ISSN: 1981-8963

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Damsio VF, Melo VC, Esteves KB.

Nurses attributions in the mental health

LITERATURE SYSTEMATIC REVIEW ARTICLE NURSES ATTRIBUTIONS IN THE MENTAL HEALTH SERVICES INTO CONTEXT FROM THE PSYCHIATRIC REFORM
ATRIBUIES DO ENFERMEIRO NOS SERVIOS DE SADE MENTAL NO CONTEXTO DA REFORMA PSIQUITRICA
ATRIBUCIONES DEL ENFERMERA EN LOS SERVICIOS DE LA SALUD MENTAL EN EL CONTEXTO DEL REFORMATION PSIQUITRICO Virgnia Faria Damsio1, Viviane da Costa Melo2, Karla Bernardes Esteves3 ABSTRACT
Objective: to describe and to identify nurse attributions in the mental health services according to the Psychiatric Reform. Methodology: descriptive and exploratory study, from qualitative approach, developed by recent literature review, in which we searched articles from the Virtual Health Library (BVS), and also the collection of Scielo. The analyses were done by pre and selective readings, and also textual and interpretative investigation of the selected texts. Results: it had been found 7544 publications. We limited the choice to those articles related with the nurses attributions and the assistance in the Mental Health Services after the Psychiatric Reform. We selected 34 articles. We defined three categories from the readings: Nursing in the Psychiatric Reform, Strategies for the Psychosocial Rehabilitation, Nurses Attributions Mental Health Services. We have observed that the more referred articles to the following Mental Health Services: Daily Hospital, Emergence Care, Specific Day Centres, Family Health Program Therapeutic Residential Services.,Conclusion: This research let us realize that most of the characteristics of nursing attributions in the mental health services owns to the replacement of the asylum model for different services such as Psychosocial Attention Center (CAPS), Day-Hospital, Group Homes and basic attention partnership. Descriptors: nursing; mental health; psychiatric reform.

RESUMO
Objetivo: descrever e identificar as atribuies do enfermeiro nos servios de sade mental nos preceitos da Reforma Psiquitrica. Mtodos: pesquisa descritiva e exploratria, de abordagem qualitativa, por meio de reviso sistemtica de literatura, no qual pesquisamos artigos na Biblioteca Virtual da Sade, do banco de dados do Scielo. Os artigos foram analisados aps pr-leitura, leitura seletiva, anlise textual e interpretativa. Resultados: foram encontradas 7544 publicaes. A escolha ficou limitada queles artigos que abordavam as atribuies e a assistncia do enfermeiro nos Servios de Sade Mental aps a Reforma. Foram selecionados 34 artigos. A partir da anlise textual foram definidas trs categorias: Enfermagem na Reforma Psiquitrica, Estratgias para a Reabilitao Psicossocial e Atribuies do enfermeiro nos servios de Sade Mental. Observamos que os Servios de Sade Mental mais relatados nos artigos foram: HospitaisDia, Unidade de Internao psiquitrica em Hospital Geral, Centro de Ateno Psicossocial, Programa de Sade da Famlia, Servios Residenciais Teraputicos. Concluso: percebemos que as atribuies do enfermeiro nos servios de sade mental apresentaram diversas caractersticas devido substituio do modelo manicomial por outros equipamentos como Centro de Ateno Psicossocial, Hospitais-Dia, Servios Residenciais Teraputicos e integrao com ateno bsica. Descritores: enfermagem; sade mental; reforma psiquitrica.

