PROGRAMA EDUCACIONAL DE HABILIDADES E ATITUDES ROTEIRO DE HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO

FEPECS-ESCS - 2012
HISTRIA CLNICA Este roteiro indica a forma e a sequncia em que as informaes devem ser redigidas e no necessariamente como a entrevista deve ser conduzida. O entrevistador deve ser flexvel e permitir a expresso do paciente. Perguntas realizadas de forma mecnica podem passar a ideia de interrogatrio e dificultar a comunicao. fundamental que seja garantido um ambiente de privacidade, principalmente quando forem abordados temas que possam ser constrangedores para o paciente. A observao clnica deve ser redigida de forma precisa, legvel, sem uso de abreviaes e sem erros gramaticais. Deve conter um relato completo das informaes prestadas pelo paciente e dos dados obtidos pelo examinador na anamnese dirigida. As respostas negativas, relevantes para elaborao diagnstica, tambm devero ser registradas. 1. DATA: 2. IDENTIFICAO 2.1. Nome 2.2. Idade 2.3. Gnero (Sexo) 2.4. Cor/etnia* 2.5. Estado civil 2.6. Profisso ou ocupao atual 2.7. Naturalidade 2.8. Procedncia 2.9. Residncia 2.10.Tempo de permanncia no DF
*Cor/etnia: Utilizar como referncia a cor da pele e classificao IBGE (2011): branca, parda, preta, amarela, indgena

HORA:

LOCAL:

Procedncia: ltimo lugar onde esteve o paciente, antes da procurar pela assistncia mdica.

Outros itens podem ser includos, conforme o caso: religio, data de nascimento, local de trabalho, n do leito/enfermaria, registro, plano de sade, etc. Incluir nome do informante e relao do mesmo com o paciente (no caso de histria colhida com outra pessoa que no o paciente).

3. QUEIXA PRINCIPAL E INCIO DA QUEIXA o principal motivo pelo qual o paciente buscou atendimento. Dever ser descrito um sintoma apenas, ou mais de um (queixas principais) se forem correlacionados, e seu incio. Utilizar, preferencialmente, as prprias palavras do paciente entre aspas (em algumas circunstncias, ser necessrio chegar a uma compreenso comum sobre o significado das expresses utilizada pelo paciente e fazer um ajuste sociocomunicativo, antes de se registrar o sintoma como queixa). Deve-se evitar termos tcnicos e rtulos diagnsticos. 4. HISTRIA DA DOENA ATUAL Deve ser uma narrativa clara, de cronologia linear, com detalhamento criterioso dos sintomas que fizeram o paciente buscar o atendimento. Deve ter como ponto de partida o primeiro sintoma, tendo como referncia o perodo sem queixas imediatamente anterior ao incio do quadro atual. A caracterizao dos sintomas dever ser completa, clara e objetiva, incluindo todas dimenses, fatos e sintomas associados que estiveram presentes ao longo do decorrer da doena. Caracterizao dos sintomas - dimenses: 4.1 - Cronologia - data e modo de incio (gradual ou sbito), durao e frequncia; 4.2 - Localizao e irradiao (se aplicvel); 4.3 - Qualidade ou carter; 4.4 - Intensidade (quantidade/volume/frequncia); 4.5 - Fatores precipitantes ou predisponentes - situaes relacionadas ao aparecimento do sintoma; 4.6 - Fatores de melhora ou piora; 4.7 - Sintomas associados. Devero constar tambm da HDA: Caracterizao das intervenes j realizadas no curso da doena atual procura por assistncia mdica, onde o atendimento foi realizado, especialidade do profissional que fez o atendimento, exames realizados, diagnsticos, tratamentos, internaes, efeitos da teraputica sobre a doena atual; Doenas concomitantes que possam ter repercusso sobre o estado clnico do paciente ou relao com os sintomas apresentados pelo paciente. 5. REVISO DE SISTEMAS No ciclo inicial (1 e 2 sries), dever ser realizada de forma completa. No ciclo intermedirio (3 e 4 sries), o processo diagnstico dirigido, de forma que a reviso de sistema dever ser usada como uma complementao da histria da doena atual (HDA). Os sistemas a serem revisados (no processo dirigido) devero guardar alguma relao com os sintomas relatados na HDA. Dessa forma, a reviso de sistemas pode auxiliar na deteco de sintomas adicionais que, eventualmente, tenham passado despercebidos no momento da coleta da HDA. Assim como, tambm, pode revelar sintomas, no relacionados HDA, que necessitam de uma investigao complementar paralela. A lista abaixo apenas um roteiro bsico e no pretende esgotar todas as possibilidades de disfunes de cada aparelho. A importncia da reviso de sistemas vai depender das informaes colhidas na HDA. Ela poder ser mais extensa e assumir maior importncia quando o paciente no for bom informante e/ou quando os dados da HDA so muito inespecficos. Quando presente, o sintoma relatado dever ser descrito com todas as caractersticas semiolgicas.

