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Sade, Vol.

31 (1 - 2): 16-26, 2005

ARTIGO ORIGINAL

CANDIDASE BUCAL REVISO DA LITERATURA

Bucal Candidosis Literature review

Marcos Martins Neto1, Cristiane Cademartori Danesi2, Daniele Tas Unfer3

RESUMO A candidase a infeco mictica bucal mais comumente diagnosticada. No mbito da Odontologia, a candidase assume destacada importncia nos pacientes portadores de aparelhos protticos. O objetivo desta reviso da literatura reunir os dados mais importantes sobre esta doena, permitindo ao acadmico e profissional uma ampla viso sobre o assunto. Os autores abordam os fatores etiolgicos desta patologia, apresentam os tipos de manifestaes bucais freqentes e suas caractersticas clnicas e microscpicas, as tcnicas diagnsticas, o tratamento, o prognstico bem como noes de preveno. Palavras-chave: Candidase bucal, estomatite por dentadura, patologia bucal.

Trabalho realizado no Departamento de Patologia do Centro de Cincias da Sade (CCS) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) em Santa Maria, RS, Brasil.
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Doutor em Odontologia. Prof. Adjunto do Departamento de Patologia CCS UFSM. Mestre em Odontologia. Prof. Assistente do Departamento de Patologia CCS UFSM. Cirurgi-Dentista graduada pela UFSM.

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Neto et al, Candidase bucal

INTRODUO
Candidase a infeco mictica mais comum da boca (Scully, 1992; Sonis et al, 1996; Castro, 2000; Regezi & Sciubba, 2000). Regezi e Sciubba (2000) a classificam como uma leso do tipo branco-amarelada no-epitelial, enquanto que para Boraks (1999), a candidase uma leso ulcerada causada por fungos. Suas manifestaes bucais podem ser agudas ou crnicas, apresentando diferentes nveis de gravidade, podendo manifestar-se tambm sob formas mucocutneas (Regezi e Sciubba, 2000; Tommasi, 2000). De acordo com Regezi e Sciubba (2000) esta infeco acomete preferencialmente as crianas e as pessoas idosas, numa freqncia de 5% dos recmnascidos, 5% de pessoas com neoplasias e 10% dos pacientes idosos com sade precria. A candidase (candidose) mais freqente em pessoas nos extremos da idade (Sonis et al, 1996). A candidase tambm uma infeco comum em pacientes leucmicos tratados por radio ou quimioterapia (50% dos casos), em pacientes com tumores slidos (70% dos casos) e ainda tem sido diagnosticada em pacientes infectados pelo vrus HIV e portadores da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA) (Cawson et al, 1997; Regezi e Sciubba, 2000). Miotto et al (2002) destacaram que o ndice mdio de candidases por paciente superior entre pacientes infectados pelo HIV quando comparado ao ndice dos no infectados. Segundo Shafer et al (1987), esta doena considerada a mais universal das infeces oportunistas. Alguns fatores predispem o desenvolvimento da candidose, tais como: paciente submetido ao uso abusivo de antibiticos, corticosterides ou citostticos; diabetes e paciente debilitado em virtude de apresentar alguma doena sistmica grave (Pindborg, 1981; Shafer et al, 1987).

ETIOLOGIA
A candidase causada pela Candida albicans (Shafer et al, 1987; Regezi & Siubba, 2000; Tommasi, 2000) e pelas espcies relacionadas, porm menos comuns, tais como: C. parapsilosis, C. tropicalis

(Shafer et al, 1987; Regezi & Sciubba, 2000; Tommasi, 2000), C. glabrata, C. krusei (Shafer et al, 1987; Regezi & Sciubba, 2000), C. pseudotropicalis e C. guilliermondi (Regezi & Sciubba, 2000), C. stellatoidea (Shafer et al, 1987). A Candida albicans um microrganismo do tipo comensal, presente na cavidade bucal de grande parte das pessoas consideradas saudveis (Coleman, 1996; Sonis et al, 1996; Regezi e Sciubba, 2000; Tommasi, 2000). Trata-se de um microrganismo presente na flora normal e encontrado habitando a boca, os tratos digestivo, respiratrio e vaginal (Shafer et al, 1987; Arajo, N.V., 1994; Castro, 2000). Sua transformao de comensal para patgeno est relacionada com fatores locais e sistmicos de reproduo experimental imensamente difcil (Regezi e Sciubba, 2000). Segundo Arajo, N.V. (1994), a candidase no se manifesta em pacientes em bom estado de sade. Para esta doena se desenvolver necessrio que os membros da flora microbiana estejam com baixa capacidade competitiva favorecendo, assim, o crescimento do fungo. A presena deste fungo no determina a manifestao da doena, necessrio ocorrer a penetrao nos tecidos, a qual usualmente ocorre na superfcie e em apenas algumas circunstncias (Shafer et al, 1987). De acordo com Regezi & Sciubba (2000), conforme mostram as evidncias da presena da C. albicans na populao geral, esse patgeno apresenta baixa patogenicidade, o que confirma a necessidade de fatores predisponentes locais e sistmicos para gerar um estado de doena. Arajo, N.V. (1994) descreveram dois fatores predisponentes locais responsveis pelo aparecimento da candidase: a umidade e a macerao da pele por agentes mecnicos ou qumicos. Alguns autores relacionaram vrios fatores predisponentes gerais para esta doena, tais como: imaturidade imunolgica da infncia, cncer avanado, absoro deficiente, quimioterapia do cncer (Regezi & Sciubba, 2000), endocrinopatias (diabete, hipoparatireoidismo, hipoadrenalismo), desnutrio e condio de debilidade (Arajo, N.V., 1994; Cawson et al, 1997; Sonis et al, 1996; Castro, 2000; Regezi & Sciubba, 2000). Agentes teraputicos como os corticosterides, antibiticos e drogas

