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SAUMB - REVEDUCACIN ARG DE ULTRASONIDO - 2013; Vol 12 N 2 MDICA CONTNUA

REV ARG DE ULTRASONIDO 2013; Vol 12 N 2: 86-98

Guas para el entrenamiento en Ultrasonido de Emergencias

Guidelines for Emergency Ultrasound Training
Poltica oficial Asociacin Colombiana de Especialistas en Medicina de Urgencias y Emergencias ACEM 2013. Mara Isabel Calle Morales, Camilo Duque Hurtado, Maximiliano Moreira Accame, Mayla Andrea Perdomo Amar, Juan Camilo Rendn Jimnez, Lidy Soley Gutirrez , Mauricio Saldarriaga Londoo1.(*) Editores: Alejandro Cardozo Ocampo, Luis Alejandro Urrego Jaramillo y Mara Ximena Betancur Licasale Md.(*)

Introduccin
La ultrasonografa de emergencias es la aplicacin del ultrasonido como herramienta bsica en la atencin de pacientes gravemente enfermos o urgentes cuyo estado clnico amerita la obtencin inmediata de imgenes en tiempo real permitiendo responder a preguntas especficas sobre su condicin clnica o como herramienta que gua diferentes procedimientos necesarios en la adecuada atencin de este tipo de pacientes. Al ser la ultrasonografa una tcnica segura, no invasiva, repetible y de fcil aprendizaje, se sita en una posicin incomparable para ser aplicada en los Servicios de Urgencias, Salas de Ciruga y Unidades de Cuidados Intensivos/Intermedios, pues permite obtener de manera oportuna e inmediata, informacin fundamental que ayuda a identificar tempranamente la presencia de lesiones o condiciones potencialmente mortales susceptibles en muchos casos de tratamiento inmediato, aportando detalles bsicos sobre la condicin hemodinmica del paciente agudo sirviendo de apoyo y complementando el examen fsico de manera que se pueda impactar positivamente en el diagnstico, priorizacin, manejo y direccionamiento final de los mismos.(1) La ultrasonografa de emergencias y del paciente crtico se diferencia de los estudios ultrasonogrficos convencionales en que busca en un corto periodo de tiempo y sin necesidad de trasladar al

* Especialistas en Medicina de Urgencias 1 Costa Rica

Recibido: abril 2013; corregido y aprobado: mayo 2013

paciente, respuestas especficas que ayudan en la toma de decisiones con base en los resultados obtenidos; no es un estudio extenso y detallado de cada segmento anatmico motivo por el cual no reemplaza los estudios convencionales realizados por especialistas en imagenologa. La Asociacin Colombiana de Especialistas en Medicina de Urgencias y Emergencias ACEM es consciente de las dificultades que ocasionalmente se presentan debido a la limitada presencia de los especialistas en radiologa en muchos hospitales, especialmente en los de mediana complejidad, en horarios nocturnos o festivos, en muchas de las situaciones urgentes o para procedimientos no convencionales, por lo cual en estas situaciones la ultrasonografa de emergencias se convierte en una herramienta til para el especialista de medicina de urgencias y dems especialidades que evalen pacientes en situaciones crticas como anestesilogos, cirujanos e intensivistas, contribuyendo al manejo global de sus pacientes, disminuyendo las posibilidades de error, las complicaciones, los tiempos de atencin y la toma de decisiones. Desde que los especialistas en medicina de emergencias adoptaron la ultrasonografa de emergencias como herramienta bsica de su especialidad se ha demostrado una disminucin significativa en la estancia de pacientes en los servicios de urgencias sin aumento de sus complicaciones(2-5), un ingreso ms temprano a las salas de ciruga en situaciones emergentes (6,7) y cambios sustanciales en el plan de manejo clnico de los pacientes,(8) demostrando que la ultrasonografa de emergencias es segura y costo efectiva en los servicios de urgencias,(9-11) al igual que las salas de ciruga y terapia intensiva.

