ARTIGO ARTICLE

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Direitos reprodutivos de mulheres e homens face nova legislao brasileira sobre esterilizao voluntria Reproductive rights of women and men in light of new legislation on voluntary sterilization in Brazil
Elza Berqu 1,2 Suzana Cavenaghi

1 Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento. 2 Programa de Sade Reprodutiva e Sexualidade, Ncleo de Estudos de Populao, Universidade Estadual de Campinas. C. P. 6166, Campinas, SP 12081-970, Brasil. berquo@nepo.unicamp.br cavenagh@nepo.unicamp.br

Abstract This paper aims to analyze the impacts and possible changes that the implementation of a new Brazilian family planning law has on reproductive practices, especially voluntary sterilization, and to determine whether mens and womens reproductive rights are being respected. The methodological approach is based on a six-month follow-up survey taken monthly, applied to a sample of 159 individuals in six contextually different State capitals. Besides verifying whether the health sector is complying with the criteria set by the law, we analyze the waiting time between the request for sterilization and the surgery itself, utilizing survival analysis. We also conduct interviews with health professionals, shedding light on the procedures adopted in the practice of sterilization. For various reasons, the law has produced little change in the usual practice of sterilization, besides failing to satisfy individual reproductive rights. Key words Reproductive Health; Voluntary Sterilization; Legislation; Family Planning Resumo O objetivo deste trabalho analisar os impactos e as possveis mudanas que a implementao da nova legislao sobre planejamento familiar teve nas prticas reprodutivas, especialmente na esterilizao voluntria, e observar se os diretos reprodutivos de mulheres e homens tm sido satisfeitos. A abordagem metodolgica baseada em uma pesquisa follow-up , aplicada a uma amostra de 159 indivduos durante seis meses e em seis diferentes capitais de estado. Alm de verificar se os critrios estabelecidos na lei estavam sendo seguidos pelo setor pblico de sade, ns analisamos o tempo de espera entre a solicitao pela esterilizao e a realizao da cirurgia, utilizando anlise de sobrevivncia. Adicionalmente, foram realizadas entrevistas com profissionais de sade, as quais so muito elucidativas dos procedimentos adotados na prtica da esterilizao. Os resultados mostram que, por diferentes motivos, a lei mudou pouco a prtica usual da esterilizao e ainda no satisfaz os direitos reprodutivos de mulheres e homens no Brasil. Palavras-chave Sade Reprodutiva; Esterilizao Voluntria; Legislao; Planejamento Familiar

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Introduo
A esterilizao feminina voluntria tem sido h muito tempo uma prtica comum no setor privado da sade no Brasil como meio de controle da fecundidade. No sistema pblico, entretanto, a esterilizao no era permitida, no havendo, portanto, autorizao para pagamento das cirurgias de laqueadura tubria. No entanto, de notrio e amplo conhecimento que vrias cirurgias eram de fato realizadas durante partos por cesariana (Barros et al., 1991; Berqu, 1993; Fandes & Cecatti, 1991, 1993; Hopkins, 1998; Souza 2001) e, fora do parto, muitas eram registradas como outros procedimentos mdicos (Caetano, 2000). Como resultado destas prticas, a esterilizao feminina se tornou o mtodo mais utilizado dentre todos aqueles disponveis para anticoncepo. De acordo com a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS) de 1996, a esterilizao feminina consistia de 52,0% de todos os mtodos contraceptivos utilizados, seguida em segundo lugar e com considervel distncia, pela plula, usada por 27,0% da populao feminina. A esterilizao masculina, no relato dos homens, por outro lado, era menos praticada (2,4%) do que mtodos tradicionais como a abstinncia peridica (4,0%) e o coito interrompido (4,0%) (BEMFAM/Macro International, 1997). A despeito da inexistncia de qualquer lei especfica que proibisse a realizao da esterilizao voluntria, a sua prtica no era permitida com base no Cdigo Penal Brasileiro de 1940, Artigo 29, Pargrafo 2.III, o qual diz que qualquer leso corporal de natureza grave, resultando em debilidade permanente de membro, sentido ou funo do corpo considerada como crime. A esterilizao voluntria era, portanto, interpretada como ofensa criminal, desde que resulta em perda ou incapacidade da funo reprodutiva e sua prtica carrega consigo uma penalidade de um a oito anos de recluso. O Cdigo de tica Mdica (por meio da Resoluo 1.154 CFM, 1984) proibia a esterilizao voluntria at 1988; no entanto, casos excepcionais eram considerados quando existia indicao mdica precisa, atestada por dois mdicos ouvidos em conferncia. Em 1988, o Cdigo de Mdica tica revoga a deciso anterior e explicitamente exige que os mdicos sigam as leis especficas, afirmando: vedado ao mdico descumprir legislao especfica nos casos de transplantes de rgos ou tecidos, esterilizao, fecundao artificial e abortamento (Artigo 43).