5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5.

Estado geral alteraes de peso, febre, astenia (sensao de fraqueza), calafrios, sudorese excessiva. Pele e Anexos alteraes de cor, prurido, leses, cicatrizes, ndulos, reas de perda de sensibilidade, alteraes nos cabelos, pelos e unhas. Linfonodos - dor, aumento e cadeia(s) envolvida(s). Cabea dor (cefaleia), traumatismos, tonturas, vertigem (tontura giratria). Olhos dor, diminuio ou perda da viso, vermelhido, lacrimejamento excessivo (epfora), sensao de corpo estranho, sensao de ressecamento (xeroftalmia), turvao visual, diplopia (viso dupla), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual), fotofobia (hipersensibilidade luz), secrees oculares. Ouvidos dor (otalgia), secrees (otorreia), sangramento (otorragia), zumbidos (tinnitus ou acfenos) perda auditiva, vertigens, Nariz e Cavidades paranasais - dor, secrees (rinorreia), sangramento (epistaxe), obstruo nasal, prurido, espirros frequentes, dispneia, diminuio (hiposmia) ou abolio (anosmia) do olfato. Cavidade oral (boca e garganta) - dor de garganta, dor de dente, dor na lngua, dor deglutio (odinofagia), dificuldade para deglutir (disfagia), boca seca (xerostomia), mau cheiro (halitose), sangramento na gengiva (gengivorragias), lceras orais, pigarros, roncos. Pescoo (tireoide, laringe) - dor, limitao de movimento, aumento da tireoide, tumoraes, disfonia, afonia, tosse, dispneia.

5.6. 5.7.

5.8.

5.9

5.10. Mamas - dor, ndulos, secrees, inflamao, alteraes de volume e alteraes mamilares. 5.11. Sistema Respiratrio - dor torcica, dor tipo pleurtica, dispneia, cianose, tosse, expectorao, hemoptise, roncos e sibilos. 5.12. Sistema Cardiovascular dor, desconforto precordial ou retroesternal, palpitao, dispneia (relao com o esforo), ortopneia, dispneia paroxstica noturna, desmaios, edema, cianose, astenia (sensao de fraqueza), sibilos, varizes de membros inferiores, claudicao intermitente. 5.13. Sistema Digestrio dor abdominal, pirose (queimao retrosternal), diminuio ou aumento do apetite, disfagia, azia, desconforto (empachamento) ou dor ps-prandial, nuseas, vmitos, regurgitao, eructao, flatulncia, hematmese, enterorragia (sangramento intestinal, vermelho, grande quantidade, com ou sem cogulos), sangramento anorretal (sangue vivo, em pequena quantidade, associado defecao = hematoquezia), melena (fezes de odor ftido, escuras, tipo borra de caf), ictercia, acolia fecal, modificao nos hbitos intestinais (diarreia, constipao), esteatorreia, tenesmo, alteraes anorretais (prurido, hemorroidas), eliminao de parasitos, hrnias, alteraes da forma ou do volume abdominal. 5.14. Sistema Urinrio - clica renal, polaciria (aumento na frequncia das mices), poliria (aumento no volume/dia), oligria (volume urinrio estimado < 400 ml/dia), anria (volume urinrio estimado < 100 ml/dia), nictria (aumento na frequncia das mices durante a noite), noctria (eliminao de volume urinrio aumentado noite), enurese noturna (eliminao involuntria de urina durante o sono), hesitao miccional, urgncia miccional, disria, estrangria, reteno urinria, incontinncia urinria, alteraes da cor da urina (se avermelhada, pode indicar a presena de hemcias - hematria), urina espumosa (indicativo de albuminria), edema facial, eliminao de clculo renal, mau cheiro da urina.

