Trabajo para Revision

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia Universidad Nacional Autnoma de Mxico Materia: Enfermera de la niez y la adolescencia
"Valoracin de la necesidad de respiracin y nutricin"
Integrantes: Cano Farrera Fernando Castillo Nequiz Mara Danes Chantero Efren Fabin Garca Rosa Isela Ledesma Ledesma Ana Karen Rangel Lizbeth Carolina Plata Snchez Elena
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Indice Introduccin 4 Objetivos General 5 Especifico 5
Factores relacionados con la alteracin de la necesidad de respiracin Infeccin de vas respiratorias altas o Nasofaringitis 6 o Adenoiditis 7 o Faringoamigdalitis 8 o Sinusitis 9 o Laringitis 10 o Otitis 11 Infecciones del tracto respiratorio inferior o Bronquiolitis 11 o Neumonas 12
Diagnsticos 13 Cuidados y tecnologas para la restauracin de la salud Drenaje postural 16 Ejercicios de respiracin 17 Enseanza de la respiracin diafragmtica 18 Oxigenoterapia 19 o Casco ceflico 20 o Puntas nasales 20 o Cpap nasal y nasofarngeo 21 o Catter orotraqueal 22 Aspiracin de secreciones 23 o Nasofarngeas 23 o Oro farngeas 24 o Por traqueotoma 25 o Por tubo endotraqueal 27 Lavado bronquial 28 Fisioterapia torcica 29 Drenaje torcico 30 Presin venosa central 31 Respiracin y sus caractersticas 33
Sello de agua 35
Factores relacionados con la alteracin de la necesidad de alimentacin e hidratacin Prematurez 36 Lactancia materna ineficaz 41 Atresia esofgica y fistula 42 Anorexia nerviosa y bulimia 45 Sobrecarga circulatoria 46 Obesidad 47 Deshidratacin 51
Diagnsticos Anorexia 61 Bulimia 62 Atresia esofgica 63 Obesidad 64 Lactancia materna ineficaz 65 Sobrecarga circulatoria 65 Prematurez 66 Deshidratacin 66
Tecnologas y cuidados para la restitucin de la salud Sonda nasogastrica y orogastrica 66 Lavado gstrico 68 Alimentacin artificial o Nutricin parenteral 70 o Alimentacin forzada 71 o Gastroclisis 71 Hidratacin oral 72
Bibliografa 74
Introduccin: Cuidar es la base de la supervivencia de toda especie, y esta, para que sea exitosa, tiene que darse desde los primeros aos de vida del individuo. Por eso enfermera es tan importante para esta materia porque su grandeza y excelencia de esta ciencia radica en el cuidado. En el hospital, enfermera se encarga de ver y cuidar la evolucin de cada paciente, desde el ms pequeo e indefenso nio, hasta el anciano ms sabio pero, por ahora, slo nos enfocaremos en la niez, desde los prematuros hasta los latosos de la adolescencia. Uno de los muchos cuidados impartidos por enfermera es el aseo, el bao, algo que suena quizs simple pero que a partir de ah depende de tener y mantener una buena salud as como evitar que una simple herida termine complicndose quizs al grado de poner en peligro la vida. As que en este tema se desarrollar los diferentes tipos de cuidado impartidos por enfermera en la niez.
Objetivo general Identificar de manera oportuna los problemas patolgicos que puedan alterar las necesidades respiracin y de alimentacin e hidratacin para brindar una buena orientacin de prevencin y en dado caso que se presenten; brindar un correcto cuidado y para que de esta manera erradicarlos. Objetivos especficos Valoracin de la Necesidad de Respiracin Reconocer la importancia del proceso respiratorio en el nio y adolescente. Que el personal de enfermera identifique los movimientos respiratorios que permiten la ventilacin pulmonar. Explicar los tipos de respiracin y sus caractersticas. Saber que rganos intervienen en la respiracin. Evaluar las funciones de la respiracin.
Valoracin de la Necesidad de Nutricin e Hidratacin Evaluar las necesidades nutricionales del paciente. Conocer la importancia de la hidratacin y la recuperacin. Conocer las caractersticas diettico-nutricionales del paciente, para el establecimiento de la pauta y asesoramiento en su nutricin. Ensear propuestas alimentarias que aporten la cantidad de nutrientes adecuadas.
Factores relacionados con la alteracin de la necesidad de respiracin

