REBEn

Revista Brasileira de Enfermagem

Evaluation of nursing care systematization through the phases of nursing process performance and registration in a teaching hospital Evalucin de la realizacin y registro de las etapas de la sistematizacion de la atencin de enfermeria en un hospital universitrio

PESQUISA

Avaliao da realizao e do registro da Sistematizao da Assistncia de enfermagem (SAE) em um hospital universitrio

Maria ngela Reppetto

Enfermeira. Doutora em Cincias. Docente dos cursos de Graduao em Enfermagem: IMES- Universidade Municipal de So Caetano do Sul e Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. mareppetto@uol.com.br

RESUMO Estudo descritivo que teve por objetivo identificar a realizao e o registro das etapas da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE- pelo processo de enfermagem e tambm os diagnsticos de enfermagem mais freqentes. Os dados foram obtidos pela anlise retrospectiva do total de 135 pronturios de pacientes internados no perodo de janeiro a julho de 2002 nas unidades de Cardiologia, Doenas Infecto-Parasitrias no Adulto e Neurocirurgia de um Hospital Universitrio da cidade de So Paulo. As fases: histrico, diagnstico, prescrio, evoluo e anotaes de enfermagem foram realizadas e registradas nas trs unidades, porm, constatou-se falhas na sistematizao relativas ao registro de diagnsticos de enfermagem sem constar o histrico, e o registro de prescries sem evolues. O diagnstico de enfermagem mais freqente nas trs unidades foi risco de infeco. Descritores: Assistncia de enfermagem; Processos de enfermagem; Avaliao em enfermagem. ABSTRACT This descriptive study was carried out in a teaching hospital at So Paulo city and had as objective to identify the phases performance and registration of nursing care systematization and the most frequent nursing diagnoses. Data were collected retrospectively from 135 patients records of three units: Cardiology, Adult Infectious Diseases and Neurosurgery, from January to July, 2002. The phases: history, nursing diagnoses, prescription, evolution and assessment were performed and registered in the three units, however, it was verified systematization gaps performance related to nursing diagnoses registered without the realization of nursing history and nursing prescriptions without evolution. The most frequent nursing diagnosis in the three units was risk for infection. Descriptors: Nursing care; Nursing process; Nursing assessment. RESUMEN Este estudio descriptivo tuvo como objetivo identificar la realizacin y registro de las etapas del processo de enfermeria mas frequentemente presentados por pacientes internados en tres enfermerias de um Hospital Universitrio de la ciudad de So Paulo. Fueron analisados 135 pronturos de pacientes internados de enero a julho de 2002 en las enfermarias de Cardiologia, Molestias Infecciosas y Parasitrias de Adulto y Neurocirugia. Las fases: histrico, diagnstico, prescripcin, evolucin y anotacin de enfermeira fueron realizadas y registradas en las tres unidades. Entretanto, se constato que existen fallas del processo de enfermera, representadas por el registro de diagnsticos de enfermeria sin constar el histrico o el registro de prescripcin sin la evolucin. El diagnstico de enfermeria mas frequente en las tres unidades fue risco para infeccin. Descriptores: Atencin de enfermeria; Processos de enfermeria; Evaluacin en enfermera. Reppetto MA, Souza MF. Avaliao da realizao e do registro da Sistematizao da Assistncia de enfermagem (SAE) em um hospital universitrio. Rev Bras Enferm 2005 maio-jun; 58(3):325-9.

Mariana Fernandes de Souza

Enfermeira. Professora Titular do Departamento de Enfermagem- UNIFESP-EPM. Orientadora.
Trabalho extrado da Tese de Doutorado intitulada Avaliao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem- SAE- em um Hospital Universitrio apresentada ao Programa de Ps Graduao do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo- UNIFESP-EPM.