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imunossupressoras tambm podem contribuir para o aparecimento da doena (Arajo, N.V., 1994; Sonis et al, 1996; Castro, 2000; Regezi & Sciubba, 2000). De acordo com Castro (2000), o aumento da idade, o alcoolismo, a toxicomania, o excesso de alimentao hidrocarbonada, as radiaes e a gravidez tambm esto associadas com a doena. Segundo Scully (1992), a candidase est associada a alteraes bucais ou sistmicas. Para este autor, fatores como: recm-nascido, diabetes, antibioticoterapia, xerostomia, imunossupresso e AIDS esto associados com a forma aguda, enquanto a diabetes, prtese superior, perda da dimenso vertical (queilite angular) e imunossupresso relacionam-se com a forma crnica. Cawson et al (1997) relataram que a candidase caracteriza e afeta mais de um tero dos pacientes infectados pelo vrus HIV, que podem apresentar qualquer uma das formas da doena. A deficincia de ferro pode ser considerada outro fator predisponente candidase, j que a infeco por Candida albicans atinge preferencialmente stios que sofrem efeitos distrficos da carncia de ferro, tais como: lngua, comissuras labiais e unhas das mos. Apesar de no ser comprovado, outro indicador de haver correlao entre estes fatores na promoo da candidase que a deficincia de ferro deprime a imunidade celular (Cawson et al, 1997).

TIPOS
De acordo com Regezi & Sciubba (2000), a candidase se manifesta sob as seguintes formas: agudas, crnicas ou mucocutneas. Shafer et al (1987) classificaram a patologia em duas principais categorias: aguda e crnica. As formas agudas so diferenciadas em pseudomembranosa e atrfica, sendo a pseudomembranosa a mais comum, conhecida popularmente como sapinho (Arajo, N.V., 1994; Regezi & Sciubba, 2000; Tommasi, 2000). Na candidase aguda h formao de pseudomembrana esbranquiada que resulta em uma base eritematosa, quando removida (Scully, 1992). As formas crnicas da doena so conhecidas como atrfica e hipertrfica ou hiperplsica (Regezi & Sciubba, 2000). Arajo, N.V.

(1994) subdividiram as formas crnicas atrficas em estomatite associada prtese e queilite angular e, as formas hiperplsicas em candidase bucal crnica, candidase leucoplsica, candidase relacionada a endocrinopatias, candidase cutneo-mucosa localizada e candidase crnica difusa. Para estes autores, todas as formas crnicas hiperplsicas podem manifestar-se isoladamente na boca, principalmente em indivduos adultos, ou podem aparecer em localizao mucocutnea, especialmente em crianas e associada a condies sistmicas. Na candidase crnica, a mucosa apresenta-se eritematosa ou como uma placa branca firmemente aderida (Scully, 1992). A candidase ainda pode apresentar formas mucocutneas do tipo localizada, aparecendo em regies como: boca, face, couro cabeludo (Regezi & Sciubba, 2000), unhas (Castro, 2000; Regezi & Sciubba, 2000) e regies de dobras da pele (Castro, 2000). Pode ser do tipo familial e do tipo associada a sndromes (Regezi & Sciubba, 2000). A doena poder levar o paciente ao estado de septicemia podendo, ento, ser fatal (Castro, 2000). As manifestaes bucais da candidase so apresentadas de forma completa e detalhada por Regezi & Sciubba (2000). Para estes autores, h sete formas predominantes de candidase, sendo duas agudas: candidase pseudomembranosa (sapinho) e candidase atrfica (candidase eritematosa, estomatite ou glossite por antibiticos); duas crnicas: candidase atrfica (estomatite por dentadura) e candidase hiperplsica (leucolpasia por Candida ou candidase tipo leucoplasia) e, finalmente, trs formas mucocutneas: localizada (boca, face, couro cabeludo, unhas), familial e associada a sndromes. Seguindo a classificao de Regezi & Sciubba (2000), so apresentadas, na seqncia, as caractersticas clnicas de cada tipo.

