Nayanar Contreras Jordi Ponce Amparo Garca-Tejedor Matias Jofre Cristina Cap Luis Gin

Correspondencia: Nayanar Contreras Avda Feixa Llarga s/n Hospitalet de Llobregat 08907-Barcelona Sevei de Ginecologia Hospital Universitari de Bellvitge. E-mail: nayanar.contreras@bellvitgehospital.cat Sevei de Ginecologia Hospital Universitari de Bellvitge. Idibell

Clnica y diagnstico de la endometriosis. Clasificacin

Resumen La endometriosis es una enfermedad frecuente en mujeres en edad frtil, la presentacin clnica ms habitual incluye el dolor plvico y la infertilidad. La ecografa transvaginal es la tcnica predilecta para el diagnstico, pero con valor limitado en los casos de endometriosis profunda donde es til la resonancia magntica, la ecografa transrectal y la ecografa 3D. La laparoscopia continua siendo el procedimiento de eleccin para el diagnstico definitivo, actualmente debatible su utilidad con la introduccin de mtodos menos invasivos que permiten un diagnstico fiable. La clasificacin de la endometriosis vigente es la expuesta por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), aunque presenta inconvenientes ya que no tiene utilidad pronostica en mujeres con infertilidad ni valora el dolor plvico. Se proponen nuevas clasificaciones capaces de predecir gestaciones despus de una evaluacin quirrgica y analizar con mayor exactitud la endometriosis profunda.. Palabras clave: Endometriosis. Clnica. Diagnstico. Clasificacin.

Summary Endometriosis is a common disorder in women of reproductive age; the most frequent clinical presentation includes pelvic pain and infertility. Transvaginal ultrasound is the preferred diagnosis technique, but their value is limited in deep endometriosis where magnetic resonance imaging, transrectal and 3D ultrasound is useful. Laparoscopy remains the gold standard procedure for definitive diagnosis, but new and less invasive methods with an accurate diagnosis can replace it. The current classification of endometriosis is exposed by the American Society for Reproductive Medicine (ASRM), displays weaknesses since it is not useful in infertility prognosis and pelvic pain values. New classifications are proposed to predict pregnancy after surgical stratification and more accurate assessment of deep endometriosis. Key words: Endometriosis. Clinical manifestation. Diagnosis. Classification.

Clnica de la endometriosis
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de los endometriomas son la dismenorrea severa, el dolor plvico crnico, la dispareunia, el dolor durante la defecacin, el dolor periovulatorio o la esterilidad. Si bien el modo de presentacin ms comn de la endometriosis es el dolor pelviano, la subfertilidad, o ambas, existen muchas mujeres completamente asintomticas que padecern esta enfermedad1,2.

Dolor
El dolor plvico crnico es el sntoma ms frecuente, existiendo una relacin paradjica entre la intensidad del dolor y la severidad de la afectacin o localizacin de la endometriosis3,4. El dolor suele ser sordo, extenderse a la espalda o muslos, y acompaarse de nuseas y diarrea episdica5. El dolor plvico causado por la endometriosis, se corresponde al sangrado activo, mediadores de la inflamacin del dolor y a la disfuncin neurolgica producida por los

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implantes endometrisicos. La severidad de la endometriosis no se correlaciona con la presencia o exacerbacin de los sntomas. Esto es atribuible a que los sntomas estn ms vinculados a los procesos locales inflamatorios peritoneales que al volumen de los implantes6. La endometriosis ocurre especialmente en mujeres en edad reproductiva y el dolor incapacitante, afecta significativamente la calidad de vida, en todos sus aspectos. En la endometriosis del tabique recto-vaginal o los ligamentos terosacros, el dolor se irradia hacia el recto o regin lumbar. Si la irradiacin es a lo largo de la pierna y provoca dolor reflejo en el citico, posiblemente la localizacin de la lesin sea prxima al nervio citico3. El dolor durante la defecacin se asocia a la presencia de implantes endometrisicos en el rectosigma y los sntomas pueden ser crnicos o cclicos. En ocasiones puede estar acompaado de estreimiento, diarrea o hematoquezia3.

lograr un diagnstico con mucha precisin y con tan solo realizar una biopsia endometrial10.