1. INTRODUO A enfermagem organiza-se e expressa sua ao no cuidado ou na assistncia ao indivduo em vrios ambientes, nas suas condies de sade. A sade definida como um fenmeno multidimensional, com caractersticas individuais e coletivas, que envolve, de forma dialtica, aspectos fsicos, psicolgicos e sociais da natureza humana(1). Todo o contexto, as multiplicidades de fatores que condicionam o bem-estar, o estado de sade das pessoas, so objetos de preocupao do profissional de enfermagem. O exerccio desta profisso tem significado, alcana sua finalidade, ao voltar a ateno ao agir especificamente em favor das pessoas. Em uma publicao sobre o cuidado, o autor afirma que cuidar mais que um ato; uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de ateno, de zelo e de desvelo. Representa
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uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro. Por sua prpria natureza, cuidado inclui, pois, duas significaes bsicas, intimamente ligadas entre si. A primeira, a atitude de desvelo, de solicitude e de ateno para com o outro. A segunda, de preocupao e de inquietao, porque a pessoa que recebe cuidado se sente envolvida e afetivamente ligada com o outro(2). O cuidar/ cuidado o ncleo da prtica cotidiana de enfermagem, a qual permite a manifestao de vrios meios e caractersticas e o surgimento de seus mtodos e instrumentos de trabalho. Para realizar as atividades de cuidado, o enfermeiro necessita de instrumental conceitual e tcnico para abordar a realidade da prtica. O mtodo a organizao, a sistemtica racional de aes para alcanar os objetivos da assistncia. Para a implantao e operacionalizao do cuidar o enfermeiro usa o mtodo da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE. Esta sistematizao possibilita que os enfermeiros identifiquem a presena das necessidades humanas bsicas afetadas nos pacientes internados nas unidades especficas e,assim, com conseqentes diagnsticos classificados e respectivas intervenes de enfermagem estabelecidas, que podem caracterizar essas unidades, a equipe de enfermagem consegue prestar uma assistncia planejada fundamentada em conhecimentos, viabilizando um cuidado objetivo e individualizado. A prtica da assistncia de enfermagem vai alm do modelo mdico, ela baseada e instrumentalizada por um referencial prprio, criado e construdo pelos profissionais de enfermagem, o qual possibilita a unio da teoria prtica. O uso de marcos conceituais explcitos na prtica assistencial altera, tambm, a estrutura da forma da assistncia, possibilitando ao participativa, crtica, embasada em conceitos cientficos, exigindo maior conhecimento da disciplina de enfermagem(3). Durante toda nossa experincia profissional como enfermeira assistencial, atuamos em duas instituies hospitalares, nas quais a SAE era aplicada, incorporada filosofia do Servio de Enfermagem, sendo uma funo privativa e prioritria do enfermeiro.Atualmente, atuamos como docentes de curso de graduao em enfermagem, na disciplina de Semiologia e Semiotcnica. Nessa disciplina, um dos contedos a ser ministrado a SAE e o processo de enfermagem; assim, temos a oportunidade de ensinar ao discente, sua importncia e aplicabilidade. Nesta nova etapa profissional, o estudo em relao a essa sistematizao tornou-se um desafio, uma meta a ser alcanada e, acreditamos, fonte de conhecimentos para a valorizao do enfermeiro, tanto na assistncia direta como na docncia. Como docentes, enfatizamos a responsabilidade da enfermeira dentro da equipe transdisciplinar de sade, em qualquer nvel de atuao e ressaltamos a funo privativa da enfermeira na rea hospitalar. A avaliao do registro das etapas da SAE tem sua importncia como facilitadora da valorizao da assistncia de enfermagem a ser estabelecida para o cuidado ao cliente/paciente. Essas reflexes levaram-nos ao seguinte questionamento: as etapas da sistematizao da assistncia de enfermagem so realizadas e registradas, nas instituies hospitalares? Este estudo buscou esclarecimentos sobre essa questo, e se props a avaliar a SAE, sob o ponto de vista de seu registro. 2. OBJETIVOS - Identificar a realizao e o registro das etapas da SAE que so implementadas nessas unidades. - Indicar os diagnsticos de enfermagem, mais freqentes, segundo a especificidade das unidades de internao.