A ilegalidade associada sua realizao e a alta demanda pela esterilizao explicam, em grande parte, porque a laqueadura tubria to freqentemente praticada durante a cesariana no setor privado. Este fato muitas vezes citado como uma das causas da extrema alta taxa de partos cirrgicos realizados no Brasil e a alta e direta associao entre partos por cesariana e esterilizao feminina. De acordo com a PNDS de 1996, mais de 50,0% de todas as esterilizaes ocorreram durante um nascimento por cesariana. Nas regies mais desenvolvidas do pas estas estimativas chegam a 70,0%, indicando um abuso deste procedimento como meio de esterilizao. Assim como a esterilizao voluntria no era legalizada, tambm o planejamento familiar no Brasil no era regulamentado e somente recentemente a legislao em sade e direitos reprodutivos foi aprovada. Em 1997, a esterilizao voluntria feminina e masculina foi regulamentada pela Portaria 144 do Ministrio da Sade (MS), de acordo com a Lei 9.263, de 1996, dentro de um escopo maior sobre a legislao do planejamento familiar (Brasil, 1997a, 1997b). O artigo principal da lei (Art. 10), com relao esterilizao diz que: Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: I em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso ao servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce . A Portaria 144 criou um cdigo de procedimento cirrgico que permite que o sistema pblico de sade pague pela realizao da laqueadura tubria e regulamentou o cdigo para vasectomia. Um aspecto importante da implementao da lei no Sistema nico de Sade (SUS) que esta mesma Portaria especifica as regras de credenciamento dos hospitais para realizarem a esterilizao voluntria pelo SUS e disponibiliza o formulrio correspondente ao credenciamento. Adicionalmente, fornece o formulrio individual de notificao ao SUS das cirurgias de laqueadura tubria e vasectomia, o qual inclui dados sobre o endereo do paciente, sexo, data de nascimento, nmero de filhos e escolaridade. Esta portaria permaneceu em vigor por mais de um ano e, durante este perodo, poucos hospitais no pas foram credenciados. Como conseqncia, poucas esterilizaes foram registradas no SUS neste tempo.

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Em fevereiro de 1999, houve uma mudana significativa na regulamentao da lei, por meio da Portaria 048 de 11 de fevereiro de 1999. A maior modificao apresentada nesta portaria foi a proibio da realizao da laqueadura tubria durante o perodo do parto ou aborto e at 42 dias depois destes, exceto em casos de cesarianas sucessivas anteriores e casos onde a exposio a outro ato cirrgico representasse risco de vida para a mulher. Assim, so criados mais quatro novos cdigos de procedimentos cirrgicos pagos pelo SUS para realizao de cesariana com laqueadura tubria em pacientes com cesarianas sucessivas anteriores, sem muitos esclarecimentos sobre as diferenas entre eles, aparentemente para grupos de risco distintos: (1) risco de vida; (2) risco de vida com atendimento ao recm-nascido na sala de parto; (3) risco de vida em hospitais amigos da criana e (4) em gestante de alto risco. Vale notar que nenhuma das Portarias de regulamentao da lei especifica o nmero de cesarianas sucessivas a partir da qual a esterilizao feminina seria permitida no momento do parto, mas de comum conhecimento que trs cesarianas sucessivas usada como parmetro, ou seja, duas cesarianas sucessivas anteriores viabilizam a realizao da laqueadura durante um terceiro parto por cesariana. De acordo com os dados dos registros administrativos de autorizao de procedimentos de internao hospitalar (AIH-DATASUS), h um incremento no nmero de esterilizaes femininas registradas no Brasil (de 293 em 1998 para 15.370 em 2001). Este incremento aconteceu em todo o pas, principalmente na Regio Sudeste. O nmero de vasectomias, apesar de mostrar valores bem abaixo da laqueadura, tambm mostrou um crescimento de 1999 a 2001, passando de 324 a 3.142 (DATASUS, 2001).

Metodologia
Delineamento da pesquisa A pesquisa conduzida com a finalidade de buscar responder aos objetivos propostos, foi realizada em Palmas, Recife, Cuiab, Belo Horizonte, So Paulo e Curitiba. No intuito de incluir no estudo as cinco grandes regies do pas, estas cidades foram selecionadas por serem as capitais de estados com alta prevalncia de esterilizao feminina. Em nvel local contou-se com a colaborao de organizaes governamentais e no-governamentais. Em cada capital foram acompanhados 15 mulheres e 15 homens demandantes de esterilizao em um estabelecimento pblico de sade ou conveniado com o SUS, desde o primeiro momento da demanda e com contatos mensais durante seis meses. Dois tipos de estabelecimentos de sade serviram como portas de entrada para os demandantes. Um tipo referido aqui como servio ambulatorial de hospitais, definidos como estabelecimentos fisicamente anexados a um hospital, mas gerenciado independentemente. O segundo o servio ambulatorial de centro de sade. Uma caracterstica em comum destes dois tipos de estabelecimentos que eles no realizam cirurgias maiores, portanto, as mulheres devem ser referenciadas a um hospital para realizar a laqueadura tubria. A maior diferena entre estes centros de sade que os servios ambulatoriais de hospitais usualmente encaminham as usurias a serem laqueadas para o hospital no qual esto anexados, possivelmente diminuindo as dificuldades burocrticas e melhorando o acesso cirurgia. A esterilizao masculina, por outro lado, pode ser realizada em qualquer um destes tipos de centros de sade, pois tem a caracterstica de ser um procedimento ambulatorial de relativa simplicidade. Os centros de sade foram escolhidos aleatoriamente, em um total de seis em cada cidade, distribudos entre os dois tipos de ambulatrios descritos acima, de acordo com a disponibilidade destes no municpio. Foram selecionados e entrevistados as trs primeiras mulheres e trs primeiros homens que solicitaram a esterilizao nestes centros de sade aps o incio da pesquisa, totalizando 15 mulheres e 15 homens. Depois do contato inicial, os entrevistados foram contatados mensalmente (com entrevistas pessoalmente ou por telefone) pelos seis meses seguintes, para verificar se a esterilizao tinha sido realizada ou negada. Quando uma destas situaes ocorreu, ou no final dos seis meses, uma entrevista final foi agendada.

Objetivo
O objetivo geral do presente trabalho verificar como est o atendimento, pelo sistema pblico de sade, aos demandantes da laqueadura tubria e da vasectomia aps a nova lei do planejamento familiar no que se refere esterilizao voluntria. Como objetivos especficos, o trabalho se prope a: (1) Avaliar a observncia dos critrios estipulados na lei nos demandantes por esterilizao; (2) Investigar como os profissionais de sade se posicionam quanto aos critrios da lei e (3) Estimar o tempo de espera entre a solicitao pela esterilizao e sua efetivao.

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Alm do acompanhamento dos usurios, vrias entrevistas com os profissionais de sade foram realizadas, utilizando questionrios estruturados. Depois de completar a cota dos usurios, o coordenador ou gerente do centro de sade foi entrevistado, totalizando trinta entrevistas. Adicionalmente, cinco entrevistas com os gerentes de hospitais foram conduzidas em cada municpio de estudo, exceto em Palmas, onde somente existem trs hospitais. Finalmente, os coordenadores municipais e estaduais responsveis pela sade reprodutiva, em cada municpio, foram entrevistados, totalizando 12 entrevistas. Devido a perdas durante o acompanhamento com os usurios ou falta de preenchimento das cotas em alguns locais, o tamanho final da amostra de usurios foi de 71 homens e 88 mulheres. J para os profissionais de sade, foram entrevistados 31 gerentes de ambulatrio, 28 gerentes de hospitais e 12 coordenadores municipais ou estaduais de sade reprodutiva. Mtodos de anlise dos dados A abordagem metodolgica utilizada para detectar diferenas nas chances que certos grupos de usurios podem ter para conseguir fazer a esterilizao pelo SUS, consiste principalmente de anlise de distribuies bivariadas para variveis selecionadas, devido ao pequeno tamanho da amostra. Investiga-se tambm, se a combinao para os principais critrios especificados na lei, idade e nmero de filhos, so ou no uma restrio associada realizao da esterilizao. O tempo de espera desde a solicitao at a realizao da cirurgia foi analisado com mtodo de anlise de sobrevivncia, baseado na abordagem de tbua de vida, para detectar possveis caractersticas que pudessem diferenciar a probabilidade de obter esterilizao no SUS. Casos censurados (0) foram definidos como aqueles em que os indivduos falharam no seu intento de obter a esterilizao aps o perodo de observao (seis meses), ou que saram do estudo pelos mais diversos motivos. Os casos (1) so considerados aqueles onde os indivduos foram esterilizados dentro do perodo do acompanhamento. Neste caso, a probabilidade de sobrevivncia assumida como a probabilidade de no obter esterilizao, e falha associada com a probabilidade de obter a esterilizao. O modelo foi estimado utilizando-se o procedimento lifetest do programa Statistical Analysis System (SAS 1999-2000). Para as entrevistas com os profissionais de sade, neste trabalho analisam-se somente aque-

les aspectos relacionados com o conhecimento dos critrios definidos na lei com relao esterilizao feminina e masculina. Finalmente, com o objetivo de obter casos suficientes para a anlise, os dados so agregados, sem diferenciar as tendncias entre as cidades.

Resultados
Regulamentao da esterilizao voluntria nos locais da pesquisa Todos os municpios onde a pesquisa foi realizada faziam parte do SUS, mas em alguns deles o sistema ainda no estava totalmente implementado em 2000, quando o trabalho foi levado a campo. O Municpio de So Paulo um exemplo destes: na poca da pesquisa tinha dois sistemas de sade operando na cidade, um em nvel estadual e outro em nvel municipal. A situao ainda mais heterognea entre as vrias cidades em termos de organizao dos cuidados com a sade reprodutiva e, especialmente, com relao ao estgio de credenciamento das unidades de sade que realizam a esterilizao voluntria. Dentre as seis cidades estudadas, as mais organizadas, em termos de cuidados com a sade reprodutiva e disponibilidade de servios de planejamento familiar so, Curitiba, Belo Horizonte e So Paulo, onde os programas de planejamento familiar esto operando desde 1994. Nas duas primeiras cidades e no sistema municipal de sade em So Paulo existe regulamentao municipal especfica para a prtica de esterilizao no SUS. Em Recife e Cuiab, a organizao do sistema de cuidados com a sade reprodutiva mais recente e ainda no est totalmente implementado em todas as unidades bsicas de sade, portanto, no tem nenhuma regulamentao especfica sobre a esterilizao. No comeo da pesquisa, o programa de sade reprodutiva em Palmas ainda no estava implementado, apesar de estar sendo planejado desde 1997, mas durante a realizao da pesquisa de campo o programa foi finalmente implementado. Nos locais onde existe regulamentao especfica sobre a esterilizao voluntria, esta no est perfeitamente de acordo com as normas e critrios definidos na lei. Na verdade, os critrios usados restringem mais o acesso esterilizao feminina e masculina no sistema de sade pblica do que a prpria lei. A interpretao incorreta da lei mais comumente encontrada a combinao dos critrios sobre idade e nmero de filhos, onde o critrio 25 anos ou

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dois filhos substitudo por 25 anos e dois filhos. Isto em geral ocorre porque os mdicos explicitamente dizem que as mulheres (nunca os homens) muito jovens esto sendo esterilizadas e as taxas de arrependimento so muito altas. No entanto, a literatura sobre a questo no encontra casos de arrependimento suficientes para comprovar este argumento (Hardy et al., 1996; Vieira & Ford, 1996). Outra distoro da lei usualmente exercida o aumento da idade e nmero de filhos mnimos exigidos pelas regulamentaes municipais. Adicionalmente, vale ressaltar que alguns critrios que no so includos na lei so muitas vezes mencionados e utilizados na prtica, tais como condies scio-econmicas e estabilidade conjugal. O protocolo de planejamento familiar em Curitiba explicita que a laqueadura tubria permitida para mulheres com pelo menos 25 anos de idade e com dois filhos vivos. A esterilizao para os homens tem critrios ainda mais restritivos que para as mulheres, pois a vasectomia somente permitida em homens com pelo menos trinta anos de idade, com trs filhos e sem doena genital conhecida. De acordo com alguns profissionais da sade entrevistados, a base para esta restrio que o sistema deve estabelecer prioridades para selecionar os indivduos para autorizar a esterilizao, pois a quantidade de cirurgias realizadas mensalmente definida por cotas, as quais so insuficientes para atender a alta demanda. Em So Paulo, apesar das regulamentaes locais no conterem explicitamente interpretaes errneas da lei, elas esto implcitas nas normas existentes. Os servios de sade municipais em So Paulo usam um procedimento de pontuao para selecionar e dar prioridades para a aprovao das solicitaes pela esterilizao. Indivduos abaixo de trinta anos e com menos do que trs filhos no conseguem atingir a pontuao mnima, cinco pontos, necessria para a aprovao do pedido. Os servios estaduais no seguem o mesmo sistema de pontuao e no h um protocolo escrito a ser seguido, mas as regras de trinta anos de idade e ter trs filhos ou mais so utilizadas nos hospitais estaduais, de acordo com as informaes obtidas nas entrevistas com os profissionais de sade destes estabelecimentos. Uma lei municipal sobre a esterilizao voluntria prevalece em Belo Horizonte desde 1994, a qual mais restrita que a lei federal com relao ao critrio de idade mnima. Homens e mulheres devem ter pelo menos trinta anos de idade para conseguirem autorizao para seus pedidos de esterilizao. A maior dificuldade em Belo Horizonte a escassa disponibilidade

de leitos hospitalares que so necessrios antes da marcao da cirurgia. Como mencionado acima, Recife, Cuiab e Palmas no tm regulamentao municipal para a esterilizao voluntria, mas os critrios seguidos para realizar a cirurgia, pelo menos no discurso dos profissionais de sade, so os mesmos explicitados na lei federal. No entanto, algumas vezes estes so mal interpretados e alguns critrios que no existem so mencionados, como nos outros municpios, como o caso das condies scio-econmicas e estabilidade conjugal. Finalmente, importante mencionar que durante o trabalho de campo em Palmas, o secretrio da sade proibiu a prtica da esterilizao voluntria paga pelo SUS, alegando que os candidatos a cargos pblicos poderiam trocar esterilizaes por votos. Caractersticas da amostra Como pode ser visto na Tabela 1, das mulheres e dos homens que demandaram a esterilizao cirrgica, 71,9% e 70,4%, respectivamente, o fizeram usando ambulatrios de centros de sade do SUS como porta de entrada, cabendo aos ambulatrios de hospitais o restante da demanda. A amostra de mulheres esteve composta de 53,4% de negras, (ou seja pretas e pardas), de 55,7% na faixa de 26 a 34 anos, de 77,3% de casadas ou unidas, 72,7% tiveram trs ou mais filhos nascidos vivos, 62,9% se declararam catlicas e 54,5% no chegaram a completar o ensino fundamental. Quanto aos homens, a maior parte tambm era negra (52,1%), porm mais velhos, isto , 52,2% na faixa de 35 ou mais anos de idade, quase todos casados ou unidos (95,6%), 57,7% com trs ou mais filhos, 66,2% com no mnimo o ensino fundamental completo e 56,3% com filiao religiosa catlica. Vale salientar que quanto renda familiar per capita , os homens encontravam-se em situao melhor do que as mulheres, ou seja, 74,6% na faixa mais elevada, a qual foi atingida por apenas 32,9% das mulheres. Analisando a composio por idade e nmero de filhos nascidos vivos, das amostras de mulheres e de homens que demandaram a esterilizao cirrgica, pode-se observar algumas diferenas. Enquanto mulheres de 26 a 34 anos com dois ou mais filhos predominam na amostra feminina, ou seja, correspondem a 62,5%, no conjunto dos homens, o segmento mais freqente, correspondendo a 46,5% do total, tem 35 ou mais anos de idade e dois ou mais filhos.