5.15. Aparelho Genital - Feminino: dismenorreia, alteraes no intervalo dos ciclos (oligomenorreia, polimenorreia), na durao (hipermenorreia, hipomenorreia), aumento no fluxo menstrual (menorragia) ou ciclos irregulares (metrorragia), clicas, corrimentos, dispareunia, diminuio da libido, prurido vulvar, leses genitais. Masculino: dor nos testculos, modificao na bolsa escrotal, secreo uretral, impotncia sexual, hemospermia, diminuio da libido. 5.16. Sistema endcrino - intolerncia ao calor ou ao frio, exoftalmia, polifagia, polidipsia, poliria, hirsutismo, insnia, sonolncia, aumento ou diminuio de peso, alteraes menstruais, alteraes do ritmo intestinal (hiperdefecao ou constipao), pela seca, sudorese excessiva, tremores, rouquido, macroglossia, galactorreia. 5.17. Aparelho locomotor - dor articular (artralgia), muscular (mialgia), dor ssea, lombalgia, dor cervical, fraqueza muscular, edema, calor ou rubor articular, crepitaes, deformidades, rigidez, limitao de movimentos, claudicao, cimbras. 5.18 Sistema hematopoitico - astenia, tonturas, palidez, tendncia a sangramento na pele (petquias, equimoses, hematomas) ou mucosas (gengivorragias, hematria), ictercia. 5.19. Sistema nervoso - perda da conscincia, convulses, distrbios do sono, paresias, paralisias, movimentos incoordenados, alteraes da marcha, anestesias, disestesias, parestesias, neuralgias ou radiculalgias, tremores, cefaleia, tontura, vertigem, diminuio da memria, afasia, disartria. 5.20. Estado mental dificuldades de ateno, orientao ou memria, alteraes frequentes do humor ou afetividade, alucinaes, fobias.

6. ANTECEDENTES PESSOAIS Alguns dos temas abordados abaixo no se aplicam a todos os pacientes. Devem ser levados em conta a idade e o gnero do paciente, assim como a relevncia e pertinncia para a histria da doena atual. Por exemplo, no faz sentido perguntar sobre condies de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor a uma pessoa idosa.

6.1.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS

Condies de gestao e nascimento; Desenvolvimento neuropsicomotor; Menarca, puberdade, idade de incio da vida sexual e menopausa; Caractersticas do ciclo menstrual (regularidade, frequncia e durao) e volume do fluxo menstrual; Histria obsttrica: gestaes, partos, abortos; Sexualidade: coitarca, vida sexual atual (pode ser inquirido na seo relativa aos hbitos de vida) 6.2. HBITOS DE VIDA Alimentao: o Nmero de refeies e distribuio no dia (recomendao MS: pelo menos 5 refeies saudveis por dia); o Quantidade de sal, gordura e acar livre; o Nmero de pores de frutas, legumes e verduras consumidos por dia. (recomendao do Ministrio da Sade: 3 pores de legumes/verduras e 3 pores de frutas por dia 400g/dia).

Padro de sono: hora que dorme e hora que acorda, dificuldade para iniciar ou manter o sono, mltiplos despertares a noite, insnia terminal (acorda no meio da noite e no consegue mais dormir), roncos, sonolncia diurna; Lazer; Atividade fsica (tipo, durao frequncia semanal); lcool, fumo e drogas ilcitas (tipo, durao, frequncia, quantidade); Contato com animais domsticos; Contatos com vetores ou presena em rea endmica de doenas infecciosas ou parasitrias Vida sexual: o Ativa ou no; o Orientao sexual; o Parceiros; o Cuidados contraceptivos; o Uso de proteo contra doenas sexualmente transmissveis Imunizaes (data e reaes): difteria, ttano, coqueluche, sarampo, poliomielite, febre tifide, febre amarela, hepatite B, influenza, tuberculose e pneumococo (adaptar para a faixa etria). Relatar se apresentou carto de vacinao atualizado ou no. Exames preventivos peridicos: Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colesterol, glicemia, preveno de neoplasia de prstata e outros. ANTECEDENTES PATOLGICOS

6.3.

Devero constar as informaes sobre as doenas que o paciente apresentou em algum momento da vida e no apresenta mais ou que mesmo ainda presentes no se relacionam doena atual. Alm disso, deve-se coletar informaes relativas aos procedimentos realizados pelo paciente
Doenas anteriores: o Doenas comuns na infncia: sarampo, rubola, varicela, caxumba, coqueluche, difteria, poliomielite; o Doenas congnitas; o Doenas infecciosas: tuberculose, doenas sexualmente transmissveis, esquistossomose, pneumonia, hepatite, malria, doena de Chagas, hansenase; o Doenas crnicas e neoplsicas: hipertenso arterial sistmica, diabetes, asma, depresso, neoplasias; o Traumas: tipo, data, complicaes, sequelas; o Alergias a medicamentos e alimentares. Procedimentos anteriores: o Cirurgias prvias: tipo e resultados; o Transfuses sanguneas; o Hospitalizaes anteriores: registrar datas, diagnsticos e complicaes; o Medicaes em uso regular. 7. ANTECEDENTES FAMILIARES E SOCIAIS 7.1.FAMILIARES Estado de sade e idades dos familiares de 1 grau* e do cnjuge. Ou causa de morte (causa mortis) e idade ao morrer dos familiares falecidos: o Pais; o Irmos; o Cnjuge; o Filhos. *Incluir os avs em casos dos pacientes peditricos.

