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22 Nursing 2004, Volumen 22, Nmero 2

ronquitis crnica
Una revisin actualizada de estas frecuentes enfermedades pulmonares para comprobar la vigencia de sus conocimientos sobre la valoracin, el tratamiento y la educacin sanitaria que requieren los pacientes.
AMY WISNIEWSKI, RN, BSN

LA BRONQUITIS CRNICA y el enfisema son las dos formas ms frecuentes de obstruccin crnica del flujo de aire que se observan en muchos pases industrializados, y a menudo aparecen simultneamente. Dado que ambas afecciones pertenecen al complejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), se caracterizan por la disminucin del flujo espiratorio mximo durante la espiracin forzada. A pesar de que hasta el 90% de los casos de EPOC estn relacionados con el consumo de cigarrillos, hay otros productos irritantes pulmonares que tambin pueden ser responsables, como el asbesto y la polucin del aire. La EPOC es una de las causas de muerte ms frecuentes. Debido a que estos trastornos son muy habituales, es muy probable que el profesional de enfermera deba cuidar de pacientes afectados por procesos pulmonares crnicos con distintos niveles de gravedad. En esta revisin se podr actualizar los aspectos relativos a las intervenciones de enfermera y los tratamientos disponibles frente a la EPOC.
Bronquitis

La bronquitis crnica se caracteriza por un cuadro de tos (no causada por ninguna otra enfermedad) con produccin de moco, que tiene lugar durante la mayora de los das del mes y que ha aparecido, al menos,

y enfisema: aire limpio

durante 3 meses al ao en 2 aos consecutivos. El revestimiento mucoso de los bronquios presenta inflamacin y finalmente cicatrizacin. La cantidad excesiva de moco queda atrapada en las vas respiratorias inflamadas, con obstruccin del flujo de aire. El paciente no puede eliminar este moco espeso, que se convierte en un medio para la colonizacin por bacterias y para la aparicin de infeccin. La bronquitis crnica es ms frecuente en las personas mayores de 40 aos de edad. Aunque la EPOC afecta en conjunto a una proporcin mayor de varones que de mujeres, la bronquitis crnica es ms frecuente en stas. Los factores de riesgo para la bronquitis crnica son el consumo de cigarrillos, la exposicin a la polucin del aire o a factores irritantes pulmonares, y las infecciones pulmonares recurrentes. Las personas que trabajan en condiciones de exposicin al polvo, como los mineros del carbn y los agricultores, tambin presentan un riesgo mayor de bronquitis crnica. Los sntomas son la tos productiva y persistente; la necesidad frecuente de aclaramiento de la garganta y la disnea. Durante la espiracin forzada se pueden escuchar sibilancias. Si la enfermedad da lugar a cor pulmonale con insuficiencia cardaca derecha, el paciente tambin presenta un edema perifrico con hepatomegalia dolorosa a la palpacin. Las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica pueden ser debidas a traqueobronquitis por infeccin bacteriana primaria o por infeccin bacteriana secundaria a una infeccin viral.
Enfisema

pulmonar. Las paredes de los alvolos pierden su elasticidad y se rompen, de manera que el aire queda atrapado en los espacios alveolares aumentados de tamao, alterando as el intercambio de gas. El enfisema es ms frecuente en los varones. Los factores de riesgo para el enfisema son los mismos que para la bronquitis crnica. Adems, hay una forma hereditaria de enfisema debida a la deficiencia de alfa-1-antitripsina (AAT), una protena elaborada por el hgado y cuya funcin es la proteccin del pulmn. Generalmente, este tipo de enfisema afecta a personas de origen europeo, en las que se manifiesta a partir de los 30 aos de edad. Las pruebas analticas en sangre pueden determinar si el paciente es portador del gen anmalo o bien muestra una deficiencia de ATT. Los sntomas del enfisema son la tos, la disnea progresiva, y la incapacidad tambin progresiva para el ejercicio fsico. La auscultacin demuestra una disminucin de los sonidos respiratorios, pero no hay sibilancias a menos que el paciente tambin sufra bronquitis crnica. (Para la comparacin de los signos y sntomas, vase el cuadro anexo Diferenciar entre la bronquitis crnica del enfisema.) En el enfisema avanzado, el paciente realiza una respiracin con los labios entrecerrados y utiliza los msculos accesorios para poder respirar. Pueden aparecer policitemia y cor pulmonale. El enfisema es progresivo y, en ltima instancia, causa la muerte del paciente.
Diagnstico

