ANESTESICOS INHALATORIOS. OBJETIVOS: 1 Conocer la historia del descubrimiento de la anestesia general. 2 Entender la farmacocintica y farmacodinmica de los inhalatorios.

3 Conocer los mecanismos de accin y los efectos fisiolgicos que producen los gases Anestsicos sobre los diferentes rganos. 4 Familiarizarse con los agentes gaseosos usados actualmente para producir anestesia general, y conocer los principios de su administracin. 5 Poder dar informacin a los pacientes en el preoperatorio sobre los riesgos de la administracin y la toxicidad de gases halogenados y el oxido nitroso. Historia: La historia de los anestsicos generales empieza muchos siglos antes, la sntesis del ETER realizada por los alquimistas del siglo XIII en Espaa a partir del calentamiento y destilacin de el espritu del vino (alcohol) y el aceite de vitriolo (cido sulfrico) ,descubrimiento que tardara ms de tres siglos para ser introducido en la prctica mdica por el famoso alquimista Suizo Paracelso, quien despus de experimentarlo en animales en el ao 1605 ( lo dio en el alimento de las gallinas, las cuales caan en un profundo sueo ), administro a pacientes que sufran dolores insoportables, pero el ter tuvo que esperar cerca de 200 aos mas para que se considerara su uso como anestsico. Priestley en 1772 sintetiz el Oxido Nitroso, y en 1774 descubri el oxigeno, y demostr su importancia en la combustin haciendo arder una llama en su presencia, y en los seres vivos, experimentando con ratones, haciendo anotaciones sobre la vivacidad que demostraban al inhalar el nuevo gas. Priestley fue fundador de la sociedad neumtica en Bristol (Inglaterra), Nombrando como superintendente a un joven cirujano de nombre Humprey Davy, quien experimento con el oxido nitroso inhalndolo el mismo, sintindose tan contento que estallo en carcajadas, motivo por el cual lo denomino gas Hilarante, descubriendo sus efectos analgsicos, y proponindolo para aliviar el dolor de las intervenciones quirrgicas en el ao 1800. No fueron los mdicos sino los qumicos los que pusieron inters en los nuevos gases, descubriendo sus efectos recreativos, y organizando fiestas de ter y fiestas de gas hilarante, las cuales se volvieron muy populares, a las que asistieron dentistas y cirujanos, que adems notaron por casualidad la ausencia de dolor cuando reciban pequeos traumatismos durante las veladas. Fue en 1842 que el mdico Crawford Long realiz una extirpacin de un pequeo quiste en al cuello, a uno de sus pacientes bajo anestesia inducida con una toalla impregnada en ETER, pero como no publico sus resultados, el 16 de octubre de 1846 el dentista William Thomas Green Morton en el Hospital General de Massachussets hizo la primera demostracin publica de los efectos anestsicos del ter di etlico administrado a Gilbert Abbot quien fue sometido a una extirpacin de un tumor en el cuello sin dolor, marcando esta fecha histrica como el inicio de la anestesia. Cuando realizamos hoy una anestesia general bajo mascara utilizando una mezcla de sevofluorane con oxigeno a un nio pequeo que esta siendo operado de alguna ciruga ambulatoria, esencialmente estamos haciendo exactamente lo mismo que hizo MORTON 1