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Tabela 1 Composio da amostra de pessoas que demandaram esterilizao, segundo variveis scio-demogrficas, por sexo. Variveis Mulheres (88) Homens (71)

Idade (em anos) 24 25-34 35 + Total Raa/Cor Branca Negra Outra Total Anos de estudo 0-3 4-7 8+ Total Status conjugal Casado No casado Total Renda familiar per capita (em Reais) 40 41-80 81 + Total Religio Catlica Outras Total Nmero de nascidos vivos 1 2+ Total Tipo de servio de sade Servio ambulatorial Servio ambulatorial de hospital Total 71,9 28,1 100,0 70,4 29,6 100,0 2,3 97,7 100,0 9,9 90,1 100,0 62,5 37,5 100,0 56,3 43,7 100,0 39,8 27,3 32,9 100,0 9,9 15,5 74,6 100,0 77,3 22,7 100,0 95,8 4,2 100,0 12,5 42,0 45,5 100,0 7,0 26,8 66,2 100,0 37,5 53,4 9,1 100,0 45,1 50,7 4,2 100,0 15,9 63,6 20,5 100,0 4,2 43,76 52,1 100,0

Outra informao que foi tambm levantada na primeira entrevista com as demandantes referiu-se ao uso atual de mtodos anticoncepcionais. Quase um quarto do total de mulheres no estava usando nenhum meio para evitar uma concepo. Das usurias, a plula respondeu por 30,7%, seguida do preservativo masculino pelos seus parceiros, 23,9%, vindo os injetveis em terceiro lugar, 10,2%. Dentre os homens, a proporo de no uso foi mais elevada, ou seja, 36,6%, alcanando 39,5% caso se inclua dois casos em que por estar a parceira laqueada, eles no usavam nenhum mtodo. Dos usurios, o preservativo se destaca com 32,4%, seguido da plula pelas suas parceiras, com 23,9%. Vale registrar ainda que 98,1% dos entrevistados sabiam que a laqueadura tubria pode ser irreversvel. Demandas atendidas Aps um seguimento de aproximadamente seis meses, apenas 25,8% das mulheres que demandaram esterilizao tiveram sucesso. Dentre os homens, 31,0% conseguiram a vasectomia (Tabela 2). Estas propores foram mais elevadas quando as demandas no SUS foram feitas via servios de ambulatrios de hospitais, correspondendo a 36,0% para as mulheres e 38,1% para os homens. Uma razo para esta diferena pode ser devida a uma menor burocracia quando a porta de entrada for via servios ambulatoriais de hospitais. Nota-se tambm que para as mulheres, as chances de conseguir uma esterilizao no dependem da idade, cor, anos de estudo, renda, situao conjugal ou religio. Para os homens, entretanto, a situao bem diferente. As chances de conseguir uma vasectomia so maiores para os homens brancos, casados, mais velhos, com maior escolaridade e com maior renda. Quando se combinam os dois critrios de idade e nmero de filhos nascidos vivos, declarados no momento da demanda por esterilizao, observa-se, em primeiro lugar, no ter havido demandas de pessoas com menos de 25 anos e apenas um filho, possivelmente em atendimento lei. Em segundo lugar, as demandas provieram quase todas de pessoas com dois ou mais filhos, correspondendo a 97,7% para as mulheres e a 90,1% para os homens. Em terceiro lugar, 84,1% das demandas femininas e 95,8% das masculinas, situaram-se na faixa etria de 25 anos ou mais. Finalmente, a maior chance de esterilizao ocorreu para mulheres com idades entre 25 e 34 anos e para homens na faixa de 35 anos ou mais.

Fonte: Estudo multicntrico sobre o impacto da nova legislao sobre o planejamento familiar, 2000.

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Tabela 2 Proporo de mulheres e homens esterilizados, segundo variveis scio-demogrficas. Variveis Esterilizados (%) Mulheres Homens (88) (71)