RESUMEN
Objetivo: describir et identificar las funciones del enfermero en los servicios de salud mental bajo normas de lo preceptos de la reforma psiquitricos. Metodologa: realizamos una investigacin descriptiva y exploratoria con abordaje cualitativo, a travs de examen bibliogrfico, en el cual buscamos artculos en la biblioteca virtual de salud (BVS), en la base de datos del Scielo. Los artculos fueron analizados con una pre-lectura, lectura selectiva, y el anlisis literal e interpretativo de los textos elegidos. Resultados: fueron encontradas 7544 publicaciones. Los resultados quedaron limitados a aquellos artculos que abordaban las atribuiciones y la assistencia de los enfermeros en los Servicios de Salud Mental amen de la Reforma. Fueron selecionados 34 articulos. A partir del anlisis textual fueron definidas tres categorias: Enfermeria em la Reforma Psiquitrica, Estratgias para a Reabilitacion Psicosocial e Atribuiciones del enfermero en los servicios de Salud Mental. Observamos que los Servicios de sade Mental mas relatados en los artculos fueron: Hospitales-Dia, Unidades de Internacion psiquitrica en Hospital General, Centro de Atencion Psicosocial, Programa de Salud de la Famlia, Servicios Residenciales Terapeuticos. Conclusin: con esta investigacin percibimos que las atribuciones del enfermero presentn diversas caractersticas en los servicios de salud mental debido a la substitucin del modelo manicomial para los otros equipamientos como el centro de cuidado psicosocial (CAPS), el Hospital-Da, los servicios residenciales teraputicos (SRT) y atencin bsica. Descriptores: enfermria; salud mental; reforma psiquitrica.
Enfermeira graduada pela Universidade Federal de Gois. Mestre em Sade Mental pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Professora do Centro Universitrio Plnio Leite, Niteri, Rio de Janeiro, Brasil. E mail: virginia.damasio@gmail.com;2 Enfermeira graduada pelo Centro Universitrio Plnio Leite, Niteri, Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: vivycostamelo@yahoo.com.br;3 Enfermeira graduada pelo Centro Universitrio Plnio Leite, Niteri, Rio de Janeiro, Brasil. E mail: karlinha_bernardes@hotmail.com

Artigo elaborado a partir do Trabalho de Concluso de Curso de Enfermagem. Centro Universitrio Plnio Leite, Niteri, Rio de Janeiro, Brasil. 2008.

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CONSIDERAES INICIAIS
Durante o ensino terico-prtico em sade mental, observamos um descompasso entre as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro e os pressupostos da Reforma Psiquitrica, onde os profissionais no realizavam medidas estratgicas aos pacientes visando autonomia, autoconhecimento, aumento da capacidade de fazer escolhas e diminuir o sofrimento, uma vez que predominava uma prtica conservadora. Portanto, interessounos estudar a atuao do enfermeiro de sade mental na perspectiva do modelo psicossocial. A prtica da Enfermagem psiquitrica possui caractersticas histricas com o surgimento dos asilos at os hospitais psiquitricos. Desenvolvendo funes desde a vigilncia e manuteno da vida dos doentes, execuo de tratamentos prescritos, como a insulinoterapia, administrao dos medicamentos a partir do surgimento dos psicofrmacos, superviso da aplicao destes realizada pelo pessoal auxiliar at as atividades administrativas.1 Observa-se que no modelo asilar o trabalho da Enfermagem centrava-se quase que exclusivamente o cuidado fsico e observao do comportamento dos pacientes com vistas a subsidiar as internaes mdicas .1 A Reforma Psiquitrica surge no Brasil, a partir da dcada de 70 como um movimento que criticava a estrutura asilar e apresentava propostas diferenciadas de assistncia em sade mental, tais como: assegurar os direitos dos pacientes com transtorno mental, auxiliar nas atividades da vida diria, valorizar o sujeito, facilitar trocas sociais, reproduzir subjetividade, promover autonomia e 1 reinsero do sujeito na sociedade. Os servios de sade mental esto envolvidos com os processos distintos nos perfis, costumam desenvolver atividades teraputicas peculiares exigindo do enfermeiro versatilidade e capacidade de desenvolver atividades teraputicas diversas, considerando as necessidades dos usurios e as habilidades dos profissionais para atender os preceitos do modelo assistencial. Desta forma a prtica de Enfermagem psiquitrica est em processo de mudanas de um paradigma de internao para a desinstitucionalizao: 1
A observao das prticas de enfermagem empreendidas nos servios de sade mental na ltima dcada indica que a convivncia entre diferentes ticas e modelos de interveno, ora contraditrias entre si, ora antagnicas, no interior de um mesmo modelo assistencial, uma das
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caractersticas do contexto que sucedeu a implantao da Reforma Psiquitrica(1:2).

O modelo psicossocial tem como caracterstica a nfase na promoo da sade e na reinsero social do paciente.2 Sendo assim, o enfermeiro alm de manter sua capacitao tcnica especfica, tambm desenvolve outras formas de abordagens teraputicas conforme as necessidades da clientela e ao plano teraputico global do servio.3 O presente estudo pretende contribuir para a linha de pesquisa Sade e Sociedade na sublinha de Sade Mental, para os graduandos de Enfermagem na compreenso do cuidado integral e da promoo da sade. Acreditamos que quando os enfermeiros fazem reflexes sobre a teoria e a prtica em sade mental, estabelecem assim, mudanas na assistncia. A temtica desse estudo relevante porque o enfermeiro encontra dificuldade em lidar com os usurios dos servios de sade mental, pois requerem um atendimento diferenciado, focado na estratgia de Reabilitao Psicossocial e no apenas habilidades tcnicas e tampouco tarefas de vigilncia.2 Nesse caminho de mudana, ajustes so necessrios para que o enfermeiro acompanhe e transforme a prtica constituda por medidas de caractersticas do modelo asilar por um psicossocial ancorada nos princpios da Reforma Psiquitrica. Neste contexto, ressaltamos o questionamento: Quais as atribuies do enfermeiro de sade mental na perspectiva do modelo psicossocial? Para atender a esse questionamento delimitamos como objetivos: Identificar as funes do enfermeiro nos servios de sade mental nos preceitos da Reforma Psiquitrica e descrever as funes do enfermeiro nos servios de sade mental nos preceitos da Reforma Psiquitrica.

METODOLOGIA
Para desenvolvermos o problema/objeto da presente pesquisa, decidimos pela abordagem qualitativa que fornece uma compreenso profunda de certos fenmenos sociais apoiados no aspecto subjetivo da ao social, na configurao das estruturas sociais, enfatizando as especificidades de um fenmeno em termos de sua origem e sua razo de ser.4 Ao investigar essa relao estamos resgatando aspectos psicossociais importantes da assistncia em sade mental, bem como a prpria histria da assistncia de Enfermagem e sua articulao com os

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diferentes saberes e poderes que permeiam o cotidiano. Optamos pelo estudo de Reviso Sistemtica de Literatura que permite uma compreenso adequada do estado atual das publicaes sobre a atribuio do enfermeiro nos servios de sade mental.4 Os dados foram coletados no site da Biblioteca Virtual da Sade (BVS), banco de dados da Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e Literatura Latino-americana em Cincias da Sade (LILACS), em ambos utilizamos como descritores: Enfermagem + sade mental e Enfermagem psiquitrica. A pesquisa ficou restrita ao banco de dados do Scielo, pois, a maioria dos artigos encontrado no LILACS repetia no SCIELO que nos possibilitou fcil acesso. Os dados foram coletados no perodo de fevereiro a abril de 2008, delimitando as produes cientficas dos ltimos trinta anos, devido ao perodo do incio do movimento da Reforma Psiquitrica. Para anlise dos dados realizamos: prleitura, leitura seletiva buscando a atuao do
Descritores Enfermagem Sade Mental Enfermagem + Sade Mental Enfermagem Psiquitrica Total

enfermeiro nos servios de sade mental, e anlise textual dos artigos selecionados. A pr-leitura a leitura prvia ou leitura de contato, visto que corresponde a uma leitura por alto apenas para tomar contato com o texto, enquanto a leitura seletiva tem como objetivo a seleo das informaes que interessam elaborao do trabalho em perspectiva.4 Aps a seleo das referncias, utilizamos em nossa pesquisa anlise textual porque tem como objetivo uma viso global analisando: estilo, vocabulrio, doutrina, fatos, poca, autor, ou seja, um levantamento dos elementos importantes do texto.4

RESULTADOS E DISCUSSO
Foram encontradas 7544 publicaes (Fig 1).

Banco de dados BVS LILACS 2312 2266 27 342 4947 SCIELO 2270 220 60 47 2605 Total 4582 2486 87 389 7544

Figura1. Distribuio quantitativa das publicaes encontradas na BVS.

A nossa escolha ficou limitada queles artigos que abordavam as atribuies e a assistncia do enfermeiro nos Servios de
Descritores Enfermagem+Sade Mental Enfermagem Psiquitrica Total Figura 2. Distribuio selecionadas

Sade Mental aps a Reforma. selecionados 34 artigos (Fig 2).