Doenas comuns na famlia, tais como: neoplasias, alergias, acidente vascular enceflico, tuberculose, asma, cardiopatias, hipertenso arterial, morte sbita, transtornos mentais, hemopatias, diabetes, obesidade. Pesquisar tambm a existncia de familiares com sintomas semelhantes aos apresentados pelo paciente. 7.2.SOCIAIS 7.2.1. Pessoais: o Religio e crenas; o Escolaridade e formao profissional (grau de instruo e anos de educao formal); o Agravos sade por exposio ocupacional; 7.2.2. Familiares: o Condies de moradia; o Habitao: material (alvenaria, madeira, etc.) e nmero de cmodos; Saneamento bsico (fossa, sumidouro ou ausente); Nmero de pessoas na habitao. o Quantas pessoas trabalham na famlia; o Quem o provedor da famlia; o Renda familiar; o Relacionamento familiar; o Redes de apoio social: famlia, amigos, igreja, organizaes sociais.

PERSPECTIVAS DO PACIENTE SOBRE O PROCESSO DE ADOECIMENTO E TRATAMENTO Os pontos relativos perspectiva do paciente so subjetivos. Aqui o mais importante garantir ao paciente um espao para falar sobre suas percepes, sentimentos, crenas, preocupaes e dvidas. As informaes colhidas do subsdios para o profissional de sade compreender a forma como o paciente avalia e enfrenta suas dificuldades, sendo muito importantes para o processo de tomada de deciso,

O levantamento da experincia e perspectivas do paciente sobre seu adoecimento e tratamento pode ser agrupado em cinco reas:
N 1 2 3 4 5 REA Ideias sobre a doena Sentimentos e preocupaes Repercusses Expectativas Medidas tomadas DESCRIO Compreenso e crenas do paciente sobre a natureza do problema e suas causas. Sentimentos (medo, raiva, culpa, tristeza, ambivalncia) preocupaes do paciente em relao ao problema e sua evoluo. Repercusso da doena na vida do paciente como um todo, considerando famlia, trabalho e os aspectos espirituais, emocionais e financeiros. Expectativas do paciente com relao ao tratamento e equipe de sade (limitaes, benefcios). Medidas tomadas pelo paciente para lidar com o problema e possveis redes de apoio.

EXAME FSICO A maioria dos pacientes encara o exame fsico com pelo menos alguma ansiedade. As pessoas sentem-se vulnerveis, fisicamente expostas, apreensivas em relao possibilidade de sentir dor e receosas com que o clnico possa encontrar (...). O clnico habilidoso, atentos a esses sentimentos, minucioso sem perder tempo, sistemtico sem ser rgido, delicado sem temer causar desconforto se isto for necessrio. Escutando, olhando, tocando ou cheirando, o clnico habilidoso examina cada regio do corpo, e, ao mesmo tempo percebe o paciente como um todo, observa o franzir do rosto ou o olhar preocupado e acalma, explica e tranquiliza. Bates - Propedutica Mdica 10 edio pg 13 1. 1.1. 1.2. 1.3. Exame geral Sinais vitais - Presso arterial, frequncia de pulso, frequncia respiratria e temperatura. Parmetros antropomtricos - Peso, altura, ndice de massa corporal e circunferncia abdominal. Descrio Geral do Paciente - Estado geral, fcies, nvel de conscincia, orientao no tempo e no espao, padro respiratrio, estado de hidratao temperatura (impresso ttil), palidez, ictercia, cianose, estado nutricional, decbito preferido no leito (se pertinente), deformidades, movimentos involuntrios, postura e marcha. Pele, fneros e tecido celular subcutneo - caractersticas fsicas e leses da pele e mucosas. Quantidade, distribuio, consistncia e espessura dos pelos e cabelos. Quantidade e distribuio do tecido celular subcutneo. Perfuso, colorao e forma das extremidades digitais. Linfonodos - occipitais, retro e pr-auriculares, submentonianos, submandibulares, amigdalianos, cervicais, supra e infraclaviculares, axilares, epitrocleanos, inguinais e poplteos. Observar localizao, nmero, dimenso, forma (ovoide, elptica, arredondada) consistncia, mobilidade, sensibilidade, drenagem de secrees, coalescncia, alteraes da pele sobre o linfonodo. Exame segmentar

1.4.

