COMORBILIDADYDIAGNOSTICODIFERENCIAL La distincin entre diagnstico diferencial y comorbilidad no siempre es clara o fcil de establecer.

r. Por una parte, la hiperactividad, impulsividad e inatencin puede darse en otras patologas neuropsiquitricas, muchas de las cuales adems pueden darse en presencia de un TDAH. La cronicidad, persistencia y universalidad en la presentacin de los sntomas, ayuda a distinguir el TDAH de otros trastornos de conducta reactiva (estrs agudo, disfuncionalidad familiar,trastornoadaptativodeexpresinconductual,etc). COMORBILIDAD ElTDAHenmsdel50%deloscasossediagnosticaencomorbilidadconotrosdesrdenes mentales(59,60)situacinquevarasegnsexo,edad(mayoredadmayorcomorbilidad),origende lamuestraseleccionada,ysubtipodetrastornohiperactivo(32). Laimportanciadelacomorbilidadradicaen: 1.elimpactosobrelateraputica; 2.pronsticodelaenfermedadamedianoylargoplazoy; 3.lapersistenciadelDAHeneltiempo. En cuanto a la respuesta teraputica, los trastornos ansiosos o de tipo internalizados responderan en menor grado a los psicoestimulantes (61,62) aunque algunos encuentran niveles de respuestasimilarenpacienteshiperactivosconosintrastornosansiosos(63).Porelcontrario,nios DAH con trastorno de conducta comrbido, responden favorablemente a psicoestimulante mejorando aspectos cognitivos y atencionales (64) reduciendo los niveles de agresividad e impulsividad (65). La influencia de la comorbilidad en el pronstico a mediano y largo plazo se relaciona con el mayor riesgo que algunos pacientes pueden tener para el desarrollo de otras patologas. A modo de ejemplo, los nios hiperactivos con desorden de conducta asociado presentan niveles ms altos de agresividad y ansiedad, con mayores ndices de psicopatologa parental (66) y problemas de rechazo por sus pares (67). Del mismo modo, el DAH asociado a desorden de conducta disocial tiene un riesgo mayor para suicidalidad, abuso de sustancias, y trastornoseneldesarrollodelapersonalidad. Por otra parte, la comorbilidad estara involucrada en la persistencia del DAH influyendo en grado variable el tipo de patologa asociada. Al respecto, Biederman y cols. (16) reportan en un seguimiento a 4 aos que uno de los predictores de persistencia para el DAH es la comorbilidad con trastornos del nimo, conducta y ansiedad. En la tabla 10 se observan las patologas comrbidasmsfrecuentes,yenla11consurangodeprevalenciapromedio.

Tabla10.ComorbilidaddelTDAH
Muyfrecuentes(sobre50%) Frecuentes(hasta50%) ComorbilidaddelTDAH Oposicindesafiante. Trastornodeconducta(disocial). Trastornodeansiedad:porseparacin,fobias. Trastornos del desarrollo de la coordinacin (hipotona generalizada, torpeza motorafina). Trastornos especficos del aprendizaje (lectura o dislexia; escritura o digrafa; alteraciones del clculo matemtico o discalculia; del lenguaje con pocas habilidadesnarrativas;etc). Menosfrecuentes(del20%) Trastornodetics. Trastornosdelnimo(depresinmayor,enfermedadbipolar,distimia). Infrecuentes Trastornosgeneralizadosdeldesarrollo. Retardomental. Esquizofrenia. *ModificadodeSoutulloycols.(2007)(5)ymodificadodePopperycols(2004)(50).