Las infecciones de las vas respiratorias son, en la edad infantil, una de las causas ms frecuentes de patologa infecciosa aguda y junto con el sndrome febril, los motivos ms habituales de consulta. Las caractersticas fisiolgicas del nio y su inmadurez inmunitaria, junto con la rpida respuesta inflamatoria del tejido linftico, van a facilitar la aparicin de infecciones respiratorias, y ms an de infecciones respiratorias de vas altas, siendo el anillo de Waldeyer (integrado por la amgdala farngea, amgdalas tubricas, amgdalas palatinas, amgdala lingual y los folculos linfoides localizados en la submucosa farngea) el lugar de asiento de un gran nmero de infecciones. INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS Las infecciones de las vas respiratorias altas en el nio suelen afectar a diversos territorios anatmicos al mismo tiempo, y en un gran nmero de casos el diagnstico se va a realizar clnicamente, sin ayuda de exmenes complementarios. La edad de mxima incidencia corresponde al perodo comprendido entre los 2 y 6 aos, y a ello contribuye la habitual hipertrofia en grado variable de las amgdalas y de las adenoides en la infancia. Es importante sealar que muchos de los cuadros infecciosos del tracto respiratorio en la infancia van a estar originados por virus y por tanto slo precisaran tratamiento sintomtico y control. As pues, antes de prescribir el tratamiento es fundamental haber realizado un diagnstico etiolgico aproximado en funcin de los factores clnicos y epidemiolgicos. Nasofaringitis La nasofaringitis aguda, tambin llamada catarro comn o coriza, es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la infancia, y su importancia viene condicionada por sus posibles complicaciones: otitis y sinusitis. Afecta a cualquier grupo de edad, aunque es ms frecuente en nios pequeos, y se comprueba de forma sistemtica aunque no se conoce la causa que algunos nios son ms susceptibles que otros a padecerla. El contagio se produce por va area o por contacto directo con secreciones infectadas. El pico de mxima incidencia son los meses fros de invierno, y la asistencia temprana a guarderas y la malnutricin favorecen su aparicin. Etiologa En la mayora de los casos la nasofaringitis est producida porvirus, fundamentalmente rhinovirus(30-35%), coronavirus(10%), parainfluenzae, VRS, influenzae y adenovirus (15%)
yenterovirus (5%). Las bacterias son mucho menos frecuentes y en general infectan la nasofaringe de forma secundaria, siendo las ms importantes: Estreptococo del grupo A, Estreptococo pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,Neisseia meningitidis y Neisseiae gonorrhoeae. Clnica En los lactantes, con frecuencia existe fiebre elevada, que se asocia a irritabilidad pero, adems, la obstruccin nasal origina trastornos en la alimentacin (el lactante come mal) y en el sueo. Con bastante frecuencia aparecen asociados sntomas digestivos como vmitos o diarrea. En los nios mayores el cuadro es similar al de los adultos. As, tras un perodo de incubacin de 24-48 horas aparece rinorrea serosa, obstruccin nasal, molestias farngeas, estornudos y cierto grado de hiperemia conjuntival y lagrimeo. En ocasiones refieren tambin cefalea y prdida de olfato y gusto; el 50% de los pacientes tiene fiebre o febrcula y escalofros, y un 25% refiere mialgias. El cuadro sintomtico puede durar hasta 7 das, aunque la rinorrea puede persistir incluso 2semanas, y la tos 4 semanas. Tratamiento El tratamiento es nicamente sintomtico, pudindose utilizar para la fiebre y el malestar paracetamol (15 mg/Kg/dosis) cada 4-6 horas, ibuprofeno (10mg/kg/ dosis) cada 4-6 horas, o incluso AAS con cautela, puesto que su utilizacin durante la infeccin por virus influenzae se ha asociado con la aparicin de sndrome de Reye. Adenoiditis Los virus al infectar la nasofaringe van a alterar los mecanismos locales de defensa y el movimiento ciliar y a disminuir la cantidad de IgA en moco, situaciones todas ellas favorecedoras de la invasin de los tejidos por microorganismos patgenos inactivos que van a originar complicaciones bacterianas como sinusitis, otitis o adenoiditis. Las infecciones repetidas de la rinofaringe, y por tanto de las adenoides, da lugar a una hipertrofia del tejido adenoideo que es mximo entre los 4 y 6 aos de edad. La hipertrofia aumenta durante las infecciones y las adenoides suelen recuperar su tamao al resolverse la infeccin, pero si ello no sucede, se habla de hipertrofia crnica, generndose un crculo vicioso puesto que la hipertrofia condiciona una peor ventilacin con acmulo de secreciones y aparicin de infeccin, y sta a su vez mantiene la hipertrofia crnica. Clnica y diagnstico La adenoiditis se manifiesta como rinorrea purulenta, fiebre ocasional, a veces elevada, otalgia e incluso otitis supurada. Como consecuencia del moco infectado que baja por la faringe con frecuencia aparece halitosis, y la tos irritativa es casi una constante, incrementndose con el decbito; aparece slo en ocasiones una tos productiva.
El diagnstico de hipertrofia adenoidea se realiza con la radiografa lateral de crneo, y en la exploracin se puede encontrar en ocasiones lquido seroso transtimpnico y moco purulento en pared posterior de la faringe. Tratamiento Las medidas de limpieza local de la rinofaringe con lavados frecuentes de la nariz con suero fisiolgico con presin suficiente son muy importantes, con el objetivo de arrastrar el moco acumulado. El tratamiento de primera Eleccin es la amoxicilina por va oral a las dosis establecidas. Cuando el tratamiento con amoxicilina es ineficaz o cuando existe una alta prevalencia de grmenes productores de betalactamasa se utilizarn otros tratamientos alternativos como cefaclor, cefalexina, o amoxicilinaclavulnico. En cuanto a la adenoidectoma, slo estar indicada cuando existe una obstruccin tan severa que dificulta la respiracin nasal, y sobre todo, si produce un sndrome de apnea obstructiva del sueo o cor pulmonale o si produce deformaciones Las bacterias que con ms frecuencia originan adenoiditis son el Estreptococo del grupo A, Estreptococo pneumoniae, Moraxella catarrhalis y el Haemophilus influenzae. Faringoamigdalitis La faringoamigdalitis, proceso cuya incidencia es muy elevada en la poblacin infantil, especialmente en nios preescolares y escolares, es la inflamacin de las membranas orofarngeas. Etiopatogenia Las faringoamigdalitis agudas en la edad peditrica, ya sean febriles o no, generalmente van a estar producidas por virus, sobre todo en los nios menores de 3 aos. En la edad escolar, las bacterias van teniendo una mayor importancia, sobre todo el Streptococcus beta-hemoltico del grupo A; y en adolescentes, hay que tener en cuenta el Mycoplasma pneumoniae y el Corinebacterium haemoliticum. Los virus ms comnmente implicados son adenovirus, parainfluenzae, virus de Epstein- Barr y Coxsackie, y tras penetrar por va oral o respiratoria, se implantan en la faringe y en ganglios linfticos regionales. La mayor viremia se produce entre el 3 y 7 da de la infeccin, y su desaparicin se relaciona con la aparicin de anticuerpos sricos. La incidencia de faringoamigdalitis vricas es mayor al final del invierno y en primavera, y en general, son infecciones agudas autolimitadas.
Por lo que respecta a las faringoamigdalitis bacterianas, el germen ms comnmente implicado es como ya se ha sealado el Streptococcus beta-hemoltico del grupo A (responsable del 30% de las faringoamigdalitis peditricas). Aparecen con mayor frecuencia en los meses de invierno, siendo el mecanismo de transmisin ms habitual de persona a persona y a travs de las gotitas de pflgge, pero sin olvidar la posibilidad de contagio directo. Clnica Las faringoamigdalitis en la edad peditrica suelen ser enfermedades autolimitadas con una duracin entre 4-10 das en caso de etiologa viral, y algo ms si el germen responsable es el estreptococo del grupo A y no se pauta tratamiento. La infeccin estreptoccica en el nio mayor cursa casi siempre con signos generales importantes: fiebre muy elevada, odinofagia, cefalea, malestar general, dolor abdominal, petequias en velo del paladar y exudado en placas, que aparecen de forma brusca; mientras que en el nio pequeo tiene un curso ms solapado con febrcula, anorexia, irritabilidad, coriza, rinorrea purulenta, etc. Diagnstico La importancia de llegar a un diagnstico estriba fundamentalmente en conocer qu faringoamigdalitis son producidas por el S. betahemoltico del grupo A para su correcto tratamiento, evitando as la aparicin de secuelas, especialmente la fiebre reumtica. Como se ha visto, las manifestaciones clnicas varan en funcin del agente causal y existen determinados factores que nos van a ayudar en el diagnstico etiolgico de la faringoamigdalitis. Hay que tener en cuenta a ese respecto, no obstante, que solamente con la clnica no podemos establecer un diagnstico de certeza, y que es necesario realizar cultivos o estudios de deteccin rpida de antgeno para confirmar el diagnstico de sospecha. El cultivo de exudado farngeo estara indicado en personas con sntomas y prueba negativa de deteccin del antgeno, y va a permitir confirmar o excluir la infeccin por estreptococo del grupo A en 2-3 das, no debindose excluir una faringitis estreptoccica hasta no obtener el resultado negativo del cultivo. Los principales antibiticos utilizados en las faringoamigdalitis bacterianas es la penicilina penicilinasa resistente, penicilina benzatina intramuscular, o penicilina oral, sin olvidar que para erradicar el germen de la faringe en ms del 90% de los casos y prevenir la fiebre reumtica es necesario mantener la penicilina por va oral 10 das. Sinusitis Es la inflamacin del revestimiento mucoso de uno o ms senos paranasales, que con frecuencia se produce como consecuencia de una infeccin de las vas respiratorias superiores, la mayora de origen vrico y curso autolimitado.
Sintomatologa y formas clnicas A la hora de hablar de sntomas en la sinusitis, algunos autores diferencian entre sntomas mayores como rinorrea purulenta anterior y posterior y tos persistente, y sntomas menores como dolor de cabeza, fiebre y respiracin maloliente. En los nios, sobre todo en los ms pequeos, la sinusitis suele presentarse bajo la forma de un resfriado comn ms severo y de mayor duracin de lo habitual, siendo los sntomas ms frecuentes la rinorrea purulenta, la tos y la respiracin maloliente. Por lo que respecta al tratamiento antimicrobiano de la sinusitis, en caso de precisarse, pueden utilizarse diferentes antibiticos en funcin del germen que se sospeche sea el causante del proceso, durante 10-14 das, salvo con azitromicina que slo precisa ser administrada durante 3 das,.
Laringitis Es un trmino que hace referencia a distintos procesos de evolucin y tratamiento diferentes, y que en funcin de su localizacin anatmica se van a dividir fundamentalmente en dos grandes grupos: laringitis supraglticas y subglticas. En las laringitis supraglticas, procesos patolgicos poco frecuentes en la infancia (cada vez menos desde la introduccin de la vacunacin sistemtica frente a Haemophilus influenzae tipo B), la
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epiglotis es la estructura farngea afectada con mayor frecuencia, por lo que tambin se denomina epiglotitis y es de mucha mayor gravedad. Por su parte, la laringitis subgltica ha recibido mltiples denominaciones, siendo la ms aceptada crup, trmino que hace referencia a los sntomas predominantes en proceso patolgico: tos perruna y ronca, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. El "crup" es muy frecuente en la edad peditrica, y aunque en la mayora de los casos es un proceso banal y autolimitado, en ocasiones puede evolucionar de forma severa dando lugar a una obstruccin de la va area de consecuencias fatales. Otitis Puede ser: Externa: inflamacin del pabelln auricular y o conducto auditivo externo. Media: inflamacin e infeccin de la caja timpnica, celdillas mastoideas, y trompa de Eustaquio Cuadro clnico Dolor en conducto auditivo externo Tratamiento Evitar dao Calor local 10min 3 veces al dia Gotas oticas
INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIOINFERIOR Bronquiolitis La bronquiolitis es la obstruccin inflamatoria de las pequeas vas areas ms propia del lactante y cuya incidencia decrece notablemente con la edad, de forma que diagnosticamos como bronquiolitis todo primer episodio de dificultad respiratoria y sibilancias en un nio menor de 2 aos. El agente causal ms frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS), responsable de hasta el 5075% de los casos de bronquiolitis. Tratamiento Por lo que al tratamiento se refiere, los resultados de los estudios realizados con broncodilatadores son un tanto dudosos en cuanto a eficacia, pero dado que existe la posibilidad
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de un leve beneficio en algunos pacientes, estara justificado su uso. Como no se puede predecir qu nios van a responder favorablemente, se puede utilizar una primera dosis de salbutamol (0,1- 0,15 mg/kg en 2 cc de suero fisiolgico) en aerosol con fuente de oxgeno, y si no se observa mejora se puede probar con bromuro de ipratropio a dosis de 250 mg solo o asociado al salbutamol. Neumonas Es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar generalmente de origen infeccioso, que se va a caracterizar por exudacin e infiltracin celular de alvolos y del intersticio, participando tambin en ocasiones los bronquiolos y/o los bronquios.
SANCHEZ G. Marcela, infcciones del tracto respiratorio einferior, microbiologa integral de enfermeria, 2009, disponible en http:www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/publicaciones/sistole248/2336pdf,consultado 19/08/12 a las 7:30
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Diagnsticos Limpieza ineficaz de las vas respiratorias relacionado con secreciones bronquiales manifestado por excesiva cantidad de esputo.
Expectativas: Mantener la permeabilidad de las vas areas, evidenciado por ausencia de disnea o taquipnea, acompaado de fluidificacin de las secreciones. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Intervenciones: Evaluar las caractersticas de las respiraciones. Observar cambios de la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones. Observar aparicin de aleteo nasal o utilizacin de msculos accesorios para respirar. Aspirar secreciones siempre que sea necesario. Colocar al paciente en posicin semisentado. Asegurar la ingestin adecuada de lquidos. Estimular la tos. Valorar densidad de secreciones y la capacidad del paciente para expulsarlas.2 Patrn respiratorio ineficaz relacionado con fatiga manifestado por dificultad respiratoria.
Expectativas: Recupere patrn respiratorio observando respiraciones no trabajosas y frecuencia respiratoria dentro de lmites normales. Intervenciones:
1. Mantener permeables las vas respiratorias. 2. Auscultar trax para comprobar caractersticas de los ruidos respiratorios y presencia de secreciones. 3. Evitar comidas copiosas y alimentos que puedan provocar distensin abdominal. 4. Observar reacciones adversas de medicamentos indicados para favorecer la respiracin. 5. Colocar al nio en posicin de mxima eficacia respiratoria. 3
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Ackley y Ladwing, Manual de Diagnsticos de Enfermera: gua para la planificacin de los cuidados, Sptima Edicin, Elsevier Espaa, S. A., Madrid, Espaa, 2007.
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Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilacin - perfusin manifestado por hipoxia.
Expectativas: Recibir aporte ptimo de oxigeno constatando respiraciones entre lmites normales y la no-aparicin de signos de hipoxia.4 1. 2. 3. 4. 5. 6. Intervenciones: Valorar estado respiratorio cada 2 horas. Valorar frecuencia respiratoria y auscultar los campos pulmonares. Observar aparicin de signos y sntomas que evidencien hipoxia. Realizar fisioterapia respiratoria. Humidificar aire inspirado. Aumentar Ingesta de lquidos.5
Dolor relacionado con inflamacin e infeccin en el odo manifestado por irritabilidad. Expectativas: Calmar o disminuir el dolor de forma evidente. 1. 2. 3. 4. Intervenciones: Valorar adecuadamente el sntoma de dolor. Utilizar los instrumentos disponibles para medir la intensidad del dolor. Disponer del conocimiento necesario que le permita administrar el tratamiento indicado de forma eficaz. 5. Evaluar y registrar la respuesta al tratamiento. 6 Temperatura corporal elevada relacionado con infeccin viral manifestado por fiebre. Expectativas: Controlar la temperatura corporal evidenciado por la no aparicin de fiebre, escalofros o aumento de la frecuencia respiratoria. 7
NANDA Internacional, Diagnsticos Enfermeros: definiciones y clasificacin 2009 -2011, Elsevier Espaa, Barcelona.
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Motorizacin de los signos vitales. Manejo ambiental. Asegurar la ingestin adecuada de lquidos. Tomar medidas de precaucin para evitar seales o sntomas de hipertermia. Regulacin de la temperatura. Tratamiento de la fiebre.8
Riesgo de asfixia relacionado con inflamacin de las vas areas. Expectativas: Recibir y monitorear el aporte ptimo de oxigeno para evitar el riesgo de asfixia.9 1. 2. 3. 4. 5. 6. Controlar por inspeccin la respiracin y coloracin del neonato. Sistema Termorregulador y tegumentario: Color de la piel y Relleno capilar. Valorar la frecuencia respiratoria y la temperatura. Administrar oxgeno hmedo, segn sea la necesidad o gravedad. Monitorizar signos vitales y realizar anotaciones de las mismas. Mantener vas areas permeables para mejorar el intercambio de gases. 10