1.5.

2.

2.1. Cabea inspeo e palpao Crnio e face: Tamanho, forma, deformidades, pontos dolorosos, posio, movimentos anormais e alteraes no couro cabeludo (tumores, hematomas, afundamentos e pontos dolorosos). Palpao das glndulas salivares maiores (partidas, submandibulares e sublinguais). Quando obstrudas podem ser observadas pela inspeo. Olhos: acuidade e campo visual; globos oculares (posio, tenso, exoftalmo, enoftalmo, movimentos extrnsecos do globo ocular); aparelho lacrimal (edema, lacrimejamento excessivo ou ressecamento ocular); plpebras (fenda, simetria, edema, inflamaes, movimento); conjuntivas e esclertica (colorao, hemorragias, inflamao, ulceraes e cicatrizes); crnea (transparncia, ulceraes, cicatrizes); pupilas (tamanho, forma, simetria, reao luz). Fundoscopia instrumento: oftalmoscpio. Visualizar: retina, disco (ou papila) ptico, mcula, fvea e padro vascular da regio posterior do olho (fundo de olho). Observar: palidez da papila (atrofia do nervo ptico), estase vascular (hipertenso intracraniana), modificaes arteriolares (hipertenso arterial e diabetes). Ouvidos: o Pavilho auricular - forma, implantao, simetria, processo inflamatrio, secreo e pontos dolorosos. o Otoscopia instrumento: otoscpio. Visualizar: meato auditivo externo (integridade da pele, presena de cermen, descamao, secrees) e membrana do tmpano (forma, aspecto, cor, integridade).

Nariz e seios anteriores da face: o Nariz - forma, simetria, deformidades, dor, secreo, batimentos de asa de nariz, obstruo, alinhamento do septo nasal. o Rinoscopia (anterior) instrumento: espculo nasal. Visualizar: vestbulo nasal (parte anterior da cavidade nasal), septo, cornetos (ou conchas nasais). Observar: edema, alteraes de colorao, crostas, plipos, secrees vestibulares. Perfurao e desvios do septo nasal. Aumento ou diminuio das conchas nasais na parede lateral da pirmide nasal e os espaos entre as conchas (meatos). o Seios anteriores da face - inspeo, palpao, percusso e transiluminao - dor, edema.

Cavidade oral e orofaringe: o Vestbulo: espao entre o revestimento interno das bochechas e os dentes e gengivas mucosa jugal, ducto de stenon (canal da glndula partida desemboca em nvel do 2 molar superior), sulco gengivolabial, sulco gengivojugal. o Cavidade oral (propriamente dita): lbios (simetria, colorao, deformidades, desvios de comissura, fissuras, inflamao, edema erupes), mucosa oral (colorao, hidratao, erupes e ulceraes), gengivas (tumefao, hemorragias, ulceraes, piorreia), dentes (estado de conservao, cries, falhas, prteses), palato e vula (deformidades congnitas, adquiridas, congesto, erupes, ulceraes, movimentao do palato mole, pilares), lngua (tipo, cor, ulceraes, papilas, desvios, movimentos, varicosidades e freio), assoalho da boca. o Orofaringe: amgdalas (ou tonsilas palatinas), Pilares anteriores e posteriores, vu palatino, parede posterior da faringe. (exsudatos, formao de membranas, congesto, abcessos, tumores e ulceraes).

2.2 . Pescoo e tireoide Pescoo: inspeo e palpao - forma, volume, posio, simetria, abaulamentos, turgncia jugular, mobilidade, tnus muscular, sensibilidade palpao da coluna cervical. Tireoide: tamanho, forma, mobilidade, consistncia, dor, ndulos e frmitos. Ausculta da tireoide (avaliar presena de sopros). Traqueia: posio e deslocamentos. 2.3. Mamas e axila Inspeo o Esttica paciente sentada com braos pendendo ao lado do corpo - regies da mama - simetria, volume (normais, hipertrficas e hipotrficas), forma, trofismo, alteraes da pele e da superfcie como depresses, abaulamentos ou retraes. Observar aspecto das arolas e papilas. o Dinmica paciente com braos levantados sobre a cabea (1), mos na cintura (2) retraes, abaulamentos, alteraes papilares e areolares. Em caso de mamas grande ou pendulares, exame pode ser feito com a paciente de p, com o tronco inclinado para frente. Palpao paciente em decbito dorsal examinar com a mo espalmada (palpao global), depois com a face palmar dos dedos juntos, percorrendo os quadrantes (palpao por quadrantes) e finalmente palpao digital. Observar ndulos e espessamentos (localizao, dimenses, consistncia, mobilidade, limites e sensibilidade). Expresso delicada das papilas, observar secrees. Gnglios axilares nmero, dimenses, forma, consistncia, mobilidade, sensibilidade, alteraes cutneas e nos tecidos circunvizinhos.

