Universida de San Carlos de Guatemala

Manejo de Tejidos Blandos

en prtesis parcial fija
Dr. Erick Hernandez Profesor Titular II.

2010

Disciplina de Prtesis Parcial Fija, tercer ao.

Manejo de Tejidos en Prtesis Parcial Fija.

Introduccin

El trmino manejo de tejidos se refiere a los cuidados que se debe de tener con los tejidos blandos y duros previo, durante y despus de la toma de impresin final de cualquier prtesis parcial fija que se coloque en boca, por lo cual se dividir de esta manera este documento.

margen gingival, e intrasulculares o intracreviculares cuando la lnea de terminado se encuentra dentro del surco; es decir apical a la mencionada cresta. Es de vital importancia el hecho que una pieza pueda tener ms de un tipo de altura de lnea de terminado, pero debe de clasificarse la pieza con el tipo de lnea de terminacin ms apical que tenga. Es decir, que cuando una pieza tenga por bucal una lnea de terminacin yuxtagingival y por palatal sea intrasulcular, la pieza debe ser toda clasificada como una pieza con lnea de terminacin intrasulcular, ya que el tipo de tratamiento desde el punto de vista de manejo de tejidos (nmero de citas, por ejemplo) es diferente para cada tipo de lnea de terminacin. De la misma manera si un puente o coronas ferulizadas* contienen piezas con diferentes tipos de altura en la lnea de terminacin, el puente se catalogar como un puente con la lnea de terminacin ms apical que tenga cualquiera de sus pilares. *Coronas ferulizadas se prescriben cuando por diferentes razones dos o ms piezas adyacentes se restaurarn con coronas totales que se unirn por medio del metal de la corona con un conector como el de un puente pero sin pntico de por medio. Lneas de Terminado Supragingivales.

Manejo de Tejidos Blandos

Seleccin de la localizacin de la lnea de terminado.

Los cuidados previos a la toma de impresin comienzan desde la eleccin de la localizacin de la lnea de terminado. Las lneas de terminado por su localizacin se pueden dividir en tres tipos: Supragingivales cuando la lnea de terminado se encuentra coronal a la cresta del margen gingival; yuxtagingivales cuando la eleccin de la colocacin de dicha lnea se encuentra a la altura de la cresta del

En ocasiones, la lnea de terminado puede ubicarse supragingivalmente. Estos casos incluyen los ejemplos siguientes:

a. Piezas largas (es decir; las que con la reduccin ya hecha por los cortes de corona, excedan el largo CI/O ideal recomendado de 3.5 mm para posteriores y 5 mm para anteriores) que no tengan compromiso esttico en una sonrisa franca.

b. Piezas con recesin gingival, que debido a tal recesin hayan sido fisiolgicamente alargadas, y que cumplan tambin el requisito de que no tengan compromiso esttico.

El manejo de tejidos blandos de estos pacientes es nulo, ya que ningn material deber estar cerca del margen gingival. Los cortes no necesitan ningn tipo de proteccin gingival como los que se detallarn ms adelante, por lo que el cuidado previo a la impresin no existe. Durante la impresin no es necesaria la colocacin de hilo dental y luego de esta no existe ningn manejo de tejidos. Por lo tanto, el nico manejo de tejidos de este tipo de lnea de terminacin es el diagnstico de la posibilidad de dejar este tipo de preparacin. Este diagnstico adems de ser realizado con las mediciones de la altura CI/O de la corona clnica (el cual debe de ser realizado en sonrisa franca del paciente en las reas altas de esttica), debe complementarase con mediciones de la corona clnica real, aunando al diagnstico mediciones de surco y mediciones de sondeo a hueso*. *Sondeo a Hueso: Corroboracin de la distancia entre la altura CI/O entre el margen gingival y la cresta sea. Protocolo de Tratamiento terminado supragingivales. Primera Cita: Cortes para corona. Impresin Final. Provisional. Segunda Cita: Prueba de Metal. Tercera Cita: Prueba de Biscocho. Cuarta Cita: Cementacin Final (o temporal, si fuera necesario**). para lneas de

c. Piezas de largo normal que no tengan compromiso esttico, por ejemplo lingual de inferiores y superiores, bucal de inferiores y bucal de posterosuperiores ms all de la amplitud de la sonrisa. En estos casos la lnea se terminado debe dejarse apenas 0.5 mm coronal al margen gingival.

d. En piezas anterosuperiores de largo normal y despliegue gingival bajo. Siendo esta rea esttica por excelencia, deber tenerse la aprobacin del paciente exponindole las razones por las cuales se elegir este tipo de terminacin.

