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ANAMNESE (OBESIDADE)

Form: F4W8FFWC v20 por Dr. Ricardo Amim

ANAMNESE (OBESIDADE)
QUEIXA PRINCIPAL
Ganho peso: kg h

MEDICAES EM USO

HISTRIA PATOLGICA ATUAL

Tendncia ao ganho de peso desde: [ [ [ [ [ [ ] infncia ] adolescncia ] gravidez ] casamento ] recente ] outros:

HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA

[ ] Nada digno de nota [ ] Cirurgias e internaes:

Atribue o ganho de peso a: [ [ [ [ ] No define a causa ] erro alimentar ] atividade fsica ] uso de medicamentos

[ ] Outras doenas relevantes

HISTRIA PATOLGICA FAMILIAR

em parentes de primeiro grau [ [ [ [ ] gentica ] suspenso do tabagismo ] ansiedade ] outros: [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] DM ] HAS ] Dislipidemia ] DAC ] IAM ] AVC ] SOP ] Hipotireoidismo ] Obesidade ] Neoplasias ] Outras

Tratamentos anteriores? [ [ [ [ ] Nunca fez ] Dieta ] Atividade fsica ] Medicamentos

HBITOS
Dieta [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] sem restries ] com restries ] com horrios fixos ] sem horrios fixos ] espaa muito entre as refeies ] belisca muito ] gosta de guloseimas ] hipercalrica ] rica em carboidratos simples ] pobre em carboidratos complexos ] rica em protenas animal ] pobre em protena vegetal ] rica em gordura animal e frituras ] pobre em gordura poliinsaturadas
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Fator de insucesso no tratamento [ ] Ainda no fez tratamento

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[ ] Dieta rigorosa [ ] falta de adeso e persistncia [ ] efeitos colaterais dos medicamentos

[ [ [ [

] rica em fibras ] pobre em fibras ] rica em vitaminas e sais minerais ] pobre em vitaminas e sais m.

Atividade fsica [ [ [ [ [ [ ] Sedentrio ] exercita muito no trabalho ] irregular ] regular leve ] regular moderado ] regular pesado

[ ] outros motivos:

Tabagismo [ ] Nega [ ] Ex tabagista [ ] Sim Etilismo Local onde faz as refeies [ [ [ [ [ [ ] Casa ] Local tranquilo ] Em frente a TV ] Restaurante ] No trabalho ] Variado [ ] No [ ] Ex etilista [ ] Sim ( ) raramente ( ) 2 dias da semana ( ) 3 a 4 dias de semana ( ) 5 ou mais dias da semana

Sente muita fome? [ ] Sim [ ] No Perodo que mais sente fome: [ [ [ [ [ ] manh ] tarde ] noite ] madrugada ] variado

EXAME FSICO
Estado Geral ( ) Bom ( ) Regular ( ) Mal Dados vitais PAS Pulso FR Sat. O2 PAD

Quando pensa em comida? [ ] Somente prximo s refeies [ ] Quase sempre [ ] O tempo todo Come compulsivamente? [ ] Sim [ ] No Outras observaes no HMA

Medidas Corporais Idade anos Altura m m IMC Peso kg Altura cm cm GMB (F)

INVESTIGAO EM OUTROS APARELHOS

Psicolgico [ [ [ [ [ ] Ndn ] Ansiedade ] Alteraes no humor ] Bulemia ] outros:

kg/m2 GMB (M)

Peso mx. kg Cintura cm C/Q

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Gordura corpora % Quadril

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cm Cabea e Pescoo [ ] Normal(is) [ ] Alterado(a) Neurolgico [ [ [ [ ] Ndn ] Cefalias ] Convulses ] Outros

Trax [ ] Inspeo normal [ ] Inspeo alterada

Gastro-intestinal [ [ [ [ ] Ndn ] Tendncia a constipao ] Tendncia a diarria ] Outros Pulmes [ ] Ausculta normal [ ] Ausculta alterada

Respiratrio [ [ [ [ ] Ndn ] Roncos excessivos ] Apnia do sono ] outros

Precrdio [ ] Ausculta normal [ ] Ausculta alterada

Cardio-vascular [ [ [ [ ] Ndn ] Palpitaes ] Precordialgia ] Outros Abdomen [ ] Normal [ ] Alterado

Endcrino [ ] Ciclos menstruais irregulares

Extremidades [ ] Normais [ ] Alteradas

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[ ] Impotncia [ ] Diminuio da libido [ ] outros:

Outras obs. importantes no E.F.

steo-musculo-articular [ ] Artralgias

EXAMES COMPLEMENTARES RECENTES

( ) No ( ) Sim [ ] No trouxe [ ] vide anexos Obs importantes

[ ] mialgias

HIPTESE(S) DIAGNSTICA(S)
[ ] outros Principal [ [ [ [ [ [ ] Normossmico ] Normossmico com gordura localizada ] Sobrepeso ] Obesidade G1 ] Obesidade G2 ] Obesidade G3

Secundrio(s)

DOENAS ASSOCIADAS
[ [ [ [ [ [ [ [ ] HAS ] DM ] Dislipidemia ] DAC ] Doenas articulares ] SOP ] Hipotireoidismo ] Alergias

CONDUTA(S)
Dieta: MEV: Exames: Retorno:

[ ] Outras

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