Aconselhamento Conforme estabelece o pargrafo nico do Artigo 14 da Lei 9.263 (Brasil, 1997a), s podem ser autorizadas a realizar esterilizao cirrgica as instituies que ofeream todas as opes de meios e mtodos de contracepo reversveis. Neste sentido, aos homens e mulheres que demandaram esterilizao cirrgica, foi perguntado se passaram por sesses de aconselhamento, ou seja, se receberam orientaes sobre todos os tipos de mtodos para evitar filhos, antes da deciso definitiva de por fim vida reprodutiva. Os resultados mostram que 73,0% das mulheres e 70,4% dos homens responderam que sim . Estes achados podem estar refletindo o fato de que a grande maioria (97,0%) dos diretores de hospital e de ambulatrio portas de entrada do SUS dos demandantes da esterilizao cirrgica deste estudo manifestou-se favorvel a esta exigncia da lei. Vale destacar, ainda, que no diferiram estatisticamente, ao nvel de significncia de 5,0%, as propores de esterilizados dentre os que receberam e os que no receberam o referido aconselhamento. De fato, para as mulheres estes percentuais foram iguais a 24,6% e 30,8%, respectivamente. Para os homens, corresponderam, pela ordem, a 30,0% e 31,2%. Sexo seguro aps a esterilizao

Idade (em anos) 24 25-34 35 + Raa/Cor Branca No Branca Anos de estudo 0-3 4-7 8+ Status marital Casados No casados Renda per capita (em Reais) 40 41-80 81 + Religio Catlica Outra Nmero de nascidos vivos 1 2+ Tipo de servio de sade Servio ambulatorial Servio ambulatorial de hospital Total 22,2 36,0 28,0 38,1 25,6 14,3 32,8 25,0 27,3 32,5 29,0 25,7 29,0 24,0 0,0 27,3 35,8 26,5 25,0 32,3 0,0 27,3 24,3 26,8 20,0 15,8 38,3 21,2 22,9 46,9 21,2 21,4 26,8 27,8 0,0 22,6 40,5

Aos esterilizados foi perguntado como pretendiam fazer no futuro para ter sexo seguro no sentido da preveno do HIV/AIDS. As respostas mostram estarem as mulheres mais atentas quanto ao uso do preservativo, ou seja, 43,5% o citaram, em contraste com os 31,8% dos homens que o mencionaram. Seis em cada dez dos vasectomizados deram respostas baseadas na fidelidade da companheira, sem expressar seu comportamento quanto ao sexo protegido, no caso de relaes eventuais. Direitos reprodutivos e o cumprimento da lei pelo SUS As entrevistas realizadas junto a diretores de hospital e de ambulatrios sobre a adequao ou no dos critrios exigidos pela Lei 9.263 para a realizao da esterilizao voluntria, revelaram resultados diferenciados conforme os vrios requisitos (Tabela 3). Para os diretores de hospital o critrio da idade mnima foi considerado o mais inadequado, seguido do nmero mnimo de filhos nascidos vivos. Segundo eles, as pessoas deveriam ser mais velhas ou terem tido mais filhos.

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Tabela 3 Porcentagem de inadequao manifestada por responsveis pela sade reprodutiva, em nvel estadual e municipal e diretores de hospitais e de ambulatrios. Critrios exigidos pela Lei 9.263 para a realizao de esterilizao voluntria 25 anos Dois filhos vivos Consentimento do cnjuge Autorizao judicial Fora do parto/aborto e puerprio Carncia de 60 dias Servio de aconselhamento Consentimento informado Risco de vida da me e concepto Nmero de casos Gestor estadual 50,0 17,0 50,0 33,0 16,0 17,0 0,0 0,0 0,0 6 Gestor municipal 67,0 33,0 33,0 33,0 33,0 17,0 0,0 0,0 0,0 6 Diretor de hospital 71,0 46,0 17,0 18,0 39,0 29,0 3,0 3,0 3,0 28 Diretor de ambulatrio 34,0 15,0 18,0 22,0 26,0 42,0 3,0 3,0 3,0 31

A carncia de sessenta dias entre a demanda e seu atendimento foi considerada, por outro lado, como muito longa, principalmente para os diretores de ambulatrios. A objeo aos 25 anos como idade mnima foi tambm endossada por gestores estaduais e municipais de sade. Os motivos mais alegados por mulheres e homens para no terem sido esterilizados, aps um tempo mdio de espera de 6 meses, referem-se s dificuldades encontradas no SUS, apontadas por 54,8% das mulheres e 41,7% dos homens. Ainda aguardam no SUS outros 12,9% e 20,8% de mulheres e homens, respectivamente. No decorrer do tempo de espera, 25,0% dos homens e 14,5% das mulheres desistiram da esterilizao. Vale ainda ressaltar que 8,1% das mulheres engravidam durante o perodo. De fato, a grande maioria encontrou dificuldades no SUS, proporo maior para as mulheres (54,8%) do que para os homens (41,7%). As dificuldades alegadas pelas mulheres incluem: difcil acesso para solicitao, ausncia de mdicos, m vontade, burocracia do SUS acarreta longo tempo de espera, SUS no respeita critrio de idade ou nmero de filhos vivos, ser solteira, no ter quem assine, mdico alega arrependimento, mdico do SUS cobra extra pela cirurgia e mdico no recomenda por motivo mdico (presso alta). Sendo que, as duas primeiras citaes respondem por 76,4% das referidas dificuldades. As razes para desistncia apresentadas pelas mulheres foram: medo de arrependimento, deciso por colocar DIU, ser jovem, incio da menopausa, marido no assina o consentimento, acidente durante a espera e fazer em hospital particular. Dentre os outros motivos, in-