CARACTERSTICAS CLNICAS
1. FORMAS AGUDAS 1.1. Candidase pseudomembranosa: Segundo Shafer et al (1987), a candidase pseudomembranosa aguda uma das formas mais comuns de manifestao da doena, podendo acometer pessoas

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em qualquer idade, mas especialmente, quando se encontram debilitadas ou portadoras de doenas crnicas, ou ainda, em lactentes. A forma aguda pseudomembranosa da candidase apresenta-se, clinicamente, como placas ou ndulos branco-amarelados (Arajo, N.V., 1994), de consistncia mole gelatinosa, que apresentam crescimento centrfugo e confluem (Regezi & Sciubba, 2000). Essas placas so facilmente removidas, utilizando-se uma compressa de gaze ou cotonete (Regezi & Sciubba, 2000). O resultado de sua remoo uma superfcie eritematosa, erosada ou ulcerada e, usualmente, sensvel (Shafer et al, 1987; Pindborg, 1981; Sonis et al, 1996; Castro, 2000; Regezi & Sciubba, 2000; Tommasi, 2000), cujo local encontrarse- hipermico, com pontos hemorrgicos (Arajo, N.V., 1994; Castro, 2000). Este tipo de manifestao da candidase (aguda pseudomembranosa) denominada tambm de sapinho e apresenta-se como placas de aspecto cremoso e colorao branco-perolada ou brancoazulada (Pindborg, 1981) (Figura 1) formadas, principalmente, por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epitlio descamado, ceratina, fibrina, tecidos necrosados, bactrias (Pindborg, 1981; Shafer et al, 1987), detritos alimentares e clulas inflamatrias (Pindborg, 1981). Figura 1. Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade.

Segundo Pindborg (1981), a candidose pseudomembranosa aguda um tipo de leso bucal causada pela Candida albicans, que pertence subfamlia Cryptococcoideae e que acomete

preferencialmente os recm-nascidos e as crianas de baixa idade, aparecendo tambm em adultos. As localizaes preferenciais das leses do sapinho so: a mucosa jugal, a orofaringe (Regezi & Sciubba, 2000; Tommasi, 2000), o fundo-de-saco vestibular (Regezi & Sciubba, 2000) e as partes laterais do dorso lingual (Sonis et al; 1996; Regezi & Sciubba, 2000; Tommasi, 2000). Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato como um dos locais mais freqentes. Pindborg (1981) e Shafer et al (1987) relacionaram a mucosa bucal, o palato e a lngua como os locais de predileo, e para Shafer et al (1987) a gengiva e o assoalho bucal tambm deveriam ser considerados. Na maioria dos casos, a candidase pseudomembranosa apresenta leses assintomticas, a no ser nos casos mais graves onde os pacientes, freqentemente, queixam-se de sensibilidade, ardncia e disfagia (Regezi & Sciubba, 2000). Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidase bucal em pacientes atendidos no Hospital So Lucas da PUCRS no perodo compreendido entre janeiro de 1990 e outubro de 2000. Foram avaliados 303 pronturios. Verificaram que a candidase pseudomembranosa foi a forma clnica (tipo) mais freqente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo masculino). 1.2. Candidase atrfica: Tambm conhecida como eritematosa (Tommasi, 2000). A referida patologia pode ser o resultado da persistncia da forma pseudomembranosa (Shafer et al, 1987; Tommasi, 2000), mas com a perda da pseudomembrana e a apresentao de uma leso vermelha mais generalizada (Shafer et al, 1987). A candidase eritematosa pode ocorrer independente ou simultaneamente forma pseudomembranosa. O tipo eritematoso no facilmente reconhecido como candidase, pois seu aspecto clnico no clssico como do tipo pseudomembranoso (Tommasi, 2000). Trata-se de uma leso do tipo sintomtica, cuja sensibilidade intensa devido s numerosas eroses dispersas pela mucosa (Pindborg, 1981; Shafer et al, 1987; Arajo, N.V., 1994; Regezi & Sciubba, 2000) e inflamao presente (Regezi & Sciubba, 2000). Sua localizao preferencial ao longo do dorso da lngua, onde se notam reas de despapilao e desceratinizao (Regezi &