Exploracin Fsica
La endometriosis no suele acompaarse de anomalas a la inspeccin. Algunas excepciones son la endometriosis en la cicatriz de una episiotoma o una cicatriz quirrgica, casi siempre en una incisin de Pfannenstiel1-3. (Remitirse al capitulo de endometriosis extraplvica). Como caracterstica, destacar que la exploracin durante la menstruacin aumenta su sensibilidad diagnstica3,5. La exploracin de vagina y crvix con espculo no suele revelar signos de endometriosis, a excepcin de la afectacin del tabique recto-vaginal donde, en ocasiones, se pueden observar lesiones violceas o rojizas en el fondo de saco Douglas, dolorosas y que pueden sangrar al contacto3,5. Con la exploracin bimanual se pueden detectar ndulos en los ligamentos uterosacros o la presencia de un tumor qustico anexial, mvil o adherido a otras estructuras plvicas. En algunas ocasiones encontramos un tero fijo y doloroso en retroversin, o un fondo de saco de Douglas firme y empastado1-5.

Dismenorrea ORIGINAL 64
Cuando la dismenorrea es de reciente aparicin, progresiva o intensa sugiere la enfermedad5. Aparece entre las 24 y 48 horas antes de la menstruacin y presenta mala respuesta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y anticonceptivos orales combinados (AOC). En casos de endometriosis profunda, el dolor suele ser directamente proporcional a la intensidad de la dismenorrea3. La conciencia generalizada por parte de las mujeres de que una menstruacin dolorosa e invalidante, se considera normal, retrasa o dificulta todo tratamiento temprano de la endometriosis. Se estima que desde el comienzo de los sntomas hasta el diagnstico, pueden transcurrir un promedio de 6 a 10 aos7.

Pruebas de laboratorio
Con el fin de excluir otras causas de dolor plvico se pueden realizar diversos exmenes de laboratorio.

CA 125
Es un determinante antignico que proviene de una glucoprotena encontrada en diferentes tejidos del adulto: el epitelio de las trompas de Falopio, el endometrio, el endocrvix, la pleura y el peritoneo. Se identifica por medio de un anlisis de anticuerpos monoclonales y se ha demostrado que su elevacin es directamente proporcional a la magnitud de la endometriosis. Los mejores resultados se obtienen en el diagnstico de endometriosis en estadios III y IV. Se han asociado niveles elevados de CA 125 en pacientes con infertilidad y endometriosis severa que pueden beneficiarse de un tratamiento quirrgico de primera lnea1-3,9.

Dispareunia
La dispareunia asociada a endometriosis suele ser de inicio reciente, ms intensa durante la penetracin profunda y antes de la menstruacin. Generalmente se asocia a la endometriosis en el tabique rectovaginal o los ligamentos terosacros3,5.

Otros marcadores

Diagnstico de la endometriosis
En la actualidad es controvertida la necesidad de la laparoscopia para el diagnstico de la endometriosis, debido a que contamos con procedimientos menos invasivos que nos permiten realizar un diagnstico muy fiable, como es la resonancia magntica y la puncin de los endometriomas. Pero es indiscutible que las guas actuales para el manejo de la endometriosis establecen como prueba gold estndar la laparoscopia. Dada esta situacin, una pregunta a plantearse ser, cundo realizar la laparoscopa en el diagnstico de la endometriosis y que beneficio aportar a la paciente ms all de ser un procedimiento mnimamente invasivo2,8,9. A su vez, avances en el rea del diagnstico se estn llevando a cabo en el anlisis inmunohistoqumico de las fibras nerviosas del tejido endometrial, donde se podr
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El CA 19.9 es una glucoprotena antignica que tambin se asocia de forma proporcional a la magnitud de la endometriosis y podra ser de utilidad en los casos de enfermedad severa3. Otros marcadores de endometriosis son: la Interleucina 6 (IL-6) con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 67% cuando su concentracin srica supera los 2 pg/ ml y el Factor de Necrosis Tumoral-D (TNF-D) con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 89% cuando su concentracin en lquido peritoneal es superior a 15 pg/ml, se puede utilizar para distinguir pacientes con o sin endometriosis1-5. Estos marcadores aumentan la especificidad pero son poco utilizados en la prctica clnica habitual, por tener costes elevados y requerir pruebas invasivas para su determinacin.

La protena secretora humana epididimal E4 (HE4) ha sido recientemente estudiada para el diagnstico de cncer de ovario. Huhtinen y cols. observaron que exista un aumento significativo de HE4 en el cncer de ovario, especialmente del tipo seroso, pero no en pacientes con endometriosis ni siquiera en estadios avanzados11. Bordin y cols. determinaron los niveles de CA-125 y HE4 en 45 pacientes con endometriosis, evidenciando en estadios avanzados de la enfermedad niveles elevados de CA-125 pero no de HE4, concluyendo que sera un parmetro til para descartar cncer de ovario en pacientes con endometriosis profunda12.

varia entre el 80-100%, cuyos datos son similares a los que se obtienen mediante resonancia magntica14.

