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Expediente ____________
Nmero de
REFERIDO POR: EL LICENCIADO PEDRO JAVIER ROCHA PINEDA
FECHA _____________________LUGAR
CIUDAD_______________________ESTADO______________________PAIS__________
1. DATOS PERSONALES:
Nombre:____________________________________________________________________
Tipo de nacimiento, Natural, Cesrea, frceps, complicado, 7, 8, 9 meses o
menos,
incubadora,
en
clnica,
partera,
va
publica______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tipo
de
gestacin
normal____________________________________________
complicado,
Embarazos
________________________________________________________
Imaginarios
________________Estado
Colonia_________________________Pobacion___________________Villa____________
____Rancho_____________________Casero_____________________Distrito_________
________ Ubicacin ________________CELULAR: ________________Telfono de
casa_____________
Correo
___________________________________________________________
Edad: _____
Fecha
Tel:______________________
de
Televisin
normal:
__________
__________________________
nacimiento:____________
cable:
electrnico:
Sexo:____
_____________
Dish:
Direccin:
___________________________________________________________________
Escolaridad: Primaria Terminada o Trunca y que semestre trmino:
_____________________________________________________________________________
. Secundaria Terminada o Trunca y que semestre Trmino:
_________________________. Preparatoria concluida o trunca y que semestre
termino: ______________________ Universidad Terminada o trunca y que
semestre finiquito: ____________________________
Otro Tipo de Grado o
escolaridad
Terminado
o
semestre
concluido:
_____________________________________________________________________________
Estado.
Civil:____________________________Ocupacin:____________________________
Religin:____________________________________________________________________
Nmero de hijos /nombres y
edades:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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a que cosas le temo me horrorizan, o no soporto verlas, escucharlas,
sentirlas, olerlas. Comerlas?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. DATOS FAMILIARES:
Nombre
de
la
__________________________________________________________
Unin libre (
mixta (
)
relacin complicada (
Edad:
______
Ocupacin:
Religin:_________________
pareja:
soltero (a) (
)
_______________Aos
Carcter
y
relacin
pareja:___________________________________________________
Relaciones
anteriores:______________________________________________
amigos con
juntos:____
con
sobresalientes
Nombre
de
madre:___________________________________________________________
Tipo
de
relacin
con
_______________________________________________________
Vive ____
edad
religin:________
____ocupacin:_____________
la
ella:
carcter:_____________
Tipo
de
relacin
ella:_________________________________________________________
con
Nombre
padre:______________________________________________________________
del
Vive ____
edad
religin:_______
____ocupacin:_____________
carcter:______________
Tipo
de
relacin
el:_________________________________________________________
con
Sentimiento
hacia
padres:_____________________________________________________
los
Padecimiento
enfermedades:___________________________________________________
Tiempo
del
actual:__________________________________________________
padecimiento
Vida
infantil:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Temores
nocturnos:
Sonambulismo:_______________________
Rabietas:
____
enuresis:
golpes:______________
_______
_______________________
encopresis:_____
chupeteo:______
Tipo
de
nacimiento/compplicaciones:______________________________________________
A que edad empez a gatear_________________________ A que edad empez a
caminar
__________________________________a
que
edad
empez
a
balbucear________________
A
que
edad
empez
________________________________________________
masturbarse
Otros:_______________________________________________________________________
Vida
_________________________________________________________________
escolar:
____________________________________________________________________________
Vida
laboral:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vida
sexual:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relaciones
interpersonales:______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Dinmica
familiar:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Conocimientos
generales
drogas):_______________________
(anticonceptivos,
prevencin
de
___________________________________________________________________________
Afinamiento
a
alcohol,
______________________________________
marihuana,
tabaco,
Tiempo
de
consumo:__________________
tratamiento:________________________
etc.:
Obtuvo
___________________________________________________________________________
Sper
hroe
__________________________________________________________
favorito:
Y porque es mi sper
hroe_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Grupo
musical
________________________________________________________
Cantante
favorita
o
favorito
_____________________________________________
favorito:
u
Color
_______________________________________________________________
ambos:
favorito:
Si de ti dependen las vidas de tres personas y tienes que salvar por fuerza
a una de las tres a quien salvaras si son una mujer, un nio o un cientfico
y la razn de salvar a esa
persona:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Como demostrara la existencia de dios? :
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Si chocas un vehculo estacionado en un centro comercial que haras le
dejaras una nota con tus datos nmero de telfono, direccin correo
electrnico curp, RFC, celular, telfono local para que se contacte contigo y
reparar su auto o arias fuga y porque:
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Si tu mejor amiga trae un vestido nuevo pero ridculo y se ve horrible se lo
diras o te quedaras callado y porque.
