Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Sistema de Informacin Cientfica

Guadalupe Berenice Garrido Hernndez La percepcin tctil: consideraciones anatmicas, psico-fisiologa y trastornos realcionados Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, vol. 10, nm. 1, enero-abril, 2005, pp. 8-15, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Mxico
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47310102

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, ISSN (Versin impresa): 1665-7330 revespmedquir@issste.gob.mx Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Mxico

Cmo citar?

Fascculo completo

Ms informacin del artculo

Pgina de la revista

www.redalyc.org
Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Artculos de Revisin
La percepcin tctil: consideraciones anatmicas, psico-fisiologa y trastornos realcionados
1

Guadalupe Berenice Garrido Hernndez

Adscrito al programa de maestra y doctorado en Psicologa en la Universidad Autnoma de Mxico (UNAM). Residencia en Neuropsicologa Clnica en el Hospital 1 de octubre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del estado (ISSSTE). Correspondencia.- Correo electrnico: berenice_garrido25@yahoo.com.mx Recibido: enero 2004; aceptado: noviembre 2004

Resumen En este artculo de revisin se dan a conocer los mecanismos anatmicos y fisiolgicos implicados en la percepcin tctil, desde las sensaciones corporales en las que participan los receptores cutneos hasta las reas corticales somatosensoriales y motoras. Se exponen diferentes aproximaciones tericas y metodolgicas como la psicofsica y la neurofisiologa que se han utilizado en la investigacin y evaluacin de las funciones somestsicas. Se describen los trastornos somatosensoriales, en especial se abordan los antecedentes y las implicaciones de la agnosia tctil. Y finalmente se mencionan otros desrdenes del comportamiento en los que se ve afectada la percepcin tctil. Palabras clave.- percepcin tctil, percepcin hptica, estereognosia, funciones somestsicas, agnosia tctil, astereognosia.

Summary This paper explains the anatomic and physiologic mechanisms related to the tactile perception, from the corporal sensations (where the cutaneous receptors participate) to motor and somatosensory cortical areas. Theory and methodology approximations like the psychophysics and neurophysiology that have been used to investigate and evaluate somesthetic functions. Somatosensory problems are described, where the background and implications of tactile agnosia are analyzed. Finally, different behavior disorders that affect tactile perception are discussed. Key words.- tactile perception, haptic perception, stereognosis, somesthetic functions, tactile agnosia, astereognosis.

Introduccin Mikel (2004), de la Universidad de Birmingham, realiz un estudio acerca de la percepcin en relacin con el sentido del tacto, particularmente la que hace posible la discriminacin y el reconocimiento de los objetos al palparlos. Uno de sus hallazgos fue que se requiere abordar ampliamente la evaluacin del desarrollo de la percepcin tctil de los nios. Aunque menciona que se han publicado tests diseados para examinar la precisin de la identificacin por medio del tacto en nios e infantes, an se requiere de investigacin en este sentido. En Mxico no hay ninguna prueba especialmente diseada para medir la percepcin tctil. Aunque si existen pruebas que incluyen en uno de sus subtests o subescalas la exploracin de estas funciones como el Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica: Test 8

Barcelona creado por Pea-Casanova (1986). Tambin en otros pases se han utilizado pruebas que incluyen, en una de sus categoras, la valoracin de la percepcin tctil como las bateras que Ardila, A. et al (1991) considera en el procedimiento de evaluacin neuropsicolgica: la Bateria Neuropsicolgica de HalsteadReitan (que incluye funciones de percepcin como la localizacin tctil, la percepcin de la escritura numrica con la yema de los dedos, el reconocimiento tctil de formas, entre otras), y la Batera Neuropsicolgica de Luria-Nebraska (que incluye la exploracin de las funciones tctiles). De los cinco sistemas sensoriales de percepcin externa bien conocidos, que interpretan los estmulos que vienen del exterior: la vista, el odo, el tacto, el olfato y el gusto; el que ms se ha investigado es el sistema visual (Pinel, 2001).

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2005; Volumen 10, Nm.1(enero-abril)