A diferencia de la bronquitis crnica, que se caracteriza por la produccin de moco y la inflamacin de los bronquios, el enfisema se define por un cuadro de obstruccin al flujo de aire debido a alteraciones en el tejido

El diagnstico de la bronquitis crnica y del enfisema est fundamentado en la realizacin de una historia clnica y un examen fsico detallado, as como en las pruebas siguientes: Las pruebas de funcin pulmonar son la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en

1 s (VEF1), determinados mediante espirometra. La CVF es la cantidad mxima de aire que puede eliminar de manera forzada el paciente tras una inspiracin mxima. El adulto normal presenta un tiempo de espiracin de 4-6 s. Los pacientes con EPOC necesitan ms tiempo para la espiracin, lo que disminuye el VEF1 y la CVF. (Para ms informacin sobre la forma de estadificacin de la EPOC segn las determinaciones del VEF1, vase el cuadro anexo Estadificacin de la obstruccin al flujo de aire.) Las mediciones del volumen pulmonar muestran un incremento importante en el volumen residual y un aumento de la capacidad pulmonar total. La radiografa de trax es til para descartar otros trastornos pulmonares, como la neumona y el cncer de pulmn, y tambin nos muestra el tamao del corazn y los pulmones. En los pacientes con enfisema, el diafragma aparece aplanado y los campos pulmonares son translcidos, con una distensin excesiva y persistente de los pulmones. La observacin de bullas es diagnstica de enfisema. Las arterias pulmonares aparecen aumentadas de tamao y muestran una rpida disminucin de calibre en los pacientes que sufren adems hipertensin pulmonar. Las pruebas analticas son el hemograma completo (que puede revelar la presencia de policitemia o un aumento de los hemates debido a la hipoxia crnica) y los cultivos de esputo para descartar una infeccin. A medida que evoluciona la EPOC, la gasometra en sangre arterial (GsA) del paciente muestra una disminucin de la PaO2 con elevacin de la PaCO2, lo que refleja la hipoxemia y la retencin de dixido de carbono (hipercapnia). La oximetra nocturna permite evaluar la falta de saturacin que presentan durante la noche los pacientes con hipertensin pulmonar o cor pulmonale cuya GsA diurna es normal.
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 La cateterizacin del corazn derecho puede estar indicada para evaluar las presiones cardacas derechas.
Tratamiento individualizado

Diferenciar entre la bronquitis crnica y el enfisema

Signos y sntomas Tos productiva Disnea Sibilancias Trax en barril Espiracin prolongada Hipoventilacin crnica Policitemia Cor pulmonale Bronquitis crnica S Signo tardo En ocasiones En ocasiones S Frecuente Frecuente Frecuente Enfisema Signo tardo, si el paciente presenta infeccin S Mnimas S S Infrecuente Signo tardo Signo tardo

El tratamiento de la bronquitis crnica y el enfisema es bsicamente el mismo. Debido a que ninguna de estas enfermedades tiene curacin, el tratamiento persigue impedir la progresin de las mismas, la preservacin del flujo de aire, el control de los sntomas y la prevencin de las exacerbaciones. Las distintas estrategias teraputicas que se exponen a continuacin son tiles para alcanzar estos objetivos: Adems de reducir el riesgo de cncer y de cardiopata, la interrupcin del consumo de cigarrillos incrementa el VEF1 y la esperanza de vida. Se debe recomendar a los pacientes fumadores que participen en programas de interrupcin del consumo de tabaco, y tambin se les debe informar acerca de los numerosos medicamentos (con y sin necesidad de receta) tiles para abandonar este hbito. Hay 3 clases principales de broncodilatadores que se pueden utilizar en los pacientes con EPOC. Los agonistas betaadrenrgicos (como el albuterol de accin breve y el salmeterol inhalado de accin prolongada) y las teofilinas actan en situaciones de broncospasmo. Los anticolinrgicos, como el ipratropio, reducen la produccin de moco. Los corticoides disminuyen la inflamacin en la va respiratoria. Los esteroides orales son la prednisona y la metilprednisolona; los corticoides inhalados son la budesonida y la fluticasona. El tratamiento a largo plazo con esteroides sistmicos se acompaa de numerosas reacciones adversas, como la osteoporosis. Los esteroides en inhalacin dan lugar a menos efectos adversos sistmicos. Algunos pacientes pueden requerir el uso de mucolticos, como la guaifenesina, que facilitan la eliminacin del moco espeso y la disminucin de la sintomatologa. Otro agente mucoltico, la N-acetilcistena, se administra generalmente mediante un nebulizador, aunque puede causar broncospasmo. En los casos avanzados de EPOC, la oxigenoterapia permite controlar la
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hipoxemia grave y progresiva (una PaO2 55 mmHg). La oxigenoterapia se administra con volmenes de 2-5 l/min a travs de una cnula nasal, con el objetivo de mantener la SPO2 del paciente 90%. El paciente debe saber que no tiene que incrementar el nivel de oxgeno ms all de lo prescrito por su mdico. La administracin de una cantidad excesiva de oxgeno puede dar lugar a una depresin del estmulo respiratorio del paciente, que es activado por la disminucin de los valores de PaO2 en los sujetos con EPOC (a diferencia de lo que ocurre en las personas sanas, en las que el estmulo respiratorio est activado por la elevacin de la PaCO2). El tratamiento preventivo para la proteccin de los pulmones frente a las lesiones adicionales causadas por la infeccin incluye la vacunacin antineumoccica y la vacunacin antigripal anual. La fisioterapia pulmonar facilita la movilizacin y la eliminacin de las secreciones, con una mejora de la oxigenacin. La vlvula de vibracin, que permite la realizacin de una fisioterapia con presin espiratoria positiva en los pacientes con EPOC, es un dispositivo manual de eliminacin del moco similar a un tubo. El paciente realiza una inspiracin profunda, mantiene el aire durante 2-3 s y, finalmente, efecta una espiracin forzada sobre el dispositivo de la forma ms completa y cmoda posible. La bola metlica que hay en el interior de la cmara del dispositivo rueda y rebota durante la espiracin, dando lugar a vibraciones que ayudan a desprender el moco retenido en las vas respiratorias. La mayor parte de los pacientes realiza 5-10 ciclos