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Sciubba, 2000; Tommasi, 2000). Segundo Tommasi (2000), na maior parte dos casos, as leses evoluem de maneira assintomtica, podendo somente causar ardncia mediante a ingesto de alimentos cidos ou quentes. De acordo com Arajo, N.V. (1994) e Regezi & Sciubba (2000), a candidase atrfica aguda tambm era designada como estomatite ou glossite por antibiticos, devido a sua associao freqente com a antibioticoterapia das infeces agudas. A candidose atrfica aguda pode ser observada como uma complicao do tratamento com antibiticos de largo espectro e terapias com elevadas doses de drogas imunossupressoras ou citotxicas (Pindborg, 1981). A candidose atrfica aguda e a atrfica crnica podem assemelhar-se nos aspectos clnicos, entretanto, a forma crnica raramente encontra-se associada a sintomas subjetivos. A obteno do diagnstico atravs da utilizao de culturas de Candida inadequada, devido existncia da Candida sob a forma comensal, leveduriforme em, pelo menos, na metade das bocas de indivduos normais (Pindborg, 1981). O trabalho realizado por Miotto et al (2002) destacou que a candidase eritematosa a forma clnica mais freqente entre pacientes no infectados pelo HIV. Segundo os autores, a doena est freqentemente associada a prteses removveis em mulheres a partir da quarta dcada de vida.

Sciubba, 2000) podendo, tambm, aparecer na mucosa de suporte de uma prtese parcial removvel, porm em menor freqncia (Scully, 1992). Martins Neto (2000) verificou que a estomatite por dentadura acometeu 60% de um grupo de idosos portadores de prtese total superior (n= 55). O autor destacou tambm que a patologia foi a principal leso associada ao uso de prtese, correspondendo a 75% dos casos. A nica condio necessria para esta leso aparecer a mucosa estar condicionada por uma prtese que a recubra (Regezi & Sciubba, 2000), pois o uso da dentadura em associao com a m higiene oferece uma barreira para a remoo normal dos microrganismos superficiais por frico, resultando em infeco (Coleman, 1996). Existe uma maior predileo pela mucosa palatina e sexo feminino (Castro, 2000; Regezi & Sciubba, 2000), raa branca, entre 41 e 50 anos de idade (Castro, 2000). Clinicamente, apresentase com uma superfcie vermelha viva, de aveludada a pedregosa, com pouca ceratinizao (Regezi & Sciubba, 2000) (Figura 2). A estomatite por dentadura pode apresentar-se de forma circunscrita ou difusa e ulcerada ou no (Arajo, N.V., 1994). O palato se encontra hipermico e doloroso (Arajo, N.V., 1994; Regezi & Sciubba, 2000). Em manifestaes mais graves esto presentes pequenas vesculas e eroses confluentes (Regezi & Sciubba, 2000).

2. FORMAS CRNICAS
2.1. Candidase atrfica: Tambm conhecida como estomatite por dentadura, outra forma da doena (Shafer et al, 1987; Sonis et al, 1996; Regezi & Sciubba, 2000). Essas alteraes inflamatrias observadas por debaixo da prtese total maxilar receberam diversas denominaes: estomatite da prtese, inflamao bucal por dentadura ou estomatite da dentadura (Pindborg, 1981). Este tipo de leso pode acometer at 65% das pessoas idosas que utilizam prtese, principalmente a dentadura total superior (Sonis et al, 1996; Regezi &

Figura 2. Paciente portador de prtese total superior apresentando rea de ulcerao na mucosa alveolar, lado esquerdo.

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Cawson et al (1997) distinguiram a estomatite induzida pelo uso da dentadura das demais formas de candidase, pois esta no mostra formao de placa, mas a proliferao dos microrganismos causadores na interface entre a mucosa e a prtese total, provocando a inflamao do tecido atravs de algum mecanismo ainda pouco conhecido. Os autores indicaram que esse mecanismo poderia ser mediado pelas enzimas produzidas pelos fungos. Alm disso, parece que a Candida albicans tem a capacidade de crescer nos interstcios microscpicos da base acrlica da dentadura (Cawson et al, 1997). Os fatores etiolgicos responsveis pelo aparecimento da estomatite por dentadura so vrios, tais como: o traumatismo crnico, de baixa intensidade, secundrio a prteses mal-adaptadas; relaes oclusais no-ideais e no-remoo da prtese durante a noite, associada m higiene do paciente (Regezi & Sciubba, 2000). O trabalho de Carvalho de Oliveira et al (2000) destacou que fatores funcionais e qualitativos (estado de conservao, higienizao, uso noturno, reteno e estabilidade dinmica, reteno e estabilidade esttica, dimenso vertical de ocluso e ocluso) das prteses totais representaram uma tendncia para a ocorrncia da estomatite prottica, embora no tenham sido estatisticamente significantes. Os referidos fatores, avaliados isoladamente, no puderam ser responsveis pelas alteraes da mucosa de suporte. Os sintomas clnicos da candidase atrfica crnica so: dor, irritao e distrbios da salivao, entretanto, muitos pacientes portadores desta patologia no apresentam sintomatologia alguma (Pindborg, 1981). Segundo Pindborg (1981), Arajo, N.V. (1994), Cawson et al (1997) e Regezi & Sciubba (2000), a queilite angular freqentemente observada em pacientes acometidos pela candidase. Cawson et al (1997) destacaram a estomatite angular como o nico sinal clnico comum a todas as variantes de candidase bucal podendo, ento, estar associada com a afta do recm-nascido ou a candidase crnica. Vrios autores (Arajo, N.V. (1994); Boraks (1999); Cawson (1997); Coleman (1996); Scully (1992); Sonis (1996) e Tommasi (2000)) consideraram a queilite angular como um tipo de candidose. Arajo, N.V. (1994) afirmaram que a queilite angular o resultado da colonizao por

