Repblica de Colombia

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE PROMOCIN Y PREVENCIN

NORMA TCNICA PARA LA DETECCIN TEMPRANA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO Y GUA DE ATENCIN DE LESIONES PRENEOPLSICAS DE CUELLO UTERINO

CAMBIO PARA CONSTRUIR LA PAZ

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NORMA TCNICA PARA LA DETECCIN TEMPRANA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO Y GUA DE ATENCIN DE LESIONES PRENEOPLSICAS DE CUELLO UTERINO

VIRGILIO GALVIS RAMREZ

Ministro de Salud

MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCA

Viceministro de Salud

CARLOS ARTURO SARMIENTO LIMAS

Director General de Promocin y Prevencin

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Norma Tcnica para la Deteccin Temprana del Cncer de Cuello Uterino y Gua de Atencin de Lesiones Preneoplsicas de Cuello Uterino.

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TABLA DE CONTENIDO
1. JUSTIFICACIN.......................................................................4 2. DEFINICIN ..........................................................................4 3. OBJETIVO..............................................................................4 4. POBLACION OBJETO ..............................................................5 5. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO............................................5

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1.

JUSTIFICACIN

En Colombia, el cncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad. Este es ms frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconmico con vida sexual activa y alta multiparidad. Este cncer esta fuertemente asociado con la edad temprana a la primera relacin sexual y mltiples compaeros sexuales tanto en las mujeres como en sus parejas. La efectividad de los exmenes citolgicos practicados a intervalos regulares para detectar precozmente el cncer cervical, ha sido demostrada mediante estudios epidemiolgicos realizados en todo el mundo. La deteccin precoz por citologa reduce efectivamente en un 60% la incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a tamizaje sistemtico. Por lo anterior se establece la siguiente norma tcnica que define las condiciones bsicas de realizacin de los procedimientos requeridos para la deteccin oportuna de este evento.

2.

DEFINICIN

La deteccin temprana del cncer de cuello uterino corresponde al conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las mujeres entre 25 y 69 aos o menores de 25 aos con vida sexual activa, para la toma de citologa cervico uterina. La atencin de lesiones preneoplsicas de cuello uterino, corresponde al conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las mujeres con diagnstico de lesin preneoplsica, tendientes a incrementar las posibilidades de curacin, minimizar los riesgos de complicacin y aumentar el tiempo de sobrevida y su calidad.

3.

OBJETIVO
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Identificar oportunamente lesiones preneoplasicas y neoplsicas del cuello uterino, orientar a las mujeres afectadas hacia los servicios de diagnstico definitivo y definir de manera adecuada y oportuna el tratamiento, tendiente a incrementar las posibilidades de curacin y el tiempo de sobrevida.

4.

POBLACION OBJETO

La poblacin beneficiaria de esta norma son todas las mujeres entre 25 y 69 aos o las menores de 25 aos con vida sexual activa afiliadas a los regmenes contributivo y subsidiado.

5.

CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones deben ser realizadas por un equipo de salud capacitado que garantice la atencin humanizada y de calidad para todas las mujeres que accedan a los servicios.

5.1 TOMA DE CITOLOGA CERVICO (Citologa cervicouterina 89.9.2.00)

UTERINA

La toma de la citologa cervico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3; esto significa que si el resultado de la primera citologa es normal, se realiza una segunda citologa al ao para eliminar los posibles falsR.s negativos, si esta segunda citologa es normal se debe citar a la mujer para otra citologa en tres aos y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la citologa contine negativo. En los casos en que la ltima citologa haya sido tomada hace ms de tres aos se debe reiniciar el esquema 1-1-3. Hay que tener en cuenta que la citologa cervico uterina no es diagnstica, sino sugestiva e identifica a las mujeres sospechosas de tener cncer de cuello uterino y a las que muy seguramente estn libres de l, e indica qu mujeres deben acceder a los servicios de diagnstico definitivo.