Guas para el entrenamiento en Ultrasonido de Emergencias / Mara Isabel Calle Morales, Camilo Duque Hurtado, y col

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Por todos los beneficios aqu mencionados, la ACEM considera de gran utilidad que los especialistas en medicina de urgencias adquieran dentro de su formacin acadmica un programa de entrenamiento que les permita la comprensin, adquisicin y aplicacin de las habilidades necesarias para la realizacin de la ultrasonografa de emergencias. Igualmente ACEM invita a las especialidades afines que dentro de su prctica clnica se enfrentan a paciente urgentes o crticos como pediatra, medicina interna, ciruga, anestesia y cuidados intensivos para que incluyan dentro de su formacin las mismas habilidades que los especialistas en medicina de urgencias pues existe suficiente evidencia que soporta el convencimiento de que la ultrasonografa de emergencias realizada por especialistas capacitados tiene un beneficio absoluto sobre nuestros pacientes. La asociacin no busca la promocin de la ultrasonografa de emergencias con el fin de obtener beneficios econmicos para los especialistas en medicina de emergencias ni busca remplazar al especialista en radiologa en su contribucin para el diagnstico de los pacientes; solo pretende agilizar la toma de decisiones en situaciones urgentes, brindar una mejor opcin para la atencin de pacientes crticos en aquellos sitios con limitantes para realizar estudios ultrasonogrficos convencionales de emergencia, promocionar la adquisicin de una habilidad que puede ser adoptada de manera segura y confiable,(12-14) soportando el principio de creer que la adopcin de la ultrasonografa de emergencias y del paciente gravemente enfermo es benfico.

Nivel de evidencia de las recomendaciones:

Se definen niveles de evidencia de la siguiente manera:
Clases de Recomendacin Clase I Clase II Clase IIa Clase IIb Clase III Definicin Evidencia y/o acuerdo general de que el tratamiento o el procedimiento suministrado es seguro y efectivo. Evidencia conflictiva y/u opiniones divergentes acerca de la eficacia y seguridad del tratamiento o el proce dimiento suministrado. El peso de la evidencia y opiniones son a favor de la seguridad y eficacia. La eficacia es menos establecida por las opiniones y evidencias. Evidencia o acuerdos generales de que el tratamiento o procedimiento no es seguro ni eficaz y no debe ser suministrado o aplicado.

Nivel de Evidencia A Informacin derivada de estudios clnicos aleatorizados mltiples o metanlisis. Nivel de Evidencia B Informacin derivada de estudios clnicos aleatorizados simples o no aleatorizados. Nivel de Evidencia C Consensos de opinin de expertos y/o estudios pequeos, estudios retros pectivos o registros.

Mtodos de entrenamiento
Cursos cortos: Se recomienda que los cursos cortos de entrenamiento sean realizados en asociacin con las instituciones educativas que acorde con la ley 30 de 1992 pueden certificar este entrenamiento de acuerdo a la normatividad vigente (Resolucin 1043 del 3 de abril del 2006 y Ley 657 de Junio 7 de 2001), o a travs de cursos avalados por asociaciones cientficas en convenio con instituciones educativas que demuestren una adecuado plan de entrenamiento; dichos cursos deben ajustar su entrenamiento en horas tericas como se recomienda en estas guas. Rotaciones: La asociacin cree que la creacin de rotaciones exclusivas en ultrasonografa de emergencias con especialistas certificados en ultrasonografa es el mejor camino para lograr la adquisicin de estas habilidades, por lo anterior ACEM invita a los directores de postgrado a la bsqueda e implementacin de estas rotaciones como parte del pensum en sus programas, idealmente con duracin no inferior a un mes y para residentes que hayan aprobado su primer

Cmo se realizaron estas guas?

Luego de una revisin extensa sobre la bibliografa publicada por especialistas en medicina de emergencias e intensivistas, ACEM design un subgrupo de especialistas en medicina de urgencias asesorados por especialistas en medicina de emergencias extranjeros con entrenamiento en ultrasonografa de emergencias, se definieron las Guas Colombianas para Ultrasonido de Emergencias 2011 acorde con la realidad colombiana en cuanto a normatividad, accesibilidad y tendencia mundial en ultrasonografa de emergencias y del paciente gravemente enfermo, crtico o urgente. El Texto final de estas guas fue aprobado tanto por los autores nacionales como por los asesores, han sido avaladas y representan la poltica oficial con respecto a la ultrasonografa de emergencias de la Asociacin Colombiana de Medicina de Urgencias y Emergencias 2011 ACEM.

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ao de residencia o para especialistas ya graduados que deseen adquirir este entrenamiento. Mientras se crean estas rotaciones, ACEM invita a los especialistas en radiologa y especialistas afines que cuenten con el ultrasonido como ayuda diagnstica en su prctica diaria en sus hospitales a que contribuyan con la enseanza de la ultrasonografa de emergencias a los residentes y egresados de medicina de urgencias, segn se contempla en estas guas. Rotaciones y entrenamientos en el exterior: Los residentes en medicina de urgencias o especialistas que realicen entrenamiento en ultrasonido fuera de Colombia deben demostrar los respectivos certificados de dicha formacin acadmica de acuerdo a lo expresado en la Resolucin 1043 del 3 de abril del 2006 y la Ley 657 de Junio 7 de 2001 y dems que las modifiquen o adicionen, para de esta forma poder emplear el ultrasonido en su prctica diaria. Centros de simulacin: La asociacin se apoya en la evidencia y literatura existente en el mbito educativo que soporta el uso de simulacin como herramienta en el proceso de entrenamiento de la ultrasonografa de emergencias,(15-17,139-140) sin embargo considera que el entrenamiento por esta modalidad sea el complemento de la prctica clnica. En ausencia de la posibilidad de entrenarse exclusivamente con pacientes, la combinacin de los escenarios de simulacin y con pacientes es la recomendada.

Ley 657 de Junio 7 de 2001 y dems que las modifiquen o adicionen. 2. Residentes en medicina de urgencias y otras especialidades: en ausencia de rotaciones de ultrasonografa establecidas se recomienda a los directores de postgrado la bsqueda de la creacin de estas rotaciones con especialistas en medicina de emergencias u otras especialidades que estn certificados para la realizacin de estas ultrasonografas. Mientras tanto se recomienda a los residentes que busquen realizar las aplicaciones ultrasonogrficas contempladas en estas guas durante sus rotaciones oficiales en los departamentos de ginecologa y obstetricia, radiologa, anestesia y dems especialidades afines que cuenten con ecgrafos como herramienta de prctica diaria. Los residentes deben certificar las ultrasonografas realizadas con sus respectivas universidades o instituciones, ajustndose a los objetivos y aplicaciones que se han contemplado en estas guas.

Tpicos de entrenamiento
Despus de revisar el programa propuesto por guas en otros pases,(18, 19) se adoptaron 14 tpicos como habilidades de entrenamiento, las cuales se dividieron en 3 niveles, esta divisin se ajusta a lo que el panel considera deben ser las prioridades de entrenamiento. El panel considera que los logros de entrenamiento por niveles es el adecuado, por tanto se debera iniciar por un nivel Bsico (nivel 1), posteriormente uno intermedio (nivel 2) y finalizar por un nivel avanzado (nivel 3). No se recomienda el aprendizaje de habilidades de niveles intermedios o avanzados sin completar el nivel 1. (ver cuadro en pgina siguiente)

Logros de entrenamiento
1. Especialistas en medicina de urgencias y otras especialidades: Los especialistas en medicina de urgencias y de otras especialidades que no recibieron entrenamiento en ultrasonografa de emergencias durante su periodo de residencia requieren formalizar su entrenamiento accediendo a cursos cortos de ultrasonido en donde completen las horas tericas y posteriormente un periodo adicional de entrenamiento por un especialista debidamente certificado en ultrasonografa o accediendo directamente a rotaciones en los programas de medicina de urgencias o especialidades respectivas de las universidades o instituciones de salud. Independientemente de la va elegida para entrenamiento se recomienda buscar la certificacin del periodo de entrenamiento y el nmero de ultrasonografas realizadas con una institucin contemplada por la ley 30 de 1992, la Resolucin 1043 del 3 de abril del 2006 y la

Evaluacin del aneurisma artico abdominal

El aneurisma artico es una condicin de alto riesgo que se puede presentar sin una sintomatologa especfica, especialmente en ancianos,(20) su mortalidad es particularmente alta cuando no es diagnosticado a tiempo,(21) por lo anterior el diagnstico temprano de esta entidad en los departamentos de urgencias es vital. La realizacin de la ultrasonografa de emergencia para la deteccin del aneurisma abdominal artico en manos de especialistas de medicina de urgencias ha demostrado que alcanza sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, superiores al 95% (22-24) si se toma como referencia la tomografa computarizada.(25)

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Nivel 1: Bsico
Tpico Nivel propuesto Curva propuesta Tiempo de entrenamiento terico 1 hora de entrenamiento terico.

