Professional Documents
Culture Documents
Folio:______________ Fecha______________________
__________________________________________ ______________________ ______________________ Direccin Tel. Cel. __________________________________ Estado Civil ______________ Hijos propios ________________________ Vive con su pareja? ____________________ Hijas (os)
_______________________________________ __________________ Empresa para la que labora Tel. ___________________________ Situacin Econmica
FAMILIOGRAMA
1. Historia
personal de maltrato
Entorno familiar en la infancia: Padre, madre, madrastra, padrastro, nmero de hermanos /as.
Usted recuerda que su padre amenazara, despreciara, insultara o golpeara a su madre? Explquelo.
Cundo era nio, su padre o su madre lo golpeaban, insultaban, despreciaban o ejercan otras formas de violencia de gnero contra usted? Explquelo.
Usaba usted la fuerza fsica, las amenazas y/o insultos, en las relaciones con sus compaeros/as en la infancia y adolescencia?
Cul es su grado de satisfaccin con la relacin actual? Muy Baja Baja Moderada Alto Muy Alto Explquelo
Tiene o ha tenido relaciones extraconyugales? En caso afirmativo especificarla duracin y la posible relacin con la violencia.
Con que frecuencia estima usted que se producen los episodios de violencia?
Seale si hay algunas de stas conductas en su relacin: ( ( ) A bofetadas ) Sujetar ( ( ) Estirar el Pelo ) Atacar con un instrumento o arma
( ( ( ( ( ( (
) Empujar ) Pegar con el puo. ) Dar patadas ) Morder ) Estrangular ) Tirar al suelo ) Amenazar de suicidio
( ( ( ( ( (
) Forzar a tener relaciones sexuales o llevar a cabo conductas sexuales que ella no desea. ) Amenazar con pegar. ) Amenazar con violar. ) Amenazar con hacer algo a los Hijos (as). ) Amenazar con matar. ) Burlarse de su esposa, humillarla, insultarla, Gritarle, Burlarse de su sexualidad.
Alguna vez los episodios de violencia han ocurrido cuando usted est bajo los efectos del alcohol o de otra droga. Explicar.
Describa la mejor forma que pueda del ltimo episodio de violencia que haya tenido.
Cules son los temas de discusin ms frecuentes? Hijos/as, cuidado de la casa, celos, dinero, familiares, otros.
Considera que las consecuencias fsicas que le han ocasionado sus episodios violentos de a su pareja han sido:
Considera que las consecuencias psicolgicas que le han ocasionado sus episodios violentos a su pareja han sido:
Considera que las recuperaciones de sus episodios violentos sobre su relacin de pareja han sido: