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Manejo del Consumo Problemtico de Sustancias en el Primer Nivel de Atencin
ABORDAJE INTEGRADO
Dr. Juan M. Triaca
9 Trastornos por Consumo de Sustancias. Introduccin
Los
CAMBIOS cuali y cuantitativos en los consumos de sustancias han determinado que stos se constituyan en una grave problemtica de SALUD PBLICA. indisolublemente anudados a las transformaciones de las Redes Familiares y Socio - Culturales.
Cambios
sociedad de consumo, la ruptura del tejido social y la exclusin social son algunas de sus condiciones propiciatorias.
La
Cada vez mayor consenso en considerar el U.I.D. como uno de los sntomas sociedad contempornea, el cual debe ser entendido junto a otros como los actos de violencia, la delincuencia, a la tendencia a involucrarse en situaciones de riesgo, a los intentos de suicidio y los trastornos de la alimentacin, el juego patolgico, la adiccin a internet.
conductas de dependencia prdida de control, necesidad imperiosa del objeto adictivo, progresividad de la dependencia.
9 U.I.D.
: complejo proceso que se va tejiendo sobre una intrincada trama de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales
El preciso momento del consumo nos reconduce a la
dimensionalidad de las complejas interacciones biopsicosociales, y a la interdisciplina, ya que si bien podemos tener una/s droga/s con sus efectos particulares, los mismos van a estar condicionados por: la dosis 9 la va utilizada 9 la frecuencia 9 los fenmenos de tolerancia 9 la personalidad 9 las expectativas del consumidor en ese momento dado y el 9 contexto ambiental donde se desarrolla este consumo
9
La Toxicomana es el encuentro de una personalidad con un producto en una cierta coyuntura. (Ph. Jeammet)
en donde se conjugan: vulnerabilidad de la personalidad en su doble dimensin psicolgica pero tambin biolgica: caractersticas biolgicas ligadas al temperamento: depresivos, ansiosos, de bsqueda de sensaciones o con sensibilidades particulares a los efectos de ciertas sustancias psicoactivas con los efectos propios y especficos de las sustancias en sus capacidades de provocar dependencia y de la sensibilidad particular de cada individuo a ese poder
HISTORIA CLNICA La Entrevista

Es diagnstica y teraputica suficientemente buena
De suma importancia generar un vnculo intersubjetivo (alianza) mdico - paciente; la semiologa es inseparable del contacto entre ambos. El mismo permitir profundizar en la investigacin de la singularidad del sujeto en su consumo: la o las drogas utilizadas, momento y cantidad del ltimo consumo, va de administracin, patrn de consumo (CIE 10, DSM IV) y el ambiente donde se desarrolla el mismo. Las manifestaciones de la enfermedad mental no se deben reducir a a los comportamientos, sino que constituyen conductas simblicas. La escucha libera el sentido, o mas bien, los sentidos posibles pues el signo se manifiesta con riesgo de polisemia.
ANAMNESIS DEL CONSUMO

9 Sustancia/s ( legales / ilegales) 9 Interrogar consumo a lo largo de la vida 9 ltimo consumo (momento y cantidad)
DATOS DE TERCEROS
y perodos de consumo mas elevado 9 Entorno en que se consume (aspectos psico sociales) 9 Con fcia es importante para diagnstico y tto: la edad y las circunstancias del primer consumo (como fue vivenciado, con quien estaba y cuando volvi a consumir) 9 Intentos de controlar o abandonar el consumo 9 Tolerancia al consumo 9Efectos psicoactivos (preferencia)
PATRN DE CONSUMO
9 Cantidad de droga cada vez (promedio y mxima) 9 Frecuencia 9 Duracin de los episodios 9 Va de administracin 9 Episodios de abstinencia/sobredosis 9 Como obtiene la / s
sustancias y financia el consumo 9 Complicaciones mdicas, psicolgicas o emocionales y familiar social por el consumo
EXMEN FSICO
-
Evaluacin fsica: evidenciar signos y sntomas de consumo reciente, intoxicacin, abstinencia, o secuelas mdicas de importancia vital
( paraclnica en funcin de lo encontrado)
- Evidencias de consumo I/V reciente o pasado: estigmas de
puncin, hematomas, abscesos, flebitis, necrosis
- Evidencias de consumo por va inhalatoria (esnifar): sinusitis,
hemorragia nasal, ulceras o perforacin del tabique. Bronquitis.
-Tambin mediante esta evaluacin pueden evidenciarse: signos de
sepsis (fiebre, palidez, hipotensin) o de carencias nutricionales (demacrado, gingivitis, queilosis, ulcera comisura boca)
HISTORIA CLNICA La evaluacin Mdico Psiquitrica Objetivos: - diagnstico preciso - abuso/dependencia - relac. con otros trast. mdicos y psiquitricos - planificar abordaje teraputico
La HC debe incluir la investigacin de Abuso y Dependencia de Sustancias La HC por U.I.S. debe incluir la consideracin de sntomas Psiquitricos ya que:
Un amplio espectro de Pacientes con Trastornos Mentales consume drogas y a su vez estas son capaces de reproducir un amplio espectro de Trastornos Mentales
(Trast. Mentales Inducidos por Sust.: - Trast. Psictico, del Estado de Animo, de Ansiedad, Delirium, del Sueo, Sexuales y otros)
humor y la afectividad, conductuales, cognitivos y aspectos de la personalidad
EXAMEN PSIQUIATRICO: pesquisar (trast. de conciencia, del pensamiento, del
Consideraciones Diagnsticas
Desde el punto de vista psiquitrico aspecto de relevancia que hay que tener en cuenta COMORBILIDAD DIAGNSTICO DUAL entre trastornos por consumo de sustancias (abuso o dependencia) y algn tipo de trastorno mental no relacionado con sustancias, asociacin frecuente donde a veces el trastorno mental es la causa y otras la consecuencia del consumo de drogas.
9Comorbilidad
TSP CPS
Asociacin de dos trastornos con una probabilidad mayor que la predecible al azar
9
Trastornos Severos de la Personalidad: Consumo Problemtico de Sustancias:

-trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) DSM IV - trast mentales y del comportamiento debidos al C de S CIE 10
Diagnstico Dual
Co-ocurrencia de uno o varios TMCS y uno o varios TMNRS
Ampla el campo de comprensin de los trastornos mentales que operando en forma combinada configuran diferentes cuadros clnicos que requieren respuestas teraputicas diferentes, pero implementadas simultneamente
Dos grandes grupos:
Trastornos por Consumo de Sustancias (TCS) + Trastornos del eje I (Trastornos Mentales Mayores) Trastornos por Consumo de Sustancias (TCS) + Trastornos del eje II (Trastornos de Personalidad)
(*) Elevados ndices de Comorbilidad entre: - Trastornos por Consumo de Sustancias (TCS) - Trastornos Severos de la Personalidad (TSP) - Borderline (mayor prevalencia 30 a 60%) - Antisocial
(*) La mayora de los pacientes con Trastornos por Uso de Sustancias (57%), renen criterios para el diagnstico de por lo menos un Trastorno comrbido en el eje ll, siendo el grupo B particularmente prominente (45,7%), sobre todo el Trastorno Antisocial y el Borderline (18,4%)
Rounsaville BJ, Kranzler H, Ball S, et al: Personality Disorders in Substance Abusers: Relation to Substance Use. Journal of Nervous and Mental Disease 186: 87 - 95, 1998
Cerca del 60% delos individuos con TCS presentan un T de P. Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE: Axis ll comorbidity of substance use disorders among patients referesd for treatment of personality disorders. Am. J. Psychiatry 156:5 733- 8, 1999 May
Una co-ocurrencia significativa, definida como comorbilidad, fue observada slo entre Trastornos de Personalidad Borderline y TCS
Grilo CM, Martino S, Walker ML. et al: Controlled study of psychiatric comorbidity in psychiatrically hospitalised young adults with substance use disorders. Am J. Psychiatry 154:9 1305- 7, 1997 September.
En la mayora de los estudios la prevalencia TCS y TP oscila entre el 34, 8 y el 73% (media 56,5 %) En poblacin general la prevalencia de TP vara entre un 10 y un 14,8% (media 13,5%).
Es decir - las personas con TCS presentan una prevalencia de TP cuatro veces mas alta que la poblacin general
Veo lo que es mejor y lo apruebo, pero sigo haciendo lo peor: es decir, sigo queriendo lo que no me gustara querer...
Ovidio
Algunas consideraciones clnicas...

Actitud del paciente frente a su problemtica y manejo teraputico:
A)
En ambos trastornos comn actitud de minimizacin y/o escisin y tendencia a ubicar su problema en otro lugar ( propia droga, otra/s persona, alguna institucin, sociedad, etc.) Aspecto de importancia por implicancias diagnsticas (necesidad de obtener datos de terceros para clarificar el d.), como teraputicas (necesidad de incluir a otros significativos en el proceso t.) Necesidad de aferrarse a su comportamiento patolgico como defensa (obj. protsico, fetichizado, transitorio) frente al sufrimiento. En el dependiente la droga es su remedio En este sentido, tratamiento puede ser vivido como una amenaza de destruccin de defensas, que los dejara desamparados, al no sentirse lo suficientemente equipados internamente para enfrentarse con la realidad. Brindar a travs del tratamiento un sustituto vlido y que ste pueda ser sentido como un proceso para el crecimiento
B)
C)
D)
Problema Patologa mental
Red Drogas
Ambas redes
Problema Drogas
Atencin primaria
Red Salud mental
Modificado de Richard Ries (1992)
SINDROME DE DEPENDENCIA ALCOHLICA

Edwards y Gross (1976)
Signos y sntomas Empobrecimiento del repertorio de la bebida - estereotipia bsqueda de efecto farmacolgico, no del disfrute (sabor, olor etc.) la mas fuerte y rpidamente Relevancia del beber se traslada el trabajo al bar cualquier excusa sirve Aumento de la Tolerancia Sntomas repetidos de abstinencia Alivio o evitacin de los sntomas de abstinencia con mas bebida Percepcin subjetiva de la compulsin Reinstalacin rpida de la Tolerancia despus de romper la abstinencia
DSM IV TR Trastornos Relacionados con Sustancias

9 Trastornos por Consumo de Sustancias Dependencia Abuso 9 Trastornos Inducidos por Sustancias Intoxicacin Abstinencia Delirium Demencia persistente Trast. Psictico Trast. del estado de nimo Trast. de ansiedad Trast. Sexual Trast. del sueo
DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS - DSM IV TR

1.- Tolerancia, definida por los siguientes tems: a) necesidad de consumir cantidades marcadamente crecientes de la sust. para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado b) efecto de mismas cantidades de sustancia disminuye con su consumo continuado 2.- Abstinencia, definida por los siguientes tems: (dependencia fisiolgica) a) el sind. de abstinencia caracterstico para la sust. b) se toma la misma sust. o parecida para aliviar o evitar sntomas de abstinencia 3.- La sust. es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo mas largo de lo que inicialmente se pretenda. 4.- Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo
(3 y 4 falta de control)
5.- Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sust., el consumo o la recuperacin de los efectos 6.- Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo. 7.- Se contina el consumo a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo (ej. consumo de cocana a pesar de los sntomas depresivos, o continuar ingiriendo alcohol a pesar de que empeora la lcera).
(5,6 y 7 consumo persistente o continuado)
ABUSO DE SUSTANCIAS - DSM IV TR

A.
Patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por 1 o ms de los siguientes tems durante un perodo de 12 meses:
1.- Consumo recurrente de sust., que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en la casa (ej. ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo, ausencias, suspenciones o expulsiones de la escuela, descuido de los nios o de las obligaciones de la casa). 2.- Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (ej. conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sust.). 3.- Problemas legales repetidos relacionados con la sust. (ej. arrestos por comportamiento escandaloso). 4.- Consumo continuado de la sust., a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sust. (ej. discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica).
B. Los sntomas no han cumplido nunca criterios para dependencia
SINDROME DE DEPENDENCIA CIE 10

1.- Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia. 2.- Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol. Sea para controlar comienzo del consumo, su finalizacin o la cantidad ingerida. 3.- Consumo de la sustancia con la intencin de aliviar sntomas de abstinencia, convencido que se trata de un mtodo eficaz. 4.- Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia. 5.- Tolerancia, aumento progresivo de la dosis para conseguir iguales efectos. 6.- Aumento progresivo de las distintas formas de consumo (ej. tendencia a beber entre semana y los fines de semana al margen de las normas sociales aceptadas para un consumo de alcohol). 7.- Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, en favor del consumo de la sustancia. 8.- Persistencia en el consumo a pesar de evidentes consecuencias perjudiciales (en la salud, como ser alteraciones hepticas por el alcohol, sociales como prdida del empleo por disminucin del rendimiento o psicolgicas como en el caso de estados de nimo depresivos consecutivos al consumo de una sustancia.
COMPONENTES GENERALES DE LOS SISTEMAS DE TRATAMIENTO