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Cuidados y Tecnologas para la restauracin de la salud: Fisioterapia respiratoria: 1) DRENAJE POSTURAL: Definicin: es el procedimiento que ayuda a mover el moco de los pulmones hacia la trquea de donde puede expulsarse. 11 Recomendaciones: no debe practicarse despus de las comidas 30-45 min antes de las comidas 20-30 min por un min en cada posicin Mtodos: palmeo y vibracin 1. Propsito Facilitar la movilizacin de las secreciones de los segmentos, para que sean expulsadas por la tos y se puedan aspirar con mayor facilidad. 2. Alcance Aplica a las Enfermeras del Departamento de Neumologa y Ciruga de Trax. 3. Herramientas o materiales: Almohadas o medios auxiliares para las diferentes posiciones Pauelos de papel Recipiente para emesis (vomito) Equipo de aspiracin Estetoscopio Hoja de enfermera Bolgrafo 4. Pasos de la Instruccin 4.1 Preparacin del personal y equipo 4.2 Preparacin del paciente 4.3 Inicio del drenaje postural 4.4 Manejo del paciente 4.1.1 Se lava las manos y prepara material y equipo.
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4.1.2 Traslada material y equipo a la unidad del paciente 4.2.1 Prepara psicolgicamente de acuerdo a la edad del paciente 4.2.2 Coloca al paciente en las diferentes posiciones (semifowler, decbito lateral derecho e izquierdo, decbito ventral) utilizando rollos de sbana. 4.2.3 Cubre el rea torcica con un lienzo, compresa o kleenex 4.3.1 Comienza la percusin con las manos ahuecadas, percute el trax en forma alternada y suave. 4.3.2 Evala constantemente la respuesta del paciente incluidos la comodidad y signos de dificultad respiratoria 4.3.3 Contina con el palmeo y vibrado durante 2 a 3 minutos cada segmento torcico. 4.3.4 Coloca una mano sobr la otra para vibrar en trax para favorecer la movilizacin de secreciones. 4.4.1 Instruye al paciente si es que lo puede hacer para que inhale por la nariz y exhale por la boca 4.4.2 Vibra suavemente cuando el paciente empiece a exhalar 4.4.3 Suspende la vibracin cuando el paciente empieza la respiracin. Actividad Responsable 4.5 Repeticin de vibraciones 4.5.1 Repite las vibraciones a lo largo de cinco ciclos exhalatorios. 4.6 Acomodo del paciente 4.7 Registro de actividades 4.5.2 Pide al paciente, si es que lo puede hacer, que tosa al final de la respiracin. 4.5.3 Aspira si la tos no es eficaz. 4.6.1 Deja cmodo al paciente (posicin semifowler) y se lava las manos 4.7.1 Hace anotaciones en la Hoja de Registros Clnicos de Enfermera (M0104-A).12; 13 2) EJERCICIOS RESPIRATORIOS 2.1) Ensear al paciente a respirar profundamente Equipo: silla de respaldo recto o cama de hospital en un ngulo de 90 Preparacin: 1. lavarse las manos 2. dejar al paciente en privado 3. explicar el propsito del procedimiento 4. ayudar al paciente a sentarse recto en la cama o en el lado de la cama con las rodillas ligeramente flexionadas (posicin que permite la mxima expansin de los pulmones). Procedimiento:
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INP Normateca del Instituto Nacional de Pediatria 15 May 2012 disponible en www.pediatria.gob.mx/normateca.html, visitado 18/08/12
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Enfermera medico quirrgica pensamiento critico en la asistencia del paciente vol 2, 4 ed, Pearson PIentice Hall Madrid 2009 pp 1272-1275
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1. mostrar los pasos de la respiracin profunda, dejando tiempo al paciente para que practique cada paso 2. colocar las manos en las costillas inferiores o hacer o hacer que el paciente las coloque con la palma hacia abajo (para valorar la profundidad de la respiracin) 3. pedir al paciente que espire lentamente por la nariz hasta que el trax se expanda y al abdomen se eleve visiblemente 4. pedir al paciente que aguante una inspiracin mxima durante 3-5 seg y que despus exhale lentamente por la boca 5. evaluar la respuesta del paciente para determinar cada cuanto debe realizarse el ejercicio la atenuacin de los ruidos respiratorios o la presencia de estertores indica la necesidad de respirar profundamente con frecuencia, de girarse y de deambular pronto. 2.2) Enseanza de la respiracin diafragmtica: Equipo: Cama de hospital en posicin plana. Preparacin: 1. comprobar las prescripciones del mdico y el plan de cuidado del paciente 2. lavarse las manos 3. dejar al paciente en privado 4. informar al paciente que el propsito de este ejercicio es aprender a respirar empleando la musculatura abdominal Procedimiento: 1. colocar las manos en el abdomen del paciente, por debajo de las costillas 2. pedir al paciente que respire por la nariz e intente empujar el estomago hacia las manos 3. pedir al paciente que aguante la respiracin durante 3-5 seg para mantener los alvolos abiertos 4. pedir al paciente que respire lentamente a travs de la boca al mismo tiempo que se le aplica una ligera presin en la base de las costillas 5. animar al paciente a que practique la respiracin diafragmtica frecuentemente, empleando sus propias manos para notar cmo se eleva el abdomen 6. aumentar progresivamente el peso en el abdomen (decbito supino) para fortalecer el diafragma a la vez que la prctica mejora la coordinacin neuromuscular de la respiracin diafragmtica14
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3) OXIGENOTERAPIA
Conceptos generales: Los aparatos de administracin de bajo flujo: Incluyen la cnula nasal, mscaras simples, las mascaras de respiracin parcial, las mascaras que no permiten la respiracin de retorno, contraindicados cuando el paciente requiere ser monitorizado con exactitud. Los sistemas de oxigeno de alto flujo: Proporcionan todos los gases necesarios as como la cantidad exacta de oxigeno.
Concentraciones 1.- cnula: 23-44 % 2-6 l/min 2.- mascarilla de rehinalacin o simple: 40-60 % 5-8 L/min 3.-mascarilla reguladora de respiracin parcial 60-90 % 6-10 L/min 4.-Mascarilla de no retorno: 95-100 % 5-15 L/min 5.-mascarilla de ventury: 24 al 40 o 50% L/min 1. Propsito Mejorar el estado de hipoxemia para disminuir el trabajo respiratorio y el trabajo miocrdico y mantener oxigenados los tejidos. 2. Alcance Aplica a las enfermeras del Departamento de Neonatologa. 3. Herramientas o materiales: Casco ceflico de diferente tamao Catter nasal y nasofarngeo Ventilador mecnico de presin. Fuente de oxgeno con humidificador Manguera corrugada Bolsa de reanimacin neonatal con vlvula de liberacin de presin y reservorio para entregar del 90 al 100% de oxgeno. Mascarilla facial para neonato prematuro y de trmino, con bordes acolchonados Mango de laringoscopio con hojas recta nmero 0 (prematuros) y del nmero 1 (a trmino). Tubos endotraqueales de diferente tamao de acuerdo a peso del neonato: Kilogramos Medida de tubo Menor de 1 Kg. 2.5 milmetro De 1 a 2 Kg. 3 milmetro De 2 a 3 Kg 3.5 milmetro
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Mayor de 3 Kg. 4 milmetro Material de consumo (guantes, cubrebocas, gasas, sondas de aspiracin 8Fr.) Micropore y tela adhesiva Estetoscopio . Pasos de la Instruccin Actividad Responsable 3.1) Casco ceflico 4.1 Preparacin de la enfermera y equipo 4.2 Preparacin del paciente 4.3 Inicio al paciente de procedimiento 4.4. Acomoda al paciente 4.1.1 Realiza lavado de manos y se coloca la bata. 4.1.2 Prepara el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. 4.2.1 Cubre la cabeza del neonato con un gorro de algodn cuando se utiliza nebulizador para evitar prdidas de calor por evaporacin y as mismo que presente hipotermia. 4.3.1 Introduce la extensin del tubo de oxgeno o la manguera corrugada al casco ceflico 4.3.2 Selecciona la concentracin de oxgeno que se desea en el humidificador 4.3.3 Coloca el casco ceflico sobre la cabeza del neonato 4.4.1 Verifica el funcionamiento y deja cmodo al paciente en posicin decbito ventral decbito dorsal con una ligera extensin de cuello para permeabilizar la va area. Nota: Vigilar alteraciones o deterioro clnico. 4.4.2 Verifica peridicamente que la conexin de la manguera se encuentre conectada al casco ceflico. Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.4.3 Drena la manguera cuando exista excedente de agua. 4.4.4 Cambia nebulizador cada 48 horas para evitar la colonizacin de grmenes patgenos actividades 4.5.1 Registra las actividades en la hoja de cuidados intensivos M-5-1-05 a y b o en la hoja de registros clnicos de enfermera M-1-04-a y b. 3.2) Puntas nasales 4.6 Preparacin del personal y del paciente 4.7 Verificacin del frasco 4.6.1 Realiza lavado de manos, prepara equipo y lo traslada a la unidad del paciente. 4.6.2 Corta 3 vendoletes y fija las puntas nasales. 4.7.1 Verifica la limpieza y el contenido del frasco humidificador (de preferencia que sea utilizado con agua bidestilada para evitar su cristalizacin.)
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4.8 Conexin de equipo 4.8.1 Conecta la extensin de las puntas nasales al frasco humidificador 4.8.2 Regula la cantidad de oxgeno en litros de acuerdo a indicacin (0.5 a 2 lt. mximo) 4.8.3 Coloca las puntas nasales por la cabeza, acomoda una en cada fosa nasal, fija con los vendoletes en el puente de la nariz y en las mejillas, jala la jareta que queda en la regin occipital, para una mejor fijacin y evitar que se salgan Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.8.4 Coloca sensor de saturacin 4.9 Monitoreo del paciente perfectamente alineado en extremidad plvica o torcica 4.9.1 Vigila la cifra de saturacin para incrementar o disminuir la cantidad de oxgeno administrado 4.9.2 Realiza limpieza y lubricacin de narinas 4.9.3 Mantenga fija las puntas nasales y no las retire al realizar otros procedimientos. 4.9.4 Observar al neonato frecuentemente para asegurarse que no haya datos de hipoxia (cambio de coloracin, apneas, tiros, etc) 4.9.5 Realiza anotaciones en la hoja de cuidados intensivos M-5-1-05 a y b o en la hoja de registros clnicos de enfermera M-1-04-A. 3.3) Cpap nasal y nasofarngeo 4.10 Preparacin previa 4.10.1 Traslada el equipo y material a la unidad del neonato 4.10.2Realiza lavado de manos y se coloca la bata 4.10.3 Instala ventilador y circuito de CPAP por el servicio de inhaloterapia 4.11 Preparacin del paciente 4.11.1 Coloca gorro al neonato Enfermera de neonatologa y Tcnico de Inhaloterapia 4.11.2 Introduce las puntas nasales previa lubricacin y fija con un vendolete en el puente de la nariz, los tubos laterales se fijan a cada lado de la cabeza con tela velcro que va sujeta al gorro. 4.11.3 Ajusta parmetros del ventilador, Enfermera de neonatologa Secuencia de etapas 4.12 Realizacin de drenaje. 4.13 Monitoreo del paciente Actividad Responsable (Fi02, presin) 4.12.1 Realiza drenaje postural, fisioterapia pulmonar y aspiracin gentil de secreciones segn necesidades del paciente. 4.12.2 Verifica peridicamente la permeabilidad de las puntas tanto nasales como nasofarngeas 4.12.3 Efecta limpieza de puntas con solucin estril, lubricarlas y volver a colocarlas Nota: Vigilar lesin de narinas, cambiar circuito del ventilador cada 48 horas. 4.13.1 Valora cada hora esfuerzo respiratorio, frecuencia y saturacin de oxgeno 4.14 Registro de actividades 4.14.1 Realiza anotaciones en la hoja de terapia intensiva M-5-1-05 a y b o en la hoja de registros clnicos de enfermera M-1-04-A.
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3.4) Catter orotraqueal 4.15 Preparacin de personal y equipo. 4.15.1 Traslada el material y equipo a la unidad del neonato Tcnico de inhaloterapia 4.15.2 Realiza lavado de manos, colocacin de bata y cubrebocas. 4.15.3 Verifica funcionamiento de tomas de aspiracin 4.15.4 Prepara equipo de aspiracin y cnula a utilizar. 4.15.5 Coloca la hoja de laringoscopio al mango y prueba si da luz 4.15.6 Regula cantidad de oxgeno (5 a 7 lt.x min.) Para proporcionar una concentracin de 70 a 90% de oxgeno y verificar conexiones a la bolsa vlvula. Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.16 Ventilacin del paciente 4.16.1 Realiza ventilacin del neonato con bolsa mscara cubriendo el puente de la nariz, boca y barbilla. 4.17 Trabajo de cnula 4.18 Monitoreo del paciente 4.16.2 Coloca la hoja de laringoscopio en la boca del nio, visualizando la glotis, se procede a introducir el catter endotraqueal, se conecta a la bolsa vlvula y se inicia la ventilacin verificando que ambos campos pulmonares presenten buena entrada y salida de aire. 4.17.1 Hace la fijacin de la cnula en la comisura bucal 4.17.2 Corta la cnula dejndola 3 cms. de largo (midiendo de la comisura bucal hacia arriba, sitio donde va el conector). 4.17.3 Realiza aspiracin de secreciones en caso de ser necesario. 4.17.4 Conecta cnula al ventilador verificando parmetros (fi02, PIP, PEEP, Frecuencia) sean los adecuados. 4.17.5 Corrobora la posicin correcta del tubo mediante una Rx de trax as como por frmula (peso del neonato ms 6) el resultado ser el nmero que quedara a nivel de la comisura de la boca. 4.18.1 Mantiene al neonato monitorizado poniendo especial atencin a la saturacin de oxgeno y a la toma de gasometra arterializada para el manejo teraputico del ventilador de presin. 4.18.2 Verificar temperatura del humidificador del ventilador (35C) y que el reservorio contenga agua. Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.19 Registro de actividades 4.21.1 Realiza anotaciones correspondientes en las hojas de cuidados intensivos m-5-1-05 a y b hoja de registros clnicos de enfermera M-1-04-a y b. y da cuidados al equipo utilizado15
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4) ASPIRACIN DE SECRECIONES 4.1) Aspiracin de secreciones nasofarngeas
1. Propsito Establecer de manera clara las actividades para realizar la aspiracin de secreciones nasofaringeas en el paciente peditrico. 2. Alcance Aplica a todo el personal de Enfermera. 3. Herramientas o materiales
Conector de oxgeno delgado
4. Pasos de la Instruccin Actividad Responsable 4.1 Preparacin del paciente 4.2 Preparacin del equipo. 4.3 Aspiracin de secreciones nasofarngeas 4.1.1 Realiza lavado de manos y prepara el equipo para trasladarlo a la unidad del paciente colocndolo en el bur 4.1.2 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad del nio. 4.1.3 Ausculta campos pulmonares en el paciente. 4.1.4 Coloca al paciente en posicin de semifowler o rossier y se pone el cubrebocas. 4.2.1 Abre el equipo de aspiracin, vierte solucin fisiolgica en las flaneras y abre el paquete de la sondas. 4.2.2 Acerca el oxgeno a la cabecera del paciente y se coloca los guantes. 4.3.1 Toma la sonda y la conecta al tubo del aspirador, sujetando la cabeza del nio rotndola hacia el lado que se encuentra la enfermera. 4.3.2 Toma la sonda y la lubrica con solucin fisiolgica 4.3.3 Obstruye la succin de la sonda y la introduce por una narina del paciente de manera gentil. 4.3.4 Despinza la sonda y aspira lentamente con movimientos rotatorios, hasta extraerla.
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Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.3.5 Oxigena al paciente hasta su recuperacin y voltea la cabeza del nio del lado contrario para realizar el mismo procedimiento. 4.3.6 Enjuaga la sonda con solucin fisiolgica y guarda la sonda en su empaque cubriendo el equipo con su envoltura. 5. Registros de Calidad Enfermera -0-1-04-a-b. 6. Definiciones Aspiracin. Es la succin de secreciones a travs de un catter conectado a una toma de succin 4.2) Aspiracin de secreciones orofaringeas 1. Propsito Favorecer la permeabilidad de las vas areas y la ventilacin respiratoria. 2. Alcance Aplica a todo el personal de Enfermera. 3. Herramientas o materiales:
aspirador
5. Pasos de la Instruccin Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.1 Preparacin de material y equipo. 4.2 Preparacin del paciente. 4.1.1 Realiza lavado de manos, prepara el equipo y lo traslada a la unidad del paciente colocndolo en el bur. 4.2.1 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad del nio y verifica el funcionamiento del Oxgeno, del aspirador y regula el flujo.
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4.2.2 Ausculta campos pulmonares, da posicin de semifowler o rossier, se coloca el cubre bocas y abre quipo de aspiracin. 4.2.3 Vierte solucin fisiolgica en las flaneras, abre paquete de la sondas y acerca el oxgeno a la cabecera del paciente. 4.2.4 Se Coloca los guantes, toma la sonda y conecta al tubo del aspirador 4.2.5 Sujeta la cabeza del nio rotndola hacia el lado que se encuentra la enfermera. 4.2.6 Toma la sonda y la lubrica con solucin fisiolgica. 4.2.7 Obstruye la succin de la sonda y la introduce por la comisura bucal lentamente hasta llegar a la faringe. 4.2.8 Despinza la sonda y aspira lentamente con movimientos rotatorios hasta extraerla y oxigena al paciente hasta su recuperacin. 4.2.9 Voltea la cabeza del nio del lado contrario para realizar el mismo procedimiento. Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.2.10 Enjuaga la sonda con solucin 4.3 Registro de anotaciones. Fisiolgica y guarde la sonda en su empaque, cubra el equipo con su envoltura. 4.2.11 Ausculta nuevamente campos pulmonares para evaluar la efectividad del procedimiento 4.2.12 Repite el procedimiento las veces que sea necesario en forma intermitente y deja cmodo al paciente. 4.2.13 Desecha las secreciones del frasco colector, lo enjuaga en el cuarto sptico, retira los guantes y se lava las manos. 4.3.1 Hace las anotaciones de registros clnicos en la hoja de enfermera M-0-04-A. 5. Registros de Calidad Hoja de enfermera M-01-04-a y b. 6. Definiciones Aspiracin de secreciones orofarngeas. Extraccin de secreciones por la boca y faringe. 4.3)Aspiracin de secreciones por traqueotoma 1. Propsito Favorecer la permeabilidad de las vas areas y la ventilacin respiratorio 2. Alcance Aplica a todo el personal de Enfermera. 3. Herramientas o materiales: piracin de secreciones
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4. Pasos de la Instruccin Actividad Responsable 4.1 Preparacin de equipo y material 4.2 Preparacin del paciente. 4.1.1 Realiza lavado de manos, prepara el equipo y lo traslada a la unidad del paciente colocndolo en el bur. 4.2.1 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad del nio y verifica el funcionamiento del Oxgeno, del aspirador y regula el flujo. 4.2.2 Ausculta campos pulmonares, da posicin de semifowler o rossiere, se coloca el cubrebocas y abre quipo de aspiracin. 4.2.3 Vierte solucin fisiolgica en las flaneras, abre paquete de la sondas y acerca el oxgeno a la cabecera del paciente. 4.2.4 Coloca los guantes, toma la sonda y conecta al tubo del aspirador. 4.2.5 Sujeta la cabeza del nio rotndola hacia el lado que se encuentra la enfermera. 4.2.6 Toma la sonda y la lubrica con solucin fisiolgica. 4.2.7 Coloca unas gotas de solucin fisiolgica dentro de la cnula de traqueostomia para fluidificar secreciones, si es necesario. 4.2.8 Obstruye la succin de la sonda y la introduce por la cnula de traqueostomia de manera gentil. 4.2.9 Oxigena al paciente hasta su recuperacin y voltea la cabeza del nio del lado contrario para realizar el mismo procedimiento. Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.2.10 Enjuaga la sonda con solucin 4.3 Registro de anotaciones. fisiolgica y guarda la sonda en su empaque, cubre el equipo con su envoltura. 4.2.11 Ausculta nuevamente campos pulmonares para evaluar la efectividad del procedimiento 4.2.12 Repite el procedimiento las veces que sea necesario en forma intermitente y deja cmodo al paciente. 4.2.13 Desecha las secreciones del frasco colector, lo enjuaga en el cuarto sptico, retira los guantes y se lava las manos. 4.3.1 Hace las anotaciones de registros clnicos en la hoja de enfermera M-0-04-a-b. 5. Registros de Calidad Hoja de enfermera M-01-04-a y b.
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4.4) Aspiracin de secreciones por tubo endotraqueal Definiciones Aspiracin de secreciones por traqueotoma. Es la extraccin de secreciones, a travs de una cnula en la trquea por medio de una sonda de polietileno. 1. Propsito Favorecer la permeabilidad de las vas areas y la ventilacin respiratoria. 2. Alcance Aplica a todo el personal de Enfermera. 3. Herramientas o materiales:
delgado
4. Pasos de la Instruccin Actividad Responsable 4.1 Preparacin de equipo y material. 4.2 Preparacin del paciente. 4.1.1 Realiza lavado de manos, prepara el equipo y lo traslada a la unidad del paciente colocndolo en el bur. 4.2.1 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad del nio y verifica el funcionamiento del Oxgeno, del aspirador y regula el flujo. 4.2.2 Ausculta campos pulmonares, da posicin de semifowler o rossier, se coloca el cubrebocas y abre quipo de aspiracin. 4.2.3 Vierte solucin fisiolgica en las flaneras, abre paquete de la sondas y acerca el oxgeno a la cabecera del paciente. 4.2.4 Coloca los guantes, toma la sonda y conecta al tubo del aspirador. 4.2.5 Sujeta la cabeza del nio rotndola hacia el lado que se encuentra la enfermera. 4.2.6 Toma la sonda y la lubrica con solucin fisiolgica. 4.2.7 Coloca unas gotas de solucin fisiolgica dentro del tubo endotraqueal para fluidificar las secreciones si es necesario. 4.2.8 Obstruye la succin de la sonda y la introduce por la cnula de manera gentil.
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4.2.9 Oxigena al paciente hasta su recuperacin y voltea la cabeza del nio del lado contrario para realizar el mismo procedimiento. Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.2.10 Enjuaga la sonda con solucin n fisiolgica y guarda la sonda en su empaque, cubre el equipo con su envoltura. 4.2.11 Ausculta nuevamente campos pulmonares para evaluar la efectividad del procedimiento 4.3 Registro de anotaciones. 4.2.12 Repite el procedimiento las veces que sea necesario en forma intermitente y deja cmodo al paciente. 4.2.13 Desecha las secreciones del frasco colector, lo enjuaga en el cuarto sptico, retira los guantes y se lava las manos. 4.3.1 Hace las anotaciones de registros clnicos en la hoja de enfermera M-0-04-a-b. 5. Registros de Calidad Hoja de enfermera M-01-04-a y b. 6. Definiciones Aspiracin de secreciones por tubo endotraqueal. Es la extraccin de secreciones de un paciente por va endotraqueal. 16
5) LAVADO BRONQUIAL 1. Propsito Favorecer la fluidificacin de secreciones bronquiales. 2. Alcance Aplica a las enfermeras del Departamento de Neonatologa.
3. Herramientas o materiales: Equipo de aspiracin Sondas de aspiracin 6Fr y 8Fr Frasco con solucin fisiolgica Gasas estriles Guantes y cubrebocas Jeringas de 1cc Bolsa vlvula mascarilla neonatal
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Hoja de cuidados intensivos M-5-1-05 a y b 4. Pasos de la Instruccin Actividad Responsable 4.1 Preparacion del personal 4.2 Traslado de equipo 4.1.1 Realiza lavado de manos y se coloca bata y cubrebatas 4.2.1 Traslada el equipo a la unidad del paciente 4.2.2. Abre el equipo y deposita la solucin fisiolgica, jeringa de 1cc sonda y gasas. 4.3 Conecta equipo 4.3.1 Conecta sonda al aspirador e introduce a la incubadora o coloca en la charola de la cuna de calor radiante. 4.4 Introduccin de solucin salina 4.5 Introduccin de sonda 4.6 Repeticin de actividad 4.4.1 Coloca en una jeringa de 1ml. solucin salinas y ventila manualmente al paciente 4.4.2 Desconecta la bolsa auto inflable (tipo amb) de la sonda endotraqueal 4.4.3 Introduce a travs de la cnula 0.3ml de solucin salina 4.4.4 Ventila nuevamente al neonato con la bolsa (aproximadamente de 8 a 10 segundos). 4.5.1 Retira la bolsa e introduce la sonda para aspirar las secreciones de ambos bronquios, colocando al paciente con el cuello del lado derecho e izquierdo. 4.6.1 Repite el procedimiento cuantas veces sea necesario, permitiendo la estabilizacin del paciente (dos a tres minutos antes de efectuar el siguiente lavado bronquial). Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.6.2 Aumenta el tiempo de la nebulizacin previa a la aspiracin ya que el recurrir al lavado bronquial refleja que existe una mala tcnica en la fluidificacin de secreciones 4.6.3 Registra el procedimiento realizado en la hoja de cuidados intensivos M-5-1-05 a y b.17 6) FISIOTERAPIA TORCICA 1. Propsito Favorecer la eliminacin de secreciones de la va area para movilizar las secreciones y contribuir a eliminarlas. 2. Alcance Aplica a las Enfermeras del Departamento de Neumologa y Ciruga de Trax. 3. Herramientas o materiales: Equipo de aspiracin Rollo de sbana Lienzo, compresa delgada o kleenex Estetoscopio
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Bolgrafo 4. Pasos de la Instruccin Actividad Responsable 4.1 Preparacin del personal. 4.1.1 Prepara su equipo de trabajo y se lava las manos Enfermera de Neumolog y Ciruga de Trax 4.2 Preparacin del paciente 4.2.1Preparacin psicolgica del paciente de acuerdo a su edad. 4.3 Preparacin del rea de trabajo 4.2.2 Da posicin al paciente (decbito dorsal, decbito ventral, decbito lateral, semifowler) 4.3.1 Protege el rea donde se va a dar la percusin hemitrax anterior y posterior 4.4 Inicio de terapia 4.4.1 Otorga vibracin con las manos juntas una sobre la otra, da la vibracin en los diferentes sitios del trax con suavidad y oxigena. Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.4.2 Inicia la percusin con la mano ahuecada en los hemitrax anterior y posterior de manera gentil. 4.4 Inicio de terapia 4.4.3 Estimula el reflejotusgeno del paciente Nota: Aspirar si es necesario. 4.5 Acomodo del paciente 4.6 Monitoreo y registro de actividades 4.5.1 Deja cmodo al paciente (posicin semifowler) y se lava las manos. 4.6.1 Observa las caractersticas de las secreciones (cantidad, coloracin y consistencia de las secreciones) 4.6.2 Realiza anotaciones en la hoja de enfermera. Enfermera de Neumologa y Ciruga de Trax 7) EL DRENAJE TORCICO: Una unidad de drenaje torcico consta de una especie de maletn compuesto de tres cmaras o compartimentos. 1. Cmara de control de aspiracin 2. Cmara de recoleccin de drenado 3. Cmara de sellado bajo agua. Indicaciones de uso: Para evacuar y recoger fluidos y/o aire del mediastino y cavidad pleural. Prevenir la reacumulacin de dichos fluidos y/o aire. Facilitar una completa reexpansin pulmonar y restaurar la dinmica de respiracin normal.
Preparacin de la unidad de drenaje torcico. a) Llenar la cmara de sellado bajo agua con lquido estril. Si se llena correctamente, el lquido adoptar coloracin azul b) Llenar la cmara de control de aspiracin hasta el nivel de vaco prescrito. c) Cerrar, ajustando bien el tapn, la cmara de control de aspiracin.
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Funcionamiento de la unidad de drenaje torcico: Conectar el catter torcico del paciente con un tubo alargado hasta el tu bo colector del Peur Evac. Conectar un nuevo tubo alargador desde la entrada de aspiracin del Peur Evac hasta la fuente de aspiracin o aspirador. Activar el vaco: abriremos la vlvula del Peur Evac hasta que aparezca un ligero burbujeo en la cmara de control de aspiracin. Colocar la unidad de drenaje torcico lo ms abajo posible en relacin al nivel del paciente para facilitar el drenaje. Cuidados de Enfermera en pacientes con drenaje torcico: Vigilar y comprobar todas las conexiones para verificar que no existen fugas de aire Monitorizar cantidad y calidad del drenado. Vigilar el nivel de agua en la cmara de sellado y en la cmara de control de aspiracin Cuidados y curas de la zona de insercin del tubo de trax en el paciente. Precaucin: aseguramos que la unidad permanece situada por debajo del nivel del trax del paciente. 18 8) PRESIN VENOSA CENTRAL 1. Propsito Conocer la cantidad de lquidos que maneja el corazn (la presin venosa ES EL equilibrio entre el volumen sanguneo circulante y la capacidad del corazn dicho volumen). 2. Alcance Aplica a las Enfermeras del Departamento de Terapia Intensiva. 3. Herramientas o materiales: Solucin glucosa 5% o solucin fisiolgica. Gasas guantes Equipo para medir presin venosa central (PVC). Regla de 30cm con escala, e caso de que el equipo no lo incluya. Tela adhesiva NOTA: Previamente estar instalado en el paciente un catter venoso central.
RUIZ DEL VALLE Rabadn Luis Antonio, Actuacin de enfermara en Manejo y cuidados de drenaje, Mayo 2005 disponible en
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www.gapllano.es/enfermeria/charlas/drenajes.pdf, visitado 22/08/12
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4. Pasos de la Instruccin Secuencia de etapas Actividad Responsable 4.1 Presin venosa central 4.1.1 Realice lavado de manos 4.1.2. Prepare equipo y lo traslada a la unidad del paciente. 4.1.3 Coloque en un tripie una escala o regla (del 0 al 30 cms) el cero debe coincidir con el punto flebosttico del paciente. 4.1.4 Verifique la permeabilidad del catter. 4.1.5 Coloque al paciente en decbito dorsal completo. 4.1.6 Abra la llave hacia la columna y cerrando hacia el paciente, dejando que la solucin suba aproximadamente arriba de 20 cms de la escala, y cierre la llave. 4.1.7 Gire y abra la llave para que la solucin pase hacia el paciente. 4.1.8 Realice la lectura cuando la columna de agua se detenga y oscile con los movimientos respiratorios del paciente. 4.1.9 Deje la llave en posicin inicial solucin- paciente. Nota: Si el paciente esta conectado al ventilador se deber desconectar para tomar la PVC. 4.2 Registro de observaciones 4.2.1 Deje cmodo al paciente y anote las observaciones en la Hoja de cuidados intensivos (M-51-05 a-b). 5. Registros de Calidad Hoja de cuidados intensivos (M-5-1-05 a-b). 6. Definiciones Presin venosa central: Es la presin que ejerce el volumen del entorno venoso corporal, el cual se mide en la vena cava superior o e la aurcula derecha. La presin venosa central se mide en cm agua, la cifra normal vara dependiendo del sitio donde se encuentra situada la punta del catter central, siendo de 2 a 8 cm de agua en aurcula derecha y de 8 a 12 cm de agua e la vena cava superior. Punto flebosttico: Lnea media axilar a la altura de la tetilla. 19
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9) RESPIRACIN Y CARACTERSTICAS DE LA RESPIRACIN: Definicin: La respiracin es el proceso por el que se hace llegar hasta todas nuestras clulas oxgeno, a la vez que se libera el CO2, producto de desecho de la respiracin. Se distinguen dos tipos de respiracin. Tipos: A. La respiracin externa o intercambio de gases entre los alvolos y los capilares pulmonares. B. La respiracin interna o intercambio de gases entre la sangre y las clulas.20 Introduccin La respiracin es un proceso complejo que tiene como objetivo: 1) aportar oxgeno a los tejidos, para conseguir la energa necesaria para realizar las funciones metablicas celulares; y 2) la eliminacin del anhdrido carbnico, principal producto del metabolismo tisular (Figura 1). La respiracin incluye funciones desde el pulmn a la clula, como son la ventilacin, difusin, transporte de oxgeno, consumo perifrico de oxgeno y eliminacin del anhdrido carbnico, y en ellas intervienen de forma coordinada varios sistemas y rganos, tales como el sistema nervioso central y el perifrico, aparatos respiratorio, circulatorio, hematolgico, endocrinolgico, y los tejidos perifricos.21
Tabla de frecuencia respiratoria por edad: Edad Frecuencia respiratoria (rpm) 0 - 6 meses 30 50 6 meses 1 ao 20 40 1 2 aos 20 30 2 6 aos 15 25 6 10 aos 15 20 Ms de 10 aos 13 15 22 Tabla de frecuencia respiratoria: RN: 140-160 x 1 120-130 x 2 100-120 x 3 90-100 x 4-8 86-90 x 8-15 80-86 x 15-18 70-100 x Ms de 18 120- 100 x
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http://elmussol.files.wordpress.com/2008/09/aparato-respiratorio.pdf http://www.neumoped.org/docs/FuncionPulmonar_Libro.pdf http://escuela.med.puc.cl/Publ/RCPP/PDF/Tabla1(FR).pdf
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La oximetra de pulso: Proporciona una medicin del porcentaje de hemoglobina oxigenada (saturacin de O2 en sangre. 95-99 % 91-94 % 86-90 % < 86 % normal hipoxia leve hipoxia moderada hipoxia severa23
ESFUERZO RESPITATORIO: Capacidad vital forzada: Es el valor de la capacidad vital cuando la expiracin se realiza a la mayor velocidad posible, mantenindola hasta que no quede mas aire por soltar. Su valor suele ser igual o algo menor que el de la Capacidad vital. Este es el valor que se mide normalmente en las espirometras mdicas El esfuerzo respiratorio est afectado por varias causas La resistencia al movimiento que ofrecen los rganos del trax y la tensin superficial residual de los alvolos. La profundidad no les afecta Esfuerzo respiratorio:
o o o
Si el beb no est respirando, el puntaje es 0. Si las respiraciones son lentas o irregulares, el puntaje del beb es 1 en esfuerzo respiratorio. Si el beb llora bien, el puntaje respiratorio es 2.
EL RN CON ALTERACIN RESPIRATORIA Trax *Observar su forma y simetra. *La respiracin del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (peridica). *Los pulmones se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. *Pueden auscultarse ruidos hmedos en las primeras horas posparto. *Un murmullo vesicular asimtrico o disminuido, deben hacer sospechar patologa.
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CRUZ roja oxigenoterapia , 22 Sep 2008, disponible en www.slideshare.net/lorca86/oxigenoterapiappt, Visitado 20/08/12.
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EL RN CON ALTERACIN RESPIRATORIA *La frecuencia respiratoria normal es entre 40 y 60 por minuto. *En especial los prematuros, pueden presentar pequeas pausas no mayores de 5-10 segundos. *En el RN normal no debe existir quejido espiratorio, ni aleteo nasal. *Al llorar, especialmente los ms prematuros, pueden tener retraccin torcica discreta subdiafragmtica y esternal. 10) INTERVENCIN DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON SELLO DE AGUA 1. Propsito Eliminar lquido, sangre, aire o quilo de la cavidad pleural. 2. Alcance Aplica a las Enfermeras del Departamento de Neumologa y ciruga de trax. 3. Herramientas o materiales: Recipiente con talco Bolgrafo 4. Pasos de la Instruccin Actividad Responsable 4.1 Preparacin del personal y equipo 4.2 Comunicacin con el paciente 4.3 Preparacin del paciente 4.4 Revisin del equipo 4.5 Revisin del paciente 4.1.1 Prepara equipo de trabajo y se lava las manos. Enfermera de Neumologa y Ciruga de Trax 4.1.2 Traslada el material a la unidad del paciente 4.2.1 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad del paciente. 4.3.1 Mantiene al paciente en posicin de semifowler y el sello por debajo de laregin torcica. 4.4.1 Marca el nivel del lquido drenado para llevar un control. 4.4.2 Verifica que la sonda pleural o mediastinal se encuentre bien fija. 4.4.3 Revisa que no haya fuga en las mangueras. 4.5.1 Valora la presencia de enfisema subcutneo en trax 4.5.2 Coloca talco en la palma y lo extiende en ambas manos. Actividad Responsable 4.6 Ordeado
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4.6.1 Ordea el tubo de drenaje 4.7 Acomodo del paciente 4.8 Finalizacin y registro de actividades colocando una de las manos por arriba de la otra (1015cm), cerrando con el dedo ndice y el pulgar, desliza la otra mano hacia abajo unos centmetros y pinza de la misma manera como lo realizo anteriormente y continua hasta drenar la secrecin al sello, repite el procedimiento PRN. 4.6.2 Mantiene fijo el tubo de drenaje evitando que se encuentre acodado y tenso 4.7.1 Deja cmodo al paciente (posicin semifowler). 4.8.1 Da cuidados al equipo y se lava las manos. 4.8.2 Realiza anotaciones en la Hoja de Registros Clnicos de Enfermera (M-01-04-A) y en la Hoja de Balance Hdrico (M-0-26 a-b) del procedimiento realizado y las caractersticas del lquido drenado. TRMINO DE INSTRUCCIN DE TRABAJO 5. Registros de Calidad Hoja de Registros Clnicos de Enfermera (M-01-04-A) Hoja de balance hdrico (M-0-26 a-b)24
Factores relacionado con la alteracin de la necesidad de alimentacin he hidratacin