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Esta actividad debe ser realizada por mdico o enfermera debidamente capacitados, con el fin de obtener una muestra para estudio de las clulas de la unin escamocelular (exocervical) o tambin llamada zona de transicin y del endocrvix, para identificar posibles alteraciones preneoplasicas o neoplsicas. Los pasos a seguir en la toma de citologa son: Anamnesis y diligenciamiento del registro para citologa. Preparacin de las lminas. Toma de la muestra utilizando esptula de madera o plstico para el exocrvix y cepillo para el endocrvix, teniendo en cuenta: No hacer tacto vaginal antes de la toma de la muestra Usar espculo sin lubricante Exponer muy bien el crvix Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodn. Extender la muestra delgada en forma adecuada para que quede

Fijar la muestra utilizando cito-spray, fijador comercial o alcohol al 95%

Identificar adecuadamente la lmina. Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado.

Si en momento de tomar la citologa se observa lesin cervical tumoral visible o sintomatologa de sangrados intermenstruales (metrorragias), post-coito o postmenopasico, es preciso remitir inmediatamente al gineclogo sin esperar el resultado de la citologa. Dada la dificultad de acceso de algunas mujeres al programa de toma de citologa, o su escasa motivacin, las contraindicaciones para tomar la citologa se deben
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minimizar y aprovechar el momento en que acude la paciente para realizar el examen, por lo que se puede tomar en los siguientes casos: Durante el perodo menstrual cuando el sangrado sea escaso. En caso de abundante flujo, previa limpieza del cuello uterino con una torunda de algodn. En caso de relaciones sexuales recientes o de ducha vaginal previa. En presencia de sangrado genital persistente, excepto que sea profuso.

5.1.1 Recomendaciones organizacionales para la toma de la citologa cervico uterina Con el objeto de no perder el recurso que representa un programa de tamizaje y para que ste cause el debido impacto en la disminucin de la incidencia y la mortalidad de la enfermedad se deben crear las UNIDADES DE TAMIZAJE. Estas unidades deben encargarse no slo de la toma de la citologa por parte de un mdico o enfermera, sino que deben garantizar los informes de los resultados, hacer el seguimiento de los casos problema, manejar el esquema 1-1-3 en la poblacin objeto y remitir a un nivel superior a las usuarias que requieran de un procedimiento diagnstico definitivo (Unidades de Colposcopia y Patologa cervicouterina, nivel II).

5.2 LECTURA Y CERVICOUTERINA

REPORTE

DE

LA

CITOLOGA

La lectura de la citologa cervico uterina debe realizarse en laboratorios centralizados de citologa y patologa, que cumplan con las normas y controles de calidad reglamentados para tal fin. La lectura debe ser realizada por citotecnlogos bajo la supervisin y asesora de un citopatlogo o patlogo adecuadamente entrenado en lectura de citologa cervicouterina. El citotecnlogo es responsable de todos los casos definitivamente negativos para neoplasia y debe remitir para segunda lectura, por parte del citopatlogo, todas las placas reportadas como anormales
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y/o positivas. As mismo debe discutir en conjunto los reportes en los cuales exista amplia divergencia entre las lecturas. Con el objeto de adoptar una terminologa uniforme que pueda ser relacionada con las clasificaciones histopatolgicas, se ha adoptado el Sistema Bethesda que ofrece al mdico tratante informacin descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de las mujeres que acceden a los servicios de tamizaje. La primera parte del Sistema Bethesda tiene que ver con la calidad del espcimen para examinar, ya que es necesario determinar la calidad del material disponible en la placa para la lectura, esta puede clasificada as: Satisfactoria para evaluacin: la muestra tiene cantidad suficiente de material exocervical y endocervical para lectura. Satisfactorio pero limitado: slo puede leerse el 50% de la muestra, por mala fijacin, muestra muy gruesa, reaccin inflamatoria severa, muestra hemorrgica, mala preservacin celular o por ausencia de clulas endocervicales. Se deben analizar las causas pudindose repetir al ao. Inadecuada: slo puede leerse el 25% del total del extendido por mala fijacin, mala tincin, muestra muy gruesa, slo material hemorrgico o material inflamatorio. A pesar de ser inadecuada, se deben reportar los hallazgos, resaltando que debe repetirse previo tratamiento de los hallazgos que as lo requieran.