9 Intervencin temprana 9 Manejo intoxicacin/sndrome de abstinencia 9 Tratamiento de la dependencia/abuso 9 Intervenciones farmacolgicas 9 Intervenciones psicosociales 9 Manejo de comorbilidad 9 Reinsercin social
ABORDAJES TERAPUTICOS
Heterogeneidad Espectro
- tipo de sustancia/s, cantidad, frecuencia - gravedad del trast. y grado de deterioro funcional - alteraciones psiquitricas y mdicas asociadas - factores de proteccin/adaptacin - vulnerabilidad - contexto familiar social
no existe una nica estrategia teraputica o un nico modelo que pueda
resolver todas las necesidades de los pacientes que presentan un uso indebido de drogas mito de la uniformidad
borra las diferencias, y a la persona con su historia y su subjetividad y cierra
puertas a comprensin de motivaciones singulares que el acto de drogarse e incluso el tipo de droga que se elige tienen para cada individuo en un momento determinado de su existencia
EL MODELO INTEGRADO IMPLICA: integracin sinrgica
-un
abordaje bio-psico-social y que se adecue al paradigma de la individuacin, permitir comprender y de esta forma atender mejor las necesidades de cada paciente; tener en cuenta: etiologa de los conflictos grado de dependencia y las implicaciones clnicas que esto tiene grado de apoyo familiar que puede disponer grado de deterioro que presenta tanto en lo fsico, lo psicolgico y social
Ser necesario enmarcado por el diagnstico ampliado, utilizar en forma combinada los recursos:
(sntomas diana) - Cognitivo perceptivos
- Impulsivo conductuales - Psicofarmacolgicos
- Afectivos
lo que genera el campo de la interdisciplina
- Psicoteraputicos
(indiv. grup. fliares)
- Socioteraputicos - Promover abordajes en Red

diseo de un abordaje singular, individualizado, que de respuesta a la compleja interrelacin sintomtica y psicodinmica de estos pacientes
DISPOSITIVOS ASISTENCIALES Son estructuras que pretenden cubrir los niveles de atencin necesarios para los pacientes
Sala de internacin mdica/psiquitrica Centros de deshabituacin o CT Hospital de da o centro diurno Ambulatorios
Criterios de Cleveland: grado de intox. o sind. de abstinencia complicaciones mdicas enfermedad psiquitrica asociada grado de discapacidad aceptacin del tratamiento prdida de control ambiente de recuperacin
Escala de Evaluacin (Holsten y Waal) SUBESCALA

Consumo de Droga Funcionamiento Social
POLARIDAD ( 1 9 )
Abstinencia total/ Consumo masivo sin control Empleo estable y alto grado de satisfaccin/ Nula actividad laboral o Educativa Total satisfaccin fliar, amplio crculo de amigos integracin social/ Vive en medio antisocial Ausencia de sntomas psicopatolgicos, adecuado humor y habilidad para contactos sociales/ Precisa atencin constante e ingreso a instit. especializada
MIDE
Fcia de abuso Tipo de Txico Grado de Control Grado de Independencia Adaptacin social Satisfaccin Indiv. Relac. Fliares Relac. Sociales
Identidad Social y Pertenencia
Salud Mental
Estado Mental
CRITERIOS DE INTERNACIN
- Sobredosis que no pueda ser manejada en emergencia o

ambulatoriamente (depresin respiratoria, coma)
- Riesgo de sind. de abstinencia grave o con complicaciones
mdicas (dependencia de mltiples sustancias, antecedentes de delirium tremens) sea
- Trast. fsicos asociados que hacen desintoxicacin ambulatoria
riesgosa (cardiopata grave)
Continuacin
este constituye una amenaza para salud fsica y psquica - Consumo u otra conducta de riesgo para s o entorno
-Cuando se considere que para su desintox. se deber utilizar un tratamiento -Imposibilidad de detener consumo a pesar de tratamientos ambulatorios anteriores y
farmacolgico que ofrece riesgos de efectos secundarios importantes.
dada la comorbilidad psiquitrica. depresin c/ideacin suicida - psicosis - confusin -Agitacin

-
-Cuando se evale que el tratamiento debe conducirse en un dispositivo de internacin
-Signos y sntomas clnicos que requieran vigilancia: actuales o probables:
Ausencia de mnimo red de sostn socio-familiar
NIVELES DE ASISTENCIA
(AMERICAN SOCIETY OF ADICTIONS MEDICINE)
OBJETIVOS
Mejora de la Calidad de vida
PROGRAMAS
Especficos y dirigidos a colectivos
DISPOSITIVO
Redes de Atencin Especializada y General
ACCIONES CONCRETAS
Servicios Mdicos Apoyo Social Consejo Legal Programas de riesgos, orientacin fliar
disminucin de
Mejoras Parciales
Individualizados
Red General Red Especializada Grupos de Autoayuda
Desintoxicacin Apoyo Familiar Seguimiento peridico Intervenciones Grupales Red Especializada
Programas de Mantenimiento
Sustitucin controlada de la droga
Deshabituacin
Abstinencia
Desintoxicacin Deshabituacin Reinsercin
Red General Red Especializada Grupos de autoayuda
Programas de Psicoterapia y de Reinsercin
9 Contexto de tratamiento. Pautas

- Grado de motivacin para el tratamiento y posibilidad de compromiso. - Capacidad de autocuidado - Necesidad de estructura de apoyo y contencin para mantener un tratamiento seguro, alejado del medio familiar social y de actividades que fomenten el consumo de sustancias - Necesidad de tratamientos especficos para trastornos mdicos generales o psiquitricos comrbidos. - Necesidad de determinado tipo de tratamiento o de una determinada intensidad que slo puede ser realizada en determinados contextos.
Muchas gracias por su atencin
Manejo Clnico del paciente consumidor de sustancias psicoactivas

mayo 2007
Dra. Alba Negrin Avondet
Toxicologa
disciplina que estudia los efectos nocivos de los agentes qumicos y de los agentes fsicos (agentes txicos) en los sistemas biolgicos y que establece, adems, la magnitud del dao en funcin de la exposicin de los organismos vivos a dichos agentes. Se ocupa de la naturaleza y de los mecanismos de las lesiones y de la evaluacin de los diversos cambios biolgicos producidos por los agentes nocivos. (Corey, 1988).
agentes txicos
magnitud del dao

exposicin naturaleza . mecanismos de las lesiones evaluacin
Cuadros clnicos
droga en s misma sobredosis / intoxicacin. reaccin adversa sndrome de abstinencia va utilizada
Asociaciones / mezclas de sustancias suman riesgos Dificultan y enmascaran clnica Enmascaran ensayos analticos
Sustancias predominantemente depresoras

Alcohol etlico Hidrocarburos voltiles Hipnticos - sedantes Opiceos
Sustancias predominantemente estimulantes

Anfetaminas Cocana y derivados Xantinas Nicotina
Solventes e Inhalantes
Frecuentes; combustible (nafta), los pegamentos (tolueno) y pinturas. 0.1 % de la poblacin general consumi alguna vez en la vida En los Estudiantes de Enseanza Media el 3% prob alguna vez y el 0.6% lo consumi en los ltimos 30 das. Efectos agudos Efectos crnicos
Psicofrmacos
Principal causa de consulta aguda al CIAT Alto consumo Policonsumo BZD generan dependencia fsica y psquica. S. abstinencia
Alcohol: bebidas alcohlicas
DROGAS ESTIMULANTES DEL SNC COCANA ANFETAMINAS NICOTINA XANTINAS
Arbusto Erythroxylon Coca

Crecimiento: 1.650 metros a 4.950 metros Alcaloide cocana: 30 - 50 % (metil benzoil ecgonina)
a mayor altura mayor contenido
Otros alcaloides...... efectos ???
Cocana
Benzoilmetilecgonina
Alcaloide natural derivado de hojas de E. Coca 2 droga ilcita ms consumida en nuestro pas. diversas formas de uso
Cocana: alcaloide contenido en

Hojas de Erithoxylon coca Pasta Base de cocana Clorhidrato de cocana Crack
Formas de presentacin diversas
Cintica diferente Caractersticas clnicas y evolutivas
Vas de ingreso Diferentes modos de consumo
Pasta Base de Cocana

base
chasqui pasta
prod. intermediario al Cl. de cocana (pH alcalino ) solventes ?? va inhalatoria: fumada dispositivos otros alcaloides ???? mezclada con marihuana, tabaco polvo blanco amarillento u ocre consistencia pastosa olor penetrante 45 - 85 % cocana mayor incidencia de alt. Neuropsiquitricas punto de volatilizacin bajo: capacidad de ser fumada
Mecanismo de accin
1.Bloqueo canales rpidos de Sodio. (efecto anestsico local) 2.Inhibe la recaptacin de NT :A-NA-D-SE . Estimula liberacin NA 3.Estmulo liberacin Dopa, Serotonina
Efectos fisiolgicos
Disminucin del apetito Disminucin de la fatiga y el sueo Aumento de presin arterial Aumento de la frecuencia cardaca Aumento de la temperatura Aumento de la frecuencia respiratoria
Manifestaciones clnicas
Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z
midriasis hipertermia taquicardia arritmias cardacas hipertensin arterial isquemia miocrdica: IAM accidente cerebrovascular convulsiones shock muerte (IAM, estado de mal convulsivo)
Sustancias que predominantemente alteran las percepciones

Ilusinosis Alucinaciones
LSD Cannabis sativa (marihuana) Atropina y escopolamina (floripn/ hongos) Medicamentos antiparkinsoninos Metoxianfetaminas: xtasis
Marihuana.
Principio activo: -9- tetrahidrocannabinol Absorcin pulmonar en 15 seg. Muy liposoluble (97% unin a PP acumulacin en tejidos. Circulacin entero heptica 80% se eliminacin heptica 20% se elimina por rin Atraviesa la barrera placentaria Existen receptores cerebrales especficos (receptores cannabinoides). Ligando anandamida
Complicaciones
Reaccin aguda de pnico (mal viaje) Psicosis txica aguda. Reaccin adversa aguda o intoxicacin disfrica por THC Reaccin recurrente (flash back) poco frecuente. Psicosis crnica Deterioro de la memoria y aprendizaje bronquitis crnica Enfermedad pulmonar crnica
Porqu consulta a la emergencia un consumidor de cocana?

h h h h h h h h h trastornos cardiovasculares trastornos neurolgicos trastornos psiquitricos agitacin psicomotriz complicaciones mdico quirrgicas body stuffer body packer complicaciones de la va de ingreso complicaciones del embarazo
Trastornos cardiovasculares
Vasoespasmo coronario aumento de demanda de O2 HTA hipertrofia ventricular izquieda formacin de trombos in situ ateroesclerosis precoz
Isquemia miocrdica aguda
puede ocurrir horas despus del consumo con o sin dolor independiente de vas de ingreso independiente de dosis y del tiempo de consumo infarto Q o no Q
Clnica: dolor torcico tpico o atpico.
Paciente con isquemia miocrdica / IAM
Paraclnica: ECG, Test de troponina, enzimograma cardaco Tratamiento: Manejo inicial: reposo, O2, hidratacin, sedacin . Nitritos: Nitroglicerina 50 mg diluidos en 500 ml de SG al 5% (10-20 microgotas/min) I/V AAS Suero Bicarbonatado (pH urinario 7,5 - 8)
Bloqueantes
HTA (crisis hipertensiva)

Manejo inicial : sedacin Vasodilatadores (nitroprusiato de sodio, nitroglicerina)
Arritmias
Tratamiento convencional segn tipo
Paciente con excitacin psicomotriz