El provisional en este grupo debe ser hecho hasta el margen gingival en el modelo por medio de la tcnica indirecta, y recortar luego el margen del provisional hasta llegar a la altura de la lnea de terminado chequeando continuamente la oclusin. Lneas de Terminado Yuxtagingivales.

*Efecto Ferrule: Es la ferulizacin por medio de tejido sano de una corona de metal o metal porcelana. Deben de existir de 1.5 a 2 mm entre la lnea de terminado y el final del ncleo.

Manejo Previo de Tejidos terminaciones yuxtagingivales.

Blandos

de

Una pieza debe de llevar una lnea de terminado yuxtagingival cuando: a. La esttica lo demande. b. Cuando deben de cumplirse los 1.5 a 2 mm de efecto ferrule* en una pieza con poste. c. Cuando el paciente lo exija. d. Piezas que cumplan justo con la altura CI/O ideal. e. Piezas que queden cortas con la altura CI/O por un milmetro o menos y cumplan con los requisitos de estabilidad (diagonal mayor a horizontal) y que puedan se provistas con medios de retencin extras. Es decir, que dentro de este grupo no encajan piezas con cortes cnicos, ya sean cortes previos o cortes hechos por error humano.

El provisional como en todos los casos debe ser confeccionado con anterioridad y hecho en el modelo con tcnica indirecta justo al margen gingival. Previo a los cortes es indispensable marcar con un lpiz en boca la lnea de terminado primero por bucal y luego por lingual, ya que posterior a esto se colocar hilo retractor para proteger la enca, y por lo tanto se perder perspectiva de la real posicin CI/O del margen gingival. Ya que el punto de contacto todava no est cortado, primero se colocar hilo retractor por bucal y luego por lingual, justo antes de realizar los cortes, utilizando por supuesto la tcnica de doble hilo. Para est tcnica se seleccionan dos calibres de hilo, uno que ir en el fondo del surco que de aqu en adelante llamaremos hilo compresor que deber ser un hilo de calibre 000, 00 equivalente (vase tabla de equivalencias entre hilos). El segundo hilo se colocar sobre el primer hilo y lo llamaremos retractor. El calibre de este hilo podr ser desde el 0 hasta el 2 (o equivalente) dependiendo del surco que se deber retraer.

La funcin del hilo compresor ser la de empezar gradualmente a abrir el surco (siguiendo la forma anatmica del surco) y detener el fluido crevicular. El hilo retractor deber hacer la accin de retraccin de los tejidos.

Retracci Recuperaci Collapso Desplazamie

La deformacin de los tejidos gingivales necesaria para la toma de impresiones conlleva cuatro fuerzas: a. Retraccin: Es el movimiento hacia apical del margen libre de la enca causado por el material de impresin y la tcnica utilizada. b. Desplazamiento: Movimiento hacia apical de la enca libre ya retrada debido a la presin ejercida por un material de impresin pesado. c. Colapso: Es el aplanamiento que sufren los tejidos de la enca libre ya retrada bajo la presin aplicada cuando se eligen portaimpresiones individuales perfectamente adaptados. d. Recuperacin: es la tendencia de la enca libre de regresar a su posicin original. Est influenciada por la memoria elstica de la enca libre y por las fuerzas de rebote de la enca adherida adyacente. Luego de colocar el hilo retractor, se deber apreciar una leve separacin entre el hilo retractor (que idealmente debera de haber quedado a la altura del margen gingival) y la lnea marcada con lpiz. La proteccin del margen gingival la realizar el hilo retractor, ya que con el mnimo contacto de una fresa con el hilo retractor, este saldr de su lugar y se enredar en la fresa. Puede ser conveniente cuando una persona no es aun experimentada, que la lnea de terminado se delimite con una fresa redonda como cuando se prepara una carilla. Si se desea proteccin extra para evitar el desplazamiento del hilo y la posible injuria al tejido, los protectores de enca como el instrumento Zekrya son muy tiles.

Zekrya. Zenith Dental .