PREMATUREZ INTRODUCCIN Existe un aumento de la tasa de prematuridad en los pases desarrollados, que refleja no solo el aumento de la tasa de incidencia, sino tambin los cambios en la prctica asistencial a estos neonatos, con avances de los cuidados obsttricos y neonatales, que permite la supervivencia de neonatos cada vez ms inmaduros. Desde el punto de vista estadstico hay que tener en cuenta la limitacin de la clasificacin tradicional en aborto, muerte fetal y muerte neonatal precoz, y de las diferentes legislaciones nacionales, que establecen limites de obligatoriedad de registro, con edad gestacional (EG) descendente a tenor de las supervivencias conseguidas. La situacin en los pases en desarrollo es muy diferente, con tasas de prematuridad, bajos pesos al nacimiento y mortalidad neonatal elevada, en relacin con la patologa nutricional e infecciosa de la poblacin. Las medidas sanitarias estarn dirigidas a detectar y controlar las gestaciones de
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riesgo, evitar la infeccin perinatal y proveer reanimacin neonatal bsica. Otras medidas asistenciales avanzadas son ineficaces para mejorar la morbimortalidad neonatal. 25 DEFINICIN Se considera bebe prematuro a todos los nacidos antes de las 37 semanas de gestacin. la prematuridad es un factor de alto riesgo de deficiencia y discapacidad, con sus repercusiones familiares y sociales. Durante el perodo que el prematuro debe permanecer internado, que puede llegar hasta los tres meses, recibe medicacin, respiracin asistida y es alimentado por va intravenosa y luego por sonda, adems de enfrentar en algunos casos operaciones y tratamientos invasivos. 26 Un recin nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestacin siendo la gestacin una variable fisiolgica fijada en 280 das, ms menos 15 das. El termino pretermino no implica valoracin de madurez, como lo hace prematuro, aunque en la practica ambos trminos se usan indistintamente. La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recin nacidos muy preterminos, cuya EG es inferior a 32 s. y especialmente a los preterminos extremos que son los nacidos antes de la semana 28 de EG. La dificultad de conocer inequvocamente la EG, justific el uso del peso al nacimiento como parmetro de referencia, para clasificar al neonato como bajo peso al nacimiento el inferior a 2.500 gr. y los subgrupos de muy bajo peso al nacimiento a los de peso inferior a 1500 gr. y de extremado bajo peso al inferior a 1000 gr. Al establecer la relacin entre los parmetros de peso y EG, podemos subdividir a la poblacin de preterminos, en peso elevado, peso adecuado y bajo peso para su EG, situacin que condicionara la probabilidad de determinada morbilidad postnatal. ETIOLOGIA La mayor parte de los prematuros son nacidos tras la presentacin de un parto pretermino espontneo o nacido tras amniorrexis prematura ( >50%). La presencia de infeccin clnica o subclnica es sospechada, (cultivos positivos en los anexos fetales en el 60% versus al 20% de los
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Kimberly G.L, Choherty J.P. Identificacin del recin nacido de alto riesgo y valoracin de la edad gestacional. Prematuridad, hipermadurez, peso elevado y bajo peso para su edad gestacional. En Manual de Cuidados Neonatales. Edt Choherty J P, Eichenwald E.C., Stark A.R. 4 Ed (Barc) 2005, 3 :50-66
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http://www.fundacionalvarezcaldeyrobarcia.org.uy/prematurez.htlactanciaq
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trmino; vaginosis materna, marcadores inflamatorios elevados en liquido amnitico), aunque el tratamiento antibacteriano no es eficaz en el parto prematuro espontneo. Por el contrario su uso en la amniorrexis prematura, consigue prolongar el embarazo, disminuir la tasa de coriamnionitis y mejorar los resultados neonatales. Otros factores asociados son la existencia de partos preterminos previos, la situacin socioeconomica desfavorable de la madre y el tabaquismo materno. Las medidas que mejoran el cuidado antenatal, medico, diettico y social son eficaces en corregir la desigualdad y controlar la tasa de prematuridad. La raza negra aislada se muestra como factor de riesgo en varias series. La gestacin mltiple espontnea o inducida, aumenta las tasas de prematuridad y representan aproximadamente una cuarta parte de los preterminos. Las complicaciones maternas y fetales son la causa del 15 y el 25% de los pretermino. El mayor porcentaje viene representado por la hipertensin materna y la desnutricin intrauterina, seguidas por el polihidramnios. La prematuridad es obstetricamente inducida en determinadas patologas fetales como la fetopatia diabetica, el hidropsfetal etc 27 CAUSAS DE LA PREMATUREZ Existen muchos factores relacionados con los nacimientos prematuros, pero lo fundamental es que gran parte de ellos se pueden detectar y evitar si se realiza un adecuado control del embarazo. Algunos de estos factores inducen directamente el trabajo de parto y nacimiento prematuros, mientras que otros pueden provocar un trastorno o enfermedad en la madre o el bebe, y requieren un parto anticipado. Factores vinculados a la madre preeclampsia (tambin llamada toxemia o presin sangunea alta en el embarazo) enfermedad mdica crnica (como por ejemplo, una enfermedad renal o una cardiopata) infecciones (como por ejemplo, estreptococos del grupo B, infecciones del tracto urinario, vaginales, de los tejidos del feto o la placenta) consumo de drogas estructura anormal del tero incompetencia del cuello uterino (incapacidad del cuello uterino para permanecer cerrado durante el embarazo) nacimiento prematuro previo
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Kimberly G.L, Choherty J.P. Identificacin del recin nacido de alto riesgo y valoracin de la edad gestacional. Prematuridad, hipermadurez, peso elevado y bajo peso para su edad gestacional. En Manual de Cuidados Neonatales. Edt Choherty J P, Eichenwald E.C., Stark A.R. 4 Ed (Barc) 2005, 3 :50-66
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Factores relacionados al embarazo funcionamiento anormal o disminuido de la placenta placenta previa (implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero) desprendimiento de placenta (separacin prematura de la placenta y el tero) ruptura prematura de membranas (saco amnitico) polihidramnios (demasiado lquido amnitico)
Factores relacionados al feto cuando el comportamiento fetal indica que el medio intrauterino no es saludable gestacin mltiple (mellizos, trillizos, etc.) 28
CONDUCTA PERINATAL INMEDIATA El tipo de parto es una cuestin aun no resuelta, pero la cesrea es utilizada con un pico mximo (60-70%) a las 28 s. descendiendo conforme avanza la EG a tasas del 30% en los preterminos que superar las 34 s. El parto debe tener lugar en un ambiente hospitalario, preferentemente programado con presencia de neonatlogo y enfermera experta. Preparar todo el material necesario para la reanimacin y traslado en ambiente trmico estable, provisto de los soporte asistencial para prestar ventilacin mecnica, mantener perfusin y monitorizacin continua de saturacin de oxigeno y frecuencia cardiaca por pulsoximetria. Existen estudios que demuestran que el uso de la CPAP nasal, Neonatologa para la estabilizacin inicial de los recin nacidos prematuros (<1500 gr) se ha acompaado de una disminucin en el uso de surfactante y en el nmero de das con suplemento de oxgeno29
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http://www.fundacionalvarezcaldeyrobarcia.org.uy/prematurez.htlactanciaq
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Disponible en: www.INEbase/Demografa y Poblacin/Movimiento natural de la poblacin consultaso el 14/08/12
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PATOLOGIA PREVALENTE EN EL RECIEN NACIDO PRETERMINO La patologa prevalente del pretermino es la derivada del binomio inmadurez-hipoxia , por el acortamiento gestacional y la ineficacia de la adaptacin respiratoria postnatal tras la supresin de la oxigenacin trasplacentaria; con frecuencia el test de Apgar es bajo y necesita reanimacin neonatal. Gastrointestinales: La maduracin de succin y de su coordinacin con la deglucin se completa entre las 32-34 semanas; existen trastornos de tolerancia con escasa capacidad gstrica, reflujo gastroesofagico y evacuacin lenta. La motilidad del intestino es pobre y con frecuencia se presentan retrasos de la evacuacin y meteorismo. El tubo digestivo es susceptible de maduracin subtrato inducida por lo que se consigue eficaz digestin de forma rpida, siendo el dficit ms persistente el de la absorcin de las grasas y de las vitaminas liposolubles. El uso de alimentacin trfica precoz, y los soportes nutricionales parenterales, junto con el uso de leche materna fortificada, son los pilares bsicos de la alimentacin delpretermino. La prematuridad es el factor de riesgo individual ms importante para la presentacin de Enterocolitis Necrotizante (EN) en cuya patogenia se mezclan factores madurativos, vasculares, hipoxemicos e infecciosos. La gravedad de esta entidad hace necesario su diagnostico y tratamiento precoz. Metabolismo: La termorregulacin est afectada por un metabolismo basal bajo con escasa produccin de calor, disminucin de la reserva grasa corporal, un aumento de la superficie cutnea relativa y deficiente control vasomotor, que condicionan una conducta poiquilotermo con mayor tendencia a la hipotermia que a la hipertermia. El recien nacido prematuro Metabolismo hidrosalino: El agua representa mas del 80% del peso corporal del recin nacido pretermino, que es portador de inmadurez renal que le impide la reabsorcin correcta del sodio y agua filtrada, junto con incompetencia para la excrecin de valencias acidas y el adecuado equilibrio de la excrecin de fsforo y calcio. Las necesidades hdricas son elevadas y deben manejarse los aportes controlados, porque las sobrecargas se encuentran implicadas La acidosis metablica tarda ocurre en preterminos alimentados con formulas, por incapacidad renal de excretar los catablicos cidos de las protenas heterologas. Se corrige adecuadamente con aportes de alcalinizantes El metabolismo calcio fosforico debe ser regulado con aportes adecuados no solo de vitamina D o de 1-25 hidroxiderivado , sino con aportes suplementarios de ambos electrolitos acordes con las perdidas renales detectadas, para conseguir adecuada mineralizacin sea y evitar la osteopenia del pretermino.
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SECUELAS Y SEGUIMIENTO a continuacin los cuidados que deben seguirse. Atencin nutricional y seguimiento de su crecimiento, disponiendo de estudios longitudinales y tablas de referencia. El objetivo nutricional inmediato es obtener crecimiento semejante al intrauterino, pocas vecesconseguido. Alteraciones nutricionales especficas evolutivas incluyen raquitismo, osteopenia y anemia. Atencin a la discapacidad motora, sensorial y dificultades para el aprendizaje. El riesgo de parlisis cerebral en los preterminos de muy bajo peso es del 10%, distribuida en tercios iguales entre las formas leve, moderada y grave; Las alteraciones sensoriales incluyen el seguimiento oftalmolgico y auditivo. Atencin a los problemas del comportamiento y del aprendizaje cuya incidencia es mayor que en la poblacin general. Integracin socio-familiar: a menudo en ambientes problemticos desde el punto de vista social, econmico o cultural, con conductas parenterales variadas que frecuentemente tienden a la sobreproteccin. En el otro extremo aparecen conductas negligentes que incluyen el maltrato; en una serie propia encontramos una alta prevalencia de accidentes Existe un riesgo de muerte sbita que multiplica por 3 la del recin nacido a El recien nacido prematuro 30 LACTANCIA MATERNA INEFICAZ Determinacin del aporte de leche Si el nio queda satisfecho tras cada toma duerme 2-4 horas y gana peso de forma adecuada, el aporte de leche es suficiente. Los nios que tienen sueo ligero necesitan mucho contacto corporal con la madre durante los primeros meses. Las madres de estos nios despiertos y que no estn siempre alerta no deben deducir que es suministran poca leche. Sin embargo, si el nio mama con avidez y vaca ambas mamas pero parece insatisfecho, no se duerme o duerme de forma caprichosa y se despierta en 1-2 horas y no gana peso de forma satisfactoria es probable que el aporte de leche no sea adecuado.la cantidad de leche que el nio toma en una vez suele carecer de importancia, (la cantidad ingerida por la toma oscila entre 30 y 120 g en 24 horas),
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Tucker J, McGuire W, Epidemiology of preterm birth . BMJ 2004;329:675-678
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Antes de llegar a la conclusin de que la madre produce poca leche hay que excluir tres posibilidades 1) errores en la tcnica de la alimentacin responsables de el inadecuado progreso del nio; 2)factores maternos remediables relacionados con la dieta, el reposo o problemas emocionales; 3) trastornos fsicos del nio que interfieren en la alimentacin o la ganancia de peso. Con escasa frecuencia de nios que parecen mamar bien pero que no cresen por que la leche es insuficiente; entonces puede estar indicado aumentar la frecuencia de las tomas. Sin embargo si se da de mamar a intervalos menores de 2 horas se puede inhibir la produccin de prolactina con la hipfisis anterior con lo que se disminuye la produccin de leche; esto puede corregirse retrasando las tomas a intervalos de 2 horas. Alimentacin insuficiente: Si el nio est inquieto, llora y no gana peso de forma adecuada a pesar de vaciar completamente la mama, es posible que si alimentacin sea insuficiente; la alimentacin insuficiente puede ser el resultado de de la incapacidad del lactante para tomar la suficiente cantidad de alimento, aunque se le ofrezca. En estos casos hay que investigar la frecuencia de las tomas, la mecnica de la alimentacin, el tamao de los agujeros de la tetina, si eructa bien, la posibilidad de que el vinculo madre hijo no sea correcto y posibles enfermedades sistmicas. La intensidad y la duracin de la infra alimentacin determinan las manifestaciones clnicas. Cabe esperar estreimiento, incapacidad para dormir irritabilidad y llanto excesivo, pueden ganar poco peso o perderlo. En este ltimo caso la piel se seca y se arruga, desaparece el tejido subcutneo y el lactante adopta el aspecto de un viejo ATRESIA ESOFAGICA Y FISTULA Es una malformacin del intestino anterior consistente en la falta de continuidad del esfago a nivel torcico Junto a esto existe comunicacin con el esfago y la va area (trquea) constituyendo una fistula traqueo esofgica De las distintas combinaciones posibles entre los segmentos atresicos y la comunicacin con la trquea surge la clasificacin de la enfermedad Clasificacin Atresia esofgica con fistula distal Atresia esofgica sin fistula traqueo esofgica Atresia esofgica con fistula traqueo esofgica proximal Fistula traqueo esofgica sin atresia Atresia esofgica con doble fistula proximal y distal
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ETIOLOGIA Se observa en uno de cada 3000-4500 nacidos vivos. Debe sospecharse de atresia de esfago:1) en caso de polihidramnios maternos: 2) cuando la sonda utilizada para la reanimacin no se consigue introducir en el estomago; 3)cuando el recen nacido presenta un exceso de secreciones orales; 4)si con los intentos de alimentacin aparecen tos, cianosis o atragantamiento. Los sntomas mejoran al aspirar el exceso de las secreciones de la boca y la faringe pero pronto reinciden, es frecuente que el dx hasta que el neonato haya aspirado una toma, cuando una fistula conecta a trquea con el esfago distal, el abdomen se llena de aire y a menudo se vuelve timpnico y puede llegar a distenderse tanto que interfiera con la respiracin, cuando la fistula conecta la trquea con el esfago proximal, el primer intento de alimentacin provoca una aspiracin masiva. Los pacientes con atresia y sin fistula presentan un abdomen excavado (sin aire). En el caso de una fistula sin atresia, muy poco frecuente el signo cardinal es la neumona por aspiracin recurrente y el diagnostico puede retrasarse durante das incluso meses. Entre los pacientes con atresia esofgica la aspiracin de las secreciones farngeas es la norma pero la aspiracin del contenido gstrico por una fistula distal produce neumonitis qumica grave, que puede poner en peligro la vida DIAGNOSTICO El momento indicado para el diagnostico es el paritorio, ya que el determinante principal es la aspiracin pulmonar; la incapacidad de pasa la sonda al estomago confirman la sospecha; a sonda suele detenerse bruscamente a 10-11cm de la enca superior y las radiografas muestran una sonda enrollada en el bolsn esofgico superior. sospecha prenatal Presencia de polohidramnios Ausencia de visualizacin prenatal de la bolsa gastroesofagica
Al nacer Rn con sialorrea o sianocis secundaria a ella las secreciones desaparecen al ser aspiradas pero reaparecen rpidamente No paso de la sondaorogastica durante los cuidados inmediatos
Confirmacin: Instalacin de sonda orogastrica Radiografa de trax o Si hay aire en tubo digestivo hay fistula o La toma lateral muestra la discontinuidad del esfago
Tratamiento Manejo medico quirrgico
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Instalacin de sonda de doble lumen con aspiracin continua y suero fisiolgico 5cc/hora Posicin de fowler 30 Oxigenoterapia para mantener saturacin RNcon insufieciencia respiratoria: intubacin endotraqueal ventilacin mecnica Iniciar tx con anticidos y antibiticos
Tratamientos quirrgicos Atresia con FTE distal Primeras 24 horas de vida cierre de FTE distal y anastomosis entre cabos por toracostomia
Atresia esofgica sin fistula Al nacer gastrostoma en espero de crecimiento de los cabos para anastomosis o reemplazo de esofogo dependiendo de las condiciones del paciente, la experiencia y equipo Mantener sonda con aspiracin continua y posicin
Atresia esofgica con FTE proximal Dificil dx Manejo similar al de pacientes con fistula distal
Fistula traqueosofagica en H Se manifiesta en lactantes por repeticiones de infecciones La ciruga se realiza por va cervical y consiste en seccionar y suturar la fistula
Tratamiento posoperatorio Mantener el tratamiento con antibitico, anticido y analgsico iniciar aporte enteral de 24-48 por sonda naso gstrica en caso de haberse utilizado o por orogastrica en vol. crecientes Estricto cuidado de enfermera esofagograma al decimo da 31
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NELSON E. Waldo, Klegman M. Roberto, Et.Al, tratado de pediatria15 ed. Vol1 Ed. MC Wraw Hill, 1997, p 1330-1336
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ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA La AN se caracteriza por un exceso de actividad fsica que contrasta con la aparente inanicin, negacin de apetito, la preocupacin de la preparacin de comidas, a menudo acompaan de hbitos alimenticios grotescos y con mayor capacidad de estudios y xito acadmico. Caractersticas de la anorexia nerviosa 1) miedo intenso a convertirse obeso, que no disminuye segn se va perdiendo peso 2) alteracin de la forma en que experimenta su peso tamao y forma corporales 3) negativa a mantener un peso corporal por encima de su peso mnimo para su edad y altura 4) ausencia de al menos 3 ciclos menstruales en las mujeres. La AN se subdivide en: restrictivo y bulmico segn su forma de reducir caloras. Los restrictivos limitan si ingestin de carbohidratos y alimentos que contengan grasa, Los bulmicos tienden a comer hasta hartarse para liego provocarse el vomito o empleando catrticos. El tipo bulmico-purgante puede darse en jvenes de peso normal o ligeramente obesos Caractersticas de la bulimia 1) 2) 3) 4) 5) Atracones alimenticios recurrentes en menos de 2 horas Miedo a no dejar de comer Autoinduccin del vomito de empleo de dietas, laxantes o ayunos prolongados Mnimo dos atracones por semana durante 3 meses Valoracin de si mismo influenciada por peso y forma corporal
Etiopatologia Suelen empezar como habitos dietticos inocentes como los de la mayora de los adolescentes pero estos evolucionan rpidamente a una profunda perdida de peso Caractersticas psiquitricas: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Dependencia excesiva Inmadurez del desarrollo Aislamiento Dificultades para resolver problemas Entrometidas Excesivamente protectoras
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Manifestaciones clnicas Bradicardia e hipotenscion psotural Trastornos del sueo Problemas de termorregulacin hipotermia Trastornos de hipotlamo-apofisis-ovario Edema perifrico Proteinuria, hematuria Hipoplasia de la medula osea, leucopenia, anemia Estreimiento Desequilibrio electroltico
Tratamiento Psicoterapia individual Terapia farmacolgica SOBRECARGA CIRCULATORIA Descripcin Existe el riesgo de provocar una sobrecarga con velocidades de trasfusin superiores a 24ml/kg/hora, sobre todo en pacientes con anemia crnica (volumen plasmtico normal o aumentado) y en pacientes con funciones cardiacas o renales comprometidas. Sintomatologa: Los signos y sntomas de sobrecarga incluyen: Disnea Hipertensin Insuficiencia cardiaca congestiva
Tratamiento: Interrupcin inmediata de la trasfusin Tratamiento postural Administracin de oxigeno Administracin de diurticos
En caso de futuras trasfusiones adems tratamiento