respiratorios dos veces al da, pero este tratamiento debe ser individualizado. El dispositivo de vlvula de vibracin ayuda a conseguir la broncodilatacin cuando se utiliza junto con frmacos administrados mediante un nebulizador o un inhalador con dosis fija y un sistema espaciador. Est contraindicado en los pacientes con neumotrax o con insuficiencia cardaca derecha. La ventilacin intrapulmonar con percusin (VIPP) es til tanto en los cuadros agudos, como en el contexto de la asistencia a domicilio, para movilizar y eliminar las secreciones retenidas, para facilitar la desaparicin de las atelectasias y para la administracin de medicamentos con aerosol. La VIPP es una alternativa a las tcnicas convencionales de limpieza de las vas respiratorias, como la percusin torcica y el drenaje postural, y facilita la movilizacin y la eliminacin de las secreciones ms intensas. Este tipo de ventilacin se puede realizar mediante una boquilla, una mascarilla, una va respiratoria artificial o un ventilador. Est contraindicada en los pacientes con neumotrax no tratado, hemoptisis, tuberculosis activa o fractura costal. El ejercicio fsico puede ser til para evitar la hospitalizacin del paciente y mejorar su capacidad de superacin de la enfermedad. Cuando un paciente que presenta disnea deja de hacer ejercicio, comienza una espiral de inactividad que puede hacer que quede recluido en su casa. Se debe informar al paciente que tiene que consultar a su mdico antes de comenzar un programa de ejercicio fsico. El soporte nutricional es importante debido a que la prdida de peso en

Estadificacin de la obstruccin al flujo de aire

La American Thoracic Society ha establecido los siguientes estadios en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Estadio I. Afeccin leve: el volumen espiratorio forzado en 1 s (VEF1) del paciente es un 50% o ms del valor esperado. Estadio II. Afeccin moderada: el VEF1 del paciente es un 35-49% del valor esperado. Estadio III. Afeccin grave: el VEF1 del paciente es inferior al 35% del valor esperado.

los pacientes con EPOC avanzada puede exacerbar esta enfermedad. Al paciente se le debe recomendar que tome 3 comidas normales diarias (o bien 6 comidas ms pequeas si se siente incmodo slo con las 3 comidas ms abundantes). En investigaciones recientes se ha demostrado que el agente anablico oxandrolona puede estimular el apetito y ayudar al paciente a recuperar el peso perdido.
El paciente debe estar implicado

La enfermera debe ensear al paciente cmo reconocer los signos y sntomas de los cuadros de exacerbacin inminente para intentar evitar la hospitalizacin, la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica. Usted le debe indicar que tiene que avisar a su mdico si observa un aumento o una disminucin en la cantidad habitual de esputo, o bien alguna modificacin en la consistencia o el color del mismo. Otros signos de alarma son la sensacin general de malestar o fatiga, el aumento de la disnea y el trabajo respiratorio, la sensacin de falta de energa, la imposibilidad de conciliar el sueo o la necesidad de dormir incorporado para poder respirar, as como los signos de retencin hdrica (p. ej., el edema maleolar). Adems, le debe ensear al paciente a controlar su respiracin cuando tiene dificultades para ello. Mantener la calma puede impedir una situacin de falta de aire que conduzca a un cuadro de dificultad respiratoria manifiesta.

