva inactivo una temporada realizando otros tratamientos y a veces ha pasado por varios diagnsticos. En este segundo caso, es til al inicio de la potenciacin el empleo de bandas elsticas de resistencia creciente, ya que, aun siendo un medio instrumental, se adapta bien al trabajo en cada sector articular; mientras que en el caso del paciente que no haya interrumpido su deporte comenzaremos la potenciacin directamente con tcnicas que ejerzan ms resistencia. En todos los casos, debido al tipo de paciente y al deporte que practican, en la fase final de la potenciacin muscular utilizamos resistencias directas instrumentales, y si se dispone de ello, ejercicios con aparataje isocintico, tiles para potenciar la musculatura aunque no son capaces de reproducir el gesto balstico explosivo que el paciente efecta en los lanzamientos11,14. Debe incluirse reforzamiento excntrico del manguito de los rotadores y del bceps braquial en esta fase final al objeto de preparar el brazo para volver a realizar los lanzamientos, ya que sern los encargados de frenarlo en la fase final del lanzamiento3,5,14,.

Esta fase final de la potenciacin, en nuestros pacientes se ha compaginado con una parte de tratamiento en el servicio de fisioterapia y otra parte en el gimnasio de su Club o de su Federacin, coordinando y supervisando el fisioterapeuta el tratamiento que realiza fuera de la clnica. Si el dolor ha desaparecido por completo se considera que debe finalizar aqu el reposo deportivo activo y comenzar con la ltima fase. Reentreno al gesto deportivo Esta fase la consideramos de vital importancia, y sin ella es muy probable que no obtengamos buenos resultados en nuestro tratamiento. Debemos conseguir que el deportista, en la medida de lo posible, no vuelva a realizar el mismo gesto deportivo que sabemos le caus la lesin4. Se trata realmente de reentrenar, es decir, de volver a entrenar al deportista para que modifique la forma en que lleva a cabo el lanzamiento, el saque, etc. Para ello, en los 2 casos que se presentan, se ha hablado con el paciente, el entrenador personal o el preparador fsico y se les ha explicado en qu consiste la lesin, qu es lo que hemos tratado y cmo ellos deben conseguir modificar el gesto en sus entrenamientos para que la situacin no se perpete. Adems de instruir al paciente en el gesto, debemos ensearle a que realice autoestiramientos de la cpsula posterior antes y despus de la actividad deportiva. Creemos que para estar seguros de los resultados y evitar recidivas, se debe proceder a una revisin al mes de terminar el tratamiento y a los 3 meses de que haya reanudado la actividad deportiva, antes de dar el alta definitiva al paciente del servicio de fisioterapia. RESULTADOS Valoramos los resultados del tratamiento aplicado a 2 pacientes diagnosticados de impingement interno. En el balance articular, en los 2 casos se consigui una movilidad pasiva igual a la del miembro contralateral en cuanto a parmetros de deslizamiento posterior de la cabeza humeral y de rotacin interna, lo cual indica que se ha solucionado la retraccin capsular posterior que presentaba en la exploracin inicial.
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Respecto al balance muscular, toda la musculatura del hombro presenta un 5+ en la escala de Lovett-Daniels y, por tanto, una contractibilidad normal, pero no disponemos de mecanismos para objetivar el modo en que trabajan integrados en sus cadenas musculares. S se puede valorar que el caso 1 (tenista) presenta una menor aprensin a la luxacin en el gesto deportivo, desapareciendo en los 6 meses de tratamiento los episodios de subluxacin que presentaba anteriormente; pero la inestabilidad siempre es un dato subjetivo. En cuanto al dolor, los 2 casos coinciden en que el que presentaban en la exploracin inicial ha desaparecido por completo (EVA 0), tanto en abduccin con rotacin externa mxima como en las maniobras de provocacin que efecta el fisioterapeuta, y ambos refieren que no sienten dolor en el gesto lesivo ni durante la competicin. En el caso 1 se trat al paciente en el Servicio de Fisioterapia de la Clnica CEMTRO durante 2 meses; en el caso 2, se hizo lo mismo durante 1,5 meses. A partir de este momento, se estableci una consulta conjunta con sus respectivos entrenador personal y preparador fsico y se continu con reentreno del gesto en su Club. Ambos fueron revisados al mes y a los 3 meses del final del tratamiento, cursando entonces alta del Servicio de Fisioterapia, y recibieron conjuntamente el alta de su traumatlogo. Ambos estaban a disposicin de sus respectivos equipos para competir a los 6 meses del inicio de la fisioterapia. DISCUSIN Creemos que el impingement interno es una patologa tpica en los deportes de lanzamiento y no de cualquier deporte en el cual intervenga el hombro de manera im-

portante. Podemos afirmarlo, pues esta lesin no se da en nadadores, que presentan hombros laxos multidireccionales, y al igual que otros autores1,5,7,12,13, creemos que la causa principal reside en el gesto de armar el lanzamiento de forma repetida y sobre todo con una velocidad muy rpida, asociado a una excesiva laxitud de la cpsula anterior. Es importante resaltar esta asociacin constante de hiperlaxitud e intentar averiguar si es congnita o adquirida por el hipermovimiento con el fin de imponer un protocolo de prevencin tanto si la laxitud proviene del microtraumatismo como si se debe al hecho congnito. En el primer caso cabra alertar a los entrenadores y jugadores para no sobrepasar la barrera lesional y en el segundo, evitar tempranamente que sujetos portadores de esta laxitud glenohumeral insistan en la prctica de deportes que propicien gestos de lanzamiento. Nuestros resultados en los 2 casos son similares a los presentados por otros grupos de trabajo, que hablan de un regreso a la competicin en 6 meses desde el inicio del tratamiento1,13. No estamos de acuerdo, sin embargo, con quienes preconizan la vuelta a la competicin despus de 3 meses de tratamiento, porque pensamos que se trata de un tiempo suficiente para que desaparezca la clnica pero no lo es para que se produzca un correcto reentreno al gesto deportivo y un retorno a la competicin con cierta seguridad 5. Coincidimos con otros autores y creemos que si en 6 meses no hemos obtenido un hombro funcional para el deporte, se debe remitir al paciente a su traumatlogo para considerar la posibilidad de una intervencin quirrgica, porque si el problema primario es una hiperlaxitud anterior o una lesin de SLAP no podremos resolverlo con la fisioterapia1,2,5-9,12,13.

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