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Realizar lentamente Realizar mediante alcuotas en la unidad32
http://perso.wanadoo.es/sergioram1/GUIA_TRANSFUSIONAL_2.htm
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OBESIDAD INTRODUCCION: La obesidad constituye una pandemia que afecta a los diferentes grupos etarios, sin lmites en relacin con la raza o el sexo. constituye el principal problema de malnutricin y es una enfermedad que se ha visto aumentada notoriamente en la poblacin infantil. Algunos opinan que alrededor de 1/3 de todos los nios son obesos; esta misma incidencia se describe en la edad adulta, lo que hace pensar que los nios obesos sern adultos obesos. Definicin: La obesidad es una enfermedad caracterizada por un cmulo de grasa neutra en el tejido adiposo superior al 20% del peso corporal de una persona en dependencia de la edad, la talla y el sexo debido a un balance energtico positivo mantenido durante un tiempo prolongado. Etiologa: La obesidad es un trastorno multifactorial en cuya etiopatogenia estn implicados factores genticos, metablicos, psicosociales y ambientales, la rapidez con que se est produciendo el incremento de su prevalencia parece estar ms bien en relacin con factores ambientales. Es as que para desarrollar la obesidad es necesario el efecto combinado de la predisposicin gentica a este trastorno y la exposicin a condiciones ambientales adversas. Los factores genticos rigen la capacidad o facilidad de acumular energa en forma de grasa tisular y menor facilidad para liberarla en forma de calor, lo que se denomina como elevada eficiencia energtica del obeso. Se produce porque a largo plazo el gasto energtico que presenta el individuo es inferior que la energa que ingiere, es decir existe un balance energtico positivo La influencia gentica se va a asociar a condiciones externas como los hbitos dietticos y estilos de vida sedentarios, relacionado esto con la disponibilidad de alimentos, la estructura sociolgica y cultural que intervienen en el mecanismo de regulacin del gasto y almacenamiento de la energa que es lo que define la estructura fsica. Clsicamente est establecido que si ambos padres son obesos el riesgo para la descendencia ser de 69 a 80 %; cuando solo uno es obeso ser 41 a 50 % y si ninguno de los 2 es obeso el riesgo para la descendencia ser solo del 9 %. La inactividad fsica permite que los nios dediquen mucho tiempo a la televisin, a los juegos de video y se alejen de la prctica de deportes, las caminatas y los juegos al aire libre, esto condiciona la ganancia excesiva de peso.
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Varios investigadores sealan la existencia de otros factores ambientales predisponentes a la obesidad como el destete temprano del lactante, insuficiente uso de la lactancia materna, la aglactacin precoz antes del tercer mes de vida, el consumo de ms de un litro de leche en el da. Tambin se mencionan la formacin de malos hbitos en la alimentacin como la ausencia de desayuno, ingestin de grandes cantidades de alimentos en las ltimas horas del da, comer muy rpido, ingestin de alimentos con exceso de grasa o azcares simples muy pocas madres de nios con sobrepeso se mostraron preocupadas por la imagen y adems estas madres no crean que los nios presentaban sobrepeso y, por lo tanto, eran indiferentes a ellos. La incapacidad de poner lmites a los hbitos alimentarios de los nios poda estar relacionada con el uso de la comida como una herramienta para premiar o castigar a los nios. Repercusin clnica y sus complicaciones. Los nios con obesidad tienen repercusin en toda la economa que implica alteraciones en diferentes subsistemas, por lo cual muchos especialistas mencionan el Sndrome Metablico que incluye adems de la obesidad, a la hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperuricemia y aumento de la resistencia a la insulina. Consecuencias de la obesidad peditrica: A corto plazo (para el nio o el adolescente) Problemas psicolgicos Aumento de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Asma Diabetes (tipo 1 y 2) Anormalidades ortopdicas Enfermedad del hgado
A largo plazo (para el adulto que era obeso de nio o adolescente) Persistencia de la obesidad Aumento de los factores de riesgo cardiovascular, diabetes, cncer, depresin, artritis Mortalidad prematura 33
DIAGNOSTICO: El mtodo diagnstico utilizado se basa en estndares internacionales de ndice de masa corporal (IMC) para edad, calculado como peso (Kg.) dividido por la talla al cuadrado (m2). donde el punto de corte para sobrepeso es de 25 de IMC y el de obesidad es de 30.misa un subgrupo de expertos de la OMS
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Dietz W. La Epidemia de obesidad en nios. British Medical Journal [ en lnea] 2001 [ diciembre del 2006]; 322: (313-314). URL disponible en: http://www.sap.org.ar/staticfiles/publicaciones/correo/cor3_01/934.pdf
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Historia Clnica completa que incluya: Anamnesis. Se deben recoger los siguientes Datos: Peso y talla al nacer. Duracin de la lactancia materna. Edad del destete. Comienzo de la agalactacin. Edad de comienzo de la obesidad. Tiempo que pasa en actividades sedentarias, como ver televisin. Enfermedades que padece. Medicamentos que se le administran frecuentemente. Antecedentes familiares de obesidad. Exmen fsico general, regional y por aparatos: Incluir la evaluacin antropomtrica (peso, talla, circunferencia del brazo, cintura y cadera, pliegues tricipital, suprailaco y subescapular). Peso: Es la accin de la gravedad sobre la masa corporal. Estatura.
Circunferencias: Es necesario que la cinta haga un contacto ligero con la piel, por lo que no debe apretarse tanto que haga una cintura, ni dejarla tan floja que se separe del cuerpo. Circunferencia de la cintura: Es la circunferencia mnima de la cintura. Circunferencia de la cadera (glteos): Es la circunferencia que pasa por la regin ms saliente de los glteos. Circunferencia del brazo: Es la circunferencia tomada en la mitad del brazo, entre el acrmion y el olcranon. Pliegues cutneos: La medicin de los pliegues cutneos consiste en tomar el grosor de una doble capa de piel ms grasa subcutnea, y se separa del msculo subyacente. Pliegue subescapular: Es el pliegue que se toma en el ngulo inferior de la escpula. Pliegue suprailaco: No existe una definicin exacta para esta medicin, pero es un pliegue localizado en el abdomen, en la regin suprailaca. Pliegue del trceps: Es un pliegue tomado en el punto medio a lo largo del brazo. Exmenes de laboratorio: Glucemia, Lipidograma, hemograma
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TRATAMIENTO: Se acepta que es una entidad de complejo tratamiento de forma multidisciplinaria para modificar los factores de alimentacin y estilos de vida u otros factores causales. En el tratamiento diettico de la obesidad en nios y adolescentes es necesario observar que se deben satisfacer las necesidades de nutrientes para su crecimiento y desarrollo, lograr un cambio gradual del tejido graso por tejido magro, por lo cual no se deben usar dietas restrictivas. La principal estrategia para controlar la obesidad es la prevencin y el diagnstico precoz Puede prevenirse en la infancia, aunque no se sabe a ciencia cierta si ello va a evitar su presencia en la adolescencia o en la edad adulta, para ello es muy importante mantener la lactancia materna exclusiva al menos hasta los 4 meses, ya que el nio lactado al pecho controla mejor la cantidad de su ingesta, porque la saciedad no depende solamente del volumen ingerido sino tambin del tipo y concentracin del alimento. Los mecanismos de saciedad en la lactancia natural estn asociados en gran medida con el contenido de grasa de esta. El nio alimentado al pecho realiza ms actividad fsica que el alimentado con leches artificiales, trabaja ms, emplea ms tiempo en su participacin en la lactancia, y permanece ms tiempo despierto. No debemos forzar al nio a ingerir alimentos slidos antes de los 5 meses, pues esto condiciona la obesidad desde el primer ao de la vida. Ya en la edad escolar existen otros factores que debemos evitar, como es el consumo de golosinas ricas en hidratos de carbono y la vida sedentaria. Puntos tiles al tratar la obesidad peditrica: - Tratar en forma intensiva, son beneficiosas citas frecuentes y prolongadas - Tratar a la familia entera, no slo al nio - Tratar slo familias motivadas - Organice los cambios dietticos, quizs con un semforo, restringir los alimentos de alta energa (rojo); restringir los alimentos con el contenido en energa moderado (amarillo) y comer libremente los alimentos que son bajos en energa (verde) Puntos del tratamiento - Resolver alguna comorbilidad si est presente - Alcanzar mantenimiento del peso, no necesariamente lograr prdida de peso - Asegurarse que las familias supervisen su propia dieta, actividad, horas frente al televisor, y uso de la computadora
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- Reducir el comportamiento sedentario (particularmente las horas frente al televisor, a menos de dos horas por da) - Aumentar la actividad fsica (por ejemplo caminar hacia y desde la escuela). 34 DESHIDRATACIN DEFINICIN Para fines de terminologa mdica, deshidratacin se define como el estado clnico consecutivo a la prdida de lquidos y solutos en el cuerpo humano. Sin embargo, es posible encontrar deplecin corporal de agua sin prdida de solutos, de causas diversas, sin denominarse deshidratacin. ETIOLOGA Las principales causas de deshidratacin estn determinadas por dos mecanismos 1) Incremento en las prdidas: a) Intestinales: Vmito, diarrea, sondas, fstulas intestinales. b) Extraintestinales: Quemaduras, uso de diurticos, diuresis osmtica, poliuria, fiebre. 2) Falta de aporte: a) Por va oral. b) Por vas parenterales. FISIOPATOLOGA La distribucin de lquido en el cuerpo est determinada por la edad. En el recin nacido, el lquido corporal total es de 70 a 75%, pero va disminuyendo conforme avanza la edad hasta ser de 60% en el adulto (Cuadro I). El lquido corporal total est distribuido a su vez en los espacios intracelular y extracelular; este ltimo est conformado por el espacio intersticial y el espacio intravascular. La prdida de lquidos produce diferentes dficits en los compartimentos de los espacios extracelular e intracelular. En la deshidratacin aguda (menor de dos das), la prdida de lquidos en su mayora es a expensas del espacio extracelular (75%); mientras que en la deshidratacin prolongada, la prdida de lquidos es aproximadamente la misma en ambos espacios
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Zayas Torriente GM, Chiong Molina D, Daz Y, Torriente Fernndez A, Herrera Argelles X. Obesidad en la infancia: Diagnstico y tratamiento. Revista Cubana de Pediatra [en lnea] julio-septiembre 2002 [15 de enerodel 2007]; 74:(1-15). URL disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-
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La osmolaridad del plasma se modificar dependiendo de la causa de la deshidratacin y del mecanismo de sta; por ejemplo, en pacientes con deshidratacin por diarrea aguda, puede haber mayor prdida de lquido que de solutos (gastroenteritis por rotavirus) o mayor prdida de solutos que de lquido (clera); con base en lo anterior se produce deshidratacin isosmolar, hiposmolar o hiperosmolar. CUADRO CLNICO El diagnstico de deshidratacin se establece mediante un minucioso interrogatorio y examen fsico. Sin embargo, el mdico o personal de salud de primer contacto debe estar entrenado para detectar datos claves. Durante la valoracin de un paciente deshidratado se debe poner especial nfasis en tres aspectos: 1) Establecer el grado o severidad de la deshidratacin. 2) Determinar el tipo de deshidratacin, as como sus complicaciones concomitantes. 3) Planear la forma de rehidratacin. Severidad de la deshidratacin. La forma ms objetiva para establecer el grado de deshidratacin es el peso corporal; sin embargo, muy frecuentemente no se cuenta con un registro del peso previo para compararlo con el que tiene al llegar a urgencias, por esta razn se utilizan una serie de parmetros clnicos obtenidos mediante la exploracin fsica Cuadro I. Compartimentos de lquidos corporales por edad. Prematuro Recin nacido Un ao Adulto Peso (kg) 1.5 3 78 45 33 10 65 25 40 70 60 20 40
Lquido corporal total (%) 80 Espacio extracelular (%) Espacio intracelular (%) 50 30
Cuadro II. Estimacin del porcentaje de peso perdido por datos clnicos. Grado de deshidratacin Prdida de peso Lactantes Nios mayores 5% 3% 10% 6% 15% 9% Leve Moderado Severo
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Pulso Tensin arterial Llenado capilar Fontanela anterior Tono ocular Lgrimas durante el llanto Mucosa oral Hidratada o saliva Sed Turgencia de la piel Estado neurolgico Gasto urinario
Normal Normal < 2 segundos Normal Normal Presentes filante Leve Normal
Ligeramente incrementado Normal o baja 3-5 segundos Ligeramente deprimida Ligeramente disminuido Disminuidas Seca Moderada Disminuida Letrgico Disminuido
Muy incrementado Normal o baja > 6 segundos Muy deprimida Muy disminuido Ausentes Muy seca No puede beber Sin turgencia ligeramente irritable Anuria
Alerta o Irritable Normal
El problema para su adecuada clasificacin es que estos parmetros son Subjetivos y pueden variar segn la experiencia del mdico; lamentablemente, hoy en da no contamos con ningn estudio de laboratorio que tenga sensibilidad y especificidad altas para determinar el grado de deshidratacin. Una revisin sistematizada demostr que los tres datos clnicos ms importantes para identificar deshidratacin son: llenado capilar prolongado, turgencia de la piel y patrn respiratorio. En caso de contar con un peso previo de referencia, se debe calcular el dficit de lquidos de acuerdo con el peso al momento de ingreso. Ejemplo: un lactante de ocho meses de edad que acudi a consulta dos das antes y se le determina un peso de 8 kg, hoy regres con datos clnicos de deshidratacin, con peso de 7.3 kg, tiene un dficit de lquidos de 0.7 kg (700 g o 700 mL) y una deshidratacin de 8.7%. Determinacin del tipo de deshidratacin. El tipo de deshidratacin est dado principalmente por la cuantificacin srica de Na + : 1) Deshidratacin isotnica (isonatrmica), con Na + srico entre 130 y 150 mEq/L. 2) Deshidratacin hipertnica (hipernatrmica), con Na+ srico mayor a 150 mEq/L. 3) Deshidratacin hipotnica (hiponatrmica), con Na + srico menor a 130 mEq/L. El tipo de deshidratacin depender entonces de la prdida que predomine: si la deplecin de lquido es menor que la de solutos, se presentar una deshidratacin hipertnica; y si es mayor la
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prdida de solutos, ser hipotnica. En trminos de frecuencia, la isotnica representa 80% del total de las deshidrataciones, la hipotnica 15% y la hipertnica 5%. As mismo, cada uno de los tipos de deshidratacin presenta signos y sntomas distintos Las manifestaciones de la hiponatremia se correlacionan con la velocidad de descenso del Na+ srico; si el decremento sucede en un tiempo menor de 12 horas, se denomina hiponatremia aguda, la cual mostrar datos clnicos ms tempranamente que la desarrollada en un tiempo mayor. Las manifestaciones ms graves son las del sistema nervioso central: irritabilidad, vmitos, nusea, fasciculaciones, cefalea e incluso crisis convulsivas o coma con cifras menores a 120 mEq/L. Cuadro III. Datos clnicos de acuerdo al tipo de deshidratacin. Isotnica Signos clnicos Piel Color Temperatura Turgencia Textura Mucosas Hundimiento de globos oculares Fontanela anterior deprimida Estado neurolgico Taquicardia Hipotensin arterial Gris Fra Pobre Seca Secas + + Letargo ++ ++ Gris Fra Muy pobre Friable Secas + + Gris Fra Normal Gruesa Muy secas + + 130 150* Hipotnica < 130* Hipertnica > 150 *
Coma/convulsiones Irritable/convulsiones ++ +++
En la deshidratacin hipernatrmica, los pacientes frecuentemente no se observan tan deshidratados, debido a la hipertonicidad plasmtica mantenida por el Na+ elevado; las manifestaciones clnicas pueden ir desde un cuadro asintomtico hasta sntomas neurolgicos como letargo y coma; los pacientes frecuentemente presentan irritabilidad, llanto de tono agudo, hiperreflexia generalizada y fiebre.
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Otros elementos a considerar en sujetos con deshidratacin son el estado cido-base y la hipokalemia. Estos pacientes pueden presentar acidosis metablica (pH menor de 7.35, con bicarbonato menor de 20 mEq/L) debido al incremento en las perdidas de HCO3 - , la disminucin en la capacidad del rin para eliminar hidrogeniones y la ganancia de cido lctico por hipoperfusin que se presenta en la deshidratacin moderada y severa. Las manifestaciones clnicas de la acidosis metablica son polipnea (como mecanismo de compensacin), depresin miocrdica, arritmias, dilatacin arteriolar, entre otras. La hipokalemia (K+ srico menor de 3 mEq/L) es producida por dos mecanismos, las prdidas incrementadas a travs de las heces y la excrecin renal aumentada para mantener la homeostasis con el Na +. Las manifestaciones clnicas pueden ir desde un paciente totalmente asintomtico, hasta sujetos con leo, rabdomiolisis o arritmias. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE El examen de orina muestra densidad especfica, generalmente mayor a 1.020, debido al mecanismo homeosttico de resorcin de lquidos. En caso de registrar densidad especfica menor a 1.020, se deber descartar alguna nefropata intrnseca, por la incapacidad de realizar esos mecanismos. La determinacin de electrolitos sricos (Na+. K+, Cl-) tiene especial importancia para determinar el tipo de deshidratacin hipo o hipernatrmica. El potasio srico puede modificarse a su vez por estados de alcalosis o acidosis; si el pH desciende 0.1 unidades por debajo de 7.35, el K+ srico incrementa 0.5 mEq/L y viceversa, si el pH aumenta 0.1 unidades, por arriba de 7.45, el K+ srico desciende 0.5 mEq/L. La determinacin srica de cloro ayuda generalmente a calcular la brecha aninica (anion gap), la cual permite descartar otras causas de acidemia, como acidemias orgnicas, o cetoacidosis diabtica. Se calcula mediante la siguiente frmula: Na+ - (Cl- + HCO3-). Tiene como valor normal entre 8 y 12 mEq/L. Por ltimo, se debe obtener la medicin de gases en sangre debido a la importancia que desempea la acidosis metablica en los pacientes con deshidratacin. TRATAMIENTO Datos claves de tratamiento. En el tratamiento de restitucin de lquidos deben tomarse en cuenta cinco aspectos: Determinar la va para restituir el volumen perdido. Administrar los lquidos de mantenimiento. Administrar el dficit de lquidos.
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Administrar las prdidas durante el tratamiento. Corregir los trastornos electrolticos y cidobase concomitantes. Como ya se mencion, la diarrea aguda es la principal causa de deshidratacin en nuestro pas Para esta causa, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) especficamente recomienda un plan a seguir con base en los datos clnicos que presente el nio. El plan A en pacientes sin deshidratacin o deshidratacin leve, el plan B en casos con deshidratacin moderada y el plan C en enfermos con choque El plan A consiste en adiestrar a los familiares para que apliquen el ABC del tratamiento. Alimentacin constante, Bebidas abundantes y Consulta educativa. La Norma Oficial Mexicana recomienda ofrecer media taza (75 mL) de la frmula propuesta por la OMS en el caso de nios menores de un ao (administrada a cucharadas despus de cada evacuacin) y una taza (150 mL) en los mayores de un ao. Esta frmula consta de: sodio 90 mEq/L, potasio 20 mEq/L, bicarbonato 30 mEq/L, cloro 80 mEq/L, glucosa 111 mEq/L. A principios de esta dcada, se empez a cuestionar la formula sugerida por la OMS para hidratacin oral debido a que s ayuda a corregir la deshidratacin, pero no disminuye el gasto fecal. Diversas frmulas han sido evaluadas, algunas adi cionadas con glutamina, otras con harina de arroz, otras con trigo. La nica frmula que hasta el momento ha probado beneficios es la de la OMS reducida en osmolaridad, la cual se ha asociado a menor vmito, menor gasto fecal y menor necesidad de hidratacin intravenosa. Debido a esto, la OMS actualmente recomienda el uso global de esta frmula con sodio 75 mEq/L, osmolaridad 245 mOsm/L y glucosa 75 mEq/L. El plan B consiste en la rehidratacin por va oral. Se administrarn 100 mL/kg de peso de esta frmula en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas. No se recomienda el uso de otras soluciones como bebidas gaseosas, t o jugos, ya que por el contenido de los diversos solutos, no rehidratar adecuadamente al paciente, o incrementarn el gasto fecal al aumentar la secrecin intestinal de lquido. Si se presenta vmito o distencin abdominal, se puede intentar infusin por sonda nasogstrica a razn de 20-30 mL/kg/hora. En los casos que se presente gasto fecal mayor a 10 g/kg/hora, alteracin del estado neurolgico, sepsis o leo se debe iniciar rehidratacin parenteral. En estudios recientes se ha visto que una dosis nica de ondansetrn ha facilitado la hidratacin oral al reducir la presencia y frecuencia del vmito, lo que permite mayor xito en la hidratacin oral.
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Diversas revisiones sistematizadas han comparado la eficacia entre la hidratacin intravenosa yla hidratacin oral en pacientes con deshidratacin leve a moderada secundaria a diarrea aguda, hasta el momento no se han encontrado diferencias significativas en lo que respecta a la reposicin de lquidos; el costo es la diferencia ms importante. El plan C se inicia en pacientes con deshidratacin grave o estado de choque. Se administra solucin Hartmann o solucin fisiolgica al 0.9% por va intravenosa en dosis de 50 mL/kg de peso durante la primera hora y 25 mL/kg/hora durante la segunda y tercera hora. La OMS y la Academia Americana de Pediatra (APP) recomiendan la administracin de solucin Ringer lactato o solucin fisiolgica en dosis de 20 mL/kg de peso hasta que el pulso, la perfusin y el estado de conciencia regresen a la normalidad. Ambas terapias recomiendan cambiar a la hidratacin oral encuanto el paciente lo permita, calculando el dficit de lquidos persistente. En sujetos en quienes est contraindicada la va oral o tienen otras causas de deshidratacin, se sugiere un plan de tratamiento que se divide en cinco fases La primera fase de la rehidratacin se debe llevar a cabo en los primeros 30 a 60 minutos (Figura 1, caja 4). Su objetivo es la restitucin rpida de la deplecin del volumen circulante, en pacientes con choque hipovolmico. El choque hipovolmico se define como la incapacidad del sistema circulatorio para satisfacer las demandas de oxgeno y nutrientes del resto de los aparatos y sistemas. En estos pacientes se inicia la reposicin de lquidos con bolos de 20 mL/kg de cristaloides. Para el manejo del choque hipovolmico en nios y recin nacidos, existen las siguientes recomendaciones clnicas: La primera eleccin para la resucitacin inicial es la solucin salina; si se requieren grandes cantidades de lquidos, es posible utilizar coloides sintticos por su mayor duracin en la circulacin (generalmente se recomiendan posterior a un volumen de 60 mL/kg) y por ltimo el volumen inicial debe de ser de 20 mL/kg; dependiendo de la respuesta clnica, se deber valorar el nmero de dosis necesarias y, en pacientes con problemas cardiacos o recin nacidos, se recomiendan bolos de 10 mL/kg. La segunda fase se lleva a cabo dentro de una a nueve horas de iniciada la hidratacin del paciente. Su finalidad es la restitucin parcial del dficit del espacio extracelular y del estado cidobase El plan teraputico en esta fase es administrar 1/3 de los lquidos de mantenimiento diarios y 1/2 del dficit de lquidos. La respuesta esperada en el paciente es obtener ganancia de peso, estabilizacin de los signos vitales, estabilizacin del gasto urinario y restitucin parcial del equilibrio cido-base. La tercera fase se lleva a cabo en las horas 9 a 24 de haber iniciado la hidratacin. Su objetivo es la restitucin de los volmenes de los compartimentos de EEC y EIC y del estado cidobase el plan teraputico en esta fase es administrar 2/3 de los lquidos de mantenimiento diario y 1/3 del dficit de lquidos. La respuesta esperada en el paciente es obtener una ganancia de peso
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sostenida, disminucin del nitrgeno ureico srico (NUS) (50% en 24 horas), mantener un adecuado gasto urinario y mejora de las alteraciones electrolticas. La cuarta fase se lleva a cabo dentro de las 25 a 48 horas de iniciada la hidratacin. Su finalidad es la correccin total de electrolitos, estado cido base y volumen de lquidos El plan teraputico en esta fase es dar lquidos de mantenimiento y reponer las prdidas actuales, as como iniciar la va oral en caso de que las condiciones lo permitan. La respuesta que se espera del paciente ser mantener una ganancia sostenida del peso corporal y la normalizacin de los electrolitos sricos (ES). La quinta fase se lleva a cabo durante los dos a 14 das de haber iniciado la hidratacin. Su objetivo es restaurar el dficit calrico y proteico. Esto se logra con una adecuada dieta por va oral. Lquidos de mantenimiento El clculo de los lquidos de mantenimiento en un nio se basa en el metabolismo basal, el cual es alto en el recin nacido y mucho ms bajo en el adulto, y la transicin no es lineal. Debido a la dificultad para memorizar la tasa metablica en las diferentes edades, varios mtodos han propuesto la relacin entre los lquidos de mantenimiento y el peso corporal, que incluyen el mtodo por superficie corporal, el mtodo calculado por metabolismo basal y el sistema Holliday Segar; este ltimo es el ms recomendado. En este sistema, la administracin de los lquidos de mantenimiento se basa principalmente en la relacin de gasto energtico en caloras que debe consumir un sujeto en condiciones fisiolgicas normales. Esto es que un paciente no febril, sin actividad fsica excesiva, presenta un gasto metablico de 1 mL por cada calora metabolizada. Los requerimientos deagua en un paciente hospitalizado son: piel, 30 mL; respiracin, 15 mL; orina 50 a 65 mL; heces, 5 mL; dando un total de 100 a 115 mL por 100 caloras metabolizadas, con gasto de agua por oxidacin de 15 mL, quedando as 100 mL/100 caloras metabolizadas. Con lo anterior, Holliday y Segar demostraron que, para lactantes, preescolares y escolares, se puede entonces dividir estos requerimientos en tres categoras de acuerdo al peso. Por ejemplo, en un paciente de 13 kg, se debe calcular: 1,000 mL por los primeros 10 kg y 50 mL/kg por los 3 kg arriba de 10; por lo tanto, sus requerimientos para 24 horas son 1,150 mL/da. Los requerimientos de electrolitos sern calculados de acuerdo a las caloras metabolizadas de la siguiente manera: sodio, 2-3 mEq por cada 100 caloras (o 100 mL); potasio, 2-3 mEq por cada 100caloras y cloro 2-3 mEq por cada 100 caloras. Dficit de lquidos Para el clculo de lquidos en un nio deshidratado, sin un peso previo de referencia, se debe utilizar el peso real o sin deshidratacin, que resulta de lasuma del peso en estado de deshidratacin ms el dficit calculado, utilizando la siguiente frmula:
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Peso real = (Peso deshidratado x 100%) / 95% Si la deshidratacin es de 5%, ser entre 95%, que es el porcentaje actual del peso real; si se calcul en 10%, se divide entre 90% y si es del 15%, entre 85%. A este clculo se agregar el lquido que el nio perdi, es decir, en pacientes con deshidratacin leve o del 5% se calcula un dficit de 50 mL/kg; en deshidratacin moderada o del 10% un dficit de 10 mL/kg y en deshidratacin severa o del 15% un dficit de 150 mL/kg. Como se muestra en el algoritmo, el 50% del dficit de lquidos se repone en las primeras ocho horas de inicio el tratamiento y el restante en las prximas 16 horas, lo cual se suma a los lquidos de mantenimiento. Prdidas continuas Es muy importante tener en cuenta las prdidas de lquidos que continan despus del momento de la determinacin del dficit de lquidos, por ello la importancia de un balance estricto de lquidos. stas pueden ser secundarias a vmito y diarrea, aspirados de tubo nasogstrico, poliuria secundaria a diuresis osmtica, colecciones intraabdominales en leo, peritonitis, entre otras. Dependiendodel origen y cantidad se realiza la reposicin del lquido perdido. Las prdidas gastrointestinales (vmito y diarrea) deben ser repuestas por va parenteral mientras la va enteral no se establezca, mediante solucin salina al 0.45 o 0.9%. Es importante recordar que situaciones como fiebre, hiperventilacin y contracciones musculares repetidas como sucede en las crisis convulsivas pueden aumentar hasta tres veces las prdidas insensibles en nios. Correccin de trastornos electrolticos y cido-base concomitantes En pacientes con hiponatremia (sodio srico menor a 135 mEq/L) se debe agregar, a las soluciones de mantenimiento y a las del dficit, la cantidad necesaria de sodio para llevarlo a niveles sricos normales. La correccin no debe ser ms rpida que 1 mEq por hora o 12 mEq/L en 24 horas, debido al riesgo de producir cambios osmolares en el sistema nervioso central. La correccin se hace mediante la siguiente frmula: (Na + ideal - Na+ medido) x peso en kg x 0.6= mEq a administrar en 24 horas A este resultado se suman los requerimientos normales.
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En pacientes con hiponatremia sintomtica y sodio srico menor a 120 mEq/L, se debe incrementar el valor de Na+ por arriba de esta cifra, en un periodo de una hora, con solucin salina al 3% de 5 a 10 mL/kg; esto elevar el Na+ srico de 4 a 8 mEq/L. En pacientes con hipernatremia (sodio srico mayor a 145 mEq/L), se debe corregir el dficit de lquidos en un periodo mayor, llegando a ser hasta 48 horas, debido a que el descenso rpido del Na+ tambin puede causar cambios osmolares en el sistema nervioso central, provocando edema cerebral y mielinolisis pontina. La meta es descender el sodio srico unmximo de 15 mEq/da (1 mEq/h). La hipokalemia se debe tratar slo con incremento del aporte diario en pacientes asintomticos, aumentando la concentracin del potasio en las soluciones a 6080 mEq/L; pero en pacientes que presentan sintomatologa, como arritmias, debilidad muscular importante o dificultad respiratoria atribuible a sta, deben ser estrechamente monitorizados y administrar KCl a razn de 0.1 0.2 mEq/kg/h, y la hipocalemia con alteraciones del ritmo cardiaco que pongan en peligro la vida, la infusin de K+ debe ser de 0.3 mEq/kg/h, siempre mediante monitorizacin de electrocardiogrfica estrecha y la administracin del potasio intravenoso mediante bomba de infusin. La acidosis metablica se trata desde el inicio con la restitucin de volumen; sin embargo, la administracin parenteral de HCO3 - est indicada en pacientes con pH menor a 7.10 o HCO3 menor de 10 mEq/L, y se calcula por medio de la siguiente frmula: HCO3 - (mEq/L) = Dficit de base x peso (kg) x 0.3, debindose administrar al paciente de un cuarto a la mitad de la cantidad resultante de HCO3 - . Un cuarto de la dosis equivale aproximadamente a 1 mEq/kg (peso) de HCO335
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BOTAS Soto Irene, Ferreriro Marin Alejandro, Soria Garibay Bertha, deshidratacin; articulo de revisin, revista Anales Medicos ABC, volumen 56, no.3, julio-septiembre 2011, p 146-155; disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2011/bc113f.pdf consultado el 15/08/12
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DIAGNSTICOS ANOREXA DIAGNSTICO
Alteracin de la nutricin por defecto r/c rechazo al alimento m/p disminucin de peso y masa corporal, palidez de las membranas mucosas, distorsin de la imagen corporal, depresin. Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes ineficiente para satisfacer sus necesidades metablicas36 Valorar los factores causales , valorar el estado nutricional del paciente, sus patrones previos de alimentacin y medicacin , preferencias alimentarias, control de los valores de laboratorio llevar una grfica de recuento calrico Pesar al paciente semanalmente a la misma hora y con la misma ropa empleando la misma bscula , estimule una dieta equilibrada, estimule al paciente a que lleve un diario de alimentos 37
DEFINICIN
INTERVENCIONES
BULIMIA DIAGNSTICO
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Alteracin de la nutricin por defecto r/c prdida de peso por
Normas del cuidado del paciente , Barbara Boylan- Lewis, Victor G. Campbell, 6ta edicin Editorial Harcourt, 1997 Madrid Espaa
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NANDA Diagnsticos enfermeros: deficiciones y clasificacin, Editado T.Herdman Heather Editorial EL SERVIER
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devolucin del alimento ingerido m/p vmito, mareo, ansiedad , depresin , enojo, angustia . Alteracin de la nutricin por dificultades para la deglucin r/c problemas con la conducta alimentaria m/p nauseas, vmito, reflujo. DEFINICIN INTERVENCIONES Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes ineficiente para satisfacer sus necesidades metablicas 38 Valorar los factores causales , valorar el estado nutricional del paciente, sus patrones previos de alimentacin y medicacin , preferencias alimentarias, control de los valores de laboratorio llevar una grfica de recuento calrico Pesar al paciente semanalmente a la misma hora y con la misma ropa empleando la misma bscula, estimule una dieta equilibrada,39 estimule al paciente a que lleve un diario de alimentos con porciones y horas de ingesta adecuadas a sus requerimientos nutricios.40
ATRESIA DE ESOFAGO DIAGNSTICO
Alteracin de la nutricin por defecto r/c incapacidad de ingerir alimento, debilidad de la musculatura necesaria para la nutricin m/p disminucin de los movimientos peristlticos Alteracin de la nutricin r/c anomala en la fase esofgica m/p nauseas, reflujo, disminucin de la actividad peristltica Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes ineficiente para satisfacer sus necesidades metablicas
DEFINICIN
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INTERVENCIONES
Funcionamiento normal del mecanismo de la deglucin asociado con dficit de la estructura o funcin oral, farngea o esofgica. 41 Cuidados posoperatorios Posicin decbito dorsal en ngulo de 30, cuidar fijacin, permeabilidad, curacin de heridas quirrgicas, cambio de frasco de drenaje cada 24 horas, observar el dbito: calidad y cantidad. Balance estricto de ingresos y egresos.42
OBESIDAD DIAGNSTICO
Alteracin de la nutricin por exceso r/c aporte excesivo a las necesidades metablicas m/p incremento en peso al ideal segn la talla y constitucin corporal, cansancio, taquicardia, dolor en extremidades inferiores. Alteracin de la nutricin por exceso r/c comer en respuesta a estmulos internos o externos distintos al hambre m/p incremento en peso y masa corporal segn la talla y constitucin corporal
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DEFINICIN INTERVENCIONES
Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas 43 Determinar la ingesta y los hbitos del paciente, Facilitarla identificacin de conductas positivas al cambio en su rgimen alimentario, proporcionar informacin acerca de las necesidades de la modificacin de la dieta, comentar, comentar los gustos y aversiones de alimentos para brindar opciones en las que se le facilite el cambio de dieta, determinar el conocimiento del paciente del platillo del bien comer. 44
LACTANCIA MATERNA INEFICAZ Patrn de alimentacin ineficaz del lactante r/c anomala DIAGNSTICO anatmica m/p incapacidad para iniciar una succin eficaz Lactancia materna ineficaz r/c bajo peso del lactante m/p palidez de tegumentos, llanto constante, dificultad de sueo.
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DEFINICIN
Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes ineficiente para satisfacer sus necesidades metablicas 45 Debido a la deficiencia del reflejo de succin y dependiendo de ste se darn Cuidados de SNG si es el caso Perfusin continua de la leche durante periodos no superiores a una hora y agitar frecuentemente la jeringa Asesora sobre lactancia materna , colocar desnudo sobre el torax de su madre , se estimula al prematuro el recuerdo de su vida intrauterina.46
INTERVENCIONES
SOBRECARGA CIRCULATORIA Alteracin de la nutricin por defecto r/c anomala anatmica DIAGNSTICO (compromiso renal) m/p disnea, taquicardia, cianosis , sudoracin. DEFINICIN Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes ineficiente para satisfacer sus necesidades metablicas 47 Interrupcin de transfusin, oxgeno, dilisis cuando existe compromiso renal 48
INTERVENCIONES
PREMATUREZ DIAGNSTICO
Alteracin de la nutricin por defecto r/c prematurez m/p bajo peso, ictericia llanto dbil, rigidez, hipotona, hipotermia.
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Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes ineficiente para satisfacer sus necesidades metablicas49 Glucosa a 4 a 6 microgramos/kg./minuto Alimentacin parenteral total: Los requerimientos varan por aumento de necesidades. Signos vitales, cuidado del acceso intravenoso incluyendo curaciones, Registro de balance de lquidos, determinacin diaria del peso corporal y pruebas bioqumicas y fisiolgicas pertinentes, supervisin de accesos enterales, equipos, bombas de infusin y registro de complicaciones.50
DESHIDRATACIN DIAGNSTICO
Dficit de lquidos r/c deshidratacin, proceso virulento (rotavirus) m/p diarrea, debilidad, palidez de tegumentos. Disminucin de lquido intravascular, intersticial, y/o intracelular. Se refiere a slo la deshidratacin o prdida slo de agua 51 Mantener el equilibrio electroltico, evitar la diseminacin de la infeccin, proporcionar medios y ayudar a reanudar la ingestin calrica y volumen adecuados y evitar el malestar generado por la enfermedad.52
Tecnologas y cuidados para la restauracin de la salud Instalacin de sonda nasogastrica y orogstrica en el recin nacido Tcnica consistente en la introduccin de un tubo flexible, en el estmago del paciente a travs de las fosas nasales (Sonda nasogstrica) o a travs de la boca (Sonda orogstrica).
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Objetivo Administracin de alimentacin enteral, administracin de medicacin, realizar lavados gstricos, aspirar el contenido gstrico para: -prevenir broncoaspiracin en pacientes intubados.descomprimir o retirar el aire o lquido del estmago. -anlisis de contenido gstrico en el laboratorio. Preparacin del enfermo Si el nio est consciente y con capacidad de comprensin, explicaremos el procedimiento. En caso de neonatos o lactantes, informar del procedimiento a los padres. Si est inconsciente, explorar con una linterna las narinas en busca de irritaciones, obstruccin y/o deformidad (ej. Desviacin del tabique nasal) Inspeccionar la cavidad nasal y oral del nio. Colocacin del nio. En general lo colocaremos en posicin de Fowler elevado con almohadas detrs de cabeza y hombros. En la mayora de los casos se precisar de ayuda auxiliar para mantener la posicin. Preparacin del material Elegir el dimetro de la sonda adecuado al paciente. Lavado de manos y colocacin de guantes. Determinar la longitud de sonda que hay que introducir. Para ello hay dos mtodos: -Distancia entre la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de ah a la apfisis xifoides en caso de SNG. Si fuese orogstrica, sera la distancia entre la comisura bucal y la apfisis xifoides pasando por el lbulo de la oreja. -Mtodo Hanson: marcar primero un punto a 50 cm de la sonda; luego se realiza el mtodo tradicional. Se debe introducir la sonda hasta el punto medio entre 50 cm y la marca tradicional. Marcar la longitud obtenida con un esparadrapo o rotulador. Preparar el tipo de sujecin de la sonda. Si es con esparadrapo, dividirlo longitudinalmente hasta la mitad. Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano. Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble. Preparar la jeringa y el fonendoscopio. Desarrollo de la tcnica Colocarse en el lado derecho si es diestro o en el izquierdo si es zurdo. Introducir la sonda por el orificio elegido. Si el nio colabora, pedirle que hiper extienda el cuello para introducir suavemente la sonda por el suelo del orificio nasal hacia abajo y hacia la oreja de ese lado. Se notar una pequea resistencia. Aplicar una ligera presin hacia abajo para hacer avanzar la sonda; si no avanza rotar la SNG y si an as persiste la resistencia, no forzar y retirar la sonda. Flexionar la cabeza del paciente hacia el pecho y dejar que el paciente se relaje un momento. Estimular al paciente para que trague, dndole pequeos sorbos de agua si no est contraindicado. Si lo est, pedirle que trague saliva. Ir avanzando la sonda a medida que el paciente traga.
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Si aparece tos, disnea o cianosis; retirad la sonda. Si se presentan nauseas repetidas y la SNG no avanza con la deglucin, inspeccionar la garganta con el depresor y la linterna. Comprobar la colocacin de la sonda Si el paciente est consciente pedirle que hable. Aspirar el contenido gstrico, valorando el color. Medir el pH del lquido aspirado. Insuflar aire por la agua. Comprobacin radiolgica Limpiar y secar la nariz del paciente. sonda, colocando el fonendoscopio en epigastrio. La cantidad de aire insuflado variar con la edad del nio. Colocar el extremo de la SNG en un vaso de Fijar la sonda. Mantener al nio con el trax elevado de 30 a 45. Conectar el extremo de la sonda a drenaje, aspiracin, nutricin o pinzarla. Quitarse los guantes y lavarse las manos Anexo EDAD; Calibre: Neonatos y lactantes (hasta 18 meses) 5-8 French 18 meses -7 aos 8-10 French 7 aos -10 aos 10-14 French 11 aos - 14 aos 12-16 French53 Capacidad Gstrica Lactancia, como su nombre lo dice, es la etapa en la que la leche es el alimento principal en la nutricin de los nios, comprende desde el nacimiento hasta los 2 aos de edad, siendo exclusiva la alimentacin a base de leche hasta los 6 meses. Capacidad gstrica, para calcularla utilizaremos una frmula: edad (en meses) + 3 = # onzas, recordemos que 1 onza = 30 ml. para decidir cunto le daremos de comer a nuestro beb, tenemos que tomar en cuenta el aire que est en su pancita y para esto, la frmula que utilizaremos es: edad (meses) + 2 = # onzas. Hasta los 6 meses de edad, el beb realmente no necesita tomar otra cosa que no sea leche, con este consejo se evitarn problemas como regurgitacin, malnutricin, irritabilidad por hambre y
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malos hbitos generales. si acostumbramos a nuestro beb a comer con horarios y a tener una rutina de alimento y sueo, de bao y siesta, tendremos un beb ms feliz y saludable. 54
Lavado Gstrico La prctica del lavado gstrico consiste en la introduccin de una sonda hueca, de calibre grueso y multiperforada en su extremo distal, que se llevar hasta el estmago para evacuar sangre, txicos o cualquier otro tipo de sustancia mediante la irrigacin y aspiracin de pequeos volmenes de lquido. La cantidad del lquido irrigado depender de la edad del nio. Indicaciones -Eliminacin de sustancias txicas ingeridas en el plazo de una hora -Sobredosis de txicos de eliminacin retardada y con riesgo potencial para la vida. -Obtencin de muestras de cidos estomacales para pruebas diagnsticas. Objetivos En el caso de hemorragia digestiva alta: -Control de la hemorragia. -Extraccin de sangre y cogulos para evitar posible vmito con aspiracin. -Mejorar la visualizacin en la esofagogastroduodenoscopia posterior al sangrado. En la ingestin de txicos: -Evacuacin de la mxima dosis de txico ingerido. -Evitar la absorcin del txico. -Evitar el paso de txico hacia el trnsito intestinal. Desarrollo de la Tcnica Valoracin del estado del paciente: nivel de conciencia, estado respiratorio y circulatorio. Estabilizacin de las constantes vitales. Establecer las causas por las que se realiza la tcnica: si es por ingestin de txicos interrogar a los padres para establecer el tipo de txico ingerido, la cantidad y el tiempo transcurrido. Explicar al nio la tcnica, si tiene edad para entender, para obtener mayor colaboracin. Tcnica del lavado gstrico: -Introduccin de la cantidad apropiada de lquido (solucin salina isotnica). -Si la instilacin del lquido se realiza por el sistema pasivo se clampar la rama de conexin a la bolsa de drenaje y se dejar infundir la bolsa de irrigacin . Si el lquido se introduce mediante sistema activo, se infundir directamente con la jeringa conectada a la sonda gstrica. -Aspiracin suave del lquido instilado mediante jeringa (sistema activo) o drenaje por gravedad (cerrando la conexin a la bolsa de fluido y abriendo la bolsa de drenaje mediante sistema pasivo.
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-Realizar los ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro. -Registro en la historia clnica de la tcnica utilizada, tipo de sonda y balance de lquido irrigado/evacuado, caractersticas del drenaje. Complicaciones Las complicaciones son poco frecuentes si el personal est bien entrenado en el procedimiento y conoce los riesgos. No obstante, pueden ocurrir problemas relacionados tanto con la tcnica del sondaje como durante el procedimiento del lavado gstrico 55 Alimentacin artificial por diferentes mtodos Nutricin parenteral total El objetivo primario de la nutricin IV o parenteral total consiste ene el aumento del aporte calrico en pacientes incapaces de recibir sostn alimentario mediante alimentacin entrica exclusiva. Los objetivos especficos de la NPT son: El mantenimiento de un balance nitrogenado positivo Control homeosttico de lquidos y electrolitos Funcin metablica NPT 2 tipos NPT por catter central; se refiere a la perfusin de nutrientes despus de colocar un catter permanente en una de las grandes venas que penetran en el corazn. NPT Por catter perifrico; implica la perfusin despus de colocar una simple aguja o un catter de perfusin en una vea perifrica Contenido de la NPT (protenas, glucosa, minerales y vitaminas), pero en la actualidad se utiliza la glucosa como fuente casi exclusiva de hidratos de carbono en la NPT. Riesgo El mayor riesgo que comprende la NPT consiste en una infeccin generalizada, que puede ser resultado de: -Un punto de insercin contaminado o infectado -Soluciones de perfusin contaminadas56 . Alimentacin Forzada
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La alimentacin forzada es una tcnica que proporciona alimento a travs de una sonda que pasa por las fosas nasales, boca y faringe hasta el estomago. Objetivo El proporcionarle una va de alimentacin al paciente, que satisfaga los requerimientos nutricionales necesarios. Procedimiento * Colocar al lactante sobre un lado o la espalda con el cuello hiperextendido . * Medir la sonda. * Fijar la cabeza del paciente con una mano y utilizar la otra para introducir la sonda. * Tomar y lubricar la sonda. * Introducir la sonda con suavidad y rapidez hasta la longitud previamente medida y comprobar su posicin correcta. * Verificar la cantidad de alimento que se administrara. * Se conecta la camisa o cuerpo de la jeringa a la sonda, una vez que se ha verificado la opcin correcta. * Se aspira el contenido gstrico. * Se vierte una pequea cantidad de formula en la jeringa. * Se levanta hasta 15 o 20 cm sobre el nivel del colchn y se deja que el lquido fluya lentamente. * Antes de que la jeringa quede vaca se oprime con los dedos(para evitar la entrada de aire) y se vaca otra pequea cantidad de la formula, siguiendo el mismo procedimiento hasta terminar la alimentacin. * Despus, se vaca un poco de agua estril para limpiar la sonda, al terminar la alimentacin (en caso de dejar la sonda instalada). * Colocar al paciente en posicin cmoda o decbito ventral, con la cabeza volteada hacia el lado derecho.57 Gastroclisis Son las maniobras que se realizan para introducir alimentos en forma lquida licuada gota a gota a travs de un equipo de venoclisis y una sonda nasogstrica. Objetivos: -Alimentar al paciente cuando est incapacitado para hacerlo por s solo. -Proporcionar al paciente los requerimientos nutricionales de acuerdo a sus necesidades Precauciones: -Verificar que la sonda no se encuentre en vas areas. -Verificar que el alimento se encuentre en ptimas condiciones.
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-Proporcionar los alimentos a la temperatura indicada (37 a 38 grados C). -Suspender la alimentacin si se presenta vmito o nusea. Procedimiento: -Posicin fowler o semifowler. -Aseo de narinas. -Preparar la sonda y gasa. -Humedecer la punta de la sonda e introducirla lentamente. -Verificar que la sonda no se encuentre en vas areas introduciendo el extremo de la sonda en un vaso con agua, la presencia de burbujeo indicar que est en vas areas, en ese caso retirarla inmediatamente. -Verificar que la sonda se encuentre en estmago extrayendo jugo gstrico. -Fijar la sonda. -Conectar la sonda al equipo de venoclisis, abrir la llave para que el alimento pase gota a gota. -Al terminar de pasar el alimento, desconectar el equipo de venoclisis y cubrir su extremo. -Pasar una pequea cantidad de agua por la sonda para lavarla. -Proteger el extremo de la sonda con un tapn de seguridad y dejarla instalada por el tiempo indicado. -Dejar cmodo al paciente al tiempo que se observan sus reacciones. -Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. -Hacer anotaciones de enfermera: +Cantidad y tipo de dieta. +Reacciones presentadas. +Fecha y hora de administracin.58 Hidratacin Oral Es la administracin por la boca de lquidos seguros y VSO para prevenir o tratar la deshidratacin. El tratamiento ideal es la prevencin antes de que aparezcan los signos de deshidratacin. Evaluacin del Grado de Deshidratacin A: Hay prdidas de lquidos pero an no hay signos ni sntomas de deshidratacin. B: Hay uno o ms signos de deshidratacin, pero ninguno de gravedad. C: Hay signos de deshidratacin grave. Los trastornos ms frecuentes producidos por las prdidas de los lquidos estn representados por la deshidratacin. Ella puede ser causada por: 1) Prdida de lquido. 2) Disminucin de la ingesta. 3) Paso de lquidos a espacios fisiolgicamente inactivos.
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Decisin de Plan de Tratamiento Prevencin PLAN A Aumentar ingesta a libre demanda de lquidos : agua de arroz , jugos naturales de fruta, agua ,VSO despus de cada evacuacin diarreica. Plan A Mantener alimentacin habitual Identificar signos tempranos de deshidratacin Capacitacin al responsable para acudir a su centro de salud en caso de signos como: Sed intensa u otro signo de deshidratacin, numerosas evacuaciones liquidas, vmitos frecuentes, insuficiente ingesta de lquidos o alimentos. No deben usarse alimentos que aumenten la carga osmolar, tales como alimentos azucarados, jugos enlatados o embotellados, refrescos de cualquier tipo, alimentos con muchas fibras muy condimentadas o alergizantes. Tratamiento para Deshidratacin PLAN B Ensear a la madre como preparar y dar el suero oral. Dar en una dosis de cuatro a seis horas, a dosis de 50 a 100 ml/kg a libre demanda, si el paciente no se puede pesar, administrar todo lo que el dese, preferiblemente con taza o cucharilla. Si el nio mama, no suspenda la lactancia durante la rehidratacin. Evaluar al nio frecuentemente, cada hora, hasta que est completamente hidratado. Deshidratacin grave Plan C Hidratacin por venoclisis a travs de una o dos vas con solucin Hartman o salina al 0.9%.La restitucin del volumen se guiara por el estado clnico y los signos vitales. Durante la 1era hora recibir una carga rpida de solucin Hartman a razn de 30-50ml/kg de peso dependiendo su edad y condiciones generales. En las siguientes 3 horas se le infundir solucin Hartman a razn de 25-20ml/kg de peso. Valoracin continua del estado de hidratacin. Si el paciente presenta mejora incluso despus de la 1era carga se iniciara administracin de VSO a libre demanda. Al mejorar clnicamente se reducir la velocidad de infusin de lquidos, se iniciara VSO y cuando la tolere se retiraran las venoclisis.59
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Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia Universidad Nacional Autnoma de Mxico Materia: Enfermera de la niez y la adolescencia