hace mas de 150 aos en el Massachussets: Un eter voltil (el sevofluorane), que para producir su efecto en el Sistema Nervioso Central ingresa por el sistema respiratorio mientras el paciente respira espontneamente. ACTIVIDADES: 1 El etanol es una molcula sencilla de dos carbonos. Si usted une dos molculas mediante un grupo ter - o - obtendr el dietileter. Intntelo. 2 El ter dietlico resolvi el problema de la anestesia quirrgica por ms de 100 aos. Cuales razones explican el abandono del Eter. ? 3 Suponga que usted es encargado por la National Geographic para desarrollar un gas anestsico ideal. Haga una lista de propiedades que buscara que tuviera el nuevo producto. 4 Haciendo experimentos en si mismo con Oxido Nitroso Sydney R. Wilson fue encontrado muerto con la mascarilla de del gas firmemente adherida a su cara. Cual fue la posible causa de muerte?. 5 Luego de que un qumico farmacutico regalara al medico Britnico James Young Simpson profesor de obstetricia en la Universidad de Edimburgo dos botellas de Cloroformo, el experiment con sus asistentes, cayendo en una profunda narcosis. Cuatro das despus lo administr durante el parto a la esposa de un colega!!!. Un record de tiempo entre el descubrimiento y la aplicacin clnica. Que pasos serian necesarios hoy para pasar del descubrimiento a la prctica? 6 Luego del descubrimiento del cloroformo se convirti en el anestsico mas utilizado En Gran Bretaa. La mortalidad a causa de la anestesia aumento y aparecieron casos de hepatotoxicidad. Relacione la estructura del Cloroformo con la del Tetracloruro de Carbono. 7 El primer muerto a causa de la Anestesia fue una mujer a la cual se le realiz una ciruga menor de un pie utilizando cloroformo en el ao 1847. Cuales pueden haber sido las posibles causas del fallecimiento durante el procedimiento? 8 Si se permitiera actualmente el uso del gas hilarante ( N2O ) en los circos, que recomendaciones hara para su uso? Que escribira en el consentimiento informado? . 9 Deben estar los bomberos cerca de las salas de ciruga? Cuales gases anestsicos son explosivos o inflamables o avivan la combustin? 10 Como se explica el mecanismo de accin de los gases anestsicos. 11 Que espera que le suceda si entra a una cmara cerrada llena de aire y una concentracin de 1 MAC de cualquier anestsico Halogenado? 12 El coeficiente de solubilidad de el Oxigeno en sangre es de 0,003ml /mmHg/dl ( mililitros de oxigeno disueltos en cada decilitro de sangre por cada milmetro de mercurio de presin de oxigeno). Si el gasto cardiaco en un adulto normal es de 50 decilitros por minuto y la presin arterial de oxigeno es de 75 mm de Hg, cuanto oxigeno disuelto puede transportar a los tejidos cada minuto? PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACIN DE LOS GASES ANESTESICOS.

Es evidente que de los sistemas abiertos ( compresa humedecida con liquido voltil) para la administracin de los anestsicos voltiles se ha evolucionado a la utilizacin de equipos mas modernos, que independientemente de la mayor o menor complejidad tecnolgica cumplen su objetivo de administracin de mezclas con concentraciones precisas de gases como fracciones inspiratorias en mezclas de oxigeno , oxido Nitroso y aire. La farmacocintica (que le hace el cuerpo a la droga) se refiere de una manera cuantitativa a la absorcin , distribucin metabolismo y excrecin de los gases anestsicos, o sea a la relacin entre la dosis del frmaco, la concentracin en los tejidos y el tiempo que transcurre por una parte, y por otra a los cambios bioqumicas que pueda hacer al organismo a los gases inhalados y tambin su dinmica de excrecin. Una particularidad de los agentes anestsicos voltiles, es su administracin por va inhalatoria, lo que implica que independientemente de su mecanismo de accin el agente debe pasar del equipo a los pulmones, luego a la circulacin pulmonar, arterial, y ser llevado por medio de la circulacin al tejido cerebral en donde debe ser captado para ejercer su accin cualquiera que ella sea. Los pasos son los siguientes: a) Concentracin del agente en el gas inspirado b) Ventilacin pulmonar entregando el anestsico a los pulmones. c) Transferencia del gas de los alvolos a la sangre que esta fluyendo a travs de los pulmones. d) Salida del agente de la sangre arterial a todos los tejidos del organismo. A continuacin veremos como afecta cada uno de estos factores la induccin anestsica: a) La concentracin del agente inspirado. Muchas caractersticas particulares de los agentes anestsicos, limitan la concentracin a la cual puede ser inspirado, por ejemplo ser irritantes para las vas areas ( isofluorane ), ser depresor de la contractilidad cardiaca ( Halotane ) La concentracin inhalada de un gas usualmente se da en porcentaje, pero puede convertirse a milmetros de mercurio : [ ] x 760 (1 atm.) / 100 , quiere decir que cuando estoy administrando en una induccin inhalatoria sevofluorane al 5%, la presin parcial inspiratoria es: 5 x 760 / 100 = 38 mm de Hg. A nivel del mar. Ejercicio: Convierta el MAC (50%) de los diferentes anestsicos a mm de Hg A que porcentaje correspondera en Bogota a una presin Baromtrica de 520 mm de Hg. MAC Oxido nitroso Halotane Enfluorane Isofluorane Sevofluorane. mmHg a nivel del mar % a 520 mmHg