clui-se no possuir carteira de identidade, no ter ainda registro de nascimento do ltimo filho e separao. Os homens que no conseguiram a vasectomia pelo SUS, assim expressaram seus motivos: burocracias do SUS, longas filas etc.; SUS no respeita critrio de idade ou nmero de filhos vivos; mdico alega arrependimento; SUS no faz de graa; mdico no recomenda por problemas de sade (colesterol elevado) e cirurgia foi suspensa no perodo. As duas primeiras queixas respondem por 80,0% das impossibilidades do atendimento pelo SUS. Dentre as razes que levaram os homens a desistir da vasectomia, destacam-se: arrependimento, mulher fez laqueadura, mulher usa outro mtodo, era jovem, perdeu a data marcada, problemas de sade e idade elevada. O tempo de espera para esterilizao Modelos de tbua de vida do tempo de espera para a realizao da esterilizao foram ajustados para todas as variveis mostradas na Tabela 1. A maioria dos modelos mostrou que no existem diferenas estatisticamente significantes no tempo de espera para obter a esterilizao, quando comparadas as categorias destas variveis. Por exemplo, no existem diferenas significantes entre brancos e negros, homens e mulheres, no tempo transcorrido entre a solicitao e a cirurgia. Isto observado para todos os grupos de idade, nveis educacionais, estados conjugais, rendimento per capita, religio e nmero de filhos nascidos vivos. Apesar de no haver diferenas estatisticamente significantes entre homens e mulheres

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(no nvel de 61,0% de confidncia pelo Teste de Wilcoxon e 45,0% pelo Teste do Log-Rank) no tempo mdio para obter esterilizao, h nuances interessantes para serem observadas no comportamento destes dois grupos, mostrados no Figura 1a. Embora os homens mostrem maiores probabilidades de conseguir esterilizao no tempo transcorrido entre a solicitao e a realizao da cirurgia, no h maiores variaes quando comparadas s probabilidades para as mulheres, com exceo dos sessenta dias iniciais. No primeiro ms, a probabilidade de homens e mulheres se esterilizarem exatamente a mesma, enquanto que no segundo, as mulheres no conseguem nenhuma esterilizao, mas os homens comeam a conseguir a vasectomia. Este fato pode estar ilustrando que a lei no tem sido estritamente seguida para todos os usurios e que no se aplica to estritamente aos homens como para as mulheres. O tipo de servio de sade foi a nica varivel, dentre as testadas, que mostrou grande e significante diferena no tempo de espera para conseguir a esterilizao (no nvel de 99,0% de confidncia pelo Teste de Wilcoxon e 95,0% pelo Teste do Log-Rank). A Figura 1b mostra que os usurios dos servios hospitalares ambulatoriais esperaram muito menos tempo para conseguir a esterilizao do que aqueles que procuraram um centro de sade localizado longe de um hospital. Usurios de ambos os tipos de estabelecimentos de sade foram esterilizados antes dos sessenta dias de carncia entre o pedido e a cirurgia, mas as probabilidades de isto acontecer so maiores nos centros de sade de hospitais. Como mencionado no incio do trabalho, o SUS em algumas cidades ainda no est organizado na rea de sade reprodutiva, portanto, mais provvel que as esterilizaes realizadas dentro dos sessenta dias tenham ocorrido nestas cidades. A probabilidade de sucesso em conseguir a esterilizao tambm bem maior nos centros de sade de hospitais. Este fato pode colocar em grande desvantagem comparativa as pessoas que moram em municpios onde no h hospital. Finalmente, observa-se uma diferena importante quando se analisa, separadamente para mulheres e homens, o tempo de espera para esterilizao, segundo os dois tipos de estabelecimentos de sade (Figura 2). O modelo para mulheres mostra diferena estatstica significante (no nvel de 98,0% de confidncia pelo Teste de Wilcoxon e 94,0% pelo Teste do LogRank) entre os dois tipos de servios de sade, com maiores chances se a via foi ambulatrios de hospitais. A esterilizao de homens no

mostra diferenas estatsticas significantes, possivelmente porque a vasectomia um procedimento mdico mais simples e pode ser realizado em centros de sade menos equipados. Este resultado indica, mais uma vez, que existem importantes fatores relacionados a diferenas de gnero com relao esterilizao voluntria que devem ser tomadas em considerao no momento da organizao do sistema de sade, se melhor qualidade e acesso aos servios devem ser fornecidos indiscriminadamente a todos os usurios.