SCIELO 12 22 34 quantitativa das publicaes

Foram

A partir da anlise textual foram definidas trs categorias: Enfermagem na Reforma Psiquitrica, Estratgias para a Reabilitao Psicossocial e Atribuies do enfermeiro nos servios de Sade Mental. Observamos que os Servios de Sade Mental mais relatados nos artigos foram: Hospitais-Dia, Unidade de Internao psiquitrica em Hospital Geral (UPHG), Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), Programa de Sade da Famlia (PSF), Servios Residenciais Teraputicos (SRT).

dos hospitais psiquitricos e a agressividade dos clientes l internos.5 Entre os anos de 50 e 80 os internos foram acompanhados, pela maior parte de Enfermagem psiquitrica brasileira, atravs das frestas das janelas, dos ns das amarras e da solido da clausura dos grandes hospitais.6 Com a chegada dos neurolpticos, que tinham a funo de sedar o cliente, se inicia o primeiro contato de enfermeiro com o indivduo em sofrimento psquico. A conteno qumica da heteroagressividade do cliente serviu, em parte, para que a equipe de enfermagem de ento, despossuda de outras formas de conteno do outro pudesse se aproximar, ao menos fisicamente, do doente mental.6 Com o passar do tempo, novos
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A Enfermagem na reforma psiquitrica

At a metade do sculo XX, os enfermeiros tinham poucas opes de abordagens teraputicas perante a realidade de violncia
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objetivos de trabalho, novas tecnologias, novos saberes, entre eles a Reforma Psiquitrica vai se implantando nas instituies.7 Os princpios da Reforma Psiquitrica foram oficializados em 1989 pelo deputado federal Paulo Delgado que apresentou ao Parlamento o projeto de Lei de n. 3.657 que dispunha sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e a regulamentao da internao psiquitrica compulsria.7 A Reforma Psiquitrica prope a transformao do modelo assistencial em sade mental e a construo de um novo estatuto social para o louco, o de cidado como todos os outros.7,8 No pretende extinguir o tratamento clnico da doena mental, mas sim eliminar a prtica do internamento como forma de excluso social dos indivduos portadores de transtornos mentais. Para isso, prope a substituio do modelo manicomial pela criao de uma rede de servios territoriais de ateno psicossocial de base comunitria. Objetiva ainda propor estratgias para a transformao, fazendo emergir um novo paradigma para a psiquiatria.9 Em geral tomamos a Reforma Psiquitrica como o grande marco de mudanas de paradigmas da loucura e de seu tratamento.10 As mudanas originadas da Reforma Psiquitrica no diz respeito, exclusivamente, s medidas de carter tcnico-cientfico ou organizacional, mas um processo permanente de construo de reflexes e transformaes que ocorrem, ao mesmo tempo, nos campos assistencial, cultural e conceitual, com objetivo de poder transformar as relaes que a sociedade, os sujeitos, as instituies estabeleceram com a loucura, com o louco e a doena mental, conduzindo tais relaes no sentido da superao do estigma, da segregao, da desqualificao dos sujeitos ou, ainda, no sentido de estabelecer com a loucura uma relao de coexistncia, de troca, de solidariedade, de positividade e de cuidados.7,9 No modelo psicossocial, os usurios dos servios tm a sua disposio equipes multidisciplinares para o acompanhamento teraputico. Com essas transformaes, esses indivduos adquirem tambm o lugar de agentes do prprio tratamento, e conquistam o direito de se organizarem em associaes que podem se conveniar a diversos servios comunitrios, promovendo assim a insero social de seus membros.

Essas idias inovadoras criadas com a Reforma so desenvolvidas por servios substitutivos como CAPS (Centros de Ateno Psicossocial), Hospitais-dia, Moradias Assistidas, Residncias Teraputicas, Centros de Convivncia, Cooperativas de trabalho protegido, Clubes de convivncia e de lazeres assistidos, Oficinas de gerao de renda e muitas alternativas de tratamento, prticas de ensino e produo de conhecimento sobre as novas formas de se lidar com a loucura.2 Todos os servios seguem a lgica da descentralizao e da territorializao do atendimento em sade e no modelo psicossocial que no apenas se preocupa com o diagnstico e cura da doena, mas que cuida do paciente como indivduo e cidado.7 O trabalho de Enfermagem como prtica social, para atender a nova poltica de sade mental, a incluso social, assume o campo estratgico de mudana, para responder s necessidades sociais que a demandou, pois, a transformao da assistncia psiquitrica anunciada no plano das intenes, precisa ocorrer tanto na maneira de conceber o trabalho, quanto no modo concreto de process-lo para atingir sua finalidade. Com isso a enfermagem necessita adequar, aos elementos dos processos de trabalho do enfermeiro, seu objeto e as finalidades do trabalho.2

