DIGEMID

CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA (CENAF)

MINISTERIO DE SALUD
FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA

DGSP- ESN-PCT

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

ANTITUBERCULOSOS
CONFIDENCIAL
Reporte N

.Fecha de Entrada:./ /(dd/ mm /aa)

(Para ser llenado por CENAF)

I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. Nombre......................................................2. Direccin.........................................................3.Telfono......................
4. Direccin de Salud............................5. Departamento..................... 6. Provincia.....................7.Distrito.....................
II. DATOS DEL NOTIFICADOR
MEDICO ( ) ODONTLOGO ( ) OBSTETRIZ ( ) FARMACUTICO ( ) ENFERMERA ( ) Otro....................
1. Apellidos y Nombre del Notificador: .....................................................................................................................................................
2. Telfono: ............................................................... 3. E_mail: .............................................................................................................
4. Fecha de Notificacin:......./......./......(dd/mm/aa)

III. DATOS DEL PACIENTE

1. Apellidos y Nombres:..............................................................................REG. TB:.................. REG. TB MDR:.................
2. Historia Clnica N .............................. 3. Fecha de Nacimiento:. ...../......./..... (dd/mm/aa) 4. Edad ........... 5.Peso:........Kg.
6. Talla 7. Sup.corp. (m2)8. Raza: (Blanca) (Negra)(Amarilla) (Mestiza) (Otra)
9. Sexo: M ( ) F ( )
10.Est
embarazada? si ( ) no ( ) 11. Fecha ltima menstruacin:..../....../.....(dd/mm/aa) 12. Direccin( completa) y/o
Referencia(Iglesia, Colegio,Etc)

IV. REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

Descripcin de la(s) reaccin (es) adversa(s) incluir exmenes auxiliares relevantes

FECHA INICIO

REACCION ADVERSA

(dd/mm/aa)

FECHA FINAL EXMENES AUXILIARES

(dd/mm/aa)
RELEVANTES

V. ANTITUBERCULOSOS ADMINISTRADOS AL PACIENTE

Marcar los medicamentos del esquema de tratamiento administrados y en la columna de sospecha MARCAR con una S el o (los) medicamento (s)
sospechoso (s) de producir la RAM.
NOMBRE COMERCIAL O SOSPE
FECHA
FECHA
DOSIS
VA
O GENERICO
CHOSO
Marque los Medicamentos
Administrados con un
(X)
1.RIFAMPICINA

INICIO

FINAL

dd/mm/aa

dd/mm/aa

CANTIDAD

UNIDAD FREC.

ADM

FABRICANTE

PAS

LOTE

2.ISONIAZIDA
3.PIRAZINAMIDA
4.ETAMBUTOL
5.ESTREPTOMICINA
6.KANAMICINA
7 DIATEBEN
8.ETIONAMIDA
9.CICLOSERINA
10.PAS
11.CAPREOMICINA
12.CIPROFLOXACINO
13.MOXIFLOXACINO
14.CLARITOMICINA
15.AMOXIC(AC.CLAVUL.
16.

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17.

VI. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES Y RELEVANTES ADMINISTRADOS AL PACIENTE EN EL LTIMO

MES, INCLUYENDO AUTOMEDICACIN
En la columna de sospecha MARCAR con una S el o (los) medicamento (s) sospechoso (s) de producir la RAM.

Nombre comercial o Sospe Fecha Inicio Fecha Final

dd/mm/aa
dd/mm/aa
Genrico
choso

Dosis
CANTIDAD

UNIDAD

Va

Fabricante Pas

Lote

FREC.