Dimetro mediano de los dientes en la regin cervical (Modificado por Wheeler) Diente Incisivo Central Incisivo Lateral Canino 1. Premolar 2. Premolar 1. Molar 2. Molar Superior (mm) 7.5 5 5.5 5 5 7.5 7.5 Inferior (mm) 3.5 4 5.5 5 5 8 8

Con los dos hilos colocados en posicin se procede a realizar los cortes de corona y luego estos se realiza la construccin del provisional. Durante la fabricacin del provisional se pueden quitar ambos hilos justo antes de realizar el rebase en boca del provisional. Ya que el tipo de preparacin conlleva una unin tipo tope a tope (butt joint) se deben de eliminar los excesos de acrlico que fluyan hacia el surco y dejar el provisional justo en la lnea de terminado para que la recuperacin del tejido gingival sea completa. Manejo de tejidos blandos durante la impresin en terminaciones yuxtagingivales La impresin se realizar en una cita 48 horas despus. Antes de proceder a la impresin se deber corroborar que el nivel de la lnea de terminado sea el mismo que el de la enca marginal. Si el nivel de la enca marginal es ms apical que el de la lnea de terminado, entonces quiere decir que ha ocurrido recesin gingival debido a una mala tcnica de colocacin de hilo. Esto es especialmente cierto cuando se opera en periodontos delgados. Si existi recesin se debe repreparar (cortar hasta llegar al mismo nivel que la enca marginal), adaptar de nuevo el provisional y esperar otras 48 horas. Si la enca marginal est al mismo nivel se proceder a tomar la impresin. Esta vez los hilos se colocarn a todo el rededor de la pieza, por lo que puede ser difcil calcular la cantidad de hilo que se debe cortar para que no haya agregados que puedan quedar dentro del

surco luego de la remocin. Para esto utilizamos la tabla de medidas del ancho mediano de los dientes en el rea cervical. El nmero correspondiente a cada diente se multiplica por cuatro y se obtiene el largo aproximado de la circunferencia del diente especifico (ya que los dientes no son circulares, podemos esperar que sobre un poco de hilo). El exceso de hilo es fcilmente cortado con una tijera cuando el hilo compresor est dentro del surco, y la cantidad de exceso cortado se corta tambin en el hilo retractor antes de colocarlo en el surco. Antes de colocar los hilos, estos deben de empaparse con una solucin astringente en un dappen dish por un minuto. El dappen dish debe de ser exclusivo para este uso ya que si luego se mezcla dentro de el algo de acrlico, este se contaminar y cambiar de color.

Los hilos deben de empezar a colocarse por proximal, que es donde hay ms tejido que pueda retener al hilo. Luego se contina hasta rodear completamente la pieza. El hilo compresor desaparece debajo de la enca. El hilo retractor es visible luego de ser colocado. Al colocar el hilo dentro del surco de debe ejercer una presin constante hasta que el hilo permanezca adentro sin rebotar, pero nunca hacer ms presin. La presin nunca debe ser mayor a 20 a 25 gramos. Luego le dejan los dos hilos dentro del surco por 4 minutos. A los cuatro minutos se humedecen los hilos con agua de la jeringa triple y se retira el hilo retractor

dejando en posicin el hilo compresor, se seca y se procede a tomar la impresin.

a. Presencia marginal.

de

caries

apical

la

enca

Manejo de tejidos posterior a la toma de impresiones en terminaciones yuxtagingivales. Luego de la toma de impresin se debe de humedecer el hilo compresor previo a retirarlo, y luego colocar el provisional. Se deber corroborar en cada cita el nivel de la lnea de terminacin. Protocolo Clnico para las lneas de terminado yuxtagingivales Primera Cita: Cortes para corona. Provisional. Esperar 48 horas. Segunda Cita: Impresin Final. Tercera Cita: Prueba de Metal. Cuarta Cita: Prueba de Biscocho. Quinta Cita: Cementacin Final, (o temporal, si fuera necesario**). Lnea de terminado (intrasulcular) intracreviculares

b. Cortes de corona previos que ya se haban extendido intracrevicularmente. c. Cuando previo a un sondeo a hueso se ha determinado que es seguro extenderse intracrevicularmente sin invadir el espacio, ancho o grosor biolgico. Esta corroboracin de medidas solo debe ser hecha cuando exista una razn de retencin o estabilizacin para realizarla. Manejo de tejidos previo impresiones en lneas intracreviculares a la de toma de terminado del

1. Extensin intracrevicular sin invasin espacio, ancho o grosor biolgico.

Se realizan lneas de terminado intrtacreviculares o intrasulculares en las siguientes situaciones:

Cuando los mrgenes se extienden intracrevicularmente, se debe tener en cuenta que se quiera o no habr dao tisular. Lo nico que se desea es mantener este dao al mnimo, es decir limitado a la enca libre. Como primer paso posterior a la preparacin intracrevicular, debemos saber que existen cambios luego de la preparacin intracrevicular. Estos cambios llevan un tiempo hasta que se logra tener una enca lista para ser impresionada.