leveduras dos acmulos salivares nas pregas profundas das comissuras labiais. Segundo Arajo, N.V. (1994), a queilite angular est diretamente associada perda da dimenso vertical em pacientes desdentados ou em pacientes com prteses mal-adaptadas. Pindborg (1981) afirmou que a presena de bochechas flcidas e pendentes, ngulos labiais profundos e, conseqentemente, umedecidos por saliva e perda da dimenso vertical de ocluso so fatores predisponentes para o aparecimento da queilite angular. O aspecto clnico da leso de ulcerao, fissura e hiperplasia na regio da comissura labial (Scully, 1992). Usualmente observa-se dor, desconforto ou sangramento durante a abertura da boca e pode encontrar-se associada a outras formas de candidase intrabucal (Tommasi, 2000). Entretanto, segundo Regezi & Sciubba (2000), o desenvolvimento da queilite est vinculado ao fechamento excessivo da boca e tambm ao hbito de passar a lngua nos lbios. Os autores ainda associaram este hbito ao possvel desenvolvimento da candidase atrfica circumbucal, que se trata da extenso do processo para a pele adjacente, que se mostrar fissurada e com colorao acastanhada sobre uma base ligeiramente eritematosa. 2.2. Candidase hiperplsica: uma leso geralmente assintomtica (Regezi & Sciubba, 2000; Tommasi, 2000), que apresenta superfcie lisa, nodular ou fissurada, de consistncia dura e sua cor varia do branco ao vermelho (Regezi & Sciubba, 2000). Segundo Pindborg (1981), a candidase hiperplsica crnica freqentemente assemelha-se a leucoplasia, em especial a do tipo manchado, devido a sua natureza hiperplsica, sendo at sugerida a sua denominao de leucoplasia por Candida ou, segundo Shafer et al (1987), candidase tipo leucoplasia. O aspecto diferencial que as placas no podem ser removidas raspagem (Shafer et al, 1987; Tommasi, 2000). A localizao habitual desta patologia o dorso da lngua, frente das papilas circunvaladas, apresentando contorno romboidal sendo, por esta razo, tambm designada de glossite romboidal mediana (Regezi & Sciubba, 2000). Tommasi (2000) tambm apontou como local de predileo o bordo lateral da lngua, mas afirmou que esta leso pode aparecer em qualquer outro local da cavidade bucal, inclusive no palato. Pindborg (1981) destacou a rea

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retrocomissural como localizao mais freqente e relatou que, muitas vezes, essa localizao parte integrante de uma candidose multifocal, a qual afeta a lngua e ou palato. Este tipo de leso pode persistir por vrios anos (Shafer et al, 1987) e h uma tendncia para a transformao maligna confirmando-se, assim, a importncia do diagnstico precoce e do tratamento da patologia (Pindborg, 1981). 3. FORMAS MUCOCUTNEAS 3.1. Localizada: Caracteriza-se pela candidase persistente e prolongada da mucosa bucal, vaginal, da pele e das unhas. Esta forma de candidase freqentemente resiste ao tratamento, ocorrendo a remisso temporria aps a terapia padro com antifngicos e, comumente, manifesta-se precocemente (Regezi & Sciubba, 2000; Shafer et al, 1987), por volta das duas primeiras dcadas de vida, iniciando como candidase pseudomembranosa e seguida, logo depois, pelo envolvimento da pele e unhas (Regezi & Sciubba, 2000). Segundo Regezi & Sciubba (2000), a doena pode afetar de forma leve uma nica unha ou provocar a deformao grave de todas as unhas do indivduo e, no leito ungueal, assim como, nas leses cutneas associadas, ocorrem alteraes granulomatosas secundrias. De acordo com Shafer et al (1987), a forma localizada um tipo grave de candidase, com extenso envolvimento da pele e ocorrncia de massas granulomatosas e crneas na face e no couro cabeludo. A localizao primria das placas brancas a boca e, geralmente, h envolvimento das unhas e tambm ocorre um aumento na incidncia de outras infeces fngicas e bacterianas (Shafer et al, 1987). 3.2. Familial: Pode ser transmitida de modo autossmico recessivo (Shafer et al , 1987) ou dominante, onde 50% dos pacientes apresentam uma endocrinopatia associada, geralmente o hipoparatireoidismo, a doena de Addison e, ocasionalmente, hipotireoidismo ou diabetes (Regezi & Sciubba, 2000). Em geral, essa alterao ocorre em pacientes de pouca idade, antes mesmo dos cinco anos, aparecendo igualmente em ambos os gneros e com leses bucais (Shafer et al, 1987). Trata-se de uma forma no-sindrmica, onde h manifestao