Artculos de Revisin
El propsito de esta monografa es tratar el tema de la percepcin tctil, de la que se revisarn sus relaciones anatmicas y fisiolgicas, las aproximaciones tericas y metodolgicas desde las que se ha investigado y sus trastornos, asimismo se intenta rescatar la importancia que la percepcin tctil tiene en nuestras vidas y fomentar inters por la investigacin en este campo del conocimiento. Antes de abordar el tema de la percepcin tctil, comenzar con algunas consideraciones acerca de la percepcin. Esta se refiere al proceso mediante el cual el cerebro integra los estmulos sensoriales sobre objetos, hechos o situaciones, implica una identificacin y reconocimiento de los mismos que resulta en experiencia til. No basta con recibir fielmente la informacin sensorial; es imprescindible darle un significado en funcin de nuestros conocimientos y experiencias previas. Segn Luria (1988), el proceso de percepcin tiene un carcter complejo, se trata de un proceso de seleccin, anlisis y sntesis de las caractersticas correspondientes, es de carcter activo y est en relacin directa con la tarea a la que se enfrenta el sujeto. Durante la percepcin de objetos familiares, que se han consolidado en experiencias anteriores, este proceso se abrevia, mientras que durante la percepcin de objetos nuevos, el proceso de percepcin permanece complejo. Asimismo la percepcin humana implica una codificacin del material percibido que se da con la ntima participacin del lenguaje, proceso al que no nos referiremos en el presente trabajo. Se han propuesto varios modelos para explicar la percepcin, Bauer y Demery (2003) consideran los siguientes: Modelo Etapa Segn este modelo la corteza recibe y arma las impresiones sensoriales elementales y el reconocimiento se da cuando se asocia la informacin. Fue la primera idea neuropsicolgica acerca del proceso de reconocimiento. El Modelo de Lissauer (Bauer y Demery, 2003) postula que el reconocimiento se da en dos etapas: 1)Apercepcin: se refiere a la construccin de impresiones sensoriales en un conjunto y, 2)Asociacin: etapa en la que se relacionan los datos discriminados con las imgenes de memoria depositadas en el cerebro por las diferentes modalidades sensoriales y permiten dar un significado a lo percibido. Una idea central en este modelo es que el reconocimiento de objetos y caras, adems de la integracin de los procesos de percepcin, depende de la combinacin de las impresiones sensoriales y las representaciones internas. Modelo de la desconexin : Geschwind (Bauer y Demer y, 2003) aport evidencia de que el reconocimiento no es un fenmeno unitario. En su trabajo clsico sobre la teora de la desconexin, afirm que la agnosia1 resulta de una desconexin entre procesos visuales y verbales. Aunque este modelo se ha cuestionado, la contribucin ms importante de Geschwind (Bauer y Demery, 2003) es que el proceso de reconocimiento puede ser evaluado de diferentes formas; si el sujeto reconoce o no, depende de la naturaleza de la tarea (por ejemplo si incluye material verbal o no verbal). Modelo computacional : Los modelos propuestos por Lissauer y Geschwind (Bauer y Demery, 2003) intentaron explicar los sntomas agnsicos en trminos que fueran consistentes con los constructos tericos disponibles. Un modelo importante sobre la visin es el de Marr (Bauer y Demery, 2003) y otro modelo computacional contemporneo ha sido propuesto por Damasio. El modelo de Damasio (Bauer y Demery, 2003) sugiere que la percepcin involucra la evocacin de patrones de actividad neuronal en corteza primaria y corteza de asociacin de primer orden que corresponde a varios rasgos perceptuales extrados de los objetos observados. La caracterstica ms importante del modelo de Damasio (Bauer y Demery, 2003) es que no hace una distincin fundamental entre percepcin y memoria; esto es la informacin sobre estmulos previamente recibidos es almacenada en un patrn de actividad neuronal, no en una representacin localizada. En este sentido, el reconocimiento es verdaderamente re-conocimiento. Porque la distincin memoria-percepcin es suprimida, este tipo de modelos evita muchos de los problemas encontrados en la interrogante la agnosia es un dficit de percepcin o de memoria? Modelo neuropsicolgico cognitivo : La neuropsicologa cognitiva considera que las funciones mentales son resultado de la actividad organizada de mltiples procesadores cognitivos o mdulos. As que desde esta perspectiva, se busca identificar y describir los componentes funcionales involucrados en el reconocimiento de objetos. La organizacin de los componentes funcionales puede representarse en diagramas que ilustran el procesamiento de informacin supuestamente implicado en una funcin mental determinada. Segn Bauer y Demery (2003), un modelo representativo del reconocimiento de objetos, es el propuesto por Ellis y Young.

La percepcin en relacin con el sentido del tacto ha recibido diferentes nombres: Caselli (2003) se refiere a ella como percepcin o funciones somestsicas, funcin somatosensorial o percepcin tctil. Mikel (2004) alude a ella con el nombre de percepcin hptica, Pinel (2001) con el nombre de estereognosis, Benke (2001) y otros autores le denominan estereognosia2 .

1 La agnosia proviene de los vocablos a-sin y gnosis-conocer; es la falta de reconocimiento no atribuible a un dficit sensorial, verbal o intelectual (Pinel, 2001). 2 La estereognosia es la capacidad para identificar un objeto por medio del tacto reconociendo sus caractersticas de forma, tamao, textura, etc.

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2005; Volumen 10, Nm. 1(enero-abril)