La segunda parte del reporte se refiere a los resultados citolgicos propiamente dichos, estos se presentan as: Negativa para neoplasia Cambios Celulares Benignos Infeccin (describe las posibles causas) Cambios reactivos (describe las posibles causas)

Anormalidades De Clulas Epiteliales

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De Clulas Escamosas Atipias de clulas escamosas de significado indeterminado (ASCUS o ACSI) Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado(LEIBG): Infeccin por Virus del Papiloma Humano VPH Neoplasia intraepitelial del crvix grado I (NIC) Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto Grado (LEIAG): Neoplasia intraepitelial grado II(NIC II) Neoplasia intraepitelial grado III (NIC III) Carcinoma escamocelular

De Clulas Glandulares Clulas Endometriales de Aspecto Benigno en pacientes post-menopasicas Atipias de clulas glandulares indeterminado (AGUS AGSI): Adenocarcinoma endocervical Adenocarcinoma endometrial Adenocarcinoma extrauterino Adenocarcinoma de sitio no especificado. de significado

Otras neoplasias malignas Anormalidades de clulas no epiteliales. Ante este reporte la usuaria debe remitirse a gineclogo-onclogo para estudio y tratamiento.

La tercera parte es el diagnstico descriptivo: Infeccin

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Vaginosis Bacteriana Tricomonas Clamydia Actinomises Herpes Otros

Cambios reactivos Cambios reparativos Inflamacin por atrofia Cambios por radioterapia Cambios por dispositivo intrauterino Otros

La cuarta parte se refiere a la evaluacin hormonal, que si bien es cierto no corresponde con el propsito de la citologa cervicouterina, se encuentra til para inducir algunas conductas teraputicas. El reporte en esta parte es como sigue: Patrn hormonal compatible con edad e historia Patrn hormonal no compatible con edad e historia Evaluacin hormonal no factible (causa)

5.3 CONDUCTAS SEGN REPORTE DE LA CITOLOGIA CERVICAL

En general se acepta que no ms de un 10% de las citologas tomadas deben ser remitidas para colposcopia. De acuerdo con los resultados de la citologa las conductas a seguir son:
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Si la citologa es reportada como normal satisfactoria, contina el esquema de tamizaje descrito. Si la citologa reporta cambios benignos, se analizan las causas, se ordena el tratamiento necesario y contina el esquema de tamizaje. Si la citologa es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de patologa cervical y colposcopia. La Unidad de Tamizaje debe realizar bsqueda activa de todas las mujeres con resultado de CITOLOGA ANORMAL u otros casos de remisin inmediata (lesin tumoral cervical visible o sintomatologa de sangrado intermestrual, postcoito o postmenopasico; se les debe explicar el resultado o causa de remisin y orientarlas para el diagnstico y tratamiento definitivo, asegurando su atencin en el otro organismo de referencia. Cuando el reporte de la citologa es NEGATIVO PARA NEOPLASIA , la Unidad de Tamizaje le har entrega del mismo, dando indicaciones sobre el siguiente control de acuerdo con los parmetros establecidos. Es de suma importancia motivar a las mujeres para que cumplan con regularidad sus citas dentro del esquema 1-1-3. Es importante resaltar la bsqueda activa que se debe hacer a todas aquellas mujeres que pasados los 30 das no regresen a reclamar su reporte.

5.4 DIAGNSTICO DEFINITIVO

Dado que la citologa de cuello uterino no es diagnstica, se requiere de la evaluacin histolgica para establecer un diagnstico definitivo de las lesiones preneoplasicas o neoplsicas, y la colposcopia (colposcopia 70.2.2.00)y biopsia dirigida (colposcopia con biopsia 70.2.2.01) son los mtodos ideales para realizarlo. Estos procedimientos debe ser realizado en las Unidades de Patologa Cervical y Colposcopia (UPCC). Estas unidades deben contar con un gineclogo debidamente entrenado y certificado como colposcopista por una institucin autorizada, para que adems de realizar la biopsia dirigida tenga la suficiente autonoma
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para orientar el tratamiento adecuado y de ser posible realizarlo l mismo o remitir a un nivel superior de complejidad. Dicho gineclogo podr utilizar la metodologa de ver y tratar por lo que requiere que tenga suficiente entrenamiento en ste tipo de patologa. Esta permitir ahorrar tiempo a las pacientes logrndose una atencin ms oportuna, con un diagnstico y tratamiento ms rpidos. Es responsabilidad de estas Unidades remitir a las pacientes a una instancia de mayor complejidad de atencin cuando as lo requieran, asegurndose que sean atendidas. Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y filtro verde para un adecuado examen, adems se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia y con equipo de radiofrecuencia para los tratamientos locales. En este nivel debe abrirse historia clnica a todas las pacientes para consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcpico), se deben diligenciar adecuadamente las solicitudes de patologa e identificar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisin a los laboratorios centrales de citologa y patologa. Adems debe contar con un sistema de registro donde se consigne el nombre de las pacientes, el nmero de historia clnica, el resultado de la colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisin a una instancia superior cuando el diagnstico as lo amerite. 5.4.1 Reporte de la Colposcopia Este reporte debe hacerse con base en los siguientes criterios: Satisfactoria Insatisfactoria Negativa o normal Positiva o anormal