2.4. Aparelho respiratrio Inspeo o Esttica - referncias anatmicas, linhas e regies do trax - forma, volume, simetria, deformidades, abaulamentos e/ou retraes. Inspeo das mos para pesquisa de baqueteamento digital o Dinmica (movimento respiratrio) - tipo respiratrio (toracoabdominal, abdominal puro, torcico puro), ritmo, amplitude, expansibilidade, tiragem, simetria, utilizao de msculos acessrios da respirao. Palpao - simetria dos movimentos respiratrios, expansibilidade da parede torcica, sensibilidade, tnus muscular, frmito toracovocal. Percusso - ressonncia (som claro pulmonar), outros sons (macicez, timpanismo, hiperressonncia), incurso diafragmtica. Asculta - sons respiratrios normais (traqueal, brnquico, broncovesicular e vesicular), sons respiratrios anormais (crepitaes, sibilos, roncos, atrito pleural, estridor), ausculta da voz falada e sussurrada (sons vocais - ressonncia vocal, broncofonia, egofonia, pectorilquia sussurrada). Todos os rudos adventcios devem ser descritos em relao a sua localizao, cronologia dentro do ciclo respiratrio, mobilidade e intensidade.

2.5. Aparelho cardiovascular Precrdio: o Inspeo e palpao - abaulamentos, batimentos precordiais e justa-precordiais, pontos dolorosos: atrito pericrdico, frmitos. Ictus cordis: localizao, extenso, intensidade, mobilidade. o Ausculta - ritmo, frequncia, caractersticas das bulhas, sopros, atritos, rudos suplementares sistlicos e diastlicos. Pulsos arteriais e venosos: inspeo e palpao - pulso venoso jugular, turgncia e refluxo hepatojugular. Pulso carotdeo, subclvia, axilar, braquial, radial, aorta abdominal, femoral, tibial posterior e dorsal do p (frequncia, amplitude, ritmo, sincronia). Frmito (palpao) e sopros (ausculta) sobre as artrias cartidas. 2.6. Abdome Inspeo linhas e regies do abdome - forma, volume, simetria, circulao visvel, abaulamentos localizados, movimentos visveis (respiratrios, pulsteis, peristaltismo), condies da cicatriz umbilical. Ausculta - peristaltismo, rudos intestinais e vasculares (sopros artria renal ou aorta abdominal). Percusso verificar os sons em todos os quadrantes (timpanismo, hipertimpanismo, macicez, submacicez). Avaliar hepatimetria, ascite: onda lquida (percusso por piparote), macicez nos flancos, macicez mvel. Macicez ou submacicez no espao de Traube (indicativo de esplenomegalia). Palpao o Superficial sensibilidade superficial, resistncia muscular e massas. Identificar pontos dolorosos (biliar, apendicular, esplnico e ureterais) o Profunda sensibilidade (local, referida e reflexa), tnus muscular, tumoraes (localizao, arquitetura, consistncia, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade). Dor a descompresso. o Palpao de rgos abdominais e da aorta. Fgado: coordenar a palpao com os movimentos respiratrios: o rgo se desloca para baixo na inspirao. Utilizar tcnica da mo estendida (LemosTorres) ou da mo em garra (Mathieu) ou ambas. Avaliar - dimenses (confirmar pela percusso), superfcie (lisa ou nodular) e as caractersticas da borda livre: espessura (fina ou romba), consistncia (diminuda, normal ou aumentada) e sensibilidade (indolor ou dolorosa). Vescula biliar: dimenses, forma, consistncia, sensibilidade, mobilidade.

Bao: dimenses (confirmar pela percusso), superfcie, consistncia, sensibilidade, mobilidade. Rim: localizao, arquitetura, (dimenso, forma e simetria), consistncia, sensibilidade, punho-percusso lombar, pontos renoureterais e mobilidade. Aorta abdominal: palpar entre o apndice xifoide e a cicatriz umbilical, comprimir a parede abdominal contra a coluna e tentar identificar as pulsaes da aorta abdominal (o sucesso da palpao depende da espessura da parede abdominal e do dimetro ntero-posterior do abdome).