Bsqueda de aneurisma Nivel 1 25 con al menos 5 positivas artico abdominal Cateterizacin Nivel 1 20 con 10 centrales y 10 venosa o arterial perifricos, tcnica guiada por dinmica ultrasonografa Fast extendido Nivel 1 50 con al menos 5 neumotrax, 5 derrames pleurales y/o pericrdicos, 20 positivos para lquido libre abdominal Eco ocular Nivel 1

30 minutos de entrenamiento terico.

2 horas 30 minutos de entrenamiento terico as: 1 hora abdomen normal. 1/2 hora trax normal, neumotrax y hemotrax. 1/2 hora para deteccin de derrame y taponamiento cardiaco. hora lquido libre intraperitoneal.

30 evaluaciones en ojo normal 1 horas de entrenamiento terico. 5 horas de entrenamiento terico para los temas prcticos, 1 hora de conocimientos bsicos (funcionamiento del equipo) en total 6 horas.

Total mnimo 4 tcnicas para N1 125 en total

ACEM propone esta tcnica como Nivel 1, para alcanzar suficiencia en esta tcnica, 25 ultrasonografas son requeridas con un mnimo de 5 positivas para aneurisma artico abdominal, su entrenamiento terico no debe ser menor a 1 hora. La evaluacin de aneurismas abdominales puede realizarse en modo B en conjunto con el examen fsico del paciente, sin necesidad de Doppler. Evidencia: IIA, nivel B

Cateterismo guiado por ultrasonografa

El acceso venoso central o perifrico es una de las actividades rutinarias en el departamento de urgencias. En ciertas situaciones puede ser difcil como en la falla renal, anemia de clulas falciformes, cncer, adictos a drogas intravenosas, pacientes en shock, obesos o ciertos subgrupos como los peditricos entre otros;(26,27) en ellos la tardanza en el acceso venoso incide en el inicio de tratamiento o incrementa la incomodidad asociada a mltiples punciones drmicas. La cateterizacin de las venas perifricas guiado por ultrasonografa es un procedimiento seguro. El xito de la cateterizacin vara entre 84% y 97% al primer intento,(26,28,29,31) disminuyendo el tiempo total de puncin si se compara con tcnicas a ciegas en pacientes difciles.(9,141)

Por su parte la cateterizacin de venas centrales guiadas por ultrasonografa ha sido incluida como una de las actividades que incrementa la seguridad del paciente crtico,(30-32) la cateterizacin dinmica guiada por ultrasonografa tiene una tasa de efectividad del 98% frente a un 82% cuando la gua es esttica y frente a un 68% cuando la cateterizacin se realiza sin ultrasonografa guindose slo por marcas anatmicas.(33) Lo anterior con menos complicaciones como hematoma o puncin arterial.(34) ACEM propone la cateterizacin guiada por ultrasonografa como Nivel 1, la curva de aprendizaje incluye 30 minutos de lectura de la tcnica y 20 cateterizaciones de las cuales 10 deben ser venas centrales guiadas por ultrasonido. Evidencia: IA, nivel A

Fast Extendido
La evaluacin del paciente crtico con trauma torcico y/o abdominal implica la toma de decisiones en poco tiempo, en estos pacientes la ultrasonografa contribuye en su valoracin secundaria para descartar la presencia de hemotrax,(35-37) neumotrax,(38-40) derrame y/o taponamiento pericrdico(41) y la presencia de lquido libre intraperitoneal,(42-46) el acceso a ellos es conocida como FASTE.(47)

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En el paciente estable la ultrasonografa de trax es superior a la radiografa en la deteccin de neumotrax,(48, 49) Cuando el Fast E es realizado por especialistas en medicina de emergencias se pueden alcanzar sensibilidades entre 90-95% y especificidades del 95 a 98%,(50,51) por lo anterior se propone esta tcnica como nivel 1, para alcanzar suficiencia 50 ultrasonografas son requeridas con al menos 20 positivas para lquido libre o intraperitoneal, 5 para neumotrax y/o derrame pleural o pericrdico, su aprendizaje terico no puede ser menor a 2 horas en el cual se deben incluir todos los hallazgos positivos en el Fast E. En esta tcnica trax solo significa neumotrax y hemotrax, corazn solo derrame o taponamiento, y en abdomen solo lquido libre. Se permitir como positivas aquellas realizadas en pacientes con ascitis, derrame pericrdico, neumotrax y derrame pleural no traumtico. Evidencia: IIA, nivel A