La respiracin con los labios entrecerrados impide o disminuye el atrapamiento del aire en los pulmones. El paciente debe saber que tiene que respirar lentamente a travs de la nariz (no debe tomar bocanadas de aire), mantener la respiracin durante 3 s, entrecerrar los labios como si estuviera silbando y, finalmente, efectuar una espiracin lenta durante 6 s. Tiene que realizar esta maniobra hasta que remite la disnea. Si el paciente no se siente cmodo con el recuento en segundos, debe buscar algn otro sistema que le sea ms propicio. La respiracin diafragmtica o abdominal tambin puede aliviar la dificultad respiratoria. El paciente debe colocarse de manera cmoda sobre su espalda y con una almohada bajo la cabeza. Debe flexionar las rodillas para relajar la musculatura del abdomen, colocando una mano sobre la parte superior del trax y la otra sobre el abdomen. La respiracin la tiene que efectuar mediante una inhalacin lenta a travs de la nariz, con los msculos abdominales. Debe sentir cmo la mano que tiene sobre el abdomen asciende durante la inspiracin y desciende durante la espiracin, mientras que la mano que permanece sobre el trax casi no se desplaza.
Otras opciones

Treatment Trial se compara la CRVP con el tratamiento mdico. El cido all-trans-retinoico (ATRA) es un derivado de la vitamina A que est siendo evaluado en el tratamiento del enfisema. En estudios sobre animales de experimentacin, el ATRA ha dado lugar a una reversin de los signos de enfisema con una mejora de la funcin pulmonar. En el ensayo clnico Feasibility of Retinoid Therapy for Emphysema (FORTE), patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood Institute, se estn analizando diversas formas especiales de la vitamina A, denominadas retinoides, para comprobar si pueden dar lugar a una recuperacin del tejido pulmonar lesionado en los pacientes con enfisema. En los pacientes con la forma hereditaria de enfisema, el trasplante heptico y la administracin de prolastin (en forma de perfusin semanal de ATT exgena obtenida a partir de plasma humano concentrado) son opciones teraputicas. La terapia gnica, en la que el gen ATT anmalo es sustituido por una copia normal, est siendo evaluada y los resultados preliminares han sido prometedores.
Apoyo del paciente

En algunos pacientes con EPOC en fase terminal, el trasplante pulmonar nico o doble puede constituir una opcin teraputica. Hay un procedimiento introducido recientemente, la ciruga con reduccin del volumen pulmonar (CRVP, tambin denominada neumectoma), que consiste en la reseccin del tejido pulmonar con alteraciones graves de enfisema, lo que permite que el tejido pulmonar restante tenga una recuperacin elstica ms normal. Este procedimiento tambin disminuye la insuflacin pulmonar excesiva y mejora la funcin del diafragma, el flujo del aire y la capacidad para realizar ejercicio fsico. Debido a que la CRVP es un procedimiento quirrgico nuevo, sus efectos teraputicos todava no se conocen con detalle. En el ensayo clnico National Emphysema

Un paciente con EPOC puede mostrar ansiedad, desesperanza y depresin, de manera que es necesaria una valoracin regular de su situacin emocional. Debe comunicar sus signos y sntomas de depresin al profesional sanitario por si es necesaria una evaluacin psiquitrica. Al ayudar al paciente a controlar la bronquitis crnica y el enfisema, y al informarle acerca de las distintas opciones teraputicas, usted le puede ayudar a llevar una vida ms activa. N
BIBLIOGRAFA SELECCIONADA Brigham, K., and Stecenko, A.: Gene Therapy for Acute Lung Injury, Intensive Care Medicine. 26(Suppl 1):S119-S123, 2000. Crystal, R.: Research Opportunities and Advances in Lung Disease, JAMA. 285(5): 612-618, February 7, 2001. Van Noord, J., et.al.: A Randomised Controlled Comparison of Tiotropium and Ipratropium in the Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Dutch Tiotropium Study Group, Thorax. 55(4): 289-94, April 2000.
Amy Wisniewski es coordinadora de pacientes en el Lehigh Valley Hospital de Allentown, Pa.

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