"Valoracin de la necesidad de respiracin y nutricin"

Indice Introduccin 4 Objetivos General 5 Especifico 5

Factores relacionados con la alteracin de la necesidad de respiracin

4) ASPIRACIN DE SECRECIONES 4.1) Aspiracin de secreciones nasofarngeas

Conector de oxgeno delgado

www.gapllano.es/enfermeria/charlas/drenajes.pdf, visitado 22/08/12

http://elmussol.files.wordpress.com/2008/09/aparato-respiratorio.pdf http://www.neumoped.org/docs/FuncionPulmonar_Libro.pdf http://escuela.med.puc.cl/Publ/RCPP/PDF/Tabla1(FR).pdf

CRUZ roja oxigenoterapia , 22 Sep 2008, disponible en www.slideshare.net/lorca86/oxigenoterapiappt, Visitado 20/08/12.

Factores relacionado con la alteracin de la necesidad de alimentacin he hidratacin

Disponible en: www.INEbase/Demografa y Poblacin/Movimiento natural de la poblacin consultaso el 14/08/12

Tucker J, McGuire W, Epidemiology of preterm birth . BMJ 2004;329:675-678

Tratamiento Manejo medico quirrgico

En caso de futuras trasfusiones adems tratamiento

Realizar lentamente Realizar mediante alcuotas en la unidad32

Alerta o Irritable Normal

Coma/convulsiones Irritable/convulsiones ++ +++

DIAGNSTICOS ANOREXA DIAGNSTICO

Alteracin de la nutricin por defecto r/c prdida de peso por

ATRESIA DE ESOFAGO DIAGNSTICO

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