Tabla11.AlgunasComorbilidadessegnPrevalenciaPromedioyRango.
Comorbilidad ConductasAntisociales(oposicindesafiante,disocial) DepresinMayor Ansiedad TrastornosdelAprendizaje TrastornoBipolar TrastornoPsicosomtico (4) ModificadodeWaisburgycols(2004) . Prevalencia(%) Promedio 35 25 25 37 Rango 23a64 15a75 8a30 6a92 6a10 24a35(enadolescentes)

Entre el 25 a 75% de los adolescentes con TDAH rene criterios diagnsticos para un trastornos de la conducta perturbadora (desorden de conducta de oposicin desafiante o para trastorno conductual disocial) (67). La coexistencia con oposicin desafiante y trastorno disocial alcanzan al 30 40% y al 30 50% respectivamente (68). En contraste, un estudio multicntricomultimodaldetratamiento(MTA)enniosconTDAH(69),quereunia576pacientes (tipo combinado) entre 7 y 9 aos de edad, encontr que slo 14.3% de los nios estudiados presentabaunacomorbilidadparatrastornodeconducta. Los adolescentes con desorden de oposicin desafiante son persistentemente mas argumentativos, discutidores, negativistas, y desafiantes que el adolescente promedio (2). Pese a que la mayora de los adolescentes con TDAH y desorden de oposicin desafiante no manifiestan los problemas propios del trastorno de conducta (disocial), a menudo presentan problemas serios anivelescolar,familiaryenlarelacinsocial.Unfactorcentralquesubyaceenestedesordenesla dificultad o el impedimento por parte del adolescente en modular y en cubrir las frustraciones propiasdelavidacotidiana. La comorbilidad con trastornos de conducta hacen del tratamiento un proceso ms complejo y menos eficiente, incrementando el riesgo para abuso de sustancias y desrdenes del nimo(70,71).Alargoplazo,niosconTDAHytrastornosdeconductahanreportadoquedurantela adolescenciatardaelriesgoparadesarrollarundesordendepersonalidadantisocialesmayorque enelrestodelosadolescentes(12,7173). Referente al trastorno disocial, si los sntomas se dan previo los 12 aos, en la mayora de loscasosseasociaunTDAH;mientrasqueslo1/3delosnioscontrastornodisocialdeaparicin enlaadolescenciacumplencondichoscriterios(50).

LosnioscondesrdenesdeansiedadyTDAHasociado(principalmentelosdepredominio inatentivo) pueden ser crnicamente tensos y ansiosos, desarrollar cuadros de pnico, preguntar constantementehastatenercerteza,obientenderalafobiasocial;serextremadamentetmidosy evitativos de cualquier interaccin no estructurada con personas ajenas a su entorno familiar (2). AlgunosadolescentesconTDAHpuedenpresentarunTOC,conmiedosobsesivospersistentesque le lleva a realizar compulsiones como chequear, repetir, contar, limpiar, colocar, acumular, etc. (2). El TDAH a menudo se asocia a un elevado riesgo de distimia y depresin mayor, a veces en combinacin con desrdenes de ansiedad o trastorno de oposicin desafiante (74). Los desrdenes del nimo pueden manifestarse como una persistente y profunda infelicidad, con semanas y mesesdeincapacidadparasentiralgntipodeplacerodisfrutereal,inclusoenactividadesqueen alguna ocasin resultaron de agrado; pudiendo la infelicidad puede manifestarse como un humor persistentementeirritable. Sntomas tales como la hipersomnia o insomnio, extremos entre el excesivo o insuficiente apetito, prdida marcada de la energa, sentimientos de intensa inutilidad, sentimientos persistentes de no dar ms puede indicar la presencia de un trastorno depresivo mayor comrbido(2). La asociacin enfermedad depresiva / TDAH, resulta en una potencial amenaza vital ya que la combinacin depresin / desesperanza conducta disruptiva/hiperactividad/impulsividad, incrementan el riesgo para intento de suicidio (75). Por esta consideracin, la bsqueda activa de elementos depresivos debe ser un ejercicio rutinario en el clnico que evala un paciente con TDAH. Cuando aparecen signos de morbilidad, debe evaluarse cuidadosamente la intensidad de la sintomatologa depresiva y el riesgo autolesivo, ya que el tradicional tratamiento del TDAH en formaaisladasibienpuedeserdeutilidadresultaraparcialeinsuficiente(76). LatasadeprevalenciaparadepresinenpacientesTDAHfluctaentre9y38%,enelMTA fue de 3.8%; mientras que para los desrdenes de ansiedad la coocurrencia sera del 25%, con cifrasalgosuperioresenelMTAdel33.5%(68,69). En la comorbilidad con trastornos del nimo, la asociacin DAH y enfermedad bipolar resulta controversial, ya que establecer la diferencia diagnstica y el solapamiento entre los sntomas de ambos trastornos puede ser en extremo complejo (77). Generalmente, la bipolaridad puededistinguirsedelDAHseveroporlapresenciadehumorelevado,grandiosidad,fugadeideas o pensamiento acelerado, y disminucin en la necesidad de dormir (78), aunque la atipicidad de la bipolaridadinfantilpuedensimularunTDAHencomorbilidadaundesordendelaconducta. Las bajas tasas de trastorno conductual y depresin en el estudio MTA puede deberse a la edad de los nios estudiados (7 a 9 aos) versus el rango generalmente utilizado en este tipo de evaluaciones (6 a 12 aos), siendo altamente probable que los nios del estudio MTA an no hayandesarrolladoundesordendeconductaounaenfermedaddepresiva. La comorbilidad con desrdenes de aprendizaje vara entre un 9 a 30% en nios hiperactivos(59,79).EnelestudioMTA,asciendenal15.5%(69,79). Estudios en adultos con abuso de sustancias muestran que un elevado porcentaje son o han presentado en la infancia un TDAH (2), y esto porque los nios y adolescentes con DAH tienen unriesgodeconsumodesustanciasquepuedeincrementarseconlosaoshacialaadultez. La presencia del DAH incrementa la severidad del consumo, incluyendo altas tasas de violenciayaccidentesautomovilsticosrelacionadoscondroga(8082). Segn estudios de prevalencia, el riesgo de desarrollar abuso de drogas a lo largo de la vida en individuos DAH es el doble que en aquellos pacientes sin el (83), y por otra, entre un 15 a 25%delosadultosconabusodedrogaspresentanunTDAH(80).