mucocutnea em 20% dos casos (Regezi & Sciubba, 2000). Existem outros tipos de candidase mucocutnea familial que apresentam, em comum, anormalidades do metabolismo do ferro e alteraes da imunidade celular (Regezi & Sciubba, 2000). 3.3. Associada a sndromes: Esta forma de candidase est cada vez mais evidente nos pacientes imunossuprimidos, principalmente nos indivduos infectados pelo vrus HIV e portadores da SIDA (Regezi & Sciubba, 2000).

CARACTERSTICAS MICROSCPICAS
A estomatite por dentadura apresenta epitlio acanttico e as camadas superficiais, freqentemente, apresentam-se edemaciadas. Presena de infiltrado inflamatrio crnico no crio (Cawson et al, 1997). Segundo Boraks (1999), Regezi & Sciubba (2000) e Tommasi (2000), as pseudomembranas so formadas por fungos, resduos ceratticos, clulas inflamatrias, clulas epiteliais descamadas, bactrias e fibrina. As leses pseudomembranosas da candidase, quando submetidas ao exame microscpico, indicam a presena de uma reao inflamatria superficial localizada, com eroso ou ulcerao de superfcie. A existncia de fungos se limita s camadas da superfcie do epitlio nas infeces menos agressivas, j nas condies mais graves, as hifas se estendem s pores mais profundas do epitlio. Shafer et al (1987) relataram a presena de clulas da levedura e de hifas ou miclios nas camadas superficial e profunda do epitlio de uma leso de candidase. Nas infeces superficiais, pode-se observar a infiltrao de neutrfilos no epitlio e formao de microabscessos. A hiperplasia epitelial um achado comum das formas crnicas da candidase (Regezi & Sciubba, 2000). De acordo com Silverman Jr. (1995), o exame citolgico de uma candidase gengival revelou hifas, miclios e esporos (colorao de Gram), constituindose num achado compatvel com a infeco fngica.

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DIAGNSTICO
Segundo Arajo, N.V. (1994) e Castro (2000), o diagnstico da candidase bucal realizado atravs de dados clnicos e de exames laboratoriais. Os exames mais utilizados na prtica odontolgica so: o exame micolgico de material obtido por raspagem superficial das leses, a citologia esfoliativa e a bipsia. De acordo com Scully (1992), no diagnstico da candidase so relevantes os aspectos clnicos, microscpicos e microbiolgicos. Entretanto, McIntyre (2001) relatou que a bipsia, geralmente, no necessria para o diagnstico da candidase bucal, exceto nas situaes envolvendo uma possvel malignizao. Para Cawson et al (1997), o diagnstico est associado demonstrao de hifas da Candida nos esfregaos ou na superfcie da prtese, e pode ser confirmado pela resposta positiva aplicao tpica de antifngicos. O diagnstico diferencial deve ser realizado em relao s leucoplasias, lquen plano e grnulos de Fordyce (Scully, 1992). A literatura tambm destaca as escaras associadas s queimaduras qumicas, ulceraes traumticas, placas mucosas da sfilis, leses ceratticas e lpus eritematoso discide. Queimaduras trmicas e reaes por medicamentos devem ser distinguidas de leses vermelhas que algumas vezes aparecem isoladas da candidase atrfica. Os casos precoces ou de baixa gravidade do eritema multiforme tambm devem ser includos (Regezi & Sciubba, 2000).

TRATAMENTO
Os medicamentos de escolha para o tratamento das infeces por Candida albicans so os antifngicos como a nistatina sob a forma de suspenso, aplicada topicamente sobre a leso (Scully, 1992; Castro, 2000; Regezi & Sciubba, 2000) ou ainda sob a forma de comprimidos e pomadas (Castro, 2000). O cetoconazol (Scully, 1992; Castro, 2000) est recomendado principalmente para leses crnicas e disseminadas (Castro, 2000). O creme de nistatina utilizado nos casos de estomatite por dentadura, aplicado no tecido e tambm na prpria prtese, a fim de proporcionar