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3. MTODO Tipo e Local do estudo um estudo descritivo, de carter retrospectivo. O estudo foi realizado nas unidades de internao de Cardiologia, Doenas InfectoParasitrias no Adulto e Neurocirurgia, em um hospital universitrio da cidade de So Paulo. Este hospital de grande porte e tem convnio firmado com o Sistema nico de Sade. Essas unidades foram selecionadas por estarem entre as que a SAE implantada desde 1992, sendo oportuna, portanto, uma investigao avaliativa. Populao e Amostra A populao foi constituda pelos pronturios de pacientes internados na unidade de Cardiologia, Doenas Infecto-Parasitrias no Adulto e Neurocirurgia, no perodo de janeiro a julho de 2002. A amostra, segundo orientao estatstica, foi assim constituda: Total de 135 pronturios de pacientes, sendo 45 de cada unidade de internao selecionada para este estudo. Coleta de Dados A coleta de dados foi realizada pela autora deste estudo, no perodo de agosto de 2002 a fevereiro de 2003. Instrumentos de coleta de dados Para a coleta de dados, foi utilizada uma planilha para a identificao das fases da SAE e seus registros, em cada pronturio de pacientes das referidas unidades de internao. Procedimentos O projeto foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP, sendo que aps sua aprovao, solicitamos Administrao do Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) do hospital a permisso para a coleta de dados. Aps a autorizao feita verbalmente pela administradora, foi realizada a anlise dos pronturios, no perodo de agosto/2002 a fevereiro/2003. Foram selecionados os pronturios de pacientes de uma nica internao e os com mais de uma internao no foram considerados. O tempo gasto com o preenchimento variou de acordo com a extenso dos pronturios. O preenchimento da planilha com as fases da SAE foi realizado aps leitura e registro dirio dos impressos especficos de cada unidade de internao estudada. Alm desses impressos foram consultadas as evolues dirias multiprofissional, descries de cirurgia e resultados de exames laboratoriais e diagnsticos. Tratamento Estatstico Neste estudo foi realizada a anlise descritiva e foram calculadas a freqncia absoluta e relativa dos dados. 4. RESULTADOS E DISCUSSO As fases mais realizadas nos 45 pronturios analisados, na unidade de Cardiologia foram: prescries - 43 (95,6%) e anotaes de enfermagem - 45 (100%). Os impressos desta unidade so completos, no entanto, ocorreu um menor nmero de preenchimento das fases: histrico 31 (68,9%), diagnsticos 38 (84,4%) e, evoluo de enfermagem - 28 (62,2%). Na unidade, Doenas Infecto-Parasitrias no Adulto, as fases foram realizadas, com exceo do histrico de enfermagem 1 (2,2%), foram estabelecidos 36 (80,0%) diagnsticos de enfermagem e, realizadas 37 (82,2%) prescries de enfermagem. Diante do preenchimento de apenas 1 histrico de enfermagem e, analisando o impresso prprio da unidade, vimos que no mesmo constam uma lista de diagnsticos e prescries indicadas, assim questionamos a possibilidade dos enfermeiros constatarem as necessidades do paciente, sem todavia escrev-las, realizando diretamente o diagnstico e prescries. A evoluo de enfermagem no foi realizada, em 38
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Tabela 1. Freqncia absoluta e relativa da realizao e registro das fases da SAE, segundo as unidades de internao: Cardiologia, Doenas Infecto Parasitrias no Adulto e Neurocirurgia, em um hospital escola. So Paulo, 2002.
Unidades de Internao Fases da SAE Realizao N Histrico Diagnstico Prescrio Sim No Sim No Sim No Sim No Alguns dias Sim No 31 14 38 7 43 2 28 8 9 45 Cardio (n=45) % 68,9 31,1 84,4 15,6 95,6 4,4 62,2 17,8 20,0 100 N 1 44 36 9 37 8 2 38 5 43 2 DIPA (n=45) % 2,2 97,8 80,0 20,0 82,2 17,8 4,4 84,4 11,0 95,6 4,4 N 45 45 43 2 39 1 5 45 Neurocirurgia (n=45) % 100,0 0,0 100 0,0 95,6 4,4 86,6 2,3 11,1 100 0,0