SielDAHsepresentaasociadoatrastornoconductualobipolarcomrbido,elconsumode drogas podra ser ms intenso, con mayor riesgo para involucrarse en problemas legales (81,84,85). Pese a que los adolescentes con TDAH tienen un riesgo mayor de abuso de drogas, la evidencia sugiere que un tratamiento adecuado, que incluya psicoestimulantes, no incrementaran dicho riesgo. Un metaanlisis reciente realizado por Wilens y cols., que incluye un total de 7 estudios relacionados con TDAH y droga, encuentra que la farmacoterapia con psicoestimulantes resulta protector para el desarrollo de abuso de drogas a edades posteriores (riesgo relativo: 1.9 veces) siendoestemsfuerteenadolescentescomparadoconlosadultos(86).Durantelaadolescencia,la presencia de abuso de drogas en DAH no diagnosticados pueden dificultar y confundir el proceso diagnstico, ya que el uso recurrente de alcohol o drogas, incluyendo el cannabis, entorpecen la capacidad atencional y producen dificultades de tipo cognitiva (87). Por ello, debe haber cautela en diagnosticar un TDAH en quienes consumen droga, especialmente en aquellos casos en que no ha habido dificultad previa de tipo cognitivo o atencional. En estos casos es preferible esperar a lo menosunmespostconsumoantesdediagnosticarunaprobablecomorbilidad. En relacin al TDAH y el trastorno de tics, por tres dcadas, ha existido controversia por la aparente relacin entre ambos desrdenes (88). Uno de los hallazgos ms llamativos es que cerca de la mitad de quienes padecen un Gilles de la Tourette tienen un TDAH asociado (89). Paralelo a ello, historia de trastornos por tics o tics transitorios han sido observados en aproximadamente el 27% de los nios con DAH. (90). Tasas inferiores han sido reportadas por otros autores con un 5 a 18% para los hombres y 1 a 11% para las mujeres a lo largo de la vida. Las ms altas incidencias para desrdenes por tics se han observado entre los 7 a 13 aos de edad. Coincidente con ello, muchos nios a menudo inician psicoestimulantes en ese rango de edad, por lo que se plantea la posibilidad que la aparicin de tics en asociacin a dichas medicaciones sean causa o slo coincidencia(88). DiagnsticoDiferencial Los sntomas del DAH no son patognomnicos ni exclusivos del trastorno, por lo que, la evaluacin debe orientarse a descartar otras patologas o situaciones que pudieran llevar a confusin. En el diagnstico deben considerarse factores ambientales (familiares, sociales), psicolgicos y mdicos (neurolgicos, emdocrinos, toxicidad por drogas o medicamentos, problemas psiquitricos, de inteligencia o del aprendizaje); y en primer lugar, debe descartarse quelasntomatologaest dentrodelo normalparalaedaddelpaciente. Muchosnios,mientras ms pequeos mayor probabilidad de cumplir con uno o ms criterios diagnsticos de TDAH sin tener necesariamente el trastorno. La diferencia estar en la cantidad y calidad o intensidad de los sntomas, en su penetrancia (interferencia en el funcionamiento personal y social, presentacinenmsdeunlugarosituacin)yenlapersistencia(alolargodeltiempo). Tambien en la entrevista inicial, entre otros aspectos, debe evaluarse el ambiente familiar ysocial,sisteesadecuadoparaelcorrectofuncionamientodelmenor,sifavoreceunaasistencia ptima a la escuela, y si existe o no estructura u organizacin en las actividades del hogar (como horarios irregulares de comida, estudio, ocio, sueo, ambientes ruidosos, hacinamiento, falta de supevisin,condicionesdepobreza,maltrato,negligencia,etc). Un nio en un ambiente disfuncional o con cualquier grado de abandono (fsico, afectivo, nutricional, etc.) puede desarrollar sntomas que se confunden con DAH, pudiendo explicarse desde lo desadaptativo, ansioso, depresivo o conductual. En estos casos, se observarn otros indicadores como ansiedad, dificultades en el dormir, conductas evitativas, irritabilidad, expectacinangustiosa,preocupacionesexcesivas,quiebreensurendimientoacadmico,etc.

 Por su parte, un mal dormir, una mal nutricin, la adversidad econmica y/o social o cualquier tipo de carencia o problemtica externa, puede afectar severamente tanto la capacidad deatencincomolamotivacinacadmicapor.Lavariabilidadinexplicableenelcumplimientode tareas y obligaciones, asi como en el rendimiento logrado en las evaluaciones, orientaran a un problemaambientaloemocionalmasqueatencionalpuro. Siexistesospechadeunadificultadcognitiva,esimportanterealizaruntestdeinteligencia que permita descartar este aspecto. Un nivel intelectual normal lento o inferior, hacen que a medida que se avance de curso (por el aumento de la dificultad y exigencia) se incremente el riesgodefracasoescolar. Talcomosedescribeenlatabla12,eldiagnsticodiferencialdel TDAHincluyeunaamplia gama de patologas, y como hemos sealado muchas de ellas pueden presentarse como comorbilidadparaDAHloquehacemscomplejaladelimitacindelosdiagnsticos. Al respecto, desrdenes conductuales, oposicin desafiante, trastornos del nimo, de ansiedad, y de adaptacin, deben ser evaluados como probable comorbilidad o como diagnstico diferencial. Por su parte, alginas patologas orgnicas como dficit sensorial (visual y/o auditivo), intoxicacin por plomo, crisis de ausencias o petit mal, hipo o hipertiroidismo, infecciones, neoplasias y reacciones a drogas, deben ser investigadas si la historia clnica o el cuadro clnico confierecomplejidad. El ambiente, lo situacional e intrafamiliar necesita ser evaluado para determinar si los problemas de esa esfera son causales de la expresin sintomtica o bien conviven y exacerban la sintomatologadelTDAH.Porejemplo,unnioconuntrastornodelaprendizajequeestudieenun ambiente escolar inadecuado para su problema especfico, si adems presenta un DAH, el fracaso escolarsermayor,laautoestimamenor,habrmsdificultadesderelacinconsuspares,padres yprofesores,generando unproblema deproporciones.Deigualforma,unambientefamiliarpoco estructurado, poco contenedor, o catico, con una disciplina deficiente, puede facilitar la presencia de problemas de tipo conductual. Por ello, evaluar la situacin ambiente tanto del colegiocomofamiliarsonpartedelarutinamdicafrentealTDAH.