El tiempo aproximado que se lleva el periodonto para cicatrizar clnicamente es de 48 horas. Debe recordarse que la cicatrizacin gingival histolgica puede llevar de 6 a 8 semanas. Esta cicatrizacin gingival clnica es la que nos permite tomar una impresin final con relativa facilidad. Se reconoce como cicatrizacin gingival clnica a la enca que rodea a una pieza preparada intracrevicularmente, y que al quitar un provisional tiene las siguientes caractersticas: a. Ausencia de Exudado. b. Ausencia de Hemorragia. c. Ausencia de Inflamacin. d. Separacin visible entre la enca y la pieza dental (porque se conservaron los perfiles emergentes originales). Cuando se observan estas caractersticas se considera a esta enca lista para ser impresionada. Los beneficios de seguir este protocolo son los siguientes: a. Pronstico confiable de la restauracin final. b. Necesidad de dilatacin sulcular puramente mecnica. c. No hay necesidad de tcnicas quirrgicas.

d. La necesidad de astringentes se restringe a extender por ms tiempo la dilatacin sulcular. e. Mxima compatibilidad del surco con materiales de impresin. El tomar fcilmente una impresin es el resultado de seguir los pasos que se mencionaron anteriormente, es decir: Conocer los cambios gingivales luego de una preparacin intrasulcular. Conocer el tiempo que se lleva para llegar a una cicatrizacin gingival clnica. Poder identificar impresionada. una enca lista para ser

Conservacin de los perfiles emergentes de la pieza Uno de los cuidados previos principales es la conservacin del perfil emergente. El perfil emergente se define como la convexidad con la cual las caras libres de la pieza dental emergen de los tejidos gingivales. Entre ms nos acerquemos a la unin cemento esmalte, menos de el perfil emergente original de la pieza quedar, por lo que es preciso reponerlo con un provisional contorneado con esta convexidad. Ante la duda, es preferible sobrecontornear que subcontornear, pues el

subcontorno deja totalmente expuesta la enca a los esfuerzos masticatorios.

Fig. Fig. 2. 2. El El perfil perfil emergente emergente subcontorneado subcontorneado deja deja expuesta expuesta a a la la encia libre a la fuerza con la que los encia libre a la fuerza con la que los alimientos alimientos inpactan inpactan sobre sobre ella. ella. Un Un subcontorno subcontorno adems adems crear crear tejido tejido cicatrizal cicatrizal alrededor alrededor del del provisional. provisional. El protocolo clnico de este tipo de preparaciones es el siguiente: Primera Cita: Cortes para corona.

Fig. Fig. 1. 1. El El perfil perfil emergente emergente normal normal (fisiolgico) protege a los tejidos (fisiolgico) protege a los tejidos gingivales gingivales durante durante la la masticacin, masticacin, ya que aleja los alimentos ya que aleja los alimentos de de la la enca libre cuando esta es molida enca libre cuando esta es molida conjuntamente conjuntamente con con la la arcada arcada oponente. oponente. Provisional. Fig. Fig. 2 2 Un Un subcontorno subcontorno (perfil (perfil emergente menor al fisiolgico) emergente menor al fisiolgico) es es daino daino para para los los tejidos tejidos gingivales ya que nada gingivales ya que nada impide impide que durante la masticacin que durante la masticacin los los alimentos impacten la enca alimentos impacten la enca Segunda Cita: Esperar 48 horas. Impresin Final.