Evoluo

Anotao

(84,4%) pronturios. Sendo assim, as outras fases no so feitas de maneira sistemtica e global, interferindo na continuidade da assistncia a ser prestada. Os 45 pronturios da unidade de Neurocirurgia que foram estudados mostraram que as fases da SAE foram realizadas com as seguintes freqncias: histrico -45 (100%), diagnstico-45 ( 100%), prescries43 ( 95,6%), evoluo de enfermagem- 39 (86,6%) e anotao de enfermagem -45 (100%). Existem especiais dificuldades para a assistncia de enfermagem nos hospitais universitrios e conveniados com o SUS que advm da necessidade de conciliaes entre as atividades assistenciais, de ensino e pesquisa, do aumento do fluxo e gravidade dos pacientes, da dificuldade em manter a quantidade necessria do pessoal de enfermagem, entre outras. Em um estudo, a pesquisadora (4) analisou a necessidade e praticabilidade das etapas do processo proposto por Horta e obteve o dado de que das 74 enfermeiras pesquisadas, 11,3% apontaram dificuldade com o histrico de enfermagem, dando como maior justificativa o excesso de tempo gasto para seu preenchimento. Em uma outra investigao(5) sobre o tempo necessrio para aplicao do processo de enfermagem as autoras verificaram que o preenchimento do histrico demandava em mdia 34,9 minutos. Nesse estudo(6), a principal justificativa apontada por 21 enfermeiras (72,4%) para no realizao do histrico de enfermagem foi tambm a falta de tempo. Alm de falta de tempo outras causas (72,4%), para a no realizao do histrico de enfermagem, as quais foram: falta de organizao (20,7%), no envolvimento da enfermeira (13,8%), no reconhecimento do seu valor (6,9%), falta de cobrana (6,9%), inibio da enfermeira (3,4%) e indisposio do paciente (3,4%). A determinao dos diagnsticos de enfermagem foi encontrada em todos os 45 (100%) pronturios da unidade de Neurocirurgia, em 38 (84,4%) na Cardiologia e em 36 (80,0%) na de Doenas InfectoParasitrias no Adulto que fizeram parte do estudo. Ressaltamos que, aps a coleta exata dos dados, a enfermeira agrupa os dados semelhantes, analisa-os e determina os diagnsticos de enfermagem. A partir dessa fase e que poder determinar o planejamento e as prescries de forma individualizada. Assim, a determinao de um exato e claro diagnstico resulta em intervenes individuais e precisas para a prestao da assistncia de enfermagem. conveniente salientar que o preparo das enfermeiras para a
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implantao da SAE e o estabelecimento de listas de diagnsticos especficos para cada unidade, podem ter contribudo para que o julgamento clnico, feito com base na experincia da enfermeira, estabelecesse os diagnsticos, mesmo sem o preenchimento formal do histrico. A partir dos dados coletados no histrico de enfermagem (entrevista e exame fsico) a enfermeira formula os diagnsticos de enfermagem pelo julgamento clnico dos dados coletados na entrevista e exame fsico. Existem dois aspectos importantes para a utilizao do raciocnio clnico: um o conhecimento prtico que pode ser facilmente resgatado na memria a longo prazo e o outro ter em mente os critrios diagnsticos ou caractersticas definidoras de cada diagnstico(7). As enfermeiras (62,1%) consideram o diagnstico de enfermagem uma fase importante da SAE pela possibilidade de evoluo profissional (41,4%), aprofundamento do conhecimento (34,5%), desenvolvimento do raciocnio (20,7%) e valorizao profissional (20,7%)(6). A determinao das prescries feita a partir do planejamento dos cuidados, realizada pela classificao dos diagnsticos de enfermagem especficos para cada unidade direcionando a assistncia de enfermagem aos pacientes, no perodo de internao. As unidades que apresentaram maior freqncia de determinao da prescrio de enfermagem foram: Cardiologia e a Neurocirurgia (43 