Medidas no Farmacolgicas Medidas Farmacolgicas Medidas de Contencin Fsica
Trastornos neurolgicos
ACV Convulsiones
Etiologa: efecto estimulante / estabilizante de membrana Factores coadyuvantes: acidosis, disionas, ACV Tratamiento: posicin de seguridad en DL izq. oxigenoterapia BZD (diazepam)
body stuffer body packer
Complicaciones de la va de ingreso
Nasal: Fumada:
clorhidrato de cocana PBC crack
Endovensosa : clorhidrato de cocana Oral: body packer, body stuffer
Cocana y embarazo
DPPNI Aborto espontneo, Parto de pretrmino RPM RCIU HTA inducida por el embarazo Muerte fetal intrauterina Anomalas congnitas del tracto urinario RN: mayor incidencia de muerte sbita infantil trastornos del comportamiento, temblor (Sd. A)
Toxicidad de la PBC
Cocana Otros alcaloides Solventes Impurezas Productos generados en su combustin Complicaciones p/ va
Tratamiento
Complicaciones Agudas Tratamiento dependencia cocana: depende cada etapa Higinico diettico Farmacolgico: deshabituacin sintomtico Cognitivo comportamental: motivacin para el cambio consolidacin Reduccin daos y riesgos Prevencin de Recadas
Equipo interdisciplinario
DEMANDA DE ATENCION, ENTREVISTA Y VINCULO
DRA. VIRGINIA LONGO
PORQUE HABLAR DE ADICCION
SI BIEN ES UN TRASTORNO QUE HA ESTADO PRESENTE EN MUCHAS EPOCAS, EN LA ACTUALIDAD HA ADQUIRIDO CARACTERISTICAS Y DIMENSIONES DIFERENTES. ESCAPA A LAS FORMAS TRADICIONALES DE ABORDAJE DESDE LOS DIFERENTES MBITOS PROFESIONALES PORQUE NOS ENFRENTA A LA MENTIRA, MANIPULACION Y A UN ALTO NUMERO DE PATOLOGIAS ASOCIADAS. AFECTA A TODAS LAS INSTITUCIONES, FAMILIA, EDUCACION, PARLAMENTO, ADMINISTRACION PUBLICA, UNIVERSIDAD, DEPORTES, ETC. A DIFERENCIA DE MUCHOS PROBLEMAS QUE ENFRETAMOS QUE TIENEN CAUSAS DEFINIDAS, ES UN FENOMENO MULTICAUSAL DONDE CONFLUYEN MULTIPLES FACTORES.
ALGUNAS CARACTERISTICAS IMPORTANTES
z z z z z z z z
ESTA DEFINIDA COMO UNA ENFERMEDAD CRONICA ES UN FENOMENO MULTICAUSAL SU TRATAMIENTO ES MUY COMPLEJO SE REQUIERE UN ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO, SISTEMICO Y CONSECUENTE LA COMPLEJIDAD ABARCA DIFERENTES AREAS SOCIALESPSICOLOGICAS-FAMILIARES-MEDICAS SE PUEDEN EMPLEAR DIFERENTES ESTRATEGIAS EN SU TRATAMIENTO. NO ESTA DEFINIDO UN MODELO UNICO REQUIERE DE LOS PROFESIONALES UNA MIRADA AMPLIA, EN COLECTIVO Y HUMILDAD EN EL DESEMPEO.
QUE IMPORTANCIA TIENE EL PROFESIONAL DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION
RECURSO PRIMORDIAL PARA ESTABLECER CONTACTO CON LA POBLACION QUE SE ATIENDE EN EL SISTEMA DE SALUD. PUEDEN OBSERVAR Y RECONOCER INDICADORES QUE FACILITAN LA INTERVENCION EN ETAPAS TEMPRANAS Y AVANZADAS DE LA ENFERMEDAD.
FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA
INDIVIDUAL: EDAD DE INICIO DEL CONSUMO, DIFERENTES SUSTANCIAS USADAS, PROBLEMAS SICOLOGICOS PREVIOS EN LA INFANCIA. FAMILIARES: CONSUMO FAMILIAR, DISFUNCIONES FAMILIARES. SOCIAL: GRUPO DE PARES, RELACION CON INSTITUCIONES EDUCACIONALES, ORGANIZACIONES SOCIALES BARRIALES.
PORQUE SENSIBILIZAR A LOS MEDICOS DEL PRIMER NIVEL
PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA. POSIBILIDAD DE ESTABLECER VINCULO PRIMARIO. PUEDE SER LA PUERTA DE ENTRADA PARA EL TRATAMIENTO. EL PACIENTE LLEGA A UNA CONSULTA POR DIFERENTES MOTIVOS ( mdicos asociados o no al consumo, o trados por un familiar preocupado) SI PODEMOS IDENTIFICAR SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA QUIZAS SE PUEDA CONTRIBUIR CON EL INICIO DE UN TRATAMIENTO.
El poder otorgado a la droga
Cmo rehusar una sustancia que viene a llenar y a colmar imaginariamente lo que no sabe que le falta?
QUE SE DEBE LOGRAR PARA INICIAR UN TRATAMIENTO.
HAY DOS ELEMENTOS INDISPENSABLES:
MOTIVACION PARA EL CAMBIO
CREAR UN VINCULO PROFESIONAL-PACIENTE
QUE SIGNIFICA MOTIVACION
DISPOSICION DE UNA PERSONA AL CAMBIO. QUERER CAMBIAR ESTA MOTIVACION ENCIERRA UN PROCESO DE AVANCES Y RETROCESOS. AL PRINCIPIO PUEDEN ESTAR MOTIVADOS POR TERCEROS.(mviles frgiles). BUSCAR MOVILES PERSONALES.
VINCULO AFECTIVO
Qu significa esto? La primer herramienta que tengo es mi capacidad de poder establecer afectivamente un contacto con el paciente Las personas adictas tienen muy daado el territorio afectivo y con seguridad si generan un enganche con el profesional eso los motive en principio a iniciar un tratamiento.
VINCULO
z
CUANDO ACUDEN A LA CONSULTA LA UNICA MOTIVACION ES EL CONSUMO. POR ESO EL PRIMER VINCULO ES MUY IMPORTANTE. EL DEBER DEL PROFESIONAL ES ATRAERLO HACIA UN TRATAMIENTO. NO ESPEREMOS A QUE EL PACIENTE TENGA CAPACIDAD DE VOLUNTAD PARA SOMETERSE A UN TRATAMIENTO. EN PRINCIPIO TENEMOS QUE OFRECERLE ALGO A CAMBIO DEL CONSUMO Y LO UNICO QUE TENGO A MI ALCANCE ES ESE VINCULO AFECTIVO.
z z
QUE ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES SE PUEDEN EMPLEAR.
OFRECIENDO AYUDA: identificar el problema- conversar sobre las complicaciones-motivar la realizacin de exmenes-saber a donde debe dirigirse. HABLANDO CON LA FAMILIA ELIMINANDO OBSTACULOS: ayudar a resolver problemas practicos OFRECIENDO ALTERNATIVAS de tratamiento de acuerdo a su situacin personal. PRACTICANDO LA EMPATIA: o sea comprender su problema, ponerse en el lugar del otro, entender su lucha.
QUE PUEDE HACER EL MEDICO GENERAL.
ESCUHA AFECTIVA Y EFECTIVA REALIZAR UNA EVALUACION PRELIMINAR ENTREGAR INFORMACION AL PACIENTE Y A LOS FAMILIARES SOBRE EL PROBLEMA. COORDINAR UNA DERIVACION EFICAZ.
QUE SIGNIFICA ESCUCHAR
ESTAR DISPUESTO ACEPTAR AL PACIENTE CON SU PROBLEMA DEDICARLE ATENCION INVOLUCRARME CON SU DOLOR RECOGER ELEMENTOS CLINICOS DE SU RELATO
PRIMERA EVALUACION
PUEDO OBTENER EVALUACION DEL RIESGO PSICOSOCIAL.( cantidad y severidad de problemas asociados al
consumo, la severidad esta relacionada con la disfuncionalidad que se producen en algunas reas de la vida)
INFORMACION DEL TIPO DE CONSUMO QUE PRESENTA EL PACIENTE.(ocasional, abusivo, problemtico) EVALUACION CLINICA INICIAL: aspecto general, estado de animo, sntomas de ansiedad, salud bucal, cardiovascular, evaluacin aparato respiratorio.
Tipos de consumos e indicadores

z
z z
EXPERIMENTAL: la persona desconoce los efectos de la droga, quiere saber que se siente, por lo general en el marco de un grupo que invita a probarla. Consume los fines de semana. OCASIONAL: La persona contina consumiendo en grupo. Es capaz de llevar a cabo las actividades sin necesidad de consumir. Conoce los efectos en su organismo y por eso consume. Aprovecha la ocasin, no la busca directamente. Se relaciona con grupos o personas que pueden proveerlo. HABITUAL: consumo en diversas situaciones. Conoce de precios, calidad y los efectos de cada una. Se establece un hbito de consumo. ABUSIVO Y/O DEPENDIENTE: consumo individual o grupal, es selectivo de una droga, se pierde la capacidad para detenerse o abstenerse, se generan cambios en la conducta y relaciones interpersonales, se consume en situaciones de riesgo o peligro, empiezan los problemas con la familia y obligaciones. DEPENDIENTE: gran dificultad para controlar el uso, las actividades giran en torno a la obtencin de la droga y el consumo, hay frecuentes intoxicaciones y sntomas de abstinencia. Abandono de actividades sociales, laborales, educativas. Hay problemas fsicos asociados.
CONSUMIDOR DEPENDIENTE
TIPO
z
TIEMPO 1 MES AOS AOS
PBC MARIHUANA COCAINA
Los procesos de aprendizaje explican la manera en que el individuo aprende, por su experiencia, que una conducta tiene efectos predecibles en direccin a una meta, lo cual hace ms probable la repeticin de la conducta.
Aprendizaje del consumo
ENTREGAR INFORMACION
COMUNICARLE AL PACIENTE Y FAMILIARES LA PRIMERA IMPRESIN DIAGNOSTICA
EXPLICAR RIESGOS
OFRECER AYUDA.
COORDINAR UNA DERIVACION
z z z
TENER CONOCIMIENTO DE LO QUE PASA CON EL PACIENTE. SABER QUIENES EN MI CENTRO DE SALUD SON REFERENTES EN LA RED DROGAS. SI NO TENGO CLARO EN LA PRIMERA ENTREVISTA, SOLICITARLE EXAMENES Y CONCRETAR UNA SEGUNDA CONSULTA. EN EL MOMENTO QUE DECIDO LA DERIVACION HACER LOS CONTACTOS CORRESPONDIENTES Y PODER PERSONALIZAR LA DERIVACION.
El paciente que asume el riesgo al cambio debe ser reforzado y acompaado por el terapeuta frente a sus temores. Identificar los miedos comportamentales, emocionales, espirituales y cognitivos, reforzando permanentemente los pequeos cambios.
Evidencia y Humanismo: Incorporacin en atencin Primaria Ciclo 2007
www.gastro.hc.edu.uy
Di Dispepsia i
Dr. Nicols Gonzlez A i t t d Asistente de l la Cl Clnica i d de G Gastroenterologa t t l
Clnica de Gastroenterologa Prof. Dr. Henry Cohen Montevideo. Uruguay
25/07/2007
Plan de exposicin:
1. Dispepsia - Definicin - Epidemiologa - Clasificacin 2. Dispepsia orgnica 3. Dispepsia funcional - Diagnstico - Clasificacin - Etiologa 4. Dispepsia funcional y Helicobacter pylori 5. Estrategias de manejo en pacientes con dispepsia 6. Tratamiento 7. Resumen
Dispepsia: Definicin
Etimolgicamente confusa significa dificultad para la digestin
Diccionarios de castellano como empacho empacho
Dispepsia: Definicin
Dolor o disconfort abdominal localizados en la parte central de la mitad superior del abdomen con una frecuencia f i igual i l o mayor a 2 veces por semana ( Crnica continua o intermitente)
Puede asociarse a sensacin de plenitud precoz, p , distensin, , eructos, , nauseas, , vmitos
Presencia de pirosis y regurgitaciones deben considerarse como sntomas correspondientes a ERGE y no de dispepsia
Nicholas J. Talley, et al. Guidelines for the Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol 2005;100:23242337
Dispepsia: Epidemiologa Elevada prevalencia (EEUU 25% anual)

Talley T ll NJ NJ, et t al. l G Gastroenterol t t l 1992 1992; 102 102:1259 1259 Locke GR, et al. Gastroenterol 1997; 112:1448
2-5% consultas atencin primaria 40-70% de las consultas sobre patologa digestiva g
Knill-Jones RP. Scand J Gastroenterol Hepatol 1991; 26 (Suppl 182): 17
35-40% aproximadamente consultan

Holtmann G, et al. E J Gastroenterol Eur G t t lH Hepatol t l 1994 1994; 6 6:917 917 Jones RH. Gut 1990;31(4):401-405
Dispepsia: Clasificacin
DISPEPSIA
NO INVESTIGADA
ORGNICA
FUNCIONAL 60 %
Williams B, et al. Lancet 1988; 2: 13491349-51
Causas de dispepsia orgnica:

C Causas gastrointestinales t i t ti l ms comunes: - lcera pptica (Gstrica, Duodenal) - Medicamentos (AINES, hierro, digoxina, eritromicina, potasio, etc)
Causas gastrointestinales poco comunes: - Cncer gstrico - Colelitiasis - Pacientes diabticos con gastroparesia y/o dismotilidad gstrica - Isquemia mesentrica crnica - Pancreatitis crnica - Cncer de pncreas - Ciruga gstrica - Patologa del tracto digestivo inferior (Ej: cncer de colon) - Obstruccin parcial del intestino delgado - Enfermedades infiltrativas del estmago o del colon (Enf de Crohn, gastritis eosinoflica eosinoflica, sarcoidosis) - Enfermedad Celaca - Hepatocarcinoma Causas no gastrointestinales poco comunes: - Trastornos metablicos (Uremia, Hipocalcemia, Hipotiroidismo) - Sndromes de la pared abdominal
Kellow JE. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15: 477-487
Dispepsia funcional: Diagnstico

1. Sntomas (uno o ms): . Plenitud postprandial que produce molestia . Saciedad precoz . Dolor epigstrico . Ardor epigstrico 2. Sin evidencia de alteraciones estructurales que puedan explicar los sntoma (habiendo realizado fibrogastroscopa)
3. No asociado a alteracin del trnsito ni a alivio consistente con la defecacin (SII)

Presentes durante los ltimos 3 meses y haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico
Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006;130:1377-1390.
Dispepsia funcional: Clasificacin por subgrupos
1. Sndrome del distrs postprandial

. Plenitud postprandial que produce molestia . Saciedad precoz
2 Sndrome del dolor epigstrico 2.