Tercera Cita: Prueba de Metal. Cuarta Cita: Prueba de Biscocho. Quinta Cita: Cementacin Final, (o temporal, si fuera necesario**). 1.1 Daos al periodonto

2. Extensin intracrevicular con invasin del espacio, grosor o ancho biolgico.

Cuando por alguna razn se ha daado el periodonto, ya sea al momento de la preparacin o por que los tejidos gingivales ya estaban desorganizados previo a los cortes, la cicatrizacin gingival puede llevar ms tiempo. Debemos de recordar que los biotipos periodontales gruesos cicatrizan ms rpidamente, mientras los delgados pueden llevar semanas. Cuando esto suceda, debemos de esperar hasta poder observar una enca lista para ser impresionada. Es importante recordad que al quitar el provisional y querer observar si la enca esta lista, no debera haber sangrado espontneo. Si la cicatrizacin gingival cnica no se da en una semana y todos los factores han sido tomados en cuenta, sobre todo en lo concerniente a los perfiles emergentes, no hay punto en esperar a que la enca cicatrice ms all de 15 das (en pacientes sistmicamente no comprometidos), lo ms probable es que la inflamacin se deba a una invasin en el espacio biolgico.

Si existe invasin del espacio biolgico ya sea accidental o intencional, el protocolo cambia drsticamente. Todas estas piezas debern ser intervenidas con ciruga periodontal. Solamente el restaurador puede indicarle al periodoncista en donde quiere que la lnea de terminado sea colocada. Por lo tanto, nunca debe de realizarse un alargamiento de corona clnica sin antes haber realizado los cortes de corona y colocado el provisional. Luego del alargamiento de corona, se deben esperar de 6 a 8 semanas ya que se espera que debido a la ciruga exista una reabsorcin sea que solo ser estable despus de el tiempo sealado. Este mismo tipo de reabsorcin se sucede luego de que se realice una exodoncia. Cuando una pieza se indique para ser extrada y luego ser substituida con un puente, se deber seguir el mismo protocolo de las piezas a las cuales se les har alargamiento de corona.

El protocolo clnico de este tipo de preparaciones es el siguiente:

Primera Cita:

Cortes para corona. Provisional. Segunda Cita: Ciruga Periodontal. Esperar 6 a 8 semanas. Tercera Cita: Repreparacin Readaptacin del provisional. Esperar 48 horas. Cuarta Cita: Impresion Final. Quinta Cita: Prueba de Metal Sexta Cita: Prueba de Biscocho. Sptima Cita: Cementacin Final, (o temporal, si fuera necesario**). El protocolo clnico para piezas prescritas exodoncia y prtesis fija asociada es el siguiente: Primera Cita: Segunda Cita: Cortes para corona. Exodoncia Provisional. Repreparacin Readaptacin del provisional. Esperar 48 horas. Impresion Final. con

Extrusin Ortodontica

Si una pieza no puede ser alargada clnicamente mediante ciruga periodontal, la pieza puede ser extruida ortodonticamente. Esta extrusin ortodontica debe ser realizada rpidamente durante un tiempo no mayor a 15 das para que el hueso no siga la extrusin de la pieza. Luego de esta extrusin, las fibras periodontales deben ser desinsertadas con un bistur para que las mismas no intruyan la pieza de nuevo. Luego de esto, ya se puede construir el provisional, esperar 48 horas para la cicatrizacin gingival y luego continuar con el protocolo normal. Manejo de tejido durante y posterior a la toma de impresin en lneas de terminado intracreviculares Cuando ya se ha logrado identificar una enca lista para ser impresionada, se debe recordar que la enca ha cicatrizado siguiendo la forma del provisional. Cuando el provisional es quitado, este de debe limpiar y ser colocado de nuevo mientras se prepararan todos los implementos para la toma de impresin. Luego de tomar la impresin el provisional deber ser colocado de nuevo. Igualmente los hilos deben de humedecerse previo a ser retirados. Hilos Retractores

Tercera Cita: . Cuarta Cita: Quinta Cita: Sexta Cita:

Prueba de Metal Prueba de Biscocho. Cementacin Final, (o temporal, si fuera necesario**).