95,6%), respectivamente. Nos 45 pronturios da unidade de Doenas Infecto-Parasitrias no Adulto foram encontradas 37 com prescries de enfermagem, que representam 82,2%. Quanto a realizao da evoluo de enfermagem, na unidade de Cardiologia foi referida em 28 (62,2%) pronturios; na unidade de Doenas Infecto-Parasitrias no Adulto em 2 (4,4%) e de Neurocirurgia em 39 (88,6%). A evoluo de enfermagem avalia todas as outras fases da SAE pois, para realiz-la, a enfermeira analisa se as prescries atingiram os objetivos delineados pelas fases anteriores. realizada diariamente pela enfermeira deve sistematizar o perfil evolutivo do paciente bem como os resultados do planejamento da assistncia de enfermagem, facilitando assim uma nova tomada de deciso ou a manuteno da prescrio anterior(8). Neste estudo, a anlise das anotaes de enfermagem foi feita quanto a sua realizao ou no; os dados no foram analisados quanto ao seu contedo. As anotaes de toda a equipe de enfermagem foram um dos
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componentes da SAE realizados com maior freqncia em todas as unidades de internao estudadas. Foram identificadas em todos os 45 pronturios estudados (100%) da Cardiologia e da Neurocirurgia e em 43 (95,6%) daqueles referentes unidade de Doenas InfectoParasitrias no Adulto. As anotaes de enfermagem contribuem para a comunicao de informaes do paciente. Alm disso, possibilita ensino, pesquisa, realizao de auditorias e verificao de aspectos legais. Os diagnsticos de enfermagem considerados mais freqentes foram os que atingiram a porcentagem igual ou maior que 50,0%. Julgamos importante este dado por dar subsdios para a implantao de protocolos assistencias direcionados especificidade das unidades. Os protocolos so guias para descrever aes detalhadas, forma narrativa de como um procedimento ou uma interveno devem ser alcanados. Ajudam a chegar com segurana num diagnstico e intervenes apropriadas(9). A categoria diagnstica mais freqente, nas trs unidades estudadas foi: risco para infeco, com as seguintes freqncias, respectivamente: 39 (86,7%)- Cardiologia; 32 (71,1%)- Doenas Infecto-Parasitrias no Adulto e 43 (95,5%)- Neurocirurgia. Risco para infeco o estado em que um indivduo corre grande risco de ser invadido por organismos patognicos relacionados aos fatores de defesa primrias inadequadas (pele apresentando fissuras, tecido traumatizado, reduo ciliar) e doenas crnicas; a exposio ambiental a patgenos aumentada outro fator de risco(10,11). Outros diagnsticos dentro da porcentagem considerada de maior freqncia foram: na unidade de Cardiologia-intolerncia a atividade 36 (86,7%); risco para alterao na perfuso tissular cardaca 34 (75,5%), risco para sangramento: uso de anticoagulante 27 (60,0%) e risco para dbito cardaco diminudo 26 (57,8%). Na Neurocirurgiarisco para leso 26 (57,8%). Na unidade de Doenas Infecto Parasitrias no Adulto os outros diagnsticos no apresentaram freqncia igual ao limite considerado. Julgamos que para o planejamento de protocolos assistenciais, h necessidade de estudo mais acurado baseado em histricos reformulados e efetivamente realizados para que possibilitem o estabelecimento confivel dos diagnsticos mais freqentes nas unidades do estudo. 5. CONCLUSES Diante dos resultados desta pesquisa, conclumos que: - As fases da SAE implementadas na Cardiologia foram: histrico 31 (68,9%), diagnstico 38 (84,4%), prescries 43 (95,6%), evoluo 28 (62,2%) e anotao de enfermagem 45 (100 %). - Na unidade: Doenas Infecto-Parasitrias no Adulto, as fases da SAE implementadas so: histrico 1 (2,2%), diagnstico 36 (80,0%), prescries 37 (82,2%), evoluo 2 (4,4%) e anotao de enfermagem 43 (95,6%). - A unidade: Neurocirurgia apresenta assim as fases realizadas: o histrico 45 (100%), diagnstico 45 (100%), prescries 43 (95,6%), evoluo 39 (86,6%) e anotao de enfermagem 45 (100%). - Os diagnsticos de enfermagem mais freqentes nas unidades foram: Cardiologia- risco para infeco- 39 (86,7%), intolerncia a atividade 36 (86,7%); risco para alterao na perfuso tissular cardaca 34 (75,5%), risco para sangramento: uso de anticoagulante 27 (60,0%) e risco para dbito cardaco diminudo 26 (57,8%). Doenas REFERNCIAS