Artculos de Revisin
Estos nombres se han usado para referirse al mismo fenmeno: la capacidad para reconocer objetos por medio del tacto, distinguiendo sus caractersticas de forma, textura, tamao, etc. Abordar ahora los mecanismos anatmicos y fisiolgicos implicados en la percepcin tctil. Somatosensacin El trmino somatosensacin se refiere a las sensaciones corporales. Est formado por tres diferentes sistemas que interactuan entre s: 1) un sistema exteroceptivo que capta los estmulos externos aplicados a la piel; 2) un sistema propioceptivo, que registra la informacin acerca de la posicin del cuerpo que le llega de los msculos, articulaciones y rganos de equilibrio, y 3) un sistema interoceptivo, que proporciona informacin general sobre las condiciones internas del cuerpo (por ejemplo la temperatura y la presin sangunea). Aqu se va a tratar principalmente del sistema exteroceptivo el cual incluye percepcin de estmulos mecnicos (tacto), estmulos trmicos (temperatura) y estmulos nociceptivos (dolor), (Pinel, 2001). La piel humana es el rgano sensorial ms grande. Es un rgano provisto de numerosos receptores nerviosos que se distribuyen en distinta concentracin a lo largo de su superficie. Los receptores cutneos originan lo que se conoce como sensaciones cutneas de presin, temperatura, dolor, etc. El cerebro usa informacin muy compleja sobre los patrones de actividad recibidos de varios receptores para detectar y discriminar las sensaciones de la piel. Hay por ejemplo fibras que aceleran su rapidez de descarga cuando la piel se enfra y que la disminuyen cuando la piel se calienta, y viceversa. El cerebro puede utilizar la informacin combinada de estos dos conjuntos de fibras para determinar la temperatura de la piel. Si se activan al mismo tiempo ambos conjuntos, interpretar como calor su patrn combinado. As que cuando tocamos simultneamente un objeto caliente y otro fro, creemos estar tocando algo caliente (calor paradjico) (Morris, C. G. et al 2001). Existen diversos tipos de receptores en la piel. Los receptores cutneos ms simples son las terminaciones nerviosas libres (terminaciones neuronales sin estructuras especializadas) que son especialmente sensibles a los cambios de temperatura y al dolor. Los receptores cutneos mayores y ms profundos son los corpsculos de Pacini, que tienen forma de cebolla. Al adaptarse rpidamente, responden mejor a desplazamientos repentinos de la piel. Los discos de Merkel y las terminaciones de Ruffini se adaptan de manera lenta (Pinel, 2001). Como el resto de los sentidos, tambin los receptores de la piel presentan adaptacin sensorial, as que cuando nos ponemos un reloj, lo sentimos al principio pero luego de un rato dejamos de sentir que lo traemos puesto, es decir nos hemos adaptado. Los sentidos de la piel presentan gran sensibilidad, un desplazamiento de la piel de 0.0001016 cm. puede causar una sensacin de presin. La sensibilidad de varias partes del cuerpo a la presin es muy variable: la cara y la punta de los dedos tienen mucha sensibilidad, mientras que sta es menor en las piernas, en los pies y en el dorso (Morris, C. G. et al 2001). Vas somatosensoriales ascendentes La informacin somatosensorial llega hasta la corteza a lo largo de dos vas principales del sistema somatosensorial: el sistema lemnisco medial columno-dorsal y el sistema anterolateral. La primera va lleva la informacin sobre el tacto y la propiocepcin, mientras que la segunda lleva la informacin sobre el dolor y la temperatura (Pinel, 2001). Estas vas involucran mltiples conexiones entre las neuronas de la mdula espinal, el tallo cerebral, el tlamo y otras estructuras, de ninguna manera le resto importancia a esta organizacin pero en este trabajo no profundizar al respecto. Vas somatosensoriales ascendentes La informacin somatosensorial llega hasta la corteza a lo largo de dos vas principales del sistema somatosensorial: el sistema lemnisco medial columno-dorsal y el sistema anterolateral. La primera va lleva la informacin sobre el tacto y la propiocepcin, mientras que la segunda lleva la informacin sobre el dolor y la temperatura (Pinel, 2001). Estas vas involucran mltiples conexiones entre las neuronas de la mdula espinal, el tallo cerebral, el tlamo y otras estructuras, de ninguna manera le resto importancia a esta organizacin pero en este trabajo no profundizar al respecto. reas corticales somatosensoriales Siguiendo el mapa de Brodmann, Romo, R. et al (1998) consideran que la corteza somatosensorial de los primates est dividida en cuatro reas: 3a, 3b, 1 y 2. Gracias a los experimentos de Penfield (Pinel, 2001) se sabe que estas reas estn organizadas de manera somatotpica, o sea que una sensacin experimentada en alguna parte del cuerpo estimula un sitio ms o menos especfico en la corteza somatosensorial. Penfiel y sus colaboradores elaboraron un mapa de la corteza somatosensorial, mejor conocido como el homnculo3 somatosensorial. Sin embargo el homnculo no esta dividido de igual manera para las diferentes partes del cuerpo. La mayor proporcin de la corteza somatosensorial se dedica a recibir las seales de las partes del cuerpo especializadas en las discriminaciones tctiles ms finas (manos, labios y lengua) (Pinel, 2001). Caselli (2003) considera en su estudio sobre percepcin tctil: la corteza somatosensorial primaria (SI), la corteza de asociacin somatosensorial (SII), y las cortezas SIII y SIV.

Homunculus significa hombrecillo (Pinel, 2001).

10

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2005; Volumen 10, Nm.1(enero-abril)