. Dolor epigstrico . Ardor epigstrico
Presentes durante los ltimos 3 meses y haber comenzado un mnimo de 6 meses antes t del d l diagnstico di ti
Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006;130:1377-1390.
Dispepsia: Consecuencias
Dispepsia Funcional
Impacto Sanitario
- Consultas - Estudios - Hospitalizacin - Tratamiento
Impacto Social
- Productividad - Baja laboral - Recursos
Impacto Personal
- Calidad de vida - Repercusin psicolgica i l i - Repercusin familiar
Moayyedi P. Gut 2002; 50 (Suppl 4): 10-12 Haycox A, et al. Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231: 38-47
Dispepsia p p funcional: Etiologa g
DESCONOCIDA
Dispepsia funcional: Hiptesis patognica

HIPERSENSIBILIDAD GSTRICA HIPERSENSIBILIDAD DUODENAL DISRRITMIAS GSTRICAS
NEUROPATA VAGAL
ENLENTECIMIENTO GSTRICO
TRASTORNOS PSICOLGICOS
DISPEPSIA FUNCIONAL
ESCASA RELAJACIN FNDICA
H. PYLORI HIPOMOTILIDAD ANTRAL SENSIBILIDAD AL CIDO REFLUJO DUODENOGSTRICO
Dispepsia y Helicobacter pylori
DISPEPSIA
Existe alguna relacin ?
Helicobacter pylori: Papel etiopatognico
1 Gastritis crnica 1. 2. Ulcera pptica gastroduodenal

Marshall BJ,Warren JR.Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulcertion. Lancet 1984; 1 (8390):1311-5
3. Linfoma MALT
Isaacson PG, Jpencer J. Is gastric lymphoma an infectiuous disease?.Hum.Pathol.1993;24:569-70
4. Adenocarcinoma gstrico
Parsonnet J,Friedman GD,Vandesteen DP, et al.Helicobacter Pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N.England.Med 1991;325:1127-31
Enfermedades Extradigestivas relacionadas con la infeccin por Helicobacter Pylori
Enfermedades Vasculares: -Cardiopata Isqumica -Accidente Vascular Enceflico -Migraa Mi -Fenmeno de Raynaud
Enfermedades Dermatolgicas: -Roscea -Urticaria Crnica -Alopecia Areata Dermatitis Atpica -Dermatitis
Enfermedades Autoinmunes: -Prpura Trombocitopnico Idioptico -Sindrome de Sjgren -Artritis Autoinmune -Tiroiditis Autoinmune -Prpura de Schnlein Henoch -Hepatitis Autoinmune -Neuropata ptica Isqumica -Enfermedad de Behcet Behcets s
Enfermedades Respiratorias: -Bronquiectasias -Asma -Tuberculosis Pulmonar -Cncer de Pulmn
Otras Enfermedades: -Diabetes Diabetes Miellitus -Anemia Ferropnica Idioptica -Encefalopata Heptica -Retraso del Crecimiento g -Oligomenorrea -Menarca Tarda -Enf. de Parkinson -Muerte sbita del lactante
Henry Cohen, Nicols Gonzlez. Infeccin por Helicobacter Pylori: tiene alguna relacin con enfermedades extradigestivas?. Helicobacter. (En imprenta)
Dispepsia funcional y H. pylori: Hiptesis patognica
GASTRITIS CRNICA ACTIVA
EFECTO SOBRE RECEPTORES
EFECTO SOBRE MOTILIDAD
DISPEPSIA
Dixon MF. Moderator's introduction II pathological consequences of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 1996;31 Suppl:21.
Dispepsia funcional y H. pylori: Existe relacin?
CONTROVERTIDO
Dispepsia funcional y H. pylori: Existe relacin? Erradicacin Helicobacter pylori

ASOCIACIN
12 ECC
2903 pacientes RRR = 9% (IC 95%: 5% a 14%) NNT = 15 (IC 95%: 10 a 28)
Moayyedi P P, et al al. (Cochrane Review) Review).Eradication Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia.The Cochrane Library 2006;CD002096 Henry Cohen. Infeccin por Helicobacter pylori: a quin y cmo tratar? Arch Med Interna 2007; XXIX (1):27-30.
Dispepsia y Helicobacter pylori
Dispepsia Funcional
Existe relacin
Moayyedi P, et al. (Cochrane Review).Eradication of Helicobacter
pylori for non-ulcer dyspepsia.The Cochrane Library 2006;CD002096
Estrategias de manejo en pacientes con dispepsia:
Edad mayor o menor de 45 aos Sntomas o signos de alarma (disfagia, anemia, adelgazamiento, sangrado, tumoracin abdominal)
Disponibilidad de mtodos diagnsticos para la deteccin de H.pylori
Prevalencia de la infeccin por Helicobacter

1 Endoscopia (FGC) de inicio ( > 45 aos/sntomas o signos de 1. alarma)
2. Bsqueda de la infeccin por H.pylori por mtodos no invasivos (testear y tratar)
3. Bsqueda de H.pylori por mtodos no invasivos ms endoscopia en positivos (testear e investigar)
4. Tratamiento emprico (antisecretores/procinticos) y FGC en no respondedores (< 45 aos/sin signos de alarma)
1. Endoscopia (FGC) de inicio ( > 45 aos/sntomas o signos de alarma) l ) 2. Tratamiento emprico (antisecretores/procinticos) (< 45 aos, no sntomas ni signos de alarma) FGC en no respondedores Tranquilo que ya falta poco
H. pylori positivo Tratamiento erradicador

Prdida peso Presenta sntomas o signos de alarma? Paciente mayor 45 aos? Vmitos V it recurrentes t Disfagia Sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia) Masa abdominal palpable
No
Si
Algoritmo dispepsia no investigada
Endoscopia
Henry Cohen. Infeccin por Helicobacter pylori: a quin y cmo tratar? Arch Med Interna 2007; XXIX (1):27-30.
Estrategias de manejo en pacientes con dispepsia no investigada:

Paciente P i t sin i sntomas t ni i signos i d de alarma l Paciente < 45 aos Tratamiento T t i t emprico i con antisecretores ti t (IBP dosis estndar por 4 semanas) Han desaparecido los sntomas?
No
Si Retirada del frmaco
Reevaluar sntomas p predominantes
Tipo dismotilidad
Cambiar o aadir procinticos por 4 semanas
Tipo ulceroso
Mantener o doblar dosis de IBP por 4 semanas
Han desaparecido los sntomas?

No
Endoscopia
Si Retirada del frmaco
Dispepsia: Tratamiento
1. Orgnica: Tratamiento etiolgico
2 Funcional 2.
Dispepsia funcional: Tratamiento
Heterogeneidad + Etiologa Desconocida
No exista un tratamiento ptimo
Secrecin cida gstrica Alteraciones motilidad tilid d
Hiptesis Patognicas
Alteraciones psicolgicas Alteraciones percepcin p p visceral
Helicobacter pylori

Buena relacin mdico - paciente Proporcionar informacin adecuada Explicar posibles mecanismos fisiopatognicos Resolver dudas (Cancerofobia) No desautorizar al paciente: Ud no tiene nada Muchos M h pacientes i t no necesitan it medicacin di i Ayudar a identificar y modificar posibles factores desencadenantes Dirigido inicialmente a tratar los sntomas predominantes Antisecretores y Procinticos (Primera Lnea) Tratamiento Erradicador H.pylori (Individualizado)
Henry Cohen.Teraputica de la Dispepsia Funcional. Carta Gastroenterolgica
Resumen:
Dispepsia: elevada prevalencia
Dispepsia: no investigada, orgnica, funcional
Dispepsia funcional: Sndrome del distres postprandial postprandial, sndrome del dolor epigstrico
Helicobacter pylori tiene un rol patognico en la dispepsia funcional
Dispepsia no investigada: Endoscopia de inicio Tratamiento emprico y eventual FGC (bsqueda de H H.p) p)
No desesperarnos frente a los pacientes con dispepsia funcional
Muchas Gracias
Evidencia y Humanismo: I Incorporacin i en atencin t i Primaria Pi i Ciclo 2007
Conceptos prcticos sobre diagnstico y tratamiento de Helicobacter pylori

Dr. Alberto Sanguinetti Asistente de la Clnica de Gastroenterologa 25 de Julio de 2007
www.gastro.hc.edu.uy
Plan a desarrollar
Introduccin Indicaciones de bsqueda de Hp T i Tcnicas di diagnsticas ti Estrategias de diagnstico y control Tratamiento inicial Tratamiento de rescate Resumen
Helicobacter pylori
Bacteria gram negativa Espiralada y flagelada Muy mvil Importante trofismo por epitelio gstrico Capacidad de producir ureasa Prevalencia alta (50% de la poblacin mundial) pero variable. mundial), variable
46%
Vazquez G, Fazzio S et al. Arch Med Interna 1997; XIX(3): 95-99
Trabajos publicados sobre Hp

Nmero de artculos 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Aos
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Cuando testear su presencia

lcera pptica Linfoma MALT de bajo grado Pacientes operados por cncer gstrico localizado Familiares de 1er grado de pacientes con cncer c ce gst gstrico co
Cohen, H. Infeccin por Helicobacter pylori: a quin cmo tratar?. Arch Med Interna 2007;XXIX(1):27-30
Cuando testear su presencia

Dispepsia p p no investigada g y dispepsia p p funcional en reas de alta prevalencia ERGE si se va a mantener tratamiento prolongado con IBP Ingesta crnica AINE Anemia ferropnica de origen desconocido PTI
Tcnicas diagnsticas
Invasivos
No invasivos
Directos
Indirectos
Mtodos invasivos
Histologa
Test rpido la ureasa
Cultivo
N Necesidad id d de d endoscopa d
Test rpido de la ureasa

Agar+Urea+marcador pH
Ureasa-Amonio-pH alcalino
Cambio de coloracin
Test rpido de la ureasa

Sensibilidad de 89%, especificidad de 93% Falso negativo, en pacientes con sangrado GI reciente, , uso de IBP, , anti H2, , antibiticos, , bismuto En estas circunstancias se debe tomar una muestra de antro y fundus Tiempo ptimo de realizar endoscopa: 4 semanas luego de suspenderlos
Diagnostic tests for H. pyori infection Up To Date,2007.
Histologa
Sensibilidad 93%, especificidad 99% Otorga informacin adicional: gastritis, metaplasia t l i i intestinal, t ti l MALT Las biopsias deben ser de cuerpo y antro Problemas: densidad cambia segn sector, variabilidad inter-observador, la sensibilidad disminuye en pacientes bajo terapia antisecretora
Cultivo
Tcnicamente dificultoso Indicado para probar sensibilidad antibitica La sensibilidad in vitro no siempre igual a in vivo La resistencia a los macrlidos est creciendo L La resistencia i t i a Metronidazol M t id l es alta lt en l los pases en desarrollo
Resistencia antibitica en USA

De 1993 a 1999 se aislaron 3400 H.pylori en EEUU y se teste sensibilidad a 17 antibiticos. Resistencia a Metronidazol: 22 al 39% Resistencia a Claritromicina: 11 al 12% Resistencia a Amoxicilina y Tetraciclina: baja
Osato, MS, Reddy, R, Reddy, SG, Et al. Pattern of primary resistance of H. Pylori to metronidozole or claritromycin in United States. Arch Intern Med 2001;161:1217,
Mtodos no invasivos
Antgeno en materias fecales
Test de T d aire i espirado C13 o C14
Serologa
Test de aire espirado
S Sensibilidad ibilid d d de 88 a 95% y especificidad ifi id d 95 a 100%

Serologa
Mediante el uso de tcnica de ELISA es posible detectar anticuerpos de IgG o IgA Alta sensibilidad (90 a 100%) y variable especificidad (76 a 96%) En pacientes con una lcera confirmada con un primer test negativo En pacientes en que se ha erradicado la infeccin luego de 18 meses, 9 de 15, de los mismos tendrn ttulos indetectables de anticuerpos
Antgenos en materias fecales