que el recurso de servicio de oftalmologa es limitado en las noches, la ultrasonografa ocular en medicina de urgencias es un campo de aplicacin reciente, en crecimiento, se ha reportado hallazgos positivos en diferentes patologas como trauma penetrante,(53) cuerpo extrao, hemorragia vtrea, desprendimiento de retina(54, 56) y glaucoma agudo.(55) Cuando la ultrasonografa ocular de emergencia es realizada por especialistas en medicina de urgencias se puede alcanzar sensibilidad del 100% y especificidad del 97% con un valor predictivo positivo del 96% para las patologas mencionadas. Por lo anterior ACEM recomienda la ultrasonografa ocular como nivel 1 con 1 hora de entrenamiento terico, se recomiendan 30 ultrasonografas entre normales y positivos para patologa aguda. No es posible recomendar un nmero determinado de ultrasonografas patolgicas dentro de su curva de aprendizaje. Evidencia: IIA, nivel B

Ultrasonografa ocular
La evaluacin de las estructuras oculares exclusivamente con el examen fsico no es fcil, situaciones como el trauma facial con edema orbital pueden aadir dificultad extra a esta evaluacin. La ultrasonografa ocular se convierte en un complemento para el examen fsico del especialista en medicina de urgencias,(52) especialmente al saber

Ultrasonografa renal
La urolitiasis y el clico renal son urgencias urolgicas frecuentes(57,58) muchas de ellas debutan en horarios donde por lo general no se dispone de la ayuda del radilogo, es all donde cobra importancia la ultrasonografa realizada por especialistas en urgencias.

Nivel 2: intermedio
Tpico Nivel propuesto Curva propuesta Tiempo de entrenamiento terico 2 horas as: 1 hora trax normal. 1 hora trax patolgico evaluacin de intersticio. 1 hora 30 minutos. 4 horas as: 1 hora de entrenamiento en visualizacin normal ginecologa, 2 horas patologas que son causa co- mn consulta en urgencias: quiste de ovario, EPI (Enfermedad plvica inflamatoria), torsin ovrica. 1 hora embarazo ectpico, intrauterino. 1hora 30 minutos as; 30 minutos estructura de la piel, 1 hora en diferenciacin de celulitis vs absceso tempra no, cuerpos extraos. 30 al menos 10 positivas, tcnica por compresin 1 hora 30 minutos, anatoma del sistema venoso profundo proximal de miembros inferiores. 1 hora.

Trax N2 30 con 15 positivas para sndrome intersticial Renal N2 20 con 10 positivas

Ginecologa N2 30 con al menos 10 positivas y obstetricia Tejidos blandos N2 15 al menos 5 positivas Trombosis venosa profunda N2 Vena cava N2 Total mnimo 6 tcnicas N2 45 con 15 normales 15 hipovolmico y 15 hipervolmicos 170 en total

11 horas 30 minutos.

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La valoracin ultrasonogrfica del rin por especialistas en medicina de emergencias tiene como fin primordial establecer la presencia o ausencia de hidronefrosis, se ha demostrado que la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo son: 86,8 % (95% IC: 78,8 -92,3),(59) 83% (95% IC 61-94%), 91% (95% IC 75-98) y 65% (95% IC 43-83)(60) respectivamente, con una exactitud promediada de 81% (95% IC 69-89%).(60,61) Lo anterior ayuda a tomar decisiones tempranas, fiables y costo efectivas mejorando la sobresaturacin de los servicios de urgencias y la disposicin final de los pacientes. ACEM propone esta tcnica como nivel 2, con un tiempo terico de entrenamiento de 1 hora 30 minutos y donde se proponen 20 ultrasonografas con 10 de ellas positivas para hidronefrosis dentro de su curva de aprendizaje. Evidencia: IIA, nivel B

ca en el servicio de urgencias.(77) Por lo anterior ACEM propone esta tcnica como nivel 2. Para alcanzar suficiencia en esta tcnica, 30 ultrasonografas son requeridas con un mnimo de 15 positivas para sndrome intersticial. Su entrenamiento terico no debe ser menor a dos horas. Evidencia: IIA, nivel B