Artculos de Revisin
Corteza somatosensorial primaria La primer rea somatosensorial o SI, localizada en el giro postcentral, es considerada el rea sensorial primaria. SI corresponde a las reas 1, 2 y 3 de Brodmann. SI tiene conexiones con la corteza motora primaria (rea 4) y con la corteza de asociacin somatosensorial (Caselli, 2003). Kass y colaboradores (Pinel, 2001) demostraron que la corteza somatosensorial primaria no corresponde a una sola regin. SI se puede dividir en cuatro columnas que se especializan en un tipo de estimulacin, de tal modo que si considerramos la participacin de una franja de corteza horizontal que involucre regiones de las cuatro columnas tendramos por resultado la participacin de una sola parte del cuerpo en la discriminacin de diferentes tipos de estimulacin tctil. En estudios con primates (Bauer y Demery, 2003), se encontr que la mano parece estar representada por subdivisiones especficas de corteza somatosensorial conforme a submodalidades sensoriales. La extirpacin del rea 3b de Brodmann ocasiona una alteracin en el aprendizaje de la discriminacin tctil. Lesiones del rea 1 producen prdida de la discriminacin de textura, duro-suave y spero-liso; conservando la discriminacin entre formas cncavas y convexas, y la discriminacin entre figuras (por ejemplo la distincin entre un diamante y un cuadrado). El patrn opuesto fue observado en lesiones del rea 2. Corteza de asociacin somatosensorial La corteza de asociacin somatosensorial SII se sita en posicin ventral respecto al SI en el giro postcentral, la mayor parte en el interior de la fisura lateral. El SII recibe una gran parte de las seales de entrada del SI, pero a diferencia de esta, cuya entrada es en gran parte contralateral, el SII recibe una entrada sustancial de ambos lados del cuerpo y tambin est organizada de manera somatotpica (Pinel, 2001). Segn Caselli (2003) es probable que la actividad de SII dependa enteramente de SI y no de entradas talmicas. Las propiedades del campo de recepcin de las neuronas de SII son similares en tamao y sensibilidad a las neuronas de SI. Otras cortezas somatosensoriales Asimismo en estudios realizados con gatos y primates (Caselli 2003) se han descrito otras dos reas somatosensoriales contiguas a SII, llamadas SIII (corteza parietal inferior, rea 7 de Brodmann en primates) y SIV (corteza retroinsular e nsula posterior). En humanos, el rea 7 es la porcin posterior del lbulo parietal superior. Por ltimo SI es delimitada dorsomedialmente por otra corteza de asociacin somatosensorial, descrita originalmente por Penfield y llamada por el mismo: rea Sensorial Suplementaria (ASS). Estudios anatmicos en primates sugieren que circunda el rea mesial 5 de Brodmann y posiblemente la porcin anterior del rea mesial 7 de Brodmann. Las neuronas del rea sensorial suplementaria tienen un campo de recepcin mucho ms grande y algunas neuronas son sensibles al dolor (Caselli, 2003). Las zonas secundarias de la corteza son responsables de formas complejas de reconocimiento, estas zonas cerebrales mantienen una especificidad modal, o sea que se especializan en un sistema sensorial, en este caso el tacto. Las zonas de las regiones posteriores del cerebro que limitan con las regiones occipital, temporal y postcentral del hemisferio, donde se solapan las reas corticales visual, auditiva, vestibular y sensaciones cutneas y propioceptivas, son de funcin terciaria. Su centro est formado por las reas 39 y 40 de Brodmann o la regin parietal inferior. Estas zonas son exclusivas del cerebro humano. Maduran ms tarde que todas las dems regiones de la corteza posterior y se desarrollan completamente hasta los 7 aos. Esto sugiere que las estructuras terciarias de la regin parietotempo-occipital juegan un papel especial en las funciones de integracin sensorial (Luria, 1988). Parece que no existe un hemisferio especializado en las funciones somatosensoriales elementales, aunque existe evidencia creciente de que el hemisferio derecho est ms involucrado en procesamiento de carcter altamente espacial de algunas tareas de identificacin y discriminacin tctil (Bauer y Demery, 2003) La corteza motora y premotora en la percepcin tctil Para poder reconocer un objeto por medio del tacto, se requiere manipular el objeto, palparlo; o sea que la identificacin del objeto implica responder con ciertos movimientos. Segn Romo et al (1998) esto sugiere que el componente motor es parte del proceso de percepcin tctil y hacen referencia a algunos estudios anatmicos que han revelado que las reas somatosensoriales de la corteza parietal estn conectadas directamente con las reas motoras y premotoras de la corteza frontal. A continuacin abordar las formas que se han utilizado para evaluar el sistema somatosensorial. Evaluacin somatosensorial La evaluacin se ha abordado desde diferentes enfoques: a. La psicofsica, que permite cuantificar las respuestas perceptuales del individuo en trminos de las unidades fsicas de los estmulos presentados. La psicofsica ha probado los lmites de las funciones somestsicas en sujetos neurolgicamente sanos y ha estudiado los umbrales para el tacto, la discriminacin entre dos puntos, la deteccin de la vibracin, el reconocimiento de las figuras, la discriminacin de textura y la influencia de una propiedad (tal como el tamao), en la percepcin de otra propiedad (la figura). Sin embargo sndromes como la agnosia tctil, no han sido estudiados utilizando tcnicas psicofsicas, lo que representara una extensin lgica de la investigacin somestsica. b. Los estudios de conduccin nerviosa y electromiografa (EMG), que son usados para evaluar las funciones de los nervios perifricos implicados. c. Los potenciales evocados somestsicos, que se han utilizado para evaluar los patrones centrales de conduccin en pacientes con anormalidades somestsicas. d. La neurofisiologa, que utiliza tcnicas como la Tomografa Computarizada (TC), la Tomografia por Emisin de Positrones (TEP), la Imagen por Resonancia Magntica Funcional (IRMf), y otras mas. Esta tecnologa permite estudiar la correlacin directa entre los eventos neuronales mientras el sujeto realiza una tarea de percepcin. Sin embargo, solo unos cuantos trabajos han podido investigar directamente los even11

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2005; Volumen 10, Nm. 1(enero-abril)