Estratgias do modelo psicossocial

Com o paradigma psicossocial, a assistncia teraputica no pode ser concebida como supresso dos sintomas, mas como produo de vida. Deste modo, a Reabilitao Psicossocial um conceito particularmente importante no movimento de luta por uma vida mais digna das pessoas que apresentam transtornos mentais.11 Diante das transformaes ocorridas no campo da sade mental, faz-se necessrio que os profissionais de enfermagem tenham como perspectiva de cuidado a reabilitao psicossocial e o desenvolvimento de pessoas, com prticas seguindo os princpios da Reforma Psiquitrica.11 Entende-se que a Reabilitao Psicossocial o conjunto de meios, de atividades que se desenvolvem visando melhorar a qualidade de vida dos que apresentam problemas srios e persistentes no campo da sade mental. 11 A reabilitao psicossocial passa a ser entendida a partir da idia de reconstruo do exerccio pleno da cidadania e da contratualidade social em seus trs cenrios: casa, trabalho e rede social.12 Nessa concepo, o processo de cura substitudo pelos de inveno da sade e de
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reproduo social dos sujeitos, no sentido de garantir o direito cidadania, ao poder de contratualidade social e capacidade do sujeito de se situar de modo ativo frente aos conflitos e contradies que vivencia.13 A estratgia da reabilitao psicossocial nos servios de sade mental tem como objetivo valorizar os recursos de auto-ajuda do paciente, criar novas tecnologias de cuidado, ampliar os referenciais de escuta e de atendimento no diretivo; procurar entender a dinmica de diferentes pessoas, diferentes famlias e diferentes culturas, transformando as instituies de sade em espao social de reproduo do sujeito, de produo de subjetividades, de exerccio de auto-ajuda, de convivncia, sociabilidade, solidariedade e integrao.13

relacionamento de confiana.5 Em reviso de literatura, constatou-se que no paradigma psicossocial que o trabalho do enfermeiro de agente teraputico com nfase na ateno psicossocial. Embora, o enfermeiro tenha como principal caracterstica nos equipamentos de sade mental, assistncia teraputica, ele ainda ocupa-se de atividades administrativas e cuidados fsicos, que por fim passa a ter um peso maior ou se sobressaindo s outras atividades.16 Observamos que nos Servios de Sade Mental, (Hospitais-Dia, UPHG, CAPS, PSF, SRT) o trabalho do enfermeiro diferente em cada modalidade assistencial, embora apresente uma transio para a proposta da Reforma Psiquitrica, mostrando ainda dificuldades na adoo deste modelo pelos enfermeiros. Os enfermeiros tm demonstrando dificuldade na definio do objeto de trabalho no paradigma psicossocial, ou seja, na equipe de sade mental, que define como objeto de interveno o sujeito-cidado em suas necessidades.17 No Hospital-Dia o modelo que norteia as aes do enfermeiro e demais profissionais no mais o modelo clnico, mas a chamada Reabilitao Psicossocial que caracterizada pelo processo de reproduo de sade onde o cuidado est na reinsero social do paciente.16,18 Os enfermeiros desempenham atividades de assistncia direta e indireta, por meio de aes individuais e coletivas atingidas em diferentes intervenes teraputicas visando autonomia dos usurios. Um artigo traz algumas modalidades teraputicas no tradicionais que os enfermeiros psiquitricos tm capacidade para utilizar em sua prtica diria. As modalidades descritas foram msica, atividade motora, acompanhamento teraputico e ioga.19 Estas modalidades teraputicas ditas trazem muitos benefcios ao paciente, como reduo da ansiedade e da irritabilidade, aumento da auto-estima e da memria, reintegrao social, sensao de bem-estar, melhora das funes psquicas, tanto cognitivas como afetivas, dentre outras.19 O enfermeiro pode utiliz-las como um complemento assistncia de enfermagem psiquitrica. Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so considerados dispositivos estratgicos para a mudana do modelo de ateno em sade mental que possibilitam ao portador de sofrimento psquico severo e persistente, desenvolver autonomia, cidadania e melhor
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Atribuies do enfermeiro nos servios de sade mental