Trombosis venosa profunda proximal de miembros inferiores

El uso de la ultrasonografa de emergencias para la deteccin de la trombosis venosa profunda se realiza por la tcnica de compresin de las venas proximales de miembros inferiores, esta tcnica realizada por mdicos especialistas en medicina de urgencias es segura.(78) Con una sensibilidad entre 93%- 95% y especificidad entre 96-97%(79,80) la ultrasonografa de emergencias para la deteccin de trombosis venosa profunda impacta en la disposicin del paciente y agiliza su manejo en el departamento de urgencias.(81) ACEM propone esta tcnica como nivel 2, para alcanzar suficiencia 30 ultrasonografas son requeridas con un mnimo de 10 positivas para trombosis venosa profunda proximal en miembros inferiores, su entrenamiento terico no debe ser menor a 1 hora. Evidencia: IIA, nivel A

Tejidos blandos
La evaluacin ultrasonogrfica de los tejidos blandos en emergencias busca la distincin entre celulitis y absceso, diferenciacin que incide en el tratamiento del paciente pues en los abscesos el drenaje es requerido, la valoracin ultrasonogrfica de la piel realizada por especialistas en medicina de urgencias diferencia estas dos condiciones con una sensibilidad del 98%, especificidad 88%, valor predictivo positivo 93% y valor predictivo negativo 97%,(62) puede incluso cambiar el manejo inicial de los pacientes en los servicios de urgencias en un 56%.(63,64) Existe evidencia creciente del uso ultrasonogrfico en cuerpos extraos, aunque an no es concluyente para recomendarla como una aplicacin establecida.(65, 66) ACEM propone esta tcnica como nivel 2, para alcanzar suficiencia se proponen 15 ultrasonografas con el menos 5 positivas para infeccin de tejidos blandos, su entrenamiento terico no debe ser menor a 1 hora. Evidencia: IIA, nivel B

Ultrasonografa de la vena cava

La evaluacin ultrasonogrfica de la vena cava y su ndice de colapsabilidad permite tener acceso al estado de volumen intravascular en pacientes con trauma(86-90) y patologa mdica(82-85) lo anterior contribuye en el diagnstico de estados de hipovolemia, sobrecarga hdrica y la respuesta a las medidas teraputicas instauradas.(84,85) Por lo anterior, ACEM propone esta tcnica como nivel N2 y su curva de aprendizaje en total de 45 ultrasonografas con una distribucin de 15 normales, 15 positivas para hipovolemia y 15 positivas para sobrecarga hdrica, su aprendizaje terico no debe ser menor de 1 hora. Evidencia: IIA, nivel B

Trax
Se reconoce la utilidad de la ultrasonografa de trax en la evaluacin de neumotrax y hemotrax sugirindose su superioridad sobre la radiografa convencional,(67,68) la realizacin de esta tcnica en manos de especialistas de medicina de urgencias ha demostrado que alcanza sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo entre el 92 y 99%,(68,69) sin embargo la aplicabilidad de la ultrasonografa de trax se ha extendido al reconocimiento de patologas que conforman el sndrome intersticial,(70,71) especialmente en la bsqueda etiolgica del paciente con disnea,(72-76) el dolor de origen pleurtico(145) y el seguimiento a la respuesta teraputi-

Ginecologa y obstetricia
La mayora de las emergencias ginecolgicas se manifiestan en mayor o menor medida con dolor abdominal y/o plvico(91) cavidades que permite su acceso ultrasonogrfico; en manos de especialistas en medicina de urgencias la ultrasonografa puede ayudar a la distincin y/o localizacin de absceso tuboovrico,(92) tambin disminuye el tiempo diagnstico en el servicio de urgencias.(93)

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Nivel 3: Avanzado
Tpico Va Biliar Medicin nervio ptico Nivel P Curva propuesta propuesto N3 N3 40 con 20 positivas 20 con 5 positivas Tiempo de entrenamiento terico

3 horas. 1 hora.

Bloqueos guiados N3 por ultrasonografa

15 que incluya al menos 3 grupos de nervios diferentes

1 hora 30 minutos.

Corazn (ecocardio) N3 60 exmenes supervisados con 15 patolgicos para derrame y 15 para disfuncin ventricular Total mnimo 4 tcnicas N3 135 en total

2 horas 30 min que incluya los siguientes tpicos: Paro cardaco. Derrame y taponamiento pericrdico. Tromboembolismo pulmonar Evaluacin de funcin ventricular izquierda cualitativa. 8 horas.