b) La ventilacin pulmonar. Cuando se multiplica el volumen corriente ( el volumen de aire que entra y sale a los pulmones con cada respiracin normal igual a 7 mililitros por kilogramo de peso ) por la frecuencia respiratoria ( el numero de veces por minuto que una persona respira, 12 a 16 en un adulto promedio y 40 en un neonato ) se obtiene el volumen minuto respiratorio ( el volumen de gas que entra y sale de los pulmones cada minuto ). El volumen minuto respiratorio, es responsable de la eliminacin del bixido de carbono (mayor ventilacin mayor eliminacin y menor presin arterial de CO2 si la produccin de CO2 permanece constante). La ventilacin pulmonar aumentada puede acelerar la velocidad de induccin anestsica. EJERCICIO Calcule el volumen minuto respiratorio para: Un recin nacido Un paciente peditrico de 15 kilogramos de peso (frecuencia respiratoria 20 por minuto ) Un adulto de 85 kilogramos de peso. Establezca la relacin volumen minuto respiratorio / kilogramos para cada uno, y deduzca el comportamiento de la induccin inhalatoria para cada uno. Grafica de curvas de captacin ( tensin arterial como porcentaje de las mezclas inspiradas en relacin con el tiempo. ) c) Transferencia del agente anestsico del alveolo a la sangre: Normalmente la membrana alveolo capilar no es una barrera para la transferencia del agente anestsico en ambas direcciones, pero pueden existir algunas alteraciones. Por ejemplo puede existir una alteracin de la relacin ventilacin perfusin, que produzca reas del pulmn inadecuadamente ventiladas. Lo mismo puede ocurre con enfermedades en las cuales esta disminuida la superficie alveolar de intercambio, por ejemplo el enfisema, haciendo mas lento el proceso de captacin. Cuando la relacin ventilacin-perfusin es normal, existen tres factores que determinan la rapidez del paso de los gases anestsicos del alveolo a la sangre y son, la solubilidad del gas, la velocidad de flujo a travs de los pulmones y la diferencia de presiones parciales del anestsico en sangre arterial y sangre venosa mixta. ( Sangre venosa mixta es la mezcla de sangre venosa que proviene de los diferentes rganos a nivel de la arteria pulmonar ). Que pasa con la solubilidad? Cuando Una sustancia es muy soluble en sangre gran cantidad de esta permanece disuelta antes de ejercer presin parcial ( que es la que finalmente es la responsable de la magnitud del efecto anestsico ) Esto se conoce como el coeficiente de particin sangre-gas siendo de 15 para el metoxifluorane (actualmente no se usa en anestesia ) que significa que por cada volumen ejerciendo presin parcial como gas hay 15 volmenes disueltos en sangre no ejerciendo presin parcial, lo que implicara grandes volmenes captados para ser disueltos antes de producir el efecto deseado. El coeficiente de particin grasa sangre es otro valor que nos da una idea de la captacin de los gases anestsicos por parte de la grasa. Sabemos que la grasa es 4

uno de los tejidos pobre en vasos sanguneos, que con un 20% del peso corporal, solo recibe el 6% del gasto cardiaco, pero tiene la capacidad de almacenar grandes volmenes de gases en forma disuelta como lo puede deducir de los valores del siguiente cuadro:

COEFICIENTES DE INHALATORIOS:

SOLUBILIDAD

DE

LOS

ANHESTESICOS

SANGRE/ GAS Desfluorane Oxido Nitroso Sevofluorane Isofluorane Enfluorane Halotane 0.42 0.47 0.69 1.46 1.90 2.54