A atribuio do enfermeiro evoluiu de uma postura de custdia, centrada no atendimento das necessidades fsicas e gerais dos pacientes, para, progressivamente, incorporar uma abordagem psicolgica e social, o que lhe conferiu reconhecimento da equipe na abordagem ao paciente.1 A reorientao do trabalho do enfermeiro vem exigindo dos profissionais melhores qualificaes, uma vez que, se antes suas funes eram precisas e bem definidas, com a insero em novos modelos de atendimento, assume responsabilidades inexploradas e ainda pouco precisas.14 O enfermeiro passa a utilizar o relacionamento teraputico, para exercer um papel reconhecido como agente teraputico por sua capacidade de influir nas relaes interpessoais, de modificar o ambiente e de orientar as interaes em grupo.15 Nessa concepo, seu relacionamento e comunicao com o paciente, sua capacidade de ouvir e interagir contribuiu para a construo de nova identidade para esses profissionais na ateno ao portador de transtornos psiquitricos. Discute-se o enfoque no atendimento global, que pressupe a insero do paciente em um contexto sociocultural, poltico e econmico com nfase nas relaes teraputicas interpessoais, vinculadas s aes comunitrias, com uma lgica inversa quela da excluso e do internamento.15 O processo da reinsero social do paciente requer do enfermeiro a prtica compreensiva, reflexiva, criativa onde a escuta e o dilogo passam a ser peas fundamentais no tratamento e atravs da construo do vnculo enfermeiro-usurio, estabelecer um
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qualidade de vida.8 Percebemos, nos dois artigos que citam o funcionamento do CAPS de difentes regies no Brasil, que este servio tem possibilitado o atendimento a uma crescente demanda de indivduos em sofrimento psquico e tem tido uma atuao expressiva, contribuindo para que as pessoas em sofrimento psquico deixassem de ser internadas freqentemente em hospitais psiquitricos e se mantivessem em tratamento comunitrio, podendo conviver com seus familiares e amigos.2,20 Desta forma, os CAPS passaram a ser uma alternativa bastante positiva no tratamento dos doentes psiquitricos crnicos e o principal equipamento de ateno sade mental no paradigma psicossocial. O enfermeiro desenvolve atividades inseridas em uma proposta teraputica, com respeito s subjetividades e esforos para maximizar possibilidades e construir prticas de ajuda s pessoas em sofrimento psquico.2 Nesse servio a atuao do enfermeiro organizada conforme a demanda do perfil dos usurios, oferecendo a essa clientela tratamento na forma de psicoterapia de grupo, sesso de psicodrama, grupo de acompanhamento ao uso de psicofrmacos, grupo de sala de espera, tcnicas de relaxamento dirigido, meditao e aquecimento com exerccio fsico com inmeros objetivos como vivenciar relaes interpessoais em ambiente protegido de grupo, favorecer o autoconhecimento, compartilhar de problemas semelhantes, resgatar a criatividade e a espontaneidade dos usurios, ajudar-lhes para melhor compreender a prpria doena e a entender que existem formas complementares de lidar com ela que, associadas aos medicamentos, podem propiciar mais qualidade de vida e autonomia.2 Outras atribuies do enfermeiro nos CAPS foram citadas, como visita domiciliar, triagem, coordenao do servio, estruturao de outros grupos teraputicos e atividades como comemoraes, feiras e outros eventos que visam integrar o servio e seu trabalho vida dos familiares dos usurios e da comunidade que fica em seu entorno.2 Os artigos trazem ainda, as atribuies do enfermeiro nos servios de ateno bsica, prevalecendo o Programa Sade da Famlia (PSF). Este equipamento possui uma caracterstica imprescindvel para o atendimento s famlias, tendo como princpio a atuao da equipe em domiclio, por meio de instrumentos facilitadores para criao de vnculos com os profissionais, famlia e sociedade. Construindo um espao teraputico
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para uma assistncia humanizada e promoo da sade. Deste modo, o PSF pode se tornar uma estratgia adequada para atender o paciente na rea de Sade Mental, visto que inserido no convvio social possibilita valorizar as trocas e a abertura de espaos para negociao, deixando o sujeito a par com outros.13,21 Na Ateno Bsica a Enfermagem est engajada no dia-a-dia da comunidade, incorporando aes de promoo e educao para sade na perspectiva da melhoria das condies de vida, aes de preveno e recuperao da sade da populao de forma integral e contnua, visando a desinstitucionalizao e uma assistncia humanizada.21 Enquanto no Programa de Sade da Famlia o enfermeiro desenvolve atividades como: visita domiciliar, consulta, encaminhamentos, entrega de medicao, atendimento ambulatorial, terapia comunitria e levantamento de casos. Cabe tambm aos enfermeiros da Ateno Bsica o acolhimento dos pacientes com queixas relacionadas Sade Mental, tratar os casos de sofrimento mental inespecfico, bem como investigar possveis causas orgnicas para o transtorno apresentado, considerando que na sua vivncia os profissionais precisam estar preparados para trabalhar com a diversidade de casos.21 A insero da assistncia a Sade Mental na Ateno Bsica um processo ainda em implementao em que os profissionais comumente no realizam atividades voltadas especificamente a Sade Mental.21 Assim, os profissionais de enfermagem sem formao especfica em Sade Mental ou treinamentos, encontram dificuldades para desenvolver aes nesta rea e conseqentemente de acompanhar mudanas nas diretrizes da Reforma Psiquitrica Brasileira e do Sistema nico de Sade. Nos Servios Residenciais Teraputicos (SRT) a estratgia de desinstitucionalizao de pacientes crnicos psiquitricos22, pois se acredita que nesses servios seja possvel atender os trs eixos da reabilitao psicossocial: moradia, interao de identidades e produo de sentidos, trocas de mercadorias e valores sociais.12 Nos SRT o enfermeiro deve investir em: ampliar trocas, a circulao das diferenas e promover espaos onde estas pessoas egressas de internaes psiquitricas de longa durao sejam efetivamente sujeitos de suas vidas, atributo que a instituio lhes confiscou.22