Resonancia Magntica
Cada vez se utiliza ms como mtodo no invasivo para el diagnstico de la endometriosis. Los ndulos pequeos aparecen como lesiones hipodensas en T1. Los endometriomas se observan como tumores hiperintensos en las secuencias T1, con tendencia a la hipodensidad en T2. A menudo se observa un anillo hipodenso que rodea al endometrioma, que resalta despus del contraste1,2,5,13,14.

Estudio Histopatolgico
Las normas actuales no consideran imprescindible el estudio histolgico para establecer el diagnstico de endometriosis ya que puede haber discordancia entre los hallazgos laparoscpicos e histopatolgicos, especialmente en las lesiones cicatrizadas. El diagnstico histolgico definitivo de endometriosis requiere comprobar la presencia de glndulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina. Tambin se pueden observar depsitos de hemosiderina y metaplasia fibromuscular1,5.

Pruebas de imagen
Ecografa
La tcnica preferida para el diagnstico de la endometriosis es la ecografa transvaginal. Dicha tcnica es bastante precisa en el diagnstico de los endometriomas, pero insuficiente para los casos de endometriosis superficial o adherencias. Se han utilizado la vaginosonografa y la ecografa transrectal para la valoracin de la endometriosis del tabique recto-vaginal. La sensibilidad de la ecografa en el diagnstico de los endometriomas oscila entre el 64-90% y la especificidad entre el 22-100%, siempre y cuando el dimetro del quiste sea superior a 20 mm. El endometrioma se define como una formacin qustica con ecos internos tenues y paredes gruesas, ocasionalmente presenta tabiques anchos y focos ecgenos1,2,9,13.

Biopsia endometrial (Fibras nerviosas)

Un estudio prospectivo doble ciego, demostr que a travs de marcadores inmunohistoqumicos sobre un tipo de fibras nerviosas, que solo se observaron en tejido endometrial de mujeres afectas de endometriosis, es posible realizar su diagnstico. Lo novedoso de este estudio es que a travs de una biopsia endometrial ambulatoria se podr diagnosticar la endometriosis en la paciente, sin necesidad de realizar una laparoscopia, reduciendo as los costes y riesgos asociados a la ciruga. Los resultados demostraron una especificidad del 83%, una sensibilidad del 98% y un valor predictivo positivo y negativo del 91 y 96% respectivamente. Actualmente la factibilidad y reproducibilidad de esta tcnica est pendiente de validar mediante estudios multicntricos y metanlisis15.

Laparoscopia diagnstica
En la actualidad, la visualizacin de la cavidad plvica mediante laparoscopia sigue siendo el gold estndar en el diagnstico de la endometriosis. Es muy importante realizar una descripcin exhaustiva de las lesiones observadas en la hoja operatoria. La visualizacin laparoscpica suele ser adecuada para el diagnstico de la endometriosis peritoneal superficial, aunque es recomendable la confirmacin histolgica de al menos una de las lesiones visualizadas. En los casos de endometriosis ovrica y profunda la confirmacin histolgica es preceptiva1,2,16.

Ecografa 3D
La ecografa 3D en el diagnstico del endometrioma presenta una sensibilidad del 87.5% y una especificidad del 100%. Tambin se puede utilizar para valorar la extensin de la endometriosis en otras localizaciones extraovricas, como son los ligamentos terosacros, la vagina, el tabique recto-vaginal, el rectosigmoide y la vejiga, donde presenta una sensibilidad diagnstica que oscila entre el 25 y el 84% en funcin de la localizacin (la vagina y el tabique rectovaginal son las localizaciones de mayor sensibilidad diagnstica) y una especificidad que

Lesiones endometrisicas
Las ubicaciones tpicas de la endometriosis son los rganos plvicos y el peritoneo plvico. El aspecto de estas lesiones es variado, pueden ser de color rojo (rojizo, rojo-rosado, transparente), blanco (blanquecino o caf amarillento) y negro (negro o negro azulado). Las lesiones oscuras estn pigmentadas por la hemosiderina. La morfologa es variable, desde ampollas lisas en la superficie peritoneal que se manifiestan como orificios o defectos dentro del peritoneo, o bien, lesiones estrelladas planas cuyas puntas estn formadas por tejido cicatricial1,9,17. Para concluir este apartado sobre el diagnstico de la endometriosis y, a modo de resumen, recopilamos las recomendaciones que la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) consensu en el ao 20058,9 (Tabla 1), que se actualizan peridicamente y se pueden consultar en la pgina

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Tabla 1. Gua de diagnstico y tratamiento de la endometriosis segn la ESHRE.

web http://www.endometriosis.org/ guidelines.html.