Sensibilidad de 94% y especificidad de 86% Mtodo til para realizar diagnstico primario til para documentar erradicacin luego de 4 semanas Falsos negativos con sangrado GI o uso de IBP y bismuto
Recomendaciones
Diagnstico inicial El test serolgico es costo efectivo como estudio inicial en p pacientes sintomticos o asintomticos con alto riesgo g El estudio de antgenos en heces es til en pacientes que no estn tomando IBP, IBP Bismuto o con sangrado GI De estar indicada la FGC el test rpido de la urea es de eleccin l i si i el l paciente i no est tomando d IBP IBP, ATB y si il la histologa no est requerida La histologa debe reservarse en casos de ser necesaria
Recomendaciones
Seguimiento La confirmacin de la erradicacin debe ser realizada mediante test no invasivos El test de aire espirado es de eleccin luego de por lo menos 4 semanas de haber finalizado el tratamiento La ingesta reciente de ATB ATB, IBP IBP, o bismuto alteran los resultados La endoscopa con biopsias para cultivo estn indicadas si hay sospecha de resistencia antibitica Los test serolgicos no estn indicados en el seguimiento
Tratamiento
Tratamiento
Mltiples regimenes han sido evaluados El tratamiento ptimo no ha sido an definido Al elegir un tratamiento un debe tener en cuenta que sea efectivo pero considerando; costos costos, efectos secundarios, facilidad en la forma de administracin
Indicaciones de tratamiento
La mayora de los sujetos infectados con Hp nunca padecern ningn sntoma. La L desaparicin d i i espontnea t d de l la i infeccin f i es i inhabitual. h bit l La proporcin de personas que desarrolla enfermedad grave como UP es 15% 15%-20% 20% y menos de 1% de ellas presentarn cncer gstrico gstrico. Las personas infectadas tienen de 2 a 6 veces ms riesgo de desarrollar cncer gstrico y linfoma tipo MALT MALT, comparado con sus contrapartes no infectadas.
WGO Guas Clnicas Prcticas Helicobacter Pylori en los pases en desarrollo September 2006
Tratar a todos los que tengan pruebas positivas. N No h hacer pruebas b si i no se ti tiene intenciones de tratar.
Tmese tiempo en aconsejar al paciente y explicar los procedimientos cuando indique terapias medicamentosas complicadas. Esto mejorar la adherencia y los resultados. Siempre destaque que el xito en la erradicacin depende de la adherencia al rgimen i d de tratamiento i
Tratamiento
Desayuno IBP + Amoxicilina 1g + Claritromicina 500 MG Cena IBP + Amoxicilina 1g + Claritromicina 500 MG
Durante 10 das
Triple plan
Logra entre 80-85% 80 85% de erradicacin Efectos aparecen en un 30%: nuseas, vmitos, dolor abdominal, , diarreas, , reacciones cutneas y gusto metlico para los alrgicos g Metronidazol solo reservarse p a penicilina y derivados La resistencia a la Claritromicina reduce la erradicacin de 88 a 18%
Tratamiento de rescate
Desayuno IBP + Amoxicilina 1g + Levofloxacina 500 MG Cena IBP + Amoxicilina 1g
Durante 10 das
Con este plan se logra un 80% de xito
Resumen
Esta indicado buscar y tratar el Hp en la lcera pptica, li f linfoma MALT de d bajo b j grado, d neoplasia l i gstrica ti operada, familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico, voluntad del paciente, dispesia no investigada ERGE si se tratar con IBP prolongado, investigada, prolongado pacientes en tratamiento con AINES, anemias ferropnicas de origen desconocido y PTI De estar indicada la FGC se puede realizar el test de la ureasa o por histologa En caso contrario se puede realizar test de aire espirado para Hp o antgenos fecales
Resumen
El tratamiento de eleccin de primera lnea, es el que combina, Amoxicilina, Claritromicina y un IBP
Como tratamiento de rescate, puede sustituirse, la Caritromicina por la Levofloxacina
Caso clnico 1
Anamnesis:
Paciente de sexo femenino, 44 aos, sin AP ni AF MC: Dolor en epigastrio EA: Comienza hace 7 meses con episodios intermitentes de dolor en epigastrio i t i que aparecen luego l de d l la i ingesta t d de alimentos, li t sin i irradiaciones, de 30 minutos de duracin y que no mejoran con la expulsin de gases ni materias. No ha presentado disfagia, prdida de peso, hematemesis ni melenas.
Examen fsico:
Normal
Que Q diagnstico di ti clnico l i realiza li en este t paciente?
a) ) Gastritis
b) Enfermedad por reflujo gastroesofgico
c) ) Dispepsia Di i
d) lcera gastroduodenal
Solicitara en este momento algn examen paraclnico para confirmar o conocer el diagnstico ?
a) S
b) No
c) ) Tengo g dudas
Su mdico le indica anticidos por un perodo de 15 das pero no nota mejora.
Est de acuerdo con la conducta adoptada por el colega?
a) S
b) No
Qu conducta hubiese adoptado en el manejo d l paciente? del i t ?

a) Restriccin de la dieta de aquellos alimentos que le producen dispepsia
b) Tratamiento emprico con inhibidores de la secrecin cida
c) ) Testear infeccin p por H. py pylori p por mtodos no invasivos y eventualmente realizar tratamiento erradicador
d) Todas las opciones seran adecuadas
e) Otras (explique)
El paciente consult en la Clnica de Gastroenterologa y se le indic tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis simples y control clnico en 4 semanas.
Pasado este tiempo relata que persiste con los sntomas si bien nota una leve mejora.
Considera que la conducta adoptada por los mdicos que atendieron al paciente en la Clnica de Gastroenterologa fue adecuada?
a) S
b) No
a) Prefiero no emitir opinin
Qu conducta le parece la ms apropiada?
a) Aumentar la dosis de IBP
b) Solicitar fibrogastroscopia (FGC)
c) Solicitar FGC con biopsia para bsqueda de H. pylori
d) Administrar antidepresivos
Se realiza FGC en la que no se evidencian lesiones.
El estudio de las biopsias informa sobre la presencia de Helicobacter pylori
Luego de realizada la FGC y frente a la ausencia de lesiones Se podra establecer el diagnstico de dispepsia funcional?
a) S
b) No
El informe anatomopatolgico sobre la presencia de Helicobacter pylori en la mucosa gstrica, lleva a indicar tratamiento erradicador contra Helicobacter para mejorar los sntomas disppticos que presenta el paciente?
a) S
b) No
Se decidi realizar tratamiento erradicador contra Helicobacter de la manera que muy bien explic el Dr. Sanguinetti encontrndose el paciente actualmente sin sntomas
FIN
POR AHORA
Caso clnico 1
Historia clnica
Paciente de 42 aos, , contador, , sin AF ni AP Cinco das antes toma Amoxicilina y AINE Consulta por p 1 episodios p de hematemesis, , abundante, de sangre roja, con cogulos. No repercusin hemodinmica. FGC d de urgencia i i informa: f residual id l con abundante sangre roja. Lesin ulcerada gstrica en a e antro, t o, pequea peque a cu curva, a, co con sa sangrado g ado e en napa. Se realiza inyecto-terapia, con solucin de adrenalina 1/10.000 cediendo el sangrado.
Est de acuerdo con lo actuado por el p endoscopista?

A) S B) No
De haber tomado otra conducta diagnstica:

A) Hubiese H bi solicitado li it d biopsias bi i gstricas ti para valorar l metaplasia t l i intestinal B) H Hubiese bi solicitado li it d test t t rpido id de d la l ureasa C) Piensa que el endoscopista debi haber biopsiado la lcera para descartar d t un adenocarcinoma d i D) Se perdi la oportunidad para tomar una muestra para cultivo
En caso de haber realizado el test rpido de la ureasa, en la FGC de urgencia, y el mismo sea negativo:
A) Su resultado confirma la ausencia de infeccin por H. pylori B) Solicita un segundo test diagnstico C) Dada la alta asociacin de Hp con lcera pptica comienza tratamiento erradicador
Evolucin
Se indica IBP los 3 primeros das en forma parenteral y luego completa el mes con doble dosis por va oral, cuando concurre a consulta
A) B) Solicita en este momento test de aire espirado Solicita nueva endoscopa con biopsia de cuerpo y antro gstrico para bsqueda de Hp Solicita nueva endoscopa con biopsias de la lcera gstrica o de su cicatriz y biopsias de antro y cuerpo gstrico para bsqueda q de Hp p Solicita estudio de antgenos fecales para Hp
C)
D)
Se indica test de aire espirado que fue positivo En esta situacin:
A)
Considera que no est indicado el tratamiento erradicador ya que se trata de un lcera pptica por AINE No considera oportuno erradicar el Hp ya que se encuentra en tratamiento con IBP y esto disminuye los ndices de erradicacin Considera no oportuno el tratamiento en este momento, por el alto nmero de comprimidos necesario para la erradicacin, di i y esto t podra d d desencadenar d nuevo episodio i di de d sangrado Indica tratamiento erradicador
B)
C)
D)
Que tratamiento erradicador indicara?

A) B) Amoxicilina 1gr c/12 + IBP dosis simple c/12. Total 14 das Amoxicilina 1gr c/12 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12 Total 10 das Metronidazol 500mg c/8 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12 Total 10 das Bismuto 525mg 2 c/6 /6 + Metronidazol 500mg 00 c/6 /6 + Tetraciclina 500mgc/6 + IBP dosis simple c/12
C)
D) )
Se indica triple plan por 10 das y al terminar el tratamiento concurre a consulta asintomtico:
A) Le otorga el alta ya que considera que el paciente se encuentra curado B) Le solicita un test de aire espirado para control de erradicacin C) Solicita una FGC con biopsias de la lcera, de antro t y cuerpo gstrico t i para b bsqueda d H Hp D) Solicita FGC y biopsia para cultivo
FGC a las 5 semanas de finalizar el tratamiento erradicador. Se observa cicatriz lineal, blanquecina en antro, pequea curva, que se biopsia. En frasco aparte se toman biopsias de antro y cuerpo gstrico gstrico, las que muestran escasos microorganismos Hp simil.
Indica un tratamiento de rescate?

A)No B)S
Qu tratamiento indica?
A) Metronidazol 500mg c/12 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12 c/12. Total 10 das Amoxicilina 1gr c/12 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12. Total 14 das Amoxicilina 1gr c/12 + Levofloxacina 500mg /da + IBP dosis simple c/12. Total 10 das Tetraciclina et ac c a 500 500mg g c/6 + Metronidazol et o da o 500 500mg g c/8 + Subc Subcitrato t ato de Bismuto 120 mg c/6. Total 14 das
B)
C)
) D)
Luego de realizado el tratamiento de rescate se le indic nueva FGC para control de erradicacin, siendo negativo para Hp. H Al ao concurre a l la consulta l preocupado, d ya que el mdico general le ha indicado Ketoprofeno por una lumbalgia g y el paciente p no ha cumplido p con este tratamiento
A) B) E t d Est de acuerdo d con el l paciente i t yl le i indica di reposo y calor l local l l Le indica que solo use AINE locales en forma de cremas y parches Considera al p paciente sin riesgo g de lcera p pptica p por p haber sido erradicado el Hp Le indica proteccin con IBP en conjunto con los AINE
) C)
D)
Caso clnico 2
Historia clnica
Paciente de 42 aos, , contador, , sin AF ni AP Cinco das antes toma Amoxicilina y AINE Consulta por p 1 episodios p de hematemesis, , abundante, de sangre roja, con cogulos. No repercusin hemodinmica. FGC d de urgencia i i informa: f residual id l con abundante sangre roja. Lesin ulcerada gstrica en a e antro, t o, pequea peque a cu curva, a, co con sa sangrado g ado e en napa. Se realiza inyecto-terapia, con solucin de adrenalina 1/10.000 cediendo el sangrado.
Esta de acuerdo con lo actuado por el p endoscopista?

A) S B) No
De haber tomado otra conducta diagnstica:

A) Hubiese H bi solicitado li it d biopsias bi i gstricas ti para valorar l metaplasia t l i intestinal B) H Hubiese bi solicitado li it d test t t rpido id de d la l ureasa C) Piensa que el endoscopista debi haber biopsiado la lcera para descartar d t un adenocarcinoma d i D) Se perdi la oportunidad para tomar una muestra para cultivo
En caso de haber realizado el test rpido de la ureasa, en la FGC de urgencia, y el mismo sea negativo:
A) Su resultado confirma la ausencia de infeccin por H. pylori B) Solicita un segundo test diagnstico C) Dada la alta asociacin de Hp con lcera pptica comienza tratamiento erradicador
Evolucin
Se indica IBP los 3 primeros das en forma parenteral y luego completa el mes con doble dosis por va oral, cuando concurre a consulta
A) B) Solicita en este momento test de aire espirado Solicita nueva endoscopa con biopsia de cuerpo y antro gstrico para bsqueda de Hp Solicita nueva endoscopa con biopsias de la lcera gstrica o de su cicatriz y biopsias de antro y cuerpo gstrico para bsqueda q de Hp p Solicita estudio de antgenos fecales para Hp
C)
D)
Se indica test de aire espirado que fue positivo En esta situacin:
A)
Considera que no est indicado el tratamiento erradicador ya que se trata de un lcera pptica por AINE No considera oportuno erradicar el Hp ya que se encuentra en tratamiento con IBP y esto disminuye los ndices de erradicacin Considera no oportuno el tratamiento en este momento, por el alto nmero de comprimidos necesario para la erradicacin, di i y esto t podra d d desencadenar d nuevo episodio i di de d sangrado Indica tratamiento erradicador
B)
C)
D)
Que tratamiento erradicador indicara?

A) B) Amoxicilina 1gr c/12 + IBP dosis simple c/12. Total 14 das Amoxicilina 1gr c/12 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12 Total 10 das Metronidazol 500mg c/8 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12 Total 10 das Bismuto 525mg 2 c/6 /6 + Metronidazol 500mg 00 c/6 /6 + Tetraciclina 500mgc/6 + IBP dosis simple c/12
C)
D) )
Se indica triple plan por 10 das y al terminar el tratamiento concurre a consulta asintomtico:
A) Le otorga el alta ya que considera que el paciente se encuentra curado B) Le solicita un test de aire espirado para control de erradicacin C) Solicita una FGC con biopsias de la lcera, de antro t y cuerpo gstrico t i para b bsqueda d H Hp D) Solicita FGC y biopsia para cultivo
FGC a las 5 semanas de finalizar el tratamiento erradicador. Se observa cicatriz lineal, blanquecina en antro, pequea curva, que se biopsia. En frasco aparte se toman biopsias de antro y cuerpo gstrico gstrico, las que muestran escasos microorganismos Hp simil.
Indica un tratamiento de rescate?