contato prolongado e eliminar os microrganismos da base da dentadura (Sonis et al, 1996; Regezi & Sciubba, 2000; Tommasi, 2000). A suspenso oral de nistatina, quando mantida em contato com a leso bucal, pode ser utilizada inclusive no tratamento dos casos crnicos e graves da doena, conseguindo-se bons resultados clnicos (Shafer et al, 1987). Segundo Sonis et al (1996), este medicamento deve ser administrado em doses de 200.000 a 400.000 unidades, utilizado trs a quatro vezes ao dia, com instruo para bochechar e deglutir. Tommasi (2000) indicou a nistatina em suspenso (1.000.000 U/ml) para bochechos e gargarejos, na dosagem de 5ml, quatro vezes ao dia. Arajo, N.V. (1994) afirmaram ainda que comprimidos de nistatina com 500.000 U dissolvidos na boca, por pelo menos quatro vezes ao dia, produzem excelentes resultados. Outro medicamento comumente utilizado o clotrimazol sob a forma de pastilha oral (Regezi & Sciubba, 2000; Tommasi, 2000) ou comprimidos de 10mg, administrados durante 14 dias, cinco vezes ao dia (Sonis et al, 1996). A exemplo da nistatina, a toxicidade do clotrimazol desprezvel (Tommasi, 2000). Regezi & Sciubba (2000) recomendaram o uso continuado da nistatina e do clotrimazol por aproximadamente uma semana aps o desaparecimento dos caracteres clnicos da doena. Segundo Tommasi (2000), o cetoconazol prescrito via oral para ser ingerido durante a refeio, pois os cidos gstricos so essenciais para sua dissoluo e absoro. A dose diria recomendada para os pacientes aidticos de 400mg/dia. Podem ocorrer efeitos adversos, tais como: nuseas, pruridos, erupes cutneas e hepatotoxicidade. Outros medicamentos foram indicados por Tommasi (2000): o fluconazol e o itraconazol. Os efeitos txicos destes medicamentos no so comuns, mas a interao medicamentosa pode dificultar o sucesso do tratamento e a recidiva da candidase freqentemente observada quando do uso desses medicamentos. Arajo, N.V. (1994) indicaram o uso tpico de violeta de genciana, azul de metileno e bochechos com solues alcalinas (bicarbonato de sdio) no tratamento da candidase. Sonis et al (1996) no recomendaram o uso tpico de violeta de genciana, pois o

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medicamento colore as mucosas e prejudica a observao. Segundo Cawson et al (1997), a estomatite angular provocada pela Candida albicans desaparece juntamente com a remoo da infeco intrabucal. O tratamento somente local da queilite resulta na recidiva da doena (Cawson et al, 1997). De acordo com Castro (2000) e Sonis et al (1996) os casos sistmicos graves so tratados com anfotericina-B, receitado pelo mdico e administrado em nvel hospitalar, pois o medicamento requer administrao intravenosa e altamente nefrotxico. Para Regezi & Sciubba (2000), a administrao de medicamentos como a anfotericina-B e, ainda, o cetoconazol e a flucitosina pode ser necessria nos casos de candidase mucocutnea crnica ou de candidase bucal associada imunossupresso, onde os agentes tpicos, por vezes, no so eficazes. Mas, segundo os autores, sua administrao exige cautela, pois o cetoconazol e a flucitosina podem ser hepatotxicos e, conseqentemente, inibir a hematopoese. Dar-Odeh & Shehabi (2003) avaliaram 47 pacientes portadores de estomatite por dentadura. A anlise micolgica revelou que a Candida albicans foi isolada em 72% dos casos. Tambm foram diagnosticadas as seguintes espcies: C. tropicalis, C. krusei e C. glabrata. Os autores destacaram que todas as espcies foram sensveis a anfotericina-B. Segundo Cawson et al (1997), a teraputica antifngica tambm se revela eficiente nos pacientes imunossuprimidos, distinguindo-se somente num maior tempo de durao do tratamento. A candidase disseminada, tambm conhecida como septicemia por Candida, parece no ser resultado do alastramento da infeco bucal. A etiologia est associada introduo do fungo diretamente na circulao sangnea, conseqncia de um procedimento invasivo (Cawson et al, 1997). A substituio da prtese antiga e a devida instruo de higiene oral so aes que tambm devem ser executadas pelo clnico durante o tratamento da doena (Regezi & Sciubba, 2000). Os cuidados de higiene e teraputicos que o paciente aplicar prtese e a sua mucosa devero prevenir a reinfeco (Arajo, N.V., 1994). Neste sentido, Scully (1992) destacou o controle dos fatores predisponentes.