Artculos de Revisin
tos neuronales mientras el sujeto realiza una tarea de percepcin. Esto se debe bsicamente a las dificultades tcnicas que el investigador debe resolver antes de poder llevar a cabo estos estudios. e. En la prctica clnica, las funciones somestsicas se han clasificado de la siguiente manera (Caselli, 2003): Funciones Somestsicas Bsicas Las funciones somestsicas bsicas que son: tacto fino, vibracin, propiocepcin4, dolor superficial, temperatura y discriminacin entre dos puntos. Funciones Somestsicas Intermedias Estas incluyen discriminacin de peso (por ejemplo diferenciar el peso de objetos de idntica forma, tamao y material), discriminacin de textura, percepcin de la dimensin (largo, ancho, alto), reconocimiento de figuras geomtricas (cuadrado, crculo, rectngulo, tringulo, cubo, esfera), reconocimiento de substancias (plstico, metal, vidrio, madera, papel), reconocimiento de la estimulacin simultnea de dos partes del cuerpo. Funciones Somestsicas Complejas Para examinar el reconocimiento tctil de objetos se requiere el uso de objetos familiares y bien conocidos para el paciente. Braille y otro tipo de tcnicas de reconocimiento de letras y dgitos tambin pueden ser usados para evaluar la percepcin somestsica compleja. Asimismo dentro de esta categora se incluye la valoracin de la grafestesia5 . Desrdenes somatosensoriales clinicos resultantes de lesiones corticales El dao del lbulo parietal puede producir una riqueza de problemas somestsicos (Tabla 1) Critchley (Caselli, 2003).
Cuadro 1. Algunos problemas somestsicos relacionados con el lbulo parietal 1) Epilepsia sensorial focal. 2) Perseveracin tctil y alucinaciones del tacto. 3) Prdida sensorial cortical. 4) Hemianestesia. 5) Inatenci n tctil. 6) Tiempo de adaptaci n sensorial alterada 7) Anaestoagnosia (alteraciones sensoriales bilaterales seguidas de una lesi n unilateral). 8) Asimbolia al dolor 9) Sndrome pseudotal mico

Puede darse por varias causas: dao de los nervios perifricos (neuropatas como el Sndrome de Guillain Barr), afeccin de la mdula espinal (especialmente vas de la columna posterior), dao en el tallo cerebral (interrupcin del lemnisco medio), lesin de algunos ncleos del tlamo o destruccin de SI. Los pacientes con astereognosia tpicamente tienen severas afecciones en la mayora de las modalidades sensoriales bsicas e intermedias. Las afecciones del reconocimiento de los objetos tctiles son generalmente ms severas cuando son causadas por una lesin cortical que por un nervio perifrico, mdula espinal o lesin talmica. Sindrome de la Corteza de Asociacin Somatosensorial Ventrolateral: Agnosia Tctil La agnosia es un fracaso en el reconocimiento que no puede ser atribuido a defectos sensoriales elementales, deterioro mental, disturbios de la atencin, afasias o estmulos externos no familiares (Bauer y Demery, 2003). La agnosia tctil es un desorden unilateral (afecta a una mano) que resulta de una lesin unilateral. Segn Benke (2001), Djerine, Monakow, Strmpell y otros, dudaron de la existencia de la agnosia. La agnosia tctil y en general la agnosia, ha sido considerada como un postulado terico sin contraparte clnica. Bay (Benke, 2001), declar el concepto de agnosia como una ficcin resultado del efecto de funktionswandel una inconsistencia de parmetros de umbral sensoriales que es tpicamente encontrado en pacientes con lesiones cerebrales, asocindose con fatiga, retraso psicomotor o dficits de atencin. Sin embargo, varios estudios recientes de Caselii, Delay, Hecaen y David, Nakamura, Endo, Sumida y Hasegawa, Platz, Reed y Farah, han confirmado la existencia de la agnosia tctil (Benke 2001). Lissauer fue el primero en reportar una alteracin gnsica en humanos. Sigmund Freud fue quien dio el trmino de agnosia reemplazando la ceguera mental, asimbolia y otros trminos semejantes (Benke, 2001). Segn Benke (2001), Wernicke fue uno de los primeros en

El sndrome SI: Astereognosia De acuerdo con la temprana clasificacin propuesta por Delay (1935) citado en Caselli (2003), la astereognosia es un desorden somatosensorial complejo que tiene tres partes: 1) Amorfognosia: Inhabilidad para reconocer forma y tamao. 2) Ahylognosia: Inhabilidad para identificar la densidad, peso, temperatura y aspereza. 3) Asimbolia tctil: Inhabilidad para identificar un objeto en la ausencia de 1 y 2. Una clasificacin de los desrdenes somatosensoriales basada en conceptos anatmicos modernos es la siguiente: El sndrome de la corteza somatosensorial primaria llamada astereognosia, y el sndrome de la corteza de asociacin somatosensorial ventrolateral denominada agnosia tctil.

4 La propiocepcin es una funcin que permite conocer la postura y la orientacin de las partes del cuerpo a partir de la informacin proveniente de msculos, tendones y articulaciones 5 La grafestesia se refiere al reconocimiento de formas caractersticas, nmeros y letras trazadas en la piel, especialmente en la palma de la mano.

12

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2005; Volumen 10, Nm.1(enero-abril)