VII. DIAGNOSTICO AL MOMENTO DE LA PRESCRIPCIN

Diagnstico :

Indicacin
Teraputica

CIE :

VIII. OTRAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL MOMENTO DE LA RAM

(
(
(
(

)1. CONVULSIONES
)2. DIARREAS
) 3. DERMATOPATIAS
)4. DROGADICCION

(
(
(
(

)5. DIABETES
)6. ANEMIA
)7. ETS: SIFILIS, HERPES
) 8. ALTER. PSIQUIATRICAS

(
(
(
(

) 9. HEPATOPATIA
) 10. NEOPLASIAS
) 11. ALCOHOLISMO
) 12 ASMA

IX. EVOLUCION

( )13.GASTRITIS
( )17.DESNUTRICION
( )14.TABACO
( )18.INSUF.RENAL
( )15.HIV
( )19.OTRO..............................
( )16.ENF.CARDIOVASCULAR

X. DESENLACE

1. Remiti la RAM al suspender la

medicacin?

2 Se realiz RETO y/o

Desensibilizacin?

( )Si ( )No ( )No se suspendi

( )Si * ( )No ( )Desconocido

( ) Desconocido

*Describir en observaciones

3. Reapareci la RAM al administrar

de nuevo el medicamento?
( )Si ( )No ( )Desconocido

4.Recibi tratamiento para la RAM?

( )Si * ( )No ( )Desconocido

*Describir en observaciones
5. Cambio de esquema de tratamiento 6.
por RAM
( )Si* ( )No ( )Desconocido
* Describir en observaciones
8. Requiri hospitalizacin?
9. Prolongo hospitalizacin?
( ) Si* ( )No ( )Desconocido
( )Si* ( )No ( )Desconocido
*Describir en observaciones
*Describir en observaciones

(A) Recuperacin sin secuela

(B) Recuperacin con secuela
(F) An no se recupera
(D) Muerte debido a RAM
(C) Muerte, con contribucin del medicamento
(N) Muerte no relacionada con el medicamento
(U) Desconocido
(O) Otro.............................................................

7. Puso en grave riesgo la vida del paciente?:

( ) Si * ( )No ( )Desconocido
*Describir en observaciones
10. Produjo incapacidad permanente?:
( )Si* ( )No ( )Desconocido
*Describir en observaciones

XI. OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES

...............................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
INSTRUCTIVO:
1.
La informacin de este reporte es absolutamente confidencial.
2.
Se considera una reaccin adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencionada que ocurre a dosis
normalmente utilizadas del medicamento con fines profilcticos, de diagnstico o tratamiento .
3.
Notifique todas las RAM serios, no serios, graves, raras, conocidas o desconocidas.
4.
Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM
5.
Si el medicamento en sospecha es genrico, no deje de mencionar el laboratorio fabricante.
6.
En casos de malformaciones congnitas notifique los frmacos tomados durante la gestacin.
7.
Notifique siempre las RAM, inclusive si desconoce parte de la informacin que se solicita.
8.
Indique siempre su telfono y direccin, para contactarnos con Ud. si es necesario.
9.
RAFAS ms frecuentes:
01.ERUPCION MACULO Y/PAPULAR
02.DERMATITIS EXFOLIATIVA
03.SINDROME DE STEVENS-JHONSON
04. ICTERICIA
05.ICTERICIA+FENOMENO HEMORRAGICO
06. ICTERICIA + COMA
07. PURPURA
08. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

09. CONVULSIONES
10. NAUSEAS
11. VOMITOS
12. CEFALEA
13. PRURITO
14. DOLOR ABDOMINAL
15. MALESTAR GENERAL
16. MAREOS

17. GASTRITIS
18. ANOREXIA
19. EUFORIA
20. INSOMNIO
21. POLINEUROPATA
22 .CAMBIOS DE CONDUCTA
23. SINDROME GRIPAL
24. HEMOLISIS

25. ARTRALGIA
26. SINDROME GOTOSO
27. ANURIA
28. HIPOACUSIA
29. TRAS. VESTIBULAR
30. DISMINUC. AGUDEZA VISUAL
31. VISION BORROSA
32. NEURITIS OPTICA RETROBULAR

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CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA: 4728455 - 4229200 -404 - Calle Crnl.E. Odriozola N111
San Isidro - Lima
ESN-PCT 315-6600, Anexo 2715 Salaverry cdra8 s/n Jess Mara- Lima.