GRASA/SANGRE 27.2 2.3 47.5 45.0 36.0 51.0

Por otro lado cambios en la velocidad del flujo sanguneo pulmonar (gasto cardiaco) afectan la captacin del anestsico. El aumento del gasto cardiaco aumentara la remocin del anestsico de los pulmones, y la entrega de este a los tejidos, esto a su vez disminuir las concentraciones alveolares mnimas. La diferencia de presiones parciales del agente anestsico en la sangre venosa mixta y arterial, se debe a la captacin del anestsico por los diferentes tejidos del organismo. Al principio de la inhalacin la sangre venosa mixta no contiene el agente anestsico porque es captado por los tejidos, pero a medida que los compartimientos de los tejidos se van llenando la sangre venosa llega con mas presin parcial del gas anestsico, y disminuyendo el paso del alveolo al capilar el cual se produce por la diferencia de las presiones alveolar y capilar pulmonar. Unos tejidos completamente saturados, implicaran una sangre venosa con concentraciones iguales a la arterial y ninguna captacin tisular. La captacin del agente anestsico por los tejidos, depende de varios factores, como son el riego sanguneo tisular (La proporcin del gasto cardiaco que irriga a determinados rganos), el coeficiente de solubilidad del gas en los tejidos. El cuadro siguiente ilustra las caractersticas de riego sanguneo de diferentes grupos de tejidos. El grupo rico en vasos sanguneos esta compuesto por cerebro, corazn, lecho esplacnico, rin y glndulas endocrinas. Se deduce que son los que primero alcanzan el equilibrio con las concentraciones alveolares del anestsico.

RICOS MUSCULO GRASA POBRES % DE MASA CORPORAL PERFUSION % DE GASTO CARDIACO 10 75 50 19 20 6 20 0

Con los siguientes datos, construya una curva que relacione el tiempo en el eje Horizontal con la tensin del gas ( como porcentaje de la tensin inspirada) en el eje vertical. Nota: Los valores son solo aproximados, pero las curvas construidas por usted son una representacin de cmo ocurre la captacinen los diferentes tejidos. a) para los tejidos ricos en vasos sanguineos: 1 minuto 4 minutos 8 minutos 60 minutos 50% 80% 90% 93%.

b) Para el msculo 1 minuto 5% 4 minutos 6% 8 minutos 8% 60 minutos 60% c) Para el tejido graso 1 minuto 2% 4 minutos 3% 8 minutos 4% 60 minutos 25%

DOSIS y potencia de de agentes inhalatorios: Los agentes anestsicos estn entre las drogas ms peligrosas aprobadas para uso mdico, debido a su pequeo margen de seguridad. Su ndice teraputico esta entre 2 y cuatro, lo cual quiere decir que la dosis que produce depresin cardiovascular esta solamente entre el doble y el cudruplo de la dosis necesaria para conseguir el efecto anestsico En vista del particular ingreso de la droga ( Anestsico inhalatorio ) al organismo, es difcil establecer la dosis por ejemplo en miligramos por kilo, o en concentraciones sanguneas. Por eso se utilizan las Concentraciones Alveolares Mnimas ( CAM MAC en ingles ) para tener una idea de su potencia y su dosificacin. El CAM es una medida estadstica, y quiere decir que cuando administramos 1 CAM de cualquier agente anestsico la mitad de los individuos anestesiados tendra movimiento en el momento del estimulo nocivo CAM 50%. Cuando multiplicamos este valor por 1.3 obtenemos el CAM 95%, o sea que solo 5% de los pacientes o 1 de cada 20 tendra movimiento con la incisin. As que el solo hecho de conocer el valor CAM de cada agente anestsico, nos da una idea de las concentraciones que debemos utilizar, y de su potencia.

VALORES DE CAM DE ANESTESICOS UTILIZADOS ACTUALMENTE: AGENTE Oxido nitroso Halotano Isofluorano Enfluorano Sevofluorano Desfluorane cam 50% 105% 0.75% 1.2% 1.7% 2.0% 6.0% mm Hg CAM 95% mm Hg. 136.5 0,975 1,56 2,21 2,60 7,80

Un paciente esta Anestesiado cuando la tensin del gas anestsico en el tejido nervioso ( y tensin se refiere ac a la presin del gas que esta en equilibrio con el gas disuelto en liquido), esta cerca del valor MAC 95%,por ejemplo si logro obtener una concentracin de sevofluorane de2,60% o sea 19,76 mm de Hg del total de la presin de los gases en el cerebro.

Note que los gases que ejercen presin parcial en el cerebro o en cualquier tejido son el O2, el C02, el Nitrgeno, y trazas de otros gases, y la suma de sus presiones es igual a la presin baromtrica .