Artculos de Revisin
describir la agnosia tctil, quien la estudi en dos pacientes afsicos y desarroll un concepto que marca una distincin entre diferentes niveles de identificacin tctil de los objetos. Wernicke llam dficit de la identificacin tctil primaria al resultado de la inhabilidad para percibir las cualidades tctiles de los objetos (tamao, forma, superficie), y defini un dficit de la identificacin tctil secundaria como la inhabilidad para reconocer un objeto, a pesar de conservar la habilidad para apreciar sus propiedades sensoriales bsicas. Wernicke supuso que una lesin del giro postcentral causara una prdida de la identificacin tctil primaria, mientras que una alteracin en la identificacin tctil secundaria resultaba de una desconexin del centro de imagen tctil de reas donde otras imgenes sensoriales (auditivas, visuales, etc) son almacenadas. Segn Benke (2001), luego de Wernicke otros artculos sobre agnosia tctil fueron publicados como los de Djerine, Bonhoeffer y Strmpell. Sin embargo, Gerstmann (Benke, 2001) en su estudio sobre agnosia tctil, menciona que el nico reporte previo de un paciente con una verdadera agnosia tctil, libre de algn dficit de percepcin sensorial elemental con evidencias concluyentes fue el de Kutner (Benke 2001). l estudi un paciente: ER, quien sufra de epilepsia traumtica antigua y haba sufrido dos resecciones infructuosas del osteoplsico para el alivio de sus ataques; despus de la operacin los ataques continuaron y el paciente mostr los dos tipos de desorden de reconocimiento tctil. Con su mano izquierda l era incapaz de reconocer la forma de un objeto as como su significado, Kutner llam a esto parlisis tctil cortical. En contraste, ER poda diferenciar formas y figuras despus de palparlas con su mano derecha, pero era incapaz de nombrar el objeto correspondiente. El llam a este impedimento parlisis tctil transcortical en analoga a otras alteraciones llamadas tambin transcorticales, como por ejemplo algunos tipos de afasia. Segn Kutner estas son generalmente vistas como impedimentos funcionales menos severos de las reas discursivas y se encuentran durante la fase de recuperacin de la afasia cortical (Benke 2001). La teora de Kutner, como afirma Benke (2001), sirvi de base al estudio de caso que posteriormente realiz Gerstmann y que comentar ms adelante. Siguiendo con lo dicho por Benke (2001), otra aportacin importante la constituye el modelo de Lissauer. Este modelo sostiene que el reconocimiento de los objetos es acompaado por un procedimiento durante el cual estmulos sensoriales son analizados en dos propiedades discretas y secuenciales de procesamiento: apercepcin y asociacin. Esta teora propuso una diferenciacin entre un nivel bajo: morfognosia6 elemental y un nivel alto: gnosia7 tctil o recapitulacin mnsica y propuso que los desrdenes de reconocimiento tctil presentan una apariencia clnica especfica en relacin con el dao y uno de los dos niveles. Una de las contribuciones ms importantes en el estudio de la agnosia tctil es la realizada por Gerstmann (1918) quien public un excepcional estudio de caso sobre dicha agnosia. El caso se trata de un soldado al que se refiere como JH de 34 aos de edad, quien haba sufrido una herida de bala cerca de la parte posterior de su hueso parietal en 1915. Luego de un ao del accidente JH presentaba un comportamiento, lenguaje y, funciones somatosensoriales en el brazo y mano izquierda completamente normales. Sin embargo, era incapaz de reconocer objetos comunes previamente conocidos para l, palpndolos con su mano izquierda y con los ojos cerrados. No identific su significado, funcin y por supuesto tampoco su nombre, mientras que la habilidad de reconocimiento tctil de su mano derecha fue perfecta. Gerstmann (1918) describi en detalle el desempeo de JH en una serie de tareas de reconocimiento tctil. La identificacin tctil de caractersticas fsicas y elementales de los objetos estaba preservada como lo demuestran los cuidadosos exmenes (se tomaron en cuenta niveles de atencin y fatiga), que se realizaron para comprobar que la sensibilidad para el dolor, temperatura, tacto, la habilidad para localizar diferentes tipos de estmulo, discriminacin espacial para dos puntos, sensibilidad para la vibracin y presin, estimacin de peso, percepcin de movimiento y sensibilidad de la posicin, no presentaban alteraciones. Gerstmann enfatiz el hecho de que el dficit de JH variaba en intensidad dependiendo de factores secundarios como su nivel de atencin, fatiga, entre otros. Gerstmann (1918) tambin observ un cambio en el perfil clnico de JH, de parlisis tctil cortical a transcortical durante su recuperacin. l concluy que JH sufri de un desorden de gnosia tctil, el cual fisiolgicamente lograba la identificacin de un objeto normal por medio de la excitacin de procesos asociativos intracorticales simultneos que son irremplazables por el proceso de representacin propio y de realizacin gnstica de la percepcin tctil individual; estos son entre otros la reproduccin de los componentes sensoriales de deteccin as como tambin los trazos de memoria residual de las diferentes modalidades sensoriales corticales (ptica, acstica, etc). Basado en un estudio de rayos X del dao craneal de JH, Gerstmann localiz la lesin de JH a la derecha del rea postcentral y ms abajo del lbulo parietal. Benke (2001) afirma tambin que Gerstmann fue uno de los primeros autores en confirmar la existencia de la agnosia tctil unilateral pura como un dao de la modalidad especfica de reconocimiento tctil de objetos en un caso clnico reportado y en describir su sintomatologa con evidencia considerable. Las aportaciones hechas por Gerstmann incluyen varios aspectos de agnosia tctil como caractersticas clnicas, investigacin, consistencia y desarrollo a lo largo del tiempo. Kurtner y Gerstmann modificaron el concepto de agnosia preexistente, sugirieron que formas diferentes de parlisis tctil representan grados de una alteracin funcional singular con transiciones y no fija (Benke 2001). Gerstmann present fuertes argumentos en favor de que la lesin de JH fue cortical y focal interrumpiendo

Proviene de los vocablos morfos que quiere decir forma y gnosis conocimiento, morfognosia es la capacidad para reconocer la forma de los objetos. 7 Gnosis significa conocimiento. La gnosis tctil es la funcin ms alta y especfica de la estereognosia, implica tener un concepto sobre el objeto; conocer su nombre, origen, caractersticas y funcin (Benke, 2001).