La ultrasonografa de emergencias en embarazos de primer trimestre ha demostrado disminucin de la estancia en urgencias de embarazos intrauterinos previamente no confirmados, confirma embarazos ectpicos en pacientes de riesgo y disminuye el tiempo de traslado a quirfano en situaciones de emergencia.(94, 3, 7, 142) ACEM propone esta tcnica como Nivel 2, para alcanzar suficiencia 30 ultrasonografas son requeridas con al menos 10 positivas para enfermedad plvica inflamatoria o quiste de ovario. Su entrenamiento terico no debera ser menor de 2 horas. No se recomienda un nmero total de ultrasonografas positivas para embarazo ectpico. Evidencia: IIA, nivel B

las complicaciones vistas con otras tcnicas como punciones arteriales, parestesias, disfuncin neurolgica.(4) La realizacin de bloqueos del femoral, obturador, cutneo lateral, plexo braquial supraclavicular, radial, mediano, ulnar han sido descritos por especialistas en medicina de urgencias.(95, 96, 98) ACEM propone esta tcnica como Nivel 3. Para alcanzar suficiencia en esta tcnica, 15 bloqueos guiados por ultrasonografa son requeridos, dentro de estos 15 bloqueos se deben incluir al menos 3 nervios diferentes. Y un tiempo de entrenamiento terico de 1,5 horas, que debe incluir el reconocimiento visual de todos los nervios que en la prctica se bloquean en urgencias. Evidencia: IIA, nivel C

Bloqueos guiados por ultrasonografa

Se reconoce la utilidad y seguridad de la ultrasonografa en la realizacin de bloqueos anestsicos guiados por esta tcnica en el paciente con dolor causado por fracturas, luxaciones, laceraciones, quemaduras y abscesos en los servicios de urgencias,(95,98) mostrando superioridad con respecto a la tcnica a ciegas o guiada por neuroestimulador,(97,98) tanto para lograr el control del dolor y la realizacin de diferentes procedimientos emergentes como reduccin de fracturas, luxaciones, lavados, suturas, entre otras,(95,96) disminuyendo de forma significativa el tiempo en lograr la analgesia del paciente. La ultrasonografa permite una visualizacin directa de la interaccin entre la aguja y la expansin del anestsico alrededor del nervio,(95-97) minimizando

Ultrasonografa de la va biliar
La colecistitis es una patologa frecuente en los servicios de urgencias, servicios que frecuentemente se encuentran saturados. En el abordaje diagnsticoteraputico de la inflamacin y obstruccin biliar, la modalidad diagnstica que ms aporta para la toma de la conducta es la ecografa de vescula y va biliar. Las decisiones ms importantes tratamiento mdico vs. quirrgico, admisin hospitalaria vs. egreso se basan en la interpretacin de los hallazgos ultrasonogrficos en el contexto clnico apropiado.(99) La colecistitis se asocia a clculos en el 95 a 99% de los casos. La deteccin por especialistas en medicina de urgencias de clculos en la vescula alcanza sensibilidades de 90 - 96% y con especificidades del 88 - 96%.(100-104, 143) ACEM propone esta tcnica como nivel 3,(102-104) la cual se logra con

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40 ultrasonografas supervisadas donde al menos el 25% sean positivas para colelitiasis.(103) Requiere un entrenamiento terico previo de 3 horas en el cual el examinador tenga conocimiento de la tcnica FAST-E. Evidencia: IIA, nivel B

Medicin del nervio ptico

El ultrasonido de nervio ptico es una tcnica que ha demostrado la relacin existente entre el aumento de la presin intracraneana elevada y dimetro de la vaina del nervio ptico. Cualquier patologa traumtica que aumente la presin intracraneana por encima de 20 mmHg puede causar un aumento del dimetro de la vaina del nervio ptico por encima de los 5 mm.(105-110) La variacin interobservador es mnima(111) con una sensibilidad aproximada de 80-100% con una especificidad del 63-95% si se toma como referencia a la tomografa axial computada(106-110) y una sensibilidad del 88%, especificidad del 93% cuando se compara con mediciones directas de presin intracraneana a travs de un catteres o de ventriculostoma.(105, 112) La medicin no invasiva del dimetro de la vaina del nervio ptico propone al ultrasonido como una herramienta til en la evaluacin de pacientes neurocrticos, razn por la cual, ACEM propone esta tcnica como nivel 3. Para alcanzar suficiencia en esta tcnica, son requeridas 30 ultrasonografas con un mnimo de 10 positivas para hipertensin endocraneana y su entrenamiento terico no debe ser menor a 30 minutos cuando se realiza en conjunto con el entrenamiento de ultrasonido ocular. Evidencia: IIB, nivel B