A)No B)S
Qu tratamiento indica?
A) Metronidazol 500mg c/12 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12 c/12. Total 10 das Amoxicilina 1gr c/12 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12. Total 14 das Amoxicilina 1gr c/12 + Levofloxacina 500mg /da + IBP dosis simple c/12. Total 10 das Tetraciclina et ac c a 500 500mg g c/6 + Metronidazol et o da o 500 500mg g c/8 + Subc Subcitrato t ato de Bismuto 120 mg c/6. Total 14 das
B)
C)
) D)
Luego de realizado el tratamiento de rescate se le indic nueva FGC para control de erradicacin, siendo negativo para Hp. H Al ao concurre a l la consulta l preocupado, d ya que el mdico general le ha indicado Ketoprofeno por una lumbalgia g y el paciente p no ha cumplir p con este tratamiento
A) B) E t d Est de acuerdo d con el l paciente i t yl le i indica di reposo y calor l local l l Le indica que solo use AINE locales en forma de cremas y parches Considera al p paciente sin riesgo g de lcera p pptica p por p haber sido erradicado el Hp Le indica proteccin con IBP en conjunto con los AINE
) C)
D)
DISLIPEMIAS y ATEROSCLEROSIS
Evidencia y humanismo
SETIEMBRE 2007
MORTALIDAD MUNDIAL
40%
ENT Otras 60%
Enf. CV Otras
50%
66% MUERTES CV PASES BAJO Y MEDIANO INGRESO

WHO REPORT 1999-2000
CARGA MUNDIAL DE ENFERMEDAD

1990 Enfermedad
1 I.Resp. Baja
2 Diarrea 3 Pat. Perinatal 4 Depresin 5 Cardiopata Isqumica 6 Enf. Cerebrovascular 7 Tuberculosis 8 Sarampin 9 Accidentes 10 Anomalas Congnitas 11 Malaria
2020 Enfermedad
1 Cardiopata Isqumica
2 Depresin 3 Accidentes 4 Enf. Cerebrovascular 5 EPOC 6 I. Resp. Baja 7 Tuberculosis 8 Guerra 9 Diarrea 10 HIV 11 Pat. Perinatal
MAGNITUD DEL PROBLEMA

Comparacin de los porcentajes en el total de Defunciones 1990-1999
AP.CIRCULATORIO
TUMORES MALIGNOS
ACCIDENTES
0
1999 1998
10
1997 1996
20
1995
30
1994 1993
40
1992 1991
50
1990
Mortalidad por enfermedades Cardiovasculares en el Uruguay 2000-2002
Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular Abril 2002

Tendencia de Mortalidad por Enf. CV 1996-2005
Mortalidad por enfermedades Cardiovasculares en el Uruguay
Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular Boletn 1 Ao VIII 2006

Tendencia de Mortalidad por Enf. CV 2000-2005
Mortalidad por enfermedades Cardiovasculares en el Uruguay
Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular Boletn 1 Ao VIII 2006
Factores de Riesgo Vascular

NO MODIFICABLES Edad Sexo A.F Enf.vascular MODIFICABLES
Diabetes Hipertensin Obesidad Tabaquismo Sedentarismo
DISLIPEMIAS
Factores de Riesgo Vascular Evolucin

Sexo A. Familiares Col total LDL col HDL col (-) HTA Tabaquismo Obesidad Sobrepeso PA normal alta Diabetes Intol. Glucosa GAA Enf. Renal Cr. ApoB Apo A TG TG LDL (B) LDL ox. Lp(a) Homocistena PCR
Modificado de CIRCULATION, Vol 109(203) Supplement. June 15,2004.
MAGNITUD DEL PROBLEMA Prevalencia de los Factores de Riesgo HTA 34% Dislipemia 33% (CT 200mg/dl) Diabetes 7% Tabaquismo 31% Sobrepeso/Obesidad 60% Consumo frutas y verduras 93% (< 5 porc./d)
1 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de ECNT mayo 2007
ATEROSCLEROSIS
DISFUNCIN ENDOTELIAL
MODIFICACIN OXIDATIVA de las LIPOPROTENAS
ATEROGNESIS
LDL Modificada
Monocitos circulantes
Luz vascular
Clulas endoteliales
Lesin Disfuncin endotelial endotelial
Macrfagos Monocitos residentes
B
Espacio subendotelial
C
Clula espumosa
LDL oxidada
Msculo liso
Necrosis de Clula espumosa
N Engl J Med 1997; 337: 408-416
LIPOPROTENAS
QUILOMICRONES TG exgenos VLDL TG endgenos IDL remanentes de VLDL LDL colesterol esterificado HDL fosfolpidos y colesterol
Colesterol y EC: Seven Countries Study

30 25 20 Tasas de mortalidad 15 (%) 10 5 0 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 350 (2.60) (3.25)(3.90)(4.50) (5.15) (5.80)(6.45) (7.10) (7.75) (8.40) (9.05) TC mg/dL (mmol/L)
Northern Europe United States Southern Europe, Inland Southern Europe, Mediterranean Siberia Japan
Verschuren WMM et al. JAMA. 1995;274:131-136.
COLESTEROL Y MORTALIDAD CORONARIA
Linn S, Heiss G et al. N Engl J Med; 322:1700 Lipid Research Council Study
REDUCCIN DEL COLESTEROL

BENEFICIOS CLINICOS Meta-anlisis
10% CT 15% Mort. EC

p<0.001
11% Mort.Total
p<0.001
Gould AL et al. Circulation, 1998;946:952
PROCAM Study Triglicridos y LDLc/HDLc

EVENTOS (1.000 en 8 aos)
(157/3.593)
< 200
200-399
(84/903)
400-799
(14/106)
800
(3/37)
TG (mg/dl)
Assmann G et al Am J Cardiol 1992;70:733-737
HELSINKI HEART Study Anlisis Post Hoc

HDL-C 1.08
Incidencia de Eventos cardacos cada 1000/ao
HDL-C < 1.08
TG 2.3
TG > 2.3
GEMFIBROZIL
TG 2.3
TG > 2.3
PLACEBO
Manninen V et al Circulation 1992;85:37-45
Riesgo de EC segn niveles de HDL-C Prospective Cardiovascular Mnster Study

120 Incudencia por 1,000 (in 6 years) 100 80 60 40 20 0 < 35 3555 HDL-C (mg/dL) > 55 30 25% IAM 21 110 186 eventos en 4,407 H 4065 a) 5mg HDL-C
Assmann G, ed. Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease. Munich: MMV Medizin Verlag, 1993
APOPROTEIN-RELATED MORTALITY Study

AMORIS
5 4.1 4 3.6 3.1 2.3 1.6 0.8 1.1 1.1 1 1-12 1-30 1-42 1-10 1-65 0-90 1-39 1.2 1-8 1.8 1.7 2.3 1.7 2 1 ndice 4 3
1.4
de 0 Riesgo
apo B (g/L)
apo A-1 (g/L)
Walldius et al. AMORIS Study. Lancet 2001;358:2026-33
PARTCULAS ATEROGNICAS Cuantificacin:

CT-HDL-C = No HDL- C
VLDL
VLDLR
IDL
LDL LDL pequeas y densas
Lipoprotenas ricas en TG
STRONG HEART Study
COL No HDL comparado con otros Predictores de Riesgo CV

LIPOPROTENAS
HOMBRES
(n=772)
MUJERES
(n=1.336)
COL No-HDL HDL-C LDL-C TG TC:HDL-C

TR
0 0.5 1 1.5 2
TR
2.5
3.5
TR
0.5
1.5
TR
2.5
TR: Tasa de Riesgo (ajustada)
Datos tomados de: Lu W et al Diabetes Care 2003;26:16-23
PROCAM STUDY Lp(a) Riesgo de IAM y Muerte Sbita
Von Eckardstein A, Schulte H, Cullen P, Assmann G
J Coll Cardiol 2001;37:434
Eventos cardacos Valor Predictivo de Diferentes variables lipdicas
Ridker PM, Rifai N, Cook NR et al Jama 2005;294:326
DIAGNSTICO Poblacin a estudiar

Realizar un ESTUDIO LIPDICO BSICO a toda persona 20 aos Solicitar un 2o estudio cuando los valores de TG y/o LDL colesterol estn en +/- 15% de los niveles de decisin de tratamiento medicamentoso adecuado al RCA IC
II C
Ante un SCA, la obtencin de un Perfil Lipdico dentro de las primeras 24 horas se considera OPCIONAL (dado que no cambiar la conducta teraputica)
IIC
Primer Consenso Nacional de Aterosclerosis
DIAGNSTICO
ESTUDIO LIPDICO BSICO
COLESTEROL TOTAL TRIGLICRIDOS HDL COLESTEROL LDL COLESTEROL*
COLESTEROL NO-HDL
(CT HDL-C)
NDICE DE ATEROGENICIDAD ASPECTO DEL SUERO TEST DE LOS QUILOMICRONES
* LDL-C= CT-(TG/5+HDL-C) si TG < 400mg/dl
Dislipemia Diagnstico
Cuantitativa Ambos Cualitativa
Valores de Referencia (mg/dl)

NCEP/ATP III. 2001
LDL
< 100 100 - 129 130 - 159 160 - 189 190 Optimo Subptimo Borderline Alto Muy alto < 40 60
HDL
Bajo Alto
CT
< 200 200 - 239 240 Deseable Borderline Alto < 150
TG
Normal Borderline Alto Muy alto 150 - 199 200 - 499 500
Diagnstico
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
CT > 240 mg/dl LDL-C > 160 mg/dl TG > 200 mg/dl
Hiperlipemia Combinada LDL-C > 160 mg/dl

TG > 200mg/dl
Hipoalfalipoproteinemia
HDL-C < 40 mg/dl
Diagnstico
Cuantitativas
Cualitativas
LDL pequea y densa Lp(a) Apo B
Diagnstico Etiolgico
Primarias Familiares Espordicas
Secundarias
Diabetes Mellitus Obesidd Alcoholismo Hipotiroidismo Sindrome Nefrtico Insufuciencia Renal Ictericia obstructiva Frmacos
Diagnstico Etiolgico
Hiperlipemias Primarias
HERENCIA
Desconocida Autosmica Dominante Autosmica Dominante Autosmica Dominante Autosmica Recesiva Autosmica Recesiva Autosmica Dominante Autosmica Dominante Autosmica Recesiva Autosmica Dominante 1/500 1/100 1/106 1/106 1/100 0.5-1/100 1/10000 1/100
ENTIDAD
HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA Hipercolesterolemia Polignica Hipercolesterolemia Familiar ApoB-100 defectuosa familiar Hiperlipemia Familiar Combinada HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA Dficit Familiar de LPL Dficit Familiar de ApoC-II Hiperlipemia Familiar Combinada Hipertrigliceridemia Familiar HIPERLIPEMIAS MIXTAS Disbetalipoproteinemia Familiar Hiperlipemia Familiar Combinada
PREVALENCIA
5/100 1/106 1/1000
OBJETIVOS TERAPUTICOS DE LOS LPIDOS PLASMTICOS

NIVELES LIPDICOS Medir y tratar niveles lipdicos Obtener valores normales
ATEROSCLEROSIS
Evaluar riesgo Obtener valores deseables Considerar la evidencia disponible Controlar TODOS los FR
Estratificacin del riesgo
R.C.G
MANEJO TERAPUTICO OBJETIVOS
Muchas Gracias
DISLIPEMIAS y ATEROSCLEROSIS
Evidencia y humanismo
Atherosclerosis: A Progressive Process

2004 PPS
Normal
Fatty Streak
Fibrous Plaque
Occlusive Atherosclerotic Plaque
Plaque Rupture/ Fissure & Thrombosis
Unstable Angina
MI Coronary Death Stroke
Clinically Silent
Effort Angina Claudication
Critical Leg Ischemia
Increasing Age
Courtesy of P Ganz.
Dr. Antonio Pedraza Atencin Dra Stolarza
Factores de Riesgo: Prevalencia
60%
28% 12% 0 1 >2
Amaral y Col. Uruguay
1999
1 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de ECNT

(ENF. CRONICAS NO TRANSMISIBLES)
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

Direccin General de la Salud
Montevideo, 1 de junio de 2007
Porcentaje de adultos entre 25 y 44 aos de edad que presentan al menos 3 factores de riesgo: 38% Porcentaje de adultos entre 45 y 64 aos de edad que presentan al menos 3 factores de riesgo: 63%
PORCENTAJE DE ADULTOS CON BAJO RIESGO (NO PRESENTAN NINGUNO DE LOS FACTORES DE RIESGO MENCIONADOS): 1%
ESTRATEGIA PARA DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
PREVENCIN
ESTRATIFICAR
Estratificacin del riesgo: cuantitativo
R.C.G
(RCA)
TABLAS MULTI-VARIABLES
USO INTERNACIONAL Framingham Procam Score USO NACIONAL Score
SCORE: SYSTEMATIC CORONARY RISK EVALUATION
ESTRATIFICACIN DE RIESGO SCORE DATABASE PACIENTES ASINTOMTICOS

Mortalidad a 10 aos Mortalidad a 10 aos Mortalidad a 10 aos < 1% 1a2% > 2% 3a4% 5% a 9% 10% a 14% > 15%
SCORE RIESGO ALTO (no aplicar tablas)

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ESTABLECIDA DIABETES TIPO 2 Y DIABETES TIPO 1 CON MICROALBUMINURIA ELEVACIN MARCADA DE UN FR INDIVIDUAL (LDL>240,CT>320,PAS>180/110) ENFERMEDAD RENAL CRNICA AF ENFERMEDAD CV PREMATURA O ASINTOMTICOS CON PARTICULAR ALTO RIESGO CV
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ATEROSCLEROSIS
RCA
Limitaciones
Continuum of Patients at Risk for a CHD Event

2004 PPS
Secondary Prevention
Post MI/Angina
Other Atherosclerotic Manifestations Subclinical Atherosclerosis Multiple Risk Factors Low Risk
40%
Primary Prevention
(Circulation. 2001;104:1863 2001 American Heart Association, Inc.