Abdome gravdico Observa altura do fundo de tero. Avalia consistncia e regularidade da superfcie uterina. Executa as manobras de Leopold. Ausculta os batimentos cardacos fetais (bcf). 2.7. Pelve Regio inguinal: hrnias - localizao (inguinal, femoral), dimenses, forma, consistncia, sensibilidade e redutibilidade. Cadeias ganglionares inguinais superiores e inferiores. Glteos, nus, reto: o inspeo e palpao - leses cutneas, hemorroidas, fissuras, fstulas, cisto pilonidal o toque retal - tnus esfincteriano, sensibilidade anorretal, elasticidade, abaulamentos e tumoraes. No homem, prstata e vesculas seminais sensibilidade, dimenses, consistncia. Na mulher, parede retovaginal, colo e corpo do tero, fundo de saco de Douglas. Genitlia feminina: o Genitlia externa: inspeo e palpao - monte de vnus, pequenos e grandes lbios, clitris, vestbulo, meato uretral, glndulas parauretrais, glndulas de Bartholin, perneo. o Exame especular: paredes vaginais, colo uterino (crvice), orifcio uterino do colo, fossas laterais. o Toque: tero: Forma posio, consistncia e mobilidade. Anexos: se palpveis, descrever caractersticas. Genitlia masculina: o Pnis - prepcio, glande, freio, corpo, meato uretral, cicatrizes, ulceraes, erupes e alteraes estruturais. o Bolsa escrotal - pele e intumescimento, testculos, epiddimo, cordes espermticos. o Perneo 2.8. Aparelho osteoarticular Esqueleto apendicular (MMSS e MMII): o Inspeo: forma, contornos, simetria dos segmentos corporais, comprimento e alinhamento das extremidades, deformidades, hipertrofias e atrofias locais. o Palpao: dor, sensibilidade local, alteraes de temperatura, alteraes de volume, crepitao, alteraes das estruturas periarticulares e musculares circunjacentes. o Movimentao: ativa e passiva: dor, limitao de movimentos, tnus, movimentos espsticos, instabilidades articular, deformidades e contraturas e a marcha. Movimentao ativa contrarresistncia pode ser utilizada, de forma complementar, para avaliar a integridade de estruturas contrteis (msculos e tendes). Esqueleto axial (coluna): o Inspeo: forma, simetria na altura dos ombros e cristas ilacas, alinhamento, desvios patolgicos (cifose, lordose, escoliose e padres mistos) e retificaes segmentares. o Palpao: dor, sensibilidade das apfises espinhosas, sensibilidade e tnus da musculatura paravertebral. o Movimentao ativa e passiva: dor e limitao de movimentos nos segmentos cervical e toracolombar (flexo, extenso, rotao e lateralizao). No caso de suspeita de compresso radicular em nvel de coluna lombossacra, realizar a manobra de elevao do membro inferior em extenso (teste de Lasgue).