FARMACODINAMICA Farmacodinamia es el estudio de los efectos bioqumicas y fisiolgicos de las drogas y su mecanismo de accin ( Que le hace la droga al cuerpo ). Los agentes halogenados, puesto que no tienen un comportamiento ideal, no solo producen acciones diferentes sobre el sistema nervioso central, sino que afectan diferentes rganos con importantes cambios respiratorios y cardiovasculares que es necesario entender y reconocer durante su administracin. No esta claro el mecanismo molecular por el cual diversidad de sustancias voltiles inducen el efecto anestsico. Probablemente a travs de interaccin directa con protenas celulares, en las cuales provoca cambios de configuracin, y tambin en reas especificas de la membrana, alterando la transmisin neuronal. SISTEMA NERVIOSO : A medida que aumenta la profundidad anestsica ocurren cambios en el electroencefalograma de superficie, cambiando la actividad de ondas rpidas de bajo voltaje por ondas lentas de mayor voltaje, hasta supresin total de la actividad si la anestesia es demasiado profunda. El consumo metablico cerebral de oxigeno es reducido, y el flujo sanguneo es aumentado en mayor o menor proporcin de acuerdo al agente anestsico y a su concentracin: Halotano>Enfluorano>Isofluorano=desfluorano=Sevofluorano. Lo que quiere decir que en equipotentes dosis el Halotano producen el mayor aumento del flujo sanguneo cerebral. SISTEMA RESPIRATORIO: Los agentes inhalatorios modifican tanto la frecuencia como la profundidad anestsica, en general produciendo una disminucin de los volmenes respiratorios y aumentando la frecuencia respiratoria. Sabemos que el diafragma es responsable del 60% del intercambio normal de la ventilacin pulmonar y los msculos intercostales y accesorios de la respiracin del otro 40%.. A medida que aumenta la profundidad anestsica, ( y es mas notorio en nios y adolescentes) se pierde la funcin intercostal. La perdida de volmenes respiratorios genera un aumento de la presin parcial de CO2 , no contrarestada puesto que todos los anestsicos deprimen la reaccin ventilatoria al dixido de carbono ( aumento del volumen minuto respiratorio en respuesta a incrementos de la presin arterial de CO2 ). Los agentes inhalados reducen la resistencia de las vas respiratorias por ser potentes broncodilatadores en una manera dosis dependiente. 8

SISTEMA CIRCULATORIO: Los agentes anestsicos Halogenados tienen profundas repercusiones cardiovasculares por diversos mecanismos. En general todos producen una disminucin de la presin arterial debido a una combinacin de efectos que incluyen una vaso dilatacin, una depresin de la contractilidad miocrdica y una disminucin del tono simptico. El gasto cardiaco es disminuido en mayor o menor proporcin dependiendo de la dosis y del agente especifico. Por ejemplo a 2 MAC el gasto cardiaco puede ser el 50% del valor previo cuando se administra Halotano o Enfluorano como nico anestsico, y del 80% cuando se administra isofluorane. La frecuencia cardiaca es modificada de una manera distinta dependiendo del agente utilizado, siendo disminuida por el Halotano, y conservada o aumentada por todos los otros agentes. El Isofluorano que adems es un potente vasodilatador, particularmente en la piel y el msculo, induce una taquicardia refleja. En la circulacin coronaria, estn relacionados la demanda miocrdica de oxigeno y el flujo sanguneo coronario ( Autorregulacin), la cual es conservada con los gases anestsicos. En un paciente con una obstruccin coronaria critica, una cada de la presin arterial puede inducir isquemia miocrdica. Por otro lado los aumentos de la frecuencia cardiaca aumentan el consumo de oxigeno coronario y pueden alterar el balance entre el aporte y el consumo de oxigeno por el miocardio. Las arritmias cardiacas pueden presentarse hasta en un 60% de los pacientes que son sometidos a una operacin bajo anestesia general. Por un lado los agentes halogenados sensibilizan el miocardio a la accin de las catecolaminas, y por otra parte la hipercarbia puede contribuir a la aparicin de las arritmias. Con las dosis de adrenalina escritas a continuacin, existe una probabilidad del 50% de desarrollar arritmias ventriculares: Microgramos por Kilo por Hora 1.3 5.2 6.0 8.8 Halogenado Halotano. Enfluorane. Isofluorane Sevofluorane

MUSCULO ESQUELETICO: Por una parte todos los agentes anestsicos inhalatorios potencian las acciones de los relajantes del msculo esqueltico, y por otra tienen propiedades relajantes propias de una manera dosis dependiente. El isofluorane y el Enfluorane potencian el bloqueo en mayor proporcin que los otros halogenados.