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Embora as Residncias Teraputicas se configurem como equipamentos da sade, so casas, implantadas na cidade que devem ter como objetivo a reintegrao dos moradores egressos de hospitais psiquitricos na comunidade. Sendo residncias, cada casa deve ser considerada como nica, devendo respeitar as necessidades, gostos, hbitos e dinmicas de seus moradores.23 Cada residncia deve estar referenciada a um CAPS e operar junto rede de ateno sade mental dentro da lgica do territrio(23), porque a proposta deste Centro oferecer um espao de cuidado onde se respeite a pessoa acometida do transtorno mental em sua especificidade, de maneira a pensar prticas e projetos em funo da pessoa e no de sua doena.20 O cuidado dos moradores de SRT faz interseo ateno oferecida nos CAPS, PSF e se necessrio nos servios de internao psiquitrica. O cotidiano dos moradores acompanhado por uma equipe de profissionais, que realizam reunies semanais dos moradores com a equipe, onde discutem as dificuldades, as questes coletivas, a lista de afazeres ou de compras, assim, o enfermeiro poder intervir conforme a demanda de casa Residncia e respeitando as subjetividades de cada morador.24 Assim, os servios substitutivos devem desenvolver ateno personalizada garantido relaes entre trabalhadores e usurios pautados no acolhimento, no vnculo e na definio da responsabilidade de cada membro da equipe. A ateno deve incluir aes dirigidas aos familiares e comprometerse com a construo dos projetos de insero social, respeitando as possibilidades individuais e os princpios da cidadania.8 Outro espao apontado, nos nossos achados, para a atuao do enfermeiro em sade mental a Unidade Psiquitrica de Hospital Geral (UPHG), onde a teraputica utilizada ainda prevalece centrada quase que exclusivamente no cuidado clnico, curativo e medicamentoso, com conteno verbal, qumica ou mecnica, medidas de vigilncia e controle do relacionamento interpessoal enfermagem-paciente.18 Cabe ressaltar que h prevalncia na abordagem clnica tradicional de uma assistncia de enfermagem que prioriza problemas fsicos e clnicos dos pacientes, e observao e controle do ambiente teraputico.18,25 As atribuies do enfermeiro esto mais ligadas ao cuidado de enfermagem no mbito individual. A realizao das funes de cuidar e administrar ao nvel individual atende as necessidades do

modelo clnico de assistncia sade, que marca a enfermagem hospitalar. O predomnio das atribuies do enfermeiro nas Unidades Psiquitricas de Hospital Geral (UPHG) so as atividades burocrticas, rotineiras e individualizadas. necessrio que a enfermagem tenha conscincia do valor do relacionamento interpessoal como instrumento teraputico e saiba utiliz-lo.25 As atividades desenvolvidas pelo enfermeiro nesses servios descritas nos artigos lidos so cuidados fsicos e psicolgicos nas 24 horas do dia, elaborao do plano assistencial ao doente mental, orientao e superviso de auxiliares de enfermagem, inter-relacionamento pessoal enfermeiro-paciente e estabelecimento da relao de ajuda e do aconselhamento psicolgico teraputico.25 As caractersticas assumidas pelo trabalho da enfermagem adquirem distintos contornos, no somente pelo tipo de atribuies assumidas pelos enfermeiros, mas tambm pelo lugar que eles ocupam no conjunto do processo de trabalho da equipe, expressando diferentes modelos de interveno.18