Se deber hacer descripcin de los diferentes hallazgos colposcpicos, localizacin, extensin, causas por las cuales la colposcopia es insatisfactoria, de los cambios inflamatorios y en
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caso de colposcopia anormal indicar los diferentes cambios menores, mayores y los relacionados con la presencia de lesiones virales. Finalmente se debe hacer una impresin diagnstica y sealar los sitios de donde fueron tomadas las biopsias. Conductas segn resultados de Citologa y Colposcopia
RESULTAD COLPOSCOP COLPOSCOP O DE IA IA CITOLOGA NEGATIVA INSATISFAC TORIA COLPOSCOPIA POSITIVA Cambios Menores Cambios Mayores

ACSI o Citologa en Biopsia ASCUS 6-12 meses endocervical VPH,LEI-BG LEI-AG Legrado endocervical Cono diagnstico Legrado endocervical y de endometrio. Cono diagnstico Legrado endocervical Cono diagnstico Legrado endocervical y de Endometrio. Cono diagnstico

Bien No Bien No Delimitado Delimitado Delimitado delimitado s s s s Citologa en Biopsia Biopsia Exo Conizacin 6-12 meses endocervica y Diagnstica l endocrvix Biopsia Exo Biopsia Exo y y endocrvix endocrvix Cono diagnstico. Biopsia Exo y endocrvix. Clasificaci n clnica. Biopsia Exo y endocrvix Clasificaci n Clnica Biopsia Exo y endocrvix (Ver y tratar). Biopsia Exo y endocrvix Clasificaci nClnica Biopsia Exo y endocrvix Cono diagnstico. Biopsia Exo y endocrvix Clasificaci nClnica

Ca. Infiltrante AGSI/AGUS Adenocarcin oma.

5.4.2 Resultado de las biopsias Siempre debe haber una adecuada correlacin entre la citologa, la colposcopia y las biopsias para tener un diagnstico definitivo y sobre la base de l tomar una conducta. La ausencia de esta correlacin conlleva a tomar una segunda serie de biopsias, o realizar un LLETZ ms cubo endocervical o incluso un cono diagnstico. La biopsia dirigida y el curetaje endocervical pueden arrojar cualquiera de los siguientes resultados anatomopatolgicos: Negativa para neoplasia Infeccin por VPH NIC de bajo grado: NIC I NIC de alto grado: NIC II, NIC III
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Neoplasia microinfiltrante: escamocelular o adenocarcinoma Neoplasia infiltrante: escamocelular o adenocarcinoma

Una vez realizado el diagnstico definitivo, la mujer debe ser informada de una forma amplia y adecuada, asegurando la comprensin de su situacin y solucionando las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento. Para esto es necesario que exista un equipo interdisciplinario capaz de prestar atencin mdica y soporte psicolgico y social adecuado. De igual forma es indispensable hacer claridad sobre el pronstico clnico, sobrevida en los casos de lesiones infiltrantes, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos embarazos y calidad de vida, porque slo con ste tipo de informacin es posible lograr el compromiso necesario de la usuaria para el exitoso tratamiento. Los tratamientos para las lesiones preinvasivas deben hacerse por gineclogos debidamente capacitados y en instituciones con los recursos fsicos para realizar tratamientos con mtodos destructivos locales o mtodos escisionales locales o incluso de histerectoma abdominal ampliada, de tal forma que estos recursos fsicos y tcnicos garanticen a las usuarias un adecuado servicio. Ante el diagnstico de lesiones microinfiltrantes o infiltrantes es importante garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista gineclogo onclogo certificado, en donde la paciente adems de poder recibir el tratamiento quirrgico adecuado, disponga de los recursos de radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y rehabilitacin. Todos ellos necesarios para la atencin integral de las mujeres afectadas por cncer del cuello uterino.

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