MUSCULO UTERINO: Los anestsicos inhalatorios producen relajacin del msculo Uterino en una manera dosis dependiente, que puede progresar a una atonia uterina. En parte esta relajacin puede ser antagonizada por oxitcicos administrados por ejemplo en infusin. La anestesia para cesrea debe ser balanceada, utilizando otros medicamentos por va intravenosa adems de los Halogenados. Se consideran aceptables concentraciones de hasta de 0.5% de Halotano, 0.75% de isofluorane y 1.0% de Enfluorane durante una cesrea. METABOLISMO Y TOXICIDAD : Un anestsico ideal, entre otras caractersticas, no se metabliza en el organismo ni es toxico para ninguno de sus rganos. La mayor fluoracin de la molcula aumenta su estabilidad qumica. La soda utilizada en los circuitos de las maquinas de anestesia degrada el Sevofluorano, efecto que es aumentado por la temperatura. Los porcentajes de metabolismo de los anestsicos inhalados se escriben a continuacin: Halotano Sevofluorano Enfluorano Isofluorano Desfluorano 15 20% 3% 2% 0.2% 0.02%

Durante las dos dcadas pasadas con un porcentaje de utilizacin decreciente pero importante del Halotano se mantena un temor a la posible hepatitis producida por este gas anestsico. La incidencia de esta complicacin era estimada en cerca de 1:10.000 exposiciones en los adultos y mucho menor en los nios. Se atribuye la toxicidad a una respuesta inmune inducida por alguno de sus metabolitos, y es ms probable despus de su administracin repetida. La degradacin del sevofluorane produce la acumulacin en los circuitos respiratorios de una olefina conocida como el compuesto A. En animales de laboratorio exposicin a 110 partes por milln de este compuesto inducen dao renal, pero en humanos no se han documentado exposiciones a ms de 60 partes por milln. El uso de sevofluorane en millones de pacientes, no ha mostrado evidencia clara de toxicidad atribuida al compuesto A. Al aumento de las concentraciones del fluor en sangre, producidas en orden decreciente por el Enfluorano>Sevofluorano>Desfluorano, se ha atribuido la posible nefrotoxicidad de estos agentes, pero solo se ha documentado con la utilizacin clnica en anestesias para procedimientos quirrgicos prolongados, una disminucin de la capacidad de concentracin de orina por el rin. Con respecto al oxido Nitroso hay preocupacin debido a manifestaciones hematolgicas, entre las cuales esta la produccin de una anemia semejante a la perniciosa, causada por la inhibicin de la Metionina-Sintetasa, la cual participa en el metabolismo de la vitamina B12. Estos efectos probablemente no ocurren en el marco de una anestesia quirrgica. Debido al potencial teratogenico no se 10

recomienda su administracin por lo menos en el primer trimestre del embarazo. Posiblemente asistimos a una disminucin del uso del Oxido Nitroso en la mayora de intervenciones quirrgicas.