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Sistema nervoso Pares cranianos: o I (olfativo): olfato em cada narina com substncias de odor familiar (ex.: cravo, caf, baunilha). o II (ptico): acuidade visual (utilizando escala de Snellen ou teste de Jaeger); campo visual (campimetria de confrontao) e fundoscopia (utilizando oftalmoscpio retina, papila, mcula e vasos retinianos). (Reflexo fotomotor avalia nervos II e III). o III, IV e VI (oculomotor, troclear, abducente): motricidade ocular extrnseca movimentos dos olhos em 6 direes. Observar estrabismo (convergente, divergente), nistagmo, perda de movimentos, relato de diplopia. o V (trigmeo): nervo misto (sensitivo e motor) - sensibilidade da face (fronte, bochechas, mandbula) e motricidade da musculatura da mastigao. o VII (facial): motricidade da mmica facial; inervao das glndulas salivares (sublinguais e submandibulares) e lacrimais, sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua. o VIII (vestibulococlear): parte coclear, relacionada audio; parte vestibular, ao equilbrio. Explorao clnica limitada. Audio: atrito suave dos dedos prximo ao ouvido do paciente, teste de Rinne e Weber (comparar conduo ssea com a area). Parte vestibular nistagmo, desvio lateral durante a marcha (ltero-pulso), sinal de Romberg (pseudo-Romberg ou Romberg labirntico). o IX e X (glossofarngeo e vago): motricidade do palato, inervao das cordas vocais (principalmente o X), sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da lngua. Na leso unilateral, desvios da vula e da parede posterior da faringe para o lado normal, ao pronunciar a vogal a sinal da cortina. Reflexo farngeo (do vmito) diminudo ou ausente. o XI (acessrio): trapzio e esternocleidomastoideo (ECM). Diminuio da elevao do ombro (trapzio) e da rotao da cabea contralateral leso (ECM). o XII (hipoglosso): nervo motor. Motricidade da lngua. Protruso (exteriorizao) da lngua com desvio para o lado lesado. Podem ocorrer atrofia da lngua, alteraes da fala (disartria) e da deglutio (disfagia). Motricidade: compreende avaliao da fora muscular, tnus, trofismo e reflexos. Fora muscular manobras de oposio e deficitrias (ex.: Mingazzini, Barr). Tnus (estado basal de contrao dos msculos) e trofismo (volume, relevo e contorno muscular) avaliados mediante inspeo, palpao e movimentao passiva. Reflexos profundos (ou miotticos, ou tendinosos) estilorradial (supinador), bicipital, tricipital, flexores dos dedos, patelar, aquileu. Reflexos superficiais (ou exteroceptivos) cutaneoplantar e cutaneoabdominais (superior, mdio e inferior). Sensibilidade: superficial (ttil, trmica, dolorosa) e profunda (vibratria, noo de posio segmentar e presso). Vibratria (palestesia), feita com diapaso grave (ex.: 128 Hz). Posio segmentar (artrestesia), alternncia de movimentos de dedos para cima e para baixo feita pelo examinador, paciente de olhos fechados informa a posio final do dedo. Presso (barestesia), compresso digital ou manual de massas musculares, feita pelo examinador com identificao da regio comprimida pelo paciente. Coordenao e equilbrio: distrbios da medida dos movimentos (dismetria) e dificuldades na realizao movimentos rpidos e alternados (disdiadococinesia) so avaliados com manobras de preciso (ex.: ndice-nariz e calcanhar-joelho) e manobras de alternncia de movimentos (ex.: pronao/supinao, flexo/extenso, abrir/fechar de mos). Equilbrio esttico - Sinal de Romberg (verdadeiro Romberg). Equilbrio dinmico marcha. Distrbios na coordenao dos movimentos so reunidos sob o nome de ataxias. Sinais meningorradiculares: rigidez de nuca, Brudzinski, Kernig e Lasgue.

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2.9. Estado Mental Aparncia: aparncia geral, modo de se vestir e de se arrumar, higiene corporal, postura, gestos, expresso facial. Comportamento motor: o Nvel de atividade : agitao psicomotora, retardo psicomotor, tiques, tremores, caretas; o Aparncia emocional: ansioso, tenso, confuso, triste, alegre. Atitude durante a entrevista: irritao, agressividade, hostilidade, seduo, cautela. Humor (estado emocional estvel): triste, desesperanoso, feliz, exultante, eufrico, deprimido, aptico. Afeto (tom sentimental associado ideia): embotado, instvel, adequado ao contedo do pensamento. Fala : lenta, rpida, pausada, bem articulada, logorreia. Percepo: alucinaes visuais, auditivas, tteis, cinestsicas, iluses. Pensamento: o Contedo: delrio (perseguio, cime, grandeza, somtico), obsesso, fobia; o Curso: lento ou acelerado. Orientao: tempo, pessoa e lugar. Sensrio: nvel de conscincia - alerta, claro, confuso. Concentrao: capacidade de prestar ateno, grau de distrao. Memria: recente e remota. Insight: capacidade de reconhecer que existem problemas e a necessidade de tratamento.

RESUMO DO CASO, LISTA DE PROBLEMAS E HIPTESES DIAGNSTICAS Resumo dos pontos principais da histria e do exame fsico - indique os pontos obscuros e que dados so necessrios para o melhor compreenso d a histria clnica do paciente. Construo de uma lista de problemas - por problema entende-se qualquer queixa, observao ou achado obtido a partir da histria, exame fsico ou exame complementar que o paciente ou mdico identifica com um desvio da normalidade que tenha comprometido, comprometa ou possa comprometer a integridade funcional do paciente. Integrao dos dados - estabelea as relaes entre os diversos dados obtidos biolgicos, sociais, psicolgicos, laboratoriais e de imagem. Elaborao uma representao do problema construa uma frase que descreva de forma sucinta o quadro clnico apresentado pelo paciente. Definio das hipteses diagnsticas estabelea os diagnsticos topogrfico, sindrmico e etiolgico.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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