Los hilos retractores tienen varias presentaciones y pueden ser clasificados de acuerdo a: 1. Su fabricacin. 2. Medicacin. 3. Tamao. Los hilos pueden ser catalogados por su fabricacin como tejidos (knitted), trenzados (braided) o entorchados (twisted). De estos el mejor es el tejido ya que tiene mayor capacidad de absorcin, tanto para poder captar el fluido crevicular y cumplir con su funcin mantener el surco seco, como para poder absorber los medicamentos astringentes que podrn ayudar a mantener abierto el surco. Los hilos pueden estar medicados o no. Se prefieren los hilos sin medicacin (plain) ya que es mejor que el operador escoja que medicacin quiere para su paciente. En cuanto a tamaos, estos no estn estandarizados, cada casa comercial escoge su nomenclatura. Los hilos de menor calibre debern ser usados como compresores y los de mayor sern usados como retractores. Astringentes y Hemostticos Existen cinco diferentes agentes qumicos que pueden ayudar en la dilatacin sulcular y que han sido estudiados y probados ampliamente. El resto de los

agentes qumicos no son de uso comn y deberan de evitarse hasta que nuevos estudios apoyen su uso. Entre estos ltimos materiales en estudio se encuentra la tetrazolina (Visine, Vispring) vasoconstrictor que no presenta ningn efecto nocivo tanto local como sistmico. Hemosttisis: es la capacidad de contener la sangre dentro de los vasos sanguneos, para de esta manera facilitar la formacin del cogulo mientras se repara el dao al vaso sanguneo para la posterior disolucin del cogulo. En este sentido nos referimos a sustancias vasoactivas que estrechan los vasos sanguneos. De los medicamentos que mencionaremos solamente la epinefrina; el substituto sinttico de la adrenalina, es capaz de realizar vasoconstriccin.

Epinefrina Racmica El trmino racmica se debe a que la fabricacin de esta droga contiene la misma cantidad de ismeros de la epinefrina en su forma d y l. De estas la forma l es ms activa (30 veces). El control del sangrado de este agente hemosttico es muy efectivo, pero sus efectos sistmicos le ofrecen una desventaja. La epinefrina con mayor frecuencia es impregnada de fbrica en el hilo retractor, al 8% o al 4%. Pero el problema que se ofrece no es por la concentracin, sino por la cantidad de epinefrina necesaria para impregnar el hilo que va en razn de

los 0.5 g por pulgada. Esta cantidad es comparada muchas veces a la cantidad inyectada en un carpule de anestesia. Se dice que la cantidad contenida en una pulgada de hilo retractor equivale a lo que se inyecta en 12 carpules de anestesia al 1:100,000. Otros estudios ms realistas indican que lo que se absorbe sistmicamente es solamente equivalente a 3.9 cartuchos, ya que no toda la epinefrina est presente en su forma ms activa l. Adems, sabemos que la absorcin sistmica a partir de la interfase del surco gingival depende de la salud gingival, del grado de exposicin del lecho vascular, y por supuesto del tiempo de aplicacin y del largo del hilo retractor. Por lo tanto, si el tiempo de cicatrizacin no ha sido cumplido, se pone en mayor riesgo al paciente ya que la salud gingival es una barrera natural para la absorcin de la epinefrina. De cualquier manera, el uso de este medicamento debe de realizarse con cautela, ya que se reportan reacciones sistmicas adversas en el 33% de las aplicaciones. Estas reacciones adversas comprenden lo que se conoce como el sndrome de epinefrina que tiene los siguientes sntomas: a. Taquicardia. b. Respiracin Rpida. c. Aumento de la presin arterial.

d. Ansiedad. e. Depresin postoperatoria. f. Temblor de las extremidades. g. Diaforesis. h. Palidez. Por lo tanto no debe usarse en pacientes con presin sangunea elevada, historial de problemas cardiacos o pacientes que estn medicados con antidepresivos tricclicos. La epinefrina aunque es un buen hemosttico es un mal astringente, ya que a los ocho minutos de haber sido quitado el hilo con epinefrina presenta solamente el 50% de la abertura del surco que se puede presentar con otros astringentes. Astringente: substancia que tiene la capacidad de que los tejidos vivos, sobre todo mucosas, se contraigan y encojan. Esta habilidad astringente la logran por medio de los siguientes mecanismos: a. Precipitacin de protenas con lo que causan contraccin tisular. b. Extraccin de los fluidos de los tejidos. c. Inhibe movimiento transcapilar de las protenas del plasma.