ACTIVIDADES: 1 A un paciente a quien se le va a realizar una craneotomia para reseccin de un tumor cerebral: a) Seria preferible un anestsico que aumentara o que disminuyera el flujo sanguneo cerebral? b) Cuales factores intervienen en la regulacin de la presin intracraneana? c) Como podemos en el intraoperatorio modificar la presin intracraneana? 2 Un paciente con EPOC es sometido a una ciruga prolongada en una extremidad. Los gases arteriales preoperatorios pH 7.35, Bicarbonato 38 meq/litro, Pa O2 58 mm de Hg., Pa CO2 52 mm Hg. Usted lo deja con respiracin espontnea utilizando 2 MAC de Isofluorane y oxigeno por encima del 90%. Que cambios en los gases espera encontrar a las dos horas de ciruga? 3 Los nios pequeos son dependientes de la frecuencia cardiaca para el mantenimiento del gasto cardiaco. Que medidas farmacolgicas utilizara para antagonizar la disminucin de la frecuencia cardiaca inducida por el Halotano ( Por favor drogas, vas y dosis). 4 Un paciente de 50 aos llega al quirfano para una apendicetoma de urgencia. Hace 4 meses estuvo hospitalizado debido un infarto agudo de miocardio, el cual fue manejado mdicamente. No se hizo ningn estudio o terapia adicionales. a) Deberan utilizarse los halogenados para su ciruga? b) En caso de utilizarlos cual seria la mejor opcin ?. c) Como vigilara este paciente en el postoperatorio? d) Utilizara la Nitroglicerina intraoperatoria? 5 A un apaciente se le esta realizando una cesrea debido a un sangrado producido por una placenta previa. Al ingreso al quirfano 60/40 de presin arterial. a) Como afecta el schock hemorrgico la farmacocintica de los medicamentos intravenosos e inhalatorios? b) Cual agente Halogenado seleccionara y a cual concentracin ? c) Como balanceara la anestesia, sin producir efectos depresores sobre el feto? d) Como antagonizara farmacolgicamente la relajacin del msculo uterino y 11

en que momento administrara el medicamento. 6 un cirujano plstico realiza un procedimiento y desea infiltrar bupivacaina al 0.25% con una concentracin de epinefrina de 1:200.000. a) Cuantos mililitros de la mezcla permitira usted que utilizara cada hora si el anestsico utilizado fuera Halotano, Isofluorano o Sevofluorano? b) Como preparara una mezcla de lidocaina al 1% con epinefrina al 1:100.000, partiendo de lidocaina simple al 2% y una ampolla de adrenalina al 1:1.000. 7 Investigue las propiedades fsicas de los diferente gases anestsicos mencionados. De acuerdo a esta informacin: a) Porque no inducir bajo mascara un nio de 10 meses con Isofluorano o Desfluorano? Cuales agentes utilizara? b) Una mezcla de O2, N2O al 50% y sevofluorane, se esta utilizando en una induccin inhalatoria a un paciente de 10 aos. Como afecta el Oxido Nitroso dicha induccin? c) Usted se encuentra en un quirfano dispuesto a suministrar anestesia para una gran cantidad de heridos que no puede remitir a ningn lado. El nico anestsico que posee es el gas X , el cual nunca ha sido utilizado por usted, pero en la etiqueta encuentra las siguientes indicaciones: Porcentaje metabolizado por el cuerpo 0.002% Coeficiente de particin sangre / gas 0.1 MAC 10% Inodoro, no irritante. Punto de ebullicin a una atmsfera 58 C. Valores del gasto cardiaco a 3 MAC : ( 90% del valor previo ) Como hara la induccin. En que [ ] mantendra el vaporizador para el Mantenimiento? Esperara un despertar rpido o demorado ?. 8 Un paciente que esta recibiendo anestesia general con sevofluorane a 1.5 MAC ms analgsicos opioides en infusin, presenta a los 20 minutos de comenzar la ciruga los siguientes datos clnicos: Presion Arterial 70/50, pulso 144 latidos por minuto, extrasstoles Ventriculares. El termmetro esofgico marca 39C. , El oximetro de pulso marca 91% de Saturacin para una Fraccin inspiratoria de O2 mayor del 90% y la alarma del capnografo empieza sonar al detectar un CO2 expirado de mas de 60 mm de g. Unos gases arteriales muestran un pH de 7.22, una Pa CO2 de 72 mm de Hg, un bicarbonato de 17 meq/litro y una Pa O2 de 68 mm de Hg. Mientras llegan los gases, la temperatura continua subiendo y el termmetro marca 41 Centgrados. a) Diagnostico posible. b) Cual es el tratamiento. c) Como evitar un nuevo episodio. 12

LECTURAS RECOMENDADAS Goodman y Gilmans: The pharmacological basis of therapeutics .Ninth edition. Barash,Cullen, Stoelting : Clinical anesthesia . Fourth edition. Ronald D. Miller: Anesthesia : Fith edition. Meyer Friedman.Gerald W. Friedland: Los diez mayores descubrimientos de la Medicina . Editorial Paidos 1999. Walter S Nimmmo, David J. Rowbotham,Graham Smith: Anesthesia ,second Edition 1994.

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