Prueba diagnstica Clnica

Descripcin Los ndulos de infiltracin profunda son detectados con mayor fiabilidad cuando la exploracin fsica se realiza durante la menstruacin. La ecografa transvaginal no tiene valor en el diagnstico de la endometriosis peritoneal, pero resulta de utilidad en el diagnstico del endometrioma ovrico. Tambin puede ser til en el diagnstico de la endometriosis en vejiga o recto. En comparacin con la laparoscopia, la RM tiene un valor limitado como prueba diagnstica para la endometriosis. Los niveles de CA-125 pueden estar elevados en la endometriosis. Sin embargo, la medicin de este marcador no tiene valor como herramienta diagnstica. El diagnstico definitivo es la visualizacin de las lesiones va laparoscpica, excepto en los casos de enfermedad visible en vagina o en otra localizacin. La histologa positiva confirma el diagnstico de endometriosis, pero si es negativa no lo excluye. Existe controversia sobre la necesidad de confirmacin histolgica si la enfermedad es exclusivamente peritoneal, aunque es recomendable. En caso de un endometrioma >3 cm de dimetro lesiones con infiltracin profunda, se recomienda la confirmacin histolgica para excluir malignidad Documentar en detalle el tipo, ubicacin y extensin de todas las lesiones y adherencias en las notas quirrgicas; siendo ideal registrar-las en video.

Grado de veracidad/ Nivel de evidencia Grado C Nivel evidencia 3

Clasificacin de la endometriosis
El tratamiento y pronstico de la endometriosis estn determinados por la gravedad de la enfermedad, por tal motivo es necesario disponer de un sistema de clasificacin homogneo que tenga en cuenta la distribucin y la intensidad de dicha afectacin. No ha sido fcil disear una puntuacin de una enfermedad de la cual no conocemos con exactitud su fisiopatologa y, actualmente, no se ha logrado una clasificacin ideal para la endometriosis por lo que todava sigue siendo objeto de discusin3. Las primeras iniciativas para clasificar la endometriosis se remontan al ao 1920, cuando el Grupo de trabajo de Sampson describe la asociacin entre adherencias y quistes hemorrgicos ovricos19. En 1973 Acosta, et al. proponen una clasificacin que divide la enfermedad en 3 categoras (leve, moderada y severa), en base a los hallazgos quirrgicos, incluyendo la ubicacin de las lesiones y presencia de adherencias20. Pero ninguna de las clasificaciones hasta entonces propuesta ha recibido tanta aceptacin como la expuesta por la American Fertility Society (AFS) en 1979, que divide la endometriosis en leve, moderada, severa y extensa. Por primera vez introduce una escala de puntuacin (dos dimensiones) y valora la presencia de adherencias a peritoneo, ovarios o trompas3,21. Aunque dicha clasificacin presenta muchas ventajas, en contrapartida, se basaba en una supuesta progresin de la enfermedad y no puede predecir la posibilidad de gestacin posterior al tratamiento de la endometriosis19. En 1985 se realizo una revisin de la clasificacin de la AFS (R-AFS) basada en el tamao y localizacin anatmica de los implantes, la existencia de adherencias (finas o densas) y, establece la diferencia entre enfermedad superficial o invasiva. A travs de una puntuacin intenta establecer un pronstico reproductivo de la paciente. Sin embargo, esta revisin ha sido cuestionada debido a que no hace
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Ecografa

Grado A Nivel evidencia 1a

Resonancia magntica Pruebas de laboratorio

Grado A Nivel evidencia 1a Grado A Nivel evidencia 1b Grado C Nivel evidencia 3 GPP

Diagnostico: Laparoscopia

Histologa

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Histologa

GPP

Laparoscopia

GPP

Laparoscopia

Todos los sistemas de clasificacin para la endometriosis son subjetivos y se correlacionan mal con los sntomas, pero pueden ser de utilidad para el pronstico y manejo de la fertilidad. Los hallazgos laparoscpicos en la endometriosis profunda pueden tener una apariencia de enfermedad mnima, subestimando la severidad de la enfermedad.