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2005; Volumen 10, Nm. 1(enero-abril)

13

Artculos de Revisin
las fibras de asociacin que conectan las reas sensoriales parietales ms bajas con otras reas de la percepcin sensorial. De esta manera, Gerstmann supuso que una lesin parietal derecha baja puede causar una agnosia tctil unilateral izquierda (Benke 2001). Kurtner y Gerstmann fueron de la idea de que la diferencia entre la identificacin primaria y secundaria es cuantitativa ms que cualitativa, y est relacionada con la cantidad de recursos compensatorios. Adems, estudios minuciosos de la lesin como el de Caselli han confirmado lo propuesto por Gerstmann: que lesiones circunscritas al lbulo parietal inferior pueden impedir selectivamente el reconocimiento tctil de los objetos sin prdida de las funciones somestsicas bsicas o intermedias (Benke, 2001). La parlisis tctil absolutamente pura y la carencia de otros sntomas acompaantes en una mano, tanto como la aparente circunscripcin de la afeccin cortical subyacente en la otra, como el caso de JH arriba descrito, es una contribucin idnea y substancial al entendimiento patofisiolgico de la agnosia tctil (Benke, 2001). Mecanismos implicados en la agnosia tctil Segn estudios con primates, Mishkin (Caselli, 2003) atribuy un rol a la nsula posterior en el aprendizaje tctil y reconocimiento de objetos que sirve para conectar SII con estructura lmbicas temporales. Desde esta perspectiva, la agnosia tctil resulta de una interrupcin en el flujo de informacin entre el sistema somatosensorial y el sistema de memoria. Sin embargo, las alteraciones de memoria por si solas no son suficientes para impedir el reconocimiento tctil de objetos (TOR) en humanos (Caselli, 2003). Al parecer, la agnosia tctil refleja un defecto de alto nivel en el procesamiento de la percepcin. Esta conclusin se basa en dos observaciones: 1) la agnosia tctil es un desorden unilateral (esto es, afecta la mano derecha o la mano izquierda) (Caselli, 2003) y 2) la agnosia tctil implica defectos en la rotacin mental hptica (Caselli, 2003). Con relacin a la segunda observacin, los pacientes con agnosia tctil tienen dificultades tctiles para reconocer una letra que ha sido rotada en el espacio. Ellos pueden an reconocer las letras tctilmente en su orientacin normal, pueden juzgar tctilmente la orientacin de lneas simples y tienen imgenes hpticas normales, las tres condiciones que seran suficientes para llevar a cabo la tarea en la que ellos fallan. Sin embargo, un paso adicional debe ser inferido; la rotacin mental de un objeto que no est en su orientacin normal para que llegue a ser reconocido (Casellli, 2003). Consideraciones anatmicas La agnosia tctil resulta de lesiones que involucran la corteza parietal inferior, incluyendo el rea 40 y probablemente 39 (Caselli, 2003). La nsula posterior tambin juega un rol: estudios con tomografa por emisin de positrones (TEP) han demostrado una representacin somatotpica en humanos (Caselli, 2003). Basndose en estudios de correlacin anatoma-comportamiento en humanos, se ha propuesto que hay dos vas de procesamiento de informacin somestsica incluyendo una va ventral relacionada con el reconocimiento de objetos, aprendizaje y memoria tctil, y una va dorsal relacionada con integracin sensoriomotora y funciones espacio-tem14 porales somestsicas. Las lesiones de las vas ventrales de reconocimiento de objetos dan por resultado agnosia tctil, y las lesiones de las vas dorsales de integracin sensoriomotora resultan en apraxia severa y un tipo de astereognosia (Caselli, 2003). La forma pura de agnosia tctil, o sea aquella forma de impedimento para la identificacin tctil en la cual no hay dficit para percibir las cualidades elementales para el reconocimiento tctil de objetos fsicos es una alteracin asociativa, extremadamente rara. La agnosia tctil no es una entidad discapacitante para los pacientes afectados debido a que realizan varios tipos de pseudoidentificaciones: un objeto puede ser descrito en trminos aproximados, puede ser confundido con un objeto similar (por ejemplo, un clip con un alfiler) o bien, los juicios que el paciente emite se aproximan a la categora a la que pertenece el objeto. Los agnsicos tctiles pueden dibujar los objetos que estn sintiendo, presentan estrategias de exploracin tctil normales y se ayudan de los otros sentidos para identificar los objetos. Es decir que hacen uso de estrategias compensatorias para el reconocimiento de los objetos y logran dar solucin a los problemas (Caselli, 2003). Los resultados somestsicos con respecto a la agnosia tctil como a otros desrdenes del comportamiento revelan que el hemisferio derecho es superior en algunas tareas perceptuales y de memoria tctil (Caselli, 2003). Resultados somestsicos de otros desrdenes del comportamiento Amnesia. Los pacientes que cursan con amnesia, tienen dificultad con nuevos aprendizajes somatosensoriales y otras modalidades (Caselli, 2003). Afasia tctil. Se trata de una imposibilidad para nombrar una modalidad especfica somatosensorial Caselli (2003), que no debe ser confundida con la agnosia tctil. Asimbolia del dolor. En estos pacientes no hay simbolizacin acerca de los estmulos dolorosos. La nsula posterior se ha asociado con este desorden (Caselli, 2003). Enfermedades degenerativas como una causa de prdidas sensoriales corticales La degeneracin de la corteza sensoriomotora primaria o de la corteza parietal situada ms posteriormente (la cual incluye la corteza hemisfrica mesial) causa desrdenes aprxicos progresivos, as como astereognosia (Caselli, 2003). El reconocimiento tctil de objetos ocasionalmente es ms severamente afectado que las funciones somestsicas bsicas. Varios patrones patolgicos han sido descritos, incluyendo la degeneracin corticobasal con acromasia neuronal; cambios degenerativos no especficos, en la enfermedad de Alzheimer y de Pick (Caselli, 2003). Conclusiones La percepcin tctil es una funcin mental especficamente humana que implica una organizacin anatmica y funcional compleja. Una alteracin en uno de los componentes funcionales que participan en este tipo de percepcin produce un dficit en el reconocimiento de los objetos o en las cualidades de los mismos. El cuadro clnico de la agnosia tctil pura es poco comn dada la complejidad anatmica y fisiolgica del rea sensorial que involucra; en la mayora de los casos se combina con otros impedimentos sensoria-