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Si pudieras pedir un deseo cual sera:
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Si te encuentras un maletn lleno de billete de cien dlares que pesa
alrededor de 30 kilos buscaras a su dueo para devolvrselo y si no
encuentras la direccin se lo llevaras a la polica para que buscara al dueo
o
te
quedaras
con
todo
y
porque?
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Si observas un choque horrible con muchos daos, heridos, nios lesionados
y ya se encuentran las ambulancias, la polica, bomberos, trnsito, Cipol,
Polica Federal, te acercaras a ver en que puedes ayudar y porque?
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Tipo de disciplina que se imparte en el Hogar y Por Quien?
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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de
al
Razones:____________________________________________________________________
Consume
algn
medicamento?
______________________________________________
Cual:
Nota_:
en
el
siguiente
segmento
mencionar alguna situacin que le
gustara que sucediera en su proceso
personal o algo con lo que no esta de
acuerdo con lo que le indica su psiclogo
o con lo que si esta de acuerdo, sealar
que quisiera mencionar con respecto a la
terapia o cualquier tema aun que no
tenga nada que ver con su situacin o
problemtica que este viviendo. Algo
que
quisiera
indicar
de
cualquier
cosa..______________________________________
_______________________________________________
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_______________________________________________
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_______________________________________________
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En adelante es informacin
Psiclogo No responder:
para
el
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. INTERROGATORIO ESPACIO TIEMPO:
En qu lugar estamos_____________________
ciudad_________________________
En qu estado _________________________
municipal________________
En que
actual presidente
Orientacin:
-espacio
___________________________________________________________________
-persona
___________________________________________________________________
-tiempo
___________________________________________________________________
a) ASPECTO
PERSONAL:_________________________________________________________
b) ACTIVIDAD
MOTORA:_________________________________________________________
c) EXPRESION DEL
ROSTRO:_______________________________________________________
d) MANERA DE ACEPTAR EL
INTERROGATORIO:_______________________________________
e) EXPRESION DEL
ROSTRO:_______________________________________________________
f) VALORACION DE LAS EXPRESIONES AFECTIVAS DURANTE
DISCURSO:____________________
g) MANIFESTACIONES DE ANSIEDAD DURANTE
DISCURSO:______________________________
h)
PERPLEJIDAD:_______________________________________________________________
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i) ORGANIZACIN ESTRUCTURAL DE LA COMUNICACIN
VERBAL:________________________
J) ALGUNA TRANSFORMACION PATOLOGICA DE LA REALIDAD
(ESPECIFIQUE):______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
K) OBSESIONES Y
FOBIAS:________________________________________________________
l) SENTIMIENTOS DE
DESPERSONALIZACION:_________________________________________
m) TRASTORNOS SOMATICOS SIN BASE ORGANICA
DEMOSTRABLE:_______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
n) ORIENTACION DEL TONO DEL
HUMOR:___________________________________________
o)
MEMORIA:_________________________________________________________________
P)
ATENCION:_________________________________________________________________
Q) CONCIENCIA DE
ENFERMEDAD:_________________________________________________
8. DIAGNOSTICO DE
INGRESO:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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9.PRONOSTICO:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____
10.OBSERVACIONES:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______
Firma_______________________________________________________________________
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