realizada por otras especialidades en su objetivo pues no se trata de un estudio exhaustivo sino puntual que busca responder 3 preguntas: existe actividad cardiaca? Se evidencia derrame pericrdico existiendo a su vez taponamiento? Cmo est cualitativamente la funcin cardiaca?(19,113, 144) La deteccin de actividad cardiaca puede realizarse de una manera fcil y confiable cuando se realiza por especialistas no cardilogos, adicionalmente puede influir en la decisin sobre la prolongacin de las maniobras de resucitacin en pacientes que se encuentran en paro cardiorespiratorio.(114-117) En pacientes con trauma precordial penetrante la realizacin de eco cardiografa de emergencias a demostrado 100% de sensibilidad para detectar derrame pericrdico, en este tipo de pacientes la disposicin a la sala de operaciones es en menor tiempo mejorando la supervivencia.(118-120) Igualmente importante la estimacin cualitativa de la funcin cardiaca global y de tamao relativo de las cmaras cardiacas ayuda en la toma de decisiones sobre uso de vasoactivos o trombolticos en pacientes crticos, la eco cardiografa de emergencias realizada por especialistas en medicina de urgencias ha demostrado tener buena correlacin frente a la lectura oficial cuantitativa por especialistas en ecocardiografa.(121-124) Por lo anterior ACEM propone eco cardiografa de emergencias como nivel 3, con 60 eco cardiografas supervisadas como curva de aprendizaje de estas 15 patolgicas para derrame pericrdico, 15 para disfuncin ventricular. Su aprendizaje terico no puede ser inferior a 2 horas 30 minutos. Evidencia: IIA, nivel B

Ecocardiografa de emergencias
La eco cardiografa realizada por especialistas en medicina de urgencias dista de la eco cardiografa

Otros tpicos e investigacin futura

La ultrasonografa de emergencias se ha expandido a otras condiciones patolgicas como neumoperito-

Nivel Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Total

Tpico Aneurisma abdominal, cateterizacin guiada por ultrasonografa, FAST Extendido, Ultrasonografa ocular Trax, renal, ginecologa y obstetricia, tejidos blandos, trombosis venosa profunda y vena cava Va biliar, medicin del nervio ptico, bloqueos guiados por ultrasonido, ecocardiografa 14 tpicos

Curva propuesta 125 en total

Tiempo de entrenamiento 6 horas.

170 en total

11 horas y 30 minutos.

135 en total

8 horas.

430 ultrasonografas

25 horas, 30 minutos

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neo,(125-127) apendicitis,(128) absceso heptico(129) y otras condiciones patolgicas de origen intrabdominal,(130, 131) adicionalmente se ha incursionado en lesiones ortopdicas,(132) va area,(133-135) ecocardiografa transesofgica(136) y procedimientos como puncin lumbar guiada por ultrasonografa.(137,138) Sin embargo estas aplicaciones se encuentran an en caracterizacin y estandarizacin por lo cual no se incluyen como aplicaciones de obligatorio aprendizaje en estas guas.

No se declaran conflictos de intereses por parte de los autores.

Agradecimientos: Asociacin Colombiana de Especialistas en Medicina de Urgencias y Emergencias (ACEM) - Mauricio Garca Romero Md, Presidente. Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencias y Desastres (SVMED) - Richard Pea Md, Presidente. Sociedad Argentina de Emergencias (SAE) - Daniel Gonzlez Md, Presidente. Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres (SPMED) - Nelson Morales Md, Presidente. Asociacin Latinoamericana de Cooperacin en Emergencia Mdica y Desastres (ALACED) - Hector Topete Tovar MD, Presidente Entrenamiento en FAST extendido aprobado por: Asociacin Colombiana de Trauma (ACT) - Maria F. Jimenez MD, Presidente. Sociedad Panamericana de Trauma (SPT) - Renato S. Poggetti MD, Presidente.

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