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2005; Volumen 10, Nm.1(enero-abril)

Artculos de Revisin

les. Las personas que llegan a experimentar una alteracin de la percepcin tctil en algn momento de su vida, generalmente no se ven afectados de manera importante debido a que utilizan estrategias compensatorias para adaptarse a su vida cotidiana. En nuestro pas, todava hay mucho por investigar sobre la percepcin tctil. Uno de los puntos ms importantes a desarrollar en la investigacin es conocer los parmetros

normales de la percepcin tctil en nios mexicanos de diferentes edades, lo cual requiere el diseo de un instrumento de medicin. As mismo se necesita de una metodologa apropiada para evaluar la percepcin tctil en la prctica clnica. Y por ltimo, otro de los puntos que se necesita analizar es la homogeneizacin de trminos para referirse a la percepcin tctil y a sus alteraciones con el fin de evitar confusiones.

Bibliografa 1. Ardila, A. y Ostrosky-Sols, F. Diagnstico del dao

2. cerebral: Enfoque neuropsicolgico. Mxico: Trillas, 1991. Bauer, R. M. and Demery, J. A. Agnosia. En: Heilman, K.M and Valenstein, E. Clinical neuropshychology. 4 ed. Unites States of America: Oxford University, 2003: 236-295. Benke. T. Early concepts of tactile objet recognition: An historical synopsis and appraisal of Josef Gerstmann's Reine taktile agnosie (1918). Cognitive Neuropsychology. 2001; 8 (3): 263-266. Caselli, R. J. Tactile agnosia and disorders of tactile perception. En: Feinberg, T. E. and Farah, M.J. Behavioral Neurology & Neuropsychology. Unites States of America: Mac Graw Hill, (2003: 271-283. Gerstmann, J. Pure Tactile Agnosia. Cognitive Neuropsychology. 2001; 18 (3): 267-274. Luria, A.R. El cerebro en accin. Barcelona, 1988. Mikel, M. Haptic exploratory strategies and children who are blind and have additional disabilities. Journal of visual impairment & blindness. 2004; 2 (98): 1-15. Morris, C. G. y Maisto, A. A. Introduccin a la psicologa. 10 ed. Mxico: Prentice Hall, 2001. Pea-Casanova (1986). Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica: Test Barcelona. Pinel, J.P.J. Biopsicologa. 4 ed. Espaa: Prentice Hall, 2001. Romo, R., Ruz, S., Crespo, P., Zainos, A. Y Merchant, H. Psicofisiologa de la percepcin. En: De la Fuente, R. y lvarez L., F.J. Biologa de la mente. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1998: 226-244.

3.

4.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

12. Mikel, M. Haptic exploratory strategies and children who are blind and have additional disabilities. Journal of visual impairment & blindness. 2004; 2 (98): 1-15. 13. Pea-Casanova (1986). Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica: Test Barcelona. 14. Ardila, A. y Ostrosky-Sols, F. Diagnstico del dao cerebral: Enfoque neuropsicolgico. Mxico: Trillas, 1991. 15. Pinel, J.P.J. Biopsicologa. 4 ed. Espaa: Prentice Hall, 2001. 16. Luria, A.R. El cerebro en accin. Barcelona, 1988. 1 7 . Bauer, R. M. and Demer y, J. A. Agnosia. En: Heilman, K.M and Valenstein, E. Clinical neuropshychology. 4 ed. Unites States of America: Oxford University, 2003: 236-295. 18. Caselli, R. J. Tactile agnosia and disorders of tactile perception.En: Feinberg, T. E. and Farah, M.J. Behavioral Neurology & Neuropsychology. Unites States of America: Mac Graw Hill, (2003: 271-283. 19. Benke. T. Early concepts of tactile objet recognition: An historical synopsis and appraisal of Josef Gerstmann's Reine taktile agnosie (1918). Cognitive Neuropsychology. 2001; 8 (3): 263-266. 20. Morris, C. G. y Maisto, A. A. Introduccin a la psicologa. 10 ed. Mxico: Prentice Hall, 2001. 21. Romo, R., Ruz, S., Crespo, P., Zainos, A. Y Merchant, H. Psicofisiologa de la percepcin. En:De la Fuente, R. y lvarez L., F.J. Biologa de la mente. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1998:226-244. 22. Gerstmann, J. Pure Tactile Agnosia. Cognitive Neuropsychology. 2001;18 (3):267-274.

Quin fue Bernard Parney Sachs? Prominente neurlogo estadounidense (1858-1944), gran parte de sus investigaciones las realiz sobre enfermedades mentales y nerviosas. Escribi sobre la idiocia amaurtica familiar, public un compendio sobre Nervous Diseases of Children. Junto a Warren Tay describi una gangliosidosis asociada a retraso mental y amaurosis, ahora conocida como Enfermedad de Tay-Sachs.

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2005; Volumen 10, Nm. 1(enero-abril)

15