.)
VALORACIN DE AFECTACIN VASCULAR

MARCADORES BIOLOGICOS
MTODOS DE IMGEN Carga ATE

SCORE CALCIO ABI (ndice tobillo brazo) EIM (espesor ntima media)
Marcadores Inflamacin PCR us
Vulnerabilidad de placa
RMN
ESTRATIFICAR RIESGO
Relative Risks of Future MI among Apparently Healthy Middle-Aged Men: Physicians Health Study
Lipoprotein(a) Homocysteine Total Cholesterol Fibrinogen tPA Antigen TC:HDL-C hs-CRP hs-CRP + TC/HDL-C 0 1.0 2.0 4.0 Relative Risk for Future MI 6.0
Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937. 1999 ACP-ASIM.
AHA/CDC Panel: Recommendations for Use of hs-CRP in Clinical Practice 2003
hs-CRP independent marker of CVD risk Patients at intermediate risk (1020% risk of CHD per 10 years): hs-CRP may help direct further evaluation, therapy in primary prevention Patients with stable coronary disease, acute coronary syndromes:
hs-CRP measurement may be useful as independent marker of
prognosis for recurrent events
Pearson TA et al. Circulation 2003;107:499-511.
PCR ultrasensible NO HA DEMOSTRADO SER MEJOR PREDICTOR DE EVENTOS QUE LA UTILIZACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO CLSICOS
ARIC The Atherosclerotic Risk in Communities Study 2006 Multiple Biomarkers for the Prediction of First Mayor Cardiovascular Events and Death 2006
Arch Intern Med, Vol 166(13).,2006
NEJM 2006 Vol 25;355:2361-2359
JUPITER
?
OBJETIVO: Evaluar el efecto de la Terapia con Rosuvastatina en la reduccin de morbimortalidad cardiovascular en Prevencin Primaria en pacientes con Colesterol LDL normal y PCR elevada.
PREDICCIN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES
2006 Hypertension Volume 48(3), September 2006, pp 392-396 Simon, Alain; Chironi, Gilles; Levenson, Jaime
SCORE DE CALCIO CORONARIO

Electron-Beam Computed Tomographic Image Obtained in a 49-Year-Old Man
Greenland P and Gaziano J. N Engl J Med 2003;349:465-473
ACCF/AHA 2007 :
Puede ser razonable considerar el uso del SCORE DE CALCIO en pacientes de riesgo CV intermedio
El comit no recomienda el uso de SCORE DE CALCIO en pacientes de bajo riesgo CV ni tampoco en pacientes del alto Riesgo CV
Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring by Computed Tomography in Global Cardiovascular Risk Assessment and in Evaluation of Patients With Chest Pain
Circulation 2007;115;402-426; originally published online Jan 12,Circulation
Espesor Intima-Media
Ecografa Bidimensional Alta Resolucin
Cartida Ext
Cartida
10 mm
Int
10 mm 10 mm
Carotida comun Current Opinion in Lipidology Volume 16(4), August 2005, p 434-441
Asociacin + EIM y Eventos cardiovasculares

ARIC Study CV Health Study IMTPrediccin eventos coronarios Rotterdam S. Am J Epidemiol 1997;146:483-494 N Engl J Med.1999:340:14-22 Ann Intern Med 1998;128:262-269 Circulation 1993;88:20-28
Circulation 2001;103:2171-5 Circulation;104:68-71
RELACIN ENTRE ESPESOR NTIMA MEDIA CAROTIDEO (EIMC) Y RCA EIMC EMIC 1,5
1 0,5 0 0 10 20
RCA
Policlnica de Diabetes. Medica C .Hospital de Clnicas Uruguay M.Gallo, R.Martinez, R.Traverso, L.Dentone, J.Torres
30
40
50
ndice Tobillo-Brazo (ABI)
POLICLNICA DE LIPIDOS Y RIESGO CARDIOVASCULAR
Medica C-Lab.Clnico-Esc y Dpto Nutricin
HOSPITAL DE CLNICAS URUGUAY
Edinburgh Artery Study

Ankle/brachial blood pressure index (ABI) in randomly selected population, 5-year follow-up 1592 men and women, 614 with CHD, aged 5574 137 fatal and nonfatal CHD events during follow-up
CHD Event Outcomes per Year (%)
4 3 2 1 0
>1.1 1.11.01 1.00.91 0.90.71 1.4%
3.8%
<0.7
Leng GC et al. BMJ 1996;313:1440-1444.
ABI
SHAPE :Screening for Heart Attack.Prevention and Education

H 45-75 aos M 55-75 aos
Exclusin Muy bajo riesgo
PREVENCIN PRIMARIA
TEST ATEROSCLEROSIS NEGATIVO
EIM SCORE Ca
POSITIVO
No FR RIESGO BAJO
FR + RIESGO MODERADO
SCORE Ca <100 EIM < 1mm
p <75
RIESGO MOD-ALTO
SCORE Ca 100399 EIM >1mm-Placa < 50% p >75
SCORE Ca >400 Placa > 50% P >90
RIESGO ALTO
RIESGO Muy ALTO
Am J Cardiol 2006;98[suppl]:2H15H
RECOMENDACIONES PARA LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS PARA ESTRATIFICACIN DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Los FR tradicionales justifican la mayora de los eventos vasculares

La aplicacin de los modelos de prediccin multi-variable ha mejorado la prediccin pero es reconocida la limitacin de estos modelos clnicos, en los pacientes de riesgo intermedio Es muy vasta el rea de investigacin en Aterosclerosis subclnica y en nuevos marcadores de eventos
Es necesario no perder la visin clnica y considerar el uso de los mismos en la clnica basados en la evidencia y los recursos
R.C.G
INTERVENCIN TERAPUTICA
EVIDENCIA CIENTFICA
EVOLUCIN DE LAS RECOMENDACIONES
ATP I 1988
European 1994
ATP II 1993
European 1998
RCA
ATP III
2001
NCEP REPORT 2004
European 2003
1 CONSENS0 NACIONAL ATEROSCLEROSIS 2004
PROSPER HPS ASCOT-LLA CARDS PROVE-IT TNT IDEAL SPARCL
CONSENSOS DE DISLIPEMIA
1994
1998
URUGUAY
2001
Framingham MRFIT LRC-CPPT CDP CLAS Helsinky HS
FATS,POSCH, SCOR,STARS, MARS.LCAIT, REGRESS,POST CABC
4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAP S, VA-HIT
Objetivo teraputico LIPIDOS
Objetivo primario :Col LDL

Objetivo secundario : Col no HDL (con TG>200mg/dl)
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ATEROSCLEROSIS
Tratamiento Objetivos Teraputicos

ALTO RIESGO
Riesgo a 10 aos 5%
2 o + FR
Riesgo a 10 aos 2-4%
0 1 FR
Riesgo a 10 aos <2%
LDL 1o OBJETIVO
Si TG > 200:
< 100
< 130
< 160
No HDL-C 2o OBJETIVO
< 130
< 160
< 190
NCEP REPORT 2004 NUEVO OBJETIVO TERAPEUTICO
MUY ALTO RIESGO

Enfermedad vascular clnica + diabetes tipo 2 + persistencia tabaquismo + sndrome metablico
Sndrome Coronario Agudo
Col LDL < 70 MG/DL

CIRCULATION.2004;110:227-239
Intervencin Teraputica
Modificacin de hbitos Frmacos

Consenso Nacional de Aterosclerosis 2004
FRMACOS HIPOLIPEMIANTES MODIFICACION DE FRACCIONES LIPIDICAS LDL

ESTATINAS FIBRATOS CIDO NICOTINICO RESINAS EZETIMIBE 18-55% 5-25% LDL patrn B 5-30% 15-30% 15-20%
HDL
5-15% 10-20% 15-35% 3-5%
TG
7-30% 20-50% 20-50% -- o
Rosuvastatin
Simvastatin
10 mg 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60
Note: The clinical impact of comparative differences in lipid changes between simvastatin and atorvastatin is not known. LS=least squares.
QUE ESTRATEGIA UTILIZAR CUANDO NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS
COMBINACIN DE DROGAS HIPOLIPEMIANTES

ESTATINAS Y EZETIMIBE ESTATINAS Y RESINAS ESTATINAS y C NICOTNICO ESTATINAS Y FIBRATOS
Ezetimibe: Efficacy (10 + 10 = 80)

Ezetimibe + Atorvastatin 10 mg (n=65)
Atorvastatin
10 mg (n=60) 20 mg (n=60) 40 mg (n=66) 80 mg (n=62)
0% -10% -20% -30% -40% -50% -60%
37%
42% 53% P<0.01
45% 54%
Ballantyne CM et al. Circulation 2003;107:2409-2415.
Reductions of CRP with Ezetimibe/Simvastatin vs Simvastatin Alone

Pooled Data
Median Change in CRP (%)
10 0 -10 -20 -30 -40 -50
EZE + S S
EZE + S10 S10
EZE + S20 S20
EZE + S40 S40
EZE + S80 S80
14.3 * 33.3*
Simvastatin (pooled n=443) Ezetimibe/simvastatin (pooled n=443)
Sager PT et al. Am J Cardiol 2003;92:1414-1418.
* P<0.01; P<0.02
MODIFICACION DE COLESTEROL LDL ASOCIACIN ESTATINAS Y EZETIMIBE

OCTUBRE 2005-MARZO 2006
LDL colesterol (mg/dl)
250
61%
200
150
100
50
0 1
estatinas
2 estatinas + ezetimibe
POLICLNICA RIESGO VARDIOVASCULAR Y ALTERACIONES LIPDICAS HOSPITAL DE CLNICAS MONTEVIDEO-URUGUAY
ASOCIACIN DE HIPOLIPEMIANTES
Journal of Family Practice Vol 55(1),January 2006,pp 70-72
Recomendaciones.CONSENSO NACIONAL DE ATEROSCLEROSIS

FRECUENCIA DE CONTROLES CLINICOS Y PARACLNICOS
ANTES DEL TRATAMIENTO: CPK, TGO Y TGP basales
CPK > 10 veces TGO, TGP > 3 veces
NO INICIAR HIPOLIPEMIANTES
PERFIL LIPIDICO: 1o a las 6 SEMANAS Si no se logr objetivo, repetir a las 12 SEMANAS Logrado objetivo CADA 4-6 MESES (ATP III) o TGO/TGP 1 a las 6 SEMANAS Repetir junto al perfil lipdico hasta estabilizar dosis del frmaco Con dosis de Hipolipemiantes estable ANUAL CPK -SI HAY SINTOMAS MUSCULARES - SI SE PARTE DE VALORES ENTRE 3 Y 10 VECES EL BASAL - EN SITUACIONES DE MAYOR RIESGO DE MIOPATIA TGO/TGP -MAS FRECUENTE SI SE PARTE DE VALORES ANORMALES (hasta3 veces el normal)
SITUACIONES QUE AUMENTAN RIESGO DE MIOPATA

Edad avanzada (>80 aos) Complexin pequea IRC ( en especial por diabetes) Insuficiencia heptica Hipotiroidismo Infeccin grave Multimedicacin Postoperatorio Asociacin con fibratos, ac. Nicotnico, ciclosporina, macrlidos, antimicticos, inhibidores de la proteasa de VIH,Verapamil, abuso de alcohol, benzodiacepinas
Tratamiento diettico
DLP y aterosclerosis
Lic. Nta. Sonia Nigro
ESQUEMA GENERAL PARA LA SELECCIN DE LOS ALIMENTOS PREVENCIN PRIMARIA DE ATEROESCLEROSIS