CONSIDERAES FINAIS
Com este estudo verificamos que as atividades do enfermeiro nos servios de sade mental apresentam diversas caractersticas, o motivo dessa diversificao est na substituio gradativa dos hospitais tradicionais por servios comunitrios de sade mental e na reestruturao da assistncia psiquitrica, pautada no paradigma psicossocial. A partir da construo de uma rede de ateno sade mental substitutiva, a atribuio do enfermeiro passa a tomar novos rumos, diferentes das prticas dos hospitais psiquitricos tradicionais. Neste estudo apresentamos as funes do enfermeiro identificadas e descritas nos artigos, onde observamos que h uma diversidade de atividades que o enfermeiro pode atuar, o que implica em ele usar a sua criatividade, apresentar condies para realizar, ter formao e treinamento especfico, e que as atividades na assistncia devam estar ajustadas aos objetivos do servio, trazendo benefcios ao indivduo em sofrimento psquico e na promoo da sade. Este estudo apontou que a funo do enfermeiro no admite mais a noo de cura, mas de reabilitao, reinsero social e, portanto, o instrumento para esse fim no condiz aos meios conservadores como fsicos, qumicos coercitivos, mas outros que
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Damsio VF, Melo VC, Esteves KB.

Nurses attributions in the mental health

proporcionem a escuta e a valorizao do sujeito-cidado que sofre mentalmente. Esse estudo mostrou-nos que a prtica da enfermagem planejar, executar, administrar, coordenar e avaliar as atividades da equipe de enfermagem, assim como desempenhar uma atuao participante na composio da equipe multiprofissional de sade mental e uma atuao como agente teraputico junto s pessoas assistidas. As atribuies do enfermeiro nos servios de sade mental esto em mudanas significativas relacionadas qualidade da ateno. H uma ampliao das prticas desenvolvidas pelos enfermeiros no cotidiano do trabalho. Observamos que os enfermeiros no so apenas responsveis pelas aes que visam subsidiar aos cuidados de outros profissionais, mas responsveis por novas tecnologias de cuidado como, a elaborao de projetos teraputicos, participao em oficinas, grupos teraputicos, sala de espera para diminuir ansiedade dos pacientes, atendimento as famlias, entre outros. Portanto, alguns artigos trazem a dificuldade do enfermeiro em definir qual a sua prtica nos servios de sade mental, bem como, em descrever as formas de cuidar visando a Reabilitao Psicossocial, a autonomia, o desenvolvimento das pessoas, a promoo de sade mental, o aumento do poder contratual, uma assistncia mais adequada, o resgate da cidadania e como propiciar melhor qualidade de vida ao indivduo em sofrimento psquico. Observamos que nas aes dos enfermeiros nos diferentes servios ocorrem prticas relacionadas ao modelo asilar e ao modelo psicossocial, o que nos remete transio entre os dois modelos e a flutuao prprias da implantao de um paradigma. A Enfermagem, neste contexto, necessita agregar ao saber do cuidado de enfermagem, s diretrizes do Sistema nico de Sade, incluindo poltica de sade e legislao e os pressupostos do modelo psicossocial. Desta forma, faz-se necessrio estudo com descrio da atuao profissional, que tragam efetivamente reflexes da identidade da enfermagem de sade mental no sentido de orientar um cuidado de enfermagem com a filosofia e a poltica dos servios substitutivos.

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Sources of funding: No Conflict of interest: No Date of first submission: 2008/07/08 Last received: 2008/08/24 Accepted: 2008/08/26 Publishing: 2008/10/01 Address for correspondence Viviane da Costa Melo Rua Padre Anchieta 41 casa 6 So Domingos CEP: 24210-050 Niteri, Rio de Janeiro, Brasil
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