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Infecto-Parasitrias no Adulto, risco para infeco-32 (71,1%). Neurocirurgia, risco para infeco- 43 (95,5%) e risco para leso 26 (57,8%). 6. CONSIDERAES FINAIS Julgamos pertinente fazer algumas consideraes aps a realizao deste estudo. Continuamos convictas de que em sua trajetria de construo do conhecimento, a enfermagem vem organizando uma sistemtica racional de aes, um mtodo, para alcanar seus objetivos. Este mtodo um instrumental conceitual e tcnico necessrio para abordar a realidade da prtica assistencial, focalizado nesta pesquisa como o processo de enfermagem. Ressaltamos a importncia do mesmo como fator de atualizao, uso e produo do conhecimento, favorecendo a reflexo, a investigao e identificao dos dados do paciente, o planejamento, execuo e avaliao da assistncia prestada. Isto deve ser adotado como um modo de vida profissional, j que o mtodo operacionaliza o conhecimento e demonstra o alcance da atividade de enfermagem. No se pode pensar em uma sistematizao eficiente, sem que todas as fases sejam realizadas, elas so interdependentes. Os problemas, as necessidades identificadas permitem as concluses diagnsticas, a prescrio, o cuidado e possibilita a continuidade do trabalho e documentao da assistncia de enfermagem prestada. Este estudo constatou deficincia no cumprimento de algumas fases, e na documentao das mesmas. Consideramos as dificuldades que existem, na implementao da SAE, tais como: excesso de atribuies da enfermeira, falta de preparo para utilizao desse mtodo de trabalho, falta de recursos materiais para o cuidado, resistncia na utilizao e no valorizao do mtodo. Mesmo tendo sido verificado, de acordo com a frmula aplicada para dimensionamento de pessoal, nmero adequado de membros da equipe de enfermagem, sabemos que para uma eficaz e eficiente aplicao da SAE, h necessidade de aumento de pessoal. Seria amadorismo acreditar que implementar uma sistematizao segundo o modelo terico adotado num servio de enfermagem algo fcil. As dificuldades so grandes e so superadas somente com um trabalho constante e rduo(6). Ressaltamos o esforo da Diretoria de Enfermagem, do hospital campo deste estudo, pelo apoio administrativo e didtico, pela valorizao da implantao da SAE nas unidades de Cardiologia, Doenas Infecto-Parasitrias no Adulto e Neurocirurgia. Como colaborao, indicamos alguns aspectos que merecem ser considerados: - Reformulao de impressos prprios das fases da SAE nas unidades, valorizando todas elas e no s apresentando lista de diagnsticos e prescries, como em duas das unidades pesquisadas. - Elaborao de protocolos assistenciais, a partir dos diagnsticos e prescries de enfermagem, mais freqentes, nas unidades do campo deste estudo. - Treinamento das enfermeiras, em relao as fases da SAE. Finalmente, temos conhecimento de que no hospital campo deste estudo, a avaliao da SAE feita de modo freqente em reunies da Diretoria de Enfermagem com os membros da equipe de trabalho, porm, sugerimos realizar periodicamente, avaliao formal dos vrios componentes, dos problemas e necessidades para um progresso constante na implementao deste mtodo de trabalho.

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5.

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6.

7.

Data do recebimento: 14/10/2004

Data da aprovao:

11/10/2005

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