Estos efectos se logran un poco de vasoconstriccin aunque estos agentes no son vasoactivos per se, y por lo tanto no son tan efectivos como la epinefrina en la hemostasia. Ya con anterioridad se discuti que ninguna impresin se debe tomar si el surco sangra, sobre todo si este sangra espontneamente luego de quitar el provisional. Si existiera sangrado provocado al colocar el hilo con astringentes y no se pudiera controlar, entonces es sea que se debe de esperar ms tiempo para la cicatrizacin, que el provisional est mal adaptado (o se perdi el perfil emergente) o que se invadi el espacio biolgico. Nunca debe creerse que el poder de la epinefrina como hemosttico es necesario debido a una hemorragia profusa. Por lo tanto se puede seguir el siguiente principio: toda hemorragia provocada por la colocacin o por la extraccin del hilo retractor del surco puede y debe ser controlada por medio de astringentes, no de hemostticos.

trivalente puede o no puede ser aluminio. Igual a la epinefrina, rara vez se consigue si no es impregnado de fbrica en el hilo. Generalmente es encontrado al 25%. A esta concentracin puede ser irritante si se coloca por ms de 5 minutos. En concentraciones mayores puede ser caustico. No tiene ningn efecto sistmico. Cloruro de Zinc. ZnCl2

Es una sustancia que est en desuso ya que es muy castica, si se utiliza por ms de 60 segundos puede crear recesin gingival irreversible o definitiva. Puede daar hueso y tejidos blandos permanentemente. Sulfato Frrico. Fe (SO4)3 Por su contenido de hierro pigmenta los cogulos que se forman de un color caf el cual es difcil de eliminar. Puede ser irritante y hasta corrosivo a altas concentraciones. No puede ser tamponado (buffered) por lo cual pude eliminar el smear layer y crear sensibilidad dentinaria. Aunque es til cuando existe sangrado, se vuelve imposible eliminarlo todo previo a colocar el material de impresin con el cual es incompatible. Se encuentra en concentraciones del 15.5 al 20%. Su forma ms fuerte de subsulfato frrico tambin se encuentra disponible al 12.5% aunque esta es ms irritante y se aconseja colocarla solo en puntos sangrantes, no en todo el surco y por un corto periodo de tiempo luego del cual se debe de eliminar. Existe una presentacin adicional de cloruro frrico al 20%. Ya que todas estas preparaciones no son tamponadas,

Agentes Astringentes Sulfato Aluminio Potsico. KAl(SO4) Este compuesto se conoce como alumbre de potasio. Un alumbre es un sulfato doble compuesto de un metal trivalente y otro monovalente. El metal

existe el riesgo que el compuesto se disuelva en sus iones, y que el cloruro forme cido clorhdrico con la saliva disponible. Estos compuestos al contrario de los anteriores, solamente se encuentran disponibles para ser agregados a hilos simples sin medicin, por lo que de hecho con esto se sugiere que quedan a la discrecin del dentista. Los nombres comerciales de estos productos son Astringedent 15.5%, Astringedent X (Subsulfato) 12.7%, Viscostat 20%, Viscostat Plus (Cloruro frrico) 22%, y Viscostat Wintermint (igual a viscostat con pero con sabor a menta), todos de Ultradent. Cloruro de Aluminio Tamponado. AlCl3 Es el astringente de eleccin para dilatacin sulcular. Controla el sangrado moderadamente sin efectos sistmicos, pero es excelente para la contraccin y encogimiento epitelial. Luego de 8 minutos de retirado el hilo, se conserva el 90% de la apertura sulcular. A los 12 minutos se conserva el 80%. El hilo debe estar dentro del surco durante 4 minutos para lograr la apertura prolongada de los 0.2 mm necesarios para que el material de impresin entre en el surco y no se rasgue cuando sea retirado una vez polimerizado. Si el hilo con astringente se deja ms de 4 minutos no se logra ningn efecto beneficioso extra. Si se deja menos tiempo; por ejemplo solo dos minutos, el cierre del surco en los primeros 20 segundos posteriores a retirar el hilo es de 0.1 mm.

Es soluble en agua y alcohol. De todos los astringentes es el menos irritante, por lo cual es recomendado especialmente para biotipos periodontales finos, ya que evita lesin hstica. Puede dejarse hasta 15 minutos sin daos permanentes. Es encontrado en concentraciones del 5 al 25%. Puede ser encontrado en los hilos retractores impregnados o en botes o jeringas con las cuales se puede dispensar el astringente para luego sumergir el hilo para medicarlo. Los nombres comerciales comunes de este tipo de astringente son Hemodent (Premier Dental), Racestyptine (Septodont) y Viscostat Clear (Ultradent). erhv/ERHV