ALIMENTOS DE PREFERENCIA ALIMENTOS A UTILIZAR POR FRECUENCIA SEMANAL (1) ALIMENTOS NO ACONSEJADOS
Verduras Y Frutas: al menos 5 porciones al da Leche o yogures descremados o semidescremados Leche comn en cantidad moderada Lcteos adicionados con Omega 3 o minerales Quesos de bajo tenor graso: magos, ricota, requesn descremado Pescados todo tipo: al menos 2 veces por semana, de preferencia pescados grasos ( sardinas o atn fresco, palometa, salmn, lisa, bagre u otros). Claras de huevo Cereales comunes o integrales (arroz, harinas, etc)
Carne vacuna magra (pulpas desgrasadas) Pollo sin piel ( de preferencia pechuga sin piel ) Pulpa magra de cerdo Quesos de moderado tenor graso: Muzzarella, Dambo, Cuartirolo o similares
Cortes grasos de vacuno u otras carnes, gallina, vsceras y achuras. Embutidos (chorizos, frankfurters, etc)
Fiambres Quesos grasos Pats, Corned beef Tocino, panceta, grasa animal o vegetal: margarinas slidas, manteca, crema doble. Snacks, productos aperitivos. Chocolate Dulce de leche Helados cremosos Alfajores Masitas Bizcochos Panes, galletas y masas prelaboradas con grasas o aceites hidrogenados. Comidas rpidas o minutas de alto tenor graso: papas fritas, milanesas, tortas o tartas de fiambres o carnes, empanadas fritas, similares.
Yema de huevo: no superar 3 unidades en la semana

(1) La frecuencia se determina segn consumo previo y presencia de FR.
Pan y galletas comunes o integrales (sin grasa)
Leguminosas (lentejas, porotos, garbanzos)
Aceites crudos todos. De preferencia : aceites de arroz, soja,

canola, oliva o mezclas de ste con cualquiera de los comunes.
requisitos
Conviccin de la importancia del rgimen Capacidad de comprensin y autogestin Motivacin y buena adhesin
Ausencia de otros factores de riesgo
Informacin Clnica y Nutricional Relacin Paciente/ Profesional Monitoreo y Evaluacin
Diagnstico Nutricional
Intervencin Nutricional: Planificacin Ejecucin
Adaptado de ADA
Informacin nutricional y clnica

Motivo de consulta Tipo de DLP Otros FR AF y AP IMC cambios de peso CC Paraclnica de inters Aspectos que interfieran proceso de nutricin
PACIENTE A Sexo masculino 63 aos Trabajador rural Fumador intenso, en proceso de cesacin Angioplastia hace 3 meses Sin AF ni AP a destacar Sobrepeso: IMC 28 Cintura: 92 cm Hipercolesterolemia HDL disminuido
PACIENTE B Sexo masculino 63 aos Empresario Alcoholista social AF Diabetes y Obesidad AP HTA no tratada ERGE sintomtica Obeso: IMC 38 Cintura: 122 cm Dislipemia combinada PTOG pendiente
principales aspectos clnicos y nutricionales
Dietas previa y respuesta Motivacin actual Contexto socioeconmico

Caractersticas de la ingesta habitual: presencia de factores dietticos preventivos o de riesgo
PACIENTE A
PACIENTE B
Mltiples dietas previas para adelgazamiento con mala evolucin Ingesta actual: 4 comidas de volumen controlado la mayora fuera del hogar aparentemente normocalrica escasa en fibras rica en azcares refinados y sodio Alcohol al menos 4 veces/semana Escasa motivacin, alude problemas laborales y sociales para adherir al rgimen.
Alimentacin libre 3 comidas principales Hipercalrica rica en grasas saturadas y colesterol consumo habitual de fibra Nivel de comprensin aceptable Buena motivacin
Bases teraputicas
1. Control en la calidad de las grasas, instrumentando relaciones decrecientes: cidos grasos monoinsaturados > cidos grasos poliinsaturados> cidos grasos saturados. Aumento de Omega 3. Reduccin de grasas Trans.
Tipo de AG AGS > 7% AGM Por diferencia AGP 10% Omega 3 Omega 6 AG trans < 1%
Alimentos fuente
Lcteos enteros Carnes Shortening Aceites Oliva Girasol alto oleico
Pescados Aceites Grasas hidrogenadas Margarinas convencionales Panificados Prefritos
RECOMENDACIN
FUENTE
Huevos Lcteos comunes Manteca Cerdo-vacuno Mariscos
Colesterol 100 mg/100kcal < 200 mg
Bases teraputicas
2. Aumento de la fibra, de fitoqumicos y antioxidantes naturales: uso diario de al menos 400 gramos de verduras y frutas variadas
Bases teraputicas
3. Ajuste calrico si se trata de pacientes con sobrepeso u obesidad.
Bases teraputicas
4. Exclusin total de azcares refinados y de alcohol, en presencia de HTG.
DASH
(The Dietary Approaches to Stop Hypertension Trial)
DIETA CONTROL
DIETA
DASH
Alta en grasas totales - AGS Colesterol Baja en potasio, magnesio, calcio y fibra
grasas totales AGS y colesterol Calcio fibra, potasio y magnesio.
Patrones de alimentacin - dieta suministrada - 8 semanas. N: 459 - >= 22 aos - PAS <160 , PAD 80 - 95 - BMI <= 35. Constante: peso - sodio (3000 mg).
J Am Diet Assoc 1999; 99 (suppl)
Seleccin de material de apoyo
Monitoreo y Evaluacin
Chequear nivel de comprensin Estimular para presentar dudas Revisar problemas prcticos Observar cumplimiento de medidas bsicas Ver evolucin de peso, CC y paraclnica u otros FR
Intervencin nutricional
Desde una versin simplificada: Control de caloras y grasas Los no
Factores dietticos protectores

Los Si
GRACIAS
HISTORIA CLNICA 1
A.M. Sexo Masculino 59 aos Mdico Montevideo ASE: casado, tres hijos . Vivienda propia AF:Diabetes tipo 2 e HTA AP: Cifras tensionales que oscilan entre 130/80 y 150/95 Consulta por control para iniciar actividad fsica en club deportivo EXAMEN FSICO Peso 89 kG Talla 1.85 m IMC 26 Kg/m2 Cintura 95 cm RR 80 cpm PA 150/90 Resto examen normal
PARACLNICA Perfil Lipdico CT 200mg/dl LDL-C 135 mg/dl HDL-C 40 mg/dl TG 126 mg/dl IA 5 Glucemia venosa 104 mg/dl Creatininemia 0.95 mg/dl FA 162 TGO 20 mUI/ml GGT 23mUI/ml Ecocardiograma FEVI 60% Sin HVI
HISTORIA CLNICA 2
C.G. Sexo Masculino Pensionista Nivel de Instruccin : primaria incompleta Montevideo ASE: casado, dos hijos sanos. Vivienda propia AF: madre diabtica AP: HTA tratada con enalapril 10 mg/da Dislipmico tratado con atorvastatina 20 mg/da que toma irregularmente. Ex fumador Diabtico tipo 2 diagnosticado en 1988 tratado con plan de alimentacin y glibenclamida desde el ao 2000 Asmtico, tratado con beta 2 y teofilina. No internaciones Controles mdicos espordicos Concurre a control. Asintomtico
EXAMEN FSICO Peso: 76 kg Talla: 1.70 Cintura 97 cm IMC 26 k/m2 CV: RR 90 cpm. Sin soplos. Pulsos simtricos. PA 125/70 MMII: Hipopalestesia y ROT disminudos VALORACIN NUTRICIONAL Peso habitual 76 kg. Disponibilidad de compra buena Dieta habitual normocalrica e hiperproteica. Cumplimiento parcial de medidas dietticas. Consume sal y lquidos azucarados
PARACLNICA Perfil Lipdico CT 261mg/dl HDL-C 31 mg/dl TG 424 mg/dl IA 8.4 Col-No HDL 230 mg/dl Glucemia venosa 151 mg/dl HbA1c 7.5% Creatininemia 1.06mg/dl Hemograma y orina normales CPK 127 mUI/ml TGP 22 mUI/ml TGO 16 mUI/ml
EVOLUCIN A los dos meses concurre a control Peso 73.5 Kg IMC 25 k/m2 PA 100/60 CT 180 mg/dl LDL-C 95 mg/dl HDL-C 39mg/dl TG 231 m/dl Col No-HDL 141mg/dl IA 4.6 Glucemia 125 mg/dl TGP 21 mUI/ml CPK 127 mUI/ml Se mantienen las medidas teraputicas
EVOLUCIN Consulta nuevamente a los cuatro meses Peso 75 Kg PA 120/70 CT 250 mg/dl HDL-C 33 mg/dl TG 409mg/dl Col No-HDL 217mg/dl IA 7.6 Glucemia 145mg/dl
HISTORIA CLNICA 3
S.P. Sexo Masculino 67 aos Jubilado Canelones ASE: casado AF: sin elementos a destacar AP: Fumador de 20 cigarrillos da, HTA, tratada con enalapril que cumple en forma irregular. Consulta por prdida de fuerzas en hemicuerpo derecho y Trastornos del lenguaje. Hace dos das en forma brusca instala dficit motor en hemicuerpo derecho con desviacin de rasgos a izquierda Dificultad en la expresin verbal.
EXAMEN FSICO Vigil, afasia global. PA 170/100mmHg PC: Guio a la amenaza abolido a derecha. Parlisis facial central a derecha SM: No rigidez de nuca SE: Hemiparesia derecha a predominio braquial. Babinski a derecha CV: RR 90 cpm. Sin soplos. Segundo ruido aumentado en FA Resto del examen normal
PARACLNICA Perfil Lipdico CT 176mg/dl LDL-C 109mg/dl HDL-C 42 mg/dl TG 127 mg/dl IA 4.19 TAC de crneo: infarto silviano izquierdo extenso Ecocardiograma HVI Doppler vasos de cuello sin alteraciones.

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Manejo del Consumo Problemtico de Sustancias en el Primer Nivel de Atencin

Dr. Juan M. Triaca

9 Trastornos por Consumo de Sustancias. Introduccin

HISTORIA CLNICA La Entrevista

ANAMNESIS DEL CONSUMO

( paraclnica en funcin de lo encontrado)

- Evidencias de consumo I/V reciente o pasado: estigmas de

puncin, hematomas, abscesos, flebitis, necrosis

- Evidencias de consumo por va inhalatoria (esnifar): sinusitis,

hemorragia nasal, ulceras o perforacin del tabique. Bronquitis.

-Tambin mediante esta evaluacin pueden evidenciarse: signos de

humor y la afectividad, conductuales, cognitivos y aspectos de la personalidad

EXAMEN PSIQUIATRICO: pesquisar (trast. de conciencia, del pensamiento, del

Trastornos Severos de la Personalidad: Consumo Problemtico de Sustancias:

Co-ocurrencia de uno o varios TMCS y uno o varios TMNRS

Dos grandes grupos:

Algunas consideraciones clnicas...

Problema Patologa mental

Red Salud mental

Modificado de Richard Ries (1992)

SINDROME DE DEPENDENCIA ALCOHLICA

DSM IV TR Trastornos Relacionados con Sustancias

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS - DSM IV TR

(5,6 y 7 consumo persistente o continuado)

ABUSO DE SUSTANCIAS - DSM IV TR

B. Los sntomas no han cumplido nunca criterios para dependencia

SINDROME DE DEPENDENCIA CIE 10

COMPONENTES GENERALES DE LOS SISTEMAS DE TRATAMIENTO

EL MODELO INTEGRADO IMPLICA: integracin sinrgica

- Socioteraputicos - Promover abordajes en Red

Escala de Evaluacin (Holsten y Waal) SUBESCALA

Identidad Social y Pertenencia

- Sobredosis que no pueda ser manejada en emergencia o

mdicas (dependencia de mltiples sustancias, antecedentes de delirium tremens) sea

- Trast. fsicos asociados que hacen desintoxicacin ambulatoria

riesgosa (cardiopata grave)

farmacolgico que ofrece riesgos de efectos secundarios importantes.

dada la comorbilidad psiquitrica. depresin c/ideacin suicida - psicosis - confusin -Agitacin

-Cuando se evale que el tratamiento debe conducirse en un dispositivo de internacin

-Signos y sntomas clnicos que requieran vigilancia: actuales o probables:

Ausencia de mnimo red de sostn socio-familiar

(AMERICAN SOCIETY OF ADICTIONS MEDICINE)

Red General Red Especializada Grupos de Autoayuda

Desintoxicacin Apoyo Familiar Seguimiento peridico Intervenciones Grupales Red Especializada

Sustitucin controlada de la droga

Desintoxicacin Deshabituacin Reinsercin

Red General Red Especializada Grupos de autoayuda

Programas de Psicoterapia y de Reinsercin

9 Contexto de tratamiento. Pautas

Muchas gracias por su atencin

Manejo Clnico del paciente consumidor de sustancias psicoactivas

Dra. Alba Negrin Avondet

magnitud del dao

Sustancias predominantemente depresoras

Sustancias predominantemente estimulantes

Alcohol: bebidas alcohlicas

DROGAS ESTIMULANTES DEL SNC COCANA ANFETAMINAS NICOTINA XANTINAS

Arbusto Erythroxylon Coca

Otros alcaloides...... efectos ???

Cocana: alcaloide contenido en

Formas de presentacin diversas

Cintica diferente Caractersticas clnicas y evolutivas

Vas de ingreso Diferentes modos de consumo

Pasta Base de Cocana