O tratamento da candidase com agentes antifngicos tpicos, principalmente em forma de creme, devidamente eficiente, mas o tratamento antimictico da prtese do paciente tambm necessrio, com a finalidade de eliminar a fonte de infeco recorrente. Para os casos no controlados pelo tratamento tpico exclusivo, necessria a teraputica com antimicticos sistmicos (Coleman, 1996). Recentemente, Campagnoli et al (2004) destacaram que a nistatina (agente polinico) deve ser o frmaco de primeira escolha, considerando sua eficcia, ausncia de efeitos colaterais graves (via oral) e custo reduzido quando comparado com outras drogas. Segundo os autores, se a leso persistir por, aproximadamente, mais de 15 dias e ainda haja dvidas quanto definio do diagnstico, recomendase a bipsia. Se confirmada a presena de hifas, esto indicados medicamentos mais eficazes e de custo mais elevado (derivados azlicos: cetoconazol, fluconazol e itraconazol).

PROGNSTICO
A candidase aguda e grande parte das formas crnicas possuem prognstico excelente (Castro, 2000; Regezi & Sciubba, 2000). As leses geralmente desaparecem em uma ou duas semanas aps o incio do tratamento. Alguns casos crnicos necessitam de um tratamento mais prolongado (Regezi & Sciubba, 2000). Segundo Castro (2000), para as formas sistmicas disseminadas o prognstico reservado. A importncia desta infeco est associada ao fato da patologia produzir hiperplasia epitelial e tambm poder originar a leucoplasia bucal. Apesar de no ser comprovado que a candidase crnica seja uma condio cancerizvel, a invaso do epitlio pela Candida albicans e a sua posterior proliferao, podem contribuir para a alterao neoplsica (Regezi & Sciubba, 2000).

PREVENO
Os pacientes portadores de prtese total ou removvel dento-muco-suportada devem realizar a

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remoo mecnica e ou qumica dos fungos retidos nas irregularidades e depresses dos aparelhos protticos (Boraks, 1999; Telles et al, 2004), j que a presena da Candida albicans na superfcie da prtese em contato com a mucosa o fator determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (Telles et al, 2004). A remoo mecnica pode ser feita atravs da escovao (Boraks, 1999; Telles et al, 2004) com escovas especiais para higienizao de prteses ou com escovas convencionais com sabo neutro (Telles et al, 2004). A remoo qumica geralmente feita deixando-se a pea prottica, durante toda a noite, mergulhada em soluo apropriada (Boraks, 1999; Telles et al, 2004). Existem inmeras solues que podem ser utilizadas para a remoo de manchas e depsitos orgnicos e inorgnicos das superfcies das prteses, mas a soluo de custo mais baixo e fcil preparo pelo paciente a diluio de 15 ml de hipoclorito de sdio com concentrao entre 2 e 3 % (gua sanitria) em um copo (300ml) de gua (Telles et al, 2004). De acordo com Telles et al (2004) a higienizao da boca edentada ou parcialmente edentada tambm importante na preveno da candidase. O paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a placa bacteriana e os resduos alimentares presentes na lngua, gengiva e palato e, ainda, pode reforar a assepsia bucal com produtos para enxge bucal que, alm de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradvel

(Telles et al, 2004).

CONSIDERAES FINAIS
A presente reviso da literatura abordou a candidase, que corresponde infeco mictica bucal mais prevalente. Os trabalhos consultados destacaram a importncia desta patologia e sua associao com fatores locais e sistmicos predisponentes, tais como, paciente recm-nascido, prtese superior, imunossupresso, paciente neoplsico e SIDA. A atuao dos referidos fatores na etiopatogenia da leso evidencia a diversidade de situaes clnicas que exigem o conhecimento necessrio para o diagnstico dos tipos de candidase, que pode ser formulado a partir de dados clnicos e ou laboratoriais. No que diz respeito ao tratamento, medicamentos tpicos, como a nistatina, ocasionam uma resposta teraputica favorvel. A avaliao (substituio) da prtese e a higiene oral orientada so indispensveis para o sucesso do tratamento. Para os casos mais graves, os antimicticos sistmicos esto indicados. As formas agudas e parte das crnicas apresentam um prognstico favorvel. As situaes mais delicadas esto associadas a alteraes sistmicas. A preveno da candidase envolve a higienizao da boca e do aparelho prottico, incluindo a escovao e a utilizao de agentes qumicos.

SUMMARY
Candidosis is a bucal fungal infection, which is often diagnosed. Regarding Odontology, candidosis plays a major role in patients with prosthetic devices. The goal of this literature review is to gather the most important data on this disease, allowing a wide vision about the subject for both academic and professionals. The authors approach the etiological factors of such disease, present their common manifestation types and their clinical and microscopic characteristics, diagnosis techniques, treatment, prognostic, as well as prevention notions. Key-words: Oral candidosis, denture stomatitis, oral pathology.

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Endereo para correspondncia: Marcos Martins Neto End.: Campus Universitrio Prdio 20 Sala 4128 CEP. 97.105-900 Santa Maria RS E-mail: mmn@ccs.ufsm.br Fone: 55 220-8141.

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