Grado C Nivel evidencia 3

Niveles de evidencia Nivel 1a 1b 2a 2b 3 4 Evidencia Revisin sistemtica y meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) Al menos un ECA Al menos un estudio bien diseado, controlado y sin aleatorizacin Por lo menos un tipo de estudio bien diseado cuasi-experimental Estudios bien diseados, no experimentales, descriptivos: estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos Informes de los comits de expertos u opiniones y / o experiencias clnicas de autoridades respetadas

Grado de recomendacin con respecto a cada nivel de evidencia Grado A B C D GPP Recomendacin Directamente basadas en las pruebas de nivel 1 Directamente basadas en las pruebas de nivel 2 o extrapolados de nivel 1 Directamente basadas en las pruebas de nivel 3 o extrapolados de nivel 1 o 2 Directamente basadas en las pruebas de nivel 4 o extrapolados de los niveles 1, 2 o 3 Buen punto de la prctica basada en las opiniones de las Directrices de Grupo de Desarrollo

referencia al dolor plvico ni a las posibles recurrencias o implantes a distancia del aparato genital2,3,19,22. Por otra parte, para mejorar la exactitud del sistema de puntuacin de los endometriomas ovricos, se estableci la necesidad de disponer de una confirmacin histolgica o de poder apreciarse las siguientes caractersticas: (a) dimetro del quiste < 12 cm, (b) adherencias a la pared lateral plvica y/o al ligamento ancho, (c) endometriosis en la superficie del ovario y, (d) contenido fluido espeso y achocolatado17,19. La morfologa de los implantes peritoneales y de ovario tambin debe ser categorizada en 3 grupos en funcin de su coloracin: (a) rojo (rojo, rojo-rosado, lesiones claras), (b) blanco (blanco, amarillo-marrn) y, (c) negro (lesiones negro y azul)18,19. En 1992, Koninckx y Martin tambin describen tres tipos de endometriosis en funcin de la capacidad de infiltracin de la enfermedad: Tipo I (infiltraciones superficiales en el saco de Douglas), Tipo II (adherencias extensas al peritoneo) y, Tipo III (adenomiosis y ndulos en el tabique recto-vaginal)19,23. En 1996 la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), con el objetivo de evaluar la relacin dosis-respuesta al tratamiento y embarazo realiza una revisin del sistema de puntuacin de la AFS. La clasificacin de la ASRM incluye la descripcin de la morfologa de las lesiones de color blanco, rojo o negro y se clasifica en estadios I (mnimo), II (leve), III (moderada) y IV (grave)3,24,25, Chapron, et al. en el 2003 realizaron un estudio retrospectivo con 241 pacientes diagnosticadas de endometriosis profunda, observando una distribucin predominante en el compartimento posterior: ligamentos terosacros (58%), vagina (18%), intestino (16%) y; en menor proporcin, en el compartimento anterior: vejiga (8%). Clasifican la endometriosis profunda en funcin de su localizacin y la asocian al tipo de procedimiento quirrgico que se puede utilizar para su resolucin (Tabla 2)28. En el 2005 se introduce la clasificacin de ENZIAN, que divide la severidad de la endometriosis en 4 grados y 3 compartimientos: (a) vagina y fondo de saco, (b) ligamentos uterosacros y ligamento cardinal y, (c) intestino. Es muy til y complementa la clasificacin revisada de la AFS al permitir una mejor descripcin de las lesiones y la participacin de estructuras retroperitoneales29. Haas y cols. disearon un estudio retrospectivo que incluyo 219 pacientes con endometriosis y utilizaron para valorar el grado de afeccin la clasificacin de la R-AFS y de ENZIAN. Observaron que 58 pacientes clasificadas por la R-AFS como endometriosis profunda, no cumplan los criterios de la clasificacin de ENZIAN, as utilizando este nuevo sistema se podra reducir hasta un 36% los casos de endometriosis profunda (IC 95: 29% - 44%)29. En 2010, Adamson y Pasta publicaron un ndice de fertilidad-endometriosis (IFE) basado en un estudio prospectivo con una muestra de 801 pacientes. El objetivo era valorar la tasa de prediccin de embarazos, posterior a la ciruga de endometriosis. Incluyeron 275 variables de las que 4 se consideraron significativas segn un anlisis estadstico de regresin proporcional de Cox: duracin de la infertilidad, antecedente de embarazo previo, menor puntuacin funcional y malformaciones

uterinas. Concluyeron que este ndice es una herramienta clnica sencilla y de utilidad para predecir la tasa de embarazo en pacientes con infertilidad que han tenido una estadificacin quirrgica de la endometriosis30.

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Tabla 2. Clasificacin de la endometriosis profunda asociada al tratamiento (Chapron, et al.) Clasificacin endometriosis profunda Anterior Posterior A1: Vejiga P1: LUS* P2: Vagina P3: Intestino Procedimiento quirrgico Cistectoma parcial laparoscpica Reseccin laparoscpica Reseccin va laparoscpica o vaginal Reseccin va laparoscpica o laparotmica

*LUS: ligamentos uterosacros

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