Tabla12.DiagnsticodiferencialdelTDAHsegntipodecausa.
EnfermedadesMdicas Malnutricinomalaalimentacin Problemasdesueo (p.ej.,apneadelsueo). Sndromedepiernasinquietas DiagnsticoDiferencialdelTDAHsegnCausa MedicacionesySustancias TrastornosPsiquitricos Antiasmticos Trastornosdelnimo (teofilina,salbutamol) (depresin,distimia,bipolar) Antiepilpticos Trastornosdeconductaperturbadora (carbamazepina,fenobarbital) (oposicindesafiante,conductadisocial) Antihistamnicos Trastornosdeansiedad (ansiedaddeseparacin,fobiasocial, estrsposttraumtico,TOC,etc.). Descongestionantesnasales Secuelasdeabusoyabandono (efedrina,pseudoefedrina) (fsico,afectivo,sexual) Benzodiazepinas Trastornoporabusodesustancias Drogasdeabuso Trastornogeneralizadodeldesarrollo (alcohol;marihuana;cocana;inhalantes: (espectroautista) pegamentos,disolvenrtes;xtasis;LSD; etc.). TrastornodeticsodeTourette

Viciosderefraccin Alteracionesauditivas Endocrinopatas (diabetes,hipotiroidismoo hipertiroidismo). Anemia Alteracioneselectrolticas Enfermedadesneurolgicas (Epilepsiaocrisisdeausencia;secuelasde traumatismoencfalocraneano;secuelas dedaocerebralperinatal;trastornosdel lenguaje;delamemoria;delcontrol motor;movimientosanormales;parlisis cerebral;patologaneuromuscular,entre otros). Drogas,tabaco,alcoholenembarazo Sndromesmetablicos (dficitdeG6PD;fenilcetonuria; resistenciaalahormonatirodea). Trastornosdelaprendizaje (lectura,escritura,clculo,noverbal). Otros (CromosomaXfrgil,intoxicacinpor plomo,esteimientograve,dolorcrnico persistente). (5) *ModificadoSoutulloycols.(2007) .

Tabla13.DiagnsticoDiferencialdelTDAHsegnEtiologa.
TrastornosOrgnicos Desrdenessensoriales,particularmentesordera,dificultadesvisuales. Problemasgravespreoperinatal(raro)[lesincerebralportraumaoinfeccin;efecto teratognicodelalcohol,cocana,plomoyprobablementetabaco]. Dificultad atencional inducida por frmacos (antihistamnicos, betabloqueadores, fenobarbital). Trastornosconvulsivos(epilepsia). Trastornostirodeos. Trastornosdelaprendizaje. Retardomental. Abscesodellbulofrontal,neoplasias. Abusodesustancias. Intoxicacin (pseudoefedrina,barbitricos, teofilina, carbamazepina, benzodiacepinas, plomo). Desrdenespervasivosdeldesarrollo. DesrdenesFuncionales Trastornooposicionista. Trastornoconductual. Trastornosdelnimo(depresin,enfermedadbipolar). Trastornosansiosos. Trastornosadaptativosconexpresinconductual. GillesdelaTourette,desordenmltipledetics. Trastornodepersonalidad. Trastornoobsesivocompulsivo. DesrdenesDesarrollo Sobreactividadpropiadelaedadinfantil. Problemassituacionales,familiaresodelambiente. Dificultadesescolares(dificultadesdeaprendizaje,integracinenlasaladeclases). Alteracionesfamiliaresysociales(divorcio,abuso,negligencia). Ausenciaopatologaparental. Ambientefamiliarcatico,disciplinainefectiva. Abuso,negligenciaoambos. *ModificadodeSoutulloycols(2007)(5).