Observaes finais
Os dados j amplamente conhecidos no pas referentes prevalncia da laqueadura tubria e da vasectomia so eloqentes quanto ao papel que tem cabido s mulheres, em especial s unidas, no sentido da regulao da fecundidade e do controle definitivo da reproduo. Os ltimos dados nacionais disponveis (PNDS-1996), mostram que dos homens casados ou unidos, apenas 2,4% estavam vasectomizados, enquanto que 40,3% tinham esposas j esterilizadas. Informa ainda que a esterilizao feminina era mais conhecida pelos homens (87,7%) do que a prpria vasectomia (72,3%). Embora menos freqente e proibida como prtica de esterilizao antes de 1997, a vasectomia j figurava como um procedimento pago pelo SUS desde 1992. O simples fato da existncia do cdigo para vasectomia antes de 1997 indica as contradies do sistema de sade, o qual pagava pela vasectomia e no pela laqueadura tubria mesmo antes da legalizao. Para a realizao no SUS da laqueadura tubria, as mulheres ou se submetiam a cesreas desnecessrias ou tinham este procedimento cirrgico registrado sob o cdigo de salpingectomia. Em que pese o fato de que em ambos os casos estes procedimentos poderiam ser recomendados para outros propsitos e no como forma de esterilizao, no se tem elementos para afirmar em que proporo estes casos foram usados como forma de escamotear a realidade e burlar a legislao ento vigente. A Portaria 144 veio normatizar, no pas, a prtica da esterilizao voluntria de homens e mulheres, legitimando-a no repertrio dos direitos reprodutivos. O presente estudo refere-se aos resultados de uma pesquisa conduzida dois anos aps a publicao da Portaria 144. No que se refere aos profissionais responsveis pela sade reprodutiva gestores esta-

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Figura 1 Probabilidade de obter esterilizao voluntria no SUS durante acompanhamento de aproximadamente seis meses, segundo o sexo dos usurios ou tipos de estabelecimento de sade.

Figura 1a Por sexo.

Figura 1b Por tipo de estabelecimento.

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Figura 2 Probabilidade de obter laqueadura tubria ou vasectomia no SUS durante acompanhamento de aproximadamente seis meses, segundo os tipos de estabelecimento de sade.

Figura 2a Laqueadura tubria.

Figura 2b Vasectomia.

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duais e municipais e diretores de hospitais e de ambulatrios os achados revelam a necessidade de aes mais especficas e concretas do MS no sentido de ampla divulgao de novas legislaes, portarias e normas, uma vez que, em alguns contextos, se quer a portaria em causa era conhecida no setor de sade. Cabe a mesma observao quanto responsabilidade dos rgos estaduais com relao aos municipais. O monitoramento da aplicao de portarias e normas, via mecanismos de controle social, por exemplo, conselhos estaduais e municipais de sade, poder contribuir para a reduo do grau de arbitrariedade dos profissionais de sade reprodutiva na observncia e extrapolao dos requisitos bsicos para uma esterilizao cirrgica. O fato de estados e municpios terem limites anuais (financeiros e numricos) de internao pelo SUS, e dos leitos para esterilizao competirem com outras necessidades de sade, so fatores a ser tambm considerados na anlise do tempo de espera para uma esterilizao. Os elementos aqui elencados ajudam a esclarecer as baixas propores de esterilizaes realizadas aps seis meses de acompanhamento de homens e mulheres. Ajudam a compreender tambm o elevado ndice de pessoas que no tendo conseguido a cirurgia alegaram que o SUS no respeita a lei e todo o processo caracterizado por alta burocracia. Vale salientar, entretanto, que a porta de

entrada no sistema de sade mostrou-se elemento importante na implementao das cirurgias. Os ambulatrios de hospitais, especialmente no caso das mulheres, reduzem as dificuldades burocrticas e agilizam o acesso s ligaduras tubrias. Sobre as pessoas que se apresentaram para solicitar a esterilizao, valem algumas observaes. A primeira que nenhuma delas estava fora dos limites de idade ou de nmero de filhos permitidos pela nova legislao. Este resultado pode ter duas interpretaes, ambas positivas, a saber: os requisitos expressos na portaria correspondiam ao perfil da demanda, e os solicitantes tiveram acesso prvio aos termos da portaria. A segunda diz respeito eventual elevao da exposio das pessoas a uma gravidez no desejada, em funo de um longo tempo de espera. Dentre os entrevistados, 23,9% das mulheres e 39,5% dos homens declararam no estar usando nenhum meio anticoncepcional no momento da pesquisa e 8,0% das mulheres engravidaram durante o perodo da espera. Finalmente, o aconselhamento colocado na portaria como requisito prvio deciso por uma esterilizao, envolvendo explicaes sobre todos os mtodos anticoncepcionais reversveis, deveria ser repetido aps uma esterilizao, para enfatizar a importncia do sexo seguro para evitar DST/AIDS.

Agradecimento
Pelo amplo apoio da Fundao Ford que financiou inteiramente o projeto que deu origem a este trabalho, nossos agradecimentos. Agradecemos especialmente a colaborao das coordenadoras locais do projeto: Osmaildes Lacerda Pedreira, da Associao Brasileira de Enfermagem de Tocantins; Maria Betnea vila, da ONG SOS Corpo Gnero e Cidadania de Recife, Pernambuco; Mnica Baramaia, da ONG Mulher e Sade Centro de Referncia de Educao em Sade da Mulher de Belo Horizonte, Minas Gerais; Olinda do Carmo Luiz, da ONG Comisso de Cidadania e Reproduo de So Paulo; Vnia Muniz Nequer Soares, da Associao Brasileira de Enfermagem do Paran e da Associao Brasileira de Obstetrcia e Enfermeiras Obsttricas do Paran e Wilza Rocha Pereira, da Associao Brasileira de Enfermagem de Mato Grosso.

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